Gobierno de la Provincia

LICENCIA RESOLUCIÓN
de LR-01 Menos de 30 días
San Luis Sin designación de Suplente

ATENCIÓN: Llenar con letra imprenta y clara

Datos del Agente
Apellido/s (Si es mujer de soltera)

Nombre/s

01– LE
Número y tipo de Documento Sexo C.U.I.L. N°
02– LC
F M
03– DNI

02– Pasaporte
Desde Hasta
Periodo de Día Mes Año Día Mes Año Total Días
Licencia Solicitada:

Datos del Establecimiento Escolar

Nombre del Establecimiento Escolar
NÚMERO
Localidad
Domicilio

Región
Nivel Categoría
Departamento
Inicial Polimodal 1ra 3ra
E.G.B. Superior 2da Personal
Único Zona
Especial

Datos del Cargo y Distribución

Cargo

Situación
Carrera de Cantidad
Materia o Espacio Curricular Revista Curso División Turno
P/Nivel Superior Horas
T I S

Motivo de Artículos:
la Solicitud:

Lugar Día Mes Año

Firma del Solicitante Firma del Director del

Establecimiento Educativo

ATENCIÓN: NO COMPLETAR. USO INTERNO EXCLUSIVO

Concedido SIN goce de Haberes: Fecha

DIAS
Día Mes Año

Concedido CON goce de Haberes: Firma Administrativo de RRHH

DIAS