cubierta fisiologia 16/5/07 16:17 Página 2

P. CASAN CLARÀ
F. GARCÍA RÍO
J. GEA GUIRAL FISIOLOGÍA Y BIOLOGÍA
RESPIRATORIAS

RESPIRATORIAS
FISIOLOGÍA Y BIOLOGÍA
P. CASAN CLARÀ • F. GARCÍA RÍO • J. GEA GUIRAL
FISIOLOGÍA Y BIOLOGÍA
RESPIRATORIAS
P. CASAN CLARÀ • F. GARCÍA RÍO • J. GEA GUIRAL
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© 2007 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 978-84-8473-572-4
Depósito Legal: M-23616-2007

Alvar Agustí García-Navarro
Servicio de Neumología. Hospital
Universitario Son Dureta y Fundación
Caubet-Cimera. Mallorca.
Carlos Agustí García-Navarro
Unitat de Vigilància Intensiva Respiratòria
i Cures Intermèdies. Hospital Clínic de
Barcelona.
Mª Luz Alonso Alvarez
Servicio de Neumología. Unidad de
Trastornos Respiratorios del Sueño.
Complejo Asistencial General Yagüe. Burgos.
Alberto Alonso Fernández
Servicio de Neumología. Hospital
Universitario Son Dureta. Palma de
Mallorca.
José Luis Álvarez-Sala Walther
Servicio de Neumología. Hospital Clínico
San Carlos. Universidad Complutense.
Madrid.
Julio Ancochea Bermúdez
Servicio Neumología. Hospital Universitario
La Princesa. Madrid. Profesor Titular.
Universidad Autónoma de Madrid.
Autores
Yunelsi Anta Mejías
Servicio de Neumología. Hospital General
Universitario de Guadalajara.
Veena B. Antony
Division of Pulmonary and Critical Care
Medicine. Department of Medicine.
University of Florida. Gainesville, Florida, USA.
Miguel Ángel Arias Palomares
Servicio de Cardiología. Complejo
Hospitalario de Jaén.
Javier Aspa Marco
Servicio de Neumología. Hospital
Universitario de La Princesa. Universidad
Autónoma de Madrid.
Joan Ramón Badia Jobal
Unitat de Vigilància Intensiva Respiratòria
i Cures Intermèdies. Hospital Clínic de
Barcelona.
Joan Albert Barberà Mir
Servicio de Neumología, Institut Clínic del
Tórax. Hospital Clínic. Universitat de
Barcelona.
 IV Autores
Esther Barreiro Portela
Unidad de Investigación en Músculo y Aparato
Respiratorio, Instituto Municipal de
Investigación Médica. Departamento de
Ciencias Experimentales y de la Salud,
Universidad Pompeu Fabra. Barcelona.
Joan Bartra i Tomàs
Unitat d´Al.lèrgia. Servei de Pneumologia i
Al.lèrgia Respiratòria. IDIBAPS Hospital
Clínic de Barcelona.
José Belda Ramírez
Servicio de Neumología. Hospital General
Universitari de València.
Marina Blanco Aparicio
Servicio de Neumología. Complejo
Hospitalario Universitario Juan Canalejo.
A Coruña.
Luis Borderías Clau
Sección de Neumología. Hospital General
San Jorge. Huesca.
Felip Burgos Rincón
Servei de Pneumologia (ICT). IDIBAPS
Hospital Clínic de Barcelona.
Myriam Calle Rubio
Servicio de Neumología. Hospital Clínico
San Carlos. Universidad Complutense.
Madrid.
Jesús Camino Buey
Servicio de Urgencias. Hospital de St. Eloy.
Baracaldo. Vizcaya.
Carmen Carmona Bernal
Unidad de Sueño. Unidad Médico-
Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias.
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío.
Sevilla.
Pere Casan Clarà
Unitat de Funció Pulmonar. Departament de
Pneumologia. Hospital de la Santa Creu i de
Sant Pau. Facultat de Medicina. Universitat
Autònoma de Barcelona.
María Jesús Chillón Martín
Servicio de Neumología. Hospital General
Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
W. René Chumbi Flores
Servicio de Neumología. Fundación Jiménez
Díaz - UTE. Madrid.
P. Corcuera Elósegui
Unidad de Neumología Infantil.
Servicio de Pediatría. Hospital Donostia.
San Sebastián.
José Aurelio Cordero Guevara
Unidad de Investigación. Complejo
Asistencial General Yagüe. Burgos.
Borja G. Cosío Piqueras
Servicio de Neumología. Hospital
Universitario Son Dureta. Palma de
Mallorca.
Juan B. Gáldiz Iturri
Laboratorio de Exploración Funcional.
Servicio de Respiratorio. Hospital de Cruces.
Cruces-Baracaldo. Vizcaya.
Judith García Aymerich
Centro de Investigación en Epidemiología
Ambiental. Instituto Municipal de
Investigación Médica. Barcelona.
Francisco García Río
Servicio de Neumología, Hospital
Universitario La Paz. Facultad de Medicina,
Universidad Autónoma de Madrid.
Madrid.

Joaquim Gea Guiral
Servei de Pneumologia, Hospital del Mar.
Unidad de Investigación en Músculo y Aparato
Respiratorio, Instituto Municipal de
Investigación Médica. Departamento
de Ciencias Experimentales y de la Salud,
Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.
Jordi Giner Donaire
Departamento de Neumología. Hospital de la
Sta. Creu i Sant Pau. Barcelona.
Nicolás González Mangado
Servicio de Neumología. Fundación Jiménez
Díaz - UTE. Madrid.
Eduardo González Pérez-Yarza
Unidad de Neumología Infantil. Servicio de
Pediatría. Hospital Donostia. San Sebastián.
Jose Maria Guilemany Toste
Unitat de Rinologia, Servei d’Otorinolaringologia.
IDIBAPS Hospital Clínic de Barcelona.
Sarah Heili Frades
Servicio de Neumología. Fundación Jiménez
Díaz-CAPIO. Madrid.
Víctor Ivo Peinado Cabré
Servicio de Neumología, Institut Clínic del
Tórax. Hospital Clínic. Universitat de Barcelona.
José Luis Izquierdo Alonso
Servicio de Neumología. Hospital General
Universitario de Guadalajara.
José R. Jardim
Profesor de Neumología de la Universidad
Federal de São Paulo (Unifesp), Brasil.
Coordinador del Programa de Postgrado en
Rehabilitación de Unifesp. Coordinador del
Proyecto GOLD, Brasil. Presidente de la
Comisión de EPOC de la Sociedade Brasileira
de Pneumologia.
Autores V
Rosalía Laporta Hernández
Servicio de Neumología. Unidad de
Trasplante Pulmonar. Hospital Puerta de
Hierro. Madrid.
Cristina López García-Gallo
Servicio de Neumología. Unidad de
Trasplante Pulmonar. Hospital Puerta de
Hierro. Madrid.
Belén López-Muñiz Ballesteros
Servicio de Neumología. Hospital General
Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Vanesa Lores Gutiérrez
Servicio de Neumología. Hospital
Universitario La Paz. Madrid.
Pilar de Lucas Ramos
Servicio de Neumología (SVTS). Hospital
Gregorio Marañón. Madrid.
Vicente Macián Gisbert
Servicio de Neumología. Hospital
Universitario La Fe. Valencia.
Rosa Malo de Molina
Servicio de Neumología. Hospital General
Universitario de Guadalajara.
Judith Marín Corral
Unidad de Investigación en Músculo y
Aparato Respiratorio. Instituto Municipal de
Investigación Médica. Barcelona.
José Mª Marín Trigo
Servicio de Neumología. Hospital
Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Cristina Martínez González
Servicio de Neumología. Instituto Nacional
de Silicosis. Hospital Central de Asturias.
Oviedo.
 VI Autores
Pilar Martínez-Olondris
Hospital Clinic y Provincial de Barcelona.
Hospital del Mar-Instituto Municipal de
Investigación Médica. Barcelona.
J. Fernando Masa Jiménez
Servicio de Neumología. Hospital San Pedro
de Alcántara. Cáceres.
Javier de Miguel Díez
Servicio de Neumología. Hospital General
Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Carmen Montero Martínez
Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario
Universitario Juan Canalejo. A Coruña.
Joaquim Mullol i Miret
Unitat de Rinologia, Servei
d’Otorinolaringologia. Immunoal.lèrgia
Respiratòria Clínica i Experimental. IDIBAPS
Hospital Clínic de Barcelona.
Oliver A. Nascimento
Profesor de Neumología de la Universidade
Federal de São Paulo (Unifesp), Brasil.Vicedirector
del Centro de Rehabilitación Pulmonar de
Unifesp. Miembro de la Comisión de EPOC de
la Sociedade Brasileira de Pneumologia.
Dolores Nauffal Manzur
Servicio de Neumología. Hospital La Fe.
Valencia.
Belén Núñez Sánchez
Servicio de Neumología. Hospital
Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.
Mauricio Orozco-Levi
Servei de Pneumologia, Hospital del Mar. Unidad
de Investigación en Músculo y Aparato
Respiratorio, Instituto Municipal de Investigación
Médica. Departamento de Ciencias de la Salud
y la Vida, Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.
Ángel Ortega González
Servicio de Neumología. Fundación Jiménez
Díaz. Madrid.
Marta Palop Cervera
Servicio de Neumología. Hospital
Universitario La Fe. Valencia.
Germán Peces-Barba Romero
Servicio de Neumología. Fundación Jiménez
Díaz-CAPIO. Madrid.
José María Pino García
Servicio de Neumología. Hospital
Universitario La Paz. Madrid.
Sandra Pizarro Serra
Servicio de Neumología, Institut Clínic del
Tórax. Hospital Clínic. Universitat de
Barcelona.
Luis Puente Maestu
Servicio de Neumología. Hospital General
Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Olga Rajas Naranjo
Servicio de Neumología. Hospital
Universitario de La Princesa. Universidad
Autónoma de Madrid.
David Ramos Barbón
Unidad de Investigación Respiratoria. Centro
de Investigación Biomédica y Servicio de
Neumología. Complejo Hospitalario
Universitario Juan Canalejo. A Coruña.
Jordi Rello Condomines
Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital
Universitario Joan XXIII. Universitat Rovira i
Virgili/Institut Pere Virgili. Tarragona.
Jordi Rigau i Rigau
Jefe de Innovación y Nuevas Tecnologías.
Departamento de I+D. Sibel S.A. Barcelona.

Felipe Rodríguez de Castro
Servicio de Neumología. Hospital
Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
José Miguel Rodríguez González-Moro
Servicio Neumología (SVTS). Hospital
Gregorio Marañón. Madrid.
Juan Luis Rodríguez Hermosa
Servicio de Neumología. Hospital Clínico
San Carlos. Universidad Complutense de
Madrid.
María Jesús Rodríguez Nieto
Servicio de Neumología. Fundación Jiménez
Díaz. Madrid.
Francisco Rodríguez Panadero
Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades
Respiratorias. Hospital Universitario Virgen
del Rocío. Sevilla.
Robert Rodríguez-Roisin
Servei de Pneumologia, Institut Clínic del
Tòrax. Hospital Clínic. Universitat de
Barcelona.
Blas Rojo Moreno-Arrones
Servicio de Neumología. Hospital
Universitario La Paz. Madrid.
José Antonio Ros Lucas
Servicio de Neumología. Hospital Virgen de
la Arritxaca. Murcia.
Mª Ángeles Ruiz Cobos
Servicio de Neumología. Hospital
Universitario La Princesa. Madrid.
Francisco José Ruiz López
Servicio de Neumología. Hospital Virgen de
la Arritxaca. Murcia.
Autores VII
Ernest Sala Llinas
Servicio de Neumología. Hospital
Universitario Son Dureta y Fundación
Caubet-Cimera. Mallorca.
Ángeles Sánchez Armengol
Unidad de Sueño. Unidad Médico-Quirúrgica
de Enfermedades Respiratorias. Hospitales
Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Fernando Sánchez Gascón (†)
Servicio de Neumología. Hospital Virgen de
la Arritxaca. Murcia.
Olaia Sardón Prado
Unidad de Neumología Infantil. Servicio de
Pediatría. Hospital Donostia. San Sebastián.
Alberto Saura Vinuesa
Servicio de Neumología. Hospital
Universitario La Fe. Valencia.
Jacobo Sellarés Torres
Servei de Pneumologia, Hospital del Mar.
Unidad de Investigación en Músculo y
Aparato Respiratorio, Instituto Municipal de
Investigación Médica. Barcelona.
Néstor Soler Porcar
Servei de Pneumologia, Institut Clínic del
Tòrax. Hospital Clínic. Universitat de
Barcelona.
Joan B. Soriano
Programa de Epidemiología e Investigación
Clínica. Fundación Caubet-Cimera Illes
Balears. Centro Internacional de Medicina
Respiratoria Avanzada. Bunyola, Islas
Baleares.
Joaquín Terán Santos
Servicio de Neumología. Unidad de
Trastornos Respiratorios del Sueño.
Complejo Asistencial General Yagüe. Burgos.
VIII Autores

Antonio Torres Martí Héctor Verea Hernando

Unitat de Vigilància Intensiva Respiratòria i Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario
Cures Intermèdies. Hospital Clínic de Universitario Juan Canalejo. A Coruña.
Barcelona.
Felipe Villar Álvarez
Piedad Ussetti Gil Servicio de Neumología. Hospital General
Servicio de Neumología. Unidad de Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Trasplante Pulmonar. Hospital Puerta de
Hierro. Madrid. Mª Teresa Villarroel Salcedo
Sección de Cardiología. Hospital General San
Isabel Utrabo Delgado Jorge. Huesca.
Servicio de Neumología. Hospital San Pedro
de Alcántara. Cáceres. Antoni Xaubet Mir
Servicio de Neumología, Hospital Clínic.
Pascual Val Adán Barcelona. Profesor Asociado. Universidad de
Sección de Neumología. Hospital General Barcelona.
San Jorge. Huesca.

El 5 de julio de 2005, la Junta Directiva de
la Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica (SEPAR) decidió, tras haberse presen-
tado en Valencia –en el transcurso del XXXVIII
Congreso Nacional– el libro “Medicina respi-
ratoria”, que aquel era un buen momento para
poner en marcha una obra que, siendo también
la expresión científica de la Sociedad, lo fuera
esencialmente en el campo de la fisiología y la
biología respiratorias. La tarea que se proponía
no parecía fácil, pero no hubo duda alguna de
que había que acometerla. El proyecto carecía
de precedentes en la SEPAR, ya que, a diferen-
cia de lo que había ocurrido con “Medicina res-
piratoria”, que como un verdadero tratado sobre
la patología neumológica y torácica estaba ya
en su segunda edición, en este caso no había
experiencia previa en la que apoyarse ni ante-
cedente que sirviera de guía. No obstante, a
pesar de las dificultades que se vaticinaban y
que con seguridad habrían de presentarse, la
idea cuajó enseguida y rápidamente se puso en
marcha, con la intención de que pudiera fina-
lizarse en un plazo razonable. Nacía así, bajo el
nombre de “Fisiología y biología respiratorias”,
un libro que alcanza ahora, después de mucho
esfuerzo, mucha ilusión y mucho trabajo, su
culminación y que habrá de tener, que duda
cabe, un lugar importante en la producción
científica de la Sociedad.
Prólogo
Tras un interesante debate inicial, en el que
se analizaron diferentes opciones y posibili-
dades y en el que se discutió sobre la oportuni-
dad y las características que debía tener la obra,
la Junta Directiva decidió que había que poner
el libro en manos de los doctores P. Casan Cla-
rà, F. García Río y J. Gea Guiral, miembros de
la SEPAR y auténticos conocedores de la mate-
ria, además de poseedores de una trayectoria
científica indiscutible. Ellos, como directores
del proyecto, serían los encargados de estruc-
turarlo, de ponerlo en marcha, de llevarlo a cabo
y, por último, de culminarlo con éxito. Éste es,
ciertamente, un buen momento para agrade-
cerles, en nombre de la Sociedad, el que acep-
taran esta pesada carga, el entusiasmo y la gene-
rosidad que pusieron para llevarla adelante y,
en definitiva, la magnífica labor que han rea-
lizado.
En realidad, su tarea no era nada sencilla. En
efecto, los hallazgos y los avances que se han pro-
ducido en este campo en los últimos años han
sido muchos y muy importantes, por lo que los
directores tendrían que ser capaces de poner de
manifiesto y al alcance del lector interesado, de
forma ordenada, rigurosa y profunda, no sólo
los conocimientos existentes, sino también la
transformación y el desarrollo experimentados
por la fisiología y la biología respiratorias en
relativamente poco tiempo. Además, como ya
 X Prólogo
ocurriera con “Medicina respiratoria”, también
en esta ocasión el libro tendría que ser capaz de
expresar, a través de lo que en él plasmaran los
diferentes autores en sus respectivos capítulos,
cuáles son, a día de hoy, la altura científica y el
peso alcanzados por la neumología y la ciru-
gía torácica españolas. Sí era cierto, en cam-
bio, que para llevar adelante la obra se conta-
ba con una gran ventaja. Efectivamente, los
miembros de la Sociedad que podían participar
en ella eran, sin duda alguna, muchos. Es más,
era seguro que todos ellos estarían dispuestos a
colaborar en cuanto se les solicitara, a sabien-
das del pesado trabajo que echaban sobre sus
espaldas. Así las cosas, una vez designados los
directores de la obra, que serían los responsa-
bles de diseñarla y de coordinarla, el proyecto
se puso en marcha enseguida y progresó con
rapidez, hasta su culminación como estaba pre-
visto. El resultado es el libro que ahora se pre-
senta a todos los socios, en la confianza de que
merezca su aprobación y en el deseo de que
encuentren en él algún aspecto que pueda pare-
cerles interesante, valioso o atractivo.
Explicados el origen, los objetivos y el sig-
nificado de la obra no nos queda más que hacer
hincapié, en nombre de la SEPAR, en los agra-
decimientos. En primer lugar y nuevamente, a
J. Ancochea Bermúdez
Presidente de la Sociedad Española
de Neumología y Cirugía Torácica
los directores del volumen, los doctores P. Casan
Clarà, F. García Río y J. Gea Guiral, por su exce-
lente labor y por el tesón y el entusiasmo que
han puesto para que la idea inicial se transfor-
mara en una realidad. En segundo lugar, a los
autores, por su generosidad al aceptar el capí-
tulo que se les encomendó, por la ilusión que
pusieron al redactarlo y por el magnífico resul-
tado que han logrado. Ninguno de ellos vaci-
ló a la hora de poner sus conocimientos, su
experiencia y su bagaje personal al servicio de
este proyecto. Por último, a la editorial Ergon,
por la ilusión que puso en todo momento para
que la idea inicial progresara de forma adecua-
da y por su excelente y cuidadosa labor en la
impresión del libro.
Estamos seguros de que esta obra gozará de
gran aceptación y de que tendrá una amplia
difusión dentro y fuera de España. Creemos que
será, como se señalaba antes, un punto de refe-
rencia obligado para los socios de la SEPAR,
pero también para todos los que quieran poner-
se al día o estén interesados en la fisiología y la
biología respiratorias. A nosotros nos ha cabi-
do el privilegio de poder prologarla, lo que ha
sido un honor y un motivo más de agradeci-
miento a los directores, a los autores y, especial-
mente, a la Sociedad.
J. L. Álvarez-Sala Walther
Ex-presidente de la Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)
 Agradecimientos
Escribir y editar un libro como el que aho-
ra tiene entre sus manos es una labor conjun-
ta de un gran número de personas. Cada una
de ellas ha depositado parte de su tiempo y de
su esfuerzo en hacer que una idea se vea refle-
jada en el papel. Los encargados de coordinar
esta obra queremos agradecer a todos el enor-
me trabajo realizado.
Desde que la Sociedad de Neumología y
Cirugía Torácica (SEPAR) y en su nombre, el
entonces presidente, el profesor José Luis Álva-
rez-Sala Walther nos encargara la coordina-
ción de este libro, hemos puesto todo nues-
tro empeño en hacer que finalmente pudiera
ser una realidad. Trabajo arduo y especial-
mente lento, mucho más de lo que cabía espe-
rar en una obra como esta. Pero el tiempo es
una variable que, aunque transcurre igual en
todas partes, se vive con rapidez o lentitud
si se actúa o si se espera. Y el tiempo de edi-
ción de un libro es siempre un tiempo de
espera.
La estructuración del texto y sus capítulos
son obra de sus editores, así como la elección
de los autores responsables de cada capítulo,
quienes buscaron en algún caso la colaboración
en su redacción. La edición corre a cargo de
Ergon. A todos ellos, nuestra más profunda gra-
titud.
Una obra literaria es finalmente siempre
algo más que la suma de sus partes y, en este
caso, un libro supone que a las ideas, las pala-
bras, las figuras o las citas se añada la ilusión
que todos hemos puesto en hacer que pueda
verse finalizada.
Pere Casan, Francisco García Río
y Joaquim Gea
 Abreviaturas

AA Ácido araquidónico
AC Corriente alterna
ACh Acetilcolina
ACTH Hormona adrenocorticotropa
ADH Hormona antidiurética
ADN Acido desoxiribonucleico
AEMPS Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
AI Aurícula izquierda
AINES Antinflamatorios no esteroideos
ALAT Asociación Latinoamericana del Tórax
ALTEs Apparent life-threatening events
ANP Péptido natriurética atrial
APAP Automatic Positive Airway Pressure
ARN Acido ribonucleico
ASDA American Sleep Disorders Association
AT Antitripsina
ATP Adenosin trifosfato
ATS Sociedad Americana del Tórax
BAL Lavado broncoalveolar
BAS Aspirado bronquial
bFGF Factor básico de crecimiento de los fibroblastos
BIE Broncoespasmo inducido por el ejercicio
BiPAP Presión positiva en vías aéreas en dos niveles
BMI Índice de masa corporal
BNP Péptido natriurético cerebral
BODE Escala de puntuación para la EPOC
BOLD Burden of Lung Diseases
BOS Bronquiolitis obliterante
BR-EPID Bronquiolitis respiratoria y enfermedad pulmonar intersticial
BTB Biopsia transbronquial
XIV Abreviaturas

BTPS Condiciones corporales de temperatura, presión y humedad

C Carbono (en un ámbito químico)
C Compliancia o distensibilidad (en un ámbito físico)
CAD Conversión analógica – digital
Ca-vO2 Contenido arterio-venoso de oxígeno
CC Células de Clara
CD11-14 Marcadores tumorales
CDA Conversión digital - analógica
CDC Centro para el Control de Enfermedades (Atlanta, USA)
CE Unión Europea
CEA Antígeno carcinoembrionario
CEE Comunidad Económica Europea
CEN Comité Europeo de Normalización
CENELEC Comité Europeo de Normalización Electrónica
CO Monóxido de Carbono
COHb Carboxihemoglobina
CO2 Dióxido de Carbono
COT Cirugía Ortopédica y Traumatología
Cox Ciclo-oxigenasa
CPAP Presión positiva continua en vías aéreas
CPRI Índice de riesgo cardiopulmonar
D Difusión
DAD Daño alveolar difuso
DC Corriente contínua
DCO2 Difusión de dióxido de carbono
DIVAS Angiografia por sustracción digital
DL Capacidad de difusión pulmonar
DL CO Capacidad de difusión de CO
DM Capacidad de difusión de la membrana
DMD Distrofia muscular de Duchenne
DPI Disfunción precoz del injerto
2-3 DPG 2-3 difosfoglicerato
DUE Diplomado Universitario en Enfermería
E Espiración (en un ámbito neumológico)
E Especificidad (en un ámbito estadístico o epidemiológico)
E Elastancia (en un ámbito físico)
EAA Ensayo de actividad de entodoxinas
ECA Enzima conversora de la angiotensina
ECG Electrocardiograma
EDHF Factor hiperpolarizante derivado del endotelio
EDRF Factor de relajación derivado del endotelio
EEG Electroencefalograma
EFR Exploración funcional respiratoria
EGF Factor de crecimiento epidérmico
 Abreviaturas XV

EH Estado de hipercoagulabilidad o trombofilia

ELA Esclerosis lateral amiotrófica
EMG Electromiograma
EN Elastasa del neutrófilo
eNOS Enzimas NO sintasa
EOG Electro-oculograma
EP Embolia pulmonar
EPAP Presión positiva espiratoria en vías aéreas
EPID Enfermedades pulmonares intersticiales difusas
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
EPP Punto de igual presión
ERAM Esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares
ERS Sociedad Europea de Neumología
ERV Volumen de reserva espiratorio
ET Endotelina
ETSI Instituto Europeo de Normas de Telecomunicación
ETV Enfermedad tromboembólica venosa
FACO2 Fracción alveolar de CO2
FBS Fibrobroncoscopia
FC Frecuencia cardíaca
Fc Frecuencia de corte
FCERI Receptor de alta afinidad de la IgE
FCERII Receptor de baja afinidad de la IgE
FECO2 Fracción espirada de CO2
FE NO Fracción espirado de óxido nítrico
FEF25-50-75% Flujo espiratorio forzado en el 75-50-25% de la FVC
FEF25-75% Flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la FVC
FEM Flujo espiratorio máximo
FEV1 Volumen espiratorio forzado en el primer segundo
FEV1/FVC Relación entre ambos parámetros (%)
FEV6 Volumen espiratorio forzado a los 6 seg. de la espiración
FIO2 Fracción inspirada de oxígeno
FIF25-50-75% Flujo inspiratorio forzado en el 75-50-25% de la FVC
FISH Hibridización in situ por fluorescencia
FOT Técnica de oscilación forzada
FPA Filtros pasa – altas
FPB Filtros pasa – bajas
FPI Fibrosis pulmonar idiopática
FQ Fibrosis quística
FR Frecuencia respiratoria
FRC Capacidad residual funcional
FVC Capacidad vital forzada
Gaw Conductancia de las vías aéreas
GINA Global Initiative for Asthma Management and Control
XVI Abreviaturas

GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease

GPCR Receptores acoplados a proteinas
GVP Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión
H+ Hidrogeniones
H/L Relación de altas y bajas frecuencias en el EMG
Hb Hemoglobina
HBPM Heparina de bajo peso molecular
HCO3- Ión bicarbonato
HD Hiperinsuflación dinámica
HETEs Ácidos hidroxieicosa-tetraenoicos
HLA Antígenos leucitarios humanos (histocompatibilidad)
HO Hemo-oxigenasa
HPEPC Hipertensión pulmonar de origen tromboembólico
HRB Hiperrespuesta bronquial
HTP Hipertensión arterial pulmonar
I Inspiración
IAH Indice apnea/hipopnea
IAR Indice de alteración respiratoria
IEC International Electrotechnical Commission
IgA Inmunoglobulina A
IL Interleucina
ICAM Moléculas de adhesión intercelular
IOS Oscilometría de impulsos
IR Insuficiencia respiratoria
IRV Volumen de reserva inspiratorio
ISO International Organization for Standardization
ITGV Volumen de gas intratorácico
K CO Relación entre Difusión pulmonar de CO y Volumen alveolar
L Longitud
LPB Proteína de unión a lipoproteinas
LT Leucotrienos
MAPK Proteína cinasa activada por mitógeno
MBE Medicina Basada en la Evidencia
MCP 1 y 3 Proteínas quimiotácticas para monocitos 1 y 3
MG Miastenia gravis
MHC Complejo mayor de histocompatibilidad (HLA)
MG Miastenia gravis
MMPs Metalopreoteinasas
MRC Medical Research Council (escala de disnea)
MRR Relajación muscular máxima
MVV Ventilación voluntaria máxima
N2 Nitrógeno
NAC Neumonia adquirida en la comunidad
NANC Sistema no adrenérgico no colinérgico
 Abreviaturas XVII

NAVM Neumonía asociada a ventilación mecánica

NEP Presión negativa espiratoria
NF-κB Factor de transcripción nuclear
NHLBI National Heart, Lung and Blood Institute
NIA Neumonía intersticial aguda
NID Neumonía intersticial descamativa
NIL Neumonía intersticial linfocítica
NINE Neumonía intersticial no específica
NIU Neumonia intersticial usual
NM Neuromuscular
NOC Neumonía organizada criptogenética
NO Óxido nítrico
NOE Concentración de óxido nítrico en aire espirado
NOs Sintetasa del óxido nítrico
NYHA New York Heart Association
O2 Oxígeno
O2D Aporte de oxígeno
O2Hb Oxihemoglobina
OH- Ión básico
ODP Oxigenoterapia domiciliaria prolongada
P Presión
P0.1 Presión generada en los 100 primeros ms de la inspiración
Patm Presión atmosférica
PaCO2 Presión parcial arterial de CO2
PaO2 Presión parcial arterial de oxígeno
PaO2/FiO2 Relación entre la p. parcial de O2 y la fracción insp. de O2
PACO2 Presión parcial alveolar de CO2
PAO2 Presión parcial alveolar de oxígeno
P(A-a) O2 Diferencia alveolo-arterial de PO2
PAD Presión en aurícula derecha
PAI-1 Factor activador del plasminógeno-1
PAF Factor de activación de las plaquetas
PAOP Presión de oclusión de la arteria pulmonar
PAP Presión en arteria pulmonar
PAV Presión asistida proporcional
PB Presión barométrica
PBM Proteína básica mayor del eosinófilo
PC Ordenador personal (contexto informático)
PC Ventilación con presión controlada(contexto de ventilación)
PC Probabilidad clínica (contexto epidemiológico)
PC(PD)20FEV1 Concentración (dosis) de provocación (descenso 20% FEV1)
PCE Proteína catiónica del eosinófilo
PCR Proteína C reactiva (contexto bioquímico)
PCR Reacción en cadena de polimerasa (contexto microbiológico)
XVIII Abreviaturas

PC-VRI Ventilación con presión controlada y relación invertida

PCT Procalcitonina
PCWP Presión de enclavamiento o capilar
PDGF Factor de crecimiento derivado de las plaquetas
Pdi Presión transdiafragmática
Pdimax Presión diafragmática máxima
P50 Presión parcial arterial de oxígeno al 50% de saturación
PECO2 Presión espirada media de CO2
PEF Flujo espiratorio pico o máximo
PEmax Presión espiratoria máxima
PEP Punto de igual presión en las vías aéreas
PEEP Presión pulmonar positiva al final de la espiración
PEEPi Presión pulmonar positiva intrínseca
Pes Presión esofágica
Pet CO2 Presión “end tidal” (final de la espiración) de CO2
PG Prostaglandinas
Pga Presión intragástrica
pH Logaritmo (-) de la concentración de hidrogeniones
PImax Presión inspiratoria máxima
PIO2 Presión inspirada de oxígeno
PK Constante de disociación
PL Fosfolipasa
PLG Poligrafía cardiorrespiratoria
PM Peso molecular
PMAP Patrón molecular asociado a patógenos
PMN Leucocitos polimorfonucleares neutrófilos
PMT Presión máxima tolerada
PG Prostaglandinas
POE Peroxidasa eosinófilica
Ppl Presión pleural
Psb Presión superficie corporal
PSG Polisomnografía
PSV Presión de soporte del ventilador
Psw Presión transtorácica
PTT Tiempo de tránsito del pulso
PvO2 Presión parcial venosa mixta de oxígeno
PvCO2 Presión parcial venosa mixta de dióxido de carbono
PVC Presión venosa central
Q (QT) Gasto cardíaco
Qp Flujo sanguíneo pulmonar
R Resistencia (contexto físico)
R Relación de intercambio respiratorio (VCO2/VO2)
Raw Resistencia de las vías aéreas
REM Fase del sueño de movimientos rápidos de los ojos
 Abreviaturas XIX

Rint Resistencias medidas por interrupción

RM Resonancia nuclear magnética
RQ Cociente respiratorio
RRP Receptores reconocedores de patrones
RV Volumen residual
RV/TLC Relación Volumen residual/Capacidad pulmonar total
RVP Resistencias vasculares periféricas
S Sensibilidad
SAC Servicio de atención al cliente
SAHS Síndrome de apnea e hipopnea del sueño
SAOS Síndrome de apnea obstructiva del sueño
SAT Servicio de asistencia técnica
SDRA Síndrome de distrés respiratorio agudo
SDRAp Síndrome de distrés respiratorio agudo pulmonar
SDRAexp Síndrome de distrés respiratorio agudo extrapulmonar
SEPAR Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
SFEMG Electromiografía de fibra única
SGaw Conductancia específica de las vías aéreas
sIL-2R Receptor soluble de la IL-2 (esclerosis sistémica)
SIRS Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
SMSL Síndrome de muerte súbita del lactante
SNC Sistema nervioso central
SOH Síndrome de obesidad e hipoventilación
SOD Superóxidodismutasa
SOFA Fallo multiorgánico progresivo
SRaw Resistencia específica de las vías aéreas
SRS-A Sustancia de reacción lenta de la anafilaxia
STPD Condiciones temperatura, presión y humedad estandar
sTREM Receptor soluble superficie celular en células mieloides
Th (0-1-2) Linfocitos T helper indiferenciados (0) o diferenciados (1-2)
TAC Tomografía axial computadorizada
TACAR Tomografía axial computadorizada de alta resolución
TEP Tromboembolismo pulmonar
TGF-β1 Factor beta-1 de transformación del crecimiento
TI/TTOT Timming neural de la respiración
TIC Tecnologías de la información y de la comunicación
Th-1 y Th-2 Linfocitos helper modalidad 1 y 2
TLC Capacidad pulmonar total
TNF-α Factor de necrosis tisular alfa
TNM Clasificación de tumores (T: tumor; N: nódulo; M: metástasis)
TRS Trastorno respiratorio del sueño
TTdi Índice Tensión/Tiempo del diafragma
TTMR Índice Tensión/Tiempo de los músculos respiratorios
TVP Trombosis venosa profunda
 XX Abreviaturas

UCI (UVI) Unidad de Cuidados (Vigilancia) Intensivos

USB Universal Serial Bus
V Volumen
VA Ventilación alveolar
VA/Q Relación Ventilación alveolar/Perfusión
VAS Vía aérea superior (en contexto bronquial)
VAS Escala visual analógica (en contexto de escalas de medición)
VCAM Moléculas de adhesión celular
VEGF Factor de crecimiento del endotelio vascular
VILI Lesión pulmonar inducida por el ventilador
VA/Q Relación Ventilación alveolar/Perfusión
VC Capacidad vital (lenta o no forzada)
VD Ventilación del espacio muerto (en contexto neumológico)
VD Ventrículo derecho (en contexto cardiológico)
VD/VT Relación espacio muerto/Volumen circulante (%)
VE Ventilación/minuto
Vgas Flujo de un gas
VHI Virus inmunodeficiencia humana
VHB-C Virus hepatitis B-C
VI Ventrículo izquierdo
VO2 Consumo de oxígeno
VO2 máx Consumo máximo de oxígeno
V´O2 Consumo pico de oxígeno
VCO2 Producción de dióxido de carbono
VCO2 máx Producción máxima de dióxido de carbono
VM Ventilación mecánica
VMI Ventilación mecánica invasiva o general
VMIA Ventilación mecánica invasiva asistida
VMIC Ventilación mecánica invasiva controlada
VMNI Ventilación mecánica no invasiva
VP Valor predictivo
VPH Vasoconstricción pulmonar hipóxica
VT Volumen circulante o corriente
VT/TI Driving neural de la respiración
WHO World Health Organization
Z Impedancia
 Indice

SECCIÓN I. FISIOLOGÍA Y BIOLOGÍA RESPIRATORIAS

1. Aspectos generales .............................................................................................................. 3

P. Casan Clarà, J. Gea Guiral, F. García Río
2. Estructura y desarrollo del pulmón ................................................................................. 13
B. Núñez Sánchez, B. García-Cosío Piqueras
3. Aspectos estructurales y mecánicos del pulmón ............................................................. 23
J. Gea Guiral
4. Espirometría y volúmenes pulmonares ........................................................................... 31
J. Giner Donaire
5. Músculos respiratorios: biología y fisiología ................................................................... 41
M. Orozco-Levi, J. Gea Guiral
6. Ventilación alveolar y PaCO2 ........................................................................................... 61
J.L. Izquierdo Alonso, R. Malo de Molina, Y. Anta Mejías
7. Transferencia de oxígeno y PaO2 ...................................................................................... 69
W.R. Chumbi Flores, N. González Mangado
8. Transporte de gases y utilización celular del O2 .............................................................. 81
S. Heili Frades, G. Peces-Barba Romero
9. Insuficiencia respiratoria aguda y crónica ....................................................................... 97
N. Soler Porcar, R. Rodríguez-Roisin
10. Oxigenoterapia ............................................................................................................... 113
M. Calle Rubio, J.L. Rodríguez Hermosa, J.L. Álvarez-Sala Walther
11. Equilibrio ácido-básico .................................................................................................. 133
J.M. Marín Trigo
12. Control de la respiración ................................................................................................ 141
F. García Río, B. Rojo Moreno-Arrones, J.M. Pino García
13. Ventilación mecánica ...................................................................................................... 163
I. Utrabo Delgado, J.F. Masa Jiménez
XXII Índice

14. Circulación pulmonar .................................................................................................... 173

V.I. Peinado Cabré, S. Pizarro Serra, J.A. Barberà Mir
15. Respiración y ejercicio .................................................................................................... 195
L. Puente Maestu, F. Villar Álvarez, B. López-Muñiz Ballesteros
16. El sueño y la respiración ................................................................................................. 209
J. Terán Santos, M.L. Alonso Álvarez, J. Cordero Guevara
17. Respiración en ambientes especiales: altitud, espacio y submarinismo ...................... 221
L. Borderías Clau, F.J.Ruiz López, P. Val Adán, J.A. Ros Lucas,
M.T. Villarroel Salcedo, F. Sánchez Gascón†
18. Inflamación, estrés oxidativo y reparación .................................................................... 243
E. Barreiro Portela, J. Gea Guiral, J. Marín Corral
19. Inmunoalergia respiratoria ............................................................................................ 261
J. Mullol i Miret, J.M. Guilemay Toste, J. Bartra i Tomàs
20. Inflamación y remodelación de la vía respiratoria ....................................................... 277
D. Ramos Barbón
21. Mecanismos de defensa del pulmón .............................................................................. 295
P. Martínez-Olondris, C. Agustí García-Navarro
22. Telemedicina en el laboratorio de función pulmonar .................................................. 313
F. Burgos Rincón
23. Valores de referencia ....................................................................................................... 329
P. Casan Clarà, F. García Río, J. Gea Guiral

SECCIÓN II. APLICACIONES CLÍNICAS

24. Evaluación funcional: generalidades ............................................................................. 357

P. Casan Clarà
25. Medidas de higiene y control de calidad ........................................................................ 361
V. Macián Gisbert, A. Saura Vinuesa, M. Palop Cervera
26. Asma ................................................................................................................................ 379
J. Belda Ramírez
27. EPOC ............................................................................................................................... 389
E. Sala Llinas, A. Agustí García-Navarro
28. Enfermedades intersticiales ............................................................................................ 417
M.Á. Ruiz Cobos, A. Xaubet Mir, J. Ancochea Bermúdez
29. Patología infecciosa aguda ............................................................................................. 443
F. Rodríguez de Castro, O. Rajas Naranjo, J. Aspa Marco
30. Insuficiencia respiratoria aguda: síndrome de distrés respiratorio agudo .................. 463
J. Sellarés Torres, J. Rello Condomines
 Índice XXIII

31. Insuficiencia respiratoria crónica .................................................................................. 475

J.R. Jardim, O.A. Nascimento
32. Cáncer de pulmón y otras neoplasias ............................................................................ 487
M. Blanco Aparicio, C. Montero Martínez, H. Verea Hernando
33. Patología respiratoria del sueño ..................................................................................... 499
Á. Sánchez Armengol, C. Carmona Bernal
34. Patología vascular pulmonar ......................................................................................... 527
D. Nauffal Manzur
35. Enfermedades de origen laboral .................................................................................... 541
C. Martínez González
36. Fisiopatología pleural ..................................................................................................... 557
F. Rodríguez Panadero, V.B. Antony
37. Trasplante pulmonar ...................................................................................................... 567
C. López García-Gallo, R. Laporta Hernández, P. Usetti Gil
38. Enfermedades neuromusculares ................................................................................... 581
J.B. Gáldiz Iturri, J. Camino Buey
39. Obesidad y alteraciones de la caja torácica ................................................................... 601
J.M. Rodríguez González-Moro, M.J. Chillón Martín, P. de Lucas Ramos
40. Hipoventilación alveolar e hiperventilación ................................................................. 615
J. de Miguel Díez, F. Villar Álvarez, M.J. Chillón Martín
41. Enfermedades cardiacas ................................................................................................. 629
A. Alonso Fernández, M.Á. Arias Palomares, V. Lores Gutiérrez
42. Evaluación del riesgo quirúrgico ................................................................................... 653
Á. Ortega González, M.J. Rodríguez Nieto, N. González Mangado
43. Estudios en pediatría ...................................................................................................... 669
E. González Pérez-Yarza, O. Sardón Prado, P. Corcuera Elósegui
44. Aspectos epidemiológicos en neumología .................................................................... 689
J. García Aymerich, J.B. Soriano
45. El laboratorio en el cuidado del paciente crítico respiratorio ...................................... 703
S. Pizarro Serra, J.R. Badia Jobal, A. Torres Martí
46. Los equipos de electromedicina y su industria ............................................................. 719
J. Rigau i Rigau

Indice de materias .......................................................................................................... 747

