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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 05 Nov 2021 10:51 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1110487082
Nombre : NATALY FALLA VALDERRAMA Fecha Nacimiento : 24 Dic 1988
Dirección : CR 2A A NO 34 A 54 DEPARTAMENTAL Telefono :2652139
Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
Telefono Celular : 3223858873 E-Mail : nfalla2@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA IBAGUE Nit : 816001182 Código : 8162
Dirección : CR 5 26 A 89 Telefono : 2660376
Municipio : Ibague Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - CAPITADO - Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 03 Feb 2022
Diagnosticos :F31.7 Nap Anterior : 02339-2152318127
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 11052021064930
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

027 4 ACIDO VALPROICO JARABE 250 MG/5ML/120 ML

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : LauraViF Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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