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Datos del
solicitante del
Representante
Legal (titular N° DNI del
sea persona solicitante o del
jurídica) Representante
Llenar solo si el Legal
titular es persona
jurídica
La dirección que
aparece en su
Dirección a recibo
notificar si es
diferente a la N° de teléfono y
dirección del correo electrónico
predio en reclamo del reclamante es
obligatorio
La tipología del
Marcar SI para la
reclamo debe
notificación
encajar en la
electrónica.
materia del
Recomendable
reclamo (ver
para evitar el
reverso del
contagio
Formato 2)
Indicar los meses
reclamados, año e
importe (datos del
recibo)
Este espacio es
llenado por
SEDACHIMBOTE