 Sección I
Fisiología y biología respiratorias
 Aspectos generales 1
P. Casan Clarà, J. Gea Guiral, F. García Río
INTRODUCCIÓN
Medir es perturbar, pero sólo conocemos lo
que medimos. Valga esta frase, sustentada en el
principio de incertidumbre formulado por Wer-
ner Heisenberg (premio Nobel de Física en
1923), como inicio de este capítulo y de este
libro(1). La filosofía que da pie a la totalidad de
las páginas siguientes está impregnada de la
necesidad de medir, al mismo tiempo que
sumergida en la dificultad de hacerlo sin error.
El gran científico alemán nos recordó la impo-
sibilidad de medir de forma precisa la posición
y el momento lineal de una partícula atómi-
ca. En los organismos vivos, y muy especial-
mente en el ser humano, esta realidad se mani-
fiesta de forma permanente. Sin embargo, nada
iguala más al ser humano que la posibilidad de
medir y ser medido de la misma forma. Ade-
más de los extraordinarios conceptos de “liber-
tad, igualdad y fraternidad”, la Revolución Fran-
cesa introdujo el Sistema Métrico Decimal y,
con ello, el hecho de homogenizar y compa-
rar todas las mediciones en cualquier parte del
mundo. Gracias a la acción de dos astrónomos,
Jean-Baptiste Delambre y Pierre Méchain, quie-
nes realizaron el gran esfuerzo de medir “el cua-
drante del meridiano terrestre” desde Dunker-
ke hasta Barcelona, podemos ahora hablar un
lenguaje científico común (la medición se rea-
lizó sobre la novena parte de este cuadrante y
el punto geodésico de Barcelona está situado
en el castillo de Montjuic)(2). A ellos y a muchos
otros debemos la posibilidad de seguir cuanti-
ficando los cambios que se producen en la
Naturaleza.
Fisiología y Biología. En este libro, como
función y como sustrato que la sostiene. Her-
manadas en el seno de la medicina moderna,
donde una no puede caminar sin el soporte de
la otra. De aquel viejo esquema histórico, don-
de la estructura crea la forma y ésta genera la
función, para cerrar el círculo y conformar una
nueva estructura “darwiniana”. Fisiología y Bio-
logía respiratorias para hablar de todos aque-
llos fenómenos capaces de ser conocidos en su
estructura y en su manera de funcionar, para
cumplir aquel antiguo objetivo de hacer que las
células puedan “respirar”.
Y todo ello en el contexto de la salud y de la
enfermedad. En la salud, para describir exacta-
mente cómo funciona el organismo en condi-
ciones de estabilidad y de reposo, y en la enfer-
medad, para conocer todos aquellos mecanis-
mos capaces de modificarse para adaptar el
cuerpo humano a una nueva dinámica bioló-
gica. Y, en cada instante, la medida humana que
sobrevuela por un espacio material, físico o quí-
mico, de átomos y moléculas. El ser humano
como centro, como medida ante la duda, como
eje filosófico ante la dificultad de interpreta-
 4 P. Casan Clarà, J. Gea Guiral, F. García Río
ción. Porque la vida y la muerte son un mismo
fenómeno y una no existiría sin la otra. Aun-
que la medicina se resista a creerlo. Aunque la
medicina nos prepare para evitarlo. Aunque la
medicina esté hecha para atender a la una y a
la otra.
EVALUACIÓN FUNCIONAL Y
BIOLÓGICA EN UN CONTEXTO
CLÍNICO
La clínica es el acto simple de la acción
médica, la relación entre una persona que
siente un padecimiento, una molestia, una
adversidad, y aquella otra que está dispuesta
a escuchar, sugerir, aconsejar y a transmitir lo
mejor de sus conocimientos para contribuir
al alivio de los síntomas motivo de la consul-
ta. Podemos definir la medicina de muchas
maneras. Podemos quedar enmarcados en los
límites que la política o la economía de cada
momento histórico traten de concretar, pero
siempre existirá la realidad y la magia de un
ser humano que “padece” y la de otro ser
humano que “ayuda”. En esta relación insus-
tituible se fundamenta la medicina y lo más
explícito de ella, lo que denominamos “clíni-
ca”. La evaluación funcional y biológica debe
convivir con las demandas exactas y precisas
de las ciencias que les dan cobijo y con la rea-
lidad del ser humano enfermo, con toda su
complejidad y con toda su simplicidad, al mis-
mo tiempo.
La biología y la función, en el día a día, en
el diagnóstico, en el seguimiento, en el momen-
to en que debemos realizar un pronóstico, en
cada tratamiento para evaluar sus efectos, en el
curso de cada enfermedad. Para entender cómo
se produce el paso a paso, desde el agente cau-
sal hasta el desarrollo de la enfermedad, desde
el momento de relacionar los cambios biológi-
cos con los síntomas, en cada acción terapéu-
tica, en cada frase de un informe clínico. Todo
el tratado está impregnado de una visión clíni-
ca de la especialidad y en el apoyo que sus bases
científicas, biológicas y funcionales, pueden
prestarle.
Y es en este contexto clínico donde las prue-
bas biológicas o funcionales deben elegirse para
dar respuesta a una pregunta clínica, a una
hipótesis previamente establecida. Aunque la
tecnología ha avanzado muchísimo en los últi-
mos años y las pruebas son cada vez menos
cruentas, molestas o puedan realizarse en la
cabecera del enfermo, o incluso en su propio
domicilio, debemos recordar que el ser huma-
no, y en mayor cuantía si está enfermo, mere-
ce todo nuestro respeto y atención. El grado de
incertidumbre que acompaña a la enfermedad
puede generar angustia, duda y malestar, ante
situaciones (realizar unas pruebas de función
pulmonar) que, en la mayoría de las ocasiones,
son muy sencillas. Por otra parte, la colabora-
ción del paciente en cada una de las pruebas
será, muchas veces, imprescindible, por lo que
deben extremarse más aún las explicaciones y
buscar siempre la confianza del enfermo.
Debemos dedicar un comentario particu-
lar a la disnea. La mayoría de pacientes respi-
ratorios que acuden a nuestras consultas expre-
san la sensación de malestar al respirar, que
conocemos como disnea. Pocas sensaciones
pueden resultar más desagradables que la falta
de aire. Algo que realizamos imperceptiblemen-
te durante toda la vida, se convierte de pronto
en una necesidad. Muchos enfermos deberán
realizar las pruebas respiratorias en este con-
texto de malestar y ello añade una nota más de
cautela para saber apreciar este momento y
hacerlo útil a la vez que breve.
SELECCIÓN DE LAS PRUEBAS Y DE LAS
VARIABLES MÁS IDÓNEAS
Las pruebas funcionales o biológicas que
van a realizarse deben ser elegidas en función
de la finalidad prevista. Si se trata de confirmar
un diagnóstico, evaluar el seguimiento, cuan-
tificar el cambio de una terapéutica, efectuar
un pronóstico más preciso, etc., deberemos

hacer una selección de las pruebas y el orden
por el que deberán realizarse. También es muy
importante saber elegir el momento del día,
el efecto de la comida, el sueño, el ejercicio pre-
vio y, muy particularmente, la medicación pres-
crita al paciente. Una hoja de instrucciones jun-
to a la cita (fecha, lugar y hora de las pruebas),
con las principales condiciones básicas que
deben ser tenidas en consideración, ayudará al
buen resultado final.
En muchos casos, la selección de las prue-
bas a realizar la hace el propio médico solici-
tante. No obstante, en algunas ocasiones, es el
personal del laboratorio el que, en función de
cada resultado parcial, completa, orienta o inte-
rrumpe la realización de un estudio concreto.
Por este motivo, es muy relevante disponer
siempre de la información clínica de cada caso,
con la indicación precisa que ha motivado el
estudio. Ello redundará en un mayor beneficio
para el propio paciente.
También las variables a elegir en cada prue-
ba serán función del grado de colaboración de
cada individuo, de la correcta realización de las
maniobras y de la credibilidad que merezcan
en cada caso. Por este motivo, el estudio de fun-
ción pulmonar debería ir siempre acompaña-
do de un comentario e informe médico, reali-
zado por el especialista encargado del labora-
torio, donde se detalle la impresión general de
los datos y el comentario más adecuado al moti-
vo que solicitó el estudio.
OBSERVAR, MEDIR E INTERPRETAR
En el laborioso proceso que va desde la
observación clínica hasta el diagnóstico dife-
rencial, el médico no sólo debe saber medir,
sino también interpretar sus hallazgos. Inter-
pretar equivale a dar un sentido a sus aprecia-
ciones, a juzgar cada una de las variables medi-
das y a saber situarlas en el contexto de cada
enfermedad y de cada enfermo, a la vez que
someterlas al contraste de la comparación cien-
tífica. Una forma muy habitual de interpretar
Aspectos generales 5
el interés o la oportunidad de un hallazgo médi-
co es estudiar su sensibilidad (S), especificidad
(E) y valor predictivo (VP), positivo o negati-
vo, en el conjunto del proceso en estudio(3).
Cuantificar estos índices para cada variable fun-
cional y para cada entidad clínica es la única
forma de adquirir verdadera experiencia y ale-
jarse de la mera impresión personal, recorda-
da “a propósito de un caso”.
Aunque hemos asistido en los últimos tiem-
pos a una mayor profusión en el uso de esos
términos, deben recordarse las condiciones pre-
vias que deberán cumplirse para aceptar su apli-
cabilidad(4,5):
- Debe disponerse de un valor o patrón de
referencia, lo más cercano posible a la ver-
dadera presencia o ausencia de enfermedad
(gold standard).
- El cálculo de la (S) y de la (E) debe realizar-
se en la misma población en la que luego se
aplicarán los resultados. No es válida la
extrapolación de estos coeficientes a una
población distinta a la utilizada en su cál-
culo.
- Debe estudiarse un número suficientemen-
te amplio de individuos para que las con-
clusiones sean fiables (cálculo del tamaño
muestral). Su selección y entrada deben ser
aleatorias.
- Deberán entrar en el estudio suficientes per-
sonas con y sin la enfermedad, aunque ni
(S) ni (E) son función de la prevalencia del
proceso en estudio. Por el contrario, el (VP)
sí depende de la prevalencia de la enferme-
dad.
MEDIR Y MONITORIZAR
Medir unas variables funcionales o bioló-
gicas en un momento determinado o efectuar
un seguimiento para monitorizar el compor-
tamiento de una función durante un tiempo
concreto. Dos situaciones bien distintas que
merecen una aproximación metodológica dife-
rente. Valga un ejemplo: el diagnóstico de la
 6 P. Casan Clarà, J. Gea Guiral, F. García Río
insuficiencia respiratoria requiere de la deter-
minación de una gasometría arterial. A partir
de estos datos, podrá indicarse la administra-
ción de oxígeno, propiciar el alta o un trasla-
do, conectar a un respirador o iniciar la desco-
nexión. Se trata de una medición, realizada en
un momento dado, para tomar una decisión
clínica concreta. No es de extrañar, pues, que
para esta evaluación, esté indicado exclusiva-
mente realizar la medición propiamente dicha.
Con el método convencional de cada momen-
to, con el equipo más adecuado y con el pro-
cedimiento estándar en cada laboratorio, pero
“medición” propiamente dicha de las variables
necesarias.
Por el contrario, en un ambiente ya cono-
cido de un paciente con hipoxemia, en una sala
convencional o en una específica, donde la pre-
gunta concreta es observar la evolución de esta
variable a lo largo del tiempo, no es necesario
tomar una muestra de sangre arterial de for-
ma mantenida, sino que la mera “monitoriza-
ción” de la saturación de oxihemoglobina,
mediante un pulsioxímetro, puede y debe ser
suficiente.
Medir requiere, pues, unas condiciones de
exactitud y de precisión del laboratorio, mucho
más exigentes, ya que el valor de comparación
es el de una población de referencia y siempre
puede darse una variabilidad interindividual
imprevisible. Monitorizar juega con ventaja, ya
que el valor de partida es el del propio indivi-
duo y la comparación se realiza con uno mis-
mo a lo largo del tiempo(4).
EXACTITUD Y PRECISIÓN
Aunque existen varias acepciones para defi-
nir el término “exactitud”, una de ellas podría
ser el grado de coincidencia entre el valor obte-
nido en una medición y el valor real de la mis-
ma. Una determinación es exacta cuando los
resultados están todos muy cerca del verdade-
ro valor de la variable observada. A efectos del
laboratorio, nos interesa remarcar el concep-
to que se refiere a que varias determinaciones
sobre una misma muestra, realizadas en
momentos cercanos, difieren muy poco en sus
resultados y siempre están alrededor del valor
que se considera central, de referencia o “nor-
mal”. Por el contrario, si las determinaciones
son muy diferentes entre sí y se dispersan alre-
dedor del punto central, introducimos el tér-
mino de “inexactitud”.
Definimos “precisión” como el grado de
concordancia entre los datos que se han obte-
nido de una misma forma. Una determinación
es precisa cuando los datos se agrupan, muy
cerca unos de otros, aunque puedan estar lejos
del verdadero valor de la medición. Disponer
de precisión equivale a que los resultados de
varias determinaciones sean siempre reprodu-
cibles, aunque no necesariamente certeros. La
exactitud implica normalmente la existencia de
precisión, aunque la afirmación inversa no es
cierta(5). Es mucho más frecuente obtener deter-
minaciones precisas que exactas y el ideal de un
laboratorio es poder ofrecer ambas cualida-
des en todo momento.
¿MOVER AL PACIENTE, MOVER LA
MUESTRA BIOLÓGICA O MOVER EL
EQUIPO?
Ésta es una pregunta que no se hubiera
planteado hace bien pocos años. La tecnología
necesaria para realizar un buen estudio de fun-
ción pulmonar precisaba, sin duda, de la exis-
tencia de laboratorios bien equipados, con uti-
llaje de gran tamaño, equipos de manejo com-
plicado y con una obligación: el paciente debía
desplazarse al lugar de la prueba. También el
procesado de muestras biológicas implicaba la
proximidad al centro de análisis. Aunque todo
esto sigue siendo cierto en la mayoría de los
casos, en la actualidad ya existe una duda racio-
nal. La tecnología se ha simplificado enorme-
mente (los espirómetros son cada vez más sen-
cillos, manejables y con un tamaño portátil),
la informática posibilita la comunicación de

datos a grandes y pequeñas distancias y, ade-
más, los resultados son obtenidos muchas veces
de forma instantánea. Por otra parte, hoy es
posible obtener muestras biológicas en medios
relativamente poco sofisticados y enviarlas
debidamente preservadas a laboratorios de
referencia que, en ocasiones, se hallarán en otro
centro, otra ciudad o incluso otro país. Tam-
bién es posible obtener resultados analíticos en
tiempo real, mediante el uso de tecnologías
avanzadas. Si la pregunta ya puede plantearse,
la respuesta ofrece pocas dudas: el proceso
deberá llevarse a cabo donde sea más fácil,
cómodo, seguro y fiable. Si disponemos de la
tecnología para poder hacerlo, mejor en la pro-
pia cabecera del paciente, o en su propio domi-
cilio si fuera necesario.
La telemedicina ha entrado con gran fuer-
za en los estudios de función pulmonar. La posi-
bilidad de la conexión telefónica de señales que
han sido obtenidas en forma digital, su inter-
pretación o, en muchos casos, una mera com-
probación y control de calidad, son elemen-
tos que pueden realizarse informáticamente.
Los resultados pueden, así, ser transmitidos on
line al propio lugar de toma de decisiones clí-
nicas, donde el estudio de función pulmonar
será tenido en cuenta.
Contribuye también a esta modificación
conceptual el hecho, cada vez más evidente, del
envejecimiento de los pacientes o su situación
clínica. La consulta preoperatoria en un nona-
genario con fractura de fémur, el estudio de la
fuerza muscular respiratoria en un paciente que
va a ser desconectado del ventilador, la evalua-
ción del grado de inflamación en un paciente
asmático, la determinación del valor de la trans-
ferencia de CO en un paciente, previamente
al trasplante de médula ósea, etc., son ejemplos
de la práctica diaria que invitan, si es posible,
al estudio en la propia cabecera del paciente. El
seguimiento de un asmático mediante un espi-
rómetro conectado a un microprocesador y a
un teléfono, la señal de agravamiento de un
Aspectos generales 7
paciente con EPOC, etc., son ejemplos de posi-
bilidad real de control domiciliario de la fun-
ción pulmonar. En un futuro inmediato, los
laboratorios deberán adaptar una buena par-
te de su actividad a esta nueva forma del estu-
dio funcional respiratorio, así como seguir la
progresión de los nuevos instrumentos capa-
ces de monitorizar señales biológicas, como la
inflamación, de forma telemática.
Aunque todavía no plenamente desarro-
llado a nivel asistencial, un campo de alto inte-
rés para los próximos años es el de la evalua-
ción de la carga genética en determinadas
enfermedades (como la EPOC o el asma bron-
quial), o la utilización de microchips de pro-
teínas para valorar la carga inflamatoria en
determinadas circunstancias (como la exacer-
bación y agudizaciones de las dos entidades
antes mencionadas).
ELECTRÓNICA E INFORMÁTICA: UN
NUEVO PARADIGMA
Los avances tecnológicos alcanzados por
el desarrollo de la electrónica y de la informá-
tica originaron sendos puntos de inflexión en
los estudios de función pulmonar. Baste pen-
sar en lo que supuso la sustitución de los clási-
cos espirómetros de campana o de fuelle por
equipos capaces de medir gradientes de presio-
nes o integrar flujos. Por otra parte, la conver-
sión de señales analógicas en digitales, con una
adecuada frecuencia de muestreo, ha cambia-
do la forma de procesar muchos parámetros
funcionales, permitiendo incluso la definición
de nuevas variables.
Las ventajas derivadas de la incorporación
de estos avances técnicos resultan incuestiona-
bles. Han mejorado la rapidez de los resultados
y la precisión de los cálculos, se han simplifica-
do algunas maniobras y, en general, los resul-
tados han ganado en consistencia. Además,
resulta posible utilizar ecuaciones complejas de
valores de referencia e, incluso, automatizar par-
cialmente la interpretación de los resultados(6).
 8 P. Casan Clarà, J. Gea Guiral, F. García Río
Estos avances han tenido otras consecuen-
cias. El aspecto de los laboratorios de función
pulmonar se ha modificado de forma muy
importante, convirtiéndolos en un entorno
menos hostil para el enfermo. Pero lo más
importante han sido los cambios de actitud. La
simplificación de los procedimientos de medi-
da y de análisis ha permitido obtener medi-
das más rápidas, en tiempo real, que facilitan
la toma de decisiones ante el paciente. En defi-
nitiva, es posible estudiar la función mirando
al paciente y evitar encerrarse en cálculos y
determinaciones alejadas del interés y relevan-
cia clínica.
El desarrollo de instrumentos de medida
cada vez más sencillos y fáciles de manejar, así
como la reducción de costes de tiempo y per-
sonal, ha aumentado la disponibilidad de equi-
pos y favorecido la generalización de los estu-
dios de función pulmonar. El análisis de la fun-
ción respiratoria no sólo se ha trasladado fue-
ra del laboratorio, sino también fuera de la esfe-
ra de la neumología, lo que en cierto modo
resulta necesario si se pretenden explotar todas
las posibilidades clínicas que ofrece. Este nue-
vo escenario obliga a prestarle más atención a
la calidad de las determinaciones y, por ende, a
la utilidad de lo que se mide. En caso contra-
rio, se caería en la banalización de la función
pulmonar, que conduce a su inutilidad. Tam-
bién hace aconsejable definir los niveles de
implantación de los estudios de función pul-
monar, estableciendo qué pruebas se hacen en
cada nivel, qué variables se miden y con qué
criterios y cómo se integran los recursos dispo-
nibles. En este sentido, el desarrollo de sistemas
telemáticos puede favorecer que desde un cen-
tro se monitoricen los resultados y se lleve a
cabo el control de calidad de unidades de menor
nivel.
Aunque inevitables, este desarrollo tecno-
lógico ha supuesto el abandono de algunos
hábitos o actitudes que no deberían olvidarse
por completo. No se debe infravalorar el papel
docente que tenían los “viejos cacharros”, en
cuanto permitían una participación más acti-
va en el proceso de registro, medida y análisis.
Por otra parte, conviene mantenerse alerta ante
los posibles peligros de los “números mágicos”
proporcionados por equipos automatizados(6,7):
olvidar las condiciones de la medida, no con-
siderar sus determinantes ni tener en cuenta los
factores que influyen y originan errores, no
valorar la incertidumbre de cualquier proceso
de medida e incluso cambiar la variabilidad del
observador por la del ingeniero del software.
Por todo ello, es fundamental no olvidar qué
representa el número(7).
Resulta indiscutible que cualquier tipo de
interpretación automática requiere una revi-
sión clínica. El ordenador no sufre los sesgos
humanos, pero sólo el clínico puede integrar
los resultados de la función pulmonar con la
información clínica, radiográfica, histológica y
bioquímica del paciente. Además, como ya se
ha mencionado, el ordenador sólo interpreta
números, pero tiene dificultad para procesar
todos los aspectos asociados a la realización de
la prueba y maneja con dificultad los valores
que se encuentran en los límites de referencia.
Pese a toda la ayuda de la informática, sigue
siendo necesario diferenciar juicio o interpre-
tación clínica de computación(7).
También es aconsejable prepararse para
acoger los cambios que se intuyen como inme-
diatos. Es posible que el desarrollo de softwa-
re “inteligente” le confiera un papel más acti-
vo en la toma de decisiones. Los parámetros
de función pulmonar se integrarán paulati-
namente en los sistemas de historia electró-
nica o de vigilancia domiciliaria de muchos
enfermos. La nanotecnología puede cambiar
los lugares y los tiempos de medida. Por últi-
mo, es previsible que el perfeccionamiento de
las técnicas de imagen les permita proporcio-
nar información de aspectos funcionales,
complementarios a la mera evaluación mor-
fológica.

INDICACIONES DEL ESTUDIO DE
FUNCIÓN PULMONAR
Las indicaciones de estudio de la función
pulmonar son múltiples y diversas y, en gene-
ral, permiten cubrir amplios aspectos del diag-
nóstico, pronóstico y seguimiento de un gran
número de enfermedades, ya sean originaria-
mente respiratorias o si tienen a los pulmones
como su órgano diana. No obstante, el aspec-
to más importante que puede evaluarse a tra-
vés del estudio funcional respiratorio es la exis-
tencia o no de patología respiratoria y el grado
de alteración que comporta. Los ámbitos de
aplicación son también muy diversos y abar-
can desde el estrictamente clínico, al epidemio-
lógico o a la investigación, ya sea básica o clí-
nica.
Los procedimientos más habituales de que
dispone un laboratorio de función pulmonar
de un gran hospital para poder cubrir estas indi-
caciones abarcan la espirometría simple, las
pruebas broncodilatadora y de provocación
bronquial, la determinación de volúmenes está-
ticos, resistencias al flujo aéreo y transferencia
al CO, los gases arteriales en reposo, con deter-
minación del espacio muerto y del cortocircui-
to anatómico, la co-oximetría, las pruebas de
esfuerzo en sus diferentes modalidades, la deter-
minación de presiones respiratorias máximas
y ventilación voluntaria máxima, el estudio de
la respuesta de los centros respiratorios y, más
recientemente, la determinación de marcado-
res de la inflamación bronquial (NO espirado,
condensado de aire exhalado, etc.). Algunos
centros pueden desarrollar algunas áreas más
específicas, en parte debido a sus proyectos de
investigación básica o aplicada, pero, en gene-
ral, con los apartados mencionados anterior-
mente pueden cubrirse las principales indica-
ciones.
Lo que podríamos definir como una “car-
tera de servicios” (véase tabla I) del laborato-
rio de función pulmonar debe atender los estu-
dios en patología propiamente respiratoria o
Aspectos generales 9
cuando, en otro tipo de trastornos, los pulmo-
nes pueden llegar a estar alterados. Debe tam-
bién poder evaluarse la alteración funcional en
estudios médico-legales, cuando de ello se deri-
ven compensaciones económicas, los estudios
preoperatorios, tanto en cirugía general como
en cirugía resectiva, la colaboración en estudios
de carácter epidemiológico y el soporte teóri-
co y práctico para la investigación respirato-
ria básica. En estos casos, la colaboración con
laboratorios de biología (celular o molecular)
puede ser fundamental.
EL ESTUDIO DE LAS VARIABLES
BIOLÓGICAS
Desde un punto de vista biológico, pode-
mos considerar que la carga genética de cada
individuo, responsable inicial de su fenotipo,
recibe la influencia constante del ambiente.
Esta influencia puede dar lugar a la expresión
diferenciada de diversos genes que, a su vez,
modificará los fenotipos celular, tisular y del
individuo en su conjunto. Desde esta óptica,
la enfermedad sería el resultado de la interac-
ción entre carga genética y ambiente, expresa-
da semiológicamente en función de diferentes
niveles de complejidad. Así, por ejemplo, la
célula cuya homeostasis es perturbada sin que
llegue a producirse la muerte celular, promue-
ve cambios en la expresión de sus proteínas.
Estos cambios modifican las características de
la célula (Fig. 1). Lo mismo sucede en los teji-
dos; tras la actuación de una noxa (p.ej. infla-
matoria) puede producirse una lesión. Si ésta
no daña irreparablemente el tejido, se iniciará
la reparación. En ocasiones, al final se obten-
drá un tejido muy similar al original. En otras,
el tejido será ligera o radicalmente distinto. Se
habrá producido la remodelación tisular, y el
nuevo tejido gozará de características diferen-
tes a las iniciales, en unos casos con sus fun-
ciones mejoradas y, en otros, empeoradas (Fig.
1). Desde esta óptica, la biología molecular,
la biología celular y la fisiopatología clásica (de
 10 P. Casan Clarà, J. Gea Guiral, F. García Río
TABLA I. “Cartera de servicios” de un laboratorio de función pulmonar
Estudios en patología respiratoria
- Evaluación funcional en patología obstructiva
crónica
- Estudios de hiperrespuesta bronquial en asma
- Repercusión funcional en patología intersticial
- Evaluación en cáncer de pulmón
- Evaluación en patología de origen ocupacional
- Necesidades de ventilación no invasiva
- Indicaciones de oxigenoterepia (hospitalaria o
crónica domiliaria)
- Evaluación de la inflamación
bronquial/alveolar
- Estudio de la vía aérea superior
- Evaluación de la fuerza y resistencia de los
músculos respiratorios
- Previamente a programas específicos
(rehabilitación respiratoria)
- Etc.
Estudios en patología originariamente no
respiratoria
- Evaluación de cardiopatías, hipertensión
arterial pulmonar, malformaciones, etc.
- Estudio de afectación respiratoria en
enfermedades sistémicas
- Estudios en enfermedades neurológicas o
neuromusculares
- Evaluación de riesgo en trasplante de médula
ósea
- Intoxicación por monóxido de carbono
- Etc.
tejidos, órganos, sistemas e individuo) serían
visiones complementarias de un mismo pro-
ceso (Fig. 2).
Cuando hablamos de señal biológica pode-
mos, en realidad, referirnos a dos tipos de deter-
minaciones. Por un lado, aquellas que son de
rutina en nuestra práctica asistencial actual,
como es el caso de los parámetros analíticos
convencionales. Algunos de ellos, como los deri-
vados de la gasometría arterial, se hallan en una
interfase entre la fisiología clásica y la biología,
lo que nos permite nuevamente comprender
que entre ambas áreas del conocimiento existe
Estudios preoperatorios
- Cirugía abdominal baja, COT, urología, etc.
- Cirugía abdominal alta (diafragma) y
toracotomía
- Cirugía resectiva pulmonar
Estudios de incapacidad (evaluación médico-
legal)
- Evaluación completa de la repercusión
respiratoria por enfermedades de origen
laboral u ocupacional
Estudios epidemiológicos
- Estudios poblacionales (transversales o
longitudinales)
- Obtención de valores de referencia
Estudios de investigación básica o clínica
- Investigación básica (función de los objetivos
de cada centro)
- Colaboración en ensayos clínicos controlados
la continuidad y complementariedad expre-
sadas en este manual. Por otra parte, existen
determinaciones cuya tecnología más sofisti-
cada todavía las mantiene en un ámbito asis-
tencial relativamente restringido, o incluso se
hallan aún confinadas al terreno de la investi-
gación en enfermedades respiratorias. Sin
embargo, los cambios experimentados en nues-
tra vida cotidiana en la última década hacen
pensar que, incluso con estas últimas metodo-
logías, los costes y, por tanto, su accesibilidad,
disminuirán sensiblemente en los próximos
años.
 Aspectos generales 11

Célula intacta
Perturbación de
Restitutio ad integrum
Integración
la homeostasis
Genoma
Tejido Inflamación Lesión Reparación
Transcripción intacto Estrés oxidativo tisular tisular

ARNm Perturbación de
la homeostasis
Traducción
Ensamblaje
Proteína Función
Tejido con nuevas Remodelación
+/– características tisular

Remodelación celular
Estructural y Funcional
A B

FIGURA 1. A) Interacción entre genética y ambiente a nivel celular. La noxa produce cambios en la expre-
sión de diversos genes, lo que modifica el fenotipo celular y da lugar a una estructura y función diferentes
de las iniciales (adaptación o disfunción). B) Efectos de una noxa sobre un tejido. Se produce la lesión y sub-
siguiente reparación. Como resultado, se produce la remodelación tisular: el tejido resultante será diferen-
te del inicial, con otras características funcionales.

Como en el caso de la función pulmonar, bilidad de obtención y análisis de gases arte-

las indicaciones para el estudio biológico de las
enfermedades respiratorias son múltiples y
diversas. A las clásicas de diagnóstico, pronós-
tico y seguimiento, cabe añadir en este caso las
correspondientes a la prevención o, al menos,
minimización de consecuencias, aportadas por
los estudios de susceptibilidad genética. Un
aspecto muy importante, todavía infrautiliza-
do en el medio asistencial, es el de la monito-
rización biológica de los efectos del tratamien-
to. De hecho, uno de los más importantes retos
a los que se enfrentan la medicina en general y
la neumología en particular, es el de la falta de
transferencia entre los importantes avances
obtenidos en los terrenos de la genética y la bio-
logía celular-molecular en las últimas décadas,
y nuestra práctica asistencial(8,9).
Si nos referimos a procedimientos, un ser-
vicio que atiende a enfermos con patología res-
piratoria debería contar, sin duda, con la posi-
riales, pero también de aire exhalado, secrecio-
nes (esputo inducido, aspirado, lavado) y mues-
tras respiratorias (biopsias, aspiraciones de
material). Por otra parte, debería participar en
la gestión de los instrumentos de análisis gené-
tico que su institución debiera desarrollar para
una adecuada prevención y atención a sus
pacientes.
Finalmente, y sobre todo en aquellos cen-
tros asistenciales con dimensión académica,
debiera complementarse nuestro conocimien-
to de los procesos respiratorios que diariamen-
te atendemos, con el que podemos obtener de
modelos experimentales relacionados con
dichos procesos. Afortunadamente, nuestro país
goza de una cierta tradición en este sentido, y
así existen diversos centros que desarrollan este
tipo de modelos. También sería conveniente
que nuestros futuros profesionales recibieran
en su formación como residentes un compo-
 12 P. Casan Clarà, J. Gea Guiral, F. García Río

Genoma
Ambiente (Estímulo) Expresión diferenciada
Trastorno / Enfermedad
Transcripción
Biología
molecular ARNm
Traducción
Fisiopatología ?

Ensamblaje
Proteína

Biología
celular Célula

Tejido
Ciencias Expresión clínica
estructurales
Fisiopatología clásica Órgano / Sistema

Individuo

FIGURA 2. Efectos a diferentes niveles de la interacción entre carga genética del individuo y estímulos. Se
inducen cambios en la expresión de diversos genes, y esto, en última instancia, comportará variaciones en
la función de órganos y sistemas, lo que puede llevar al desarrollo de semiología en el sujeto. Las visiones
complementarias de diferentes disciplinas ayudan a entender el proceso en su totalidad, ya que cada una
sólo recoge aspectos parciales.

nente biológico que los haga susceptibles, no
sólo de comprender la oleada de información
biológica que diariamente recibimos, sino de,
llegado el caso, incorporar los nuevos avances
a su práctica médica. En estos terrenos, nos que-
da sin duda camino por recorrer; pero, como
decía el poeta, se hace camino al andar.
REFERENCIAS
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y conciencia. Heisenberg. Madrid: Editorial
Nivola; 2004.
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ne. Boston: Little, Brown and Company; 1985
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The Johns Hopkins University Press; 1976.
5. Rothman KJ. Modern Epidemiology. Boston:
Little, Brown and Company; 1986.
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cine. Am J Pub Health 1982;72: 10-12.
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cular biology has delivered what was promised
to respiratory medicine. Am J Respir Crit Care
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9. Macklem PT. Con: Greater funding of cell and
molecular biology has not delivered what was
promised to respiratory medicine. Am J Respir
Crit Care Med 2004; 169: 438-440.
 Estructura y desarrollo
del pulmón 2
B. Núñez Sánchez, B. García-Cosío Piqueras
INTRODUCCIÓN
El aparato respiratorio desarrolla su fun-
ción primordial de intercambio de gases (absor-
ción de oxígeno y eliminación de dióxido de
carbono) a partir del mismo instante del alum-
bramiento del feto. Hasta entonces, una serie
importante de cambios evolutivos suceden en
el embrión para dar lugar a las estructuras res-
ponsables de esta función, que son las vías aére-
as, los pulmones y otras estructuras responsa-
bles de la inhalación y exhalación.
El crecimiento intrauterino del pulmón se
divide en cinco fases, aunque pueden solapar-
se en cierta medida: embriónica, pseudoglan-
dular, canalicular, sacular y alveolar (Tabla I).
EMBRIOLOGÍA DEL APARATO
RESPIRATORIO
El primer esbozo del aparato respiratorio
aparece en forma de evaginación de la pared
ventral del intestino anterior (tubo endodér-
mico), cuando el embrión tiene aproxima-
damente 26 días(1) (Fig. 1). El aparato respira-
torio tiene un doble origen: el epitelio de la
laringe, tráquea, bronquios y alveolos pulmo-
nares tienen origen endodérmico, mientras
que las estructuras cartilaginosas, musculares
y el sistema vascular tienen origen mesodér-
mico, procediendo de los arcos braquiales
cuarto y sexto(2,3).
En un período inicial, el divertículo respira-
torio se comunica con el intestino anterior, pero
cuando el divertículo se extiende en dirección
caudal, queda separado por los rebordes tra-
queoesofágicos. Al fusionarse dichos rebordes
forman un tabique y el intestino anterior queda
dividido en una porción dorsal (esófago) y otra
ventral (tráquea y esbozos pulmonares). Sin
embargo, el primordio respiratorio sigue comu-
nicado con la faringe a través del orificio larín-
geo. Las etapas sucesivas del desarrollo del diver-
tículo respiratorio se muestran en la figura 2.
Desarrollo estructural
1. Laringe
El revestimiento interno de la laringe es de
origen endodérmico pero los cartílagos y los
músculos provienen del mesénquima de los
arcos faríngeos cuarto y sexto. Como conse-
cuencia de la rápida proliferación de este
mesénquima, se modifica la conformación del
orificio laríngeo, que de una hendidura sagital
adopta forma de “T”. Posteriormente, el mesén-
quima de los dos arcos se transforma en los car-
tílagos tiroides, cricoides y aritenoides. La pro-
liferación del epitelio laríngeo provoca la oclu-
sión temporal de su luz; seguidamente tiene
lugar la vacuolización y recanalización, formán-
dose un par de cavidades laterales (ventrículos
laríngeos). Estos espacios están delimitados por
 14 B. Núñez Sánchez, B. García-Cosío Piqueras

TABLA I. Fases del crecimiento intrauterino del pulmón

Fase Tiempo Desarrollo

Embriónica Día 26º - día 52º Tráquea y vías aéreas a nivel subsegmentario
Pseudoglandular Día 52º - semana 16ª Resto de vías aéreas de conducción
Canalicular Semana 17ª - semana 28ª Lecho vascular, acinos y aplanamiento del epitelio
Sacular Semana 29ª - semana 36ª Aumenta la complejidad de los sáculos
Alveolar Semana 36ª - término Presencia y desarrollo de alveolos

pliegues que no desaparecen y se convierten en be el nombre de canal pericardioperitoneal, se

cuerdas vocales.
2. Tráquea, bronquios y pulmones
En el curso de subseparación del intestino
anterior, el primordio respiratorio forma una
estructura sobre la línea media, la tráquea, y dos
evaginaciones laterales, esbozos pulmonares
(Fig. 2B). El esbozo pulmonar derecho se divi-
de en tres ramas y el izquierdo en dos (Fig. 2C).
Al producirse el crecimiento en dirección cau-
dal y lateral, los esbozos pulmonares se intro-
ducen en la cavidad celómica. Este espacio reci-
Divertículo
respiratorio
Estómago
encuentra a cada lado del intestino anterior y,
de forma gradual, es ocupado por los esbozos
pulmonares en crecimiento. Cuando los cana-
les pericardioperitoneales son separados de la
cavidad peritoneal y pericardiaca por pliegues
pleuroperitoneal y pleuropericardiaco, respec-
tivamente, los espacios que resultan son las cavi-
dades pleurales primitivas. El mesodermo que
recubre la parte externa del pulmón evolucio-
na para convertirse en pleura visceral y el que
cubre la pared del cuerpo desde dentro se trans-
forma en pleura parietal (Fig. 3A).
Posteriormente, los bronquios principales
se dividen repetidamente, y hacia el final del
sexto mes han originado 17 generaciones de
subdivisiones. Antes de que el árbol bronquial
alcance su forma definitiva, se forman seis divi-
siones adicionales, que aparecen en el período
postnatal.

Corazón Esbozo 3. Maduración de los pulmones

hepático
Hasta el séptimo mes de desarrollo intrau-
Conducto Duodeno
onfalome- Intestino terino los bronquíolos se dividen continuamen-
sentérico medio te en conductos cada vez más pequeños (fase
canalicular)(4) y su vascularización aumenta de
Alantoides forma constante. Algunas células de los bron-
quiolos respiratorios cúbicos se transforman
Intestino en células delgadas y planas, que se hallan en
posterior estrecha relación con numerosos capilares san-
Membrana
cloacal guíneos y linfáticos, dando lugar a los espacios
rodeados por ellas: son los alveolos primitivos.
FIGURA 1. Esquema de un embrión de 25 días.
En los dos últimos meses de vida intrauterina
 Estructura y desarrollo del pulmón 15

Esófago
Bolsas
faríngeas

Divertículo Divertículo
respiratorio respiratorio
A B C

FIGURA 2. Etapas sucesivas del desarrollo del divertículo respiratorio.

y durante varios años después del nacimien-
to, aumenta de modo constante el número de
alveolos primitivos o sacos terminales. Las célu-
las de revestimiento de dichos sacos (células
epiteliales alveolares, tipo I) se adelgazan poco
a poco de manera que los capilares circundan-
tes sobresalen hacia los sacos alveolares. El con-
tacto íntimo que se establece representa la barre-
ra hematogaseosa. Además de las células endo-
teliales y las células epiteliales alveolares planas
(Fig. 3B y 3C), hacia el final del sexto mes apa-
recen las células epiteliales alveolares tipo II,
encargadas de la producción del surfactante,
sustancia que disminuye la tensión superficial
en la interfase aire-sangre alveolar(5).
Antes del nacimiento, los pulmones se
encuentran ocupados por líquido de alta con-
centración de cloro, escasas proteínas, moco y
surfactante(6). El volumen de surfactante que
contiene el líquido va en aumento, especial-
mente durante las dos últimas semanas de vida
intrauterina. Cuando se inicia la respiración en

Bronquiolo Capilares Epitelio

Faringe escamoso
respiratorio sanguíneos delgado Endotelio
Tráquea Sacos células planas
Pleura Epitelio terminales de capilar
parietal cúbico sanguíneo
Esbozo
pulmonar
Canal
pariocardio-
Pleura peritoneal
visceral

Bronquiolo Epitelio
Peritoneo terminal cúbico
visceral
A B C

FIGURA 3. Expansión de los esbozos pulmonares en los canales pericardioperitoneales.

 16 B. Núñez Sánchez, B. García-Cosío Piqueras
el momento del nacimiento, la mayor parte del
líquido que ocupaba los pulmones es reabsor-
bido rápidamente por los capilares sanguíneos
y linfáticos, y una pequeña parte es expulsada
por la tráquea y los bronquios durante el par-
to. Cuando el líquido es reabsorbido de los sacos
alveolares, el surfactante permanece deposita-
do en forma de una delgada capa de fosfolípi-
dos sobre las membranas de las células alveo-
lares. Al entrar aire en los alveolos, la capa de
surfactante impide que se produzca una inter-
fase aire-agua con alta tensión superficial, evi-
tando de este modo el colapso alveolar duran-
te la fase espiratoria (atelectasia).
4. Desarrollo de los vasos pulmonares
Las arterias y las venas pulmonares se desa-
rrollan conjuntamente a partir de la quinta
semana de gestación, y su desarrollo está estre-
chamente relacionado con el crecimiento bron-
quial. Los primeros vasos importantes en la eta-
pa embrionaria son las aortas dorsales. Su por-
ción craneal está incluida en el primer arco
branquial. En el embrión de 4 semanas, el lla-
mado saco aórtico se aloja por delante de la
3ª y 4ª bolsas faríngeas. De los 6 pares de arcos
aórticos primitivos, sólo el 3º, 4º y 6º perma-
necen. El 3º da lugar al sistema carotídeo. El 4º
persiste a la izquierda como el cayado aórtico
y a la derecha como parte proximal de la sub-
clavia. El 6º arco aórtico izquierdo da lugar a la
arteria pulmonar y el derecho adelgaza y desa-
parece. Después del nacimiento, se establece la
circulación pulmonar tras el cierre del conduc-
to arterioso que comunicaba con la aorta dor-
sal primitiva correspondiente.
Las arterias bronquiales surgen de la aorta
dorsal superior a partir de las 8-12 semanas.
Las venas pulmonares se forman a partir de una
colección de angioblastos y canales vasculari-
zados situados en torno a los esbozos pulmo-
nares, y de una pequeña evaginación endote-
lial que crece hacia el pulmón procedente de la
aurícula izquierda. En el embrión de 4 sema-
nas, las venas pulmonares comunes drenan el
plexo pulmonar en la aurícula izquierda.
5. Desarrollo de la inervación del pulmón
Las inervaciones simpática y parasimpáti-
ca del pulmón se establecen durante la sexta
semana de gestación. La inervación simpática
procede de la cresta neural, a cada lado del tubo
neural primitivo. La inervación parasimpáti-
ca procede de los neuroblastos cerebrales, que
emigran periféricamente, desde una gran dis-
tancia, para alcanzar el esbozo pulmonar en
desarrollo(7).
ESTRUCTURA DEL PULMÓN
Las estructuras que contribuyen al fin pri-
mordial de la respiración, como es el intercam-
bio de gases entre la sangre y el exterior, son
la caja torácica y musculatura respiratoria, las
vías aéreas, los pulmones con su inervación y
vascularización y la pleura.
Caja torácica y musculatura respiratoria
El tórax óseo consta de 12 pares de costillas,
12 vértebras dorsales, esternón, clavículas y escá-
pulas. Todos estos huesos sirven de asidero para
los músculos involucrados en la respiración al
tiempo que sirven de protección para los órga-
nos que contiene.
En la musculatura respiratoria se distiguen
dos clases de músculos: 1) extrínsecos o auxilia-
res de la respiración y 2) intrínsecos o músculos
respiratorios propiamente dichos. Los múscu-
los responsables de la inspiración son el diafrag-
ma, intercostales externos y medios, supracos-
tales, escalenos y serrato dorsal craneal. En la ins-
piración forzada intervienen algunos músculos
auxiliares: esternocleidomastoideo, pectorales
mayor y menor, dorsal ancho y serrato mayor.
La espiración per se es un fenómeno pasivo que
no precisa de la contracción de ningún grupo
muscular. En la espiración forzada intervienen
los músculos intercostales internos, subcostales,
serrato dorsal caudal, triangular del esternón,
 Estructura y desarrollo del pulmón 17

Zona de conducción
Tráquea
Bronquios 1
Vías aéreas 2
superiores
3
Bronquiolos 4
Bronquiolos 5
terminales 16
17
Bronquiolos

Zona transicional
18

y respiratoria
respiratorios
Vías aéreas 19
inferiores 20
Conductos
alveolares 21
22
Sacos 23
A B alveolares

FIGURA 4. Representación esquemática de las vías aéreas inferiores.

