Lunes, 04 de Marzo del año 2022

Señores
COMFAORIENTE EPS-S
La Ciudad.

Atento Saludo.

Yo, Luz Dary Osorio Chacón identificado con Cedula de Ciudadanía N° 60438626 Expedida en Tibu (Norte de
Santander); mediante la presente me permito reportar mi información y la de mi núcleo familiar para ser posible
beneficiario de la compensación Económica temporal según Decreto 538 2020.
Teléfono fijo NO
Celular 3123284937
Fecha expedición documento 11-Sep-2002
Email Luzdara43@gmail.com
Dirección KDX La Galicia – Finca
Valle Verde
Departamento Residencia Norte de Santander
Municipio residencia Tibu
Cumplió el aislamiento X NO

Desiste formalmente de la compensación Económica temporal SI X

¿Comparte gasto con su núcleo familiar? SI X
Nequi
Bancolombia (ALM) 03123284937
Entidad financiera
Daviplata
Movicuenta - Banco Agrario
¿Autoriza el giro a algún miembro del grupo familiar? SI X

DATOS DEL MIEMBRO FAMILIAR A QUIEN AUTORIZA EL GIRO

FECHA CASO COVID
TIPO_DOC DOCUMENTO EXPEDICION NOMBRES Y APELLIDOS TELEFONO PARENTESCO
POSITIVO NEGATIVO

NÚCLEO FAMILIAR (Personas que residen en la misma casa.)

FECHA CASO COVID
TIPO_DOC DOCUMENTO EXPEDICION NOMBRES Y APELLIDOS TELEFONO PARENTESCO
POSITIVO NEGATIVO
C.C 1081403659 27-Sep-
2007
Obeimar Rodriguez Diaz 3116808205 Esposo
X
Atentamente,

Firma: luz dary osorio

Nombres y apellidos: Luz Dary Osorio Chacón

C.C 60438626

Nota: Si el caso covid positivo del núcleo familiar es fallecida el pago se realizará en cumplimiento al ítem N° 4 de la circular 0000041 de 2020 establecida por la
Administradora de los recursos de salud ADRES en cumplimento al Decreto 548 de 2020.