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1.NOMBRE :
Ape Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
6.TELEFONO :
11. TIPO DE CUENTA RUT CUENTA VISTA CUENTA CORRIENTE OTRA ______________________________
B.GRUPO FAMILIAR
Nombre Apellidos Parentesco Fono
1.- ______________________________________________________________________________________________
2.- ______________________________________________________________________________________________
3.- ______________________________________________________________________________________________
4.- ______________________________________________________________________________________________
5.- ______________________________________________________________________________________________
6.- ______________________________________________________________________________________________