tracto lateral del erector del tronco y músculos
parietales del abdomen.
El diafragma separa las cavidades toráci-
cas y abdominal, originándose a partir de la ter-
cera semana de gestación a partir de una for-
mación anterior (el septum transversum) y dos
formaciones laterales (los tabiques pleuroperi-
toneales). Las fibras musculares proceden de
los miótomos cervicales 3º, 4º y 5º. Sus fibras
son radiales y desde su inserción en una por-
ción tendinosa central (centrum tendineum)
se dirigen hacia fuera para insertarse en las seis
últimas costillas de cada lado. Por delante se
inserta en la apófisis xifoides y el esternón; por
detrás, en los cuerpos vertrebrales de la 1ª y
2ª vértebras lumbares por medio de los llama-
dos pilares del diafragma, derecho e izquierdo.
Vías aéreas
Las vías aéreas se dividen en dos porciones
separadas por el borde inferior del cartílago cri-
coides: superiores e inferiores (Fig. 4A).
- Vías aéreas superiores. Están formadas por
la nariz, cavidad nasal interna, los senos para-
nasales, la faringe y la laringe. La nariz es una
estructura oseocartilaginosa que contiene
en su interior la cavidad nasal y tiene abun-
dantes vasos sanguíneos, órganos pilosos y
elementos olfativos. Está tapizada por una
mucosa constituida por epitelio cilíndrico
ciliado pseudoestratificado, excepto en el
cornete superior, techo y parte alta del tabi-
que. La mucosa nasal posee abundantes glán-
dulas mucosas y serosas. La faringe es una
gran cavidad situada debajo de las fosas nasa-
les. Se divide en rinofaringe, orofaringe e
hipofaringe. Es rica en glándulas linfáticas.
La rinofaringe está tapizada de epitelio res-
piratorio ciliado, mientras que el resto de la
faringe tiene epitelio pavimentoso estratifi-
cado, como las vías digestivas. La laringe está
detrás y debajo de la faringe, estructura con
forma de tubo, constituida fundamental-
mente por una serie de cartílagos; en su inte-
rior contiene las cuerdas vocales. La muco-
sa de la laringe es de tipo cilíndrico ciliado
pseudoestratificado, excepto en las cuerdas
vocales, que presentan epitelio plano polies-
tratificado no queratinizante.
- Vías aéreas inferiores. Se originan en la trá-
quea. La tráquea está formada por un anillo
cartilaginoso que no cierra todo el diáme-
 18 B. Núñez Sánchez, B. García-Cosío Piqueras
tro tráqueal; su pared posterior carece de
cartílago para facilitar el paso al bolo alimen-
ticio por el esófago. En la carina traqueal, la
tráquea se bifurca y forma los bronquios
principales derecho e izquierdo; cada uno
de ellos se introduce en el pulmón y se divi-
de de forma sucesiva hasta un número no
inferior a 23 generaciones que acaban en los
sacos alveolares. Las generaciones 1ª, 2ª y 3ª
poseen cartílago en su pared y se denomi-
nan bronquios. Se denominan bronquiolos
de la generación 4ª hasta la 16ª; esta última
se denomina bronquiolo terminal y se trata
de la porción más pequeña de las vías aére-
as carente de alveolos. Estas 16 primeras
generaciones forman la vía aérea de conduc-
ción (espacio muerto anatómico), su volu-
men es de 150 ml. El acino o unidad respi-
ratoria pulmonar se define como la zona de
pulmón que depende de un bronquiolo ter-
minal. Cada bronquiolo terminal da lugar a
tres generaciones de bronquiolos respirato-
rios que son las primeras estructuras que
poseen algún saco alveolar (generaciones
17ª, 18ª, 19ª) los bronquiolos respiratorios
se continúan con los conductos alveolares
(20ª, 21ª 22ª) y los sacos alveolares (23ª). Esta
región, donde tiene lugar el intercambio
gaseoso, se conoce como zona respiratoria y
constituye la mayor parte del volumen alveo-
lar (2.500 ml-3.000 ml)(8). (Fig. 4B).
Cada tipo de vía aérea tiene sus propias
características estructurales típicas, pero a lo
largo de toda su longitud existe una transición
gradual de un tipo de vía aérea al siguiente. En
términos generales, las vías aéreas son tubos fle-
xibles revestidos por mucosa respiratoria y con-
tienen cantidades variables de músculo y/o car-
tílago.
El epitelio respiratorio sufre una transición
progesiva desde una forma pseudoestratifica-
da columnar alta ciliada, en la laringe y tráquea,
a una forma cuboide simple no ciliada en las
vías aéreas más pequeñas. Las células calicifor-
mes son numerosas en la tráquea, pero decre-
cen en número y están ausentes a partir de los
bronquiolos terminales. A lo largo del epitelio
hay células dispersas que contienen gránulos
secretores electrodensos (células de Kulchitsky
o células K) y que forman parte del sistema neu-
roendocrino difuso.
La lámina propia está formada por tejido
fibroelástico que contiene acúmulos linfoides
de tamaño variable, que producen anticuerpos
tipo IgA.
Por debajo de la mucosa hay una capa de mús-
culo liso (excepto en la tráquea) que, según dis-
minuye el diámetro de las vías aéreas, se hace pro-
gresivamente más prominente. El tono del mús-
culo liso controla el diámetro de las vías de con-
ducción y la resistencia al flujo de aire en el árbol
respiratorio. Está modulado por el sistema ner-
vioso autónomo, las hormonas de la médula
suprarrenal y factores locales. La actividad sim-
pática provoca la relajación del músculo liso y,
por tanto, la dilatación de las vías aéreas.
La capa submucosa, que reviste por debajo
de la capa del músculo liso, contiene glándulas
mucosas y serosas que son progresivamente
menos numerosas en las vías aéreas más estre-
chas y no están presentes más allá de bonquios
terciarios.
El cartílago proporciona un esqueleto de
soporte a la laringe, tráquea y bronquios, y pre-
viene el colapso de estas vías aéreas durante la
respiración. Descansa por fuera de la submu-
cosa, disminuyendo, hasta desaparecer más allá
de los bronquios terciarios, según decrece el
calibre de las vías aéreas.
La capa más externa del cartílago o del mús-
culo liso está rodeada por tejido fibroelástico,
llamado adventicia, que se continúa con el
parénquima pulmonar circundante(9).
Parénquima pulmonar
Corresponde al conjunto de alveolos y su sis-
tema de soporte y drenaje. La principal función
del parénquima pulmonar es el intercambio de

Bronquio Bronquiolo
FIGURA 5. Estructura de la pared bronquial.
gases. El pulmón humano contiene aproxima-
damente trescientos millones de alveolos; son
cavidades de forma más o menos poliédrica, ínti-
mamente adosados unos a otros, y se comuni-
can por un espacio denominado atrio. El atrio
es la porción distal de un conducto alveolar. La
pared alveolar es extremadamente delgada y está
constituida por: 1) revestimiento interno de sur-
factante alveolar; 2) epitelio alveolar, que asien-
ta sobre la membrana basal; 3) tejido conectivo
con fibras colágenas reticulares y elásticas; y 4)
endotelio capilar con membrana basal (Fig. 5).
El epitelio alveolar es plano, constituido por
dos tipos celulares: a) neumocitos tipo I o célu-
las escamosas, que constituyen el 93% de la
superfície alveolar; y b) neumocitos tipo II o
Estructura y desarrollo del pulmón 19
Alveolo
Epitelio mucoso
Membrana basal
Fibras musculares
Zona fibrocartilaginosa
células granulares, que ocupan el 7% de la
superficie, presentan un gran citoplasma con
abundantes organelas y gran cantidad de cuer-
pos multilaminares cargados de surfactante pul-
monar.
En el interior del alveolo se encuentran
macrófagos, encargados de fagocitar las partícu-
las y bacterias que puedan llegar a la luz alveolar.
El espacio intersticial, tejido conectivo que
se dispone entre los alveolos, constituye el
soporte elástico del parénquima pulmonar y
a través del mismo discurren los vasos sanguí-
neos y linfáticos.
Las células endoteliales se encuentran ínti-
mamente adosadas a las paredes de los alveolos;
a ese nivel se produce el intercambio de gases.
 20 B. Núñez Sánchez, B. García-Cosío Piqueras
Irrigación sanguínea
Los pulmones tienen una vascularización
sanguínea doble, el sistema pulmonar y el sis-
tema bronquial. La vascularización pulmonar
lleva sangre desoxigenada, a través de una gran
arteria pulmonar, desde el lado derecho del
corazón a cada pulmón.
Las arterias pulmonares entran, con los
bronquios principales, por los hilios pulmona-
res y se dividen, cursando en paralelo a las vías
aéreas ramificadas, hasta irrigar los capilares
pulmonares que rodean los alveolos. El sistema
arterial pulmonar es estructuralmente atípico
en dos aspectos. Primero, los vasos arteriales
pulmonares son de pared relativamente fina y
de gran calibre. Segundo, las arterias pulmona-
res tienen las características histológicas de arte-
rias elásticas más que de arterias musculares.
La expansión y retracción elástica de los vasos
mantienen la presión arterial pulmonar en un
nivel relativamente constante durante todo el
ciclo cardiaco.
El sistema arterial bronquial constituye la
circulación sistémica de la vía respiratoria baja.
Surge de pequeñas ramificaciones de la aorta
y aporta sangre oxigenada a los tejidos de las
paredes de las vías aéreas y a la pleura. Los
vasos bronquiales son similares a los encon-
trados en el resto de la circulación sistémica.
La mayoría de la sangre retorna, en un siste-
ma venoso común, al ventrículo izquierdo del
corazón a través de las venas pulmonares, que
son vasos de diámetro ancho y pared extrema-
damente fina. Una pequeña proporción de la
sangre del sistema bronquial drena al ventrí-
culo derecho del corazón a través del sistema
de la vena ácigos.
Sistema linfático
El pulmón tiene una extensa red de vasos
linfáticos subyacente a la pleura visceral, en los
septos interlobares y en el tejido celular peri-
bronquial. Estos vasos linfáticos confluyen pro-
ximalmente hacia el hilio pulmonar y están pro-
vistos de válvulas que dirigen la linfa en direc-
ción centrípeta.
Los ganglios linfáticos intrapulmonares se
encuentran asociados a los bronquios y a los
vasos adyacentes. El drenaje linfático de cada
pulmón, después de converger en el hilio pul-
monar, continúa su progresión ascendente hacia
las cadenas linfáticas mediastínicas subcarinal
y paratraqueales.
Inervación del pulmón
La respiración se produce a partir de la con-
tracción y relajación cíclica de los músculos res-
piratorios. Estos músculos están sometidos a
dos sistemas de control bien diferenciados:
- Grupos de neuronas de protuberancia y
bulbo (centro respiratorio). Son responsa-
bles del control involuntario de la respira-
ción.
- Grupos de neuronas de corteza motora y
pre-motora. Son responsables del control
voluntario de la respiración. Se comunican
con la médula espinal a través de las fibras
corticobulbares y corticoespinales. Estos dos
sistemas convergen en la médula para su
integración final. A partir de las neuronas
espinales, las fibras nerviosas eferentes enví-
an los estímulos nerviosos a la musculatu-
ra respiratoria.
Las fibras nerviosas periféricas se clasifican
en:
- Fibras autónomas aferentes. Reciben estí-
mulos de los receptores de distensión situa-
dos en los alveolos y de los receptores de la
irritación, situados en bronquios y bron-
quiolos. Llegan al sistema nervioso central
a través del nervio vago. También existen
receptores de irritación en la tráquea y
receptores de la tos en la laringe, que llegan
al vago a través de las fibras autónomas afe-
rentes.
- Fibras parasimpáticas eferentes. Las fibras
preganglionares están incluidas en el vago.
La transmisión de los impulsos es de tipo

colinérgico y producen contracción del
músculo liso bronquial, secreción glandu-
lar y vasodilatación.
- Fibras simpáticas eferentes. Las fibras pre-
ganglionares se originan en los niveles D1
a D6 de la médula espinal y se unen con las
fibras posganglionares en los ganglios sim-
páticos cervicales o en los torácicos supe-
riores de las cadenas simpáticas. Las fibras
terminales de los nervios posganglionares
son de tipo adrenérgico y producen relaja-
ción de la musculatura lisa bronquial y
bronquiolar, inhiben la secreción glandular
y causan vasoconstricción.
Pleura
La pleura es una estructura mesenquimal
compuesta de dos hojas: parietal y visceral. La
pleura parietal recubre la parte interna de la
pared torácica, el diafragma y el mediastino. La
pleura visceral está en contacto con los pulmo-
nes y se continúa con la pleura parietal en los
hilios pulmonares.
Los pulmones están separados de la caja torá-
cica por el espacio pleural, espacio virtual entre
las dos hojas pleurales lubricado por una peque-
ña cantidad de líquido seroso. La pleura trans-
mite la presión negativa generada por la muscu-
latura respiratoria y lubrica la cavidad pleural.
Histológicamente, la pleura tiene una capa
de células superficiales de tipo mesotelial y una
membrana basal.
La irrigación arterial de la pleura visceral es
aportada por las arterias pulmonares; el drena-
je se realiza a través de las membranas homó-
Estructura y desarrollo del pulmón 21
nimas. La irrigación arterial de la pleura parie-
tal depende de las arterias de la pared torácica,
el diafragma y el mediastino8.
REFERENCIAS
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mones, pleura y pared torácica. Anatomía. En:
Sabiston DC Jr. Tratado de Patología Quirúrgi-
ca. XV edición. México: Mc Graw-Hill Interame-
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termal derivative. Anat Rec 1957; 127: 51.
3. Langman J. Tubo digestivo y sus derivados. En:
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ción. Madrid: Interamericana; 1978. p. 235-
275.
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Baltimore: Williams and Wilkinns; 1994. p. 13-
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type II cell in the fetal rat lung. Am Rev Resp Dis
1977;115: 37-47.
6. Oliver RE. Fetal lung liquids. Fed Proc 1977; 36:
2669.
7. Ortega FJ, Martín P, Ramos G, Sanchís J. Estruc-
tura y función del sistema respiratorio. En: Mar-
tín Escribano P, Ramos G, Sanchís J, eds. Medi-
cina Respiratoria. Madrid: Aula Médica Edicio-
nes; 2006. p. 11-24.
8. Rubí M, Maimó A, Agustí AGN. Estructura y
función del aparato respiratorio. En: Agustí AGN,
ed. Función Pulmonar Aplicada. Madrid: Doy-
ma Libros; 1995. p. 1-16.
9. Burkitt HG, Young B, Heath JW. Aparato res-
piratorio. En: Burkitt HG, Young B, Heath JW,
eds. Histología funcional. Hong Kong: Churchill
Livingstone; 1994. p. 220-234.
 Aspectos estructurales y
mecánicos del pulmón 3
El sistema respiratorio tiene como función
principal conseguir un adecuado intercambio
de gases entre la atmósfera y el medio interno
del individuo. Este intercambio precisa de la
llegada tanto de aire (ventilación alveolar) como
de sangre a los pulmones, para conseguir unas
adecuadas relaciones de ventilación-perfusión.
Por tanto, es necesaria la integridad no sólo de
factores intrapulmonares, como las vías aéreas
o el parénquima pulmonar, sino también de
determinados factores extrapulmonares, como
son los centros ventilatorios, la bomba cardia-
ca y la bomba muscular respiratoria.
La mecánica respiratoria incluye el estudio
de las fuerzas que regulan los movimientos del
pulmón (mecánica pulmonar) y la caja torá-
cica (mecánica de la caja), así como el de las
resistencias que estas fuerzas deben superar. La
mecánica respiratoria depende de unas propie-
dades estáticas (mecánica estática), que regulan
las relaciones entre presión y volumen, y otras
llamadas dinámicas (mecánica dinámica), que
incluyen el concepto “tiempo” y, por tanto, regu-
lan las relaciones presión-flujo. De algún modo,
las primeras serían una especie de “foto fija” de
lo que ocurre en el aparato respiratorio en un
momento determinado, mientras que las segun-
das corresponderían al “movimiento” (o suce-
sión de imágenes), que nos dará una idea más
global del funcionamiento del sistema.
J. Gea Guiral
LA INSPIRACIÓN Y LA ESPIRACIÓN
Los músculos respiratorios son los elemen-
tos activos del proceso ventilatorio y, por tan-
to, condicionan la mecánica del sistema. A su
función se dedica una parte específica del pre-
sente capítulo. Baste decir aquí que la contrac-
ción de los llamados músculos inspiratorios,
principalmente del diafragma, intercostales
externos y paraesternales, genera el gradiente
diferencial de presión entre la atmósfera y los
alveolos, provocando el flujo de aire entre
ambos: la inspiración. Para que esto se produz-
ca, los músculos han debido condicionar una
mayor negatividad en la presión del espacio
interpleural, o presión pleural. Como es sabi-
do, los pulmones se hallan cubiertos por la pleu-
ra visceral, mientras que la parte interior de la
caja torácica se halla tapizada por la llamada
pleura parietal. Entre ambas serosas se halla el
denominado espacio inter o intrapleural. Cuan-
do los músculos inspiratorios se contraen, se
produce la expansión hacia abajo y afuera de
las paredes del tórax, que se alejan así de un pul-
món sometido a su propia retracción elástica.
Como ya se ha mencionado, esto genera una
presión más negativa en el espacio pleural. La
transmisión de esa negatividad al alveolo (pre-
sión alveolar) no es total, ya que a ella se opo-
ne la resistencia del tejido pulmonar (expresa-
da como presión transpulmonar) (Figs. 1 y 2).
 24 J. Gea Guiral
Inspiración
2
Flujo aéreo
0
Presión (cm H2O)
Presión alveolar
-2
-4 Presión
transpulmonar
Presión pleural
-6
Presión pleural
-8
Sin embargo, esa negatividad pleural sí resul-
ta suficiente como para que exista todavía cier-
ta negatividad en el alveolo respecto de la
atmósfera y, por tanto, se genere el flujo de aire
hacia el interior del pulmón (inspiración).
La inspiración es, pues, un proceso activo,
ya que depende de la contracción muscular. Se
acepta que, en reposo y en individuos sanos,
representa entre un 3 y un 5% del consumo
total de oxígeno del organismo. Este coste meta-
bólico puede, ciertamente, aumentar con el ejer-
cicio o cuando existe una enfermedad que con-
lleve aumento del trabajo respiratorio.
La otra parte del ciclo ventilatorio, si exclui-
mos los intervalos apneicos fisiológicos, es la
espiración. En circunstancias normales, dicha
fase es pasiva, ya que viene condicionada por
la simple relajación de los músculos inspirato-
rios y la retracción elástica del pulmón. La rela-
jación de los músculos provoca una menor
negatividad en la presión pleural. Al permane-
cer prácticamente inalterada la presión trans-
pulmonar (ya que la resistencia a la transmi-
sión de presión por parte del parénquima no
difiere sustancialmente en espiración de la
observada en inspiración), la presión alveolar
pasa a ser ligeramente positiva al inicio de la
Espiración
0,5
0
Presión alveolar
-0,5
Flujo (L/seg)
Presión
transpulmonar
-1
-1,5
FIGURA 1. Curvas de flujo
-2
aéreo y de presiones pleural
y alveolar durante el ciclo
ventilatorio.
espiración (Fig. 1). Lo suficiente para generar
un gradiente sobre la presión atmosférica, gene-
rándose el flujo aéreo espiratorio. No obstan-
te, tanto si existe patología pulmonar como en
situaciones de esfuerzo, la espiración puede
requerir de la participación activa de otros mús-
culos que, naturalmente, se denominan espi-
ratorios. Los principales músculos espiratorios
son aquellos que conforman la pared abdomi-
nal y los intercostales externos no paraesterna-
les. Los primeros generan un aumento en la
presión de la cavidad corporal homónima,
mientras que los segundos provocan la reduc-
ción en la sección transversa del tórax. En
ambos casos, se facilita la espiración. También
pueden provocar una espiración forzada y pun-
tual, lo que constituye el mecanismo mecáni-
co de la tos.
PROPIEDADES MECÁNICAS ESTÁTICAS
El volumen de aire que entra en la caja torá-
cica depende, como se ha dicho, del gradiente
de presión entre la atmósfera y los alveolos, pero
también de las características elásticas del sis-
tema pulmón-caja torácica. La distensibilidad
o compliance pulmonar se define por el volu-
men de aire que puede movilizar un determi-
 Aspectos estructurales y mecánicos del pulmón 25

A Situación fisiológica B Fisiopatología

VE: ventilación minuto; VA: ventilación alveolar; Qp: flujo sanguíneo pulmonar; VA/Q: relaciones de
ventilación-perfusión; O2D: aporte de oxígeno (oxygen delivery); VO2: consumo de oxígeno.

FIGURA 2. A) Factores fisiológicos que intervienen en la mecánica del sistema ventilatorio en un sujeto
joven y sano. B) Alteraciones derivadas de la modificación de los mecanismos mostrados en “a” como con-
secuencia del envejecimiento o diferentes enfermedades respiratorias.

nado gradiente de presión transpulmonar. Esta pliance estática) pulmonar. La distensibilidad

última, también llamada presión de retracción
elástica, corresponde, como se ha visto, a la dife-
rencia entre la presión pleural y la alveolar. La
presión en el alveolo equivale a la obtenida en
la boca siempre que no haya flujo aéreo y la glo-
tis se halle abierta. Esto es debido al principio
físico de tendencia a igualar presiones entre
compartimentos comunicados entre los que no
exista flujo. Por tanto, la determinación de pre-
sión alveolar es relativamente sencilla. A su vez,
una buena aproximación a los valores de la pre-
sión pleural puede obtenerse mediante la pre-
sión registrada en el esófago. Si las presiones en
boca (expresión de la alveolar en ausencia de
flujo) y esofágica (expresión de la pleural) se
registran a intervalos regulares en el curso de
una espiración forzada desde capacidad pul-
monar total (TLC) hasta volumen residual
(RV), se genera una curva cuya pendiente
corresponde a la distensibilidad estática (com-
depende de diversos factores, entre ellos la pro-
pia estructura del pulmón (en concreto, y sobre
todo, su composición en fibras de colágeno y
elastina), la tensión superficial y la interdepen-
dencia de cada unidad alveolar con las fuerzas
que actúan en áreas vecinas. Tanto al envejecer
como en presencia de ciertas enfermedades res-
piratorias, el pulmón se torna más o menos rígi-
do que en circunstancias normales (Fig. 3). Se
conoce como elasticidad pulmonar la tenden-
cia de este órgano a recobrar su volumen ini-
cial al desaparecer la fuerza que lo estaba defor-
mando. La elasticidad puede, por tanto, ser con-
siderada como un concepto opuesto al de dis-
tensibilidad.
La tensión superficial depende de la atrac-
ción a que las moléculas se hallan sometidas en
los equipos aire-agua (p. ej., en el alveolo). En el
caso de una esfera o conjunto de esferas (que
podría ser una buena representación ideal del
 26 J. Gea Guiral
Enfisema TLC
pulmonar
TLC
Sujeto
sano
Volumen
FRC
TLC
FRC Fibrosis
pulmonar
FRC
Presión transpulmonar (Ppleural – Palveolar)
FRC: capacidad funcional residual; TLC: capacidad
pulmonar total.
FIGURA 3. Distensibilidad estática en un sujeto sano
y en sendos ejemplos de pacientes con enfermeda-
des pulmonares que aumentan o disminuyen la com-
pliance.
alveolo), esta tendencia a “ocupar menos espa-
cio” llevaría al colapso. Colapso que dependería
de forma directa de la tensión ejercida sobre cada
punto de la pared y, de forma inversa, del radio
de la esfera antes mencionada (Ley de Laplace).
En otras palabras, los alveolos de pequeño tama-
ño tenderían a colapsarse con mayor facilidad
que los grandes para una misma presión. Afor-
tunadamente, una substancia de naturaleza lipí-
dica, llamada tensoactiva, modifica la tensión
superficial y mantiene distendidos los alveolos.
Su ausencia provocará, obviamente, el colapso
de los sacos alveolares, como ocurre en los pul-
mones inmaduros cuando se ven obligados a
ventilar una mezcla gaseosa. A su vez, se conoce
como histéresis la diferencia existente entre la
curva de distensibilidad inspiratoria y la curva
de distensibilidad espiratoria. Ambas serían
superponibles si el pulmón se hallase lleno de
fluido, pero son ciertamente diferentes al estar-
lo con una mezcla gaseosa.
Por otra parte, también la caja torácica posee
características de tipo elástico (distensibilidad
y elasticidad de la caja). De hecho, muestra una
cierta tendencia a distenderse que se opone a la
del propio pulmón a colapsarse. Por tanto, la
posición de reposo de la caja torácica sería cer-
cana a la TLC, mientras que la del pulmón lo es
al RV. En situación de reposo muscular (es decir,
a capacidad funcional residual ó FRC), se esta-
blece un equilibrio inestable entre la fuerza
expansora de la caja y la fuerza retráctil del pul-
món. Es fácil entender que, al igual que sucedía
con el pulmón, las alteraciones estructurales de
la caja torácica modificarán su distensibilidad y
afectarán por tanto a los volúmenes pulmona-
res. La distensibilidad, o compliance, del siste-
ma respiratorio como conjunto dependerá en
gran medida de la aportada por el pulmón, por
un lado, y la caja torácica, por otro.
PROPIEDADES MECÁNICAS DINÁMICAS
Las propiedades dinámicas del sistema res-
piratorio tienen en cuenta la variable de tiem-
po. Por tanto, en vez de referirse a las relacio-
nes entre presión y volumen, lo hacen a las esta-
blecidas entre presión y flujo (volumen/tiem-
po). Aunque también existe una distensibilidad
dinámica, la propiedad mecánica más impor-
tante es, en este caso, la resistencia al flujo aéreo;
sobre todo a la fracción que corresponde direc-
tamente a la resistencia presente en la propia
vía aérea (Raw), aunque también a la derivada
del parénquima pulmonar. La suma de las resis-
tencias de vías aéreas y parénquima se denomi-
na resistencia pulmonar total.
La resistencia de la vía aérea (Raw) (Fig. 4)
equivale al 80% de la resistencia pulmonar total,
siendo directamente proporcional a la diferen-
cia de presiones entre la boca y el alveolo en
presencia de flujo aéreo, e inversamente a este
último. Depende, sobre todo, del calibre útil de
la vía aérea, que a su vez se halla condiciona-

Flujo
Inspiración
Presión
Espiración en la cabina
pletismográfica
Resistencia Resistencia
espiratoria total
Resistencia
inspiratoria
FIGURA 4. Representación ideal de una curva ple-
tismográfica de resistencias de la vía aérea.
do por otros factores, incluyendo el tipo de vía
y de flujo, el tono muscular de la pared, la pre-
sencia de secreciones, la compresión dinámica
de las vías aéreas y el volumen pulmonar a que
se actúa. Respecto del tipo de flujo, éste depen-
derá en gran medida del calibre estructural de
la vía. Así, en los grandes bronquios el flujo
resulta turbulento, mientras que en las peque-
ñas vías es fundamentalmente de tipo laminar.
En esta última modalidad, la magnitud del flu-
jo dependerá sobre todo de dos factores: la vis-
cosidad del gas y el gradiente de presión a que
se halla sometido. Por otra parte, las peque-
ñas vías aéreas presentan una disposición “en
paralelo” en lugar de “en serie”, lo que resulta
en una resistencia menor que la ofrecida por
las grandes vías (respectivamente, un 20% fren-
te a un 80% del total de las Raw). Esto explica
por qué alteraciones menores situadas en las
grandes vías se evidencien fácilmente en las
Raw, mientras que sólo afectaciones muy mar-
cadas de las pequeñas vías aéreas puedan ser
detectadas con esta variable.
Otro factor importante de la resistencia ofre-
cida por la vía aérea al paso del aire es el volu-
men pulmonar a que se realiza la determina-
ción. Esto es debido al efecto de este último
sobre la propia pared bronquial/bronquiolar. A
Aspectos estructurales y mecánicos del pulmón 27
volúmenes altos, las uniones con el parénqui-
ma “estiran” dicha pared “hacia fuera”, por lo
que el calibre de la vía aumenta, mientras que a
volúmenes pequeños, dichas uniones se relajan
y el diámetro de la vía disminuye. En realidad,
la relación entre volumen pulmonar y Raw no
es lineal, sino de tipo hiperbólico, tendiendo la
resistencia a ser nula en TLC. Dada la depen-
dencia de la Raw respecto de los volúmenes pul-
monares, resulta lógico suponer que la resisten-
cia deba expresarse siempre en relación a estos
últimos. A esto se denomina resistencia especí-
fica (SRaw). El concepto de conductancia de la
vía aérea (Gaw) es inverso al de Raw (en reali-
dad equivale a 1/Raw), y su relación con el volu-
men pulmonar resulta mucho más lineal que la
de aquella. La Gaw también puede expresarse
normalizada para un determinado volumen pul-
monar (es la llamada conductancia específica
o SGaw). La resistencia de la vía aérea se deter-
mina en la clínica mediante pletismografía cor-
poral (Fig. 4) o por oscilometría de impulsos.
En el primer caso, es necesaria la comprensión
y colaboración del paciente, mientras que la osci-
lometría puede efectuarse incluso en sujetos
inconscientes o incapaces de colaborar.
Un fenómeno interesante que depende de la
correlación entre las diferentes presiones que
actúan en el sistema respiratorio es el de la com-
presión dinámica ejercida sobre las vías aéreas.
Durante la espiración, y como se ha visto, la dife-
rencia entre las presiones alveolar y atmosféri-
ca permite la salida de aire. Cuanto más cerca
de la salida, menor es la presión en el interior
de la vía aérea. Esto supone que exista un pun-
to en que la presión en la vía sea similar a la que
se encuentra en el parénquima pulmonar cir-
cundante (es el llamado punto de igual presión
o EPP) (Fig. 5). Más allá de ese punto, la vía ten-
dería a colapsarse debido a la mayor presión de
su entorno. En circunstancias normales y al ini-
cio de la espiración, el EPP se halla en las gran-
des vías aéreas, cuya estructura se halla fijada
por cartílagos, lo que impide su colapso. A medi-
 28 J. Gea Guiral
P3 P2 P3
EPP
P3 P1 P3
.
P3 P3
V
P3
FIGURA 5. Representación gráfica del punto de igual
presión (EPP), en que las presiones externa (P3) e
interna de la vía aérea se igualan durante la espira-
ción. Esto es consecuencia de la caída progresiva de
presión en la vía aérea entre el interior del pulmón
y el exterior (P1 y P2). Más allá del EPP (hacia el
exterior), la vía se colapsará.
da que la fase espiratoria progresa, la reducción
de volumen implica una mayor compresión
dinámica sobre la vía, con disminución del flu-
jo. Como resultado, el EPP se desplaza hacia el
interior del pulmón. Sin embargo, el colapso de
la vía aérea sólo se produciría en sujetos sanos
a volúmenes muy bajos. Por el contrario, el EEP
puede desplazarse hacia las vías de menor tama-
ño a volúmenes relativamente altos en pacien-
tes con procesos patológicos pulmonares. Esto
provocará el colapso de las vías y el subsiguien-
te atrapamiento aéreo en fases todavía preco-
ces de la espiración. Es interesante recordar que
esta alteración aparece también con la edad y
con el hábito tabáquico, aun cuando no se haya
desarrollado todavía una enfermedad pulmo-
nar obstructiva crónica (EPOC).
Otro concepto importante es el de disten-
sibilidad dinámica (compliance dinámica) del
sistema. Antes se ha visto que la compliance está-
tica hace referencia a las relaciones entre pre-
sión y volumen en ausencia de flujo. Si existe
flujo, aparece el componente de tiempo. En cir-
cunstancias ventilatorias normales, el papel de
la distensibilidad dinámica es poco relevante.
Sin embargo, si existe una alteración en las
pequeñas vías aéreas, puede ocasionar una hete-
rogeneidad en la distribución de la ventilación
entre las distintas unidades alveolares. Si se
aumenta la frecuencia ventilatoria del sujeto (p.
ej., hasta 120 respiraciones por minuto), se pon-
drán en evidencia las distintas constantes de
tiempo de estas unidades. Esto permitirá la
detección de problemas precoces en las peque-
ñas vías aéreas, que como se ha visto constitu-
yen un área cuyas alteraciones son difíciles de
detectar con otros métodos.
Existe una heterogeneidad fisiológica en la
distribución de la ventilación, ya que ésta se
dirige preferentemente a las zonas declive del
pulmón. Ello es debido a que, aunque en situa-
ción de reposo los alveolos mayores son los de
la zona superior, durante la inspiración se pro-
duce un mayor cambio de tamaño en los de la
zona inferior, lo que condiciona una mayor dife-
rencia local con la presión atmosférica. Este
mayor cambio es dependiente de la variación
regional en las presiones pleural y transpulmo-
nar, y condiciona un gradiente de mayor a
menor entre base y ápex pulmonares. Aunque
modifiquemos la postura, pasando a los decú-
bitos prono, supino o lateral, la ventilación sigue
primando las zonas declive. En realidad, el gra-
diente ventilatorio entre las zonas inferior y
superior se corresponde con un gradiente simi-
lar de flujo sanguíneo, en este último caso deri-
vado directamente de la gravedad. Así, las rela-
ciones de ventilación-perfusión se mantienen
armónicas a lo largo del parénquima pulmo-
nar, favoreciendo un adecuado intercambio de
gases. En situaciones patológicas, que impli-
quen ocupación del parénquima o mal funcio-
namiento del diafragma, puede alterarse la dis-
tribución regional de la ventilación, llegando
en ocasiones a invertirse el gradiente.
Un concepto importante es el del volumen
de cierre (closing volume). Se trata de aquel volu-

Cambios en el volumen pulmonar (L)
1
2 resistencia tisular, es decir, de la viscosidad de
3 parénquima y vías y, finalmente, el trabajo que
Inspiración
Cambios en la presión pleural (cm H2O)
FIGURA 6. Trabajo respiratorio (work of breathing),
en función de los cambios de volumen y presión. La
parte más importante corresponde al trabajo elás-
tico (de distensión) (1), seguido por los trabajos deri-
vados de vencer las resistencias del parénquima (2)
y vías aéreas (3).
men pulmonar en que se produce el colapso de
las pequeñas vías aéreas en las regiones declives
del pulmón. Puede determinarse mediante la
inhalación de oxígeno puro, ya que éste despla-
zará el nitrógeno del aire alveolar y el que se halla
en las vías aéreas. A nivel alveolar, la concentra-
ción relativa de nitrógeno será algo menor en
las regiones declives, ya que el oxígeno recién
inspirado se habrá dirigido preferencialmente
a esas zonas. La determinación en boca de las
concentraciones de cada gas a lo largo de la espi-
ración permite determinar tanto el espacio
muerto correspondiente a las vías, como las
zonas transicionales y alveolares, y el propio
volumen de cierre, en un individuo concreto.
TRABAJO RESPIRATORIO
Se conoce como tal el desarrollado por el
sistema respiratorio durante el proceso de ven-
tilación y, fundamentalmente, en la inspiración.
Es el resultado de la interacción entre los cam-
bios en la presión ejercida a lo largo del ciclo
ventilatorio y la variación en el volumen pul-
Aspectos estructurales y mecánicos del pulmón 29
monar y de la caja torácica, pudiendo distin-
guirse tres componentes. En primer lugar el tra-
bajo elástico, derivado de la distensión de las
diferentes estructuras del sistema ventilatorio,
y que es el más importante cuantitativamente
(Fig. 6). También el trabajo dependiente de la
se deriva de vencer la resistencia de la vía aérea.
Como se ha visto anteriormente, el elemento
activo en la realización del trabajo ventilatorio
(o work of breathing) son los músculos respi-
ratorios. El trabajo ventilatorio y, por tanto,
la contracción muscular, son los responsables
casi únicos del gasto energético generado por
el sistema respiratorio.
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 Espirometría y
volúmenes pulmonares 4
ESPIROMETRÍA
Introducción
La espirometría es una prueba básica de la
función pulmonar para medir el volumen y la
velocidad del aire que se moviliza desde los pul-
mones hacia el exterior. La maniobra puede rea-
lizarse de forma lenta (espirometría lenta) (Fig.
1) o durante una maniobra de espiración máxi-
ma (espirometría forzada) (Fig. 2). En la actua-
lidad la maniobra lenta solamente se utiliza
cuando es necesario medir alguno de sus pará-
metros para aplicarlos a otras pruebas (por
ejemplo, el ERV para la medición del volumen
residual, volumen circulante, etc.). La espiro-
metría forzada, por el contrario, nos propor-
ciona información trascendental del estado de
las vías aéreas, y en un principio se populari-
zó con la representación gráfica entre las varia-
bles volumen y tiempo; la paulatina sustitución
de los espirómetros de campana por los neu-
motácometros ha permitido relacionar el flu-
jo con el volumen, haciéndose más habitual la
curva flujo/volumen (espiratoria e inspirato-
ria), que es la representación actual de la espi-
rometría convencional.
Para garantizar su correcta realización e
interpretación, las diferentes sociedades neu-
mológicas, nacionales e internacionales, han
editado en los últimos años diversas recomen-
daciones(1-4) y normativas que garantizan los
J. Giner Donaire
mínimos necesarios para poder comparar sus
resultados en cualquier parte del mundo.
Bases fisiológicas de la espirometría
En la curva flujo/volumen de la espirome-
tría podemos diferenciar dos momentos, corres-
pondientes a la espiración y a la inspiración
(Fig. 3). En la parte de la espiración (espirome-
tría) se observa un flujo máximo inicial, flujo
espiratorio máximo o flujo pico (PEF), que
corresponde al máximo flujo generado en la
espiración forzada. Este flujo se genera antes
del 15% de la FVC y debe mantenerse al menos
durante 10 ms. Seguidamente se observa una
reducción debido a la disminución del volu-
men de aire que queda en los pulmones. Esta
fase inicial de la maniobra es totalmente depen-
diente del esfuerzo del paciente y correspon-
de al aire de las grandes vías aéreas. En la segun-
da fase de la maniobra, independiente del
esfuerzo del paciente, el aire movilizado corres-
ponde a las pequeñas vías aéreas y está deter-
minado por la compresión dinámica de éstas,
que actúa como limitadora del flujo. En el aná-
lisis de la maniobra inspiratoria (inspirome-
tría) no existe esta propiedad limitante del flu-
jo aéreo y, así, el flujo máximo es dependiente
del esfuerzo que se realiza. Por ello, a medida
que se expande el pulmón, la resistencia dismi-
nuye y el resultado es una curva con tendencia
 32 J. Giner Donaire

8
1 seg. Flujo

IRV VC TLC PEF

6 FEF 25-75%

Volumen
4 FVC
Vt FEV1

ERV
2
FRC
RV Tiempo
0

FIGURA 1. Espirometría lenta. FIGURA 2. Espirometría forzada.

a mantener los valores máximos de flujo en su

parte central. PEF
FEF75%

Indicaciones
La realización de la espirometría está indi-
cada ante la sospecha de enfermedades respi-
ratorias, en el diagnóstico y seguimiento; como
prueba de cribaje ante la exposición a sustan-
cias tóxicas, como el tabaco, humos o com-
puestos volátiles ambientales, etc.; para valorar
el efecto del tratamiento, como los broncodi-
latadores inhalados, antiinflamatorios inhala-
dos o sistémicos; en la detección de complica-
ciones y estimación del pronóstico de interven-
ciones en pacientes con antecedentes respira-
torios o ante intervenciones torácicas. Si bien
prácticamente no existen más limitaciones que
la falta de colaboración por parte del paciente,
en la tabla I se describen detalladamente las
indicaciones, limitaciones y contraindicacio-
nes para su realización.
El equipo
Para obtener un buen resultado se requiere
un buen equipo. En la actualidad disponemos
de diferentes modelos de espirómetros, depen-
diendo del dispositivo de medición que utili-
cen. De los convencionales espirómetros de
FEF50%
FEF25%
FEV1
FIF25%
FIF50%
FIF75%
FVC
FIGURA 3. Curva flujo/volumen espiratoria e ins-
piratoria.
agua hemos pasado a los espirómetros con neu-
motacómetro en sus diferentes versiones: fleish,
turbina, ultrasonidos, de filamento caliente, etc.
Para asegurar la calidad de los diferentes mode-
los, los equipos deben cumplir unos requisitos
mínimos, detallados en la tabla II.
Parámetros de la espirometría forzada
Las variables que podemos medir en una
maniobra espiratoria máxima forzada (varia-
bles dinámicas) quedan reflejadas en la figu-

TABLA I. Indicaciones, limitaciones y complicaciones de la espirometría
Indicaciones
- Evaluar la capacidad respiratoria ante la
presencia de síntomas relacionados con la
respiración (tos, expectoración, disnea,
sibilancias, etc.) o signos de enfermedad
(malformaciones torácicas, radiografía de tórax
alterada, etc.).
- Valorar el impacto respiratorio de las
enfermedades de otros órganos o sistemas
(patología cardiaca, renal, hepática,
neuromuscular, etc.).
- Cribaje de alteración funcional respiratoria ante
pacientes de riesgo (tabaco, agentes laborales,
procesos alérgicos, etc.).
- Evaluar el riesgo de procedimientos
quirúrgicos.
- Evaluar la presencia de alteración respiratoria
ente solicitudes de incapacidad profesional u
otras evaluaciones médico-legales.
- Valorar la respuesta terapéutica frente a
diferentes fármacos.
- Estudios epidemiológicos que incluyan
patología respiratoria.
ra 2. El primer parámetro es la FVC, que corres-
ponde al volumen de aire expulsado durante
la maniobra. El FEV1 corresponde al aire expul-
sado durante el primer segundo y aproxima-
damente corresponde a alrededor del 75% de
la FVC. El cociente entre estos dos parámetros
(FEV1/FVC) es un indicador del tipo de alte-
ración de la maniobra. Así, se considera nor-
mal entre el 80 y el 70%; un valor superior al
80% nos indicará una alteración de tipo no
obstructivo y un coeficiente inferior al 70%
una alteración del tipo obstructivo. También
se puede medir el FEV6; este parámetro cada
día está adquiriendo mayor relevancia(5) dado
que tiene una mayor reproducibilidad que la
FVC, sobre todo en pacientes que presentan
una obstrucción importante al flujo aéreo, en
los que la obtención de una maniobra correc-
Espirometría y volúmenes pulmonares 33
Limitaciones
- Siempre son relativas y dependen de cada
paciente y de cada circunstancia.
- Falta de comprensión o de colaboración en la
realización de la prueba.
- Enfermedades que cursan con dolor torácico
inestable (neumotórax, ángor, etc.)
- Hemoptisis reciente.
- Aneurisma torácico o cerebral.
- Infarto reciente.
- Desprendimiento de retina o cirugía de
cataratas reciente.
- Traqueostomía, ausencia de piezas dentales
(precauciones especiales).
Complicaciones
- Accesos de tos.
- Broncoespasmo.
- Dolor torácico.
- Aumento de presión intracraneal.
- Neumotórax.
- Síncope.
ta de FVC en muchos casos es difícil dado que
el tiempo necesario para su correcta obtención
es extraordinariamente largo y además reque-
rirá de un esfuerzo notable del paciente. Una
FVC superior a 15 segundos difícilmente apor-
ta información; así, el FEV6 puede ser un sus-
titutivo de la FVC. Si relacionamos el volumen
de aire espirado en relación al tiempo obtene-
mos parámetros de flujo. De ellos, los más des-
tacados serían los flujos puntuales al 25, 50 y
75% de la FVC (Fig. 3) y el flujo medio, es decir,
el volumen expulsado entre el 25 y el 75% de
la FVC en relación con el tiempo que se ha tar-
dado en expulsarlo (FEF 25-75%) (Fig. 2). Si
pedimos al paciente que, sin quitar la boquilla
de la boca, inspire lo más rápida y fuertemen-
te que pueda, tras la maniobra de espiración
forzada, obtendremos las curvas espiratoria e
 34 J. Giner Donaire

TABLA II. Requerimientos mínimos de un espirómetro

Márgenes de lectura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,5-8 L

Exactitud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5% ó 100 ml
Precisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3% ó 50 ml
Linealidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3%
Resolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25-50 ml
Resistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . < 1,5 cmH2O/L/s entre 0-14 L
Volumen mínimo detectable . . . . . . . . . . . . . 30 ml
Tiempo cero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Calculado por extrapolación retrógrada
Tiempo de lectura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 seg
Señal de prueba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jeringa de 3 L y señal eléctrica de 24 curvas flujo/volumen

inspiratoria, con los mismos parámetros pero
inspiratorios. La relación entre el flujo 50%
espiratorio e inspiratorio nos dará un coefi-
ciente que habitualmente es de entre 0,8 y 1,2,
en individuos sanos. Si el coeficiente es supe-
rior a 1,2 indica una limitación al flujo espira-
torio; por el contrario, un coeficiente inferior
a 0,8 indica una limitación al flujo inspirato-
rio, lo que indica una alteración extratorácica.
Estas alteraciones, con un técnico entrenado,
pueden ser observadas por la simple inspec-
ción de la maniobra, tal como se muestra en la
figura 4.
Procedimiento
La realización de la espirometría requiere
de una serie de aspectos para asegurar unos
buenos resultados:
Preparación del paciente
El paciente debe acudir en estado basal y sin
ejercicio previo. La tabla III detalla estos aspectos.

16 16

12 12

8 8

4 4

0 0

-2 -2

-8 -8

-12 -12
A B

FIGURA 4. A) Maniobra espiratoria normal con una reducción del flujo inspiratorio, que sugiere una alte-
ración de vías aéreas superiores. B) Alteración del flujo en la espiración y la inspiración, característica de
pacientes con alteración fija de vías aéreas.

