Plan de Cuidados Enfermeros Paciente Con Fístula Nasal. Caso Clínico

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Caso clínico
Plan de cuidados enfermeros: paciente con

fístula nasal. Caso clínico
4 mayo, 2022
Incluido en: Cirugía Maxilofacial, Enfermería, Otorrinolaringología
Etiquetas: casos clínicos de Enfermería, enfermería, fístula nasal, líquido cefalorraquídeo, NANDA, necesidades de
Virginia Henderson, NIC, NOC, plan de cuidados de Enfermería, proceso de atención de Enfermería, rinorrea
P lan de c u idado s e nfe r me ro s: pac i en t e c o n físt u la n as al . Cas o c l ín ic o
Autora principal: Rosana Gracia Marcén
Vol. XVII; nº 9; 372
Nurse care plan: patient with nasal �stula. Clinical case
1 de 22 06/05/2022 07:35 p. m.
Fecha de recepción: 20/02/2022
Fecha de aceptación: 02/05/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 9 – Primera quincena de

Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 8; 372
AU TO R E S
• Rosana Gracia Marcén: Grado de enfermería, Hospital de Ejea de los Caballeros, Zaragoza (España).
• Sinead Mckinney Albar: Grado de enfermería, Hospital Universitario San Jorge, Huesca (España).
• Cristina Gálvez Rodríguez: Grado de enfermería, Hospital Universitario San Jorge, Huesca (España).
RESUMEN
La fístula de líquido cefalorraquídeo es la comunicación entre cavidad nasal y senos paranasales con los
espacios subaracnoideos.
2 de 22 06/05/2022 07:35 p. m.
Se presenta un caso clínico de una mujer de 52 años que re�ere desde hace un año cefalea intensa y
rinorrea derecha.
El objetivo es elaborar un plan de cuidados de enfermería para una paciente intervenida de un defecto en
fóvea etmoidal derecha.
Se desarrolla la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y se realiza un

plan de cuidados, seleccionando los diagnósticos de enfermería presentes, las intervenciones y los
resultados, usando NANDA, NIC y NOC.
PA L A B R A S C L AV E : líquido cefalorraquídeo, rinorrea, proceso de enfermería.
A B S T R ACT
The cerebrospinal �uid �stula is the comunication between the nasal cavity and paranasal sinuses with the
subarachnoid spaces.
We present a clinical case of a 52 years old woman who has been reporting intense headache and right
rhinorrhea for a year.
The objective is to develop a nursing care plan for a patient operated on for a defect in the right ethmoid
fovea.
The nursing assessment is developed according to Virginia Henderson’s 14 needs and a care plan is made
selecting the nursing diagnoses present, interventions and results, using NANDA, NIC and NOC.
K E Y W O R D S : cerebrospinal �uid, rhinorrhea, nursing process.
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Los autores de este manuscrito declaran que:
• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen con�ictos de intereses

• El manuscrito es original y no contiene plagio.
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
• Se han preservado las identidades de los pacientes.
I NT R O D U C C I Ó N
La fístula de líquido cefalorraquídeo es la comunicación entre cavidad nasal y senos paranasales con los
espacios subaracnoideos.
La causa más común es la traumática, otras menos comunes son las causas espontáneas, las cuales se
pueden producir en cualquier lugar de la base del cráneo, presentándose de forma más frecuente en el
techo del etmoides y en el seno esfenoidal 1,2.
A continuación, se expone un caso de una paciente intervenida por un defecto en fóvea etmoidal derecha,
la cual producía la emisión continua de líquido cefalorraquídeo por la fosa nasal derecha desde hace
aproximadamente un año.
O B J E T I V O : elaborar un plan de cuidados de enfermería para una paciente intervenida de un defecto en

