Lic.

TO Mariel Pellegrini
PERFIL DE INTERESES (adaptación 2013)
NOMBRE: FECHA:
ACTIVIDADES FUERA DE CASA
1 Pasear por el barrio ¿Realizas esta actividad? Si no
¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada
¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;
¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?
Una vez a la semana.
Una o dos veces al mes
Menos de una vez al mes
¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto
2 ¿Realizas esta actividad? Si no
¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada
¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;
¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?
Una vez a la semana.
Una o dos veces al mes
Ir al parque Menos de una vez al mes
¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto
¿Realizas esta actividad? Si no
¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada

¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
3
¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;
Andar en bici
¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?
Una vez a la semana.
Una o dos veces al mes
Menos de una vez al mes
¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto
 Lic. TO Mariel Pellegrini
4 ¿Realizas esta actividad? Si no
Tomar el sol ¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada
¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;
¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?
Una vez a la semana.
Una o dos veces al mes
Menos de una vez al mes
¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto
5 Ir a ¿Realizas esta actividad? Si no
nadar ¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada
¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;
¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?
Una vez a la semana.
Una o dos veces al mes
Menos de una vez al mes
¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto
¿Realizas esta actividad? Si no
¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada
¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
6 Patinar ¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;
¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?
Una vez a la semana.
Una o dos veces al mes
Menos de una vez al mes
¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto
 Lic. TO Mariel Pellegrini
¿Realizas esta actividad? Si no
¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada
¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;
¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?
Una vez a la semana.
7 Una o dos veces al mes
Menos de una vez al mes
¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto
Jugar al futbol
¿Realizas esta actividad? Si no
8 ¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada
¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;
¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?
Una vez a la semana.
Una o dos veces al mes
Jugar al tenis Menos de una vez al mes
¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto
9 Ir cine ¿Realizas esta actividad? Si no
¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada
¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;

¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?

Una vez a la semana.
Una o dos veces al mes
Menos de una vez al mes
¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto
 Lic. TO Mariel Pellegrini
¿Realizas esta actividad? Si no

¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada

¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;

¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?

10 Ir al centro/pueblo Una vez a la semana.
Una o dos veces al mes
Menos de una vez al mes
¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto

Ir de tiendas ¿Realizas esta actividad? Si no

¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada
¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia

¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;
¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?
Una vez a la semana.
Una o dos veces al mes
Menos de una vez al mes
11 ¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto
¿Realizas esta actividad? Si no
¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada
¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;
¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?
12 IR A COMER/CENAR Una vez a la semana.
Una o dos veces al mes
Menos de una vez al mes
¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto
 Lic. TO Mariel Pellegrini
¿Realizas esta actividad? Si no

¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada

¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;
¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?
13 Ir a la biblioteca Una vez a la semana.
Una o dos veces al mes
Menos de una vez al mes
¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto
Ir a la ¿Realizas esta actividad? Si no
¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada
¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia

¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;

¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?

Una vez a la semana.
Una o dos veces al mes
Menos de una vez al mes
14 Discoteca ¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto
 Lic. TO Mariel Pellegrini

EN CASA
¿Realizas esta actividad? Si no

¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada

¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;
¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?
Una vez a la semana.
15 Estudiar Una o dos veces al mes
Menos de una vez al mes
¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto
¿Realizas esta actividad? Si no
¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada
¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;
¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?
Una vez a la semana.
16 Hablar por
Una o dos veces al mes
teléfono Menos de una vez al mes
¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto
 Lic. TO Mariel Pellegrini

¿Realizas esta actividad? Si no

¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada

¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;
¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?
17 Escuchar música Una vez a la semana.
Una o dos veces al mes
Menos de una vez al mes
¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto
¿Realizas esta actividad? Si no
¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada
¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;
¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?
Una vez a la semana.
Una o dos veces al mes
Menos de una vez al mes
18 Sacar fotos ¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto

¿Realizas esta actividad? Si no

19 Hacer/tocar/escuchar música
¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada
¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;
¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?
Una vez a la semana.
Una o dos veces al mes
Menos de una vez al mes
¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto
 Lic. TO Mariel Pellegrini
20 Pintar/Dibujar
21 Bailar
22 Jugar a la wii, play-s.
¿Realizas esta actividad? Si no
¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada
¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;
¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?
Una vez a la semana.
Una o dos veces al mes
Menos de una vez al mes
¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto
¿Realizas esta actividad? Si no
¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada
¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;
¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?
Una vez a la semana.
Una o dos veces al mes
Menos de una vez al mes
¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto
¿Realizas esta actividad? Si no
¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada
¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;
¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?
Una vez a la semana.
Una o dos veces al mes
Menos de una vez al mes
¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto
 Lic. TO Mariel Pellegrini
23 Internet, MSN;, Facebook…..
24 Cuidar a mi mascota
25 Leer
¿Realizas esta actividad? Si no
¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada
¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;
¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?
Una vez a la semana.
Una o dos veces al mes
Menos de una vez al mes
¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto
¿Realizas esta actividad? Si no
¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada
¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;
¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?
Una vez a la semana.
Una o dos veces al mes
Menos de una vez al mes
¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto
¿Realizas esta actividad? Si no
¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada
¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;
¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?
Una vez a la semana.
Una o dos veces al mes
Menos de una vez al mes
¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto
 Lic. TO Mariel Pellegrini
¿Realizas esta actividad? Si no

¿Te gusta esta actividad? Mucho un poco nada

¿Con quién realizas esta actividad? Solo , con mascota, con amigos, con la familia
¿Cuán bien haces esta actividad? Muy bien ; bien; no muy bien;

¿Con cuánta frecuencia haces esta actividad?

Una vez a la semana.
26 Ver la tv, pelis..
Una o dos veces al mes
Menos de una vez al mes
¿Cuán interesado estás en esta actividad? Mucho; Algo ; No tanto

OTRAS ACTIVIDADES EN CASA O FUERA DE CASA:

Adaptado para uso clínico por Lic. TO Mariel Pellegrini