TABLA III. Preparación del paciente
- No fumar, al menos en las 24 horas previas
- Evitar la comida abundante (2-3 horas antes)
- Abstenerse de bebidas estimulantes (café, té,
cola, etc.)
- No haber realizado ejercicio vigoroso (al menos
30 minutos antes)
- No haber tomado broncodilatadores (avisar en
caso imprescindible)*
- No llevar ropas ajustadas que dificulten la
respiración
*Administración previa de broncodilatadores.
Considerar la duración de efecto de cada fármaco.
Fármaco Horas
Agonistas beta-2 de acción corta 6
Agonistas beta-2 de acción prolongada 12
Anticolinérgicos de acción corta 6
Anticolinérgicos de acción prolongada 6
Teofilina retardada 36-48
Preparación del equipo y el espacio
Siguiendo las recomendaciones del fabri-
cante, el equipo debe calibrarse, o en su defec-
to comprobar la calibración, con una señal de
volumen. Si es posible, el espacio para la rea-
lización de la espirometría deberá ser exclusi-
vo, para garantizar la privacidad del paciente.
Instrucción para la maniobra
Explicar al paciente adecuadamente las
maniobras que va a realizar y qué se espera de
su colaboración, colocar al paciente cómoda-
mente sentado y situado frente al espirómetro.
En el caso de realizar la maniobra en decúbito,
debe anotarse ya que el valor puede ser hasta
un 10% inferior al habitual en sedestación. Soli-
citarle que se desabroche el cinturón o cual-
quier prenda que pueda dificultar su respira-
ción; en el caso de que utilice dentadura posti-
za, no debe quitársela, a menos que impida la
realización de la prueba.
Espirometría y volúmenes pulmonares 35
Realización de la maniobra
Colocar las pinzas nasales y realizar una
maniobra inspiratoria máxima, lenta y progre-
sivamente, no de manera forzada (pausa a TLC
inferior a 1 seg.). Colocar la boquilla (desecha-
ble) en el interior de la boca, con los labios alre-
dedor, evitando que la lengua obstruya el paso
del aire, y realizar una maniobra espiratoria
máxima, de forma rápida y forzada, hasta com-
pletar el vaciado de los pulmones. Si el modelo
de espirómetro lo permite, realizar una manio-
bra inspiratoria máxima, también de forma rápi-
da y con esfuerzo máximo (inspirometría). Repe-
tir las instrucciones las veces que sean necesarias
y conseguir un mínimo de tres maniobras (con
un máximo de 8 intentos) que sean técnicamen-
te satisfactorias, dos de ellas reproducibles. Final-
mente, comprobar la corrección de los trazados
y obtener los registros. La figura 5 muestra el
algoritmo de realización de la espirometría.
Inspección de la maniobra y resultados
Los trazados no deben contener artefactos
y deberían incluirse los 0,25 seg anteriores a la
espiración, para poder evaluar la calidad de la
maniobra. No debe producirse amputación en
el final de la espiración. El inicio de maniobra
se calculará por extrapolación retrógrada (Fig.
6). El volumen extrapolado deberá ser menor
del 5% de la FVC ó 150 mL. El tiempo de espi-
ración debería ser superior a 6 seg, aunque en
menores de 10 años como mínimo deberá ser
de 3 seg(6). El final de la maniobra no debe obser-
var cambios superiores a 25 ml en un segundo.
Las dos mejores maniobras deben diferir en la
FVC y el FEV1 en menos de 150 mL o el 5%; en
el caso de una FVC inferior a un litro, la máxi-
ma diferencia aceptada será de 100 mL.
VOLÚMENES PULMONARES ESTÁTICOS
Bases fisiológicas
A pesar de que la espirometría es la prue-
ba básica para evaluar la mecánica pulmonar,
existen tres parámetros de los volúmenes pul-
 36 J. Giner Donaire

Realización de la maniobra

No No No

¿Cumple criterios ¿Ha realizado 3 ¿Cumple criterios

Sí Sí
de aceptabilidad? maniobras aceptables? de reproducibilidad?
(máximo 8
Sí maniobras)

- Escoger la mayor FVC y FEV1

- Escoger el resto de parámetros de la
maniobra con mayor FVC + FEV1

Sí

Almacenar (imprimir) la prueba

FIGURA 5. Algoritmo de realización de la espirometría.

cabe en los pulmones y se calcula sumando a

Punto 0 de tiempo
FIGURA 6. Extrapolación retrógrada.
monares estáticos con interés clínico: el volu-
men residual (RV), que es el aire que queda
en los pulmones después de una espiración
completa y que sólo se puede medir de forma
indirecta (FRC-ERV); la capacidad pulmonar
total (TLC) que es el volumen total de aire que
la capacidad vital el RV; y la capacidad resi-
dual funcional (FRC) que corresponde al volu-
men de aire que queda en los pulmones des-
pués de una espiración a volumen corriente y
es el parámetro a través del cual podremos cal-
cular el RV.
En sujetos sanos la FRC corresponde al pun-
to de equilibrio entre el componente elástico
del pulmón y el de la caja torácica y está alre-
dedor del 50% de la TLC. El RV corresponde al
equilibrio entre los músculos espiratorios y las
fuerzas elásticas del aparato respiratorio (pul-
món y caja torácica). Por su parte la TLC está
determinada por el componente muscular ins-
piratorio y las fuerzas elásticas del pulmón. Por
todo ello, tanto en patologías de tipo obstruc-
tivo como restrictivo, esta serie de volúmenes
tiende a alterarse y su medición nos ayudará a
confirmar la naturaleza de la alteración que,
previamente, ya se ha podido apreciar en la espi-
rometría.

Técnicas de medición
Existe diferentes métodos para medir estos
volúmenes y en función de sus características
físicas los podemos dividir en técnicas basadas
en la dilución de gases marcadores en un circui-
to cerrado(7) y las que se basan en las propieda-
des físicas de compresión de gases (pletismogra-
fía)(8).
Método de dilución
El sujeto se conecta a un circuito cerrado
que contiene un volumen conocido de gases
inertes (helio, argón o más recientemente, meta-
no) y oxígeno a unas concentraciones también
conocidas. Tras respirar de la mezcla hasta con-
seguir equilibrar las concentraciones del equi-
po y del pulmón se calcula el volumen basán-
dose en el principio físico de que la cantidad
total de gas inicial es igual a la final:
Volumen inicial x Concentración inicial =
Volumen final x Concentración final
Equipo
Este método requiere un espirómetro cerra-
do (espirómetro de agua o equipo con neumo-
tacógrafo conectado a una bolsa reservorio),
en el que habrá un sistema de absorción de CO2
(cal sodada), un ventilador para homogeneizar
la muestra y los analizadores de gases (Fig. 7).
Procedimiento
Tras realizar un lavado del equipo con la
mezcla de gas se introduce una cantidad de
mezcla de entre 3 y 4 litros, con un 10% de gas
trazador (helio, argón o metano) y el 21% de
oxígeno. Se conectará al sujeto al circuito jus-
to después de una espiración en reposo y res-
pirará tranquilamente hasta que el analizador
indique que se ha equilibrado el gas trazador
entre el circuito y el sujeto. El equipo deberá
suministrar el oxígeno consumido por el suje-
to a fin de que el volumen de aire permanezca
constante. La estabilización suele obtenerse
Espirometría y volúmenes pulmonares 37
FIGURA 7. Equipo para la medición de volúme-
nes pulmonares por dilución de gases.
entre los 5 (sujetos sanos) y 15 minutos (en
pacientes con alteraciones obstructivas).
Durante la maniobra o posteriormente será
necesario obtener el ERV para los cálculos pos-
teriores. La FRC se obtiene de la siguiente fór-
mula:
V(Hein – Hefin) / Hefin (BTPS)
donde Hein es Helio inicial y Hefin, Helio final.
Método pletismográfico
La medición de los volúmenes pulmonares
por pletismografía es un método relativamen-
te reciente, descrito por Dubois en 1956(8). Las
mediciones se realizan en una cabina cerrada
herméticamente (Fig. 8), donde se pueden regis-
trar las variaciones de volumen que se produ-
cen a presión constante (pletismógrafo de pre-
sión constante) o el utilizado comúnmente de
volumen constante. En este método el pacien-
te respira a través de un neumotacómetro, en
el que se produce una oclusión. En ese momen-
to en la vía aérea se produce un cambio de pre-
sión que se mide en la boca y también un cam-
bio de presión en la cabina. Aplicando la ley de
Boyle (un gas a temperatura constante some-
tido a cambios de presión, el volumen inicial
 38 J. Giner Donaire
FIGURA 8. Equipo para la medición de volúme-
nes pulmonares por pletismografía.
por su presión es igual al volumen final por
su presión final). Aplicando la fórmula:
PxV= (P+ΔP) x (V-ΔV)
donde P es la presión en el alveolar; ΔP el cam-
bio de presión durante la oclusión; V el volu-
men de gas intratorácico y ΔV el cambio debi-
do a la compresión del tórax, podemos des-
pejar y simplificar la fórmula a:
V = P x DP / DP
donde V corresponde al volumen de gas intra-
torácico (ITGV), muy cercano al valor de la
FRC.
Diferencias entre métodos
Las diferencias técnicas entre ambos méto-
dos estriban en la capacidad de comprensión
de la técnica por parte del paciente. Mientras
que en el método de dilución de gases este sim-
plemente debe ir respirando en el sistema, en
el método pletismográfico deberá aceptar el
estar durante unos minutos encerrado en la
cabina y poder realizar las maniobras de jadeo,
a un ritmo predeterminado de unas 60 respi-
raciones por minuto, durante la oclusión del
equipo. Los valores obtenidos con los dos méto-
dos son muy similares en individuos sanos y
con poca alteración de las vías aéreas(9-11). En
adolescentes y niños los valores son ligeramen-
te más altos con el método pletismográfico(11).
En pacientes con atrapamiento aéreo (EPOC,
enfisema, etc), las mediciones son más altas por
pletismografía, debido a que este método mide
tanto el gas que está en contacto con el exterior
como el que se encuentra atrapado(12,13). La pre-
ferencia entre uno u otro método viene dada,
básicamente, por el número de exploraciones
a realizar. El método de dilución, que requiere
un mayor tiempo, es el equipo ideal para un
laboratorio de nivel medio, mientras que en un
laboratorio de nivel alto es recomendable dis-
poner de ambos métodos(11).
Indicaciones e interpretación
La medición de los volúmenes pulmonares
está indicada en aquellos sujetos que presenten
una alteración espirométrica, ya sea de tipo no
obstructivo, para confirmar la alteración, u obs-
tructivo, para valorar el grado de atrapamien-
to aéreo que presenta. En cuanto al grado de
alteración en los resultados existe una amplia
posibilidad de valores de referencia, con dife-
rencias notables entre diferentes autores. Por
ello es imprescindible que se comparen los valo-
res escogidos con un grupo de individuos sanos
de nuestro medio. En cuanto a la TLC se pue-
de considerar aceptable entre el 80 y el 120%,
y los valores de RV entre el 60-160%(11). El
aumento del cociente entre estos dos paráme-
tros (RV/TLC) nos indica presencia de atrapa-
miento aéreo. La TLC y el RV se encuentran
disminuidos en enfermedades que producen
alteraciones de la caja torácica (cifoescoliosis),
patología pleural (neumotórax, derrames pleu-
rales, paquipleuritis, etc.), y en enfermedades
intersticiales y neurológicas con afectación de
la musculatura respiratoria. En sujetos con alte-
raciones que afectan el parénquima pulmonar
como la EPOC, neumonitis, enfisema, etc.,
ambos parámetros se encuentran sensiblemen-
te elevados.

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 Músculos respiratorios:
biología y fisiología 5
M. Orozco-Levi, J. Gea Guiral
INTRODUCCIÓN
La evaluación funcional de los músculos res-
piratorios ha cobrado importancia progresiva
en las últimas décadas, a medida que se han
conocido con mayor precisión las implicacio-
nes clínicas de su disfunción. Esta parte del capí-
tulo pretende difundir y resaltar la relevancia
clínica de evaluar la función muscular respira-
toria en el ámbito de la especialidad médica de
neumología, así como facilitar los conocimien-
tos técnicos para la realización de las diferen-
tes pruebas funcionales. Por tanto, se incluyen
tanto fundamentos conceptuales y técnicos,
como recomendaciones prácticas sobre la meto-
dología de evaluación funcional de los múscu-
los respiratorios. Estos métodos son adecuados
tanto para la evaluación transversal de los
pacientes como para la asignación y valoración
posterior de los resultados en diversas estrate-
gias de intervención terapéutica.
BIOLOGÍA DE LOS MÚSCULOS
RESPIRATORIOS
1. Estructura general muscular y eventos
moleculares ligados a la contracción
Los músculos respiratorios corresponden
embriológica, funcional y estructuralmente a
músculos esqueléticos estriadosi. La estructura
de todos ellos está especializada para realizar
una tensión (resultado de la contracción mus-
cular), al contener complejos moleculares (de
actina–miosina) capaces de cambiar de forma
reversible tanto su conformación como la fuer-
za interna de su unión (“moléculas contrácti-
les”). El conjunto de fascículos que constituyen
un músculo estriado está envuelto por una fas-
cia de tejido conectivo denominada epimisio.
Cada uno de esos fascículos está formado a su
vez por cientos de fibras musculares agrupadas
por el perimisio. Cada fibra corresponde a una
célula muscular, que característicamente es mul-
tinucleada, y cuya membrana celular se deno-
mina sarcolema. Las fibras musculares son uni-
dades funcionales básicas del músculo, y se
hallan conformadas por cientos de miofibrillas
embebidas en una matriz de soporte llamada
sarcoplasma. En el sarcoplasma se encuentran
diversas moléculas iónicas (sodio, potasio, cal-
cio, magnesio, fosfatos), los diversos organelos
subcelulares (mitocondrias, lisosomas, etc.), y
un sistema especializado de membranas que con-
forman una red de túbulos llamada retículo sar-
coplásmico. Esta red se organiza en un sistema
de túbulos longitudinales, cuyos extremos se
rematan por unas estructuras vesiculares deno-
minadas cisternas terminales. En ellas se alma-
cenan altas concentraciones de calcio, necesa-
rias para la contracción muscular. Para que la
despolarización de la membrana sea casi simul-
tánea (no sólo en toda la extensión sino tam-
 42 M. Orozco-Levi, J. Gea Guiral

A B
FIGURA 1. Imágenes obtenidas por microscopía electrónica de transmisión. Se trata de una muestra de
diafragma procedente de un paciente con EPOC. A) Estructuras sarcoméricas (a la izquierda de la propia
imagen) y concentraciones mitocondriales localizadas en el espacio subsarcolémico (flecha). B) Pueden
observarse depósitos intracelulares de glicógeno en forma de gránulos monoparticulares (círculo).

bién en el grosor de la célula) existen unas comu-
nicaciones por la membrana celular con dispo-
sición transversa, el llamado sistema de túbulos
T. El punto de contacto del retículo sarcoplás-
mico con el túbulo T se conoce con el nombre
de tríada y es el responsable de la propagación
de la despolarización de la membrana hacia el
interior de la fibra y de la liberación de calcio.
La generación de tensión (contracción) mus-
cular es un evento molecular complejo y rever-
sible regulado por múltiples factores, tanto intra-
como extra-celulares. Esta característica contrác-
til viene dada por la existencia, como se ha dicho
anteriormente, de las llamadas “moléculas con-
tráctiles” y sus complejos relacionados. De hecho,
cada miofibrilla contiene gran número de mio-
filamentos de actina y miosina. La proporción
entre estos miofilamentos es constante, y su orga-
nización es geométrica, una al lado de la otra
en sentido longitudinal, constituyendo la unidad
funcional del músculo: la sarcómera (Fig. 1). Las
sarcómeras se unen en serie mediante los extre-
mos de los filamentos de actina, en lo que cons-
tituye el llamado disco o banda Z. Las moléculas
de miosina están formadas por cadenas de poli-
péptidos (dos cadenas pesadas y cuatro livianas,
formando una “cabeza” y una “cola” molecula-
res), y se hallan agrupadas en haces (filamento
grueso de la sarcómera). Las moléculas de acti-
na en cambio, aunque son también polipeptí-
dicas, se organizan como una hélice sobre su eje
longitudinal (filamento delgado), hallándose ínti-
mamente relacionadas con las moléculas de tro-
pomiosina y troponina. La primera se enrolla sobre
la propia actina, mientras que la segunda cuen-
ta con tres subunidades (denominadas I, T, y C),
constituyendo el cuarto complejo molecular par-
ticipante en la contracción y relajación muscu-
lares. La contracción muscular se inicia siem-
pre a partir de un potencial de acción, que se
transmite por los nervios hasta la unión neuro-
muscular. En este punto se libera la acetilcolina
que activa los canales iónicos de la membrana
muscular para el paso de sodio, potasio y cal-
cio, lo que ocasiona un cambio en el potencial de
la membrana, que a su vez se propagará a toda la
fibra y al sistema tubular T. Este último, al encon-
trarse en contacto con las cisternas terminales,
provoca la liberación del calcio almacenado que
se unirá con las moléculas de troponina C. Este
complejo es capaz de desplazar a la tropomiosi-
na, con lo cual los canales de actina se descubren

uniéndose a las cabezas de los filamentos de mio-
sina. Esta unión induce un cambio conformacio-
nal en la propia miosina, que cambia el ángulo
entre su cabeza y su eje (movimiento “de bisa-
gra”), produciendo así una tensión longitudi-
nal sobre los miofilamentos conocida como con-
tracción muscular. La relajación implica la suce-
sión de estos mismos eventos en forma inversa.
Desde un punto de vista metabólico cual-
quier modalidad de contracción muscular con-
sume energía. Esta energía se obtiene a partir
del adenosín trifosfato (ATP), que se consume
en las diferentes etapas de la actividad contrác-
til: 1) bombeo de iones a través del sarcolema
(potencial de acción), 2) cambios conforma-
cionales de la miosina, 3) liberación y recupe-
ración del calcio por el retículo sarcoplásmico,
4) unión del complejo troponina-tropomio-
sina, 5) desplazamiento de los filamentos (con-
tracción propiamente dicha), y 6) separación
de las cabezas de miosina (relajación). La reser-
va de ATP a nivel de la fibra muscular es ape-
nas suficiente para mantener la contracción
durante unos pocos segundos, y se hace nece-
sario acudir a las reservas energéticas con el fin
de producir nuevas moléculas de ATP. Estas
reservas corresponden a las fuentes de fosfo-
creatina, glicógeno (Fig. 1B) y al propio meta-
bolismo oxidativo celular, que tiene lugar fun-
damentalmente en las mitocondrias (Fig. 1A),
y resulta el más eficiente, aportando el 95% de
la energía total utilizada.
Todos los músculos esqueléticos, entre los
cuales se cuentan los respiratorios, están con-
formados por tres tipos de fibras musculares:
I, IIa y IIb (estas últimas también denomina-
das de forma más apropiada como IIx). Las
fibras de tipo I se caracterizan por tener gran
capacidad para el metabolismo aeróbico, alta
densidad mitocondrial, y tolerancia a contrac-
ciones repetidas durante períodos prolongados
de tiempo. Por eso se las define como “resisten-
tes a la fatiga”. Las fibras de tipo IIa a su vez,
presentan un metabolismo aeróbico algo más
Músculos respiratorios: biología y fisiología 43
rápido, tienen menor densidad mitocondrial
pero son todavía relativamente resistentes a la
fatiga. Por último, las fibras de tipo IIb son de
glicólisis rápida, con fatigabilidad precoz, pero
capaces de generar alta tensión. El mayor o
menor predominio de determinado grupo de
fibras en un músculo condiciona sus propieda-
des funcionales y gasto energético. Además, pue-
de ser modificado (plasticidad celular y mole-
cular) por diversos estímulos. El principal es el
tipo de trabajo al que sea sometido el múscu-
lo (condicionamiento modulado).
2. Estructura de los músculos respiratorios
en individuos sanos
El estudio de la estructura de los músculos
respiratorios es difícil de realizar en individuos
sanos, y la información disponible se basa sólo
en tres modelos de toma de muestras muscu-
lares. El primero, discutible desde el punto de
vista metodológico, la obtención de músculo
en necropsias. El segundo, la biopsia en pacien-
tes portadores de lesión pulmonar de pequeño
tamaño (generalmente un cáncer, pero en
ausencia de otra enfermedad respiratoria), o
bien en aquellos sujetos llevados a laparotomía
por patología abdominal. Estos dos modelos
permiten acceder a todos los músculos respi-
ratorios. El tercer modelo, la toma de muestras
en voluntarios sanos, sólo permite acceder a
musculatura respiratoria secundaria, ya que el
diafragma no puede ser biopsiado. A pesar de
las limitaciones mencionadas, existe en este
momento información suficiente como para
conocer las características generales de cada
músculo ventilatorio:
El diafragma es el principal músculo respi-
ratorio, al menos en sujetos sanos, jóvenes y en
reposo. Representa el plano de separación de la
caja torácica y el abdomen. Es un músculo
estriado, cuyas fibras se orientan de forma radial
desde su zona central tendinosa a las estructu-
ras óseas de la periferia. Al ser comparado con
músculos de las extremidades (también deno-
 44 M. Orozco-Levi, J. Gea Guiral
minados “periféricos”) muestra superior tole-
rancia a la fatiga, y mayores flujo sanguíneo,
densidad capilar y capacidad oxidativa. La con-
tracción del diafragma produce un descenso de
su cúpula, lo que conlleva un aumento de los
diámetros anteroposterior y transverso de la
caja torácica. A nivel fibrilar, el diafragma de
un adulto sano contiene un 80% de fibras resis-
tentes a la fatiga (55% de tipo I y 25% de tipo
IIa), muy superior al 40% característico del cuá-
driceps. Esto capacita al primero de estos mús-
culos para realizar trabajos de baja intensidad
pero de larga duración, como es la ventilación.
Los intercostales externos son músculos del-
gados que se encuentran situados en el plano
más superficial de los espacios que existen entre
las costillas. Sus fibras están orientadas de for-
ma oblicua hacia la línea media anterior y su
acción inspiratoria se fundamenta en la capa-
cidad de traccionar la costilla inmediatamente
inferior en sentido caudo-cefálico, aumentan-
do así el diámetro del tórax. Al igual que el dia-
fragma, el intercostal externo de sujetos sanos
presenta un predominio de fibras de tipo I
(60%). Las restantes son fundamentalmente de
tipo IIb (25%).
Los músculos paraesternales son también
inspiratorios, y corresponden a la porción con-
droesternal bilateral de los músculos intercos-
tales internos. Su contracción contribuye al
esfuerzo ventilatorio con el acortamiento de los
espacios intercostales y la elevación de las cos-
tillas. En ausencia de enfermedad se ha encon-
trado que un 50-60% de sus fibras correspon-
den al tipo I. En cuanto a la estructura fibrilar
de los restantes intercostales internos, que son
de acción predominantemente espiratoria, se
observa que existe un predominio de fibras de
tipo II [60%; con predominio de las de tipo IIb
(35%)].
Músculos accesorios de la inspiración. La
mayoría de los músculos de la región del cue-
llo, cintura escapular y región superior del tórax
participan en la inspiración en circunstancias
especiales de sobrecarga del sistema. Entre ellos
destacan los siguientes:
Los músculos escalenos, que se extienden
desde las apófisis transversas de las últimas cin-
co vértebras cervicales hasta la superficie ante-
rior de la primera y segunda costillas. Su con-
tracción colabora con el ascenso de las costillas
superiores y se evidencia en la retracción del
cuello y del espacio supraclavicular durante la
inspiración forzada.
El músculo esternocleidomastoideo, que se
extiende desde la apófisis mastoides hasta la
parte anterior del tórax, insertándose en la cla-
vícula y esternón. Su contracción igualmente
ayuda a la elevación de la caja torácica superior.
El músculo dorsal ancho, extendiéndose
desde la cara externa de las últimas cuatro cos-
tillas, la cresta ilíaca y apófisis espinosas de las
últimas vértebras dorsales y lumbares hasta la
corredera bicipital del húmero. Si se fija en este
último lugar, su contracción colabora con la
elevación de las costillas ayudando en la inspi-
ración.
Músculos espiratorios. La espiración es un
fenómeno pasivo en condiciones de reposo y
ausencia de enfermedad. Sin embargo, en con-
diciones de ejercicio o en presencia de enfer-
medades pulmonares, los músculos intercos-
tales internos (ya mencionados) y los que con-
forman la pared abdominal (transverso, recto
anterior, y oblicuos mayor y menor) se reclu-
tan y participan activamente en incrementar la
presión intratorácica, haciendo descender las
costillas y desplazando al diafragma en sentido
cefálico. Todo ello se traduce en la posibilidad
de realizar esfuerzos espiratorios puntuales
como la tos o el estornudo, y también en espi-
rar contra cargas mecánicas aumentadas (p.ej.
un broncoespasmo). Ya se ha mencionado ante-
riormente la estructura fibrilar de los múscu-
los intercostales internos. Por su parte, la his-
tología de los músculos abdominales ha sido
menos estudiada. Los datos preliminares exis-
tentes parecen mostrar que el oblicuo externo

del abdomen muestra entre un 30 y un 60% de
fibras de tipo I.
3. Estructura de los músculos respiratorios
en presencia de enfermedades respiratorias
La mayoría de los estudios sobre la estruc-
tura muscular realizados en pacientes respira-
torios se han efectuado sobre músculos de las
piernas. Así, el vasto lateral del cuádriceps de
pacientes con EPOC muestra una masa redu-
cida, con un menor número de capilares, menor
concentración de mioglobina y contenido mito-
condrial normal o bajo si lo comparamos con
sujetos sanos. Además, las fibras tanto de tipo
I como de tipo II muestran un tamaño reduci-
do (atrofia), cambiando su frecuencia relativa
(disminución del porcentaje de fibras de tipo
I, y de la isoforma correspondiente de miosi-
na). Un patrón similar se ha encontrado en el
músculo bíceps de este tipo de pacientes. La tra-
ducción funcional de todos estos cambios es
una menor fuerza y una resistencia también
disminuida (metabolismo anaeróbico precoz
durante el ejercicio). Los hallazgos en estos mús-
culos concretos motivaron el que algunos auto-
res generalizaran equívocamente a los demás
músculos del organismo el concepto de atro-
fia. Sin embargo, otros músculos también situa-
dos en las extremidades o en ambas cinturas,
como el deltoides (hombro) o el tibial anterior
(pierna), muestran cambios algo diferentes a
los que se observaron en el cuádriceps, preser-
vando el tamaño de sus fibras y la actividad de
sus enzimas aeróbicos.
Ha hecho falta disponer de estudios estruc-
turales y metabólicos realizados en los propios
músculos respiratorios para conocer su feno-
tipo real en enfermedades como la EPOC. Estos
estudios han permitido demostrar que la extra-
polación de los hallazgos de atrofia e involu-
ción desde el cuádriceps a los músculos respi-
ratorios era errónea, cuando menos parcial-
mente. Además, se ha demostrado que existe
remodelamiento “adaptativo” tanto en el dia-
Músculos respiratorios: biología y fisiología 45
fragma como en los intercostales externos de
pacientes con EPOC. Estos cambios indican
que existe una adecuación a la sobrecarga cró-
nica que implica la enfermedad. Se debe recor-
dar que el diafragma de los pacientes con EPOC
o asma bronquial crónico se desplaza caudal-
mente (es decir, se aplana y acorta) como con-
secuencia de la hiperinflación pulmonar y el
atrapamiento aéreo. Además, debe vencer unas
resistencias aumentadas en la vía aérea que difi-
cultan el flujo de aire. Todo ello condiciona un
desequilibrio entre demandas y ofertas al mús-
culo, que por otra parte trabaja en un micro-
ambiente hostil (hipoxia, hipercapnia, inflama-
ción, estrés oxidativo…). Sin embargo, la fun-
ción muscular respiratoria aparece como par-
cialmente preservada gracias a los antes men-
cionados mecanismos adaptativos de carácter
estructural y metabólico. Así por ejemplo, tene-
mos que las sarcómeras del diafragma presen-
tan una menor longitud en los pacientes con
EPOC si las comparamos con individuos sanos
(Fig. 2). Este cambio permitiría al músculo res-
taurar en parte la capacidad de generar tensión
a pesar que la longitud total de la fibra se
encuentre disminuida. Desde el punto de vista
de los organelos, se ha documentado una mayor
densidad mitocondrial y capilar en los pacien-
tes (Fig. 2). Estos cambios reflejan un incre-
mento de la capacidad oxidativa del músculo,
que funcionalmente se expresaría como mayor
tolerancia a cargas persistentes. Algo similar a
lo que se puede observar también en músculos
de las extremidades de atletas que están entre-
nados para pruebas de fondo. En el mismo sen-
tido, se ha demostrado la existencia de cambios
celulares y moleculares, con incremento de las
proporciones de fibras de tipo I y de la isofor-
ma homónima de miosina en los diafragmas
de los pacientes con EPOC si se comparan con
los de sujetos sanos; hecho que confirma su
adaptación ante la sobrecarga aeróbica cróni-
ca. Aún existe cierta controversia sobre la capa-
cidad enzimática (en las vías aeróbica y anae-
 46 M. Orozco-Levi, J. Gea Guiral
70
65
(Mitoc./100 μg2)
60
RV/TLC (%)
55
Dmit
50
p< 0,01
45
40
35
30
No EPOC EPOC
A B
FIGURA 2. Cambios adaptativos que suceden en el diafragma de pacientes con EPOC. A) Comparación entre
las densidades mitocondriales (Dmit) presentes en los diafragmas de sujetos control y pacientes con EPOC.
Puede observarse la superior densidad de estos últimos. B) Relación entre la longitud sarcomérica (Lsar) y los
volúmenes pulmonares estáticos. A mayor atrapamiento aéreo, sarcómeras más cortas (ver texto).
róbica) presente en el diafragma de los pacien-
tes con EPOC.
También sometidos a condiciones adversas
se hallan los músculos intercostales externos,
en los cuales se han documentado igualmente
procesos que podríamos calificar de adaptati-
vos. Así, el tamaño de sus fibras parece hallar-
se parcialmente preservado en los pacientes con
EPOC, con cambios a nivel celular y molecu-
lar que son especulares a los observados en el
diafragma: aumenta la proporción de fibras de
tipo II y el contenido de las isoformas II de mio-
sina. Estos cambios son proporcionales a la gra-
vedad de la EPOC, y han sido atribuidos al
reclutamiento intermitente y de alta intensidad
del músculo en esta entidad, que probablemen-
te se asocia a la tos o a incrementos ventilato-
rios puntuales durante el ejercicio cotidiano o
las exacerbaciones. Datos todavía no publica-
dos parecen insinuar también cambios adap-
tativos celulares en los músculos paraesterna-
les de los pacientes con EPOC, probablemente
atribuibles a mecanismos similares a los invo-
cados para los intercostales externos.
De forma similar a lo que ocurre con los
músculos inspiratorios principales, los múscu-
los accesorios de la inspiración se hallarían tra-
bajando en condiciones adversas. Por otra par-
80
r = -0,530
70
p< 0,01
60
50
40
30
20
1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6
Lsar (μm)
te, se sabe que los pacientes con EPOC mues-
tran con frecuencia activación de estos múscu-
los, inclusive en situación de reposo. Respecto
de cambios estructurales se ha demostrado que
existe un incremento en el tamaño de las fibras
del músculo dorsal ancho y de músculos de la
cintura escapular en estos pacientes, lo cual con-
firma su capacidad de remodelamiento adap-
tativo. Probablemente, dichos cambios sean
atribuibles también al progresivo reclutamien-
to de estos músculos en situaciones de sobre-
carga (p.ej. exacerbaciones, esfuerzo, tos).
Respecto de los músculos espiratorios, se
dispone de muy poca información. Se sabe que
también muestran disminución de su fuerza
y resistencia en pacientes con EPOC, y que se
hallarían sometidos a muchos de los factores
deletéreos que actúan sobre los otros múscu-
los del organismo. Su fenotipo fibrilar, estudia-
do sólo en el músculo oblicuo externo, no pare-
ce haber sufrido grandes cambios en los pacien-
tes. Así, el tamaño de sus fibras no parece hallar-
se significativamente disminuido. Se cree por
ello que deben existir alteraciones de índole
intracelular que expliquen su disfunción
Un punto de interés, tanto respecto de la
disfunción muscular como de los efectos del
entrenamiento sobre los músculos respirato-
 Músculos respiratorios: biología y fisiología 47

A B
FIGURA 3. Ultramicrofotografías obtenidas por microscopía electrónica que muestran algunas de las alte-
raciones que pueden observarse en el diafragma humano en relación con enfermedades respiratorias. A)
Inclusiones mitocondriales en un paciente con EPOC, señaladas con flechas. B) Ruptura de miofilamen-
tos en otro paciente.

rios, es que se sabe que un esfuerzo intenso
puede condicionar lesión muscular. Esto se ha
observado en concreto a nivel del diafragma,
e incluye daño tanto a nivel de la membrana
celular (sarcolema), como a nivel de la uni-
dad funcional (miofilamentos de las sarcóme-
ras) y los organelos encargados de la produc-
ción de energía (mitocondrias) (Fig. 3),
pudiéndose acompañar además de necrosis
celular e inflamación, como sugieren modelos
animales. Clínicamente esta lesión secundaria
al ejercicio se manifiesta en forma de disminu-
ciones significativas aunque temporales de la
fuerza y la resistencia del músculo dañado, y
eventualmente podría precipitar el fracaso ven-
tilatorio en pacientes susceptibles. Sin embar-
go, la sobrecarga de los músculos respiratorios
es también capaz de precipitar fenómenos de
remodelación estructural adaptativa (condi-
cionamiento). Así, se ha demostrado que el uso
repetido de cargas similares a las de las prue-
bas de resistencia induce una mejora estructu-
ral y funcional en los músculos inspiratorios y
espiratorios de grupos de pacientes seleccio-
nados. Específicamente, se han observado cam-
bios estructurales tanto en los músculos inter-
costales externos (tras entrenamiento inspira-
torio) como en el músculo oblicuo externo
(tras entrenamiento espiratorio). Estos cam-
bios, de índole claramente adaptativa, inclu-
yen incrementos en el tamaño de las fibras y
en la densidad capilar del músculo, con mejo-
ra de su maquinaria energética (capacidad
aeróbica), así como modificaciones a nivel
molecular (en las proporciones de isoformas
de cadenas pesadas de miosina, depósitos de
aminoácidos, etc.). Clínicamente, estos cam-
bios celulares se acompañan de incrementos
significativos de la fuerza y resistencia de los
músculos entrenados. Teniendo en cuenta lo
anterior, el lector podría considerar contradic-
torias las evidencias de que el ejercicio especí-
fico puede precipitar daño o adaptación de los
músculos respiratorios. Sin embargo, parece
que el condicionamiento por entrenamiento
muscular es el resultado de fenómenos repeti-
dos de daño que se siguen de eventos de repa-
ración y remodelación molecular y subcelular.
 48 M. Orozco-Levi, J. Gea Guiral
En la actualidad se están desarrollando estu-
dios multicéntricos para definir con precisión
las formas de optimizar los esquemas de entre-
namiento de los músculos respiratorios para
obtener el máximo beneficio clínico en los
pacientes.
FISIOLOGÍA DE LOS MÚSCULOS
RESPIRATORIOS
1. Fisiología muscular
Los músculos respiratorios son músculos
esqueléticos y por tanto pueden ser evaluados
en las mismas propiedades que los demás. Así,
podemos evaluar fundamentalmente su fuerza
y su resistencia.
La fuerza es la expresión de la máxima capa-
cidad contráctil de un músculo. Por tanto, es
una propiedad que debe evaluarse mediante
maniobras que comporten un esfuerzo máxi-
mo. Corresponden a esfuerzos de corta dura-
ción y sobre todo dependen del metabolismo
anaerobio. En el caso de los músculos respira-
torios, resulta imposible determinar la tensión
muscular máxima desarrollada, como sería ide-
al. Por tanto, recurrimos a una aproximación
basada en las presiones que se desarrollan como
consecuencia de la contracción.
Por su parte, la resistencia puede definirse
como la capacidad de mantener un esfuerzo
“no máximo” (submáximo) en el tiempo. La
resistencia podrá pues evaluarse utilizando
esfuerzos submáximos repetidos. Así como la
fuerza es una propiedad muy ligada a la masa
muscular, y que además depende del metabo-
lismo anaerobio (utilización de fibras muscu-
lares de tipo II), la resistencia implica funda-
mentalmente al metabolismo aerobio (utiliza-
ción de fibras oxidativas o de tipo I), hallándo-
se muy ligada a un adecuado aporte y utiliza-
ción del oxígeno (densidad capilar, perfusión
adecuada, concentración mitocondrial, siste-
mas enzimáticos). La resistencia de los múscu-
los respiratorios suele evaluarse mediante prue-
bas de tipo incremental o de carga constante.
Por otra parte, y para comprender el fun-
cionamiento de un músculo es también nece-
sario conocer el significado de conceptos como
fatiga y debilidad. La primera puede definirse
como la incapacidad reversible de mantener un
nivel determinado de actividad. El reposo per-
mitirá por tanto, reanudar su actividad a un
músculo fatigado. La debilidad, a su vez, es un
concepto más estático, y puede definirse como
la incapacidad relativamente permanente (es
decir, no reversible con el reposo) de mantener
un nivel determinado de actividad.
En realidad la fatiga no es tanto una situa-
ción final, sino un proceso progresivo. En él
se sucederán una serie de fenómenos meta-
bólicos, electrofisiológicos y estructurales que
desembocan finalmente en el fracaso funcio-
nal. Este último es un estado indeseable clí-
nicamente pues lleva a la hipoventilación y
a la muerte, por lo que su detección precoz es
uno de los objetivos de las pruebas de función
muscular. Dicha detección puede hacerse con
relativa facilidad mediante la valoración de la
señal electromiográfica (frecuencia centroi-
de, media de la raíz cuadrada de la señal, etc.)
o de la fuerza máxima de los músculos (pre-
siones respiratorias máximas). La fatiga pue-
de ser clasificada atendiendo a su origen topo-
gráfico, a su distribución-extensión y a la velo-
cidad de su desarrollo. Se conoce como fati-
ga central la que se origina en los centros y
vías nerviosos que se hallan implicados en
la génesis, modulación y transmisión del
impulso ventilatorio. Por el contrario, se ha
denominado fatiga periférica a la que tiene su
origen en la propia fibra muscular. Respecto
de la extensión del fenómeno de fatiga, éste
podrá ser local (sólo un único músculo o gru-
po muscular) o global (alteración generaliza-
da). La rapidez con que aparece clínicamen-
te la fatiga permite también su clasificación
en aguda y crónica. La primera suele hallarse
asociada a la imposición súbita de cargas ele-
vadas, y puede verse en las agudizaciones gra-

Presiones
esofágica
y gástrica
Presión
Músculos intratorácica
intercostales
Diafragma
Músculos de Presión
la pared abdominal
abdominal
A B
FIGURA 4. A)Aparecen esquematizadas las cavidades torácica y abdominal, con los principales grupos
musculares respiratorios y las presiones que estos generan en su contracción. B) Se representan las diferen-
tes técnicas para la evaluación de las variables mecánicas y electrofisiológicas correspondientes a la función
muscular respiratoria.
ves del asma, el edema agudo de pulmón o
cuando se produce la desconexión precoz de
un soporte ventilatorio. Un tema controver-
tido es el de la existencia de la llamada fati-
ga crónica, concepto que expresaría el “can-
sancio acumulado” por el músculo debido a
un inadecuado equilibrio entre demandas y
ofertas, y que provocaría su disfunción sin lle-
gar al fracaso absoluto.
Los cambios que diferentes entidades noso-
lógicas provocan en la geometría del tórax y en
la situación de los músculos respiratorios, y que
pueden conducir a la disfunción de estos últi-
mos ya han sido extensamente revisados en
apartados precedentes, por lo que no se inclu-
yen aquí.
2. Evaluación funcional de los músculos
respiratorios
Medición de la fuerza
Cuando se evalúa la fuerza de estos múscu-
los debe tenerse en cuenta que se quiere deter-
minar la capacidad que presentan para generar
Músculos respiratorios: biología y fisiología 49
Presión en las
fosas nasales
Presión Estimulación
en boca eléctrica y
magnética
Electrodos
Presión esofágicos
intratorácica
(esofágica)
Electrodos
de pared
Presión
abdominal
(gástrica)
tensión durante una maniobra inspiratoria o
espiratoria máxima. El resultado de dicha
maniobra se puede medir en la boca, fosas nasa-
les, esófago o estómago, y se expresa en térmi-
nos de presión (generalmente cm H2O) (Figs.
4 y 5). Las maniobras utilizadas se clasifican en
estáticas y dinámicas. En las primeras no existe
flujo aéreo, lo cual implica que la contracción
muscular es de tipo isométrico y se realiza a iso-
volumen pulmonar. Las maniobras dinámi-
cas por el contrario, son aquellas que sí se acom-
pañan de flujo aéreo y cambio de volumen pul-
monar, y por tanto la vía aérea debe estar per-
meable.
a) Medición global de la fuerza muscular
inspiratoria y espiratoria
El registro de la presión máxima en boca
durante las maniobras de Müller (inspiración
máxima con la vía aérea ocluida) o de Valsal-
va (espiración máxima en las mismas condi-
ciones), permite evaluar respectivamente la
fuerza máxima de los músculos inspiratorios
 50 M. Orozco-Levi, J. Gea Guiral

Presiones respiratorias máximas

Flujo
Boquilla aéreo

Paciente
Pieza oclusora
A transductor
de presión
Boquilla
Paciente
Pieza oclusora
A B
FIGURA 5. A) Aparece esquematizada una pieza clásica utilizada para la obtención de las presiones respi-
ratorias estáticas en la boca. La pieza oclusora provoca con su desplazamiento el bloqueo del flujo aéreo
necesario para la realización de la maniobra. B) Un paciente realizando la maniobra de inspiración forza-
da para la obtención de la presión inspiratoria máxima (PImax). En este caso, no se ha realizado sujeción
de las mejillas.

