FORMULARIO SOLICITUD FECHA EXAMEN DE TÍTULO

FORMULARIO 401
NÚMERO DE SOLICITUD: _____
I. ANTECEDENTES GENERALES
NOMBRE COMPLETO: Victor Francisco Vera Cisternas
RUT: 15.741.448-8
INFORMACIÓN COMPLETADA POR EL ALUMNO

TELÉFONO: 994413797
CORREO ELECTRÓNICO: vfvera@hotmail.com
CARRERA: ingeniería en prevención de riesgos
CONSEJERO: Karina Maldonado Barra
II. SOLICITUD ALUMNO
MODALIDAD DE RENDICIÓN EXAMEN: ____ Presencial X Video conferencia
DECLARO ESTAR EN CONDICIONES PARA RENDIR EL EXAMEN TÍTULO A PARTIR DE LA SIGUENTE
FECHA: ___18__/__03___/___2022___
     
        FIRMA DEL ALUMNO

OBSERVACIONES: A PARTIR DE LA FECHA SEÑALADA POR EL ALUMNO, LA DIRECCIÓN ACADÉMICA CALENDARIZARÁ

EL DÍA DE LA RENDICÓN DEL EXAMEN. AL ALUMNO SE LE INFORMARÁ LA FECHA CON UN MÍNIMO DE DOS SEMANAS DE
ANTICIPACIÓN.

III. REGISTRO ACADÉMICOS

ACA:
INFORMACIÓN COMPLETADA POR LA INSTITUCIÓN

PEM DEL ALUMNO: FECHA EGRESO:

MALLA:
METODÓLOGO:
EXPERTO:
OBSERVACIONES:

IV. DOCUMENTACIÓN
FOTOCOPIA CÉDULA IDENTIDAD _____SI _____NO
LICENCIA ENSEÑANZA MEDIA _____SI _____NO
TÍTULO TÉCNICO ANTERIOR (CONTINUIDAD) _____SI _____NO
FORMULARIO CONVALIDACIÓN IACC (VIA ESPECIAL) _____SI _____NO

__________________________

DIRECCIÓN ACADÉMICA IACC