fóvea etmoidal derecha.
M E T O D O LO G Í A
Se realiza la valoración enfermera usando el modelo de Virginia Henderson y las 14 necesidades básicas.
La recogida de datos se realizó mediante una entrevista personal a la paciente antes de la intervención
quirúrgica.
Una vez realizada la entrevista, y detectadas las necesidades, se han formulado los diagnósticos de
enfermería, las intervenciones y los resultados, usando NANDA, NIC y NOC.
VA LO R A C I Ó N
Ana, de 52 años de edad, presenta rinorrea acuosa por fosa nasal derecha desde hace aproximadamente
un año, acompañada de cefalea.
Se toma muestra, siendo compatible con líquido cefalorraquídeo.
4 de 22 06/05/2022 07:35 p. m.
Se realiza TAC y se aprecia un posible defecto en fóvea etmoidal derecha.
Tras estudio preoperatorio se realiza, previa inyección de �uoresceina intratecal, bajo anestesia general y
por vía endoscópica, cauterización bipolar de meningocele, desepitelización de tejidos próximos y cierre
con colgajo de mucosa septal contralateral.
Se realiza taponamiento con dos meroceles en lado derecho.
Antecedentes personales
• Hipertensión arterial.
• Amigdalectomía.
• IQ de hernia abdominal.
A l e r g i a s : Enantyum
Tr a t a m i e n t o h a b i t u a l : Openvas 20mg.
C o n s t a n t e s v i t a l e s a l i n g r e s o : TA 100/63 FC 72 Tª 35.5 SatO2 basal 95%.
Ana vive con su marido y sus dos hijos en el domicilio familiar. Trabaja en un colegio, en la cocina y en los
servicios de limpieza del mismo.
Es fumadora desde hace 30 años de unos 15 cigarrillos al día, pero no tiene problemas respiratorios.
En referencia a la alimentación, Ana sigue una dieta equilibrada, en 3 comidas al día, y con poca sal debido
a su hipertensión. Le gustan prácticamente todas las comidas, no tiene alergia a ninguna.
Ana presenta eliminación urinaria y fecal normal.
En su día a día es autónoma para todas las actividades básicas de la vida diaria, presentando un aspecto
limpio y aseado.
En relación a la necesidad de dormir y descansar, Ana presenta insomnio de mantenimiento, ya que le

cuesta bastante mantenerse dormida durante mucho tiempo, despertándose así, varias veces durante la
noche, aunque luego re�ere volverse a dormir.
Ana ingresa en el servicio de cirugía maxilofacial y otorrinolaringología, tras intervención quirúrgica, con
5 de 22 06/05/2022 07:35 p. m.
constantes mantenidas y adormilada debido a la anestesia.
Presenta taponamiento de fosa nasal derecha y una vía periférica en mano izquierda con suero �siológico.
Precisa reposo absoluto en cama durante 3-4 días, sin realizar ningún esfuerzo, elevar 45º cabecera para la
ingestión de comida o bebida. Necesitará, debido al reposo, ayuda parcial para vestirse, aseo y eliminación.
VA LO R A C I Ó N S E G Ú N L A S N E C E S I D A D E S D E V I R G I N I A H E N D E R S O N :
R E S P I R A R N O R M A L M E NT E :
Manifestaciones de independencia: normoventilación, buena saturación
Manifestaciones de dependencia: no se observan.
Datos a considerar: fumadora de 15 cigarrillos al día.
C O M E R Y B E B E R A D E C UA DA M E NT E :
Manifestaciones de independencia: sigue una dieta equilibrada, realizando 3 comidas al día y con poca sal
debido a su hipertensión.
Datos a considerar: no se observan.
E L I M I N A R P O R TO DA S L A S V Í A S C O R P O R A L E S :
Manifestaciones de independencia: eliminación tanto fecal como urinaria normal. Autónoma.
Manifestaciones de dependencia: necesita ayuda parcial para eliminación ya que precisa reposo absoluto
en cama y no puede realizar esfuerzos.
M OV E R S E Y M A NT E N E R P O S T U R A S A D E C UA DA S :
Manifestaciones de independencia: no tiene limitaciones para moverse, es autónoma.
6 de 22 06/05/2022 07:35 p. m.
Manifestaciones de dependencia: debido a la intervención precisa reposo absoluto en cama durante 2-3
días
DORMIR Y DESCANSAR:
Manifestaciones de independencia: no se observan.
Manifestaciones de dependencia: presenta insomnio, se despierta durante varias veces durante la noche,
aunque luego se vuelve a dormir.
E S C O G E R R O PA A D E C U A D A : V E S T I R S E Y D E S V E S T I R S E :
Manifestaciones de independencia: en su día a día autónoma.
Manifestaciones de dependencia: necesita ayuda durante el tiempo con reposo absoluto ya que no puede
realizar esfuerzos.
M A N T E N E R L A T E M P E R AT U R A C O R P O R A L D E N T R O D E LO S L Í M I T E S N O R M A L E S , A D E C U A N D O
L A R O PA Y M O D I F I C A N D O E L A M B I E N T E :
M A NT E N E R L A H I G I E N E C O R P O R A L Y L A I NT E G R I DA D D E L A P I E L :
Manifestaciones de independencia: en su día a día autónoma.
Manifestaciones de dependencia: mientras precise reposo absoluto, dependiente para la higiene diaria.
7 de 22 06/05/2022 07:35 p. m.
E V I TA R P E L I G R O S A M B I E N TA L E S Y L E S I O N A R A O T R A S P E R S O N A S :
C O M U N I C A R S E C O N LO S D E M Á S E X P R E S A N D O E M O C I O N E S , N E C E S I D A D E S , T E M O R E S U
OPINIONES:
Manifestaciones de independencia: tiene buena comunicación, expresa sus necesidades.
V I V I R D E A C U E R D O C O N S U S C R E E N C I A S Y VA L O R E S :
O C U PA R S E E N A LG O D E TA L F O R M A Q U E S U L A B O R T E N G A U N S E N T I D O D E R E A L I Z A C I Ó N
PERSONAL:
Manifestaciones de independencia: trabaja en un colegio y presenta deseos de recuperarse lo más

prontamente posible para volver al trabajo, vive con su marido y sus dos hijos en el domicilio familiar.
PA RT I C I PA R E N A C T I V I D A D E S C R E AT I VA S :
8 de 22 06/05/2022 07:35 p. m.
Manifestaciones de independencia: va 2-3 veces por semana a realizar clases de natación en la piscina y
tiene una vida social activa.
A P R E N D E R , D E S C U B R I R O S AT I S FA C E R L A C U R I O S I D A D Q U E C O N D U C E A U N D E S A R R O L LO
N O R M A L Y A U S A R LO S R E C U R S O S D I S P O N I B L E S :
• Manifestaciones de independencia: la paciente conoce su estado de salud, muestra interés por

mejorarlo.
• Manifestaciones de dependencia: no se observan.
• Datos a considerar: no se observan.
D I A G N Ó S T I C O S D E E N F E R M E R Í A 3,4,5
0 0 0 1 5 R I E S G O D E E S T R E Ñ I M I E NTO R / C ACT I V I DA D F Í S I C A I N S U F I C I E NT E .
R E S U LTA D O S N O C :
0501 Eliminación intestinal:
• Control de las heces.

• Heces blandas y formadas.
• Eliminación fecal sin ayuda.
I NT E RV E N C I O N E S N I C :
0450 Manejo del estreñimiento/impactación fecal.
• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.

• Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según
corresponda.
• Vigilar la existencia de peristaltismo.
• Identi�car los factores que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
0 0 0 9 5 I N S O M N I O R / C FA C T O R E S D E L E N T O R N O Y M A L E S TA R F Í S I C O M / P E X P R E S A
9 de 22 06/05/2022 07:35 p. m.
D I F I C U LTA D PA R A C O N C I L I A R E L S U E Ñ O Y P E R M A N E C E R D O R M I D A .
6482 Manejo ambiental: confort.
• Proporcionar una habitación individual si la preferencia y necesidad del paciente son el silencio y el
descanso, si es posible.
• Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
• Crear un ambiente tranquilo y de apoyo
1850 Mejorar el sueño.
• Observar / registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.

• Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.
• Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del
paciente.
0004 Sueño:
• 000401 Horas de sueño.

• 000404 Calidad del sueño.
• 000421 Di�cultad para conciliar el sueño.
• 000425 Dolor.
00004 RIESGO DE INFECCIÓN R/C procedimientos invasivos.
1902 Control del riesgo de infección
• Reconoce factores de riesgo
6550 Protección contra infecciones:
10 de 22 06/05/2022 07:35 p. m.
• Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

• Fomentar la ingesta adecuada de líquidos.
• Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección.
6540 Control de infecciones:
• Tomar constantes vitales y control de signos de shock séptico.

• Vigilar la aparición de �ebre.
0 0 1 0 8 D É F I C IT D E A U TO C U I D A D O : B A Ñ O R / C i n m o v i l i d a d M / P i n c a p a c i d a d p a ra a c c e d e r a l
cuar to de baño.
0305 Autocuidados higiene.
• Mantiene la higiene corporal.
1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene.
• Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.

• proporcionar ayuda en la higiene hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los
autocuidados.
0 0 1 1 0 D É F I C IT D E A U TO C U I D A D O : U S O D E L I N O D O R O R / C i n m o v i l i d a d M / P i n c a p a c i d a d p a ra
llegar hasta el inodoro.
0310 Autocuidados: uso del inodoro
• Entra y sale del cuarto de baño
1804 Ayuda en el autocuidado: aseo/ WC:
11 de 22 06/05/2022 07:35 p. m.
• Proporcionar medidas que suplan el uso del WC hasta que el paciente sea autosu�ciente (colocar la
cuña).
0 0 1 0 9 D É F I C IT D E AU TO C U I DA D O : V E S T I D O R / C i n m ov i l i d a d M / P d e t e r i o ro d e l a c a p a c i d a d
p a ra p o n e r s e l a s p r e n d a s d e v e s t i r n e c e s a r i a s .
0302 Autocuidados: vestir.
• Se pone la ropa.
1802 Ayuda con el autocuidado: vestirse / arreglo personal.
• Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.

• Facilitar que el paciente se peine.
• Mantener la intimidad del paciente mientras se viste.
P R O B L E M A S I NT E R D E P E N D I E NT E S
P R O B L E M A D E C O L A B O R A C I Ó N : C E FA L E A
2102 Nivel del dolor:
• Dolor referido.
1400 Manejo del dolor:
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

• Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida.
• Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor.
• Seleccionar y desarrollar aquellas medidas que faciliten el alivio del dolor, según corresponda.
12 de 22 06/05/2022 07:35 p. m.
• Animar al paciente a utilizar la medicación analgésica adecuada.

• Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
• Administración de analgésicos:
• Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico
prescrito.
• Determinar la selección de analgésicos según el tipo y la intensidad del dolor.
C O M P L I C A C I Ó N P O T E N C I A L : C R I S I S H I P E RT E N S I VA S E C U N D A R I A A H I P E RT E N S I Ó N .
1928 Control del riesgo hipertensión.
• Reconoce los factores de riesgo personales para la hipertensión.

• Sigue las recomendaciones dietéticas.
2304 Administración de medicación: oral.
• Informar al paciente de los posibles efectos adversos y de las acciones de los medicamentos.
• Seguir los cinco principios de la administración de la medicación.
• Tomar nota de antecedentes médicos y alergias del paciente.
6680 Monitorización de los signos vitales.
• Monitorizar la presión arterial, según corresponda.