(PImax) y espiratorios (PEmax) en su conjun- aunque algunos grupos prefieren su determi-

to (Fig. 5). Las maniobras están basadas en la
descripción realizada por Black y Hyatt, y con-
sisten en medir la presión que se genera en la
boca tras un esfuerzo inspiratorio o espirato-
rio máximo, ante un circuito cerrado. Al no
existir flujo de aire, la presión que se genera en
el tórax a consecuencia de la acción de los mús-
culos inspiratorios o espiratorios es transmiti-
da a la boca donde es fácilmente registrada. Téc-
nicamente debe tenerse en cuenta que las
maniobras pueden realizarse a diferentes volú-
menes pulmonares y por ello los resultados
deben ser interpretados cuidadosamente. Exis-
te un consenso bastante amplio en que la PImax
debe ser realizada preferentemente desde volu-
men residual (RV), ya que a medida que se
aumenta el volumen pulmonar, la fuerza tien-
de a ser menor como consecuencia de la dismi-
nución en la longitud de los músculos inspira-
torios, especialmente el diafragma. Sin embar-
go, algunos autores prefieren la medición de la
PImax a capacidad funcional residual (FRC).
De la misma forma, la PEmax debería ser reali-
zada desde capacidad pulmonar total (TLC),
nación a FRC. En ambos casos (PImax y PEmax)
deben realizarse un mínimo de 5 a 8 maniobras
reproducibles, con un breve descanso entre ellas.
La diferencia entre las tres mejores maniobras
no debe ser mayor al 5%, y para minimizar la
participación de los músculos de la boca (espe-
cialmente los buccinadores), se debe conectar
el paciente a una boquilla fenestrada (con un
pequeño orificio). Los inconvenientes que pre-
sentan las maniobras de PImax y PEmax inclu-
yen la variabilidad de los resultados con rela-
ción al volumen pulmonar, dependencia del
esfuerzo y motivación del propio paciente, el
hecho de que evalúan globalmente todos los
músculos inspiratorios (sin discriminación
entre ellos), y que pueden ser influenciadas por
la acción de la musculatura facial.
b) Medición de la fuerza específica del
diafragma
La presión transdiafragmática (Pdi) refleja
la presión generada específicamente por el mús-
culo diafragma a lo largo del ciclo ventilatorio.
En cada contracción, y como resultado directo

de su desplazamiento como émbolo en senti-
do cefalo-caudal, el diafragma genera un cam-
bio de presión en los ámbitos de tórax (presión
negativa) y abdomen (presión positiva). La eva-
luación de la Pdi es relativamente sencilla en
los laboratorios de función respiratoria, y se
realiza mediante la introducción de sendos caté-
teres con balón distal en la cavidad gástrica y
en la luz del esófago. Los catéteres se introdu-
cen por la nariz y se conectan a sendos trans-
ductores de presión y a un sistema de registro
previamente calibrados. La presión medida en
esófago (Pes) es representativa de la presión
pleural, mientras que la presión intragástrica
(Pga) refleja la de la cavidad abdominal (Fig.
4). Fácilmente se puede establecer la presión
transdiafragmática (Pdi) a partir de la diferen-
cia aritmética entre estos dos componentes,
según la fórmula: Pdi = Pga – Pes. Debe tener-
se en cuanta que la negatividad de la propia Pes
resulta generalmente en la suma final de ambas
magnitudes. Por otra parte, la Pes permite tam-
bién evaluar la función de los músculos inspi-
ratorios en general. Es posible calcular el cocien-
te Pes/Pdi, que indicaría la fracción de Pdi que
corresponde a presión pleural. La determina-
ción de las presiones puede realizarse a volu-
men corriente, sin esfuerzo adicional, o duran-
te maniobras forzadas. Así, su determinación
durante la maniobra de Müller, corresponde-
ría a la maniobra estática para la Pdimax, mien-
tras que su evaluación durante la maniobra de
inhalación rápida forzada con vía aérea perme-
able o “sniff”, permitiría obtener la Pdimax diná-
mica. Esta última es reproducible, sencilla para
el paciente y no se han encontrado diferencias
significativas con la maniobra de Müller. Para
valorar la fuerza de los músculos espiratorios,
es útil también realizar medidas de Pes, Pga y
Pdi durante maniobras de espiración forzada
como la tos. En general las principales desven-
tajas de la técnica de determinación de la Pdi
son su carácter invasivo y, al ser voluntaria, su
dependencia del grado de colaboración del
Músculos respiratorios: biología y fisiología 51
paciente. Para obviar este último problema se
ha propuesto la estimulación eléctrica o mag-
nética del nervio frénico o de los centros respi-
ratorios, lo que sirve para obviar el carácter voli-
tivo de la maniobra. Sin embargo, dada la com-
plejidad de esta modalidad técnica, su aplica-
ción actual se halla todavía restringida al ámbi-
to especializado y de investigación.
Medición de la resistencia muscular
respiratoria
Se entiende por resistencia la capacidad del
músculo para generar y mantener niveles rela-
tivamente elevados de tensión (o presión) en
el tiempo. Existen varias técnicas para la eva-
luación de la resistencia muscular respiratoria.
Las más comúnmente utilizadas son las siguien-
tes:
a) Pruebas inespecíficas
• Pruebas de esfuerzo físico general: Algu-
nos autores han propuesto que las pruebas de
marcha de 6 ó 12 minutos, cicloergometría,
ergometría en cinta rodante o el sentarse/levan-
tarse pueden permitir evaluar la resistencia de
los músculos respiratorios en los pacientes por-
tadores de enfermedades respiratorias. Sin
embargo, aunque su aplicación está bien defi-
nida cuando se desea evaluar íntegramente la
adaptación y reserva al esfuerzo físico gene-
ral, el carácter multisistémico de estas pruebas
involucra también la participación del aparato
cardiovascular y muscular esquelético global.
Todo ello dificulta su aplicación en la evalua-
ción específica de los grupos musculares inspi-
ratorio o espiratorio.
• Ventilación voluntaria máxima: Permite
evaluar la máxima ventilación que un indivi-
duo puede mantener durante un período de al
menos 15 segundos, y con una frecuencia res-
piratoria mayor de 80 por minuto. Durante esta
prueba el paciente se conecta a un neumotacó-
grafo que permita registrar el patrón respira-
torio durante al menos 12-15 segundos. El suje-
 52 M. Orozco-Levi, J. Gea Guiral
to debe respirar lo más rápido y profundo que
le sea posible. Es una maniobra de carácter voli-
tivo e inespecífica en lo que respecta a la eva-
luación funcional muscular, puesto que impli-
ca el reclutamiento simultáneo de las muscu-
laturas inspiratoria y espiratoria. Además, en
pacientes con enfermedades obstructivas como
la EPOC o el asma bronquial, el resultado de la
prueba dependerá no sólo de la función mus-
cular, sino del grado de obstrucción al flujo
aéreo.
b) Pruebas específicas
Para evaluar específicamente la resistencia
de los músculos respiratorios debe disponerse
de un dispositivo que permita sobrecargar
mecánicamente el grupo muscular que se desea
evaluar, inspiratorio o espiratorio según el caso.
Para ello suele utilizarse un circuito diferencial,
que incluya una válvula de dos vías y una resis-
tencia a vencer. El sistema de esta última pue-
de ser fundamentalmente de dos tipos:
• Sistemas resistivos: Por medio de los cua-
les se obstruye la entrada o salida del aire hacia
la válvula de dos vías. Pueden ser de mecanis-
mo elástico, de resorte o de orificio. Tienen la
ventaja de ser sistemas simples desde el punto
de vista técnico, pero por el contrario muy irre-
gulares en cuanto a la reproducibilidad de las
cargas. Esta falta de reproducibilidad se obser-
va no sólo interindividualmente sino en un mis-
mo individuo y se justifica fundamentalmente
por la dependencia entre carga impuesta y flu-
jo. Esto hace que los pacientes puedan incre-
mentar o disminuir el esfuerzo respiratorio
según modifiquen la frecuencia y los tiempos
inspiratorio o espiratorio.
• Sistemas de tipo umbral: nombre que deri-
va de su comportamiento mecánico, pues impli-
ca la necesidad de establecer una presión míni-
ma determinada para que la válvula se abra y
permita establecer el flujo aéreo (Fig. 6). El fun-
damento mecánico suele ser la existencia de un
émbolo al que se añaden colocan pesos exter-
nos calibrados, lo que permite mantener una
carga experimental controlada y prácticamen-
te independiente del patrón ventilatorio. El sis-
tema permite evaluar además las estrategias
ventilatorias reales de cada individuo durante
la ejecución de la prueba, y fue descrito origi-
nalmente para los músculos inspiratorios, aun-
que posteriormente fue adaptado para los mús-
culos espiratorios.
Unos y otros sistemas pueden ser aplicados
a pruebas de evaluación de la resistencia mus-
cular ante cargas progresivas o ante cargas sub-
máximas constantes:
Medición de la resistencia ante cargas res-
piratorias incrementales: Para la ejecución de
la prueba el individuo se coloca en posición
sedente, con una pinza de obstrucción nasal,
y respira espontáneamente a través de una
boquilla de tipo submarinista. Esta boquilla se
conecta a la válvula de dos vías, lo que permi-
te independizar los dos circuitos, inspiratorio
y espiratorio, mientras se registra de forma con-
tinua la presión generada a nivel de la boca en
cada esfuerzo respiratorio. Las cargas, inspi-
ratorias o espiratorias, según la modalidad de
la prueba, se incrementan de forma progresiva
(generalmente cada 2 minutos) (Fig. 6). La
variable resultado, representativa de la resisten-
cia muscular respiratoria, está definida en estas
pruebas como la carga máxima (en términos
de presión) inspiratoria o espiratoria contra la
que el individuo es capaz de respirar al menos
un minuto antes de claudicar. Este valor se ha
definido como presión máxima tolerada (PMT,
en cm H2O) o sostenible. En sujetos normales
la PMT corresponde aproximadamente al 60%
de la PImax o la PEmax, según el caso. Se ha
demostrado que la PMT puede ser un 50%
mayor si la carga inspiratoria es aplicada en for-
ma progresiva en lugar de iniciarse con una car-
ga excesivamente elevada.
Medición de la resistencia ante cargas res-
piratorias constantes: Dado que una prueba
incremental tiene siempre un cierto compo-
 Músculos respiratorios: biología y fisiología 53

Prueba incremental
Cargas inspiratorias
Válvula umbral inspiratoria
Flujo Sin carga
espiratorio Presiones
Boquilla progresivamente
negativas
Paciente Válvula
umbral
Válvula de PMT
dos vías Flujo
inspiratorio
t
Cargas inspiratorias Cargas espiratorias

PMT

Presiones
progresivamente
Válvula umbral espiratoria positivas
Sin carga
Flujo
espiratorio t
Boquilla
Válvula
Paciente umbral
Prueba de carga constante
Flujo
Válvula de inspiratorio
dos vías % PIM / PEM

Tlim
t
A B

FIGURA 6. A) Se representan de forma esquemática los dispositivos para la determinación de la resisten-

cia inspiratoria (superior) y espiratoria (inferior) con sistema umbral. Ambos dispositivos incluyen una
boquilla, válvula convencional de dos vías (para independizar circuitos inspiratorio y espiratorio) y válvu-
la umbral. B) Esquematización de la aplicación de cargas en las pruebas incremental y de carga constante,
utilizadas para la evaluación de la resistencia de los músculos inspiratorios y espiratorios. PMT: Presión
máxima tolerada. Tlim: tiempo límite (o de aguante).

nente de fuerza máxima, Fiz et al. propusieron
aplicar cargas submáximas constantes para eva-
luar de forma más específica la resistencia de
los músculos inspiratorios (Fig. 6). Esta moda-
lidad ha sido también adoptada recientemen-
te para los músculos espiratorios. Para la prue-
ba, el paciente debe estar también en posición
sedente, cómodo, con una pinza nasal, y respi-
rando a través de una boquilla de tipo subma-
rinista, conectada a la válvula de dos vías a tra-
vés de la cual se aplicará la carga. En la mayo-
ría de protocolos, ésta se ha decidido normali-
zar al 80% de la PMT. En este caso, la variable
resultado se interpreta en términos de tiempo
(minutos) durante el cual el individuo es capaz
de respirar ante la carga impuesta (tiempo de
aguante o límite de tiempo, Tlim), lo cual pare-
ce muy adecuado en una prueba de resistencia.
Uno de los puntos más importantes para
considerar válida una prueba de resistencia en
cualquiera de sus modalidades es el de los cri-
terios de claudicación (final válido de la prue-
ba). Involucra por una parte, la experiencia del
examinador, y por otra, la función muscular
propiamente dicha y el grado de colaboración
del paciente. En este sentido cabe anotar que
 54 M. Orozco-Levi, J. Gea Guiral
las sensaciones que se precipitan durante la eje-
cución de la prueba son similares a la disnea
que se genera durante las pruebas de esfuerzo
general, por cuanto incluyen además las varia-
bles perceptuales de disnea, esfuerzo muscular
y fatiga. La integración de todos estos factores
es lo que se expresará en la variable resultado
de las pruebas de resistencia. En general se acep-
ta que el final de la prueba lo determinen tan-
to variables subjetivas (disnea limitante) como
objetivas (evidencia de incapacidad para con-
tinuar abriendo la válvula durante al menos 3
esfuerzos consecutivos, evidencia de fatiga en
la señal electromiográfica). La limitación más
importante de las pruebas de resistencia es la
ausencia hasta la fecha de valores de referencia
ampliamente aceptados. De hecho, las variables
de presión máxima tolerada y límite de tiem-
po se analizan actualmente en términos de valor
absoluto, comparándose con los obtenidos en
cada laboratorio para individuos sanos.
Evaluación de la reserva ante la fatiga de los
músculos respiratorios
Como ya se ha mencionado existe un con-
cepto, la reserva funcional frente a la fatiga, que
se halla íntimamente ligado al de tolerancia
muscular ante una determinada carga. Por tan-
to, poder cuantificar la reserva frente a la fati-
ga de los músculos respiratorios tiene una gran
relevancia desde un punto de vista clínico, ya
que permitirá predecir su fracaso funcional
antes de que éste se produzca. La fatiga (o el
riesgo de desarrollarla) pueden evaluarse
mediante técnicas e índices diversos. Unos son
de naturaleza mecánica y otros pertenecen al
campo de la neurofisiología. Entre los más uti-
lizados se halla la relación entre la presión res-
piratoria desarrollada a volumen corriente y la
máxima que los músculos respiratorios son
capaces de desarrollar (P/Pmax). Es obvio que
será difícil mantener situaciones ventilatorias
en que, o bien se utilicen presiones respirato-
rias elevadas en cada ciclo ventilatorio, o se halle
reducida la fuerza máxima disponible. Esto es
debido a que se estará utilizando de forma con-
tinuada un alto porcentaje de la capacidad
máxima de los músculos. En la práctica, este
cociente entre presiones a volumen corriente y
máximas puede calcularse a partir de presiones
obtenidas en boca o esófago, siendo también
de uso común la utilización de la presión trans-
diafragmática. Los dos primeros informarán de
forma global sobre los músculos ventilatorios,
mientras que en el último caso se dispondrá de
la reserva específica del diafragma. Esta infor-
mación puede mejorarse aún más si se añade
el componente tiempo sobre el que se desarro-
lla el esfuerzo contráctil. Cuanto más parte del
ciclo ventilatorio se dedique a la inspiración,
más prolongado será el esfuerzo de los múscu-
los homónimos, y menos tiempo tendrán para
ser adecuadamente perfundidos (ha de recor-
darse que la llegada de flujo sanguíneo a las
fibras es mínimo durante la contracción por
colapso capilar, y que sólo es posible garanti-
zarlo durante la relajación muscular). Por tan-
to el cociente entre tiempo inspiratorio y tiem-
po total del ciclo ventilatorio (TI/TTOT) también
ayudará a valorar la reserva de los músculos
inspiratorios. Si se integran los cocientes de pre-
siones y tiempos respiratorios en una misma
formula, se obtiene el índice de tensión-tiem-
po (Fig. 7). Este puede calcularse para todos los
músculos respiratorios (TTMR) o para el dia-
fragma específicamente (TTdi), con las fórmu-
las:
TTMR = (Pboca/PImax) * (TI/TTOT) o bien
TTMR = (Pes/Pesmáxima) * (TI/TTOT) o bien
TTdi = (Pdi/Pdimáxima) * (TI/TTOT)
Cuando un sujeto desarrolla presiones res-
piratorias superiores al 40% de su fuerza máxi-
ma o emplea en la contracción muscular más
del 40% del total del ciclo ventilatorio, pode-
mos afirmar que la situación es insostenible, y
fracasará ventilatoriamente.

TTdi
0,15 0,20
0,8
0,6
TI/TTOT
0,4
0,2
0
0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
Pdi/Pdimax
FIGURA 7. Representación gráfica del índice ten-
sión-tiempo para el diafragma (TTdi), y de sus dos
componentes: los cocientes entre presiones desarro-
lladas por el músculo a volumen corriente (Pdi) y
máxima (Pdimax), así como entre tiempo inspirato-
rio (TI) y total del ciclo respiratorio (TTOT). El área
de la izquierda no supone peligro desde un punto
de vista ventilatorio, mientras que la de la derecha
indica fatiga ya instaurada. Aparece sombreada la
zona de riesgo para entrar en fatiga si se mantiene
por un tiempo la situación. Se ha representado ade-
más la evolución idealizada de cuatro pacientes. Los
círculos blancos corresponden a un sujeto que, tras
un acercamiento al área de peligro, vuelve a una
situación basal sin riesgo. Con círculos grises claros,
un paciente con fatiga al que se coloca un soporte
ventilatorio, con mejora sustancial de su situación
muscular. En gris oscuro, un paciente con un com-
portamiento tórpido que lo acerca lentamente a la
situación de fatiga (p.e. una exacerbación conven-
cional de la EPOC). En círculos negros, un pacien-
te (p.e. una crisis grave de asma) que de forma rápi-
da desarrolla fatiga.
Otra forma de detectar precozmente la fati-
ga es determinar la llamada tasa de relajación
muscular máxima (MRR), fácilmente calcula-
ble a partir de la porción final de las curvas de
presión respiratoria (sobre todo esofágica). Sin
embargo, su obtención es engorrosa en con-
diciones clínicas, por lo que se trata de una téc-
nica restringida al campo de la investigación.
También son útiles los métodos neurofisioló-
gicos de detección precoz de fatiga. El más uti-
Músculos respiratorios: biología y fisiología 55
lizado es el análisis de la señal electromiográfi-
ca, que puede realizarse sobre la señal eléctrica
muscular espontánea (EMG), a partir funda-
mentalmente del cálculo del cociente entre altas
y bajas frecuencias (H/L), la frecuencia centroi-
de o la determinación de la media de la raíz cua-
drada de la señal (RMS). Aunque se ha avanza-
do notablemente en los últimos años, todavía
no se hallan comercializados dispositivos de
análisis automatizado, lo que dificulta su cál-
culo e interpretación en ausencia de personal
altamente especializado.
Tanto en la evaluación de la fuerza como de
la fatiga de los músculos ventilatorios es posi-
ble analizar la respuesta de éstos ante la estimu-
lación externa. Se trata de técnicas de difusión
cada vez más amplia, pero que todavía no se
hallan disponibles en la mayoría de laborato-
rios de exploración funcional, por lo que se
detallan brevemente:
Técnicas de estimulación
Implican un cierto grado de invasividad, ya
que el músculo debe estimularse para conse-
guir que genere un esfuerzo contráctil sin par-
ticipación de la voluntad del sujeto. Permiten
pues explorar la función muscular en indivi-
duos que o bien no son capaces de colaborar
(p.e. en situación crítica o inconscientes) o en
los que no se presupone un alto grado de moti-
vación (niños, ancianos). Permite también
obviar los efectos del aprendizaje. La estimula-
ción puede efectuarse por medios físicos (neu-
rofisiológicos) o químicos (inhalación de mez-
clas de gases). La estimulación por medios físi-
cos incluye la estimulación eléctrica y la mag-
nética.
La estimulación eléctrica de los nervios
frénicos (Fig. 4) se halla ampliamente difun-
dida sobre todo en los laboratorios de neuro-
fisiología. Sin embargo, resulta dolorosa y
molesta para el paciente, al tiempo que requie-
re un aprendizaje y material específico. Por
otra parte, presenta una cierta dificultad para
 56 M. Orozco-Levi, J. Gea Guiral
conseguir valores de reproducibilidad acep-
tables.
La estimulación magnética se basa en la
generación de un campo magnético focal que
despolariza las estructuras nerviosas subyacen-
tes. Su gran ventaja sobre la estimulación eléc-
trica es que no resulta dolorosa, y permite obte-
ner también valores de contracción muscular
respiratoria supramáxima. Su manejo resulta
relativamente fácil de implementar en un labo-
ratorio de fisiología respiratoria. Existen diver-
sas modalidades, entre las que destacan la deno-
minada estimulación cervical (CMS, que se apli-
ca en la zona de la base del cuello), la esternal
o anterior (AMS, que es una excelente alter-
nativa cuando la zona nucal resulta poco acce-
sible), y la frénica [que se realiza directamen-
te sobre dichos nervios, y puede ser unilateral
(UMS) o bilateral (BAMPS)].
Tanto la estimulación eléctrica como la mag-
nética presentan el problema añadido de la señal
a evaluar. Esta podrá ser más o menos invasiva,
dependiendo de los objetivos de la prueba en
cada caso. Si se evalúa la señal mecánica, está
podrá recogerse en el esófago, en la boca o en la
nariz. Si se evalúa la señal electromiográfica, las
alternativas serán los electrodos de superficie en
la pared torácica o los esofágicos, para recoger
la señal específica del diafragma. En la actuali-
dad se dispone de valores de referencia sólo para
las presiones musculares respiratorias obteni-
das por CMS, aunque suele aceptarse que una
presión transdiafragmática obtenida por esti-
mulación magnética inferior a 15 cm H2O, sería
indicativa de disfunción diafragmática.
La estimulación química a su vez, se realiza
mediante la inhalación de mezclas de gases
pobres en oxígeno y/o ricas en anhídrido car-
bónico. Se trata de una evaluación muy poco
específica de la respuesta muscular, que se
expresa en forma de cambios globales en el
patrón ventilatorio, y requiere además la inte-
gridad de las múltiples estructuras neuromus-
culares implicadas en la respiración.
Pruebas convencionales de función
pulmonar
Pueden ayudar a sospechar disfunción mus-
cular respiratoria sobre todo si no se dispone
de pruebas más específicas para la función mus-
cular, o éstas no forman parte de la rutina del
laboratorio.
Espirometría forzada y pletismografía: Clá-
sicamente, los pacientes con debilidad muscu-
lar presentan una alteración ventilatoria de tipo
restrictivo, con reducción de la capacidad vital
(VC) y la capacidad pulmonar total (TLC). La
primera es una variable que por su facilidad de
obtención resulta muy adecuada en la detec-
ción y el control evolutivo de los pacientes. Su
sensibilidad puede resultar aún mayor si se rea-
liza la determinación tanto en sedestación como
en decúbito supino, ya que un descenso mayor
del 25% entre la primera y segunda situación
será muy sugestivo de debilidad diafragmática.
Por otra parte, la normalidad de la VC en decú-
bito supino prácticamente descarta la presen-
cia de debilidad muscular respiratoria. Natu-
ralmente, en los casos de enfermedades obs-
tructivas que cursan con disfunción muscular
respiratoria (p.e. EPOC y asma crónico), los
cambios espirométricos y pletismográficos mos-
trarán un trastorno ventilatorio obstructivo y
aumento de los volúmenes pulmonares estáti-
cos.
Intercambio de gases: Por otra parte, los suje-
tos con debilidad muscular respiratoria pue-
den mostrar un volumen alveolar reducido, lo
que llevaría a la normalización e incluso incre-
mento en el cociente de Krogh (Kco) en
pacientes con disminución de la DLCO. Otros
enfermos con disfunción muscular, mostrarán
en cambio reducción paralela en ambos pará-
metros. Las alteraciones en la gasometría arte-
rial dependen de la causa de la disfunción mus-
cular. Así pueden aparecer en fases relativa-
mente intermedias de las enfermedades pul-
monares que ocasionan la disfunción, pero
serán tardías en las enfermedades neuromus-

culares. En estas últimas, la evolución suele ini-
ciarse con hipoxemia ligera, para empeorar más
adelante con hipoxemia progresiva, hipercap-
nia y alteraciones en el equilibrio ácido-base.
En muchos casos, la alteración se inicia duran-
te el sueño, facilitada por el menor tono mus-
cular fisiológico, en forma de hipoventilación
nocturna.
Técnicas de imagen
Una forma sencilla de detectar la disfunción
muscular es la radiología simple de tórax, que
permite valorar la elevación de uno o ambos
hemidiafragmas. Por otra parte, tanto la esco-
pia como la ecografía torácicas pueden permi-
tir evidenciar movimientos paradójicos del dia-
fragma durante el ciclo ventilatorio. Lamenta-
blemente, estos hallazgos son relativamente
inespecíficos y pueden tanto ser observados en
individuos sanos, como estar ausentes en
pacientes con problemas musculares graves. El
uso de la ecografía del diafragma ha sido recien-
temente propuesta por diversos autores para la
evaluación de la fatiga de este músculo, pero
sus indicaciones no están todavía bien estable-
cidas. Finalmente, la tomografía axial compu-
tarizada (TAC) torácica podría ser útil en la
exclusión de lesiones relevantes en las estruc-
turas nerviosas y musculares implicadas en la
ventilación.
3. La disfunción muscular respiratoria
El número de entidades nosológicas o fisio-
lógicas que pueden inducir una función defi-
ciente de los músculos respiratorios es muy
amplio. De hecho, el deterioro funcional pue-
de ser secundario a alteraciones a cualquier
nivel, desde el sistema nervioso central hasta la
propia célula muscular Así, la disfunción de los
músculos respiratorios puede verse en diversas
enfermedades de las motoneuronas superiores,
motoneuronas inferiores (células del asta ante-
rior), axones neuronales, unión neuromuscu-
lar, o de las mismas miofibrillas, mitocondrias
Músculos respiratorios: biología y fisiología 57
o depósitos de energía. También es posible
observar pérdidas de función muscular en situa-
ciones fisiológicas como la reducción de la acti-
vidad física o el envejecimiento.
En general los pacientes con disfunción
muscular respiratoria pueden ser agrupados en:
1) Sujetos con procesos que precipitan insufi-
ciencia respiratoria aguda (p.ej., crisis asmá-
tica, neumonía, sepsis, daño alveolar difuso).
2) Pacientes sometidos a ventilación mecánica,
especialmente si ésta ha sido prolongada.
3) Pacientes portadores de enfermedades pul-
monares crónicas (como la EPOC grave,
fibrosis pulmonar, cifoescoliosis, toracoplas-
tia), tanto en fase estable como en descom-
pensación.
4) Individuos que padecen enfermedades neu-
romusculares (p.ej., esclerosis lateral amio-
trófica, síndrome de Guillain-Barré).
Manifestaciones cardinales de la disfunción
muscular respiratoria
Dependen no sólo de la magnitud de esta
última sino de su forma de aparición, bien sea
aguda o crónica, y de la actividad física previa
del individuo. Los pacientes que presentan alte-
raciones en sus músculos respiratorios, sea cual
sea su origen, muestran habitualmente astenia,
fatigabilidad, disnea, e incluso hipertensión pul-
monar y cor pulmonale.
La mayor parte del conocimiento que se tie-
ne en la actualidad sobre las relaciones entre la
presencia de enfermedades respiratorias y las
alteraciones funcionales de los músculos esque-
léticos se ha derivado del estudio de pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
ca (EPOC). Esto se debe en gran medida a la
elevada prevalencia de esta enfermedad, y al
impacto individual y sociosanitario que com-
porta. Uno de los síntomas más frecuentes en
la EPOC es la limitación al ejercicio, que en par-
te deriva de la disfunción de los músculos tan-
to respiratorios como de las extremidades. Hoy
sabemos que la disfunción muscular que se aso-
 58 M. Orozco-Levi, J. Gea Guiral
cia a la EPOC afecta a diferentes territorios, no
es homogénea entre todos ellos, no es predeci-
ble con las pruebas de función pulmonar con-
vencional, y es susceptible de mejora con tra-
tamiento.
En la EPOC y otras enfermedades respira-
torias crónicas se produce, como ya se ha men-
cionado anteriormente con detalle, un aumen-
to de la carga mecánica sobre los músculos res-
piratorios, lo que a menudo coincide con un
mal aporte energético, produciéndose un des-
equilibrio metabólico. Todo ello genera un cír-
culo vicioso que predispone a la fatiga y al fra-
caso muscular.
Los procesos obstructivos agudos como el
asma bronquial se caracterizan por un aumen-
to rápido de resistencias en el sistema, deriva-
das de la dificultad al flujo aéreo y el aumento
de los volúmenes pulmonares estáticos. Los
músculos respiratorios deberán pues afrontar
en pocos minutos un trabajo aumentado en
condiciones desfavorables. Esta situación pue-
de empeorar si además se asocia una alteración
en el intercambio pulmonar de gases o se
requiere un tratamiento prolongado con este-
roides (con conocidos efectos negativos sobre
la estructura muscular).
Otras entidades, como el síndrome de apne-
as/hipopneas del sueño (SAS) o el síndrome de
composición (overlap syndrome, combinación
del SAS y la EPOC), también pueden afectar la
función muscular respiratoria. Así, se sabe que
la fuerza de estos músculos se halla conserva-
da en el SAS [probablemente como efecto com-
binado de factores deletéreos (p.e. hipoxemia,
falta de descanso) y beneficiosos (efecto entre-
namiento durante las propias apneas)]. Sin
embargo, la resistencia parece hallarse afecta-
da, aunque mejora con el tratamiento con pre-
sión positiva contínua en la vía aérea (CPAP).
En pacientes que presentan disfunción mus-
cular de origen neuromuscular o de caja torá-
cica, además de los síntomas mencionados pue-
de observarse una alteración ventilatoria típi-
camente restrictiva, con disminución de los
volúmenes pulmonares estáticos. Este deterio-
ro puede estar agravado por las microatelecta-
sias concomitantes, el cambio en las propieda-
des mecánicas del pulmón, alteraciones del sur-
factante, acortamiento de las fibras elásticas del
pulmón, y una disminución en el retroceso elás-
tico de éste. Los pacientes con cifoescoliosis
muestran además cambios en la zona de aposi-
ción del diafragma y modificaciones geométri-
cas en los restantes músculos respiratorios, ale-
jándolos de sus condiciones óptimas de con-
tracción y alterando su función. La disminución
de la movilidad del tórax se asocia además a tos
inefectiva y deterioro de los mecanismos de acla-
ramiento mucociliar traqueobronquial. De for-
ma recíproca, la debilidad muscular de cual-
quier causa puede conducir a una cifoescolio-
sis, disminuyendo entonces la distensibilidad
pulmonar y torácica. Finalmente, la debilidad
diafragmática puede asociarse al empeoramien-
to de las relaciones ventilación-perfusión sobre
todo en las bases pulmonares, con alteraciones
secundarias en los gases sanguíneos.
La debilidad aislada del diafragma puede
ocurrir en algunas enfermedades neuromuscu-
lares. En ocasiones puede ser sorprendentemen-
te bien tolerada, mientras que en otras puede
precipitar insuficiencia ventilatoria. Los pacien-
tes con parálisis frénica bilateral presentan típi-
camente una ortopnea muy marcada. En la
posición de supino, la fuerza gravitacional sobre
el abdomen hace que el diafragma se desplace
más aún dentro del tórax, disminuyendo el
volumen y la distensibilidad pulmonares. Con
la inspiración, el diafragma es “succionado”
hacia adentro del tórax, observándose el movi-
miento paradójico del abdomen (signo de Hoo-
ver), que también puede verse en pacientes con
enfermedades pulmonares y fracaso muscular.
En la posición de bipedestación, el diafragma
paralítico es traccionado hacia abajo, actuan-
do como limitante mecánico de la inspiración.
Sin embargo, la distensibilidad abdominal y

la gravedad minimizan el movimiento paradó-
jico del abdomen en esta posición. La parálisis
frénica unilateral es usualmente bien tolerada,
excepto en casos en los que coexiste una enfer-
medad pulmonar de base o cuando las deman-
das ventilatorias son altas. Si la parálisis es agu-
da, la fuerza del diafragma se muestra dismi-
nuida. Con el tiempo, el diafragma indemne
puede sufrir hipertrofia debido a su sobrecar-
ga mecánica, mientras que el patológico se
fibrosa, lo que permite una cierta compensa-
ción funcional.
Cabe mencionar además, circunstancias
como la comorbilidad, determinados tratamien-
tos y el envejecimiento, que también pueden ayu-
dar en la aparición de disfunción muscular res-
piratoria, sobre todo si van asociados a patolo-
gía pulmonar y/o muscular. Todavía no se cono-
ce si la pérdida de fuerza que todo sujeto expe-
rimenta con la edad sería consecuencia direc-
ta de la reducción en masa muscular o depen-
dería además de cambios en las propias carac-
terísticas intrínsecas del músculo.
Aunque el fracaso ventilatorio se observa
típicamente en estadios avanzados de las diver-
sas enfermedades mencionadas, puede ser tam-
bién una forma de debut clínico de éstas. Esto
es en parte debido a que la disfunción muscu-
lar respiratoria puede pasar clínicamente des-
apercibida en casos de actividad física restrin-
gida, relacionados con la propia enfermedad
pulmonar. Esto explicaría en parte el por qué
hasta un 50% de los pacientes que presentan
disfunción muscular son diagnosticados sin
sospecha clínica previa. Por otra parte, en
ausencia de una enfermedad pulmonar paren-
quimatosa o neurológica central (p.ej., que afec-
te al control de la ventilación), la ventilación
alveolar puede ser normal en pacientes con
enfermedad muscular mientras el paciente está
en vigilia y en reposo. Sin embargo, pueden apa-
recer alteraciones precoces durante el sueño o
el ejercicio. Tampoco es infrecuente observar
alteraciones del intercambio gaseoso (hipoxe-
Músculos respiratorios: biología y fisiología 59
mia, hipoventilación) e incremento del gradien-
te alveolo-arterial de oxígeno debido al colap-
so secundario de unidades alveolares (atelecta-
sias). La hipercapnia es un signo ominoso y apa-
rece cuando la fuerza de los músculos inspi-
ratorios cae por debajo del 30% del valor de
referencia. Es una indicación inequívoca, den-
tro del contexto clínico adecuado, de la necesi-
dad de ventilación de soporte (invasiva o no).
Si los músculos espiratorios se encuentran afec-
tos, lo característico es que el paciente tenga
además una tos inefectiva.
En el enfermo ventilatorio crítico, resulta
de interés resaltar que muchas de las variables
incluidas en los modelos de decisión para ini-
ciar, modificar o discontinuar la ventilación
mecánica, reflejan en parte la función de los
músculos respiratorios. Así por ejemplo, es
habitual considerar las mediciones de la fre-
cuencia respiratoria, volumen corriente, capa-
cidad vital forzada (FVC), y presiones respi-
ratorias máximas en los algoritmos predictivos
de fracaso o éxito de la desconexión a la ven-
tilación mecánica (weaning). Un tema funcio-
nal con connotaciones biológicas es la recien-
te demostración de que una sobrecarga mus-
cular aguda, puede ocasionar lesión estructu-
ral en el diafragma de los pacientes con EPOC,
expresándose como deterioro en su maquina-
ria contráctil. Esto ha hecho suponer que tales
eventos puedan ocurrir tanto durante las agu-
dizaciones de enfermos con patologías cróni-
cas, como en el fracaso ventilatorio agudo, o en
el fracaso del destete del ventilador.
En el contexto de los pacientes portadores de
enfermedades crónicas, y en contraste con los
avances obtenidos en los últimos años en el cono-
cimiento de la fisiopatología de los trastornos de
la función muscular, son menores los consegui-
dos en su tratamiento. No obstante, entre estos
últimos merece especial mención el uso de la pre-
sión inspiratoria de soporte en sus diversas moda-
lidades (CPAP, IPS, IPPV, SIMV, etc), tanto en el
tratamiento de las agudizaciones como en el des-
 60 M. Orozco-Levi, J. Gea Guiral
tete del soporte ventilatorio, y tanto en pacientes
con EPOC como en sujetos afectos de diversas
enfermedades neuromusculares y de la caja torá-
cica. Otros tratamientos de interés incluyen el
entrenamiento, tratamiento con fármacos ana-
bolizantes y el soporte nutricional. Una intere-
sante propuesta actual, que implica la cuidado-
sa evaluación funcional previa de los diferentes
músculos del organismo, es la aplicación de
esquemas de entrenamiento-fisioterapia indi-
vidualizados (en cuanto a grupo muscular y obje-
tivo funcional) para cada paciente.
Todo lo anterior, unido a los costos que las
diferentes intervenciones implican para el sis-
tema de salud hacen que se mantenga un pro-
fundo interés por el estudio de la fisiopatolo-
gía de los músculos respiratorios y de las poten-
ciales medidas de intervención terapéutica sobre
ello (sobre todo el entrenamiento y el reposo).
Así mismo, otra área de interés potencial, aun-
que no relacionada directamente con la pato-
logía, es el papel que la evaluación funcional y
eventual entrenamiento de los músculos respi-
ratorios pueda tener en otras circunstancias,
como son mejorar el rendimiento de deportis-
tas o conseguir una mejor capacidad funcional
en personas de edad avanzada.
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 Ventilación alveolar y PaCO2 6
J.L. Izquierdo Alonso, R. Malo de Molina, Y. Anta Mejías
INTRODUCCIÓN
La principal función del sistema respirato-
rio es mantener niveles óptimos de oxígeno y
anhídrido carbónico en los alveolos pulmona-
res y en la sangre arterial. Esto se lleva a cabo a
través de la ventilación, un proceso que permi-
te la entrada de aire “fresco” durante la inspi-
ración y una salida similar de volumen alveo-
lar durante la espiración.
El paso de los gases entre la boca o nariz y
la porción proximal de la membrana alveolar
depende de dos procesos. Hasta los bronquío-
los respiratorios, el movimiento de las molécu-
las ocurre fundamentalmente por convección,
y está determinado por diferencias de presión.
En las zonas más distales, el principal mecanis-
mo de desplazamiento es la difusión molecu-
lar. En este caso, el movimiento está condicio-
nado por el gradiente en las presiones parcia-
les y la difusibilidad del gas. Estos mecanismos
no son mutuamente excluyentes ya que pue-
de haber cierto nivel de solapamiento a cual-
quier nivel del tracto respiratorio.
Para que pueda producirse este movimien-
to de gases, teniendo en cuenta que el siste-
ma respiratorio carece de válvulas y hay cir-
culación en ambos sentidos, debe haber un
sistema de bombeo y un sistema conductor
que permita el movimiento de aire hacia el
interior de los alveolos en las condiciones más
adecuadas para un intercambio gaseoso efi-
ciente(1,2).
En este capítulo se analizan los factores rela-
cionados con la ventilación alveolar y su reper-
cusión en los niveles PaCO2 en sangre.
FACTORES RELACIONADOS CON LA
VENTILACIÓN ALVEOLAR
Espacio muerto
El tracto respiratorio se compone de un
sistema de conducción (nariz, boca, farin-
ge, tráquea, bronquios y bronquíolos) y de
alveolos. Al final de una espiración, el siste-
ma de conducción se llena de gas alveolar,
que vuelve en parte al alveolo en la siguien-
te inspiración. Esta fracción de aire no ayu-
da a elevar ni a reducir la PaCO2. Sólo el aire
fresco que va más allá del sistema de conduc-
ción y llega a los alveolos permite modificar
la composición de los gases alveolares. Sobre
esta base, clásicamente se ha dividido a la ven-
tilación total o ventilación minuto (V E) en
ventilación alveolar (V A) y ventilación del
espacio muerto (VD). La primera parte repre-
senta la porción efectiva en la eliminación de
CO2 y el segundo componente no participa
en el intercambio de gases.
La ventilación minuto se define como el
volumen de gas espirado por minuto. Equiva-
le al volumen corriente (VT) multiplicado por
 62 J.L. Izquierdo Alonso, R. Malo de Molina, Y. Anta Mejías
la frecuencia respiratoria. El volumen de aire
que entra en los pulmones es ligeramente mayor
que el que sale, debido a que la cantidad de oxí-
geno inhalado resulta superior a la de CO2 exha-
lado, aunque la diferencia es pequeña, general-
mente inferior al 1%(3-4). La ventilación alveo-
lar (VA) es el volumen de gas fresco inhalado
que entra cada minuto en los alveolos y, por lo
tanto, está disponible para el intercambio gase-
oso. De este modo, no todo el aire que entra en
las vías aéreas alcanza el compartimiento de gas
alveolar e intercambia oxígeno y CO2 con la
sangre. La porción de gas que permanece en las
vías aéreas de conducción y no participa en el
intercambio gaseoso se denomina espacio
muerto.
Espacio muerto anatómico
La diferencia entre la ventilación minuto
y la ventilación alveolar es la fracción de la
ventilación que se distribuye en el espacio
muerto (V D), respiratorio o fisiológico. El
espacio muerto anatómico es el volumen de
las vías aéreas de conducción. Este espacio es
ventilado pero no perfundido, de manera que
tiene una relación ventilación-perfusión de
infinito y no participa en el intercambio gase-
oso; varía según el grado de expansión pul-
monar, el cual regula el tono de la muscula-
tura bronquial y determina la tracción que el
parénquima pulmonar circundante ejerce
sobre la pared de los bronquios. También se
afecta por la acción de fármacos que alteran
el calibre de las vías aéreas. Su valor oscila
entre 130 y 180 ml, dependiendo del tama-
ño y de la postura del individuo. En general,
el volumen en mililitros de un sujeto sentado
es aproximadamente igual al doble del peso
corporal en kilogramos(3,5). El espacio muer-
to anatómico se mide con el método de Fowler
(Fig. 1). Con este método se mide el volumen
de las vías aéreas de conducción hasta el pun-
to medio de transición desde el gas del espa-
cio muerto hasta el gas alveolar.
Concentración de N2
A
VD
B
FASE I FASE II FASE III
Volumen espirado
FIGURA 1. Método de Fowler para medir el espacio
muerto anatómico con un analizador rápido de nitró-
geno. Con esta técnica, se hace respirar al sujeto a tra-
vés de un sistema compuesto por un analizador rápi-
do de nitrógeno que determina constantemente la
cantidad de gas en la boquilla del aparato. Después
de realizar una inspiración de oxígeno puro, duran-
te la espiración, la concentración de nitrógeno
aumenta a medida que el gas del espacio muerto es
reemplazado por el que procede del espacio alveo-
lar. En la fase I, la concentración de nitrógeno es cero
porque el gas espirado procede de las vías aéreas de
conducción que contienen oxígeno puro. Sin embar-
go, en la fase II se produce un rápido aumento de la
concentración de nitrógeno, reflejo de la mezcla de
gas espirado alveolar y de espacio muerto. Posterior-
mente se llega a una concentración de gas casi uni-
forme que representa gas alveolar puro (fase III), por
lo que esta fase se conoce a menudo como “meseta”
alveolar, aunque en los individuos sanos no es tan
aplanada y en los pacientes con enfermedad pulmo-
nar puede aumentar de manera uniforme. El espa-
cio muerto queda delimitado por el punto que sepa-
ra las dos áreas rayadas iguales, A y B, e incluye la fase
I y parte de la fase II. La fase III se utiliza para extra-
polar el límite del área superior.
Espacio muerto fisiológico
El VD fisiológico es la suma del VD anatómi-
co y del VD alveolar, que tiene relación con los
alveolos no perfundidos (prácticamente inexis-
tente en el individuo sano).
A diferencia del espacio muerto anatómi-
co, que viene determinado por la anatomía de
las vías aéreas, el espacio muerto fisiológico es
un parámetro funcional que determina la inca-

pacidad del pulmón para eliminar CO2(6,7). Para
su medición se emplea la ecuación de Bohr, que
compara las concentraciones de gas espirado y
alveolar. El volumen de un gas espirado en la
boca en cada respiración equivale al volumen
corriente (VT) multiplicado por la concentra-
ción del gas en el aire espirado. Para el anhídri-
do carbónico, la fórmula quedaría como sigue:
VT x FECO2
El volumen total de gas espirado con cada
respiración comprende el volumen espirado
desde el espacio muerto (VD) (que en el caso
del CO2 es cero, dado que el espacio muerto
contiene, por definición, aire inspirado) y des-
de los alveolos; esto último equivale a (VT – VD)
multiplicado por la concentración de CO2 en el
aire espirado (FACO2). Por lo tanto:
VT x FECO2 = (VT – VD) x FACO2
de donde:
VD/VT = (FACO2 – FECO2) / PACO2)
si se tiene en cuenta que la presión parcial de
un gas es proporcional a su concentración:
VD/VT = (PACO2 – PECO2) / PACO2)
(Ecuación de Bohr)
donde A y E corresponden al gas alveolar y espi-
rado mixto, respectivamente.
En individuos sanos, la PaCO2 en el gas alve-
olar y en la sangre arterial es prácticamente
idéntica. Por ese motivo, a menudo se emplea
esta ecuación:
VD/VT = (PaCO2 – PECO2) / PaCO2)
El cociente VD/VT puede estimarse también
de una forma no invasiva. La PaCO2, al final de
Ventilación alveolar y PaCO2 63
la espiración, puede emplearse para estimar la
PaCO2. Esta técnica suele emplearse con siste-
mas que monitorizan continuamente el CO2
espirado. El cociente VD/VT se calcula como sigue:
VD/VT = (PetCO2 – PECO2) / PetCO2
donde PetCO2 es la PaCO2 al final de la espi-
ración y PECO2 es la PaCO2 de una muestra de
gas espirado simple.
En algunos pacientes, sobre todo en aque-
llos que presentan una obstrucción grave al flu-
jo aéreo, la PetCO2 no refleja la PaCO2 de for-
ma fiable. Como resultado, el cociente VD/VT
puede estimarse de forma incorrecta. Por este
motivo, siempre que sea posible debe usarse la
PaCO2 para el cálculo del VD.
En los individuos sanos, el espacio muerto
fisiológico coincide casi exactamente con el ana-
tómico, ya que todas las áreas del pulmón están
bien perfundidas. Sin embargo, en aquellas
enfermedades en las que algunas zonas del pul-
món están pobremente perfundidas, el espacio
muerto fisiológico puede ser considerablemen-
te mayor que el anatómico. De este modo, clí-
nicamente, el espacio muerto fisiológico es un
concepto más útil que el espacio muerto ana-
tómico. El valor normal para el espacio muer-
to fisiológico es del 20 al 35% del volumen
corriente en reposo y menos durante el ejer-
cicio (Fig. 2), pudiendo incrementarse a más
del 50% en las enfermedades pulmonares cró-
nicas por la presencia de alteraciones en la rela-
ción ventilación-perfusión(9-12).
Habitualmente, el espacio muerto fisioló-
gico es considerado como un test de inhomo-
geneidad de la perfusión más que de la venti-
lación, ya que un alveolo con un efecto espacio
muerto habitualmente tiene más alterada la
perfusión que la ventilación.
Patrón ventilatorio
En condiciones normales y en reposo, la fre-
cuencia respiratoria suele estar próxima a 14
 64 J.L. Izquierdo Alonso, R. Malo de Molina, Y. Anta Mejías
Espacio muerto fisiológico (L)
0,4
0,3
0,2
0,1
0 B
0 1
FIGURA 2. Relación entre el espacio muerto fisio-
lógico y el volumen corriente en reposo y durante
el ejercicio en adultos jóvenes sanos. En individuos
de mayor edad se obtienen niveles más altos.
respiraciones por minuto. En circunstancias
patológicas, un cambio de esta frecuencia sue-
le orientarnos sobre la gravedad del proceso,
pero la presencia de frecuencias respiratorias
reducidas o aumentadas puede asociarse con
hipoventilación o hiperventilación en función
de otros factores. Uno de los principales facto-
res asociados, que determinan el nivel de ven-
tilación, es el volumen corriente. Asumiendo un
mismo espacio muerto, cuando realizamos una
inspiración profunda va a existir una mayor pro-
porción del volumen corriente que llega a los
alveolos con aire fresco. De este modo, un patrón
ventilatorio con frecuencias respiratorias eleva-
das puede o no ser ineficiente en función del
volumen corriente que se movilice (Fig. 3).
Ventilación e intercambio de gases
En sujetos sanos, al final de la espiración las
presiones parciales de O2 y CO2 son aproxima-
damente iguales a las del capilar pulmonar.
Aunque no se renueve el gas alveolar, el inter-
cambio de gases continúa, ya que la presión par-
cial de oxígeno sigue siendo mayor en el alve-
olo que en la sangre venosa mixta. Sin embar-
go, a medida que transcurre el tiempo, el oxí-
250 x 40 = 10.000 ml
30
40
A
20 VA = 4.000 500 ml
15
10
VD/VT% 500 x 20 = 10.000 ml
Volumen corriente VA = 7.000 500 ml
1.000 x 10 = 10.000 ml
C
VA = 8.500 500 ml
FIGURA 3. El área sombreada representa la propor-
ción de aire que llega al alveolo. Si asumimos un
espacio muerto de 150 ml puede observarse que,
para un mismo valor de ventilación minuto, pue-
de haber grandes diferencias en la ventilación alve-
olar dependiendo de la frecuencia respiratoria y del
volumen corriente.
geno sigue pasando al componente vascular sin
que sea repuesto en el alveolo, dando lugar a
hipoxemia. Simultáneamente, habrá retención
de CO2 en el alveolo, por lo que se irá limitan-
do su paso desde el capilar pulmonar, dando
lugar a acidosis respiratoria(13).
Ventilación y metabolismo
Los valores normales de ventilación están
condicionados por la actividad metabólica del
paciente. Cualquier situación que aumente el
metabolismo de un sujeto (fiebre, ejercicio, etc.)
va a aumentar la ventilación. De hecho, la pro-
ducción de CO2 aumenta un 13% por cada gra-
do que aumenta la temperatura. Lo contrario
sucederá en situaciones que reducen el meta-

