CONCEPTO DE MEDICINA PREVENTIVA.

CONOCIMIENTO DE LA REALIDAD SANITARIA

CONCEPTO DE SALUD Es un concepto muy debatido por lo que existen distintas definiciones: a) estticas: -Clsica: Ausencia de enfermedad. Es una definicin en negativo por lo que no es muy vlida. -Segn la OMS: completo estado de bienestar fsico, mental y social (def que toma de Stampar). Es esttica, subjetiva y demasiado idealista: nadie tiene ese estado completo. b) dinmicas: Comienzan ya con Milton Terris que retira la palabra completo y adems de ese polo subjetivo de la de la OMS aade a la definicin un polo objetivo y por tanto medible: y adems mxima capacidad de funcionamiento. Otro aspecto importante de Terris es que define en su obra el continuo saludenfermedad como podemos ver en este esquema: ++SALUD-BIENESTAR MALESTAR CAPACIDAD FUNCIONAL Por tanto con la obra de Terris cambi el esquema sobre la salud desde una representacin anterior escalonada: muerte incapacidad enf avanzada 1 sign+snt horizonte cln est. Presintom a una representacin contnua en forma de flecha:
PRDIDA SALUD
incapacidad n signos n sntomas

--ENFERMEDAD++

MUERTE PREMATU

ZONA NEUTRA No es posible diferenciar normal de patolgico

SALUD POSITIVA

SALUD PTIMA (def Terris)

DETERMINANTES DE LA SALUD. Son aquellos factores que en la representacin anterior nos llevan desde la zona neutra hacia la derecha. Han sido estudiados en distintos momentos a lo largo de la historia (si bien no se hablaba de determinantes de salud) as por ejmplo en las culturas asirio-babilnicas se

hablaba del shrtu o castigo divino, la medicina hipocrtica hablaba de causas internas (equilibrio humores) y externas), El modelo que ms nos interesa de los distintos propuestos y sobre el que vamos a profundizar es el siguiente: MODELO DE LAFRAMBOISE-LALONDE-DEVER (1973): *Laframboise era director de planificacin en Canad. Elabor un informe que relacionaba la mortalidad con: -Estilo de vida y conductas de salud: tabaco: 1/3 pobl Espaa. alcohol: 2/3. ejercicio fsico: ponderado y adaptado a las caractersticas del sujeto. -drogas ilegales -hbitos alimentarios: tb pueden ser determ enf. -Medio ambiente: social. Existe contamin fsica, qumica, biolgica, fsico. psicosocial y socio-cultural psicolgico. -Biologa: maduracin y envejecimiento. sistema interno=constitucin. herencia. -Sistema de cuidados de la salud: prevencin. Mortalidad por mala praxis, mala rehabilitacin. organizacin enfermera, curativo. *Lalonde era su Ministro de Sanidad. Present el informe Una nueva perspectiva en la salud de los canadienses. Lo present pero dado la vuelta, en positivo (lo que haba que hacer para evitar la mortalidad). Hizo un salto conceptual: determinantes de la salud desde determinantes de la mortalidad. Es un error conceptual: el inverso de algo negativo no tiene por qu ser positivo (los determinantes de la mortalidad dados la vuelta no tienen por qu ser determinantes de la salud). *Dever (en EE.UU.) estudi los casos de mortalidad en Georgia para distribuirlos en los 4 determinantes anteriores (en porcentaje). Adems incluye el gasto sanitario a controlar en cada causa. % de muertes debidas a % del gasto dirigido a Atencin sanitaria 11 89 Estilo de vida 43 1,5 Entorno 19 1,6 Biologa humana 27 7,9 Se interpret que el gasto estaba mal distribuido, porque el porcentaje de muertes debido a atencin sanitaria era muy bajo y sin embargo se llevaba el mayor gasto; por ello se decidi dedicar menos gasto a atencin sanitaria y ms a los otros campos. PROBLEMAS Y CONSECUENCIAS DEL ESQUEMA PROBLEMAS *Generales.

