BRIGADA DE EMERGENCIA

JEFE DE BRIGADAS

Grupo de trabajadores organizados, entrenados y equipados para identificar las

condiciones de riesgo que puedan generar emergencias; desarrollar acciones de:
Prevención de las mismas, Preparación para actuar adecuadamente, Mitigación de los
efectos y Atención de las emergencias en su etapa inicial.

NOMBRE: _________________________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________ F
CEDULA No. ____________________ DE: ______________________ O
LIBRETA MILITAR No.: __________________ CLASE: ___________ T
ESTATURA: _______________ PESO: __________ TALLA: ________ O
GRUPO SANGUINEO: ______________________________________
LIMITACIONES FISICAS: NO ____ SI ____ CUAL? ___________________________
HA SIDO INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE: _____________________________
ESTADO CIVIL: _______________________ No. DE HIJOS: _________________
USA ANTEOJOS_____ FUMA: _____ ALERGIAS:(Especificar) ________________
DIRECCIÓN RESIDENCIA: ____________________________________________
TELEFONO: _________________ CELULAR: ____________________CORREO
ELECTRONICO: _____________________________________________________
NIVEL DE ESTUDIOS: _____________ C. EDUCATIVO: _____________________
TITULO: ______________________________ PROFESIÓN: __________________
AGRUPACIONES CIVICAS O VOLUNTARIAS A LAS QUE HAYA PERTENECIDO O
PERTENEZCA: ____________________________________________________
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: __________________________________
CARGO QUE OCUPA: __________________TIEMPO EN EL CARGO: __________
DEPORTES QUE PRACTICA: __________________________________________
HOBBIES: __________________________________________________________
A QUE CURSOS DE CAPACITACIÓN SOBRE EMERGENCIAS HA ASISTIDO:
______________________________________________________________________

En caso de ser aceptado como integrante de la BRIGADA DE EMERGENCIA el suscrito

hace constar:

MI PARTICIPACIÓN en la Brigada de Emergencia es VOLUNTARIA.

Esta participación no constituye un trabajo adicional o suplementario al que me ha
sido asignado por la empresa.
La empresa NO está obligada al pago de remuneración alguna por mi participación
en la Brigada.
Me comprometo a cumplir con las normas que regulan el funcionamiento de la
Brigada.
Cuando termine mi participación en la Brigada de Emergencia, me comprometo a
devolver los elementos entregados como parte del equipo de un brigadista.

Firma del solicitante: __________________ Vo. Bo. Jefe Inmediato: ____________

 BRIGADA DE EMERGENCIA

PRIMEROS AUXILIOS
LÍDER DE BRIGADA

Grupo de trabajadores organizados, entrenados y equipados para identificar las

condiciones de riesgo que puedan generar emergencias; desarrollar acciones de:
Prevención de las mismas, Preparación para actuar adecuadamente, Mitigación de los
efectos y Atención de las emergencias en su etapa inicial.

NOMBRE: _________________________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________ F
CEDULA No. ____________________ DE: ______________________ O
LIBRETA MILITAR No.: __________________ CLASE: ___________ T
ESTATURA: _______________ PESO: __________ TALLA: ________ O
GRUPO SANGUÍNEO: ______________________________________
LIMITACIONES FÍSICAS: NO ____ SI ____ CUAL? ___________________________
HA SIDO INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE: _____________________________
ESTADO CIVIL: _______________________ No. DE HIJOS: _________________
USA ANTEOJOS_____ FUMA: _____ ALERGIAS:(Especificar) ________________
DIRECCIÓN RESIDENCIA: ____________________________________________
TELÉFONO: _________________ CELULAR: ____________________CORREO
ELECTRÓNICO: _____________________________________________________
NIVEL DE ESTUDIOS: _____________ C. EDUCATIVO: _____________________
TITULO: ______________________________ PROFESIÓN: __________________
AGRUPACIONES CÍVICAS O VOLUNTARIAS A LAS QUE HAYA PERTENECIDO O
PERTENEZCA: ____________________________________________________
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: __________________________________
CARGO QUE OCUPA: __________________TIEMPO EN EL CARGO: __________
DEPORTES QUE PRACTICA: __________________________________________
HOBBIES: __________________________________________________________
A QUE CURSOS DE CAPACITACIÓN SOBRE EMERGENCIAS HA ASISTIDO:
______________________________________________________________________

En caso de ser aceptado como integrante de la BRIGADA DE EMERGENCIA el suscrito

hace constar:

MI PARTICIPACIÓN en la Brigada de Emergencia es VOLUNTARIA.

