HOJA DE LIQUIDACION DE GASTOS

FECHA QX: 14/09/2020

CIRUGIA: ARTROSCOPIA DE TOBILLO DERECHO+TENDON DE AQUILES TOTAL COPAGO FIJO:

PACIENTE: RODRIGUEZ CHACON ALEJANDRO BERNARDITA COPAGO:
T. DOC. IDEN.: DNI 1 DEDUCIBLE:
DOC.IDENT.: 45100498
HIST. CLINICA: 19202 COPAGO VARIABLE: 5%
CONDICION: MAPFRE SEGUROS
CIRUJANO: QUINTANA ESPINOZA GERMAN

HONORARIOS
CIRUJANO PRINCIPAL

CÓDIGO DESCRIPCION MONTO BASE (%) V. VENTA UNI. V. VENTA TOT.

121005 CIRUGIA ARTROSCOPICA, HOMBRO - CODO - RODILLA, MENISECTOMIA,
219 SINOVECTOMIA,
100% ARTROLISIS
985.50 ARTROSCOPICA
985.50
121301 ESTER-CLAVICULAR,ACROMIO-CLAVIC,CODO,MUÑECA,CARPO,CARPOMETACARP.,TOBILLO,TARSO,TARSOMET,HOMB,CADER,ROD,TEMPO
89 50% 200.25 200.25
SUB-TOTAL CIRUJANO PRINICIPAL 1,185.75
OTROS HONORARIOS

CÓDIGO DESCRIPCION MONTO BASE CANTIDAD V. VENTA UNI. V. VENTA TOT.

900401 PRIMER ASISTENTE 25% 1 296.44 296.44
220101 ANESTESIOLOGO 30% 1 355.73 355.73
000506 INSTRUMENTISTA 6% 1 71.15 71.15
230101 RIESGO QUIRURGICO CARDIOLOGICO 15.75 1 70.88 70.88
SUB-TOTAL OTROS HONORARIOS 794.20
SERVICIOS CLINICA

CÓDIGO DESCRIPCION CANTIDAD V. VENTA UNI. V. VENTA TOT.

000501 QUIROFANO 1 355.73 355.73
000302 SALA DE RECUPERACION DE 2 A 5 HORAS 1 150.00 150.00
001217 CIRUGIA ENDOSCOPICA INCLUYE LAPAROSCOPIA, ARTROSC 1 700.00 700.00
XXXXXXXXXXXXXXX
PUNTA DE RADIOFRECUENCIA ARTHROCARE 1 1,900.00 1,900.00
XXXXXXXXXXXXXXX
HOJA DE SHAVER 1 650.00 650.00
XXXXXXXXXXXXXXX
AR-PEEK SWIVELCK 4.75 1 2,841.00 2,841.00
XXXXXXXXXXXXXXX
AR-SUTURE ANCHOR 3 2,448.50 7,345.50
XXXXXXXXXXXXXXX
AR- SCORPION SUREFIRE 1 1,000.00 1,000.00
XXXXXXXXXXXXXXX
SUTURE ANCHOR MINI BIOCOMPOSITE 2 2,285.70 4,571.40
XXXXXXXXXXXXXXX
KIT DE EPPs 1 295.00 295.00
000101 HABITACION SIMPLE por día 1 250.00 250.00
FARMACIA/INSUMOS QUIROFANO 1,670.42
FARMACIA/INSUMOS HOSPITALIZACION 277.34
FARMACIA AMBULATORIA 77.95
SUB-TOTAL SERVICIOS CLINICA 22,084.34
ANALISIS DE LABORATORIO

CÓDIGO DESCRIPCION MONTO BASE CANTIDAD V. VENTA UNI. V. VENTA TOT.

330409 Hemograma 4.2 1 18.90 18.90
330401 Tiempo de Coagulación y Sangría 1.79 1 8.06 8.06
330209 Grupo Sanguíneo y RH 2.94 1 13.23 13.23
TOMA DE MUESTRA MOLECULAR PARA DESCARTE COVID 1 350.00 350.00
SUB-TOTAL LABORATORIO 390.19

V. VENTA IGV P. VENTA

TOTAL 24,454.48 4,401.81 28,856.29