bolismo (hipotermia, hipotiroidismo, etc.). En
condiciones normales, el aumento en la pro-
ducción de CO2 se acompaña de un aumento
en la ventilación, que mantiene en rangos nor-
males los valores de PaCO2 y pH en sangre. Sin
embargo, en pacientes con una situación ven-
tilatoria muy comprometida, puede favorecer
la presencia de acidosis respiratoria(13).
MEDIDA DE LA VENTILACIÓN
ALVEOLAR
Existen dos métodos para medir la ventila-
ción alveolar. Uno de ellos consiste en determi-
nar el volumen del espacio muerto total y cal-
cular su ventilación. El valor resultante se res-
ta del volumen minuto:
VT = VD + VA
donde VT es el volumen corriente, VD el volu-
men del espacio muerto respiratorio y VA el
volumen alveolar. Si multiplicamos cada uno
de los factores por la frecuencia respiratoria (n),
la fórmula queda como sigue:
VT . n = VD . n + VA . n
De esta manera:
VE = VD + VA
donde VE es el volumen minuto espirado, VD la
ventilación del espacio muerto y VA la venti-
lación alveolar.
Este método tiene el inconveniente de que
no es fácil calcular el espacio muerto anatómi-
co, aunque puede asumirse su valor con esca-
so margen de error.
Otra forma de medir la ventilación alveo-
lar es medir la concentración de CO2 en el aire
espirado (Fig. 4). Dado que en el espacio muer-
to anatómico no existe intercambio gaseoso, no
hay CO2 al final de la inspiración. Por lo tan-
to, el CO2 espirado proviene del gas alveolar:
Ventilación alveolar y PaCO2 65
VD VT
FI FE
VA
FA
VT: volumen corriente; VD: espacio muerto anatómico;
VA: volumen de gas alveolar; F: concentración fraccional
media.
FIGURA 4. Medida de la ventilación alveolar a par-
tir de la concentración de CO2 en el aire espirado.
Las manchas azules en la figura muestran las con-
centraciones de CO2 (véase texto).
VCO2 = VA x (%CO2 / 100)
donde VCO2 es el volumen de CO2 espirado por
unidad de tiempo. De este modo:
VA = (VCO2 x 100) / %CO2
Al cociente %CO2/100 se le denomina con-
centración alveolar y se designa por FCO2. Por
lo tanto, la ventilación alveolar se obtiene divi-
diendo la emisión de CO2 por la concentración
alveolar de este gas. Esta última se halla deter-
minando la concentración de la última porción
de una sola espiración con el analizador rápi-
do de CO2. La presión parcial de CO2 (PaCO2)
es proporcional a la concentración de gas en los
alveolos:
PaCO2 = FCO2 x K
donde K es una constante. De esta forma:
VA = (VCO2/ PaCO2) x K
 66 J.L. Izquierdo Alonso, R. Malo de Molina, Y. Anta Mejías
Como en los sujetos que no tienen enfer-
medades pulmonares la PaCO2 del gas alveolar
y de la sangre arterial son casi idénticas, se pue-
de utilizar la PaCO2 arterial para determinar la
ventilación alveolar. Este procedimiento pue-
de emplearse también en pacientes con trastor-
nos respiratorios, pero el valor que se obtiene
es la ventilación alveolar “efectiva”, que no es lo
mismo que la ventilación alveolar definida o
medida a partir del espacio muerto anatómi-
co(14-16).
DISTRIBUCIÓN DE LA VENTILACIÓN
A través de la ventilación resultante de la
expansión torácica se introduce aire fresco en
los pulmones. Este aire progresa por la vía aérea
y se mezcla con el gas residual presente en el
pulmón tras la espiración, hasta llegar a los alve-
olos y participar en el intercambio de gases.
Incluso en sujetos sanos, el aire introducido no
se distribuye homogéneamente en todas las uni-
dades pulmonares y se producen alteraciones
en la distribución de la ventilación que no pue-
den ser superadas por los mecanismos de mez-
clado intrapulmonar de gases.
En bipedestación, la ventilación alveolar
es mayor cerca de la base pulmonar y se redu-
ce progresivamente hacia el vértice. En decúbi-
to supino, la ventilación en la región posterior
de los pulmones es superior a la anterior. De la
misma manera, en decúbito lateral la región
más declive es la mejor ventilada. Además de
estas alteraciones gravitacionales en la distri-
bución de la ventilación, las diferencias en la
constante de tiempo y la asimetría de las uni-
dades pulmonares también alteran la distribu-
ción de la ventilación. Otro factor que puede
participar en el desequilibrio de la ventilación
es la creación de gradientes de concentración a
lo largo de pequeñas vías aéreas. En situacio-
nes patológicas, estas diferencias se acentúan
pudiendo condicionar importantes desigual-
dades de la ventilación en diferentes zonas del
pulmón(17).
VENTILACIÓN Y PaCO2
Por definición, la hipoventilación implica
que existe una inadecuada cantidad de aire fres-
co en los alveolos, lo que se traduce en hipoxe-
mia, hipercapnia y acidosis respiratoria. Cuan-
do el nivel de ventilación alveolar es insuficien-
te, se aporta menos cantidad de oxígeno que el
que se remueve por la sangre capilar. Esto da
lugar a una reducción de la presión parcial de
oxígeno en el alveolo, que posteriormente tie-
ne su traducción en la sangre arterial. De for-
ma simultánea, la presión parcial de anhídrido
carbónico aumenta, ya que una ventilación alve-
olar insuficiente impide que se elimine el CO2
que el capilar pulmonar aporta a los alveolos.
Dado que la presión parcial de CO2 en el alve-
olo está en equilibrio con la que existe en el
capilar al final de la espiración, se produce un
aumento en sangre arterial que da lugar a un
descenso del pH. En estos casos, la hipoxemia
puede corregirse aumentando la concentración
de oxígeno en el gas inspirado pero, a un deter-
minado nivel de metabolismo, la hipercapnia
sólo puede corregirse aumentando la ventila-
ción alveolar(13,16).
La ventilación alveolar en reposo es de apro-
ximadamente 4-5 litros por minuto, con
amplias variaciones en individuos sanos. Clí-
nicamente, los términos hipoventilación e
hiperventilación únicamente se aplican a la ven-
tilación alveolar. La hipoventilación viene deter-
minada por una disminución de la ventilación
alveolar asociada a una acidosis respiratoria. Al
contrario, la hiperventilación se asocia a una
excesiva ventilación alveolar, habitualmente
ligada a una alcalosis respiratoria. Tanto la hipo-
ventilación como la hiperventilación crónicas,
se acompañan de valores de PaCO2 anormales,
pero con valores de pH cerca de la normalidad.
La suficiencia de la ventilación alveolar puede
determinarse con el estudio de gases sanguíne-
os arteriales(1).
La disminución de la ventilación alveolar
puede ser el resultado de un aumento absolu-

to en el espacio muerto o de una disminución
en la ventilación minuto.
A) La determinación del espacio muerto
proporciona información importante sobre las
características de la relación ventilación-perfu-
sión de los pulmones. El espacio muerto ana-
tómico es más elevado en los hombres que en
las mujeres, debido a las diferencias existentes
en el tamaño corporal. Aumenta con el volu-
men corriente durante el ejercicio, así como en
ciertas enfermedades pulmonares. Debido a la
dificultad que existe para medir el espacio
muerto anatómico, pueden emplearse estima-
ciones basadas en la edad, el sexo, la capacidad
residual funcional o el tamaño corporal.
La medida del espacio muerto fisiológico tie-
ne un significado clínico mayor. Como se ha
indicado previamente, puede calcularse median-
te la ecuación de Bohr. El volumen de la venti-
lación gastado en las vías aéreas de conducción
y en los alveolos pobremente perfundidos se
expresa habitualmente como el cociente VD/VT.
La expresión del espacio muerto de esta mane-
ra elimina la necesidad de medir el volumen de
gas espirado en la ecuación de Bohr. Sin embar-
go, si se conoce el volumen corriente o el volu-
men minuto, puede calcularse fácilmente el
volumen del espacio muerto. La medida del
espacio muerto fisiológico es un buen índice del
cociente ventilación-flujo sanguíneo, ya que todo
el CO2 en el gas espirado procede de los alveo-
los perfundidos. El cociente VD/VT disminuye
en los individuos sanos durante el ejercicio,
como consecuencia del incremento en el gasto
cardiaco y del aumento de la perfusión de los
alveolos en los vértices pulmonares. Todo esto
ocurre a pesar del incremento absoluto en el
espacio muerto(15-19).
En el embolismo pulmonar puede encon-
trarse un aumento del espacio muerto y del
cociente VD/VT. El taponamiento mecánico que
supone el émbolo al flujo vascular normal crea
una zona pulmonar con circulación abolida o
limitada y ventilación alveolar conservada (rela-
Ventilación alveolar y PaCO2 67
ción ventilación-perfusión alta). El incremen-
to del espacio muerto fisiológico y, por lo tan-
to, del cociente VD/VT, es una consecuencia del
embolismo pulmonar y favorece el desarrollo
de hiperventilación. Precisamente, el aumento
del espacio muerto fisiológico puede tener valor
clínico en pacientes con sospecha de embolia
de pulmón, aunque presenta problemas de
especificidad, particularmente en pacientes que
tienen enfermedades de las vías aéreas asocia-
das. Así, se ha demostrado que si el cociente
VD/VT calculado a partir del valor de la PaCO2
arterial y espirada mixta empleando la ecua-
ción de Bohr es menor que 0,4, es improbable
que exista un embolismo pulmonar. Por el con-
trario, el hallazgo de un cociente superior a 0,4
en presencia de volúmenes espirométricos nor-
males es muy sugestivo de este diagnóstico(20,21).
En otros procesos patológicos que cursan
con un patrón ventilatorio rápido y superficial
se va a producir un aumento del espacio muer-
to anatómico que va a condicionar un descen-
so de la ventilación alveolar con ventilaciones
minuto normales o incluso aumentadas como
sucede en ciertos procesos patológicos como la
EPOC agudizada(19,22-24) .
B) La existencia de hipoventilación también
puede producirse por procesos que originan una
reducción en la ventilación minuto. Los trastor-
nos patológicos que originan una reducción de
la ventilación minuto suelen ser de origen extra-
pulmonar (neuromuscular, toracógenos o por
afectación de la vía aérea superior) y el trata-
miento se basa en corregir la enfermedad de
base, aunque la presencia de una insuficiencia
respiratoria con acidosis respiratoria e hipoxe-
mia puede requerir soporte ventilatorio(13).
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 Transferencia de oxígeno y PaO2 7
W.R. Chumbi Flores, N. González Mangado
INTRODUCCIÓN
La función primordial del pulmón consiste
en garantizar un intercambio adecuado de gases
para las necesidades del organismo, de forma
que el aporte de oxígeno (O2), necesario para las
demandas metabólicas de los tejidos y la elimi-
nación del anhídrido carbónico (CO2) de estos
se lleve a cabo de forma coordinada. Estos dos
elementos constituyen, junto con el nitrógeno
(N2), los tres gases esenciales denominados gases
fisiológicos o simplemente respiratorios, que el
pulmón moviliza de forma continua(1).
En la actualidad está plenamente aceptado
que el movimiento de los gases respiratorios a
través de la interfase alveolo-capilar se realiza
de forma pasiva, por difusión simple; por lo
tanto, la difusión de un gas es un proceso por
el cual una transferencia neta de moléculas tie-
ne lugar de una zona en la cual el gas ejerce una
presión parcial alta a una zona en la cual ejer-
ce una presión parcial menor(2). En este senti-
do el pulmón está perfectamente estructurado
para que esta función se desarrolle con la mayor
eficacia posible, para esto cuenta con una mem-
brana alveolo-capilar de grosor muy reducido,
media micra aproximadamente; y una super-
ficie muy extensa, superior a 140 m2 (3) .
FUNDAMENTOS DE LA DIFUSIÓN
El mecanismo de transferencia es un movi-
miento aleatorio de moléculas y excluye el trans-
porte activo. La presión parcial o tensión de un
gas en una mezcla es la presión que este ejerce-
ría si ocupara todo el espacio él solo, y es igual
a la presión total multiplicada por la concen-
tración del gas en cuestión(4).
Las moléculas de un gas pasan a través de
una membrana en cada dirección pero en una
tasa proporcional a la presión parcial del gas en
la zona de la cual está partiendo. La tendencia
de un gas a difundir como resultado de un gra-
diente de presión dado es conocido como su
capacidad de difusión y es igual a la tasa neta
de transferencia de gas dividida para la diferen-
cia de presiones parciales(5).
Las moléculas pequeñas difunden más fácil-
mente que las grandes. La ley de Graham dice
que la tasa de difusión de un gas es inversamen-
te proporcional a la raíz cuadrada de su den-
sidad. En adición, los gases difunden más en
altas temperaturas. Además de estos factores,
inherentes al gas, la resistencia a la difusión está
relacionada directamente con la longitud de la
vía e inversamente al área de interfase que está
disponible para la difusión(6).
Ley de Fick
El intercambio gaseoso entre el alveolo y
el capilar pulmonar está regulado por la siguien-
te ecuación(7):
VGAS = [área/grosor] x [P1-P2] x D
 70 W.R. Chumbi Flores, N. González Mangado
De este modo, el flujo o cantidad (V) de gas
que se difunde a través de una superficie es
inversamente proporcional al grosor del tejido
que ha de cruzar y directamente proporcional
al área de la superficie de intercambio, a la dife-
rencia de presiones entre el alveolo y el capi-
lar (P1-P2) y a una constante de difusión (D).
Esta constante de difusión es dependiente de
las propiedades del tejido pulmonar y del gas
utilizado, es decir, directamente proporcional
a la solubilidad del gas (Sol) e inversamente a
la raíz cuadrada de su peso molecular (PM):
D = Sol / √ PM
Ello implica que el anhídrido carbónico se
difunde a través de los tejidos unas 20 veces más
rápido que el oxígeno, ya que su solubilidad es
mayor (relación de 24 a 1, a 37°C) y la raíz cua-
drada de su peso molecular no es sustancial-
mente diferente (relación de 1,17 a 2, respecti-
vamente). Estas consideraciones, sin embargo,
sólo son aplicables a los tejidos y no al consu-
mo de oxígeno o producción de anhídrido car-
bónico, variables en las que también intervie-
nen reacciones químicas(2,8).
Difusión de gases en solución
La presión parcial de un gas en solución, en
líquido, está definida como igual a la presión
parcial del mismo gas en una mezcla gaseosa
que está en equilibrio con el líquido. Cuando
un gas está difundiendo en o a través de una
fase acuosa, la solubilidad del gas en agua se
convierte en un factor importante, y la capaci-
dad de difusión en estas circunstancias es con-
siderada como directamente proporcional a
la solubilidad(9). Una alta solubilidad no con-
fiere una agilidad incrementada del gas, sino
que, para una presión parcial dada, más molé-
culas del gas están presentes en el líquido.
Para mezclas gaseosas, la presión parcial de
cualquiera de sus componentes es directamen-
te proporcional a su concentración. No ocurre
lo mismo cuando un gas en solución difunde
hacia un líquido diferente en el cual tiene un
coeficiente de difusión diferente(1). Cuando los
gases están en solución, la presión parcial que
ellos ejercen es directamente proporcional a su
concentración en el solvente pero inversamen-
te proporcional a su solubilidad en este. Es de
utilidad considerar las presiones parciales mejor
que las concentraciones en relación con el movi-
miento de gases de un compartimento del cuer-
po a otro(6).
DIFUSIÓN DEL OXÍGENO
Componentes
El oxígeno pasa del alveolo hacia la sangre
de los capilares pulmonares por un proceso de
difusión, de acuerdo con leyes físicas. Hay fuer-
te evidencia para pensar que el equilibrio en la
difusión es casi alcanzado por el oxígeno duran-
te el tiempo de tránsito capilar pulmonar nor-
mal. De manera que, en estas circunstancias, la
captación de oxígeno es limitada por el flujo
sanguíneo pulmonar y no por la capacidad de
difusión(10). Sin embargo, en condiciones de
ejercicio, con mezclas de gases respirados defi-
cientes en oxígeno o con una presión baromé-
trica reducida, la capacidad de difusión adquie-
re importancia y puede limitar la captación de
oxígeno.
1. Espacio gaseoso en el alveolo
El diámetro de los alveolos es de alrededor
de 200 micras, y es posible que la mezcla de gases
en estos sea casi instantánea sobre una distan-
cia muy pequeña del centro a la periferia. Cál-
culos precisos son imposibles, de acuerdo con
la geometría compleja de los alveolos, pero la
eficiencia del intercambio gaseoso en los pul-
mones sugiere que la mezcla debe ser comple-
ta en menos de 10 ms. De ahí que, en la prác-
tica, se considere al gas alveolar de composición
normal como mezclado uniformemente(6,11).
Esta generalización no parece mantenerse
cuando los sujetos inhalan gases de pesos mole-

culares ampliamente diferentes. Esto fue demos-
trado por primera vez en 1965 en sujetos nor-
males inhalando mezclas de hexafluoruro de
azufre (SF6) y helio. De acuerdo con la ley de
Graham, SF6 (PM: 146) debería difundir 6 veces
menos rápidamente que helio (PM: 4) y tende-
ría a permanecer concentrado en el centro del
alveolo(12). Más recientemente, Landon et al.
encontraron que una gran proporción del gra-
diente de presión parcial arterial al final de la
espiración para el isofluorano (PM: 184,5) no
podría ser explicado por el espacio muerto alve-
olar o shunt y parecería ser debido a la inca-
pacidad para alcanzar la uniformidad dentro
de los alveolos(6).
En cualquier caso, parece improbable que la
no uniformidad dentro de un alveolo sea un fac-
tor limitante en sujetos normales de la capaci-
dad de difusión con gases como el oxígeno, nitró-
geno y dióxido de carbono, los cuales tienen
pesos moleculares que no son muy diferentes.
2. Capa de fluido alveolar
Los alveolos contienen una capa fina de flui-
do rico en surfactante a través de la cual los
gases respiratorios deben difundir. El espesor
de esta capa es muy variable. Se cree que es
abundante en las esquinas alveolares y en depre-
siones que se forman en zonas donde los capi-
lares protruyen, y muy fina en la superficie de
los bultos alveolares, representando así una
mínima barrera en la zona más vital(8).
3. Barrera tisular
Cada alveolo está delimitado por epitelio,
el cual, con su membrana basal, tiene un gro-
sor de 0,2 micras excepto donde su núcleo pro-
truye dentro del lumen alveolar. Más allá de
la membrana basal está el espacio intersticial,
donde yacen los capilares, particularmente en
el lado activo(5). Los capilares pulmonares están
delimitados por endotelio, también con su pro-
pia membrana basal, la cual es aproximada-
mente del mismo grosor que el epitelio alveo-
Transferencia de oxígeno y PaO2 71
lar excepto donde está expandida para encerrar
el núcleo endotelial. El grosor total de la parte
activa de la barrera tisular es así cercana a 0,5
micras, conteniendo 2 pares de capas lipídicas
separadas por el espacio intersticial.
4. Capa de plasma
Se ha calculado que los capilares pulmona-
res tienen un diámetro medio de 7 micras, simi-
lar al diámetro del glóbulo rojo; por lo tanto,
parte de este es forzado a estar en contacto con
la superficie endotelial celular. La vía de difu-
sión a través del plasma puede, por lo tanto, ser
muy pequeña, pero sólo una pequeña propor-
ción de la superficie del glóbulo rojo estará muy
cerca del endotelio; muchos de los glóbulos
rojos pasan a través del centro del capilar a más
de 3,5 micras de la célula endotelial(13). Además,
debido a que el diámetro del capilar es cerca de
14 veces el grosor de la barrera tisular, está cla-
ro que la vía de difusión dentro del capilar pro-
bablemente sea mucho más grande que la vía
a través de la membrana alveolo-capilar. Un
modelo complejo de gradientes de difusión es
de ahí establecido en el plasma, dependiendo
de la tensión de oxígeno en el alveolo y el núme-
ro de glóbulos rojos presentes(14).
5. Difusión al glóbulo rojo
La hemoglobina confinada dentro del gló-
bulo rojo reduce la capacidad de difusión de
oxígeno en un 40% en comparación con la
hemoglobina libre en solución. Parece también
que el cambio de forma del eritrocito, cuando
pasa por los capilares, juega un papel impor-
tante en la captación y liberación de oxígeno(9).
6. Captación de oxígeno por la hemoglobina
La mayor parte del oxígeno que es captado
en los pulmones entra en combinación química
con la hemoglobina. Esta reacción química toma
un tiempo finito y forma una parte apreciable
de la resistencia total a la transferencia de oxíge-
no(15). Este importante descubrimiento resultó
 72 W.R. Chumbi Flores, N. González Mangado
en una redefinición del concepto de capacidad
de difusión. En particular, aclaró que las medi-
ciones de la capacidad de difusión no necesaria-
mente dieron una indicación del grado de per-
meabilidad de la membrana alveolo-capilar(16).
Cuantificación de la capacidad de difusión
para el oxígeno
La capacidad de difusión de oxígeno es sim-
plemente la captación de oxígeno dividida por
el gradiente de tensión desde el alveolo hacia
los capilares pulmonares, donde la tensión rele-
vante es la PaO2 capilar pulmonar media(6):
Capacidad de difusión de O2 = captación de oxígeno
/ PaO2 alveolar – PaO2 medio pulmonar capilar
La PaO2 alveolar puede ser derivada con
algún grado de agudeza pero hay varios proble-
mas serios para estimar la PaO2 media capilar.
1. Tiempo de tránsito capilar
El tiempo que requiere el hematíe para atra-
vesar el capilar pulmonar en contacto con el
alveolo es de 0,75 seg, producto de la división
del volumen de sangre que ocupa los capilares
pulmonares y el gasto cardiaco. La PaO2 del
capilar pulmonar se acerca rápidamente, en
casi 0,25 segundos, a los valores observados a
nivel alveolar. Por esta razón, su presión capi-
lar media es muy difícil de determinar, ya que
el gradiente varía mucho a lo largo del recorri-
do de la sangre por el capilar pulmonar en con-
tacto con el alveolo y, salvo soluciones mate-
máticas complejas, no es posible su exacta valo-
ración (Fig. 1)(4).
En condiciones de reposo típicas, la PaO2
capilar alcanza virtualmente la del gas alveolar
cuando el glóbulo rojo se encuentra en alrede-
dor de 1/3 de su trayecto a lo largo del capilar.
En estas condiciones. la transferencia de oxíge-
no es limitada por perfusión, como es el caso del
óxido nitroso(10). Sin embargo, en algunas cir-
cunstancias anormales, cuando las propieda-
Presión parcial de N2O, O2 y CO
a través del capilar pulmonar
Entrada Salida
del capilar del capilar
N2O
Alveolar
Presión parcial
O2
CO
0 0,25 0,50 0,75
Tiempo en el capilar (seg)
FIGURA 1. Podemos observar cómo la presión par-
cial de N2O y O2 va aumentando sensiblemente con
el tiempo de contacto de la sangre con el gas alveo-
lar, lo que dificulta la estimación del gradiente ya
que este cambia con el tiempo. En cambio, la pre-
sión parcial de CO, debido a la gran afinidad de la
hemoglobina por este gas aumenta poco, pudiendo
considerarse igual a cero.
des de difusión del pulmón están alteradas, por
ejemplo debido al engrosamiento de la barre-
ra hemato-gaseosa, la PaO2 sanguínea no alcan-
za el valor alveolar al final del capilar y en ese
momento aparece también algo de limitación
por difusión.
PaO2
En un glóbulo rojo que penetra en un capi-
lar, normalmente la PaO2 es de alrededor de 40
mmHg, y del otro lado de la barrera hemato-
gaseosa, sólo unas pocas micras más allá, se
encuentra la PaO2 alveolar de 100 mmHg. El
oxígeno fluye a lo largo de este gran gradiente
y la PaO2 en el eritrocito aumenta rápidamen-
te, alcanzando un valor semejante al alveolar
en sólo un tercio de su recorrido, lo que pone
de manifiesto una enorme reserva de difusión
en un pulmón normal(17,18). Durante el ejerci-
cio muy intenso, el tiempo disponible para la
oxigenación es menor por aumento del flujo

sanguíneo pulmonar, pero en sujetos norma-
les no se aprecia una caída de la PaO2 al final
del capilar. Sin embargo, si la barrera hemato-
gaseosa está engrosada por una enfermedad, se
dificulta la difusión del oxígeno, con lo que no
se alcanza la presión del gas alveolar en el tiem-
po disponible(19,20). Se puede conseguir el mis-
mo resultado reduciendo la PaO2 alveolar, por
ejemplo, en grandes altitudes o inhalando una
mezcla con escasa cantidad de O2
1. Curva de disociación de la hemoglobina
Representa la relación entre el O2 y la Hb
tomando una forma característica en “S” itá-
lica. La capacidad de transporte del oxígeno por
la hemoglobina se representa por la pendien-
te de esta curva, y se denomina “coeficiente de
capacitancia”. Su valor es característico para
cada cifra de presión parcial de O 2 (9). Otra
variable que define la forma y posición de la
curva es la P50, que oscila en condiciones nor-
males entre 26 y 28 mmHg (3,5-3,7 kPa).
Es bien conocido que la curva sufre despla-
zamientos hacia la izquierda o la derecha, dis-
minuyendo o aumentando la capacidad de
transporte de oxígeno, según las condiciones
del medio en que se encuentre. A la derecha en
condiciones de hipercapnia, acidosis, hiperter-
mia o aumento del 2,3 difosfoglicerato (2,3
DPG); también durante el ejercicio para facili-
tar la capacidad de liberación de oxígeno en los
músculos. Por el contrario, se desplaza a la
izquierda en condiciones de hipocapnia, alca-
losis, hipotermia o déficit de 2,3 DPG; también
la hemoglobina fetal con menor capacidad de
transporte de O2 (21).
2. Carboxihemoglobina
Representa un elemento muy perturbador
en la unión entre la hemoglobina y el oxígeno,
tan frecuente en el fumador(19). El CO fruto de
la combustión incompleta de la materia orgá-
nica, se une a la hemoglobina con una gran afi-
nidad, lo que dificulta el transporte de O2 y pro-
Transferencia de oxígeno y PaO2 73
duce una hipoxia tisular que puede pasar desa-
percibida. La presencia de COHb produce
simultáneamente un desplazamiento de la cur-
va hacia la izquierda, hecho que se añade a la
propia capacidad tóxica del CO. Su concentra-
ción en sangre arterial en individuos sanos, no
fumadores aunque vivan en una gran ciudad,
no debe superar el valor de 1,6%(22).
3. Medición de la PaO2 arterial
Las moléculas de oxígeno disueltas en el
plasma (no las que se hallan unidas con la
hemoglobina) se encuentran libres y sus cargas
eléctricas pueden ser captadas por un electro-
do. Esta movilidad de cargas es proporcional a
la presión parcial que el gas ejerce en el total de
presiones de todos los gases sanguíneos y se
denomina presión parcial arterial de O2 (PaO2);
su valor representa una manera directa de medir
la eficacia del funcionamiento de la membra-
na alveolo-capilar(23,24).
DIFUSIÓN DE DIÓXIDO DE CARBONO
El dióxido de carbono tiene una solubilidad
en agua mucho mayor que el oxígeno y, aun-
que su densidad de vapor es más grande, pue-
de ser calculado al penetrar una membrana
acuosa cerca de 20 veces más rápidamente que
el oxígeno(6).
En sangre venosa es transportado como ión
bicarbonato, CO2 disuelto o bien fijado a la Hb.
La reacción del CO2 con el agua, bastante len-
ta en sí misma, está enormemente facilitada en
ambas direcciones por medio de la enzima
anhidrasa carbónica, la cual sólo se encuentra
dentro del hematíe. Una vez transportado este
gas hasta los capilares pulmonares, pasa rápi-
damente a formar parte del gas alveolar, ejer-
ciendo una presión muy próxima a la capilar,
por lo que los gradientes se anulan(25). Si la pre-
sión alveolar de este gas se disminuye (aumen-
tando la ventilación alveolar), el mayor gradien-
te permite una mayor y fácil eliminación del
mismo, lo que permite que dicha eliminación,
 74 W.R. Chumbi Flores, N. González Mangado
Limitaciones en la trasferencia por flujo o por difusión
no efectuada en unidades malfuncionantes,
pueda hacerse de un modo sencillo y rápido en
otras que reciben más ventilación. Esta propie-
dad contrasta con la del O2, al ser este transpor-
tado principalmente por la hemoglobina, que
tiene un límite de saturación y por tanto de
transporte; es decir, las unidades que aportan
bajo contenido de O2 no pueden ser compen-
sadas por otras unidades que están saturadas,
por ello la hipoxia suele ser el indicador precoz
de fallo respiratorio(3).
Las reacciones esenciales en la liberación
del dióxido de carbono son: liberación de dió-
xido de carbono desde el carbamino, conver-
sión de bicarbonato a ácido carbónico segui-
do por la deshidratación para liberar dióxido
de carbono.
La última reacción envuelve el movimien-
to de iones de bicarbonato a través de la mem-
brana del glóbulo rojo, pero su tasa es proba-
blemente limitada por la deshidratación de áci-
do carbónico. Esta reacción sería muy lenta si
no fuera catalizada por la anhidrasa carbónica,
la cual está presente en abundancia en el gló-
bulo rojo y también en el endotelio(26).
FIGURA 2. En un sistema con
recipientes de poca capacidad
(β) y baja resistencia, éstos se
llenarán (saturarán) completa-
mente al comienzo del recorri-
do de la zona de intercambio
(capilar pulmonar) y por tanto
cesará la transferencia. El pri-
mer esquema corresponde a
gases “flujo dependientes”. Si el
sistema tiene recipientes de gran
capacidad (θ) y una resistencia
importante, la transferencia
dependerá del número de uni-
dades en contacto con la zona
de intercambio y de la resisten-
cia de estas unidades. El segun-
do esquema representa gases
“limitados por difusión”.
DIFUSIÓN DE MONÓXIDO DE
CARBONO
Para valorar la transferencia se usa el monó-
xido de carbono (CO), el cual atraviesa la barre-
ra alveolo-capilar de una manera similar a la
del O2 pero dada su alta afinidad por la hemo-
globina, se fija rápidamente a esta y su presión
parcial en sangre puede considerarse constan-
te, cercana a cero a lo largo de todo el recorri-
do por el capilar pulmonar(27). Es decir, a medi-
da que el eritrocito se mueve a través del capi-
lar, la presión parcial de monóxido de carbono
en sangre apenas cambia, no se desarrolla una
presión apreciable del otro lado y el gas conti-
nua moviéndose a través de la pared alveolar;
por tanto, la cantidad que pasa a la sangre está
limitada por las propiedades de la difusión de
la barrera hemato-gaseosa y no por la cantidad
de sangre disponible, entonces se dice que la
transferencia de CO es limitada por difusión.
(Fig. 2)(28).
Ello permite estimar el gradiente de difu-
sión con sólo medir la presión del CO alveolar.
La fórmula que calcula su capacidad de difu-
sión es:
 Transferencia de oxígeno y PaO2 75

TABLA I. Características de algunos gases en relación con la difusión

Gas PM Densidad Solubilidad C. difusión

Oxígeno 32 1,00 1,00 1,00

Dióxido de carbono 44 1,37 24,0 20,5
Monóxido de carbono 28 0,88 0,75 0,80
Éter 58 2,3 580 380
Helio 4 0,125 0,37 1,05
Óxido nítrico 30 0,94 1,70 1,71
Nitrógeno 28 0,88 0,515 0,55
Óxido nitroso 44 1,37 16,3 14,0

Capacidad de CO transferido El modelo morfométrico analiza microscó-

=
difusión por CO PCO alveolar
La medida de la capacidad de difusión se
utiliza de forma rutinaria como una prueba de
función pulmonar. Proporciona un índice que
puede indicar progreso de la enfermedad pul-
monar. También se usa como herramienta epi-
demiológica para estudiar la función pulmo-
nar en sujetos sanos(2).
Vía de difusión de CO
La difusión de CO en los alveolos a través de
la membrana alveolocapilar y por el plasma has-
ta los glóbulos rojos está gobernada por los mis-
mos factores que se aplican para el O2. La dife-
rencia cuantitativa es debida a la distinta den-
sidad y solubilidad de los dos gases. Estos facto-
res indican que la velocidad de difusión del O2
es 1,25 veces la correspondiente al CO (Tabla I).
Difusión de CO en plasma
El frecuente uso de CO para medir la capa-
cidad de difusión pulmonar ha centrado aten-
ción en la vía de difusión del CO que, a pesar
de las leves diferencias en las propiedades físi-
cas entre CO y O, su comportamiento in vivo
es bastante similar(. La medición directa del gra-
diente de difusión en un capilar pulmonar no
es posible, así que los parámetros se obtienen
por medio de modelos matemáticos.
picamente secciones anatómicas de tejido pul-
monar. Se estudian las dimensiones del capilar
para calcular la distancia media que tienen que
difundir los gases entre la célula endotelial y el
eritrocito, asumiendo una vía de difusión line-
al entre los dos puntos, ya que los gases toma-
rían la ruta más corta entre dos puntos. Un aná-
lisis más reciente ha asumido que hay un gra-
diente de concentración de CO en el capilar,
con un mínimo de concentración en el centro
y, usando un “análisis de elementos finitos”,
muestra que el camino de la difusión para CO
parece que no es lineal(30).
Captura de CO por la hemoglobina
La afinidad de la Hb por el CO es en tor-
no a 250 veces la del O2, aunque esto no sig-
nifica que la velocidad de combinación del
CO con Hb sea más rápida que la velocidad
del O2: en realidad es bastante más lenta, ya
que el O 2 debe separarse de la Hb antes de
unirse el CO, de acuerdo con la siguiente ecua-
ción(3):
CO + O2Hb → O2 + COHb
De todas maneras, la velocidad de reacción
del CO con la Hb se reduce cuando la satura-
ción de O2 de la Hb es alta. La inhalación de
diferentes concentraciones de O2 produce cam-
 76 W.R. Chumbi Flores, N. González Mangado
bios en la velocidad de reacción del CO con la
Hb, este dato se usa para estudiar diferentes
componentes de la resistencia a la difusión de
CO en humanos.
COMPONENTES DE LA RESISTENCIA A
LA DIFUSIÓN
Se ha visto que la capacidad de difusión del
pulmón está definida como:
DL = Vgas / (P1 – P2)
Es decir, como la transferencia de gas divi-
dido por la diferencia de presión. Así, la inver-
sa de DL es la resistencia al paso de gas.
Por tanto, el mecanismo de difusión se defi-
ne con la siguiente fórmula(8):
1 / DL = [ 1/DM ] + [ 1/θ .VC ]
Donde DM: capacidad de difusión de la mem-
brana pulmonar; VC: volumen de sangre en los
capilares pulmonares; θ: tasa a la que se com-
bina el gas con la hemoglobina.
La resistencia total del sistema a la transfe-
rencia de un gas, que es inversa a la capacidad
de difusión o transferencia de un gas, es igual
a la suma de las resistencias parciales de la mem-
brana y del capilar. El gas, por tanto, necesita
primero vencer la resistencia de las distintas
capas y membranas (DM), hasta llegar al plas-
ma y después vencer la resistencia para entrar
en el hematíe y combinarse con la hemoglo-
bina (θ). (Fig. 3)(4,22).
La capacidad de transferencia del CO a tra-
vés del pulmón está compuesta por dos elemen-
tos principales: el de la difusión de la membra-
na alveolo-capilar propiamente dicha y el del
tiempo requerido para que el gas se combine
con la hemoglobina. Por lo tanto, esta ecuación
se puede formular también de la siguiente
manera(10_:
1 / DL = [ 1/DM ] + [ 1/(β . Q + θ . Vc) ]
Recorrido del CO hasta combinarse
con la hemoglobina
Pared alveolar
He Hematíe
Alvéolo
CO
DM θ • VC
FIGURA 3. La resistencia al movimiento del gas com-
prende, por una parte, el componente de la barrera
alveolo-sanguínea (DM) y, por otra, la combinación
química con la hemoglobina. En esta última inter-
viene la resistencia impuesta por el volumen de san-
gre capilar (Vc) y la velocidad de combinación (θ).
Donde β corresponde a la capacidad de la san-
gre (o pendiente de la curva de disociación del
gas en sangre) y Q al gasto cardiaco.
Esta ecuación puede también interpretarse
en el sentido de que la resistencia total del sis-
tema a la transferencia de un gas (que es inver-
sa a la capacidad de transferencia del gas) es
igual a la suma de las resistencias parciales de
la membrana alveolo-capilar y del hematíe. El
gas debe, por tanto, vencer la resistencia de
interfase alveolo-capilar para alcanzar el plas-
ma, luego superar la resistencia del hematíe y,
finalmente, combinarse con la hemoglobina.
Debido a que la tasa de reacción del CO con
la sangre varía con la PaO2 , es posible experi-
mentalmente separar los componentes de mem-
brana de la DLCO midiendo esta a distintos nive-
les de FIO2. En sujetos normales, cada compo-
nente contribuye en el 50% del total y el valor
del Vc es de aproximadamente 80 ml.
TÉCNICAS PARA MEDIR LA DLCO
Respiración única (single breath)
Es la técnica más extendida en clínica y
supone la técnica de referencia; fue descrita por

primera vez por Marie Krogh. Después de ins-
pirar una mezcla de gas conteniendo CO, la
fracción alveolar del mismo o su presión dis-
minuyen exponencialmente con el tiempo
durante una pausa de apnea, debido a que el
CO difunde a la sangre. Si la fracción alveolar
de CO se conoce al principio y final del inter-
valo de tiempo, es posible calcular la constan-
te de descenso exponencial (kCO) de la rela-
ción(14). Forster et al. modificaron la técnica de
respiración única añadiendo un gas inerte,
helio (He), a la mezcla del gas inspirado. Medí-
an la fracción de He, tanto en el gas inspirado,
como en el gas espirado. Asumiendo que el He
no difunde a la sangre, calcularon el volumen
alveolar según la dilución de He y el volumen
inspirado(4).
El paciente respira por medio de un sistema
de válvulas y, después de una espiración máxi-
ma, inspira una capacidad vital con una mezcla
de gases: 0,3% de CO, de 5 a 10% de He, 21%
de O2 y el resto de nitrógeno(16). A continuación
debe mantener la respiración durante unos 10
segundos aproximadamente (tiempo de apnea)
y se realiza, finalmente, una espiración rápida.
La muestra alveolar se considera después de eli-
minar del inicio de la espiración el volumen de
gas correspondiente al espacio muerto que no
ha intervenido en la transferencia de gases (750-
1.000 ml) En esta muestra de gas alveolar se
mide la concentración de He y la concentración
de CO. Con los datos así obtenidos se calcula la
DLCO (12). Para calcular el volumen alveolar al
que ha accedido el CO utilizamos la dilución
del He que, al ser un gas inerte, no atraviesa la
membrana alveolo-capilar.
La fórmula básica para el cálculo de la DLCO
es:
DLCO = VA (STPD) x (l/t) x [l/(PB – 47)]
x ln (FA CO,0/FA CO,t) x 60.000
Donde: FA CO,0 = FICO x (FA He/FI He)
VA = (VI – VD) x FI He/FA He
Transferencia de oxígeno y PaO2 77
En estos cálculos el volumen es en litros;
el tiempo, en segundos; la presión barométri-
ca (PB). en mmHg; y 47 representa el vapor de
agua a 37°C (BTPS).
FICO, FACO,t , FI He y FA He son las concentra-
ciones de monóxido de carbono y del gas tra-
zador (He) en las muestras de gas inspirado y
gas alveolar. El factor 60.000 convierte l/seg
en ml/minuto.
Existen diferentes técnicas de cálculo que
difieren principalmente en el modo de medir
el tiempo de apnea(4):
- El Epidemiology Standarization Project
(E.P.S.): mide la apnea desde el momento en el
que se alcanza el 50% del volumen inspirato-
rio hasta el comienzo de la muestra alveolar.
- Ogilvie: lo mide desde el comienzo de la
inspiración hasta el comienzo de la recogida de
la muestra alveolar.
- Jones y Meade: mide el tiempo desde el ter-
cio de volumen inspirado hasta la mitad de la
muestra alveolar.
El método de respiración única es conside-
rado como el gold standard para determinar el
DLCO. El hecho de que la pausa de apnea se rea-
lice a la capacidad pulmonar total representa una
ventaja a la vez que una desventaja. La ventaja es
que la capacidad pulmonar total es un punto de
referencia reproducible. Una desventaja es que
la capacidad de difusión se está midiendo en un
volumen pulmonar no fisiológico. Otra desven-
taja es que no todos los pacientes pueden reali-
zar la técnica de respiración única correctamen-
te, puede no ser capaz de mantener la apnea
durante 10 segundos o no poder exhalar un volu-
men de aire suficiente. Los criterios de estanda-
rización de la técnica de respiración única esta-
blecidos en la última normativa conjunta de la
ATS y ERS se recogen en la tabla II(31).
Espiración única
La introducción de los analizadores rápidos
ha permitido cambiar el planteamiento. Esta
técnica utiliza el valor del CO a lo largo de la
 78 W.R. Chumbi Flores, N. González Mangado

TABLA II. Estandarización del método de respiración única

Parámetros estandarizados Recomendaciones ATS y ERS

Condiciones para medida No realizar ejercicios extenuantes 2 horas previamente,

Tabaco
% de oxígeno en mezcla de gas
Volumen inspiratorio
Apnea
Duración de apnea y cálculos de
tiempo de apnea
Maniobra espiratoria
Volumen de lavado de espacio muerto
Tamaño de muestra alveolar
Intervalo entre pruebas
después de una comida ligera. El sujeto debe estar sentado
5 minutos antes de la prueba.
No fumar 24 horas antes.
21% de oxígeno (ERS), 17% (ATS)
VC>90% y <4sg
Glotis abierta, no Müller ni Valsalva
Duración de apnea: 10s ± 2
Calculo adecuado: Jones y Meade
La espiración debe ser rápida sin indecisión o interrupción
0,75 -1,0 L
0,5 y 1 L
Al menos 4 min.