Esta participación no constituye un trabajo adicional o suplementario al que me ha
sido asignado por la empresa.
La empresa NO está obligada al pago de remuneración alguna por mi participación
en la Brigada.
Me comprometo a cumplir con las normas que regulan el funcionamiento de la
Brigada.
Cuando termine mi participación en la Brigada de Emergencia, me comprometo a
devolver los elementos entregados como parte del equipo de un brigadista.

Firma del solicitante: __________________ Vo. Bo. Jefe Inmediato: ____________

 BRIGADA DE EMERGENCIA

PRIMEROS AUXILIOS
BRIGADISTA

Grupo de trabajadores organizados, entrenados y equipados para identificar las

condiciones de riesgo que puedan generar emergencias; desarrollar acciones de:
Prevención de las mismas, Preparación para actuar adecuadamente, Mitigación de los
efectos y Atención de las emergencias en su etapa inicial.

NOMBRE: _________________________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________ F
CEDULA No. ____________________ DE: ______________________ O
LIBRETA MILITAR No.: __________________ CLASE: ___________ T
ESTATURA: _______________ PESO: __________ TALLA: ________ O
GRUPO SANGUÍNEO: ______________________________________
LIMITACIONES FÍSICAS: NO ____ SI ____ CUAL? ___________________________
HA SIDO INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE: _____________________________
ESTADO CIVIL: _______________________ No. DE HIJOS: _________________
USA ANTEOJOS_____ FUMA: _____ ALERGIAS:(Especificar) ________________
DIRECCIÓN RESIDENCIA: ____________________________________________
TELÉFONO: _________________ CELULAR: ____________________CORREO
ELECTRÓNICO: _____________________________________________________
NIVEL DE ESTUDIOS: _____________ C. EDUCATIVO: _____________________
TITULO: ______________________________ PROFESIÓN: __________________
AGRUPACIONES CÍVICAS O VOLUNTARIAS A LAS QUE HAYA PERTENECIDO O
PERTENEZCA: ____________________________________________________
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: __________________________________
CARGO QUE OCUPA: __________________TIEMPO EN EL CARGO: __________
DEPORTES QUE PRACTICA: __________________________________________
HOBBIES: __________________________________________________________
A QUE CURSOS DE CAPACITACIÓN SOBRE EMERGENCIAS HA ASISTIDO:
______________________________________________________________________

En caso de ser aceptado como integrante de la BRIGADA DE EMERGENCIA el suscrito

hace constar:

MI PARTICIPACIÓN en la Brigada de Emergencia es VOLUNTARIA.

Esta participación no constituye un trabajo adicional o suplementario al que me ha
sido asignado por la empresa.
La empresa NO está obligada al pago de remuneración alguna por mi participación
en la Brigada.
Me comprometo a cumplir con las normas que regulan el funcionamiento de la
Brigada.
Cuando termine mi participación en la Brigada de Emergencia, me comprometo a
devolver los elementos entregados como parte del equipo de un brigadista.

Firma del solicitante: __________________ Vo. Bo. Jefe Inmediato: _________________

 BRIGADA DE EMERGENCIA

CONTRA INCENDIOS
LIDER DE BRIGADAS

Grupo de trabajadores organizados, entrenados y equipados para identificar las

condiciones de riesgo que puedan generar emergencias; desarrollar acciones de:
Prevención de las mismas, Preparación para actuar adecuadamente, Mitigación de los
efectos y Atención de las emergencias en su etapa inicial.

