Anamnesis

(Ficha de Observación)

I. DATOS DEL ESTUDIANTE:

Nombre: Sexo: F M
Fecha de nacimiento: Edad: Años meses País:
Domicilio actual: Teléfono:
Escolaridad: Colegio:

II. DATOS DE LOS INFORMANTES:

Nombre del Padre: Edad:
Ocupación: Escolaridad: Teléfono:
Correo electrónico: Facebook:
Nombre de la Madre: Edad:
Ocupación: Escolaridad: Teléfono:
Correo electrónico: Facebook:

III. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Número de hijos: Lugar que ocupa el estudiante:
Personas con las que vive:
Persona responsable de él:

IV. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA O MOTIVO DE LA ENTREVISTA:

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V. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL ESTUDIANTE:

¿El estudiante tiene algún diagnóstico previo? No  Sí  (especificar)
Pediatra: Genética:
Neurología: Fonoaudiología:
Psicología: Psiquiatría:
Terapia Ocupacional: Terapia Física:

PRIMER AÑO DE VIDA

Tipo de parto: normal  inducido  fórceps  cesárea  (señalar motivo)
¿Tuvo asistencia médica durante el parto? Sí  No  Peso: Talla:
Señale antecedentes relevantes del embarazo y parto:
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Señale si durante los doce primeros meses de vida presento:

Desnutrición Sí No Traumatismo Sí No Encefalitis Sí No
Obesidad Sí No Intoxicación Sí No Meningitis Sí No
Fiebre alta Sí No Enfermedad respiratoria Sí No Otras
Convulsiones Sí No Asma Sí No
Hospitalización Sí No Especifique motivos
Se realizaron controles de salud: Sí No Vacunas: Sí No
Observaciones:
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DESARROLLO SENSORIO MOTRIZ:

Edad en que el niño (a):
Fija la cabeza: Se sienta solo: Camina sin apoyo:
Primeras palabras: Primeras frases: Se viste solo:
Controla esfinteres vesical: Diurno  Nocturno  Controla esfinteres anal: Diurno  Nocturno 
Observaciones:
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En su actividad motora general se aprecia: Su tono muscular general se aprecia:

Normal  Activo  Hiperactivo  Hipoactivo  Noraml  Hipertónico  Hipotónico 
En relación con su motricidad gruesa se aprecia:
Estabilidad al caminar Sí No Caidas frecuentes Sí No Dominio lateral Sí No
En relación con su motricidad fina logra:
Garra Sí No Prensión Sí No Pinza Sí No
Ensarta Sí No Dibuja Sí No Escribe Sí No
En relación con algunos signos cognitivos:
Reacciona a voces o caras familiares Sí No Manipula y explora objetos Sí No
Demanda objetos y compañía Sí No Comprende prohibiciones Sí No
Sonríe, balbucea, grita, llora, indica o Sí No Posee evidente descoordinacion ojo-mano Sí No
señala
Observaciones:
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VISIÓN – AUDICIÓN
Se interesa por los estímulos visuales Se interesa por los estimulos (ruidos,
Sí No Sí No
(colores, formas, movimientos, etc.) voces, musica, etc.)
En ocasiones tiene los ojos irritados o
Sí No Reacciona o reconoce voces o sonidos Sí No
llorosos
Gira la cabeza cuando se le llama o ante
Presenta dolores frecuentes de cabeza Sí No Sí No
un ruido fuerte
Se acerca o aleja demasiado los objetos Acerca los oidos a la TV, radio o fuente de
Sí No Sí No
a la vista (frunce el ceño) sonido
Sigue con la vista el desplazamiento de
Sí No En ocasiones se tapa o goplea los oídos Sí No
los objetos o personas
Presenta movimientos oculares
Sí No Presenta frecuentes dolores de oídos Sí No
“anormales”
Manifiesta conductas “erróneas”
Sí No La pronunciacion oral es adecuada Sí No
(tropiezos, choques)
Presenta diagnóstico médico de miopía, Presenta diagnóstico médico de otitis
Sí No Sí No
estrabismo, astigmatismo, u otro crónica, hipoacusia u otra
Observaciones:
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DESARROLLO DEL LENGUAJE