-Una opinin no es una demostracin (Dever pidi opinin pero lo ofreci como demostracin). -Las causas suelen estar imbricadas. -Hay causas que actan de forma positiva y negativa a la vez. *De los sistemas de salud. -Se estudi la mortalidad global y no la evitable o preventiva (la que ms bajara el global). -En general el sistema de salud es una respuesta a la enfermedad y no una causa de sta. *Sobre el gasto. -En los sistemas de salud la mayora del gasto se destina a morbilidad. La mayora de los enfermos no originan mortalidad. Por ello se produjo un sesgo al atribuir todo el gasto a mortalidad. -El gasto en salud no es solo el del sistema de salud, sino que se deben aadir acciones pblicas y privadas (colectivas o individuales) con el mismo fin (reduccin del porcentaje relativo del gasto para el sistema de salud). Ej: buenas carreteras, anuncios DGT, -No se puede pedir al sistema de salud responsabilidad sobre la salud (global) si no gestiona todo el gasto destinado a salud. CONSECUENCIAS *Positivas. -Pone nfasis en los estilos de vida y medio ambiente, y no solo en la atencin sanitaria. *Negativas. -Se tiende a reducir el gasto en atencin sanitaria en lugar de aumentar el gasto en cambiar los estilos de vida y el medio ambiente y mantener igual el sistema sanitario. -Excesivo nfasis en la eficiencia=gasto/paciente pudiendo perder eficacia=mejora/paciente o incluso dejando de atender determinados procesos (muy caros y poco frecuentes, no sera rentable). MODELOS DE TARLOV: En 1989 y 1999 clasific los determinantes de salud en 5 niveles desde el ms individual y dependiente del campo sanitario hasta el ms generalizado e independiente. Excluye la atencin sanitaria como determinante, la considera una estrategia reparadora. Nivel 1: determinantes biolgicos, fsicos y psquicos. Nivel 2: determinantes del estilo de vida. Nivel 3: detremiantes ambientales y comunitarios. Nivel 4: del ambiente fsico, climtico y contaminacin ambiental. Nivel 5: de la estructura macrosocial, poltica y percepciones poblacionales. Sin embargo en el mismo 1999 vuelve a proponer un esquema que si incluye la atencin sanitaria:

cuidados mdicos
conductas de salud

caractersticas sociales y de la sociedad

ecologa

gentica y biologa

ALGUNOS EJEMPLOS DETERMINANTES SALUD: ESTILOS DE VIDA Definicin: conjunto de patrones de conducta que caracterizan la manera de vivir de un individuo o grupo. Se producen como una interaccin entre lo aprendido durante el proceso de socializacin y las condiciones de vida de ese individuo o grupo. Estilo de vida saludable: es aqul que genera o mantiene la salud, haciendo menos probable la aparicin de enfermedad e incapacidades; es decir, aade aos a la vida y calidad de vida a los aos. Factores determinantes de los estilos de vida: caractersticas individuales. Cada entorno microsocial: vecinos, amigos, familia, ambiente laboral o escolar uno englo entorno macrosocial: inst oficiales, estruct socioeconm, grupo econm, cultura, ba al sistema educativo, medios de comunicacin anteri or medio fsico y geogrfico. CONTAMINACIN AMBIENTAL -Atmosfrica: smog gris (derivados del xido de azufre). En las grandes ciudades. Alteracs smog fotoqumico (xidos de nitrgeno). respirator -Acstica: por encima de 75 dB relacionado con presbiacusia y deterioro intelectual. -Radiactiva: natural (la mayoritaria s/t en nuestra zona eminentemente grantica) o artificial (de mayor a menor: rtulos y TV>uso mdico>centrales nucleares y armas). SALUD PBLICA Y MEDICINA PREVENTIVA SALUD PBLICA Aplicacin del mtodo cientfico a los problemas de salud-enfermedad que toma como sujeto de conocimiento la comunidad integrando los aspectos biolgicos y ambientales del hombre, para promocionar la salud, detectar o curar las enfermedades o rehabilitar de sus secuelas con el esfuerzo organizado de la comunidad. Intervencin por elo dirigida a la poblacin en general por parte de medios pblicos: Ayto, concejalas de Sanidad, Ministerios, MEDICINA PREVENTIVA Ciencia que se ocupa de impedir en el individuo, familia o grupo de poblacin la aparicin, desarrollo y prolongacin de la enfermedad, basndose en los conocimientos de la ciencia mdica. Acta a nivel individual o de pequeos grupos y est hecha por mdicos, farmacuticos, enfermeras, Es por ello ms restringido que la salud pblica. Las medidas a aplicar por ambas son segn Gordon: a) universales: a toda la poblacin por su buen balance beneficio/riesgo: consejos de dieta equilibrada, higiene dental, b) selectivas: a determinados grupos poblacionales por su alto riesgo especfico debido a su edad, sexo, trabajo, (ej: vacunacin tbc para personal sanitario). c) Individuales. HISTORIA DE LA SALUD PBLICA SOCIEDADES PRIMITIVAS *Sociedad paleoltica (recolectores): la enfermedad es por los dioses. *Sociedad neoltica: vida en ciudades aparicin de epidemias; para curar evitar contacto con la ciudad.

