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Bouvrr

Furuno nnr n_ FORMULARIO DE REGISTRO


^ SEGURO SOCIAL
trliembro rlel Crupo @ Zuric.h lloliuia
OBLIGATORIO NUA
N" DE
soUctTUD 1967946 FORM. SPVS/|P - 002

FE.HADEAF,L,A.,ó'
(tEcHA D¡ tNtCtO
DE COI|ZAC|ONES A! 55O)
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FECHA DE
REGISTRO
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TUGAR DE REGISTRO:

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DEPENDIFNTE ANT]GUO
{coÍzó Ar srstEMA DE REPARfo)

NUEVO DEPENDIENTE: oRGANrsMo TNTERNA.ToNAL f] TNDEPENDTENTE E

2. lDEl\tTlFlCAClÓN DEL AFILIADO (* LLENA¡ Los sr6urE1rEs DAros DE AcuERDo AL DocuMENro DE TbEN1DAD)

PROFFSIÓN ocuPAclóN

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* SFGIJNDO APÉILIDO.. tlwrASADA 1:eI..NQWSRE k:.2dcj;:fiO{¿8grE
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*rt - PASAPO.RT; EXPEDIDO EN I SOLÍERO CASADO VIUDO DIVORC]ADO I CONVIVIENTE

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Dal itr11ánn.

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RESIDENC]A
[] TUGARDETRABAJO: E CA5LLLA DE AFTLADOT E

NOMBRE O RAZON SOCIAL T PO DE IDENT F]CACIÓN:

ROTULO O NOMBRE COMERCIAL


PUcf_l r-[-__l coefl suPf_l

NON,IBRE AGENCIA O SIJ'IJRSAI NÚN4ERO

HUELLA DIG]TAt FoToGRAFíA

FIRMA Y SELIO DEL EN,4PLEADOR F RN,IA AFITIADO


DECLARAC ON. JJRADA OIJL \,O LS TA AI-I ADO
AOIRAAIPvO.JLLOSDA-OSSONCORRFCIO\ I'oo".'^^- r^D'o r\o E\¿\ o,. l f,,¿iÁDo(eLÉ\o\i:\r'\ or
DO | \'r. DL D'\t[ C¡. O\ DO .
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V \:O D Dt\;i tO\
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CÓD]GO DEL PROMOTOR AFP

NOIviBRF Y APELtIDO DFL FIRMA DEL PRON4OTOR


PRO[/OtOR: RESPONSABLE DEt LLENADO DEt FORMULARIO DE
sOL CITUD DE REG STRO
AIP/AF/A1A NOfaiLAFILTaDO5OLODEBEFTRMAFCUAilDONOEXI5IANNGUNACASILLAENBLANCO,LA5CAsLLA5QltNOLLEVFNñFlrRMA(CrlDEEINRAAR\EaolúIIALNEAHORjZONTAL
OR]Gh]AL OFC NA

¡TODO AFILIADO DEBE LLENAR EL FORMULARIO ADJUNTO DE DECLARACIÓN DE DERECHOHABIENTESI .EN]RAL DE AFP
1'COP]A AFILADO
2'COP]A EMPLEADOF

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