NOMBRE DEL DOCUMENTO:

FORMULARIO DE REGISTRO DE SELECCIÓN DE MODALIDAD, CÓDIGO: PAT-01-F-005

TEMA O NÚCLEO PROBLÉMICO DE INVESTIGACIÓN.
REVISIÓN: 5
PROCEDIMIENTO: TITULACIÓN DE ESTUDIANTES DE GRADO
Página 1 de 1

DATOS INFORMATIVOS DEL ESTUDIANTE

Facultad/Extensión:
Carrera: ODONTOLOGIA
Nombres y apellidos del estudiante: LADY GISSELA FALCON SANCHEZ
Nivel: Curso: DECIMO Paralelo: A
Datos Personales:
Cédula de Ciudadanía:
Fecha de Nacimiento: 06 JULIO 1998
0503677353
Edad:23 Sexo: FEMENINO Nacionalidad: ECUATORIANA
Estado Civil: SOLTERA Certificado de Votación:
Lugar de Procedencia:
Provincia: Cantón: Parroquia:
Correos Electrónicos: 1)e05036773 2)
Teléfono Celular: Teléfono Convencional: Teléfono Convencional:
Dirección domiciliaria:
Motora: Auditiva:
Discapacidad
Visual: Otra:

MODALIDAD DE TITULACIÓN TEMA ESCOGIDO “…” O TUTOR/A

No.
(las que oferte la carrera) NÚCLEO PROBLÉMICO SOLICITADO/A
Examen de grado de
1
carácter complexivo.
2 Proyecto de investigaciòn

3 Proyecto integrador.

4 Ensayo científico

5 Otras

Nombres del estudiante: Firma:

---------------------------------------------
Firma:
Nombre y cargo de quien verifica y recibe formulario: Fecha de
recibido:
EC. MONICA DELGADO BARCIA
Analista 2 (Secretaria de Facultad (dd/mm/aa)
-------------------------------
La
verificación y responsabilidad de los datos del presente registro es de exclusiva responsabilidad de la analista 2 de la unidad académica,
del mismo que otorgará una copia a la Comisión Académica.