tra.

Copia Bmpleador
CAJA NACIONAL DE SALUD
FOTM'AVC-OI
AFILIACION
DBPARTAMENTO DE TL '
Avlso DE AFILIAcIoN DEL EMPLEADoR BS. 5.. Ns * s s fi ? 1
(l) N.omur o nazon soc¡¡Lo*n¡ng#$f¡,,i;,::ffi N{imero detnmpbañ
&w
(3) llbicación del Cbntro de trabajo F']T; ffrcil io Legal
Departamento Localidad X.'"'i T Calle N.. IUéfono

';¡-l

(5) Nombre del Propietario o Repesoffimto;ffi;$i;f;,,l

l
(6) Fecha Inicimión do Acüvidsdos
i_'.:i.l-.{-ir.i;
!i¡ irlr .li. r-.r'-: -'

(7) '" Actividad Económica ,*r.:; lt*ii; S ' ¿($)',frrtmeno Tlabqiadoren (9) N'. P¡dmn Rentrn

cAr¡ NACIOITAL OE EALU1

(10) RE TISTRS EMPL€ADQR

(l l)
t. *.-"***..¡'.'O*n
Lugm Y &cbg¿l'r Prcscntación

,*,- t r-:ffiñin¡,--For!¡.
Sello g-Fiffna &l Propietnrio o'
...,...,,..,,....;.......,.....

¡
11
g llffm gnll)
ECTIADERECtsFICION
Reprcsentante ltgal . át'\ Lo Par4L¡t6l*o
Edlt Ohct C.lds. lnfñl 1066 - {rl ¡tr. f0 ¡ t - dd lt0l ¡t 2t0m. lr, fIr0
tl

"CAJA NACIONAL DE SALT'D

gtttff.$ffit 00[ n".S3IS3

Bs5
T¡]R¡,IOSI{ERCI IA $..R. L.