Metabolismo de los
hidratos de carbono
Glucosa
La glucosa es un azúcar simple formado por seis
átomos de carbono. Su metabolismo oxidativo
proporciona la mayor parte de la energía utilizada
por el organismo, por lo que existen distintos
mecanismos de control homeostático para
mantener unas concentraciones constantes que
oscilan entre 70 y 100 mg/dl en ayunas.
Los glucómetros portátiles han supuesto un
notable avance en el autocontrol de los valores de
glucemia en pacientes diabéticos. Sin embargo, el
hecho de que utilicen para la determinación de la
glucemia sangre completa puede originar
discrepancias con los valores obtenidos en
laboratorios convencionales donde se analizan los
valores de glucosa plasmática. Estas discrepancias
pueden verse incrementadas en situaciones de
anemia (hematocrito bajo), que tendería a elevar
los resultados de glucemia o de poliglobulia
(hematocrito elevado), lo que originaría el efecto
contrario.
Es por ello por lo que, en pacientes que realizan
controles periódicos con glucómetros personales,
es aconsejable verificar periódicamente los
resultados con determinaciones convencionales de
laboratorio.
Hiperglicemia
Hiperglucemia fisiológica: se caracteriza por ser
transitoria y no muy elevada; se observa en
situaciones de ansiedad, esfuerzos musculares
intensos y, a veces, durante la menstruación o
exposición a baños calientes.
Hiperglucemia de estrés: relacionada con
situaciones de activación adrenérgica
especialmente en el paciente crítico;
politraumatismos, grandes quemados, sepsis,
shock, accidente cerebrovascular (ACV;
especialmente el hemorrágico), infarto agudo de
miocardio, a veces en la hepatopatía
descompensada, epilepsia, encefalitis, etc.
Intolerancia a la glucosa: se caracteriza por
valores repetidos de glucemia basal de entre 100 y
125 mg/dl o glucemias entre 140-199 mg/dl a las 2
h de una prueba de sobrecarga oral de glucosa.
Suele corresponder a una situación previa a la
diabetes mellitus.
Diabetes mellitus: definida según los criterios de
la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1998
por valores repetidos de glucemia en ayunas
mayores o iguales a 126 mg/di. Sintomatología de
diabetes más una glucemia aleatoria igual o
superior a 200 mg/di o glucemia a los 120 min de la
prueba de tolerancia oral a la glucosa > 200 mg/di.
Estas determinaciones deben confirmarse una
segunda vez, salvo en situaciones de
descompensación metabólica aguda.
Un caso especial de diabetes lo constituye la
diabetes gestacional, que habitualmente cede
después del parto, pero que es un factor predictor
de diabetes futura (el 60% de los casos desarrollan
diabetes en los 15 años siguientes).
Los criterios para el diagnóstico son la superación
en dos de los siguientes cuatro puntos en la prueba
de sobrecarga oral con 100 g de glucosa: basal, 105
mg/dl; 60 min, 190 mg/dl; 120 min, 165 mg/dl; 180
min, 145 mg/dl.
Hiperglucemia secundaria a endocrinopatías:
acromegalia, síndrome de Cushing,
hipertiroidismo, glucagonoma, somatostatinoma.
Hiperglucemia iatrógena: secundaria a Hipoglucemia reactiva
tratamiento con glucocorticoides, hormona
adrenocorticotropa (ACTH) o diuréticos tiazídicos.
Hiperglucemia por intoxicación aguda con
monóxido de carbono, morfina, salicilatos o
teofilinas.
Hiperglucemia secundaria a pancreatitis aguda:
marcador de gravedad si es mayor de 250 mg/dl.
Otras: avitaminosis B1, encefalopatía de
Wernicke1, ataxia de Friedreich o tumores de los
ganglios basales.
Hipoglicemia
Aunque se considera patológica una cifra de
glucemia inferior a 50 mg/di, la sintomatología de
la hipoglucemia varía mucho de forma individual y
según la situación clínica, por lo que el diagnóstico
sindrómico de hipoglucemia se realiza mediante la
verificación de la tríada de Whipple: síntomas
sugestivos, concentración baja de glucosa y alivio
sintomático tras la elevación de la glucemia. Se
considera un valor crítico una glucemia inferior a
50 mg/dl.
Tradicionalmente, la hipoglucemia se ha
clasificado en dos grupos:
De ayuno: caracterizada por la aparición del
cuadro después de 5-6 h tras la última ingesta.
Posprandial o reactiva: los síntomas se
desarrollan 2-4 h después del consumo de
alimentos.
Hipoglicemia en el paciente diabético
Se debe a un desequilibrio entre la dosis de insulina
y/o antidiabético oral administrado más el ejercicio
físico realizado frente al aporte calórico, por
exceso de los primeros con respecto al último.