NOMBRE: _________________________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________ F
CEDULA No. ____________________ DE: ______________________ O
LIBRETA MILITAR No.: __________________ CLASE: ___________ T
ESTATURA: _______________ PESO: __________ TALLA: ________ O
GRUPO SANGUÍNEO: ______________________________________
LIMITACIONES FÍSICAS: NO ____ SI ____ CUAL? ___________________________
HA SIDO INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE: _____________________________
ESTADO CIVIL: _______________________ No. DE HIJOS: _________________
USA ANTEOJOS_____ FUMA: _____ ALERGIAS:(Especificar) ________________
DIRECCIÓN RESIDENCIA: ____________________________________________
TELÉFONO: _________________ CELULAR: ____________________CORREO
ELECTRÓNICO: _____________________________________________________
NIVEL DE ESTUDIOS: _____________ C. EDUCATIVO: _____________________
TITULO: ______________________________ PROFESIÓN: __________________
AGRUPACIONES CÍVICAS O VOLUNTARIAS A LAS QUE HAYA PERTENECIDO O
PERTENEZCA: ____________________________________________________
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: __________________________________
CARGO QUE OCUPA: __________________TIEMPO EN EL CARGO: __________
DEPORTES QUE PRACTICA: __________________________________________
HOBBIES: __________________________________________________________
A QUE CURSOS DE CAPACITACIÓN SOBRE EMERGENCIAS HA ASISTIDO:
______________________________________________________________________

En caso de ser aceptado como integrante de la BRIGADA DE EMERGENCIA el suscrito

hace constar:

MI PARTICIPACIÓN en la Brigada de Emergencia es VOLUNTARIA.

Esta participación no constituye un trabajo adicional o suplementario al que me ha
sido asignado por la empresa.
La empresa NO está obligada al pago de remuneración alguna por mi participación
en la Brigada.
Me comprometo a cumplir con las normas que regulan el funcionamiento de la
Brigada.
Cuando termine mi participación en la Brigada de Emergencia, me comprometo a
devolver los elementos entregados como parte del equipo de un brigadista.

Firma del solicitante: __________________ Vo. Bo. Jefe Inmediato: _________________

 BRIGADA DE EMERGENCIA

CONTRA INCENDIOS
BRIGADISTA

Grupo de trabajadores organizados, entrenados y equipados para identificar las

condiciones de riesgo que puedan generar emergencias; desarrollar acciones de:
Prevención de las mismas, Preparación para actuar adecuadamente, Mitigación de los
efectos y Atención de las emergencias en su etapa inicial.

NOMBRE: _________________________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________ F
CEDULA No. ____________________ DE: ______________________ O
LIBRETA MILITAR No.: __________________ CLASE: ___________ T
ESTATURA: _______________ PESO: __________ TALLA: ________ O
GRUPO SANGUÍNEO: ______________________________________
LIMITACIONES FÍSICAS: NO ____ SI ____ CUAL? ___________________________
HA SIDO INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE: _____________________________
ESTADO CIVIL: _______________________ No. DE HIJOS: _________________
USA ANTEOJOS_____ FUMA: _____ ALERGIAS:(Especificar) ________________
DIRECCIÓN RESIDENCIA: ____________________________________________
TELÉFONO: _________________ CELULAR: ____________________CORREO
ELECTRÓNICO: _____________________________________________________
NIVEL DE ESTUDIOS: _____________ C. EDUCATIVO: _____________________
TITULO: ______________________________ PROFESIÓN: __________________
AGRUPACIONES CÍVICAS O VOLUNTARIAS A LAS QUE HAYA PERTENECIDO O
PERTENEZCA: ____________________________________________________
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: __________________________________
CARGO QUE OCUPA: __________________TIEMPO EN EL CARGO: __________
DEPORTES QUE PRACTICA: __________________________________________
HOBBIES: __________________________________________________________
A QUE CURSOS DE CAPACITACIÓN SOBRE EMERGENCIAS HA ASISTIDO:
______________________________________________________________________

En caso de ser aceptado como integrante de la BRIGADA DE EMERGENCIA el suscrito

hace constar:

MI PARTICIPACIÓN en la Brigada de Emergencia es VOLUNTARIA.