espiración. Ya no se hace imprescindible reco-
ger una muestra llamada “alveolar” para anali-
zar, sino que el análisis es continuo a lo largo
de toda la espiración. Estos analizadores per-
miten utilizar los métodos clásicos de respira-
ción única con apnea o analizar sólo la fase espi-
ratoria, despreciando así la influencia de la par-
te inspiratoria y de la apnea(4).
Reinhalación
En este método, no estandarizado, el
paciente inicialmente realiza una espiración
hasta capacidad residual funcional y posterior-
mente respira a volumen corriente durante
unos 30 segundos a una frecuencia respirato-
ria de unas 25-30 respiraciones por minuto a
través de un sistema cerrado que contiene un
volumen conocido de CO. La concentración
de CO se monitoriza continuamente, calculán-
dose el flujo de CO desde el alveolo hasta el
capilar pulmonar, a partir de la velocidad con
que desciende la concentración de CO en el
sistema cerrado(30). Su principal ventaja es que
requiere poca colaboración por parte del
paciente y se puede realizar en enfermos con
capacidad vital baja y durante el ejercicio. Por
lo tanto, y aunque su uso está restringido a cen-
tros de investigación, hay acuerdo casi unáni-
me en que es el método de elección cuando no
se puede determinar la DLCO por el método de
respiración única.
Estado estable
Consiste en hacer respirar al paciente duran-
te varios minutos una mezcla de gases que con-
tienen CO a muy baja concentración (0,1%)
hasta que se alcanza un estado estable en el
intercambio de CO. Posteriormente se colec-
ciona, también durante varios minutos, una
mezcla de gas espirado, deduciendo la veloci-
dad de paso de CO desde el alveolo al capilar a
partir de la diferencia entre la concentración de
CO inspirado y espirado(12). Este método tiene
un importante inconveniente, la DLCO se ve
influenciada por alteraciones del cociente V/Q.
Es una técnica en desuso.
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 Transporte de gases y
utilización celular del O2 8
S. Heili Frades, G. Peces-Barba Romero
EL OXÍGENO Y LA HEMOGLOBINA(1)
Transporte de oxígeno en sangre
En un adulto sano, la presión parcial del oxí-
geno de la sangre que llega a los pulmones (PaO2
venosa mixta o PVO2), tiene un valor medio de
40 mmHg y la existente a la salida del capilar
pulmonar (PCO2) es de 104 mmHg. En cambio,
la PaO2 arterial media es de 100 mmHg. Este
descenso es debido a la existencia de zonas del
pulmón donde la sangre venosa (procedente de
la arteria pulmonar) pasa directamente a las
venas pulmonares, sin pasar por un alveolo, que
es la zona de intercambio gaseoso. Aceptando,
entonces, la cifra de 100 mmHg de PaO2 y
sabiendo que un adulto sano tiene un volumen
minuto cardiaco de alrededor de 5.000 ml/min
y un consumo medio de oxígeno de 250 ml de
O2, al llegar a los capilares periféricos, estos 250
ml de O2 entregados a los tejidos hacen descen-
der de nuevo el contenido de oxígeno hasta el
existente en la sangre venosa (PVO2 de 40
mmHg). Como el volumen minuto cardiaco es
de 5.000 ml, cada litro de sangre aporta 50 ml
de O2 por minuto a los tejidos.
Contenido de O2 del plasma y de la sangre
Los 50 ml de O2 que transporta cada litro
de sangre viajan principalmente unidos a la
hemoglobina. Tras separar el plasma de los
glóbulos y sometiéndolo al vacío, todos los
gases disueltos en el plasma se irán al compar-
timiento donde se hizo el vacío (método de
Van Slyke(2)). De esta manera, sólo se obtienen
unos 3 ml de O2 por cada litro de plasma. Este
bajo contenido de O2 en plasma se debe a la
baja solubilidad de los gases, en general, en
agua.
El coeficiente de solubilidad del O2 en el agua
o en el plasma debe entenderse como la canti-
dad máxima de moléculas de O2 que pueden
entrar en solución, por cada litro de agua, cuan-
do la presión es de 1 atmósfera. Esta cantidad
cambia con la temperatura, siendo menor la
solubilidad cuanto mayor sea la temperatura.
En fisiología, en vez de usar moles de O2, se uti-
lizan mililitros de O2, volumen que cambia con
la presión y la temperatura.
En el caso del O2, a 37°C (la temperatura
corporal) y a 1 atmósfera (la presión en el alve-
olo), se disuelven 0,0272 ml de O2 por cada ml
de plasma. Puede calcularse este mismo volu-
men, a 1 atm, pero a 0°C:
V1 T1
=
V2 T2
Donde:
V1 . T2 0,0272 Ml . 273° K
V2 = = = 0,024 ml
T1 310°K
En el alveolo hay una PaO2 de 100 mmHg,
que expresado en atmósferas:
 82 S. Heili Frades, G. Peces-Barba Romero
760 mmHg = 1 atm
100 mmHg = 0,132 atm
por lo que la concentración de O2 disuelto en
plasma se puede calcular como:
Coeficiente de
O2 disuelto = x PaO2 (en atm)
solubilidad
PaO2 Alv
O2 disuelto = 0,024 ml O2/ml plasma atm
Patm
= 0,024 . 0,132 = 0,003 ml O2/ml plasma
= 0,003 L O2/L de plasma = 3 ml O2/L de plasma
La cantidad de plasma existente en 5 litros
de sangre se obtiene multiplicando 5 por (1-
hematocrito) = 5 · 0,55 = 2,75 litros de plasma.
Como cada litro sólo puede entregar 3 ml de
O2, el máximo que el plasma podría entregar a
los tejidos sería 3 · 2,75 = 8,25 ml de O2 por
minuto. Así, no hay posibilidades de que el O2
sea transportado desde los pulmones a los teji-
dos sólo en base a su disolución física en el agua
plasmática. Si así fuera, para entregar 250 ml
de O2 por minuto, habría que “vaciar” de O2,
en 1 minuto, 89 litros de plasma.
Colocando la sangre arterial entera en una
cámara de vacío, se obtiene un volumen de O2
que, reducido a 0°C y a 760 mmHg, tiene un
valor medio de 20 ml por cada 100 ml de san-
gre (20 volúmenes %) o, lo que es lo mismo,
200 ml de O2 por cada litro de sangre. Así sólo
habría que “vaciar” 1,25 litros de sangre en 1
minuto.
Un aporte de 50 ml de O2 por cada litro de
sangre es, ahora, razonable, ya que se dispone
de 200 ml de O2 por litro de sangre. La diferen-
cia se queda en la sangre venosa: 200-50 = 150
ml de O2/L de sangre venosa (15 volúmenes %).
Esta cantidad puede comprobarse de nuevo en
la cámara de vacío, donde la sangre venosa
entrega 15 volúmenes % de oxígeno. En con-
clusión, podemos decir que 1 litro de sangre
arterial transporta menos del 1% del O2 en for-
ma disuelta en el plasma, mientras que el 99%
lo hace a través de algún factor que está en los
glóbulos.
La hemoglobina como transportador de O2
en los glóblos rojos
El “factor” es la hemoglobina (Hb), una pro-
teína que está en el interior de los eritrocitos.
Con una PaO2 de 120 mmHg la Hb alcanza su
contenido máximo de oxígeno. Para valores de
PaO2 inferiores a 100 mmHg, el contenido de
O2 desciende linealmente.
Hay un equilibrio entre el O2 ligado a la Hb
y la PaO2 ambiente: si la PaO2 aumenta, se fija
más O2; si la PaO2 disminuye, el O2 es liberado.
Por ello la curva que las relaciona se llama de
“disociación de la Hb(3). Para construir este tipo
de curvas, se toma el contenido de O2 cuando
la sangre está expuesta a una atmósfera de O2
puro y se llama a ese punto “100% de satura-
ción”. A partir de allí se puede construir la cur-
va de la figura 1A.
Cantidad de O2 transportado por la Hb
Como la curva de Vol % vs. PaO2 se expre-
sa en % de saturación hay que tener en cuen-
ta la concentración de Hb. En condiciones nor-
males se transportan 20 Vol% de oxígeno por
cada 15 gramos de hemoglobina; es decir, que
cada gramo transporta 1,34 ml O2. Pero en
situaciones de anemia, la Hb sigue transpor-
tando 1,34 ml O2/g Hb.
Relación entre el oxígeno y la hemoglobina
Cada gramo de Hb “acepta” 1,34 ml de O2.
La relación estequeométrica entre los moles de
Hb y los moles de O2 se resuelve sabiendo que
el peso molecular de la Hb es de 64.450 daltons
(g/mol) y que su concentración normal es de
15 g% (150 g/L). Por lo tanto:
64.450 g Hb = 1 mol, entonces 150 g Hb =
2,327·10-3 mol de Hb
 Transporte de gases y utilización celular del O2 83

20
18 Vol O2 HC CH
16 %
14
12
10
8
6 HC CH
4
2 PO2 (mm Hg) NH
A 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 B

CH3 CH = CH2
Fe hem
C C
CH3 N
O2
CH3
Fe hem
N Fe N
CH =
O2
H2C
CH2
Fe hem
N
C C
COOH O2
O2
Fe hem
G CH3
CH2
O2
CH2
COOH Oxihemoglobina
C D

FIGURA 1. Curva de disociación y estructura de la hemoglobina. A) Curva del contenido de O2 de mues-

tras de sangre sometidas a diferentes presiones parciales de O2. Saturación = 20,6 ml de O2 por cada 100 ml
de sangre. B) Estructura de un grupo pirrol. C) Estructura del grupo hem, con 4 grupos pirrol unidos a un
átomo de hierro que se une a su vez con O2 y a una proteína (globina). D) Estructura de la hemoglobina: 4
grupos pirrol se encuentran unidos a la globina y cada uno, a su vez, se une a un O2. (Modificada de ref. 1).

cuando la PaO2 es de 100 mmHg, esa cantidad
de Hb está asociada con 20 Vol% de O2, así
2,327·10-3 mol Hb = 200 ml O2, entonces 1 mol
Hb = 85.947,5 ml O2. Si ahora calculamos los
moles que debe haber para que, a 0°C y 760
mmHg, el O2 ocupe ese volumen:
P·V = R·T·n
Donde:
P·V
n=
R ·T
1 atm · 85,9475 L
n=
0,082 L · atm-1· mol-1 ·°K-1· 273°K
Como a la PaO2 de 100 mmHg la saturación
es del 97%, para una saturación del 100% la
relación será, aproximadamente, de 1 mol de
Hb por cada 4 moles de O2.
La estructura de la Hb y su asociación al O2
En la síntesis de Hg intervienen sucesivos
pasos:
1) A partir de dos moléculas de acetato
(C2H3O2– ) se forma una molécula de ácido
α-cetoglutárico
2) Dos moléculas de α-cetoglutárico se unen
= 3,84 mol con una de glicina para dar un grupo pirrol
(Fig. 1B).
 84 S. Heili Frades, G. Peces-Barba Romero
3) Cuatro grupos pirrólicos se unen para dar
una molécula de protoporfirina III.
4) La protoporfirina se une con un átomo de
hierro que tiene 6 valencias, de las cuales los
grupos pirrólicos ocupan 4, por lo que que-
da como Fe++ (ferroso). El grupo formado
por la protoporfirina III y el hierro se llama
grupo HEM (que significa sangre), que que-
da con 2 valencias libres (Fig. 1C).
5) Cuatro grupos HEM se unen, a través de
una de estas valencias, con una GLOBINA,
una proteína, para dar hemoglobina. La otra
valencia de cada uno de los grupos HEM
puede, si existe oxígeno en el medio, unir-
se en forma reversible con una molécula de
O2 (oxigenación), dando lo que se conoce
como oxihemoglobina (O2Hb) (Fig. 1D).
Así, cada molécula de hemoglobina se pue-
de unir en forma reversible con 4 moléculas
de O2.
Curva de disociación de la Hb
El punto A de la curva de la figura 2A, don-
de la PaO2 es de 100 mmHg (la de la sangre
arterial) la Hb tiene una cantidad de O2 que está
en equilibrio con esa presión. Si la PaO2 dismi-
nuye, la Hb liberará oxígeno hacia el plasma y
su saturación disminuirá. Esto sucede cuando
la sangre arterial llega a los capilares. Allí, la
PaO2 está más cercana a 40 mmHg que a 100
mmHg. En el punto B, con una saturación del
75%, la Hb ha liberado 5 vol % de O2. Con esa
PaO2 y esa saturación, la Hb vuelve a los pul-
mones, donde el ciclo recomienza.
Afinidad de la Hb por el O2 y el
desplazamiento de la curva
La curva presenta una forma sigmoidea,
existen los conceptos de desplazamiento a la
derecha (curva 3 en la figura 2B) o de despla-
zamiento a la izquierda (curva 1). En la curva
3, la afinidad ha disminuido con respecto a la
curva 2, ya que se necesita más PaO2 para lograr
el mismo porcentaje de saturación. En la cur-
va 1, por el contrario, la afinidad ha aumenta-
do, ya que se necesita menos PaO2 para obte-
ner la misma saturación. Para la Hb, la afini-
dad disminuye, la curva se desplaza a la dere-
cha cuando:
a) Aumenta la concentración de H+ en el
medio, conocido como efecto BOHR.
b) Aumenta la PaCO2.
c) Aumenta la temperatura.
d) Aumenta la concentración, dentro del gló-
bulo rojo, del 2,3 difosfoglicerato.
La afinidad aumenta, la curva se desplaza a
la izquierda y la concentración necesaria de oxí-
geno para alcanzar el 50% de saturación de la
hemoglobina (P50) disminuye cuando los fac-
tores anteriores disminuyen.
a) PaCO2: el CO2 se hidrata, dando ácido car-
bónico,
CO2 + H2O = H2CO3 = HCO3– + H+
El efecto del CO2 sobre le afinidad de la Hb
se debe al aumento de concentración de H+.
b) Efecto Bohr: el H+ compite con el O2 por la
molécula de Hb (se trata de un efecto alos-
térico). Un aumento de su concentración
aumenta la liberación de O2. En los tejidos,
el pH es ligeramente más ácido que a nivel
pulmonar, debido a la mayor PaCO2.
c) Temperatura: un aumento de la tempera-
tura aumenta la disociación. Es un efecto de
poca significación fisiológica.
d) 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG):
O2Hb + 2,3 DPG = Hb – 2,3 DPG + 2 O2
Hay una acción competitiva del 2,3 DPG,
que desplaza al O2, por lo que la afinidad dis-
minuye en presencia de 2,3 DPG. El 2,3 DPG
aumenta en el ejercicio, cuando el sujeto sube
a alturas y en las anemias. Su concentración dis-
minuye en las acidosis(4).
El fenómeno de cooperatividad
La afinidad de la hemoglobina por el O2 no
es la misma en todo el rango de PaO2. Con PaO2
bajas, la afinidad es baja; a niveles mayores, la
afinidad aumenta y, en el rango fisiológico, la
 Transporte de gases y utilización celular del O2 85

de éste aumenta la del tercero, etc. Este fenó-

% Saturación Alvéolos
100
meno es conocido con el nombre de coopera-
Tejidos A
tividad. La mioglobina es una molécula muy
80 O2
B O2
parecida a la Hb que se encuentra en las célu-
60 las musculares y que tiene 1 solo grupo HEM.
40 Su curva es, como se muestra en la figura 2C,
20 PvO2 PaO2 una hipérbola y no una sigmoidea. La alta afi-
(mmHg)
nidad de la mioglobina por el oxígeno a bajos
A 40 80 120 PO2 valores de PaO2 es muy útil cuando, a causa de
un ejercicio intenso, el suministro de O2 al mús-
% Saturación Vol O2
culo (y su PaO2) es bajo. En esas condiciones la
100 1 % mioglobina aún puede tomar O2, mientras que
↓ H+ 2
↓ T
3 la Hb ya lo ha liberado totalmente.
80 ↑ PCO2 15
↑ 2,3DPG
60 DIÓXIDO DE CARBONO(5)
↑ H+ 10
40 ↓ T Insuficiencia respiratoria
↑ PCO2
20
↓ 2,3DPG 5 Se denomina insuficiencia respiratoria a la
P50 PO2 situación en la que la PaO2 arterial es inferior
B
20 40 60 80 100 de 60 mmHg o la PaCO2 superior a 45 mmHg.
Como los valores normales de PaO2 y PaCO2
% Saturación son de 100 y 45 mmHg respectivamente, esta-
80
Mioglobina mos más cerca de la insuficiencia respiratoria
por acumulación de CO2 que por déficit de O2.
60
Los datos que se pueden obtener sobre el CO2
Hemoglobina
40 son los siguientes(6): eliminación de CO2: 206
ml/min; PaCO2 40 mmHg; PvCO2: 45 mmHg.
20

1) Difusión de CO2 desde las células

C 20 40 60 80
FIGURA 2. Factores que influencian la curva de diso-
ciación de la hemoglobina y fenómeno de coopera-
tividad. A) Asociación y disociación de hemoglobina
a diferentes PaO2. B) Influencia de diversos factores
sobre la afinidad de la Hb por el oxígeno. C) Curva de
hemoglobina y mioglobina. (Modificada de ref. 1).
pendiente alcanza su máximo nivel, indicando
una afinidad aún mayor. La hemoglobina se
satura cuando todos los sitios están ocupados.
Los 4 sitios donde se puede unir con el O2, no
tienen la misma afinidad. Cuando el O2 ocu-
pa el primer sitio en la molécula de Hb, aumen-
ta la afinidad del segundo sitio, y la ocupación
100 PO2 En la figura 3A se representa un capilar de la
circulación periférica y una célula. La sangre arte-
rial entra en capilar con una PaCO2 de 40 mmHg
sale sangre venosa con PvCO2 de 45 mmHg.
Debe haber un flujo de CO2 desde la célula a la
sangre. El CO2 sale de las células por difusión
simple. En el agua intersticial, el CO2 se disuel-
ve de acuerdo a su presión y a su coeficiente de
solubilidad (Ley de Henry). Desde el comparti-
miento intersticial, el CO2 pasa a la sangre.
2) Transporte de CO2 en sangre
El CO2, ya en la sangre, puede permanecer
disuelto en el agua plasmática, formar bicarbo-
nato en el plasma, formar compuestos carba-
mídicos en el plasma, formar bicarbonato en el
 86 S. Heili Frades, G. Peces-Barba Romero
interior de los eritrocitos y formar grupos car-
baminos en el interior de los eritrocitos.
CO2 disuelto en el agua plasmática
El coeficiente de solubilidad del CO2 en agua
es de 0,57 ml de CO2 por cada ml de agua; así,
es 20 veces más soluble y 20 veces más difusi-
ble que el O2. Por lo tanto, a una PvCO2 de 45
mmHg, la cantidad que se puede disolver en
sangre venosa a 37°C es de:
0,57 · 45/760 = 0,0337 ml CO2/ml agua =
33,7 ml/litro de agua
Como la PaCO2 es de 40 mmHg, el CO2
disuelto en sangre arterial, siguiendo la fórmu-
la anterior a 37°C es de 30 ml CO2/litro de agua.
El agua de la sangre arterial contiene 3,7 ml
de CO2 por litro de agua plasmática. Como en
5 litros de sangre hay 2,75 litros de plasma, en
1 minuto la sangre venosa se puede llevar de
los tejidos, por simple disolución:
2,75 · 3,7 = 10,2 ml de CO2
Por tanto, disuelto en el agua plasmática, sólo
puede transportarse desde los tejidos a los pul-
mones el 5% de todo el CO2 producido. (Fig. 3B).
Este mecanismo no es suficiente para expli-
car el transporte de los 206 ml/min de CO2 que
salen de las células por difusión y se disuelven en
el agua extracelular para ser transportados y lue-
go, a nivel pulmonar, ser expulsados al exterior.
CO2 formando bicarbonato en el plasma
Ocurre por la siguiente reacción:
k1 →
CO2 + H2O ←→ • H2CO3 ←
→ HCO3– + H+
← k –1
Cuando la PaCO2 aumenta se liberan H+ y la
curva se desplaza a la derecha, y procederá hacia
la izquierda, liberando CO2, cuando el CO2 dis-
minuya o la concentración de H+ aumente.
La anhidrasa carbónica(7) es capaz de acele-
rar la reacción y lograr una mayor conversión
de CO2 en HCO3–, pero ésta no existe en plas-
ma. Este sistema contribuye a transportar otro
5% del CO2 producido metabólicamente.
CO2 en forma de compuestos carbamídicos en
el plasma
En una mínima proporción, el CO2 en el
plasma puede formar, directamente con las pro-
teínas, un compuesto producto de la reacción
del CO2 con el grupo amino:
R · NH2 + CO2 • ←
→ R · NHCOO– + H+
CO2 formando bicarbonato en el interior de los
eritrocitos
Hay una concentración elevada de anhidra-
sa carbónica, la formación de HCO3– es muy
rápida y la reacción puede proceder hacia la
derecha. Este es el método mayoritario de trans-
porte de CO2. Aparece un flujo neto de HCO3–
hacia el exterior del eritrocito (Fig. 3C). Sin
embargo, aproximadamente un 70% sale del
glóbulo y un 30% queda en el interior, el cam-
bio de pH que produciría el H+ se amortigua
principalmente por su combinación con la Hb
(Fig. 3D). Esta asociación Hb-H+ se hace en
sitios diferentes de donde se logra la unión
O2–Hb. La salida del HCO3– del hematíe se hace
sin un catión acompañante, ya que el H+ que-
da en el interior celular por lo que penetra des-
de el exterior cloruro, movimiento descrito
como el “shift de los cloruros”, de hecho los gló-
bulos rojos de la sangre venosa tienen una con-
centración de Cl– mayor que los de la sangre
arterial.
Formación de grupos carbamino en el interior
del eritrocito
El H+ forma, también con la Hb, grupos car-
bamino. La Hb, con una saturación de O2 rela-
tivamente baja, como la que existe en sangre
venosa (deoxihemoglobina), forma compuestos
carbamínicos con más facilidad que la oxihe-
moglobina, que se encuentra en sangre arterial.
 Transporte de gases y utilización celular del O2 87

PvCO2

l
30 m
45 mmHg

2
CO
PCO2
~46 mmHg PaC
O
2
40 mm CO2
Hg

ml
3,7 ml

,7
33
2
CO
A B

CO2 CO2

a.c. CO2+ H2O H2CO3

CO2+ H2O HCO3– +H+ H+
HbO2 HHb+O2
30%
HCO3– 70%
C D
FIGURA 3. Transporte de CO2 . A) El CO2 difunde de las células al agua intersticial y de allí a la sangre, a
favor de su gradiente de presión. B) El agua plasmática, en el extremo arterial, llega a los tejidos con 30
ml de CO2 por litro, se le agregan 3,7 ml más y la sangre sale por el extremo venoso con 33,7 ml/L. C) En
el eritrocito el CO2 se hidrata rápidamente por la intervención de la anhidrasa carbónica, dando bicarbo-
nato y H+. El 70 % del HCO3– sale por difusión. D) Una parte delos H+ formados por la hidratación del
CO2 es captado por la Hb. (Modificada de ref. 5).

Puede construirse una curva con sangre libre
de O2, en donde la oxihemoglobina (O2Hb) sea
cero, o con sangre que ha sido expuesta a O2 al
100%, donde la Hb tiene una saturación del
100%. Ninguna de estas condiciones extremas
representa las condiciones fisiológicas, pero dan
una primera información: cuando hay poco O2,
la afinidad de la sangre por el CO2 es mayor que
cuando hay mayor cantidad de O2.
Efecto Haldane(8): la deoxihemoglobina for-
ma más fácilmente grupos carbamino que la
oxihemoglobina, por la abundancia, en la pri-
mera, de R–H2. Por eso la hemoglobina trans-
porta más CO2 en las condiciones de la sangre
venosa que la sangre arterial. La fdeoxihemo-
globina toma más H+ que la oxihemoglobina,
por lo que la reacción de hidratación de O2 se
desplaza hacia la derecha y puede “entrar” más
CO2. De ese modo, al disminuir la saturación
de oxígeno, aumenta la captación de dióxido
de carbono por la sangre. Este fenómeno es
conocido como efecto Haldane. La explicación
de este efecto, que favorece tanto la toma de
CO2 en los capilares periféricos como la libera-
ción de CO2 en los pulmones, debe pues bus-
carse en la hemoglobina.
3) Difusión de CO2 a través de la membrana
alveolo-capilar
A llegar el CO2, transportado por la sangre,
a los pulmones, el gradiente de presiones par-
ciales de CO2 favorece el paso de CO2 desde la
sangre a la luz alveolar. Entonces, la cantidad
de CO2 disuelto disminuye, la reacción del
bicarbonato procede hacia la izquierda, los gru-
pos carbamino se disocian, el Cl– sale de los gló-
bulos, el volumen globular disminuye y el ciclo
vuelve a comenzar. De una PaCO2 de 45 mmHg
 88 S. Heili Frades, G. Peces-Barba Romero
con que llega por la arteria pulmonar, rápida-
mente se equilibra hasta salir, por las venas pul-
monares, con una PaCO2 de 40 mmHg. Usan-
do el mismo razonamiento que para el O2, se
puede calcular la capacidad de difusión pulmo-
nar para el CO2:
ml/min CO2 eliminados
DCO2 =
PaCO2 alv - PaCO2 cap
La PaCO2 alveolar es de 40 mmHg y la
PaCO2 capilar tiene un valor medio entre la
PvCO2 de 45 mmHg y la PaCO2 de 40 mmHg,
pero más cerca de esta última, que es la que más
tiempo está en contacto con el alveolo. No hay
medidas directas y precisas de su valor, pero,
sabiendo que la solubilidad y difusibilidad del
CO2 es 20 veces mayor que la del O2, se puede
tomar como valor de PaCO2 capilar 40,57
mmHg. Entonces:
206 ml/min
DCO2 =
40 mmHg - 40,57 mmHg
= 361 ml. min-1 · mmHg-1
Transporte de gases en condiciones
especiales
Grandes alturas
Cuando un individuo que normalmente
habita a nivel del mar asciende a la altura, sufre
una serie de mecanismos de aclimatización,
como aumento de la frecuencia respiratoria en
forma transitoria y aumento en días sucesivos
del nivel de hemoglobina y hematocrito. Esto
es debido a la disminución de la presión par-
cial de oxígeno, que estimula los quimiorrecep-
tores localizados en la bifurcación de la caróti-
da y el cayado aórtico. La hipoxemia también
produce un aumento transitorio de la eritro-
poyetina que, a su vez, produce eritrocitosis
fisiológica.
En la exposición aguda a grandes alturas hay
un aumento de la ventilación alveolar, la PaCO2
disminuida estimula la excreción de bicarbo-
nato sanguíneo por los riñones y se restaura
el pH normal o casi normal de modo que la
alcalosis respiratoria se compensa.
La capacidad de difusión de la membrana
alveolo-arterial está aumentada en la altura. Este
aumento depende de un incremento en el tama-
ño de las membranas, es decir, aumento en el
área de difusión. La cantidad de sangre que lle-
van los vasos pulmonares es mucho mayor en
la altura. En Lima, el 15% del volumen total
de sangre (4,8 L) está en los pulmones, mien-
tras que en Morococha el 20% del volumen total
de sangre (5,7 L) está en el pulmón. Es decir,
720 mL contra 1.100 mL. Esta mayor cantidad
de líquido hace que la elasticidad disminuya,
con la consiguiente dilatación torácica. La capa-
cidad vital y el volumen residual están aumen-
tados en el habitante de altura. La respiración
de los nativos de tierras muy altas responde
menos a la hipoxia, de modo que siempre tie-
nen una ventilación disminuida a alturas mayo-
res, en comparación con las personas de la mis-
ma raza que viven a nivel del mar y ascienden
transitoriamente a las mismas elevaciones. En
estos nativos de grandes alturas los grados de
hipoxia adicionales sólo estimulan en forma
mínima el impulso ventilatorio. Esta respuesta
sería genética o se adquiriría a temprana edad
como respuesta del ambiente.
La saturación es la relación porcentual entre
la oxihemoglobina y la hemoglobina total. La
saturación de oxígeno (SatO2) está disminuida
en la altura. En la altura hay una desviación a
la derecha de la curva de saturación. Una medi-
da práctica de la afinidad del O2 por la hemo-
globina es el P50, definida como el valor de
PaO2 que es necesario para el 50% de la satu-
ración. En la altura, la afinidad de la hemoglo-
bina por el oxígeno está disminuida para faci-
litar la adquisición de este gas por los tejidos.
Por lo tanto, el P50 está aumentado. Lo cual se
debe al incremento del 2,3 DPG (2,3 difosfo-
glicerato), sustancia presente en el eritrocito
como parte del proceso glucolítico.

Buceo y descompresión
La enfermedad descompresiva aparece prin-
cipalmente en buceadores aunque también pue-
de afectar a pilotos y trabajadores que lo hagan
en ambientes a una presión mayor que la
atmosférica, como los constructores de pilares
de puentes y de túneles submarinos.
Esta enfermedad se origina por la forma-
ción de burbujas de gas inerte, que en el caso
del aire comprimido es el nitrógeno (N2). Mien-
tras el buceador está en inmersión (fase de com-
presión), se produce un incremento de las pre-
siones parciales de los gases inertes en alveo-
lo, sangre, tejidos y células, que van a originar
la absorción y disolución (fase de saturación)
de los mismos en el organismo. El N2 es más
liposoluble que hidrosoluble por lo que su difu-
sión es mayor hacia los tejidos ricos en grasa.
La menor tasa de perfusión de éstos hace que
tarden más tiempo en alcanzar el estado de
saturación obedeciendo a mecanismos de difu-
sión simple.
Según la ley de Henry, la cantidad de gas
absorbida es proporcional a la presión parcial
del gas. En esta absorción también influyen el
tiempo de exposición, el coeficiente de solubi-
lidad, la temperatura, el riego sanguíneo y la
perfusión tisular. Cuando el buceador ascien-
de a la superficie (fase de descompresión) ocu-
rre el fenómeno inverso: los gases se liberan des-
de los tejidos al invertirse el gradiente de pre-
sión y salen hacia la sangre y los pulmones (fase
de desaturación). El buceador debe liberar el
gas inerte sobrante durante las etapas finales de
la emersión; la cantidad de este gas estará en
función de la profundidad y duración de la
inmersión.
Si el proceso de liberación del gas es muy
rápido, bien porque se omita la fase de descom-
presión, o se haga de forma inadecuada, se pasa
de la fase de solución a la de formación de bur-
bujas (fase de sobresaturación) ya que la sobre-
saturación de algunos tejidos puede ser excesi-
va en comparación con otros ya desaturados.
Transporte de gases y utilización celular del O2 89
Cuando la relación entre estos dos conceptos
sobrepasa un valor determinado (razón o
cociente de sobresaturación) se alcanza un pun-
to crítico de sobresaturación (“sobresaturación
crítica”) a partir del cual el gas cambia de esta-
do y forma burbujas.
Para que se produzca la enfermedad des-
compresiva, es necesario que la mezcla respira-
da contenga algún gas inerte por lo que no pue-
de aparecer cuando se bucea respirando O2
puro, pero sí pueden cuando se bucea “a pul-
món” (buceo en apnea) tras inmersiones repe-
tidas, cuando el embolismo venoso es impor-
tante, el filtro alveolocapilar puede ser insufi-
ciente, con lo que se colapsa, provocando un
aumento de la presión en el círculo menor, lo
cual dará origen a dos fenómenos: por un lado,
hay una apertura de comunicaciones arterio-
venosas, pasando las burbujas a la circulación
arterial y quedando retenidas en los vasos de
menor diámetro, en donde se convierten en
burbujas estables o sintomáticas. Estas afectan
principalmente al sistema nervioso central. Por
otro lado, existen burbujas venosas que, siguien-
do el trayecto de la ázigos, desembocan en los
espacios epidurales donde confluyen con otras
procedentes del sistema linfático, y la conjun-
ción de ambas va a provocar un colapso epidu-
ral que se localiza en los segmentos distales de
la médula.
Cuando la liberación de burbujas por par-
te de los tejidos sucede de forma masiva puede
ocurrir que el lecho vascular pulmonar no sea
capaz de evacuar todo el volumen de burbujas
que le llega, dando lugar a manifestaciones pul-
monares (chokes) con signos y síntomas de dis-
trés respiratorio. Para que esto ocurra tiene que
obstruirse un 10% o más del lecho vascular pul-
monar. El gas en el interior de los vasos pulmo-
nares produce el desplazamiento de la sangre,
provocando una expansión de los pulmones
intravascularmente. El paciente presenta dis-
nea, taquipnea significativa, dolor subesternal,
que se agrava con la inspiración, y tos. Sin tra-
 90 S. Heili Frades, G. Peces-Barba Romero
tamiento, el paciente evoluciona hacia un ede-
ma pulmonar (en otras, muy raras ocasiones,
el edema pulmonar ocurre por ahogamiento
en los casos de enfermedad descompresiva gra-
ve y de instauración inmediata. Además, el efec-
to sobre la circulación pulmonar puede origi-
nar una disminución del ritmo cardiaco y de la
presión sanguínea, pudiendo en los casos gra-
ves desencadenar un colapso circulatorio y
muerte del paciente.
Ejercicio
El consumo normal de O2 para el varón
adulto joven en reposo es de 250 ml/min, pero
en condiciones extremas este valor puede lle-
gar a 3.600 ml/min sin entrenamiento, 4.000
ml/min con entrenamiento deportivo, y 5.100
ml/min en un corredor de maratón masculino.
El consumo de O2 y ventilación pulmonar
total aumenta unas 20 veces desde el estado de
reposo al de ejercicio de intensidad máxima. La
capacidad respiratoria máxima es cerca del 50%
mayor que la ventilación pulmonar real duran-
te el ejercicio máximo; ello brinda un elemen-
to de seguridad para los deportistas, dándoles
ventilación adicional en caso de ejercicios a
grandes alturas, ambientes muy cálidos o anor-
malidades en el sistema respiratorio.
El consumo de O2 bajo un metabolismo
aeróbico máximo (VO2 máx.) en períodos cor-
tos de entrenamiento (2-3 meses) sólo aumen-
ta el 10%. Sin embargo, los corredores de mara-
tón presentan un VO2 máx. alrededor del 45%
superior al de las personas no entrenadas. En
parte ese valor superior corresponde a deter-
minación genética, es decir, son personas que
tienen mayor tamaño torácico en relación al
tamaño corporal y que poseen músculos respi-
ratorios más fuertes. Se incrementa al triple de
su valor la capacidad de difusión del oxígeno
entre el estado de reposo (23 ml/min) y el de
ejercicio máximo (64 ml/min), esto se debe
principalmente a que el flujo sanguíneo a tra-
vés de los capilares pulmonares es muy lento
e incluso nulo durante el estado de reposo,
mientras que en el ejercicio el incremento del
flujo sanguíneo en los pulmones hace que todos
los capilares se hallen perfundidos al máximo,
lo que brinda mayor superficie donde el O2 pue-
de difundir.
Tanto la PaO2 como la PaCO2 se mantienen
casi normales, lo que indica gran capacidad del
sistema respiratorio para suministrar aireación
adecuada de la sangre incluso durante el ejer-
cicio máximo. En el ejercicio, la respiración se
estimula principalmente por mecanismos neu-
rógenos: por estímulo directo del centro respi-
ratorio, por las mismas señales que se transmi-
ten desde el cerebro a los músculos para pro-
ducir movimientos y por señales sensoriales
hacia el centro respiratorio generadas en los
músculos en contracción y las articulaciones
en movimiento.
BIOENERGÉTICA CELULAR
La concentración de oxígeno en la atmós-
fera de la Tierra actualmente es un producto de
la evolución de un balance bioquímico biofi-
siológico entre los animales, quienes consumen
el oxígeno y las plantas que lo generan por
medio de la fotosíntesis(9). La atmósfera en los
tiempos del origen de la vida era notablemen-
te reductora y carente de oxígeno, pues, de haber
existido éste, las primeras moléculas habrían
sido destruidas por oxidación. El oxígeno no
hizo su aparición hasta mucho más tarde, prin-
cipalmente como producto de la fotosíntesis de
plantas acuáticas, de la descomposición del agua
por la acción del sol y de su producción en el
interior de la Tierra y su evaporación; de for-
ma lenta y progresiva se fue transformando en
una atmósfera rica en oxígeno hasta llegar a los
valores actuales, el 21% de la composición del
aire atmosférico. Así, los organismos vivos pasa-
ron de una respiración anaerobia (fermenta-
ción o glucólisis: 2 ATP por molécula de glu-
cosa) a una aerobia que permite la síntesis de
un mayor número de moléculas de ATP (38 por

molécula de glucosa). Sin esta energía (ergo-
sia)(10) no hay vida orgánica, ni vegetal, ni ani-
mal, ni humana. Actualmente el oxígeno es el
elemento más abundante de la composición de
la Tierra con el 27,7%: de cada 5 moléculas de
gas atmosférico, 1 es de oxígeno. El oxígeno
como elemento químico fue descubierto por
Priestley, en 1775(11); tiene una masa atómica
de 16, masa molecular de 32. El símbolo quí-
mico es O. Por ser una molécula diatómica se
representa O2. Es insípido, inodoro, incoloro
en estado gaseoso y azul claro en estado líqui-
do, lo cual se logra a –183°C (punto de ebulli-
ción). Posee un alto poder de combinación quí-
mica, excepto con los gases nobles(12). Su uso en
medicina fue descrito por primera vez por Bed-
does, en 1796(13). Tiene propiedades tóxicas
cuando se respira a presiones superiores a las 3
ATA (intoxicación aguda o neurológica) des-
crita por Paul Bert, en 1878(14) o cuando se pro-
longa a su exposición en una atmósfera de oxí-
geno puro (intoxicación crónica o pulmonar)
descrita por Lorrain Smith en 1899(15). Como la
vida representa un trabajo constante de todas
las células del organismo, se requiere de una
hidrólisis constante de millones de moléculas
de ATP y la ruptura de estas mismas moléculas
de ATP, demandan una formación constante de
ellas. El sostén alimentario del estado nutricio-
nal es una parte inseparable de la vida, de su
duración y calidad. Las moléculas de ATP se
forman al final de las sendas metabólicas, en
estas sendas son oxidados los nutrientes prin-
cipales: grasas, carbohidratos y proteínas en
presencia de un conjunto enzimático conoci-
do como citocromoxidas(16). Cualquier déficit
en estos elementos puede conducir a una insu-
ficiencia bioenergética o hipoergosis.
Como la enfermedad, en general, aumenta
los requerimientos metabólicos, es decir, la
necesidad de energía, la alimentación adecua-
da se torna un factor indispensable de todo pro-
cedimiento terapéutico(9,17). El diseño de un
apoyo nutricional apropiado pone a prueba el
Transporte de gases y utilización celular del O2 91
conocimiento y el real ingenio del médico y de
los restantes profesionales del equipo de
salud(18).
Respiración celular
Es el conjunto de reacciones en las cuales el
ácido pirúvico producido por la glucólisis se
desdobla en CO2 y H2O y se producen 36 ATP.
En las células eucariotas, la respiración se rea-
liza en la mitocondria y se da en dos etapas: oxi-
dación del piruvato y ciclo del ácido tricarbo-
xílico.
El “problema” con la fermentación es que,
al usar moléculas orgánicas como aceptores ter-
minales de electrones y tener que eliminar como
residuo al producto resultante (ácido láctico/
etanol), se pierde la energía potencial de esos
compuestos. La solución alternativa es usar algu-
na molécula no orgánica que pueda aceptar elec-
trones y convertirse así en una molécula redu-
cida. El oxígeno es perfecto para esto, porque
después de recibir los electrones se combina con
dos protones, convirtiéndose así en el residuo
líquido perfecto para el ambiente: H2O.
Las reacciones se llevan a cabo dentro de la
mitocondria, siendo el primer paso la oxida-
ción del piruvato
O O H H S CoA CO2 O
C
C O
CH3 C S CoA
CH3 NAD NADH2
Ácido Acetil-
pirúvico coenzima A
Es el lazo entre la glucólisis y la respiración
celular. Es un complejo de reacciones catalizado
por un sistema de enzimas localizado en la mem-
brana mitocondrial interna. El piruvato difun-
de hasta la matriz de la mitocondria, cruzando
ambas membranas. Cada molécula de ácido
pirúvico reacciona con la coenzima-A, desdo-
blándose en CO2 y un grupo acetilo de dos car-
bonos que se une inmediatamente a la coenzi-
ma-A formando acetil-coenzima-A (acetilCoA)
 92 S. Heili Frades, G. Peces-Barba Romero
que entrará al ciclo de los ácidos tricarboxílicos.
En esta reacción se forma un NAD + H2.
El siguiente paso estaría constituido por el
ciclo de los ácidos tricarboxílicos (Fig. 4A). Este
ciclo, también conocido como ciclo de Krebs o
ciclo del ácido cítrico, tiene esencialmente la
función de completar el metabolismo del piru-
vato derivado de la glicólisis. Las enzimas del
ciclo de los ácidos tricarboxílicos (Krebs) están
localizadas en la mitocondria. Su punto de par-
tida es el acetil-CoA, obteniéndose CO2 y trans-
portadores de electrones reducidos.
Para empezar el ciclo:
• Acetil-CoA (2-C) + oxalacetato (4-C) → +
ácido cítrico (6-C, tres grupos ácidos).
Las etapas siguientes son:
• Isomerización del citrato a isocitrato (6-
C, tres grupos ácidos)
• Oxidación → alfa-cetoglutárico (5-C) +
CO2 + NADH
• Oxidación → succinil-CoA (4-C) + CO2
+ NADH
• Fosforilación a nivel de sustrato succinil-
CoA (4-C) + GDP → succinato (4-C) +
GTP (Nota: GTP con ADP se puede inter-
convertir en ATP)
La oxidación → fumarato (4-C) + FADH2
convierte el fumarato en maleato, una nueva
oxidación → oxalacetato (4-C) + NADH
Balance de un ciclo: acetil-CoA (2-C) + 3
NAD+ + FAD → 2 CO2 + 3NADH + FADH2 +
ATP
Balance para una molécula de glucosa que
se convierte en 2 piruvatos, luego en 2 acetil-
CoA y luego a CO2 en la vía del ciclo de los áci-
dos tricarboxílicos, con todo el NADH y el
FADH convertidos en ATP por la respiración:
1 glucosa + 38 ADP + 38 Pi → 6 CO2 + 38 ATP
Dos de las moléculas de NADH son forma-
das en el citoplasma durante la glicólisis. Para
ser transportadas a la matriz mitocondrial y
posteriormente oxidadas por la cadena trans-
portadora de electrones, tienen que pasar por
medio de transporte activo al interior de la
mitocondria. Esto “cuesta” 1 ATP por NADH.
Por lo tanto, el balance final resulta en 36 ATP
por glucosa y no 38 ATP.
Balance del ciclo de los ácidos
tricarboxílicos
El ciclo de los ácidos tricarboxílicos com-
pleta la oxidación del carbono del piruvato a
su forma más oxidada (CO2); los electrones ori-
ginalmente en los enlaces C-H pasan por los
portadores NADH y FADH para ser usados en
la respiración. La eficiencia de la respiración
llega casi al 40% de la energía presente inicial-
mente en la molécula de glucosa y es conserva-
da en forma de ATP; el resto se libera como
calor. Si bien las células pueden transferir elec-
trones directamente desde el NADH al oxíge-
no, esto produciría directamente la liberación
de la energía como calor. Si los electrones se
transfieren directamente al oxígeno:
NADH + O2 → NAD + H2O
Go’ = - 52 kcal/mol
De esta manera, si el NADH tiene ~52 kcal
de energía y sólo son necesarias 7,3 kcal para
hacer un ATP, se puede calcular en 52/7,3 =
~ 7 ATP por NADH si la conversión de energía
fuese de un 100% de eficiencia. En la práctica
las células han desarrollado sistemas que le per-
miten obtener hasta un 40% de eficiencia (~3
ATP/NADH) bajo condiciones óptimas.
En este punto, la célula ha ganado sólo 4
ATP, 2 en la glucólisis y dos en el ciclo de Krebs;
sin embargo, ha capturado electrones energé-
ticos en 10 NADH2 y 2 FADH2. Estos transpor-
tadores depositan sus electrones en el sistema
de transporte de electrones localizado en la
membrana interna de la mitocondria.
Cadena transportadora de electrones (CTE)
Es un sistema multienzimático ligado a la
membrana que transfiere electrones desde
moléculas orgánicas al oxígeno.
 Transporte de gases y utilización celular del O2 93

H3C-CO-COO-
piruvato
NAD+ cyt C
H+NADH
CO2 CoASH Enzyme Enzyme Enzyme
H3C-CO-SCoA Complex Q Complex Complex
H 1 2 3
acetil-CoA
NADH+H O H-C-COO-
NAD+ H-C-COO- HO-C-COO- NADH H 2O H2O
HO -
H-C-COO H2O H-C-COO
-
H-C-COO- H H H
H-C-COO- citrato B
oxalacetato H-C-COO-
H H-C-COO -
malato
H-C-COO-
H2O HO
H-C-COO- +
isocitrato
-OOC-C-H NAD
fumarato H+NADH
H CO2
FADH2 -
H H+NADH NAD+H-C-COO
FAD
H-C-COO- CoASH H-C-H
H-C-COO- Pi H C-COO-
ADP ATP
H H-C-COO- O ADP synthase
succinato α cetoglutarato
H-C-H Pi
C-SCoA Pi
GTP GDP
O CO2
A succinil-CoA C

FIGURA 4. Respiración celular. A) Ciclo de Krebs. B) Cadena transportadora de electrones. C) Síntesis

de ATP.