Curacin por: sacerdotes, brujos, chamanes y curanderos y normas cvico-religiosas, culturales, estticas y legislativas. EGIPTO Normas personales de higiene, separacin agua bebida-residual. CULTURAS ARCAICAS *Grecorromana (medicina hipocrtico-galnica): mantener la higiene personal, deporte, culto a la belleza, dieta correcta, saneamiento del medio ambiente,. EDAD MEDIA Grandes viajes con las epidemias asociada. Retroceso marcado salvo en territorios musulmanes: se abandona la separacin de aguas lo que conllev las epidemias fecohdricas y por parsitos y roedores. En el mundo musulmn si existe tto de aguas y adems medidas como la prohibicin del cerdo por Mahoma debida a las grandes epidemias de triquinosis. RENACIMIENTO Y EDAD MODERNA -Nuevas enfermedades: ETS -Descripciones estadsticas de epidemias (ej. Porcell, en Zaragoza, 1565). -Teora del contagio de Fracastoro (pequeos animales invisibles influan en putrefaccin y enfermedad). Brutales medidas de aislamiento en enfermedades infecciosas: leproseras, cuarentenas, SIGLOS XVIII Y XIX: NACIMIENTO DE LA SALUD PBLICA MODERNA -Desaparicin casi total de las epidemias de peste. -Atencin a endemias (ej. paludismo: saneamiento, limpieza de los entornos). -Gaspar Casal (1762): Historia Natural y Mdica de Asturias. Habla de la pelagra. -Lind (1753) experimenta la teora de combatir el escorbuto con frutas y verduras. -Jenner (1798) comenz la vacunacin cientfica. -Johann Peter Franck (1779-1819): obra en 6 volmenes sobre Politica Sanitaria. -Chadwick: informe sobre la enfermedad y la pobreza. Aire, luz, agua potable, sistemas de eliminacin agua residual fundamentales para la salud; recomienda mejor saneamiento, creacin de cuerpos sanitarios para la proteccin de la salud pblica y el acceso directo a determinados grupos poblacionales. -W. Farr: Sistema Nacional de Estadsticas Vitales (informacin para que el estado pueda vigilar y promocionar la salud). Era el encargado de las Estadsticas sanitarias de Londres. Describe clara relacin entre la clase social y la mortalidad infantil (mayor a menor clase). -Pasteur, Koch: comienzo de la era bacteriolgica. -Creacin del Seguro Obligatorio de Enfermedad en Alemania. Despus se crea en otros estados europeos. SIGLO XX: SALUD PBLICA ACTUAL PRIMERA ETAPA -Primeros modelos matemticos de epidemias.

