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DECLARACION JURADA

Yo, ROSA ELISA ENRIQUEZ NAVARRO de nacionalidad peruana con Documento Nacional de Identidad N.º 25787724, y con el
domicilio en Calle Miroquezada Mz E Lt 6 ubicada en el distrito del callao. Declaro bajo juramento haber realizado en el
laboratorio clínico Policlínicolc, un análisis clínico de detección de antígeno para SARS-COV-2 (Hisopado Nasal) el día 15 de
setiembre del 2021 a las 23:20 PM para mi menor hija ANDREA DARLENNE CALLAHUI ENRIQUEZ con Documento Nacional de
Identidad N.º 70901033, adicional a eso indicar que prueba en mención tenia el costo de s/.50.00 (cincuenta soles).

Callao, 22 de enero del 2022

ROSA ELISA ENRIQUEZ


DNI 25787724

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