Esta participación no constituye un trabajo adicional o suplementario al que me ha
sido asignado por la empresa.
La empresa NO está obligada al pago de remuneración alguna por mi participación
en la Brigada.
Me comprometo a cumplir con las normas que regulan el funcionamiento de la
Brigada.
Cuando termine mi participación en la Brigada de Emergencia, me comprometo a
devolver los elementos entregados como parte del equipo de un brigadista.

Firma del solicitante: __________________ Vo. Bo. Jefe Inmediato: _________________

 BRIGADA DE EMERGENCIA

EVACUACION Y RESCATE
LIDER DE BRIGADAS

Grupo de trabajadores organizados, entrenados y equipados para identificar las

condiciones de riesgo que puedan generar emergencias; desarrollar acciones de:
Prevención de las mismas, Preparación para actuar adecuadamente, Mitigación de los
efectos y Atención de las emergencias en su etapa inicial.

NOMBRE: _________________________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________ F
CEDULA No. ____________________ DE: ______________________ O
LIBRETA MILITAR No.: __________________ CLASE: ___________ T
ESTATURA: _______________ PESO: __________ TALLA: ________ O
GRUPO SANGUÍNEO: ______________________________________
LIMITACIONES FÍSICAS: NO ____ SI ____ CUAL? ___________________________
HA SIDO INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE: _____________________________
ESTADO CIVIL: _______________________ No. DE HIJOS: _________________
USA ANTEOJOS_____ FUMA: _____ ALERGIAS:(Especificar) ________________
DIRECCIÓN RESIDENCIA: ____________________________________________
TELÉFONO: _________________ CELULAR: ____________________CORREO
ELECTRÓNICO: _____________________________________________________
NIVEL DE ESTUDIOS: _____________ C. EDUCATIVO: _____________________
TITULO: ______________________________ PROFESIÓN: __________________
AGRUPACIONES CÍVICAS O VOLUNTARIAS A LAS QUE HAYA PERTENECIDO O
PERTENEZCA: ____________________________________________________
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: __________________________________
CARGO QUE OCUPA: __________________TIEMPO EN EL CARGO: __________
DEPORTES QUE PRACTICA: __________________________________________
HOBBIES: __________________________________________________________
A QUE CURSOS DE CAPACITACIÓN SOBRE EMERGENCIAS HA ASISTIDO:
______________________________________________________________________

En caso de ser aceptado como integrante de la BRIGADA DE EMERGENCIA el suscrito

hace constar:

MI PARTICIPACIÓN en la Brigada de Emergencia es VOLUNTARIA.

Esta participación no constituye un trabajo adicional o suplementario al que me ha
sido asignado por la empresa.
La empresa NO está obligada al pago de remuneración alguna por mi participación
en la Brigada.
Me comprometo a cumplir con las normas que regulan el funcionamiento de la
Brigada.
Cuando termine mi participación en la Brigada de Emergencia, me comprometo a
devolver los elementos entregados como parte del equipo de un brigadista.

Firma del solicitante: __________________ Vo. Bo. Jefe Inmediato: _________________

 BRIGADA DE EMERGENCIA

EVACUACION Y RESCATE
BRIGADISTA

Grupo de trabajadores organizados, entrenados y equipados para identificar las

condiciones de riesgo que puedan generar emergencias; desarrollar acciones de:
Prevención de las mismas, Preparación para actuar adecuadamente, Mitigación de los
efectos y Atención de las emergencias en su etapa inicial.