-Centro de Salud de Peckham (Inglaterra): exmenes de salud, controles pre- y posnatales, salud infantil, vacunaciones, seguimiento posthospitalario, ayuda social, deportes SEGUNDA ETAPA (despus de la II Guerra Mundial: Servicios Nacionales de Salud y nueva Epidemiologa) -Descenso importante de las enf. infecc. y aumento de las crnicas. -Estudios en masa de enfermedades (ej. Framingham). Estudio de factores de riesgo como tabaco, alcohol -Surge la educacin para la salud, para inculcar modos de vida saludables. -El Informe Beveridge da lugar a la creacin del Sistema Nacional de Salud ingls. -La OMS como referencia sanitaria internacional. TERCERA ETAPA (crisis de salud pblica, desde los aos 70) -Cambio demogrfico en Occidente. -Informes Lalonde-Laframboise (Canad) y Dever (EE.UU.): consideracin de los determinantes de la salud distintos de la atencin sanitaria. -Carta de Otawa: fundamentos para la salud: paz, vivienda, educacin, alimentacin, ingresos econmicos, ecosistema estable, justicia social e igualdad. -Informe Black (Inglaterra): no se ha logrado equidad en el acceso a la salud en 30 aos de Sistema Nacional de Salud. -Bsqueda de indicadores positivos (QALY) y no negativos (mortalidad, morbilidad). -Conferencia de Alma-Ata (1978): integra lo asistencial + prevencin + promocin de la salud + participacin de la poblacin en la planificacin sobre la salud. -La Epidemiologa como herramienta clave en la Salud Pblica para valorar y mejorar los factores ambientales o biolgicos que conducen a la enfermedad. -Problemas de extensin de los postulados de Salud Pblica occidental a los pases en desarrollo (Epidemiologa crtica): los problemas son radicalmente distintos hoy da y por ello requieren distinto abordaje y diferentes soluciones. -1986: Ley General de Sanidad en Espaa. FUNCIONES SISTEMA DE SALUD: Fomentar la salud y prevenir la enfermedad: -proteccin de la salud con acciones que inciden en el medio ambiente: -saneamiento ambiental -higiene alimentaria -promocin salud y prevencin de la enfermedad con acciones en individuo: -acciones en masa -acciones personales Restaurar la salud: -atencin primaria -atencin hospitalaria CONOCIMIENTO DE LA REALIDAD SANITARIA Es la base de la planificacin y decisin en cuestiones de salud. Sistema de informacin sanitaria (SIS): organizacin compuesta por personal, material y mtodos que, en interacin, suministran datos e informes que sirvan para planificar y gestionar servicios sanitarios. TIPOS DE SISTEMA DE INFORMACIN SANITARIA *Segn el tipo de datos recogidos. -Individualizados (ej. estadsticas vitales, enf. de declaracin obligatoria EDO).

-No individualizados (ej. encuestas de mortalidad hospitalaria). *Segn el mtodo de recogida de datos. -Registros (ej. de mortalidad, SIDA). Ej CMBD (Conjunto Mnimo Bsico de Datos). -Encuestas (ej. de consumo de alimentos). Tb sistemticas pero no tan exhaustivas. -Sistemas de notificacin (ej. enf. de declaracin obligatoria). *Segn el mbito de la recogida de datos. -De base poblacional. -De servicios sanitarios. Actualmente existen redes conjuntas en toda la UE para el intercambio de informacin, alerta y respuesta rpida, redes especficas de vigilancia, DIFERENCIAS ENTRE ENCUESTAS Y REGISTROS Encuestas Registros Temporalidad de la recogida Discontinua Continua de datos Versatilidad (posibilidad de S Difcil modificar preguntas) Requieren experiencia en No S quien los realiza Coste Moderado Alto Calidad de la informacin Depende del encuestado No depende del encuestado suministrada Problemas de salud que abarca Varios Uno Especificidad por salud Moderada Alta Mayor validez en Crnicas Agudas enfermedades Infraestimacin de la Mayor (*) Menor frecuencia de enfermedad (*) Posible alternativa: Encuestas de salud por examen mdico: mayor especificidad, posible realizacin de pruebas de laboratorio, pero mayor coste.

EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD (SNS) Y EL DERECHO A LA SALUD

TIPOS DE SISTEMA SANITARIO Sistema Nacional Seguro Obligatorio 3 Mundo de Salud Financiacin > estado > trabajadores > estado (*) < trabajadores < estado < usuarios Cobertura Universal Asegurados <50% Tipo de atencin curativa S S S (*) S +/ +/ (*) preventiva S promocin Equidad + +/ +/ Eficiencia +/ (**) +/ (***) +/ (*) Participacin +/ (*) En descenso (**) Frmulas de pseudoprivatizacin. (***) Grandes esfuerzos para que no aumente enormemente el gasto. EE.UU. > usuarios < estado No cubre a 40/210 M S +/ +/