• Observar las tendencias y �uctuaciones de la presión arterial.
C O N C LU S I O N E S
Durante la estancia hospitalaria de Ana se ha conseguido evitar las infecciones y el estreñimiento.
Algo más difícil fue controlar el insomnio, ya que Ana en su domicilio también presentaba este problema, y
en la estancia hospitalaria estaba acrecentado por el dolor que presentaba los primeros días y los ruidos
13 de 22 06/05/2022 07:35 p. m.
propios de un hospital.
Al cabo de 2-3 días presentó una mejoría evidente y fue cediendo el dolor con la analgesia que tenía
pautada. Ana fue dada de alta estable y con menos dolor, no se produjeron complicaciones durante el
ingreso.
BIBLIOGRAFÍA
1. Herrero Sanz M.J, Hernández Sánchez G. Varón de 57 años con episodios recurrentes de rinorrea
acuosa desencadenados por cambios bruscos de posición. Scielo [revista en Internet] 2014 [acceso
septiembre de 2020]; 70 (1). Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&
pid=S1887-85712014000100008
2. Elgeadi Saleh W, Julián Viñals R, Castell Alcalá M.V. Rinorrea secundaria a fístula espontánea de
líquido cefalorraquídeo, una causa poco frecuente. Revista de medicina de familia y atención primaria
[revista en internet] 2017 [acceso septiembre de 2020]; 21 (15). Disponible en:
http://www.revistafml.es/upload/�cheros/noticias/201801/fmloriginalescasoclinicorinorrearevjl.pdf
3. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros: Revisión crítica y guía práctica. 11ª ed. Barcelona:
Elsevier Masson; 2018.
4. Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasi�cación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª
ed. Elsevier; 2018.
5. Bulechek G.M. Butcher H.K. McCloskey Dochterman J. Clasi�cación de Intervenciones de Enfermería
(NIC). 7ª ed. Elsevier; 2018.
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Virginia Henderson, NIC, NOC, plan de cuidados de Enfermería, proceso de atención de Enfermería, rinorrea
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P lan de c u idado s e nfe r me ro s: pac i en t e c o n físt u la n as al . Cas o c l ín ic o

Autora principal: Rosana Gracia Marcén

Vol. XVII; nº 9; 372

Nurse care plan: patient with nasal �stula. Clinical case

Fecha de recepción: 20/02/2022

Fecha de aceptación: 02/05/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 9 – Primera quincena de

Se desarrolla la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y se realiza un

PA L A B R A S C L AV E : líquido cefalorraquídeo, rinorrea, proceso de enfermería.

K E Y W O R D S : cerebrospinal �uid, rhinorrhea, nursing process.

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen con�ictos de intereses

O B J E T I V O : elaborar un plan de cuidados de enfermería para una paciente intervenida de un defecto en

Se toma muestra, siendo compatible con líquido cefalorraquídeo.

Se realiza TAC y se aprecia un posible defecto en fóvea etmoidal derecha.

Se realiza taponamiento con dos meroceles en lado derecho.

C o n s t a n t e s v i t a l e s a l i n g r e s o : TA 100/63 FC 72 Tª 35.5 SatO2 basal 95%.

Ana presenta eliminación urinaria y fecal normal.

En relación a la necesidad de dormir y descansar, Ana presenta insomnio de mantenimiento, ya que le

constantes mantenidas y adormilada debido a la anestesia.

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Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Datos a considerar: fumadora de 15 cigarrillos al día.

Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Datos a considerar: no se observan.

Manifestaciones de independencia: eliminación tanto fecal como urinaria normal. Autónoma.

Datos a considerar: no se observan.

Manifestaciones de independencia: no tiene limitaciones para moverse, es autónoma.

Datos a considerar: no se observan.

Manifestaciones de independencia: no se observan.

Datos a considerar: no se observan.

Manifestaciones de independencia: en su día a día autónoma.

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Manifestaciones de independencia: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: no se observan.

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Manifestaciones de independencia: en su día a día autónoma.

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Manifestaciones de independencia: tiene buena comunicación, expresa sus necesidades.

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Manifestaciones de independencia: trabaja en un colegio y presenta deseos de recuperarse lo más

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• Manifestaciones de independencia: la paciente conoce su estado de salud, muestra interés por

0501 Eliminación intestinal:

• Control de las heces.

0450 Manejo del estreñimiento/impactación fecal.

• Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.

6482 Manejo ambiental: confort.