El niño (a) se comunica preferentemente en forma:
oral  gestual  mixto  otro  (especifique)
Características del lenguaje expresivo:
Balbucea (oral o señas) / emite sonidos Sí No Emite / produce frases Sí No
Vocaliza / realiza gestos o señas aisladas Sí No Realta experiencias Sí No
Emite palabras / produce señas La emision / pronunciacion / produce es
Sí No Sí No
clara
Características del lenguaje compresivo:
Identifica objetos Sí No Sigue instrucciones simples Sí No
Identifica personas Sí No Sigue instrucciones complejas Sí No
Comprende conceptos abstractos Sí No Sigue instrucciones grupales Sí No
Responde en forma coherente preguntas Comprende relatos, noticias, cuentos
Sí No Sí No
de la vida diaria cortos
Manifestó pérdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos):
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Observaciones:
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DESARROLLO SOCIAL
Se relaciona espontáneamente con las
Sí No Se relaciona en forma colaborativa Sí No
personas de su entorno natural
Explica razones de sus comportamientos y
Sí No Respeta normas sociales Sí No
actitudes
Participa en actividades grupales Sí No Respeta normas escolares Sí No
Opta por trabajo individual Sí No Muestra sentido del humor Sí No
Presenta lenguaje ecolálico Sí No Movimientos estereotipados Sí No
Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones
Sí No Pataletas frecuentes Sí No
nuevas|
Ante los siguientes estímulos su reacción es:
Luces: Sonidos: Personas extrañas:
Natural  desmesurada  Natural  desmesurada  Natural  desmesurada 
Observaciones:
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ESTADO ACTUAL DE SALUD DEL/LA ESTUDIANTE

Vacunas Sí No Trastorno motor Sí No
Epilepsia Sí No Problema bronco-respiratorio Sí No
Problemas cardiacos Sí No Enfermedades infecto-contagiosa Sí No
Paraplejia Sí No Trastorno emocional Sí No
Perdida auditiva Sí No Trastorno conductual Sí No
El o los problemas de salud reciben control / tratamiento (especifique):
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Alimentación: normal  malo/a para comer  bueno/a para comer  otro (especifique) 
Peso: (apreciación del informante): normal  bueno  obesidad 
Sueño: normal  tranquilo  inquieto  horas que duerme:
insomnio  pesadillas  terrores nocturnos  Duerme: solo  acompañado 
sonambulismo  despierta de buen humor  Especifique:
Humor/comportamiento (señala el comportamiento habitual) :
alegre  juguetón/bromista  risueño(a)  triste  serio  rebelde  apático  violento 
Otro:
Observaciones:
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VII. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA:
Trayectoria escolar
Edad de ingreso al sistema escolar Asistió a jardín infantil Sí No
Modalidad de enseñanza
N° de colegios en que ha estudiado
Regular  especial  técnica
Curso(s): Motivo:
Ha repetido curso/s Sí No _________________ ___________________________________
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Situación actual:
Nivel/curso Dificultad de Dificultad para Conducta
Sí No Sí No Sí No
actual aprendizaje participar disruptiva
Asiste Asiste Asiste Asiste
Sí No Sí No Sí No Sí No
regularmente regularmente regularmente regularmente
Actitud de la familia
¿Cómo evalúa la familia el desempeño escolar del estudiante?
Satisfactoria  insatisfactoria  (motivos)
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¿Cuál es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?

apoyo  castigo  indiferencia  compasión  tensión  otra 
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¿Cuál es la respuesta de la familia frente a los éxitos escolares del estudiante?

Apoyo  indiferencia  otra  ______________________________________________________
Especifique el tipo de refuerzos o premios:
Expresiones afectivas  alimentos preferidos  ver TV  juguetes  tiempo libre  otros 
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¿Quiénes apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?

Madre  padre  hermanos/as  otros familiares  otros profesionales 
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¿Qué expectativa muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?

Alta (incluye al grupo familiar)  mediana (incluye sólo madre/padre)  baja (no incluye a ningún
miembro) 
¿Ofrece la familia un ambiente físico y emocional adecuado para el aprendizaje?
Ambos  Solo físico (espacios, materiales, ventilación, luminosidad)  solo emocional (tranquilo, relajado,
comprensivo) 
Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado:
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OBSERVACIONES:
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Examinador