De los antidiabéticos orales, las sulfonilureas son
las que provocan hipoglucemia con mayor
frecuencia; esta puede prolongarse hasta 72 h. El
riesgo es mínimo con la repaglinida, bajo con las
tiazolidinedionas, muy bajo con las biguanidas y
nulo con los inhibidores de la a-glucosidasa.
Puede definirse como aquella que tiene lugar tras
la ingesta y es autolimitada. Sus causas son:
 Defectos enzimáticos en el metabolismo
hidrocarbonado o de aminoácidos:
galactosemia, intolerancia a la fructosa y
sensibilidad a la leucina.
 Hiperinsulinismo alimentario en pacientes con
absorción rápida de los hidratos de carbono por
gastrectomía, gastroyeyunostomía, vagotomía
y piloroplastia (síndrome de dumping).
 Hipoglucemia reactiva idiopática: en relación
con el mecanismo anterior, sin que se
encuentre una causa definida.
Hipoglucemia de ayuno o postabsortiva
Por aumento de la captación de glucosa por los
tejidos no compensada por aumento en la
producción de glucosa:
Con hiperinsulinismo:
 Insulinoma o tumor de células B pancreáticas,
que en un pequeño porcentaje de casos puede
formar parte del síndrome de neoplasia
endocrina múltiple tipo I (MEN I).
 Hipoglucemia autoinmune: por producción de
anticuerpos antiinsulina o antirreceptor de
insulina.
 Hipoglucemia neonatal: en hijos de madres
diabéticas, por hiperinsulinismo en relación con
la hipertrofia insular compensadora durante el
embarazo.
Con concentraciones adecuadas de insulina:
 Tumores extrapancreáticos mesenquimatosos
(mesoteliomas, sarcomas retroperitoneales) y
con menor frecuencia en hepatocarcinomas,
carcinomas gastrointestinales, renales y
suprarrenales, y por producción del factor de
crecimiento insulinoide II (IGF-II).
 Déficits enzimáticos hereditarios: déficit de
carnitina y alteraciones en la oxidación de los
ácidos grasos.
 Caquexia.
Por producción insuficiente de glucosa: de complicaciones micro- y macrovasculares
supere el riesgo de hipoglucemia a corto plazo.
 Insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad
de Addison) o secundaria, debida en ambos Para su correcta valoración debe tenerse en cuenta
casos a una producción deficitaria de cortisol. que el porcentaje de HbA1c puede aumentar en las
 Defecto de secreción de la hormona de siguientes circunstancias:
crecimiento.
 Presencia de HbF en cantidades elevadas,
 Déficit de secreción de catecolaminas y/o
según el método de determinación.
glucagón.
 Insuficiencia renal crónica con o sin
 Déficits enzimáticos: glucogenosis y déficit de
hemodiálisis.
fructosa 1,6-difosfato.
 Anemia carencial con escaso recambio
 Hipoglucemia cetósica de la infancia.
eritrocitario (ferropénica, déficit de B12/ ácido
 Malnutrición grave.
fólico).
 Insuficiencia hepática aguda grave.
 Esplenectomía.
 Insuficiencia cardíaca o renal en fases muy
 Hipertrigliceridemia.
avanzadas.
 Ingesta importante de alcohol.
 Ingesta abundante de alcohol, sobre todo si se
 Puede disminuir en caso de:
permanece en ayunas, debido a inhibición de la
 Presencia de HbS, HbC y HbD, según el
gluconeogénesis.
método de determinación.
 Salicilatos en dosis elevadas.
 Aumento en el recambio eritrocitario (anemia
Hemoglobina glicosilada hemolítica, pérdida hemática aguda o crónica,
tratamiento con EPO).
La glucosa sanguínea se va uniendo a la
 Embarazo.
hemoglobina de forma no enzimática e irreversible
 Toma de grandes cantidades de vitaminas C y
durante los 120 días de vida de los hematíes. Por
E.
tanto, la concentración de la hemoglobina
glicosilada (HbA1c) es proporcional a la
concentración plasmática media de glucosa
durante ese período de tiempo (6-12 semanas
previas). Los valores normales oscilan entre el 4 y
el 6,5%.
Su principal utilidad es que contribuye a
monitorizar de forma global la glucemia en el
paciente diabético y sirve de guía al tratamiento,
ya que es un excelente predictor de progresión de
las complicaciones. De esta forma, cuando la
HbA1c media anual supera en 1,7 veces el límite
superior (> 12%), se producen complicaciones en la
mayoría de casos.
Asimismo, se considera que, cuando su valor es
superior al 7% en dos determinaciones
consecutivas, debe plantearse un cambio en la
estrategia de tratamiento de la diabetes, siempre y
cuando el beneficio a largo plazo de la disminución