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Datos Del Paciente: Nombre Dirección Correo Electrónico Número de Teléfono
Datos Del Paciente: Nombre Dirección Correo Electrónico Número de Teléfono
Ha estado muy
preocupado por algo?
Sí
Se ha sentido muy
irritable?
Sí
Ha dormido mal, ha
tenido di cultades para Sí
dormir?
Ha tenido dolores de
cabeza o nuca?
Sí
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Ha estado preocupado
por su salud?
Sí
Ha sentido alguna
di cultas para conciliar
el sueño, para quedarse
Sí
dormido?
Se ha sentido sin
esperanzas?
No
Ha tenido di cultades
para concentrarse?
Sí
Se ha despertado
demasiado temprano?
No
Se ha sentido usted
desmotivado?
Sí
2
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