OBJETIVOS DE LA POLTICA DE SALUD -Prolongar la vida. -Disminuir la morbilidad. -Disminuir los aos de vida potencialmente perdidos. -Asegurar la asistencia a toda la poblacin. -Reducir el efecto econmico de la enf. -Reducir la incapacidad fsica y psquica: QUALY: aos de vida con calidad. CVRS: calidad de vida relacionada con la salud. -Facilitar la adaptacin del hombre a su entorno natural y social. -Servicios de salud asequibles. -La salud como capital humano. % del PIB invertido en salud (6% en Espapa, 13% en EE.UU.). -La salud como desarrollo humano. IDH (ndice de desarrollo humano), que en Espaa es de 0,88 (23 pas; es alto desde 0,8). PRINCIPALES INSTRUMENTOS DE LA SALUD PBLICA -Regulacin (leyes). -Promocin de la salud: conjunto de actividades de los poderes pblicos para facilitar que los sujetos adopten conductas saludables: informacin sanitaria. actividades con carcter legislativo (ej. bajar el precio de las verduras). La promocin de la salud hace descansar la responsabilidad en las personas, pero ayudada por los poderes pblicos. QU ES LO PBLICO EN SALUD PBLICA? 2 acepciones de pblico: 1.-PBLICO O COLECTIVO POR OPOSICIN A INDIVIDUAL O PRIVADO. La Salud Pblica se ocupa de lo que los individuos no pueden ocuparse de forma aislada. Ej. para que los hijos no fumen limita la publicidad en el tabaco. ambiente libre de humos en la facultad Derecho a la salud es el derecho que todos tenemos de que estas condiciones se cumplan. Pero tambin son objeto de la Salud Pblica las personas que no tienen suficientes recursos para acceder a los servicios sanitarios bsicos de salud que no sean solo asistenciales. 2.-UNA ENTIDAD PBLICA ES LA QUE ACTA EN NOMBRE DE TODOS LOS CIUDADANOS. Esto es as porque se le ha encargado (por las elecciones en una democracia). Por lo tanto es tambin el campo de los poderes pblicos. El Gobierno puede trabajar con socios (ej. sector privado), pero mantiene la responsabilidad principal para mejorar la salud porque acta en nombre de los ciudadanos. LA TOMA DE DECISIONES POSIBILIDADES -Ordeno y mando: no gusta porque nos gusta participar en la toma de decisiones. -Opinando pero sin criterio, dando opiniones sin fundamento.

-Se debe acercar el mundo de la toma de decisiones al mundo de la academia. Esto lo reivindica el movimiento de la Salud Pblica basada en la evidencia (SPBE). DETERMINANTES DE LA TOMA DE DECISIONES -Evidencias cientficas. -Recursos disponibles. -Valores o preferencias de los ciudadanos. -Otros determinantes: con beneficios fuera de la salud. que encaje con otras polticas del Gobierno. pequeo riesgo de perjudicar a los interesados o a otros sectores. relativamente poco costosas y fciles de implantar. JUSTIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES EN SALUD PBLICA NECESIDAD DE JUSTIFICACIN Las intervenciones a menudo coartan los derechos e intereses individuales e inducen costes econmicos. Ej.: vacunaciones, exmenes fsicos y tratamientos obligatorios coartan la autonoma, la integridad fsica y la libertad religiosa. el cribado, la notificacin de enfermedades y la comunicacin a contactos pueden invadir la privacidad. el aislamiento y la cuarentena limitan la libertad de movimientos. los lmites en la publicidad y la obligacin de colocar advertencias sanitarias coartan la libertad de expresin. las licencias de apertura, las inspecciones y el cierre de establecimientos pueden impedir la prctica del libre comercio y reducir los beneficios empresariales. JUSTIFICACIONES *Riesgo para los dems: la libertad personal alcanza hasta donde daa la salud, seguridad de la poblacin. Esto justifica la vacunacin, cribado y tratamiento para prevenir la difusin de enf. *Proteccin de personas incompetentes (decidir en su mejor inters o como hubieran decidido si fueran competentes). Ej. cmo llevar los nios en los coches. *Autoproteccin. Ej. cinturn de seguridad, casco Es el campo ms controvertido. Se basa en: -paternalismo: los individuos tienen informacin limitada o no pueden entender una comunicacin cientfica compleja. los individuos tienen falta de voluntad. el comportamiento de los individuos est condicionado por factores sociales, econmicos, ambientales -la actuacin puede perjudicar a la sociedad (gasto, salud).