HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO “HUGO CHÁVEZ FRÍAS”

EL VIGÍA ESTADO MÉRIDA SERVICIO DE CIRUGÍA ORTOPEDIA

Y TRAUMATOLOGÍA
INFORME MEDICO

Paciente:
José Calixto Paternina Carrillo.
Cedula: 20.940.697.
Edad: 29 años.

MC: Deformidad en pierna izquierda

EA: se trata de paciente masculino de 29 años de edad, natural y

procedente de la localidad, sin antecedentes patológicos el cual inicia
enfermedad a actual hace cinco (05) días (viernes 18 de febrero del 2022) en
horas de la mañana, posterior ha hecho vial tipo colisión moto-moto lo que le
ocasionó: traumatismo cráneo encefálico leve, concomitante con deformidad,
dolor e impotencia funcional en pierna izquierda, motivo por el cual es traído al
servicio, donde es valorado, se le indica RX de Tibia y Peroné ipsilateral y se le
diagnostica:

1. Traumatismo cráneo encefálico leve-cerrado.

2. Herida anfractuosa en región frontal izquierda.
3. Escoriaciones múltiples en hemicuerpo izquierdo.
4. Fractura de Tibia y Peroné izquierdo.

Por lo cual se ingresa para recibir tratamiento médico y antibiótico, el

mismo es intervenido quirúrgicamente el día 21 de febrero en el año en curso,
realizándose: reducción indirecta con enclavado endomedular de triple bloqueó
para Tibia izquierda y osteodesis con alambre de kirschner de 2.0mm para
peroné izquierdo, acto quirúrgico el cual amerita tratamiento endovenoso (triple
cura) posterior durante 72 horas (mínimo), luego tres meses (12 semanas) de
reposo físico más 06 semanas de terapia con fisiatría para luego decidir
conducta.

IDx: 1. Herida anfractuosa en región frontal izquierda.

2. Postoperatorio mediato de reducción indirecta enclavado
endomedular de triple bloqueó para Tibia izquierda.
3. Postoperatorio mediato de osteodesis con alambre de kirschner de
2.0mm para peroné izquierda.

FIRMA DEL MEDICO