COPIA APROBADA

Departamento de Vehículos de Motor

Solicitud de Reembolso del pago del Impuesto de Circulación Vehicular(ICV)

Fecha
(día) (mes) (año)

I- TIPO DE REEMBOLSO (Marque con una x)

Total Parcial
II- INFORMACIONES DEL O DE LA CONTRIBUYENTE

Cédula o RNC *

Nombre o Razón Social *

Dirección *
(Avenida / Calle ; Número ; Edificio / Residencial ; Número Apartamento)

(Sector) (Municipio)

(Ciudad) (Referencia)

Teléfono * Celular *

Correo electrónico Otro contacto

Motivos de la solicitud

III- INFORMACIONES DEL VEHICULO

Placa * Marca *
Modelo * Año * Fuerza motriz

IV- MEDIO DE PAGO (Marque con una x)

Tarjeta de Crédito * Efectivo * Transferencia electrónica *

Cheque *

Declaro bajo Fe y Juramento, con todas las implicaciones legales presentes y futuras, que los datos consignados en el presente formulario son correctos y completos y que no
he omitido ni falseado dato alguno que la misma deba contener. En consecuencia, todo su contenido es la fiel expresión de la verdad.

Firma del o de la Contribuyente *

(En caso de compañía incluir el sello)

Anexos de la solicitud (Marque con una x) *

Marbete(s) original(es)
Copia de cédula del o de la solicitante
Copia de la(s) matrícula(s) **

(*) Datos Obligatorios

FI-VHM-312 Elaborado por:
Ref.: Pol. y Pro. de Reembolso Renovación de Marbetes Junio 2013, Rev.: B Secc. de Procesos de Apoyo