Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-11-22 15:17:28
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
En Junta de Profesionales de la Salud

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
SANTANDER PIEDECUESTA 685470494701
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900341526 HOSPITAL INTERNACIONAL DE COLOMBIA
Dirección: Teléfono:
FINCA CASA LA LOMA KILOMETRO 7 VIA PIEDECUESTA FLORIDABLANCA VEREDA 3153748872
MENSULI

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC37925811 NAVARRO DE GARNICA AMANDA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
37925811 F331 TRASTORNO DEPRESIVO CONTRIBUTIVO URGENCIAS
RECURRENTE, EPISODIO MODERADO
PRESENTE

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [MIRTAZAPINA] 30 MILIGRAMO(S) ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 10 DÍA(S) USAR SEGUN 10 / DIEZ /
30MG/1U / ESPECIAL CRITERIO MEDICO UNIDADES
TABLETAS DE
LIBERACION NO
MODIFICADA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC37844321 LIGIA CLEMENCIA RUEDA GUZMAN
Registro Profesional:
37844321
Especialidad: Firma
CodVer: 5BD8-A90F-BED0-E023-350B-E9B0-0EB6-8056
Esta solicitud está en análisis por la Junta de Profesionales de la Salud. Comuníquese con su EPS.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-11-22 15:18:05 Página 1