NOMBRE: _________________________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________ F
CEDULA No. ____________________ DE: ______________________ O
LIBRETA MILITAR No.: __________________ CLASE: ___________ T
ESTATURA: _______________ PESO: __________ TALLA: ________ O
GRUPO SANGUÍNEO: ______________________________________
LIMITACIONES FÍSICAS: NO ____ SI ____ CUAL? ___________________________
HA SIDO INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE: _____________________________
ESTADO CIVIL: _______________________ No. DE HIJOS: _________________
USA ANTEOJOS_____ FUMA: _____ ALERGIAS:(Especificar) ________________
DIRECCIÓN RESIDENCIA: ____________________________________________
TELÉFONO: _________________ CELULAR: ____________________CORREO
ELECTRÓNICO: _____________________________________________________
NIVEL DE ESTUDIOS: _____________ C. EDUCATIVO: _____________________
TITULO: ______________________________ PROFESIÓN: __________________
AGRUPACIONES CÍVICAS O VOLUNTARIAS A LAS QUE HAYA PERTENECIDO O
PERTENEZCA: ____________________________________________________
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: __________________________________
CARGO QUE OCUPA: __________________TIEMPO EN EL CARGO: __________
DEPORTES QUE PRACTICA: __________________________________________
HOBBIES: __________________________________________________________
A QUE CURSOS DE CAPACITACIÓN SOBRE EMERGENCIAS HA ASISTIDO:
______________________________________________________________________

En caso de ser aceptado como integrante de la BRIGADA DE EMERGENCIA el suscrito

hace constar:

MI PARTICIPACIÓN en la Brigada de Emergencia es VOLUNTARIA.

Esta participación no constituye un trabajo adicional o suplementario al que me ha
sido asignado por la empresa.
La empresa NO está obligada al pago de remuneración alguna por mi participación
en la Brigada.
Me comprometo a cumplir con las normas que regulan el funcionamiento de la
Brigada.
Cuando termine mi participación en la Brigada de Emergencia, me comprometo a
devolver los elementos entregados como parte del equipo de un brigadista.

Firma del solicitante: __________________ Vo. Bo. Jefe Inmediato: _________________

 BRIGADA DE EMERGENCIA

COMUNICACIONES
LÍDER DE BRIGADA

Grupo de trabajadores organizados, entrenados y equipados para identificar las

condiciones de riesgo que puedan generar emergencias; desarrollar acciones de:
Prevención de las mismas, Preparación para actuar adecuadamente, Mitigación de los
efectos y Atención de las emergencias en su etapa inicial.

NOMBRE: _________________________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________ F
CEDULA No. ____________________ DE: ______________________ O
LIBRETA MILITAR No.: __________________ CLASE: ___________ T
ESTATURA: _______________ PESO: __________ TALLA: ________ O
GRUPO SANGUÍNEO: ______________________________________
LIMITACIONES FÍSICAS: NO ____ SI ____ CUAL? ___________________________
HA SIDO INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE: _____________________________
ESTADO CIVIL: _______________________ No. DE HIJOS: _________________
USA ANTEOJOS_____ FUMA: _____ ALERGIAS:(Especificar) ________________
DIRECCIÓN RESIDENCIA: ____________________________________________
TELÉFONO: _________________ CELULAR: ____________________CORREO
ELECTRÓNICO: _____________________________________________________
NIVEL DE ESTUDIOS: _____________ C. EDUCATIVO: _____________________
TITULO: ______________________________ PROFESIÓN: __________________
AGRUPACIONES CÍVICAS O VOLUNTARIAS A LAS QUE HAYA PERTENECIDO O
PERTENEZCA: ____________________________________________________
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: __________________________________
CARGO QUE OCUPA: __________________TIEMPO EN EL CARGO: __________
DEPORTES QUE PRACTICA: __________________________________________
HOBBIES: __________________________________________________________
A QUE CURSOS DE CAPACITACIÓN SOBRE EMERGENCIAS HA ASISTIDO:
______________________________________________________________________

En caso de ser aceptado como integrante de la BRIGADA DE EMERGENCIA el suscrito

hace constar:

MI PARTICIPACIÓN en la Brigada de Emergencia es VOLUNTARIA.

Esta participación no constituye un trabajo adicional o suplementario al que me ha
sido asignado por la empresa.
La empresa NO está obligada al pago de remuneración alguna por mi participación
en la Brigada.
Me comprometo a cumplir con las normas que regulan el funcionamiento de la
Brigada.
Cuando termine mi participación en la Brigada de Emergencia, me comprometo a
devolver los elementos entregados como parte del equipo de un brigadista.

Firma del solicitante: __________________ Vo. Bo. Jefe Inmediato: _________________