Edad: EMPRESA (SEDAPAL/NAL/Tercero):

Trabajador: Ficha:
DNI: Celular: Eq/Ger:
Dirección:

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes:

De ser SI, su
Síntoma, Fecha de Inicio de síntomas; _____________________ Si No respuesta. Indicar
Fecha de Inicio de
Tos ( ), estornudos ( )
Malestar general ( ), Dolor muscular ( )
Dolor de Garganta
Sensación de alza térmica o fiebre
Cefalea (Dolor de cabeza )
Dificultad para respirar
Expectoración o flema amarilla o verdosa ( ) o congestión nasal ( )
Contacto con persona(s) con un caso confirmado de la COVID-19
Diarrea ( ), dolor abdominal ( ), nauseas o vómitos ( )
Anosmia (perdida de olfato)
Ageusia (perdida de gusto )
Está tomando alguna medicación
Detallar medicación:

En caso de declarar contacto, especifique si la situación se dio bajo las siguientes condiciones:
( ) Haber permanecido con su persona al menos 15 minutos cara a cara sin uso de mascarilla (p/e
comiendo)
( ) Haber permanecido con su persona en el mismo espacio, siendo este un espacio cerrado (sin
puertas ni ventanas) o mal ventilado (a puertas o ventanas cerradas o no abiertas completamente),
por al menos 15 minutos
( ) Haber permanecido a menos de 1.5 metros por más de 15 minutos, incluso con el uso de
mascarillas.
( ) Otro, detallar:

Fecha de ültimo Contacto: _________________________

Nombre del Trabajador ( ) o familiar ( ), con el que tuvo contacto: _________________________
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.

He sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis compañeros/as y la mía
propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumiendo las responsabilidades que correspondan.

Fecha: ________/________/_________ Firma:

FV Sat O2: ______ FC: _____ T°_______ PA: ____________ Peso: ______ Talla:_______ IMC:_______
Signos de Alarma SI ( ) No ( )
Cumple Definición de Contacto: SI ( ) No ( )
Antecedente de Riesgo: Si ( ) No ( ), ¿Cuál?
Vacunación: Si ( ) No ( ), ____ Dosis
Sintomático Respiratorio: Si ( ) No ( )
Prueba de Detección de Antígeno: Reactivo ( ) No Reactivo ( ) Diferida ( )
Diagnóstico: COVID 19 ( ), Contacto Directo ( ), Sintomático Respiratorio ( ) NA ( )
Especificar:
Plan: DESCANSO MEDICO ( ), AISLAMIENTO ( ), REEVALUACIÓN ( ), ALTA ( )
____________ días, ____________ días Fecha:
Otro: