Rehabilitación (Madr).
2013;47(2):61---63
www.elsevier.es/rh
EDITORIAL
Rehabilitación basada en la comunidad: reflexiones, dificultades y
controversias
Reflections on community based rehabilitation, difficulties and
controversies
La rehabilitación basada en la comunidad (RBC) es una estra-
tegia de abordaje de las necesidades de las personas con
discapacidad (PD) y sus familias en cuya perspectiva se
incluye la reducción de la pobreza, el desarrollo comuni-
tario, la igualdad de oportunidades, la integración social, la
atención sanitaria y la rehabilitación. Se trata de la estrate-
gia de elección para luchar por los derechos de las PD y cubrir
sus necesidades en los países «en vías de desarrollo», donde
viven el 80% de las PD y donde se estima que solo un 2% tiene
acceso a servicios de atención sanitaria y rehabilitación1---3 .
Una de las características fundamentales de la RBC es su
flexibilidad, que permite su implementación en cualquier
contexto sociocultural adaptando sus aspectos principa-
les a las condiciones específicas de la comunidad y de la
discapacidad2---5 . Aunque la RBC se dirigió inicialmente hacia
la discapacidad física, existen numerosos ejemplos de apli-
cación a otros tipos de discapacidad. Diversos autores, por
ejemplo, han implementado programas de RBC en el ámbito
del VIH6 , mientras que otros demuestran su efectividad en
relación con la ceguera7 , la salud mental8 , la lepra9 o la
discapacidad auditiva y del lenguaje2 .
Por otro lado, las localizaciones de los programas de RBC
predominan en Asia7,8,10---12 y África6,13---15 , aunque también
existen experiencias en Papúa Nueva Guinea16 , Guyana17 o
Bolivia4 . Pero, a pesar de que la RBC se ha dirigido espe-
cialmente a países «en vías de desarrollo», en los últimos
años se ha expandido hacia países industrializados18 como
EE. UU.19 , Australia20 o Gran Bretaña21 , sobre todo dirigida
al daño cerebral adquirido.
Este artículo expone grosso modo las ventajas e inconve-
nientes de la RBC, una estrategia de rehabilitación que se
está expandiendo desde los países «en vías de desarrollo»
hacia los países industrializados.
Rehabilitación basada en la comunidad
La RBC se asocia estrechamente al modelo de atención
primaria en salud (APS)13,22,23 , que surgió en la Asamblea
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http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.05.002
Mundial de la Salud de 1978 de Alma-Ata. Este modelo
de atención sanitaria fue la respuesta a la gestión fallida
de los países industrializados sobre la salud internacional,
y se caracterizó por una mirada holística de los factores
sociopolíticos de la salud, el desarrollo de los conceptos
de prevención y promoción de la salud, y la igualdad en el
acceso a los servicios sanitarios24---26 . La comprensión de la
discapacidad como una cuestión social fue incluida en la
RBC, en contraste con el enfoque biomédico que predominó
hasta los años setenta del siglo xx2,6,22 .
Durante los años ochenta se desarrollaron diversos pro-
gramas de RBC en países «en vías de desarrollo», y a partir
de ellos la Organización Internacional del Trabajo, la Orga-
nización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización de las
Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura
elaboraron en 1994 un documento en el que establecían las
bases de la RBC, reelaborándolo en 2004 a partir de las con-
clusiones de la Reunión Consultiva Internacional de 200327 .
Rehabilitación basada en la comunidad: guías para la RBC
es el último documento editado por la OMS en 201028 .
La RBC se define como «una estrategia dentro del des-
arrollo general de la comunidad para la rehabilitación,
igualdad de oportunidades e inclusión social de todos/as
los/as niños/as y adultos con discapacidad, que se aplica a
través de los esfuerzos combinados de las personas con dis-
capacidad, sus familias y las comunidades, y los apropiados
servicios de salud, educación, formación vocacional y servi-
cios sociales»27 . A través de la RBC se realiza una atención
integral a las PD de una comunidad a partir de un centro
de rehabilitación, que realiza un papel de referencia y con-
trarreferencia para las PD, y se involucra tanto a sus familias
como a los diversos sectores implicados, capacitando a un
trabajador de la comunidad que ejerce de nexo2,4,5,17,29 . Los
programas de RBC comparten los siguientes aspectos:
- Programas basados en la comunidad: Se prioriza la
participación de la comunidad en la planificación de
estrategias, toma de decisiones y puesta en marcha del
proyecto2,4---6,8,10---16,23,27,30---32 .
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- Transferencia de conocimientos, aptitudes y capacidades
(«empowerment»): Se capacita a las PD, a sus familias y a
las comunidades para que sean capaces de responder ante
retos y necesidades2---5,7,8,11,23,30,32 .
- Respeto a las diferencias culturales: Se suprime el
etnocentrismo occidental y se tienen en cuenta el cono-
cimiento tradicional y las estructuras, redes y actividades
comunitarias4---6,8,14,29,31 .
- Utilización de los recursos locales, tanto materiales como
humanos: Se relaciona con la transferencia de conoci-
mientos, aptitudes y capacidades, y con la sostenibilidad
del programa3---6,10,11,14,32 .
- Enfoque multisectorial con relación a los ámbitos de
actuación: Coordinación tanto a nivel institucional (políti-
cas públicas o programas privados) como a nivel sectorial
(salud, educación u otros)3,4,6,7,11,12,23,29,32 .
Se puede establecer una tipología de programas de RBC
según su filosofía, desde los que orientan sus activida-
des a proporcionar rehabilitación dirigida a las PD y sus
familias4,13 , hasta los que se centran en la desigualdad de
las PD en la sociedad adoptando una postura de defensa
de los derechos humanos (DDHH) y garantizando que las PD
sean integradas socialmente5 , pasando por los que asocian
discapacidad con pobreza y subdesarrollo5,10,14 .
Dificultades y controversias de la
rehabilitación basada en la comunidad
La RBC se considera la estrategia de rehabilitación de
elección en los países «en vías de desarrollo», por ser la
forma más efectiva de atender a las PD en contextos sin
infraestructura de atención sanitaria, ofreciendo ventajas
considerables de reducción de costes y rentabilidad2,5,6,10,29 .
No obstante, la RBC es rentable para los financiadores, pero
impone costes significativos a las comunidades1,5 . La RBC
requiere de financiadores, siendo difícil justificar un gasto
en discapacidad cuando existe poco presupuesto para otros
programas5,6,29 .
La RBC supone un cambio de paradigma, pero existe el
riesgo de convertirse en una versión del modelo institucio-
nal a causa del predominio de la concepción biomédica,
con el poder en los profesionales y con las PD como recep-
tores pasivos de los servicios7,14,29 . Este predominio ha
influido negativamente en la financiación de los progra-
mas, ya que los administradores suelen estar capacitados
según el modelo biomédico5,6,29,30 . Tanto el modelo social
como el enfoque biomédico surgieron en sociedades indus-
trializadas, por lo que la extrapolación a países «en vías
de desarrollo» debe realizarse con cautela, ya que el con-
texto socioeconómico difiere completamente5 , así como los
valores, prácticas y concepciones de las comunidades3,4 .
Otras dificultades descritas son la formación de los
trabajadores de base comunitaria3,6,13,19,29 , la justifica-
ción de soluciones más baratas como más apropiadas
culturalmente29 , la tendencia a programas «orientados a
la comunidad» en vez de «basados en la comunidad»7 ,
la falta de reconocimiento del carácter sociocultural de
la discapacidad31 , o la dificultad de la multisectorialidad,
sobre todo en aquellos programas sin integración en políticas
sanitarias3,4,19 . Estos aspectos pueden afectar seriamente a
EDITORIAL
su sostenibilidad, que depende en última instancia de la
coordinación entre el programa, las instituciones políticas y
las organizaciones no gubernamentales6 . También se señala
que la evidencia científica sobre RBC es escasa, ya que la
bibliografía se dirige sobre todo hacia la descripción del
programa5,9,23,33 ; pero en los últimos años se han desarro-
llado metodologías para la evaluación de programas de RBC
como el marco del FODA11 , el análisis de indicadores fiables48
o marcos de análisis cualitativo12,16,32 .
La filosofía de Alma-Ata ha sufrido un retroceso en los
últimos años. La agenda de salud internacional ha ido redu-
ciendo el significado de los conceptos salud y atención
sanitaria, y ha consolidado una perspectiva económica neo-
liberal donde los servicios públicos de salud han disminuido.
El colapso de la APS ha dado paso al desarrollo de formas
selectivas de atención primaria y al peso de instituciones
financieras o países como EE. UU. sobre la OMS, convir-
tiendo la salud en un arma política donde prima el criterio
de coste-eficacia24,25 . La dinámica de las organizaciones no
gubernamentales se basa en proyectos aislados no integra-
dos en estrategias nacionales, absorbiendo los recursos de
los países «en vías de desarrollo»24,25,34 , además de ejer-
cer su poder en la interacción entre la élite, los técnicos
occidentales y la comunidad, intensificando las relacio-
nes locales desiguales y desarrollando una nueva forma
de colonialismo34,35 . El «empowerment» presupone que el
poder del conocimiento reside en los profesionales2,30 , mien-
tras que los financiadores usan su poder económico para
controlar los programas6 . Así, la RBC también se enfrenta
a conflictos socioeconómicos y a la lucha por el poder y los
recursos4,5,7,9---14,30 .
La participación de la comunidad es fundamental en la
RBC, pero viene dificultada por la dinámica actual de la
salud internacional, por factores inherentes al medio cultu-
ral y porque la mayoría de los programas son dirigidos por
organismos internacionales que la restringen5,11,14 . El obje-
tivo final de la RBC es buscar la mayor participación de las
PD en la vida social5 , permitiéndoles tener un mayor con-
trol sobre la planificación, el desarrollo y la gestión de su
atención5,6,14 . Diversos autores defienden que la RBC con-
siste en la defensa de los DDHH, y aportan herramientas
democráticas para el cambio social y la movilización polí-
tica de las PD5 . Giacaman señala que los proyectos que se
desarrollan a partir de movimientos sociales y mediante la
participación democrática pueden convertirse en una movi-
lización de los derechos a la ciudadanía y a la participación
social de los grupos excluidos10 .
Conclusiones
La RBC es una estrategia adecuada para dar respuesta a las
necesidades de las PD y sus familias, sobre todo en países
«en vías de desarrollo». Se puede aplicar de diversas for-
mas en función de las diferencias socioculturales de cada
contexto, y a causa de esta flexibilidad se ha extendido por
el mundo hasta observarse últimamente un salto a países
industrializados.
La RBC está asociada al concepto de APS y a la compren-
sión de la discapacidad como una cuestión social, lo que
provoca que la mayor dificultad en su implementación se
derive de que las estrategias neoliberales y las instituciones
EDITORIAL
económicas se hayan apoderado del concepto y de la ges-
tión de la salud internacional, usándolas como herramientas
políticas y de poder. Otras dificultades se refieren a la
financiación y al coste-beneficio, a la elaboración de una
metodología de valoración o a la coordinación multisecto-
rial.
La RBC puede resultar una iniciativa que defienda los
DDHH, un medio para la movilización política, un instru-
mento para defender el derecho a la participación social
y una herramienta democrática para el cambio social.
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U. Díaz-Aristizabal
Servicio de Rehabilitación y Medicina Física, Xarxa
Sanitària i Social de Santa Tecla, Tarragona, España
Correo electrónico: urkodiaz@hotmail.com