HISTORIA CLÍNICA

Fecha: Reingreso: Nº de Ficha: Ha consultado otro familiar : Fecha de consulta:

23 / 01 / 2018 SI: NO:x NO: x SI: / /

I. IDENTIFICACIÓN (I):
Nombre DAMIAN MATA MENDOZA

Edad 2 años 10 meses

Fecha de nacimiento 28/03/2015

Escolaridad CHN
Estab.educacional Carrusel de la alegría

Con quien vive mamá

Domicilio / Teléfono 0985736718

Quién consulta Mendoza Intriago Anabel (mamá

Interconsulta
Derivado por Mirella Rendon

GRUPO FAMILIAR DE CONVIVENCIA

NOMBRE EDAD PARENTESCO INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN
ACADÉMICA
Anabel Mendoza 26 mamá Bachiller Ama de casa
Carlos Mata 28 papá bachiller Vendedor

II. MOTIVO DE CONSULTA (M):

Motivo de consulta de padres o tutores:
Orientación de la crianza y formas de educar al niño

Motivo de consulta del niño:

Evaluación y Orientación

¿QUÉ HAN TRATADO DE HACER para solucionarlo? - ¿QUÉ ESPERAN conseguir?

La madre indica que cuando el niño realiza berrinches, no logra calmarlo.
Utilizar un método que los ayude a crear un vínculo con el niño y no recurrir al maltrato físico.

Sintomatología presentada:
Características Ninguna
conductuales

Características ninguna
emocionales

1
C:/Víctor/veceve/psicolog/pacientes/FICHA CLINICA INFANTIL – MATRIZ (Imedio)
1
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Características
orgánicas
normales

III. EVOLUCIÓN (E):

3.1. Área escolar: Cómo le afecta el motivo de consulta

Repitencia

SI NO X

Dificultades de aprendizaje
(dislexia, disgrafía, discalculea,
audición, hipoacucia, vista,
déficit atencional, otros)

SI NO X

Dificultades con el profesor

SI NO X

Dificultades de adaptación
escolar

SI NO X

Dificultad para relacionarse

con padres

SI NO X
3.2. Área Familiar: Cómo le afecta el motivo de consulta, red de contención familiar.
Se relaciona con normalidad con los padres, es afectuoso y comunicativo

3.3. Área Personal: ¿Qué tan contento esta el niño de sí mismo? (Imagen de sí mismo).
A el niño se lo ve feliz, juega con otros niños y es fácil establecer juegos con él.
Lo que más le gusta es jugar lo que le teme es a la oscuridad, su mayor desagrado es cambiarse de ropa
Sus pasatiempos es jugar, ver tv

2
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3.4. Historia del niño (Antecedentes obstétricos, de recién nacido, sociales y familiares)
Embarazo:
¿Fue un hijo deseado?

SI NO X

Reacción emocional de los Estaban preocupados por la situación económica, pero decidieron vivir juntos y les
padres al momento de
saber del embarazo y alegra tenerlo con ellos.
durante el período de
gestación.

¿Embarazo normal?

SI X NO

Número de embarazos
1

Problemas de salud de la
madre.

SI NO X

Parto:
¿Parto Normal?

SI X NO

Problemas de salud del

recién nacido.

SI NO X

Tipo de lactancia recibida:

¿En que momento le daba pecho, en la cuna o en sus brazos?, ¿cómo lo hacía?, ¿le daba pecho para acallar el llanto de la
guagua?.
Le daba e pecho cuando el niño lloraba para que quedara dormido y se tranquilizara, le daba el
pecho en brazos.

¿Hasta cuándo tomo pecho?, ¿cuándo se produjo el destete y en qué condiciones?

Sigue tomando pecho debido que no encuentra manera de tranquilizarlo cuando llora.

¿Desde qué momento comenzó a darle mamadera?

No la acepta el niño

¿Cómo aceptó la guagua el cambio de alimentos?

Normal, comió su primera papilla y come todos los vegetales y frutas con facilidad.
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Socialización del niño:

¿Ha tenido ausencia real o
psicológica del padre en la
historia evolutiva del niño?

SI NO x

¿Con quién duerme el niño? (descripción del dormitorio del niño, necesidad de la presencia de alguien para conciliar el
sueño)

Duerme en la cama con los papás, no le gusta dormir en la cuna.

¿Hay presencia de
traumas?

SI NO X

¿Hay antecedentes de
trastornos de conducta en
los primeros años?

SI NO X

¿Hay antecedentes de Cáncer de pulmón de lado materno

enfermedades
importantes?

SI X NO

¿Hay antecedentes de
golpes o caídas ?

SI X NO

¿Hay antecedentes de
operaciones (causas) ?

SI NO X

¿Hay evidencia de
convulsiones ?

SI NO X

Desarrollo de un día en la vida del niño: .

(Un domingo, un feriado, el día de su cumpleaños, etc). Cómo es la relación de los padres, con los hijos y con el medio familiar inmediato.
Explorar independencia, libertad, inestabilidad o estabilidad de normas educativas (¿son normas adecuadas o exageradas para su edad?),
¿hay precocidad o retraso en su desarrollo, en las formas de castigo o premio?, ¿cuáles son sus capacidades y fuentes de goce?, ¿cuáles son
sus reacciones ante prohibiciones?

Le gusta mucho salir a pasear al parque y juega con normalidad con niños de su edad, es muy cariñoso con su
familia. Las normas las establece la mamá ya que se encuentra en casa todo el día, pero le cuesta tranquilizarlo
cuando hace berrinches y ha llegado a incurrir en manotazos para que se calme

Consultas o tratamiento previos:

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Situación escolar (con quiénes se relaciona, de qué edad son, de qué sexo de preferencia, de qué hablan, rendimiento, etc)

Se encuentra participando en el CNH , juega normal y hace caso a la profesora. Obedece las
actividades que realiza la maestra.

Relaciones familiares (calidad de la relación, con quienes fuera del núcleo, características, frecuencia, actividades, otos)

Es fácil de comunicarse con él, es atento y muy observador.

V. DEFINICIÓN OPERACIONAL DEL MOTIVO DE CONSULTA: