Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Kota.

1 Dusun / Desa / Kelurahan : Kelurahan Loa Ipuh

2 Kecamatan : Tenggarong
3 Kabupaten / Kota : Kutai Kartanegara
4 Nama Puskesmas : Puskesmas Loa Ipuh
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
6 Nama-nama Petugas Moniver :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
No.Rumah , Nama KK dan

UNTUNG BUDIYONO
Jumlah Jiwa

HERI EKO SAPUTRA

SUWAJI ZAENAL.M

IMAM SUPANGAT
LAMUN WIBOWO
IKA. BUDHIATMA

SARNI AFFANDI

AHMAD ROMLI
SARNO EFENDI
Nomor

MOH.SOTIMIN

EMI SUSANTO
BURHANUDIN
UKID HARIADI
SUDARMANI
UJANG CECE
SUPRIANTO

S.WAYASIRI
GUNAWAN

SUKANDAR

M.ZAINURI

MAHMUDI
SUPARLAN

SYAMSU.A
M.HANAFI

HARTONO
WIRYONO

SUJARWO

MARWAN
SAMIYEM
SUYATUN

SUPARTO

WIDODO
M.MAIDI

SARIJEM
SUYOSO

MISRAN

WARNO
SIMPEN
MISPAR
Pertanyaan dan Pengamatan

SAMIDI

PRAYIT
GINO

DINO
SATI
3 2 4 2 4 2 4 3 3 3 2 3 4 4 7 8 4 2 4 4 1 2 5 4 4 1 2 4 2 4 4 4 2 4 4 3 5 3 3 4 6 5 4 4

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1

1 Buang Air Besar di Jamban Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

2 Jamban milik sendiri Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

3 Kloset Leher Angsa Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam
3-5 tahun terakhir,atau disalurkan ke Sistem
Pengolahan Air Limbah (SPAL) T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau

disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
termasuk rumah baru dibangun

c. Cubluk / Lubang Tanah T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T

d. Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/
sungai/danau/laut dan pantai/ tanah T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T
lapang/kebun

AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
 KOTA

45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
SYAHRI EDI SUSANTO

JUMLAH
POPO SUPRAPTO
KARWI SISWOYO

DOIB BUDIANTO
JOKO SUSANTO
JAENAL ARIFIN

JUMRIANTO

DARUSMAN
RIDUWAN
SUYETNO

JUMINO
MUKSIN

MARDI

4 5 4 3 6 5 4 4 4 7 4 5 ###
4 215

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 57

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

T T T T T T T T T T T T T

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

T T T T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T T T T

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 57
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 57
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Kelurahan Loa Ipuh
2 Kecamatan : Tenggarong
3 Kabupaten / Kota : Kutai Kartanegara
4 Nama Puskesmas : Puskesmas Loa Ipuh
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
6 Nama-nama Petugas Moniver :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

No.Rumah , Nama KK dan

UNTUNG BUDIYONO
HERI EKO SAPUTRA

SUWAJI ZAENAL.M
Jumlah Jiwa

IMAM SUPANGAT
LAMUN WIBOWO
IKA. BUDHIATMA

SARNI AFFANDI

AHMAD ROMLI
SARNO EFENDI
Nomor

MOH.SOTIMIN

EMI SUSANTO
BURHANUDIN
UKID HARIADI
SUDARMANI
UJANG CECE
SUPRIANTO

S.WAYASIRI
GUNAWAN

SUKANDAR

M.ZAINURI

MAHMUDI
SUPARLAN

SYAMSU.A
M.HANAFI

HARTONO
WIRYONO

SUJARWO

MARWAN
SAMIYEM
SUYATUN

SUPARTO

WIDODO
M.MAIDI

SARIJEM
SUYOSO

MISRAN

WARNO
SIMPEN
MISPAR
Pertanyaan dan Pengamatan

SAMIDI

PRAYIT
GINO

DINO
SATI
3 2 4 2 4 2 4 3 3 3 2 3 4 4 7 8 4 2 4 4 1 2 5 4 4 1 2 4 2 4 4 4 2 4 4 3 5 3 3 4 6 5 4 4
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir

dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya :
Mudah dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
1
CTPS

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan

pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu
2 kritis) : YY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

a. Sebelum makan; b. Sebelum mengolah dan

menghidangkan makanan; c.Sebelum menyusui
anak, Sebelum memberi makan bayi/Blita ; d. YY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Setelah BAB /Kecil; d. Setelah kontak dengan
hewan/unggas.

3 Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai

sabun YY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

CTPS : 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1
 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
SYAHRI EDI SUSANTO

JUMLAH
POPO SUPRAPTO
KARWI SISWOYO

DOIB BUDIANTO
JOKO SUSANTO
JAENAL ARIFIN

JUMRIANTO

DARUSMAN
RIDUWAN
SUYETNO

JUMINO
MUKSIN

MARDI

4 5 4 3 6 5 4 4 4 7 4 5 4 215

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 57

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 57
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH TOTAL 57
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Kelurahan Loa Ipuh
2 Kecamatan : Tenggarong
3 Kabupaten / Kota : Kutai Kartanegara
4 Nama Puskesmas : Puskesmas Loa Ipuh
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
6 Nama-nama Petugas Moniver :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

No.Rumah , Nama KK dan

UNTUNG BUDIYONO
HERI EKO SAPUTRA

SUWAJI ZAENAL.M
Jumlah Jiwa

IMAM SUPANGAT
LAMUN WIBOWO
IKA. BUDHIATMA

SARNI AFFANDI

AHMAD ROMLI
SARNO EFENDI
Nomor

MOH.SOTIMIN

EMI SUSANTO
BURHANUDIN
UKID HARIADI
SUDARMANI
UJANG CECE
SUPRIANTO

S.WAYASIRI
GUNAWAN

SUKANDAR

M.ZAINURI

MAHMUDI
SUPARLAN

SYAMSU.A
M.HANAFI

HARTONO
WIRYONO

SUJARWO

MARWAN
SAMIYEM
SUYATUN

SUPARTO
M.MAIDI

SARIJEM
SUYOSO

MISRAN

WARNO
SIMPEN
MISPAR
Pertanyaan dan Pengamatan

SAMIDI

PRAYIT
GINO

DINO
SATI
3 2 4 2 4 2 4 3 3 3 2 3 4 4 7 8 4 2 4 4 1 2 5 4 4 1 2 4 2 4 4 4 2 4 4 3 5 3 3 4 6 5 4
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1

1 Mengkonsumsi air minum Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

a.
Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :

pengendapan atau penyaringan Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
2 terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)

Menyimpan peralatan pengolah pangan dengan aman dan

3 menjaga kebersihannya, termasuk seluruh Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
a. Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll) tidak kotor, tidak
berdebu dan disimpan di tempat yag terlindung dari tikus,
kecoa, dll Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

b. Peralatan masak (panci, penggorengan, dll ) tidak kotor, tidak

berdebu, di simpan di tempat yang bersih Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
4 Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik dan
benar. Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

PAMMRT : 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
SYAHRI EDI SUSANTO

JUMLAH
POPO SUPRAPTO
KARWI SISWOYO

DOIB BUDIANTO
JOKO SUSANTO
JAENAL ARIFIN

JUMRIANTO

DARUSMAN
RIDUWAN
SUYETNO
WIDODO

JUMINO
MUKSIN

MARDI

4 4 5 4 3 6 5 4 4 4 7 4 5 4 215

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 57

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 57
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH TOTAL 57
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelaan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Kelurahan Loa Ipuh
2 Kecamatan : Tenggarong
3 Kabupaten / Kota : Kutai Kartanegara
4 Nama Puskesmas : Puskesmas Loa Ipuh
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
6 Nama-nama Petugas Moniver :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

No.Rumah , Nama KK dan

UNTUNG BUDIYONO
HERI EKO SAPUTRA

SUWAJI ZAENAL.M
Jumlah Jiwa

IMAM SUPANGAT
LAMUN WIBOWO
IKA. BUDHIATMA

SARNI AFFANDI

AHMAD ROMLI
SARNO EFENDI
Nomor

MOH.SOTIMIN

EMI SUSANTO
BURHANUDIN
UKID HARIADI
SUDARMANI
UJANG CECE
SUPRIANTO

S.WAYASIRI
GUNAWAN

SUKANDAR

M.ZAINURI

MAHMUDI
SUPARLAN

SYAMSU.A
M.HANAFI

HARTONO
WIRYONO

SUJARWO

MARWAN
SAMIYEM
SUYATUN

SUPARTO

WIDODO
M.MAIDI

SARIJEM
SUYOSO

MISRAN

WARNO
SIMPEN
MISPAR
Pertanyaan dan Pengamatan

SAMIDI

PRAYIT
GINO

DINO
SATI
3 2 4 2 4 2 4 3 3 3 2 3 4 4 7 8 4 2 4 4 1 2 5 4 4 1 2 4 2 4 4 4 2 4 4 3 5 3 3 4 6 5 4 4
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1

1 Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah
2 dibersihkan Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke
3 sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka) T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T

4 Telah melakukan pemilahan sampah T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T

PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
SYAHRI EDI SUSANTO

JUMLAH
POPO SUPRAPTO
KARWI SISWOYO

DOIB BUDIANTO
JOKO SUSANTO
JAENAL ARIFIN

JUMRIANTO

DARUSMAN
RIDUWAN
SUYETNO

JUMINO
MUKSIN

MARDI

4 5 4 3 6 5 4 4 4 7 4 5 4 215

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 57

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

T T T T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T T T T

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 57
JUMLAH TOTAL 57
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Kelurahan Loa Ipuh
2 Kecamatan : Tenggarong
3 Kabupaten / Kota : Kutai Kartanegara
4 Nama Puskesmas : Puskesmas Loa Ipuh
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
6 Nama-nama Petugas Moniver :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

No.Rumah , Nama KK dan

UNTUNG BUDIYONO
HERI EKO SAPUTRA

SUWAJI ZAENAL.M
Jumlah Jiwa

IMAM SUPANGAT
LAMUN WIBOWO
IKA. BUDHIATMA

POPO SUPRAPTO
KARWI SISWOYO
SARNI AFFANDI

AHMAD ROMLI
SARNO EFENDI
Nomor

MOH.SOTIMIN

JAENAL ARIFIN
EMI SUSANTO
BURHANUDIN
UKID HARIADI
SUDARMANI
UJANG CECE
SUPRIANTO

S.WAYASIRI
GUNAWAN

SUKANDAR

M.ZAINURI

MAHMUDI
SUPARLAN

SYAMSU.A
M.HANAFI

HARTONO
WIRYONO

SUJARWO

MARWAN
SAMIYEM
SUYATUN

SUPARTO

WIDODO
M.MAIDI

SARIJEM
SUYOSO

MISRAN

WARNO
SIMPEN
MISPAR
Pertanyaan dan Pengamatan

SAMIDI

PRAYIT
GINO

DINO
SATI
3 2 4 2 4 2 4 3 3 3 2 3 4 4 7 8 4 2 4 4 1 2 5 4 4 1 2 4 2 4 4 4 2 4 4 3 5 3 3 4 6 5 4 4 4 5 4

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah

karena limbah cair domestik (Limbah cair yang
1
tergenang dapat menjadi sumber dari vektor T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T
penyakit, termasuk kran umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah

2 tangga (non kakus) yang kedap dan tertutup. T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T
3 Terhubung dengan sumur resapan dan atau
sistem pengolahan limbah (IPAL Komunal/
sewerage system) T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T

PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1
 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
SYAHRI EDI SUSANTO

JUMLAH
DOIB BUDIANTO
JOKO SUSANTO
JUMRIANTO

DARUSMAN
RIDUWAN
SUYETNO

JUMINO
MUKSIN

MARDI

3 6 5 4 4 4 7 4 5 4 215

T T T T T T T T T T 57

T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 57

JUMLAH TOTAL 57
 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa

Pada hari ………………… tanggal ……… bulan ……….. tahun .......... di desa/kelurahan
………………………… telah dilaksanakan rapat Pleno Pembahasan Verifikasi Desa
Implementasi STBM dengan topik Verifikasi 5 (lima) pilar STBM :

1. Stop Buang Air Besar Sembarangan/ODF (Open Defecation Free)

2. Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
3. Pengelaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT)
4. Pengelaan Sampah di Rumah Tangga (PSRT)
5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT)

Pertemuan yang dihadiri oleh Tim Verifikasi yang dibentuk bedasarkan SK ...................
Nomor : ..................................... tanggal …………… , dan pertemuan dipimpin oleh
……..

Menyepakati hasil Verifikasi Implementasi STBM untuk 5 (lima) pilar STBM

Desa .................. ..............…………….. adalah sebagai berikut :

1. Stop Buang Air Besar Sembarangan/ODF (Open Defecation Free)

SHARING BELUM OD OD
JML KK AMAN LAYAK
LAYAK TERTUTUP TERBUKA
57 0 57 0 0 0 0 1

2. Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)

JML KK C T P S TIDAK CTPS
57 57 0 1

3. Pengelaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT)

JML KK PAMMRT TIDAK PAMMRT
57 57 0 1

4. Pengelaan Sampah di Rumah Tangga (PSRT)

JML KK PSRT TIDAK PSRT
57 0 57 1

5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT)

JML KK PLCRT TIDAK PLCRT
57 0 57 1

Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,
Lurah / Kepala Desa ...................... Ketua Tim Verifikasi
Paman APIQ telah merumuskan cara cepat menyelesaikan masalah himpunan. Khususnya irisan 2 himpunan, irisan

Gabungan = I1 - I2 + I3 - I4 + ....

Misal dari 30 anak, suka sepak bola 20 anak, dan suka bulu tangkis 15 anak. Berapa anak yang suka keduanya?

30 = (20 + 15) - I2
30 = 35 - I2

Maka
I2 = 5 (Selesai).

Contoh lagi: Dari 130 anak, suka pop 80, suka klasik 40, dan suka rock 70. Suka pop dan klasik 24, suka klasik rock 23

130 = (80 + 40 + 70) - (24 + 23 + 28) + I3

130 = 190 - 75 + I3
130 = 115 + I3
I3 = 15 (Selesai).

Tetapi diagram Venn mulai menemukan kesulitan jika harus menggambarkan konsep irisan 4 himpunan atau lebih.

Mari berpetulang konsep irisan himpunan bersama Paman APIQ.

Konsep yang lebih mudah dari diagram Venn adalah pengenalan pola. Paman APIQ membuat pola:

Banyaknya anggota Gabungan = Tunggal – Rangkap

Dalam hal irisan 3 himpunan atau lebih banyak himpunan bahkan polanya makin cantik.

Banyaknya anggota himpunan Gabungan =

Irisan 1 – Irisan 2 + Irisan 3 – Irisan 4 …

ontoh soal:
Banyaknya anggota dari |A U B U C U D| jika setiap himpunan berukuran 50, setiap irisan dari dua himpunan beruk
a. 44 b. 54
c. 58 d. 48

n Gabungan =
= Irisan 1 – Irisan 2 + Irisan 3 – Irisan 4
= 4.50 – 6.30 + 4.10 – 2
= 58 (Selesai).
snya irisan 2 himpunan, irisan 3 himpunan, irisan 4 himpunan, sampai irisan n himpunan. Rumus sederhananya adalah...

nak yang suka keduanya?

an klasik 24, suka klasik rock 23, dan suka pop rock 28. Berapakah yang suka ketiganya?

irisan 4 himpunan atau lebih.

embuat pola:

san dari dua himpunan berukuran 30, setiap irisan dari 3 himpunan berukuran 10, dan irisan dari keempat himpunan berukuran 2, adalah
nya adalah...

impunan berukuran 2, adalah….

 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Kota.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Kelurahan Loa Ipuh
2 Kecamatan : Tenggarong
3 Kabupaten / Kota : Kutai Kartanegara
4 Nama Puskesmas : Puskesmas Loa Ipuh
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
6 Nama-nama Petugas Moniver :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
No.Rumah , Nama KK dan

MANSURYANTO
Jumlah Jiwa
Nomor

JAYADI ARIF
HARTOYO.A

SUBAYONO
ABDULLAH
SUPRIONO
SUGIANTO

SUYANTO

YATIMAN
NURSAM
SUGENG
SUROSO

SEMI.H
Pertanyaan dan Pengamatan
4 4 6 7 2 3 4 4 4 4 4 4 6

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1

1 Buang Air Besar di Jamban Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

2 Jamban milik sendiri Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

3 Kloset Leher Angsa Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam
3-5 tahun terakhir,atau disalurkan ke Sistem
Pengolahan Air Limbah (SPAL) T T T T T T T T T T T T T

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau

disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
termasuk rumah baru dibangun

c. Cubluk / Lubang Tanah T T T T T T T T T T T T T

d. Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/
sungai/danau/laut dan pantai/ tanah T T T T T T T T T T T T T
lapang/kebun

AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
di Komunitas Kota.

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
WIBOYONO SAMI

JUMLAH
KETUT WALUYO
NGATIJAN JIWO
SITI KHOIRIYAH
SULISTIYONO

RUDIANSYAH

KUSNINDAR
NYAMAN A

DUL KALIM
MATKALIL
HENDRA.J

SLAMET.S
HARIONO

SAIFUL.M
SUGITO.S
MARKUN
SAIMUN

GUNADI
TUGIYO
SUYADI

SUYADI
SANUJI
SETO
###
5 4 8 5 5 3 5 5 3 4 2 3 3 3 3 4 5 4 6 2 7 3 4 152 jiwa

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 36

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 36
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36
jiwa
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Kelurahan Loa Ipuh
2 Kecamatan : Tenggarong
3 Kabupaten / Kota : Kutai Kartanegara
4 Nama Puskesmas : Puskesmas Loa Ipuh
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
6 Nama-nama Petugas Moniver :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

No.Rumah , Nama KK dan

MANSURYANTO
Jumlah Jiwa
Nomor

JAYADI ARIF
HARTOYO.A

ABDULLAH
SUPRIONO
SUGIANTO

SUYANTO

YATIMAN
NURSAM
SUGENG
SUROSO

SEMI.H
Pertanyaan dan Pengamatan
4 4 6 7 2 3 4 4 4 4 4 4
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir

dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya :
Mudah dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
1
CTPS

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan

pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu
2 kritis) : YY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

a. Sebelum makan; b. Sebelum mengolah dan

menghidangkan makanan; c.Sebelum menyusui
anak, Sebelum memberi makan bayi/Blita ; d. YY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Setelah BAB /Kecil; d. Setelah kontak dengan
hewan/unggas.

3 Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai

sabun YY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

CTPS : 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Komunitas.

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
WIBOYONO SAMI

JUMLAH
KETUT WALUYO
NGATIJAN JIWO
SITI KHOIRIYAH
SULISTIYONO

RUDIANSYAH

KUSNINDAR
SUBAYONO

NYAMAN A

DUL KALIM
MATKALIL
HENDRA.J

SLAMET.S
HARIONO

SAIFUL.M
SUGITO.S
MARKUN
SAIMUN

GUNADI
TUGIYO
SUYADI

SUYADI
SANUJI
SETO
6 5 4 8 5 5 3 5 5 3 4 2 3 3 3 3 4 5 4 6 2 7 3 4 152

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 36

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 36
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 36
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PA
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Kelurahan Loa Ipuh
2 Kecamatan : Tenggarong
3 Kabupaten / Kota : Kutai Kartanegara
4 Nama Puskesmas : Puskesmas Loa Ipuh
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
6 Nama-nama Petugas Moniver :

1 2 3 4 5 6 7 8 9

No.Rumah , Nama KK dan

Jumlah Jiwa
Nomor

JAYADI ARIF
HARTOYO.A

SUPRIONO
SUGIANTO

SUYANTO
NURSAM
SUGENG
SUROSO

SEMI.H
Pertanyaan dan Pengamatan
4 4 6 7 2 3 4 4 4
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1

1 Mengkonsumsi air minum Y Y Y Y Y Y Y Y Y

a.
Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) Y Y Y Y Y Y Y Y Y

b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :

pengendapan atau penyaringan Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
2 terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan Y Y Y Y Y Y Y Y Y
cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)

Menyimpan peralatan pengolah pangan dengan aman dan

3 menjaga kebersihannya, termasuk seluruh Y Y Y Y Y Y Y Y Y
a. Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll) tidak kotor, tidak
berdebu dan disimpan di tempat yag terlindung dari tikus,
kecoa, dll Y Y Y Y Y Y Y Y Y

b. Peralatan masak (panci, penggorengan, dll ) tidak kotor, tidak

berdebu, di simpan di tempat yang bersih Y Y Y Y Y Y Y Y Y
4 Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik dan
benar. Y Y Y Y Y Y Y Y Y

PAMMRT : 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

WIBOYONO SAMI

JUMLAH
MANSURYANTO

KETUT WALUYO
NGATIJAN JIWO
SITI KHOIRIYAH
SULISTIYONO

RUDIANSYAH

KUSNINDAR
SUBAYONO

NYAMAN A

DUL KALIM
ABDULLAH

MATKALIL
HENDRA.J

SLAMET.S
HARIONO

SAIFUL.M
YATIMAN

SUGITO.S
MARKUN
SAIMUN

GUNADI
TUGIYO
SUYADI

SUYADI
SANUJI
SETO
4 4 4 6 5 4 8 5 5 3 5 5 3 4 2 3 3 3 3 4 5 4 6 2 7 3 4 152

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 36

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 36
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 36
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelaan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunit
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Kelurahan Loa Ipuh
2 Kecamatan : Tenggarong
3 Kabupaten / Kota : Kutai Kartanegara
4 Nama Puskesmas : Puskesmas Loa Ipuh
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
6 Nama-nama Petugas Moniver :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No.Rumah , Nama KK dan

MANSURYANTO
Jumlah Jiwa
Nomor

JAYADI ARIF
HARTOYO.A

SUPRIONO
SUGIANTO

SUYANTO
NURSAM
SUGENG
SUROSO

SEMI.H
Pertanyaan dan Pengamatan
4 4 6 7 2 3 4 4 4 4
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1

1 Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah
2 dibersihkan Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke
3 sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka) T T T T T T T T T T

4 Telah melakukan pemilahan sampah T T T T T T T T T T

PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ga (PSRT) di Komunitas.

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

WIBOYONO SAMI

JUMLAH
KETUT WALUYO
NGATIJAN JIWO
SITI KHOIRIYAH
SULISTIYONO

RUDIANSYAH

KUSNINDAR
SUBAYONO

NYAMAN A

DUL KALIM
ABDULLAH

MATKALIL
HENDRA.J

SLAMET.S
HARIONO

SAIFUL.M
YATIMAN

SUGITO.S
MARKUN
SAIMUN

GUNADI
TUGIYO
SUYADI

SUYADI
SANUJI
SETO
4 4 6 5 4 8 5 5 3 5 5 3 4 2 3 3 3 3 4 5 4 6 2 7 3 4 152

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 36

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 36
1 36
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Kom
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Kelurahan Loa Ipuh
2 Kecamatan : Tenggarong
3 Kabupaten / Kota : Kutai Kartanegara
4 Nama Puskesmas : Puskesmas Loa Ipuh
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
6 Nama-nama Petugas Moniver :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
No.Rumah , Nama KK dan

MANSURYANTO
Jumlah Jiwa
Nomor

JAYADI ARIF
HARTOYO.A

SUBAYONO
ABDULLAH
SUPRIONO
SUGIANTO

SUYANTO

YATIMAN
NURSAM
SUGENG
SUROSO

SEMI.H
Pertanyaan dan Pengamatan
4 4 6 7 2 3 4 4 4 4 4 4 6

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah

karena limbah cair domestik (Limbah cair yang
1
tergenang dapat menjadi sumber dari vektor T T T T T T T T T T T T T
penyakit, termasuk kran umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah

2 tangga (non kakus) yang kedap dan tertutup. T T T T T T T T T T T T T
3 Terhubung dengan sumur resapan dan atau
sistem pengolahan limbah (IPAL Komunal/
sewerage system) T T T T T T T T T T T T T

PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
angga (PLCRT) di Komunitas.

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
WIBOYONO SAMI

JUMLAH
KETUT WALUYO
NGATIJAN JIWO
SITI KHOIRIYAH
SULISTIYONO

RUDIANSYAH

KUSNINDAR
NYAMAN A

DUL KALIM
MATKALIL
HENDRA.J

SLAMET.S
HARIONO

SAIFUL.M
SUGITO.S
MARKUN
SAIMUN

GUNADI
TUGIYO
SUYADI

SUYADI
SANUJI
SETO

5 4 8 5 5 3 5 5 3 4 2 3 3 3 3 4 5 4 6 2 7 3 4 152

T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T 36

T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 36

1 36
 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa

Pada hari ………………… tanggal ……… bulan ……….. tahun .......... di desa/kelurahan
………………………… telah dilaksanakan rapat Pleno Pembahasan Verifikasi Desa
Implementasi STBM dengan topik Verifikasi 5 (lima) pilar STBM :

1. Stop Buang Air Besar Sembarangan/ODF (Open Defecation Free)

2. Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
3. Pengelaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT)
4. Pengelaan Sampah di Rumah Tangga (PSRT)
5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT)

Pertemuan yang dihadiri oleh Tim Verifikasi yang dibentuk bedasarkan SK ...................
Nomor : ..................................... tanggal …………… , dan pertemuan dipimpin oleh
……..

Menyepakati hasil Verifikasi Implementasi STBM untuk 5 (lima) pilar STBM

Desa .................. ..............…………….. adalah sebagai berikut :

1. Stop Buang Air Besar Sembarangan/ODF (Open Defecation Free)

SHARING BELUM OD OD
JML KK AMAN LAYAK
LAYAK TERTUTUP TERBUKA
36 0 36 0 0 0 0 1

2. Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)

JML KK C T P S TIDAK CTPS
36 36 0 1

3. Pengelaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT)

JML KK PAMMRT TIDAK PAMMRT
36 36 0 1

4. Pengelaan Sampah di Rumah Tangga (PSRT)

JML KK PSRT TIDAK PSRT
36 0 36 1

5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT)

JML KK PLCRT TIDAK PLCRT
36 0 36 1

Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,
Lurah / Kepala Desa ...................... Ketua Tim Verifikasi
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Komunitas Kota.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Kelurahan Loa Ipuh
2 Kecamatan : Tenggarong
3 Kabupaten / Kota : Kutai Kartanegara
4 Nama Puskesmas : Puskesmas Loa Ipuh
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
6 Nama-nama Petugas Moniver :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
No.Rumah , Nama KK dan
Jumlah Jiwa
Nomor

HERI TAKDIR

JOHANSYAH
SUPARMAN

TUKIYANTO
SUGIARTO
SUYANTO

SUWOTO
SETIONO
PONIJAN

BAHTIAR
DARMILI
Pertanyaan dan Pengamatan

SUYATI

SUJURI
3 5 5 4 5 4 4 5 4 6 3 3 3

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1

1 Buang Air Besar di Jamban Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

2 Jamban milik sendiri Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

3 Kloset Leher Angsa Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
4 Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam
3-5 tahun terakhir,atau disalurkan ke Sistem
Pengolahan Air Limbah (SPAL) T T T T T T T T T T T T T

b. Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau

disedot lebih dari 5 tahun terakhir, atau Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
termasuk rumah baru dibangun

c. Cubluk / Lubang Tanah T T T T T T T T T T T T T

d. Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/
sungai/danau/laut dan pantai/ tanah T T T T T T T T T T T T T
lapang/kebun

AMAN : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAYAK : 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
SHARING : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BELUM LAYAK : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERTUTUP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OD TERBUKA : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
di Komunitas Kota.

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
SOLIKIN FIRMANSYAH

MUKLISH HIDAYAT
ADHI SUSANTO

MISWANTORO
ASHARI SARIF

EDI SUSANTO
ABDUL HARIS
ALI MUKRON
DARMAWAN

PURWANTO
MUKRI HERI
MARIYONO

MARSONO

PUJIANTO

SUJARWO
M.YUSUF
ASSING P
SUNARDI

SUKARDI

SAIDI AJI
SUKARTI

H.SARDI

DAMAN
TAUHID
KARLIN

SAIDI

5 5 5 3 5 6 7 4 3 4 3 4 2 3 2 4 2 2 3 4 5 4 2 3 4 4

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
DIDIK EFENDI SURADI

JUMLAH
ANTON RIBOWO
WIWIK WIDYATI
SUWITO MUKRI

MARSUDICIPTO
ZAENAL ABIDIN

SUMARNO
MUJIONIO
KATEMUN
MISMAN

SUTIKNA
SLAMET

SURADI

###
5 3 2 2 4 1 2 6 3 3 1 1 1 186

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 52

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

T T T T T T T T T T T T T

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

T T T T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T T T T

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 50
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
52
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) di Komunitas.
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Kelurahan Loa Ipuh
2 Kecamatan : Tenggarong
3 Kabupaten / Kota : Kutai Kartanegara
4 Nama Puskesmas : Puskesmas Loa Ipuh
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
6 Nama-nama Petugas Moniver :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

No.Rumah , Nama KK dan

Jumlah Jiwa
Nomor

HERI TAKDIR

JOHANSYAH
SUPARMAN

TUKIYANTO
SUGIARTO
SUYANTO
SETIONO
PONIJAN

BAHTIAR
DARMILI
Pertanyaan dan Pengamatan

SUYATI

SUJURI
3 5 5 4 5 4 4 5 4 6 3 3
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1

Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir

dilengkapi dengan sabun, yang lokasinya :
Mudah dijangkau pada saat Waktu-waktu kritis Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
1
CTPS

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan

pakai sabun (Minimal dapat menjawab 3 waktu
2 kritis) : YY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

a. Sebelum makan; b. Sebelum mengolah dan

menghidangkan makanan; c.Sebelum menyusui
anak, Sebelum memberi makan bayi/Blita ; d. YY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Setelah BAB /Kecil; d. Setelah kontak dengan
hewan/unggas.

3 Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai

sabun YY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

CTPS : 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TIDAK CTPS : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Komunitas.

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
SOLIKIN FIRMANSYAH

MUKLISH HIDAYAT
ADHI SUSANTO

MISWANTORO
ASHARI SARIF

EDI SUSANTO
ABDUL HARIS
ALI MUKRON
DARMAWAN

PURWANTO
MUKRI HERI
MARIYONO

MARSONO

PUJIANTO
SUWOTO

M.YUSUF
ASSING P
SUNARDI

SUKARDI

SAIDI AJI
SUKARTI

H.SARDI

DAMAN
TAUHID
KARLIN

SAIDI

3 5 5 5 3 5 6 7 4 3 4 3 4 2 3 2 4 2 2 3 4 5 4 2 3 4

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
DIDIK EFENDI SURADI

JUMLAH
ANTON RIBOWO
WIWIK WIDYATI
SUWITO MUKRI

MARSUDICIPTO
ZAENAL ABIDIN

SUMARNO
MUJIONIO
KATEMUN
SUJARWO

MISMAN

SUTIKNA
SLAMET

SURADI

4 5 3 2 2 4 1 2 6 3 3 1 1 1 186

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 52

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 52
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 52
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PA
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Kelurahan Loa Ipuh
2 Kecamatan : Tenggarong
3 Kabupaten / Kota : Kutai Kartanegara
4 Nama Puskesmas : Puskesmas Loa Ipuh
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
6 Nama-nama Petugas Moniver :

1 2 3 4 5 6 7 8 9

No.Rumah , Nama KK dan

Jumlah Jiwa
Nomor

HERI TAKDIR

JOHANSYAH
SUYANTO
SETIONO
PONIJAN

BAHTIAR
DARMILI
Pertanyaan dan Pengamatan

SUYATI

SUJURI
3 5 5 4 5 4 4 5 4
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1

1 Mengkonsumsi air minum Y Y Y Y Y Y Y Y Y

a.
Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin
cair/klorin padat, UV, sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) Y Y Y Y Y Y Y Y Y

b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti :

pengendapan atau penyaringan Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup rapat,
kuat, terbuat dari bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika
2 terbuat dari plastik tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan Y Y Y Y Y Y Y Y Y
cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)

Menyimpan peralatan pengolah pangan dengan aman dan

3 menjaga kebersihannya, termasuk seluruh Y Y Y Y Y Y Y Y Y
a. Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll) tidak kotor, tidak
berdebu dan disimpan di tempat yag terlindung dari tikus,
kecoa, dll Y Y Y Y Y Y Y Y Y

b. Peralatan masak (panci, penggorengan, dll ) tidak kotor, tidak

berdebu, di simpan di tempat yang bersih Y Y Y Y Y Y Y Y Y
4 Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik dan
benar. Y Y Y Y Y Y Y Y Y

PAMMRT : 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TIDAK PAMMRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n di Rumah Tangga (PAMMRT) di Komunitas.

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
SOLIKIN FIRMANSYAH

MUKLISH HIDAYAT
ADHI SUSANTO

MISWANTORO
ASHARI SARIF

EDI SUSANTO
ABDUL HARIS
ALI MUKRON
DARMAWAN

PURWANTO
MUKRI HERI
SUPARMAN

TUKIYANTO

MARIYONO

MARSONO
SUGIARTO

PUJIANTO
SUWOTO

M.YUSUF
ASSING P
SUNARDI

SUKARDI

SAIDI AJI
SUKARTI

H.SARDI

DAMAN
TAUHID
KARLIN

SAIDI

6 3 3 3 5 5 5 3 5 6 7 4 3 4 3 4 2 3 2 4 2 2 3 4 5 4 2 3 4

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
DIDIK EFENDI SURADI

JUMLAH
ANTON RIBOWO
WIWIK WIDYATI
SUWITO MUKRI

MARSUDICIPTO
ZAENAL ABIDIN

SUMARNO
MUJIONIO
KATEMUN
SUJARWO

MISMAN

SUTIKNA
SLAMET

SURADI

4 5 3 2 2 4 1 2 6 3 3 1 1 1 186

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 52

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1### 52
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0### 0
1 52
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelaan Sampah di Rumah Tangga (PSRT) di Komunit
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Kelurahan Loa Ipuh
2 Kecamatan : Tenggarong
3 Kabupaten / Kota : Kutai Kartanegara
4 Nama Puskesmas : Puskesmas Loa Ipuh
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
6 Nama-nama Petugas Moniver :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No.Rumah , Nama KK dan

Jumlah Jiwa
Nomor

HERI TAKDIR

JOHANSYAH
SUPARMAN
SUYANTO
SETIONO
PONIJAN

BAHTIAR
DARMILI
Pertanyaan dan Pengamatan

SUYATI

SUJURI
3 5 5 4 5 4 4 5 4 6
Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1

1 Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah
2 dibersihkan Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke
3 sungai/kebun/saluran drainase/ tempat terbuka) T T T T T T T T T T

4 Telah melakukan pemilahan sampah T T T T T T T T T T

PSRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PSRT : 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ga (PSRT) di Komunitas.

