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Fecha de Retención: ________________________ Hora de la Retención: ________________________

Motivo de la Retención: __________________________________________________________________


Características del Vehículo Retenido
Placa Marca Modelo Color Año

Tipo S/Motor S/Carrocería

SI NO SI NO
CORNETA ELECTRICA ANTENA
CAUCHO DE REPUESTO AIRE ACONDICIONADO
EXTINTOR DE INCENDIO ALFOMBRAS
ENCENDEDOR CIRENA
ESPEJOS LATERALES BOMBA
FAROS NIEBLA BATERIA
GATO HIDRAULICO CODTELERA
RADIO REPRODUCTOR CAJA DE HERRAMIENTAS
CORNETA DE SONIDO LIMPIA PARABRISAS
TAZAS PARRILLA
TAPA DE RADIADOR LLAVE DE CRUZ
SWICHE GATO MECÁNICO
MALETA OTROS ACCESORIOS
TAZAS ESPEJO RETROVISOR INTERNO
FAROS DELANTEROS RADIO RE`RODUCTOR
FAROS DE NEBLINA CORNETAS DE SONIDO
TAPA DE RADIADOR AVISO TAXI
BOMBA DE AGUA GATO MECANICO
OTROS ACCESORIOS

NOVEDAD OBSERVADA
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

36

40

NOMBRE DEL CONDUCTOR: ___________________________________________________

CÉDULA DE IDENTIDAD: _______________________, FIRMA: ________________________

FUNCIONARIO ACTUANTE: __________________________________ FIRMA: _____________

FUNCIONARIO RECEPTOR: _________________________________ FIRMA: ______________

ESTACIONAMIENTO: ____________________________________________________________

VEHÍCULO A LA ORDEN DE: _____________________________________________________

Fecha de Retención: ________________________ Hora de la Retención: ________________________


Motivo de la Retención: __________________________________________________________________
Características del Vehículo Retenido
Placa Marca Modelo Color Año

Tipo S/Motor S/Carrocería

SI NO SI NO
CORNETA ELECTRICA ANTENA
CAUCHO DE REPUESTO AIRE ACONDICIONADO
EXTINTOR DE INCENDIO ALFOMBRAS
ENCENDEDOR CIRENA
ESPEJOS LATERALES BOMBA
FAROS NIEBLA BATERIA
GATO HIDRAULICO CODTELERA
RADIO REPRODUCTOR CAJA DE HERRAMIENTAS
CORNETA DE SONIDO LIMPIA PARABRISAS
TAZAS PARRILLA
TAPA DE RADIADOR LLAVE DE CRUZ
SWICHE GATO MECÁNICO
MALETA OTROS ACCESORIOS
TAZAS ESPEJO RETROVISOR INTERNO
FAROS DELANTEROS RADIO RE`RODUCTOR
FAROS DE NEBLINA CORNETAS DE SONIDO
TAPA DE RADIADOR AVISO TAXI
BOMBA DE AGUA GATO MECANICO
OTROS ACCESORIOS

NOVEDAD OBSERVADA
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

36

40

NOMBRE DEL CONDUCTOR: ___________________________________________________

CÉDULA DE IDENTIDAD: _______________________, FIRMA: ________________________

FUNCIONARIO ACTUANTE: __________________________________ FIRMA: _____________

FUNCIONARIO RECEPTOR: _________________________________ FIRMA: ______________

ESTACIONAMIENTO: ____________________________________________________________

VEHÍCULO A LA ORDEN DE: _____________________________________________________

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