Número de Radicado No 8386125-5

FORMULARIO SOLICITUD DE
CREDITO NO HIPOTECARIO PARA LA
SUPERINTENDENCIA DE BANCOS

Registro de cliente
Persona natural MARCA CON UNA (X)

Educativo Comercial Vehículo Libre Inversión

FINANCOOP
VALOR SOLICITADO PLAZO FECHA DE PRESENTACION

DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. C.I.

NOMBRE (S) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

SEXO F M ESTADO CIVIL: SOLTERO UNION LIBRE NACIONALIDAD

CASADO
FECHA DE LUGAR DE DIRECCION DE RESIDENCIA
NACIMIENTO NACIMIENTO
DIA MES AÑO

TELEFONO MOVIL No. EMAIL. ESTRATO

CIUDAD

INFORMACION LABORAL
TIPO DE VINCULACION.
EMPLEADO INDEPENDIENTE PROVICIONAL JUBILADO FECHA DE VINCULACION
.
EMPRESA DONDE TRABAJA.
DIRECCION DE LA EMPRESA. CARGO

ACTUAL TELEFONO DE OFICINA No.

CIUDAD. INFORMACION FINANCIERA

INGRESO MENSUAL EGRESOS CREDITOS CON OTRA ENTIDAD.

$ $ 1.

SALDO. VALOR MENSUAL A ES CODEUDOR O GARANTE

$ PAGAR $ SI NO

AUTORIZACION: AUTORIZO MEDIANTE ESTE DOCUMENTO A SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE ECUADOR., PARA QUE
RESPALDE LA DEUDA QUE YO ADQUIERO CON LA FINANCIERA Y ME REEMBOLSE EL 100% DEL VALOR DE $
ESTE DOCUMENTO AL NÚMERO DE CUENTA ESTIPULADO POR MÍ, EN ESTE MISMO DOCUMENTO
 REFERENCIAS FAMILIARES
REFERENCIA FAMILIAR 1. PARENTESCO

TELEFONO DE CONTACTO No. DIRECCION DE RESIDENCIA CIUDAD

REFERENCIA FAMILIAR 2. PARENTESCO

TELEFONO DE CONTACTO No. DIRECCION DE RESIDENCIA CIUDAD

REFERENCIAS PERSONALES

NOMBRE REFERENCIA 1. DIRECCION DE RESIDENCIA TELEFONO DE CONTACTO No.

CORREO ELECTRONICO MOVIL. CIUDAD

NOMBRE REFERENCIA 2. DIRECION DE RESIDENCIA TELEFONO DE CONTACTO No.

CORREO ELECTRONICO MOVIL CIUDAD

INFORMACION BANCARIA

EFECTIVO CHEQUE TRANSFERENCIA ENTIDAD BANCARIA

CUENTA DE AHORROS No. CUENTA CORRIENTE No.

FIRMA DEL SOLICITANTE

C.I. NIT.

HUELLA

FINANCOOP
245769