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
SOLIKIN FIRMANSYAH

MUKLISH HIDAYAT
ADHI SUSANTO

MISWANTORO
ASHARI SARIF

EDI SUSANTO
ABDUL HARIS
ALI MUKRON
DARMAWAN

PURWANTO
MUKRI HERI
TUKIYANTO

MARIYONO

MARSONO
SUGIARTO

PUJIANTO

SUJARWO
SUWOTO

M.YUSUF
ASSING P
SUNARDI

SUKARDI

SAIDI AJI
SUKARTI

H.SARDI

DAMAN
TAUHID
KARLIN

SAIDI

3 3 3 5 5 5 3 5 6 7 4 3 4 3 4 2 3 2 4 2 2 3 4 5 4 2 3 4 4

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
DIDIK EFENDI SURADI

JUMLAH
ANTON RIBOWO
WIWIK WIDYATI
SUWITO MUKRI

MARSUDICIPTO
ZAENAL ABIDIN

SUMARNO
MUJIONIO
KATEMUN
MISMAN

SUTIKNA
SLAMET

SURADI

5 3 2 2 4 1 2 6 3 3 1 1 1 186

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 52

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

T T T T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T T T T

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 52
1 52
 Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT) di Kom
1 Dusun / Desa / Kelurahan : Kelurahan Loa Ipuh
2 Kecamatan : Tenggarong
3 Kabupaten / Kota : Kutai Kartanegara
4 Nama Puskesmas : Puskesmas Loa Ipuh
5 Tanggal Monitoring/Verifikasi :
6 Nama-nama Petugas Moniver :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
No.Rumah , Nama KK dan
Jumlah Jiwa
Nomor

HERI TAKDIR

JOHANSYAH
SUPARMAN

TUKIYANTO
SUGIARTO
SUYANTO

SUWOTO
SETIONO
PONIJAN

BAHTIAR
DARMILI
Pertanyaan dan Pengamatan

SUYATI

SUJURI
3 5 5 4 5 4 4 5 4 6 3 3 3

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T 1

Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah

karena limbah cair domestik (Limbah cair yang
1
tergenang dapat menjadi sumber dari vektor T T T T T T T T T T T T T
penyakit, termasuk kran umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah

2 tangga (non kakus) yang kedap dan tertutup. T T T T T T T T T T T T T
3 Terhubung dengan sumur resapan dan atau
sistem pengolahan limbah (IPAL Komunal/
sewerage system) T T T T T T T T T T T T T

PLCRT : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK PLCRT : 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
angga (PLCRT) di Komunitas.

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
SOLIKIN FIRMANSYAH

MUKLISH HIDAYAT

SUWITO MUKRI
ZAENAL ABIDIN
ADHI SUSANTO

MISWANTORO
ASHARI SARIF

EDI SUSANTO
ABDUL HARIS
ALI MUKRON
DARMAWAN

PURWANTO
MUKRI HERI
MARIYONO

MARSONO

PUJIANTO

SUJARWO
M.YUSUF
ASSING P
SUNARDI

SUKARDI

SAIDI AJI
SUKARTI

H.SARDI

SLAMET
DAMAN
TAUHID
KARLIN

SAIDI

5 5 5 3 5 6 7 4 3 4 3 4 2 3 2 4 2 2 3 4 5 4 2 3 4 4 5 3 2

T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
DIDIK EFENDI SURADI

JUMLAH
ANTON RIBOWO
WIWIK WIDYATI

MARSUDICIPTO
SUMARNO
MUJIONIO
KATEMUN
MISMAN

SUTIKNA
SURADI

2 4 1 2 6 3 3 1 1 1 186

T T T T T T T T T T 52

T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 52

1 52
 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa

Pada hari ………………… tanggal ……… bulan ……….. tahun .......... di desa/kelurahan
………………………… telah dilaksanakan rapat Pleno Pembahasan Verifikasi Desa
Implementasi STBM dengan topik Verifikasi 5 (lima) pilar STBM :

1. Stop Buang Air Besar Sembarangan/ODF (Open Defecation Free)

2. Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
3. Pengelaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT)
4. Pengelaan Sampah di Rumah Tangga (PSRT)
5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT)

Pertemuan yang dihadiri oleh Tim Verifikasi yang dibentuk bedasarkan SK ...................
Nomor : ..................................... tanggal …………… , dan pertemuan dipimpin oleh
……..

Menyepakati hasil Verifikasi Implementasi STBM untuk 5 (lima) pilar STBM

Desa .................. ..............…………….. adalah sebagai berikut :

1. Stop Buang Air Besar Sembarangan/ODF (Open Defecation Free)

SHARING BELUM OD OD
JML KK AMAN LAYAK
LAYAK TERTUTUP TERBUKA
52 0 50 2 0 0 0 1

2. Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)

JML KK C T P S TIDAK CTPS
52 52 0 1

3. Pengelaan Air Minum dan Makanan di Rumah Tangga (PAMMRT)

JML KK PAMMRT TIDAK PAMMRT
52 52 0 1

4. Pengelaan Sampah di Rumah Tangga (PSRT)

JML KK PSRT TIDAK PSRT
52 0 52 1

5. Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga (PLCRT)

JML KK PLCRT TIDAK PLCRT
52 0 52 1

Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,
Lurah / Kepala Desa ...................... Ketua Tim Verifikasi