Formulario de solicitud de afiliación para dependientes

adicionales en el Régimen Contributivo

Formulario de solicitud de afiliación para
dependientes adicionales en el Régimen Contributivo
Elaborador por
Carlos Naveo - GERENCIA DE AFILIACION

Revisado por
Carlos Naveo - GERENCIA DE AFILIACION
 Chrismeylim Rojas – GERENCIA DE CALIDAD
 Ryan Morales – GERENCIA DE CALIDAD

Autorizado por
Carlos Naveo - GERENCIA DE AFILIACION
 Yokasta Santa – GERENCIA DE AFILIACION
 Carlos Naveo – GERENCIA DE AFILIACION

Fecha de aprobación
-

Vigencia
14/10/2024

Versión
03
 Título Formulario de solicitud de afiliación para dependientes adicionales en el Régimen
Contributivo
Código GAFI-FORM-001
Versión 03 Fecha de aprobación: -

1. Datos generales

Fecha de Solicitud: / /

Región de Salud: Provincia: Municipio:

2. Datos del titular

Nombre y Apellidos: No. NSS:

Sexo: M F Teléfono: Celular: Email:
Dirección:
A su dependiente le ha sido diagnosticada una enfermedad de Alto Costo: Sí No
Su dependiente tiene programada una Cirugía: Sí No

3. Certificación de afiliación

Señores

Seguro Nacional de Salud (SeNaSa)

Distinguidos señores:

Cortésmente, por medio de la presente, quien suscribe, el/ señor (a): , afiliado (a) al Seguro
Nacional de Salud (SeNaSa) con el NSS No. y cédula , quien labora en:
, solicito que sea (n) incluido (s) al Plan de Servicios de Salud, mi (s) dependiente (s)
señalados en la lista anexa. Al mismo tiempo autorizo al departamento de nómina de la empresa donde laboro, a que
realice el DESCUENTO de mi salario, por la suma de: RD$ 1,353.81, para cubrir el costo per cápita de afiliación al SeNaSa de
estos dependientes.

Certifico que todas las informaciones suministradas en el presente documento son completamente verdaderas.

Atentamente,

Firma del Titular

Lista de dependientes adicionales

Nombre (s) Apellido (s) Cédula Parentesco Fecha de nacimiento

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 Título Formulario de solicitud de afiliación para dependientes adicionales en el Régimen
Contributivo
Código GAFI-FORM-001
Versión 03 Fecha de aprobación: -

4. Firmas

Firma del titular Realizado por: Fecha:

Ver al dorso

5. Condiciones de afiliaciones para dependientes adicionales

1. No pueden ser empleados asalariados.

2. Deben depender económicamente de quien solicita su Afiliación
3. La solicitud debe ser realizada por el titular a través de su empleador o promotor o de manera personal.
4. Una vez llenado este formulario, el solicitante deberá depositar el original, anexando los documentos probatorios
de relación de familia en el SeNaSa y depositar la copia de dicho formulario en el departamento correspondiente
de su institución.
5. El empleador es el responsable de registrar en el SUIR PLUS de TSS los dependientes, de manera que los mismos
sean incluidos en la notificación de pago de la institución generada por dicha entidad.
6. En los casos de solicitud de afiliación de suegros e hijastros, el cónyuge debe estar registrado en el mismo núcleo
que solicita la afiliación.
7. Luego de completada la solicitud de afiliación y de recibida la cápita vía TSS a SeNaSa, es cuando se garantiza la
cobertura del dependiente, según lo establecido en la ley 87-01 y sus normas complementarias.

Para comprobar la relación de familia, el afiliado deberá anexar los siguientes documentos según parentesco:

Parentesco Documentos
Padre/Madre  Acta de nacimiento del titular
 Copia de cédula de los dependientes solicitados
Suegros  Acta de nacimiento del cónyuge
 Copia de cédula de los dependientes solicitados
Hijos (as)/Hijastros (as)  Acta de nacimiento del dependiente
 Copia de cédula del dependiente

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