La CTE comprende dos procesos: cio intermembrana, pero adosado laxamente a

1. Los electrones son transportados a lo largo
de la membrana, de un complejo de pro-
teínas transportador (“carrier”) a otro.
2. Los protones son translocados a través de
la membrana, lo que significa que son pasa-
dos desde el interior o matriz hacia el espa-
cio intermembrana. Esto construye un gra-
diente de protones. El oxígeno es el acep-
tor terminal del electrón, combinándose
con electrones e iones H + para producir
agua.
Los tres componentes de la cadena respira-
toria son: tres grandes complejos proteicos con
moléculas transportadoras y sus enzimas corres-
pondientes; un componente no proteico –ubi-
quinona (Q)– que está embebids en la mem-
brana; y una pequeña proteína llamada cito-
cromo c, que es periférica y se ubica en el espa-
la membrana interna (Fig. 4B). La secuencia de
eventos sería la siguiente:
1. Pasan los electrones a través del 1er comple-
jo (NADH-Q reductasa) hasta la ubiquino-
na, los iones H+ traspasan la membrana
hacia el espacio intermembrana.
2. El 2º complejo (citocromo c reductasa)
transfiere electrones desde la Q al citocro-
mo c, generando un nuevo bombeo de pro-
tones al exterior.
3. El 3er complejo es una citocromo c oxidasa,
pasa los e- del citocromo c al oxígeno; el oxí-
geno reducido (1/2 O2–) toma dos iones H+
y forma H2O.
Con ello, los electrones entran a la CTE des-
de portadores tales como el NADH o el FADH,
llegan a la “oxidasa terminal” (una oxígeno-
reductasa) y se “pegan” al oxígeno.
 94 S. Heili Frades, G. Peces-Barba Romero
Gradiente de protones y fosforilación
oxidativa
Hipótesis quimiosmótica (Peter Mitchell,
1961). A medida que los electrones fluyen por
la CTE, a ciertas etapas los protones (H+) son
transferidos desde el interior al exterior de la
membrana. Esto construye un gradiente de pro-
tones, dado que las cargas + son retiradas del
interior mientras que las cargas -permanecen
en el interior (en gran parte como iones OH- ),
el pH en la cara externa de la membrana pue-
de llegar a un valor de 5,5, mientras que el pH
justo en la cara interna de la misma puede lle-
gar a 8,5. Como el pH depende del logaritmo
de [H], 3 unidades de pH significan una dife-
rencia de concentración de H+ estimada en
1.000 entre ambas caras de la membrana. Esto
representa energía potencial acumulada como
gradiente de protones. Y, dado que la membra-
na es básicamente impermeable a los protones,
el gradiente no se desarma por una constante
reentrada de los mismos. Teniendo en cuenta
que la ATP sintetasa complejo proteico (cono-
cido también como lollipops, complejo F1,
ATPasa mitocondrial) contiene el único canal
para la entrada del protón, a medida que los
protones pasan por el canal, se produce la
siguiente reacción:
ADP + Pi → ATP
Este proceso puede llamarse fosforilación
quimiosmótica (asumiendo que la hipótesis
quimiosmótica sea la correcta), o fosforilación
oxidativa (sin asumir respecto al mecanismo).
Los protones (indicados por +) entran nue-
vamente en la matriz mitocondrial a través de
los canales que forma el complejo enzimático
de la ATP sintetasa. Esta entrada se acopla a la
síntesis de ATP a partir de ADP y fosfato (Pi)
(Fig. 4C) según la siguiente secuencia:
Los protones son transferidos a través de la
membrana, desde la matriz al espacio inter-
membrana, como resultado del transporte de
electrones que se originan cuando el NADH
cede un hidrógeno. La continuada producción
de esos protones crea un gradiente de proto-
nes.
La ATP sintetasa es un gran complejo pro-
teico con canales para protones que permiten
la re-entrada de los mismos.
La síntesis de ATP se produce como resul-
tado de la corriente de protones fluyendo a tra-
vés de la membrana:
ADP + Pi → ATP
Inhibidores de la fosforilación oxidativa
Numerosos productos químicos pueden
bloquear la transferencia de electrones en la
cadena respiratoria, o la transferencia de elec-
trones al oxígeno. Todos ellos son potentes vene-
nos, entre ellos monóxido de carbono, que se
combina directamente con la citocromo oxida-
sa terminal, y bloquea la entrada de oxígeno a
la misma, y el cianuro (CN–), que se liga al hie-
rro del citocromo e impide la transferencia de
electrones.
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 Insuficiencia respiratoria
aguda y crónica 9
N. Soler Porcar, R. Rodríguez-Roisin
INTRODUCCIÓN
La función principal del aparato respirato-
rio consiste en mantener un adecuado inter-
cambio pulmonar de gases fisiológicos. Con
ello se proporciona la cantidad necesaria de oxí-
geno (O2) para un óptimo funcionamiento tisu-
lar y se permite, simultáneamente, la elimina-
ción de anhídrido carbónico (CO2) producto
del metabolismo celular. Para que la función de
intercambio de gases sea correcta resulta
imprescindible que los mecanismos fisiológi-
cos esenciales del pulmón, a saber, el control de
la ventilación, la ventilación alveolar, la difu-
sión alveolo-capilar y la perfusión pulmonar,
actúen de forma coordinada. Cualquier altera-
ción en uno o varios de estos mecanismos
modifican el intercambio gaseoso y pueden ori-
ginar insuficiencia respiratoria.
La insuficiencia respiratoria se manifiesta en
la etapa final de muchas enfermedades pulmo-
nares crónicas y puede aparecer como un síndro-
me clínico en algunas enfermedades agudas de
los sistemas respiratorio y cardiocirculatorio.
DEFINICIÓN
Los valores normales de la presión parcial
de oxígeno en sangre arterial (PaO2) en el adul-
to varían ligeramente con la edad y se sitúan
entre 100 mmHg (13,6 kPa; 1 kPa = 7,5 mmHg)
y 96 mmHg (12,8 kPa) a los 20 y 70 años, res-
pectivamente. Los valores de PaCO2 también
disminuyen con la edad (4 mmHg entre los 20
y 70 años), oscilando entre 38 y 34 mmHg, res-
pectivamente, y con una media de 37 ± 3
mmHg (4,9 kPa)(1,2). Estos cambios fisiológicos
ligados a la edad avanzada reflejan un desequi-
librio progresivo de las relaciones ventilación-
perfusión, aunque por un mecanismo insufi-
cientemente esclarecido.
En la práctica clínica se dice que existe hipo-
xemia arterial cuando la PaO2 es inferior a 80
mmHg (10,7 kPa), e hipercapnia arterial cuan-
do la PaCO2 es superior a 45 mmHg (6,0 kPa),
respirando aire ambiente y a nivel del mar. La
insuficiencia respiratoria se define cuando los
valores de PaO2 se sitúan por debajo de 60
mmHg (8,0 kPa), con exclusión de la hipoxe-
mia secundaria a comunicaciones intracardia-
cas derecha-izquierda que facilitan el mezcla-
do de la sangre venosa con la arterial, y/o los
valores de PaCO2 son iguales o superiores a 50
mmHg (6,7 kPa), con exclusión de las compen-
saciones metabólicas, respirando aire ambien-
te, en reposo y a nivel del mar(2).
Dado que el concepto de insuficiencia res-
piratoria está íntimamente relacionado con los
valores de la PaO2 y PaCO2 es importante inter-
pretar de forma correcta la alteración de los
gases arteriales, en particular en aquellas con-
diciones que, junto con los factores intrapul-
 98 N. Soler Porcar, R. Rodríguez-Roisin

TABLA I. Causas de hipoxemia e hipercapnia

Mecanismo PaO2 PaCO2

PaO2 inspiratoria reducida Disminuida Disminuida

Hipoventilación alveolar Disminuida Muy aumentada
Limitación de la difusión Disminuida Sin cambios o disminuida
Desequilibrio VA/Q Disminuida Aumentada o disminuida
Cortocircuito Disminuida Disminuida

PaO2 =presión de oxígeno; VA/Q =relaciones ventilación-perfusión pulmonar; PaO2 =presión arterial de
oxígeno; PaCO2 =presión arterial de anhídrido carbónico.

monares que regulan el intercambio de gases,
intervienen otros de origen extrapulmonar. Por
ejemplo, la reducción de la ventilación global
y/o del gasto cardiaco, así como el aumento del
consumo de oxígeno tienden a minimizar el
valor de la PaO2 independientemente del esta-
do de los factores intrapulmonares(2).
Para demostrar la existencia de insuficien-
cia respiratoria es necesario practicar una gaso-
metría arterial mediante punción transcutánea
de una arteria periférica, preferentemente la
radial. Como técnica alternativa se puede
emplear la pulsioximetría, aceptándose como
valor indicativo de insuficiencia respiratoria
una saturación arterial de oxihemoglobina
(SaO2) inferior al 90%. Los valores de SaO2 son
mucho más variables que los de la PaO2; pue-
den estar influidos por factores extrapulmona-
res (p.ej., frecuencia cardiaca, perfusión cutá-
nea) o alteraciones en la curva de disociación
de la hemoglobina y, por otra parte, no apor-
tan ninguna información sobre la PaCO2. La
PaCO2 se puede medir de forma indirecta
mediante la presión espirada de anhídrido car-
bónico al final de la espiración, que se estima
similar a la del capilar pulmonar y que resulta
de utilidad en situaciones como el control de
la ventilación mecánica invasiva o de la intu-
bación durante la anestesia general(3,4).
La insuficiencia respiratoria puede apare-
cer de forma aguda, en el espacio de varias
horas, como manifestación de una enfermedad
respiratoria de inicio agudo o bien subaguda,
si transcurren varios días, a menudo asociada
a un cuadro de agudización de una enferme-
dad pulmonar crónica. La insuficiencia respi-
ratoria crónica aparece cuando se prolonga
durante semanas o meses y se relaciona a menu-
do con la progresión de las enfermedades pul-
monares crónicas.
FISIOPATOLOGÍA
Mecanismos de hipoxemia e hipercapnia
Existen cuatro mecanismos de hipoxemia:
hipoventilación alveolar, limitación de la difu-
sión alveolocapilar de O2, aumento del corto-
circuito intrapulmonar (shunt) y desequilibrios
en las relaciones ventilación-perfusión (VA/Q);
y dos de hipercapnia: hipoventilación alveolar
y desequilibrios en las relaciones VA/Q. La dis-
minución de la PaO2 en el aire inspirado, situa-
ción que se produce en las grandes alturas, o
a nivel del mar en situaciones accidentales
excepcionales, es también causa de hipoxe-
mia(2,5) (Tabla I).
Hipoventilación alveolar
La ventilación alveolar es aquella parte de
la ventilación que realmente interviene en el
intercambio gaseoso. Existe una relación inver-
samente proporcional entre ésta y los valores
de CO2. Así, la hipoxemia secundaria a una

reducción de la ventilación alveolar se acom-
paña siempre de hipercapnia, disminución del
volumen minuto (VE) y de una diferencia alve-
olo-arterial de oxígeno (AaPaO2) normal (valo-
res inferiores a 15 mmHg), que se normaliza
tras la administración de concentraciones ele-
vadas de oxígeno. Los ejemplos clínicos más
característicos de esta situación son las enfer-
medades neuromusculares, la depresión del cen-
tro respiratorio por fármacos, el síndrome de
obesidad-hipoventilación y, en menor escala,
la obstrucción crónica de la vía respiratoria
superior.
Limitación de la difusión alveolo-capilar de
oxígeno
El intercambio de gases entre la unidad
alveolar y el capilar pulmonar se produce a con-
secuencia de un proceso de difusión pasiva de
las moléculas de O2 a través de la interfase alve-
olo-capilar. Se acompaña de hipocapnia,
aumento de la VE y de la AaPaO2, y es reversi-
ble tras respirar oxígeno a concentraciones ele-
vadas. Aunque su importancia como causa de
hipoxemia es limitada, aparece en aquellas
situaciones en las que existe un marcado dete-
rioro del área alveolo-capilar, como es el caso
de las enfermedades pulmonares intersticiales
difusas.
Desequilibrios en las relaciones ventilación-
perfusión
Representa el mecanismo principal de alte-
ración del intercambio de gases. Aparece a con-
secuencia de un desarreglo entre la ventilación
alveolar y la perfusión pulmonar en las diferen-
tes unidades alveolares. Esta condición pro-
voca el desarrollo de áreas perfundidas pero
mal ventiladas, con cocientes VA/Q reducidos,
y de otras que están adecuadamente ventiladas
pero mal perfundidas, con cocientes VA/Q ele-
vados(1,2,6). Esta forma de hipoxemia, que pue-
de ocasionar a veces una retención moderada
de CO2, se presenta con VE normal o elevada
Insuficiencia respiratoria aguda y crónica 99
y una AaPaO2 aumentada y la PaO2 responde
bien a las concentraciones altas de oxígeno(5,6).
Es la causa más frecuente de insuficiencia res-
piratoria crónica y se presenta en todas aque-
llas enfermedades que afectan tanto a las vías
respiratorias de pequeño y gran calibre, como
al parénquima pulmonar. La enfermedad pul-
monar obstructiva crónica (EPOC), la enfer-
medad pulmonar crónica por bronquiectasias
y las enfermedades pulmonares intersticiales
difusas constituyen los ejemplos más represen-
tativos. Debe mencionarse que el asma persis-
tente grave no es causa de insuficiencia respi-
ratoria crónica, salvo que coexista con una
EPOC(2).
Aumento del cortocircuito (shunt)
intrapulmonar
La presencia de un shunt intrapulmonar ele-
vado representa la situación más extrema del
desequilibrio en las relaciones VA/Q, debida al
desarrollo de áreas con unidades alveolares sin
ventilación pero correctamente perfundidas(1,2).
La sangre venosa mezclada –que transcurre por
la arteria pulmonar– entra en la circulación
pulmonar venosa –sangre arterial– insuficien-
temente oxigenada. Cursa con hipocapnia,
aumento de la VE y marcada elevación de la
AaPaO2 y se caracteriza porque la administra-
ción de oxígeno al 100% no eleva suficiente-
mente los valores de PaO2. Constituye una situa-
ción frecuente en las enfermedades pulmona-
res agudas, siendo ejemplos característicos el
síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA),
el edema pulmonar cardiogénico y la neumo-
nía, entidades que se dan en pacientes críticos
y requieren medidas de soporte ventilatorio.
En la práctica clínica, la hipoxemia arterial
suele tener más de un mecanismo fisiopatoló-
gico. Por ejemplo, la hipoventilación alveolar
provocada por fármacos o la administración de
oxígeno a concentraciones elevadas complica
la hipoxemia de los pacientes con EPOC, cuyo
principal sustrato fisiopatológico viene dado
 100 N. Soler Porcar, R. Rodríguez-Roisin
por los desequilibrios en las relaciones VA/Q(7).
Del mismo modo, en estos pacientes –durante
los episodios de agudización– puede coexis-
tir, con frecuencia, hipoventilación alveolar
secundaria a debilidad o disfunción muscular
respiratoria, situación que provoca hipercap-
nia y acidosis respiratoria, e indica la necesidad
de ventilación mecánica(8).
Hipoxia tisular
El término hipoxia se emplea cuando exis-
te un aporte inadecuado de oxígeno a los teji-
dos y, aunque resulta evidente que toda hipo-
xemia implica que exista hipoxia tisular, ésta
no es siempre consecuencia de la hipoxemia
arterial. El concepto de aporte de oxígeno se
define como el producto del gasto cardiaco por
el contenido arterial de oxígeno (CaO2). Los
principales mecanismos de hipoxia dependen
de la alteración del flujo sanguíneo a los teji-
dos, del número de hematíes o el déficit de
hemoglobina y de una utilización inadecuada
del oxígeno celular por las mitocondrias. Las
causas de hipoxia tisular son muy variadas, aun-
que deben destacarse, dada su importancia clí-
nica, el shock, la sepsis grave por microorganis-
mos gramnegativos, el fallo multiorgánico, la
anemia, la enfermedad vascular arterial y las
intoxicaciones por monóxido de carbono (CO)
o cianuro potásico. Dado que en ninguna de
estas situaciones existe hipoxemia arterial, el
abordaje terapéutico de los pacientes con sos-
pecha de hipoxia tisular, junto a la administra-
ción de oxigenoterapia, comporta la necesidad
de medidas de soporte hemodinámico para
mantener un óptimo gasto cardiaco si existe
shock o bien reponer la cantidad de sangre nece-
saria para elevar la CaO2 en los casos de anemia
grave(9).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El cuadro clínico que aparece en los pacien-
tes con insuficiencia respiratoria depende, en
general, de las características propias de las dife-
rentes enfermedades causales. No obstante, exis-
te una serie de manifestaciones clínicas poco
específicas asociadas a insuficiencia respirato-
ria, mucho más manifiestas en el paciente con
hipoxemia e hipercapnia graves(2,10) (Tabla II).
La hipoxemia aguda puede manifestarse con
signos neurológicos, tales como disminución
de la capacidad intelectual, obnubilación y estu-
por en los casos graves. Asimismo, también se
observan signos cardiovasculares, taquicardia
e hipertensión arterial en fases iniciales y bra-
dicardia y disfunción ventricular izquierda y
derecha graves, en fases tardías. La cianosis peri-
férica es un signo clásico de hipoxemia –en
general, no suele reconocerse hasta que el valor
de PaO2 se sitúa por debajo de 40-50 mmHg
(5,3-6,7 kPa)– y sólo se observa cuando la con-
centración de la hemoglobina reducida es supe-
rior a 5 g/dL. La presencia de hipoxemia cróni-
ca se acompaña de síntomas poco marcados,
como apatía y falta de concentración; con fre-
cuencia se asocia a poliglobulia, aunque final-
mente aparecen signos de hipertensión pulmo-
nar y cor pulmonale.
Las manifestaciones clínicas de la hipercap-
nia dependen de su forma de instauración. En
casos de insuficiencia respiratoria hipercápni-
ca aguda, predominan los signos neurológicos
que caracterizan el cuadro de encefalopatía
hipercápnica: desorientación y agitación moto-
ra, somnolencia, obnubilación y coma. Las
manifestaciones cardiovasculares están condi-
cionadas por el grado de la activación del sis-
tema simpático y la vasodilatación: diaforesis
facial, cefalea, taquicardia e hipertensión arte-
rial. La hipercania crónica puede presentarse
sin manifestaciones clínicas importantes por lo
que muchos pacientes con valores de PaCO2
superiores a 60 mmHg (7,9 kPa) presentan
como único síntoma una leve somnolencia
diurna junto a la aparición de asterixis o flap-
ping tremor a la exploración física.
De acuerdo con las premisas fisiopatológi-
cas descritas antes, la insuficiencia respiratoria
 Insuficiencia respiratoria aguda y crónica 101

TABLA II. Causas de insuficiencia respiratoria hipercápnica con parénquima pulmonar sano

1. Ausencia de actividad del centro respiratorio

- Fármacos: opiáceos, hipnóticos, sedantes, ansiolíticos, antidepresivos y neurolépticos
- Coma: traumatismo craneal, estatus epiléptico, hemorragia cerebral
- Mixedema
- Hipoventilación alveolar: síndrome obesidad-hipoventilación, síndrome de apneas obstructivas
durante el sueño (SAOS)

2. Enfermedades neurológicas
- Agudas: síndrome de Guillain-Barré, poliomielitis, tétanos, lesiones de la médula espinal
- Crónicas : esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson y otras enfermedades extrapiramidales

3. Enfermedades de la placa neuromotora

- Miastenia grave, botulismo, esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

4. Enfermedades musculares
- Distrofias musculares, polimiosistis, miopatías metabólicas, miopatías congénitas, atrofia muscular
espinal, parálisis diafragmáticas

5. Enfermedades de la caja torácica

- Cifoescoliosis, toracoplastia/fibrotórax, traumatismos torácicos, obesidad, otras deformidades
torácicas (quirúrgicas o médicas)

6. Obstrucciones de la vía respiratoria principal

puede dividirse en función de la coexistencia te o a sus características gasométricas (hiper-

de una hipercapnia y de la presencia o ausen-
cia de anomalías orgánicas del parénquima pul-
monar (Fig. 1). Obsérvese que el segundo nivel
clasificatorio incorpora los aspectos fisiopa-
tológicos abordados previamente. Siempre que
el pulmón se mantiene intacto, el mecanismo
casual predominante es la hipoventilación alve-
olar, mientras que cuando existen alteraciones
anatomopatológicas, el protagonismo corres-
ponde a los desequilibrios en las relaciones
VA/Q. La limitación de la difusión alveolo-capi-
lar coexiste, junto a este último mecanismo, en
las enfermedades pulmonares intersticiales difu-
sas(1,2).
CLASIFICACIÓN
La insuficiencia respiratoria puede clasifi-
carse atendiendo a criterios clínicos (aguda o
crónica), al mecanismo patogénico subyacen-
cápnica o hipoxémica). De acuerdo con la for-
ma de presentación, la insuficiencia respira-
toria puede clasificarse en aguda (IRA) o cró-
nica (IRC), aunque esta clasificación no valo-
ra si existe hipercapnia asociada a la hipoxemia.
La IRA suele presentarse en pacientes sin enfer-
medad pulmonar previa y el ejemplo más repre-
sentativo lo constituye el SDRA, cuyo sustrato
fisiopatológico fundamental es una alteración
de la permeabilidad capilar y una lesión alveo-
lar difusa causada por diferentes agentes etio-
lógicos, tanto pulmonares como extrapulmo-
nares(11).
Por el contrario, la IRC implica siempre la
existencia de una enfermedad pulmonar pre-
via y su desarrollo se asocia a un empeoramien-
to clínico, con deterioro de la función pulmo-
nar y limitación de la calidad de vida de los
pacientes. La determinación de los gases arte-
 102 N. Soler Porcar, R. Rodríguez-Roisin

Insuficiencia respiratoria

Con hipercapnia Sin hipercapnia

Pulmón sano Pulmón patológico Pulmón patológico

• Enfermedad • EPOC • EPOC

neuromuscular • Bronquiectasias • Enfermedad pulmonar
• Enfermedad de • Enfermedad intersticial difusa
la caja torácica pulmonar • Asma grave
• Enfermedad intersticial difusa • Enfermedad pulmonar
neurológica vascular
• Fármacos • Edema pulmonar
depresores del SNC cardiogénico
• SDRA

SNC: sistema nervioso central; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica;

SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo.

FIGURA 1. Clasificación de la insuficiencia respiratoria.

riales pone de manifiesto valores de PaO2 entre
40 y 60 mmHg (5,3 y 8,0 kPa), con cifras de
PaCO2 variables que, en caso de una enferme-
dad pulmonar crónica avanzada, pueden ser
superiores a 45 mmHg. El ejemplo más repre-
sentativo de IRC lo constituye la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que
se desarrolla en etapas avanzadas de su histo-
ria natural, durante las cuales se intercalarán
episodios de descompensación aguda caracte-
rizados por empeoramiento clínico y de los
gases arteriales(12,13).
Por otra parte, dado que la insuficiencia res-
piratoria se define tanto por las alteraciones de
la PaO2 como de la PaCO2, en la práctica se ha
clasificado en dos grupos, según exista o no
hipercapnia (Fig. 1).
La insuficiencia respiratoria hipercápnica
puede instaurarse tanto en un parénquima pul-
monar sano, como en un parénquima con lesio-
nes estructurales difusas(2). La insuficiencia res-
piratoria hipercápnica en un parénquima pul-
monar sano es sinónimo de fracaso ventilato-
rio, dado que siempre está implicado el meca-
nismo de hipoventilación alveolar. Puede deber-
se a numerosas causas, que cursan de forma
aguda –intoxicación por fármacos depresores
del SNC, coma, obstrucción de la vía respira-
toria principal– o crónica. La insuficiencia res-
piratoria hipercápnica con parénquima pulmo-
nar patológico está determinada por un meca-
nismo de desequilibrio en las relaciones VA/Q,
condición presente en la mayoría de las enfer-
medades pulmonares crónicas que cursan con
una obstrucción al flujo aéreo.
La insuficiencia respiratoria no hipercáp-
nica implica la existencia de un parénquima
pulmonar patológico y, dependiendo de la
enfermedad causal, podría clasificarse en dos
subgrupos. Por un lado, las enfermedades que
cursan de forma aguda, como las neumonías
graves, la trombombolia pulmonar aguda, el

TABLA III. Diferencias entre edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico
Cardiogénico
Historia previa de enfermedad cardiaca
Cardiomegalia
Tercer tono cardiaco
Infiltrados pulmonares centrales
PCP elevada
Disfunción ventricular sistólica
Balance líquido positivo
PCP: presión capilar pulmonar.
SDRA, el edema pulmonar cardiogénico u
otras entidades menos frecuentes, como la
neumonitis por hipersensibilidad, la alveoli-
tis alérgica extrínseca o la neumonía intersi-
ticial descamativa. En estos casos, el mecanis-
mo patogénico suele ser mixto –cortocircui-
to intrapulmonar y desequilibrios en las rela-
ciones V A/Q–, el cortocircuito actúa como
mecanismo predominante y la respuesta de la
PaO2 a la administración de oxígeno al 100%
es casi nula. Un segundo subgrupo de entida-
des incluiría una serie de enfermedades pul-
monares crónicas en las cuales la insuficien-
cia respiratoria puede presentarse de forma
crónica o aguda y en las cuales el mecanismo
fundamental correspondería a un desequili-
brio grave en las relaciones VA/Q. En este gru-
po se incluirían todos los casos de agudización
de la EPOC que no cursan con retención de
CO2, la agudización grave del asma bronquial,
la insuficiencia respiratoria crónica de las
enfermedades intersticiales pulmonares difu-
sas y, con menos frecuencia, las enfermedades
vasculares pulmonares.
Insuficiencia respiratoria hipercápnica con
parénquima pulmonar sano
La tabla III muestra las diferentes causas de
insuficiencia respiratoria con un parénquima
pulmonar sano. En primer lugar cabe destacar
por su frecuencia la insuficiencia respiratoria
Insuficiencia respiratoria aguda y crónica 103
No cardiogénico
Ausencia de enfermedad cardiaca
Silueta cardiaca normal
Infiltrados pulmonares periféricos
PCP normal
Balance líquido negativo
hipercápnica secundaria a la intoxicación por
fármacos depresores del centro respiratorio
(benzodiacepinas, antidepresivos, neurolépti-
cos y opiáceos). Las manifestaciones clínicas
pueden variar desde la somnolencia u obnubi-
lación hasta el estupor y el coma. En los casos
graves puede acompañarse de la pérdida de
reflejo de la tos y del vómito junto a disminu-
ción del tono muscular, lo cual facilita la bron-
coaspiración de contenido gástrico con eleva-
do riesgo de una neumonía espirativa.
Entre los trastornos neuromusculares gene-
ralizados debe mencionarse, aunque sin des-
cribir ninguna entidad en particular, las mio-
patías primarias, las distrofias musculares, el
síndrome de Guillain-Barré y la esclerosis late-
ral amiotrófica (ELA). En estos casos existe, en
mayor o menor grado, fatiga, debilidad y dis-
función muscular respiratoria, definida como
la incapacidad de los músculos inspiratorios
–diafragma y músculos intercostales– necesa-
ria para mantener un patrón ventilatorio ade-
cuado. En muchas de estas enfermedades, la
insuficiencia respiratoria suele aparecer de for-
ma aguda a causa del trastorno neuromuscu-
lar primario, por ejemplo, en el síndrome de
Guillain-Barré, por complicaciones de origen
pulmonar en las distrofias musculares o en las
enfermedades de la motoneurona, o desenca-
denada por determinados fármacos en los casos
de miastenia gravis. Por otra parte, en la his-
 104 N. Soler Porcar, R. Rodríguez-Roisin
toria natural de muchas de estas enfermedades,
caracterizadas por una debilidad muscular pro-
gresiva, aparecen infecciones pulmonares repe-
tidas que pueden causar lesión en el parénqui-
ma pulmonar y provocar desequilibrios en las
relaciones VA/Q.
En los casos de sospecha de enfermedad
neuromuscular, existen algunos signos que
pueden orientar el diagnóstico, como el movi-
miento paradójico de los músculos abdomi-
nales durante la inspiración o la taquipnea con
un patrón ventilatorio de respiración rápida y
superficial (rapid and shallow breathing). Las
pruebas de función pulmonar suelen eviden-
ciar una alteración ventilatoria de tipo restric-
tivo con una capacidad inspiratoria (IC) redu-
cida, así como una disminución superior al
20% de la capacidad vital (VC) medida en
decúbito respecto a la posición ortostática y
una reducción en el valor de la presión inspi-
ratoria máxima (PImax) y, aunque no siempre,
de la presión espiratoria máxima (PEmax). La
progresiva restricción ventilatoria propia de
las enfermedades neuromusculares se correla-
ciona con el grado de debilidad muscular y da
lugar a un empeoramiento de los trastornos
ventilatorios durante el sueño(14-16). Estas mis-
mas consideraciones se deben aplicar a los
casos de enfermedad pulmonar de la caja torá-
cica, incluyendo las deformaciones tóraco-ver-
tebrales, la obesidad mórbida y las lesiones resi-
duales de la pleura(17-19).
La obstrucción aguda de la vía respiratoria
principal, es una causa poco frecuente de insu-
ficiencia respiratoria aguda grave que, en
muchas ocasiones, comporta un riesgo vital
inmediato. Suele deberse a edema o inflama-
ción aguda de la glotis, obstrucción traqueal
por cuerpo extraño y, de forma excepcional,
lesión endotraqueal sangrante. En estos casos,
es muy característica la aparición de estridor
inspiratorio audible, el tiraje intercostal y el
empleo de los músculos respiratorios acceso-
rios.
Insuficiencia respiratoria hipercápnica con
parénquima pulmonar patológico
Se caracteriza por la presencia de una lesión
en las vías respiratorias y/o el parénquima pul-
monar capaz de producir un deterioro en el
intercambio de gases con una eliminación
inadecuada del anhídrido carbónico.
El mecanismo fisiopatológico principal lo
constituyen los desequilibrios en las relaciones
VA/Q, aunque esta alteración coexiste con fre-
cuencia con el mecanismo de hipoventilación
alveolar. Los ejemplos más comunes son la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), las bronquiectasias avanzadas, las neu-
moconiosis y la tuberculosis con lesiones resi-
duales y las formas graves de asma bronquial
aguda.
Insuficiencia respiratoria en la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
En los pacientes con EPOC, la insuficiencia
respiratoria puede presentarse de forma aguda
(IRA) en el contexto de un episodio de agudi-
zación, o manifestarse de forma crónica o per-
manente dentro de la historia natural de la
enfermedad (IRC). Aunque los pacientes con
EPOC pueden ser capaces de mantener un
intercambio de gases aceptable durante los perí-
odos de estabilidad clínica, la insuficiencia res-
piratoria es relativamente común en las agudi-
zaciones(12). Los mecanismos fisiopatológicos
de adaptación que caracterizan las fases de esta-
bilidad pueden alterarse fácilmente en el trans-
curso de un episodio de agudización y esto
sucede con más frecuencia en los pacientes con
un mayor grado de deterioro de la función pul-
monar. Estos episodios de agudización se defi-
nen como un empeoramiento clínico de la
enfermedad, más allá de su variabilidad diaria
individual, que suele requerir una intensifica-
ción de las medidas terapéuticas habituales(20).
La IRA, en el contexto de una agudización de
la EPOC, se caracteriza por un empeoramien-
to de la hipoxemia, a menudo acompañado de

grados variables de retención de anhídrido car-
bónico, y acidosis predominantemente respi-
ratoria. En estos casos, la hipoxemia es debida
a un empeoramiento de las relaciones VA/Q, a
menudo acompañados de hipoventilación
alveolar y, con menos frecuencia, por un dis-
creto aumento del shunt intrapulmonar. Sin
embargo, incluso en los casos de agudización
grave, la hipoxemia se corrige fácilmente tras
administrar oxígeno. Estudios realizados utili-
zando la técnica de gases inertes demuestran
que en estos casos la hipoxemia se debe a un
empeoramiento en los cocientes VA/Q junto a
una disminución de la presión venosa mezcla-
da de oxígeno (PvO2) a consecuencia de un
incremento del trabajo de los músculos respi-
ratorios(21-23). Asimismo, la hipercapnia obser-
vada en esta situación viene dada por un dete-
rioro de los desequilibrios en las relaciones
VA/Q, con poco protagonismo de la hipoven-
tilación alveolar.
Por otra parte, varios estudios sugieren que
la presencia de hipercapnia durante un episo-
dio de agudización tiene valor pronóstico y se
correlaciona significativamente con el riesgo de
mortalidad a corto y largo plazo(24,25). En algu-
nos pacientes, la administración de oxigenote-
rapia puede causar un claro empeoramiento en
la retención de anhídrido carbónico. En estos
casos, se ha demostrado que, tanto el deterio-
ro de las relaciones VA/Q –debido a una inhibi-
ción de la vasoconstricción hipóxica– como la
disminución de la respuesta central a la hipo-
xemia, explicarían la aparición de hipercap-
nia(21,24,25). Además, el desarrollo de hipercapnia
se encuentra también influida por un incremen-
to del espacio muerto, lo cual facilita un cierto
grado de hipoventilación alveolar a pesar del
aumento de la respuesta ventilatoria central.
Este fenómeno ocurre, sobre todo, en pacientes
con EPOC avanzada, cuyo espacio muerto fisio-
lógico está aumentado a consecuencia del dese-
quilibrio subyacente en las relaciones VA/Q, ten-
diendo a generar un volumen minuto elevado
Insuficiencia respiratoria aguda y crónica 105
con el fin de mantener al máximo una correcta
ventilación alveolar(26). Aunque estos mecanis-
mos de adaptación son capaces de mantener
la hemostasis del intercambio de gases y, por lo
tanto, una PaCO2 dentro de los límites de la nor-
malidad durante los periodos de estabilidad, no
resultan suficientes en las fases de agudización,
especialmente en los pacientes con una enfer-
medad subyacente más grave.
La fisiopatología de las agudizaciones gra-
ves de la EPOC que requieren ventilación mecá-
nica se caracteriza por un aumento de la resis-
tencia de las vías respiratorias a consecuencia
de los fenómenos inflamatorios locales, que da
paso a un incremento crítico de la hiperinfla-
ción pulmonar, que contribuye al deterioro de
la carga de los músculos inspiratorios, al reclu-
tamiento máximo de la musculatura accesoria
y, finalmente, a la incoordinación toracoabdo-
minal(21,26). La compliance pulmonar dinámica
disminuye a expensas de un aumento de la fre-
cuencia respiratoria –y una reducción del tiem-
po inspiratorio– que, sumado a la presencia de
una elevada resistencia en las pequeñas vías res-
piratorias, contribuye al desarrollo de una exce-
siva sobrecarga en el trabajo inspiratorio. La
figura 2 muestra los efectos de la hiperinflación
pulmonar como fenómeno central en la fisio-
patología de la EPOC agudizada.
El papel de la fatiga muscular como princi-
pal contribuidor de la IRA en la agudización
grave de la EPOC está actualmente muy deba-
tido. La fatiga, definida como una disminución
en la fuerza muscular generada en respuesta a
un estímulo central, podría esperarse en algún
momento del episodio de agudización, cuan-
do los músculos inspiratorios debilitados deben
vencer una sobrecarga adicional. En cambio, se
ha postulado que en pacientes con hiperinfla-
ción crónica existe un aumento de la carga
mecánica. Respecto a este punto, algunos estu-
dios sugieren que puede haber ausencia de fati-
ga diafragmática incluso durante un esfuerzo
exhaustivo(14). Sin embargo, la fatiga es inevita-
 106 N. Soler Porcar, R. Rodríguez-Roisin

Agudización de la EPOC

Obstrucción flujo aéreo

Hiperinflación pulmonar

Mecánica pulmonar Intercambio de gases Mecánica pulmonar

• Aumento PEEP • Aumento VD/VT • Aumento PAP

intrínseca • Disminución PaO2 • Aumento
• Sobrecarga muscular • Aumento PaCO2 postcarga VD
• Fatiga músculos • Disminución pH • Disfunción VD
inspiratorios

PEEP = presión positiva al final de la espiración; VD/VT = espacio muerto/volumen

corriente; PAP = presión arterial pulmonar; VD = ventrículo derecho.

FIGURA 2. Efectos de la obstrucción al flujo aéreo y de la hiperinflación dinámica sobre el intercambio de

gases en la agudización de la EPOC.

ble en el contexto de las agudizaciones graves
asociadas a una sobrecarga máxima de los mús-
culos inspiratorios y, junto con las alteraciones
metabólicas como hipercapnia, hipoxia tisular
y acidosis metabólica, a menudo se evidencian
manifestaciones de disfunción cardiaca.
Por regla general, los pacientes con EPOC
presentan una media de una a dos episodios de
agudización al año y éstos son más frecuentes
en los pacientes más graves, con valores de FEV1
inferiores a 1 L(12). Clínicamente, cursan con un
aumento de la disnea de esfuerzo, del volumen
de expectoración y aparición de esputo puru-
lento. Aproximadamente en la mitad de los epi-
sodios de agudización se observa IRA o empe-
oramiento de una IRC subyacente, lo cual cons-
tituye una causa frecuente de consulta en los
servicios de urgencias e indicación de ingreso
hospitalario de los pacientes con EPOC. Las
agudizaciones están causadas en aproximada-
mente el 50% de los casos por una infección
respiratoria, en su mayoría bacterias, aunque
los virus pueden ser responsables en más del
25% de los episodios, sobre todo durante la
época invernal. Además, la EPOC puede com-
plicarse por una serie de situaciones clínicas
que agravan la calidad de vida de los pacien-
tes y facilitan la aparición de IRA o empeoran
una IRC, como el caso de las neumonías, la
tromboembolia pulmonar, el neumotórax
espontáneo, o las fracturas vertebrales, entre
otras. Al tratarse, en muchos casos, de pacien-
tes con edad avanzada, la coexistencia de la
EPOC con otras enfermedades como la hiper-
tensión arterial sistémica, la enfermedad car-
diovascular, la diabetes mellitus o los trastor-
nos por ansiedad o depresión contribuyen, en
gran medida, al deterioro clínico y a la recu-
rrencia de las agudizaciones. Otros factores des-
tacados al considerar las agudizaciones de la
EPOC son las condiciones socio-sanitarias de
los pacientes, el incumplimiento de la medica-
ción regular y unas condiciones de vida limi-
tadas(27).

En la práctica clínica, la diferenciación entre
la IRA aislada o el deterioro de una IRC persis-
tente en ocasiones resulta difícil. El índice más
útil para determinar el grado de agudización de
la insuficiencia respiratoria en estos pacientes
consiste en la comparación de los valores gaso-
métricos actuales con los valores previos en
periodos de estabilidad. En este sentido, la hiper-
capnia o la disminución del pH arterial (aci-
dosis respiratoria o mixta) suele ser indicativo
de agudización. En muchos casos, una historia
de aumento de la disnea, la dificultad para expec-
torar, y/o la aparición de confusión mental y
somnolencia, asociada a un deterioro de los valo-
res gasométricos y del equilibrio ácido-básico es
suficiente para establecer el diagnóstico de insu-
ficiencia respiratoria grave. En esta situación se
reconocen manifestaciones clínicas propiamen-
te respiratorias, cardiovasculares y neurológicas.
Destaca la dificultad respiratoria ante esfuer-
zos mínimos o en reposo, la taquipnea, el tiraje
intercostal y la incoordinación toraco-abdomi-
nal con patrón ventilatorio irregular. Asimismo,
pueden observarse la presencia de una taquicar-
dia sinusal o de arritmias supraventriculares
–flutter auricular y arritmia completa por fibri-
lación auricular–, hipertensión o hipotensión
arteriales, ésta última en casos de hipercapnia
grave. En pacientes con enfermedad avanzada,
la ingurgitación yugular, el reflujo hepato-yugu-
lar, la hepatomegalia dolorosa y los edemas male-
olares indicarán insuficiencia cardiaca derecha
(cor pulmonale). Por último, se pueden observar
manifestaciones neurológicas, caracterizadas por
desorientación témporo-espacial, confusión
mental, agitación psicomotora o trastornos de
la conducta y, en casos muy graves, disminución
del grado de conciencia (somnolencia, obnu-
bilación, estupor o coma).
Insuficiencia respiratoria en el asma aguda
La mayor parte de las agudizaciones graves
del asma cursan habitualmente con una hipo-
xemia arterial moderada que oscila entre 50 y 60
Insuficiencia respiratoria aguda y crónica 107
mmHg (6,7 y 8,0 kPa), hipocapnia y alcalosis
respiratoria(28). El mecanismo fisiopatológico
fundamental corresponde a un desequilibrio en
las relaciones VA/Q secundario a broncospas-
mo, edema de la mucosa bronquial e impacto de
moco en las vías respiratorias de pequeño cali-
bre. Sin embargo, en los casos de agudización
muy grave, habitualmente caracterizados por un
inicio súbito o rápidamente progresivo de los
síntomas y por una mala respuesta al tratamien-
to instaurado –habitualmente, fármacos agonis-
tas beta-adrenérgicos y glucocorticoides sisté-
micos–, aparecen signos de fatiga y debilidad de
los músculos inspiratorios por la aparición de
hipoventilación alveolar como mecanismo adi-
cional. Si esto sucede en pocas horas, puede exis-
tir hipercapnia con valores de PaCO2 superiores
a 45 mmHg (6,0 kPa) y disminución del pH arte-
rial hasta llegar a la acidosis que, por lo común,
tiene un origen mixto(29). Llama la atención la
ausencia de ruidos respiratorios a la ausculta-
ción a consecuencia del atrapamiento aéreo y la
presencia de signos de fatiga muscular respira-
toria, como el movimiento toracoabdominal
paradójico y la bradipnea. En los casos más dra-
máticos, la agudización grave del asma puede
tener una presentación fulminante o fatal en el
plazo de pocos minutos. Los estudios realizados
en estos grupos de pacientes sugieren la coe-
xistencia de factores asociados con la propia
enfermedad, el tratamiento médico y el estatus
psicológico y socio-familiar que contribuyen
directamente al riesgo de muerte. Una gran par-
te de estos pacientes tienen asma persistente gra-
ve y suelen incumplir el tratamiento con fárma-
cos broncodilatadores beta-agonistas y corticoi-
des inhalados(28).
Insuficiencia respiratoria no hipercápnica
Este último tipo de insuficiencia respirato-
ria se manifiesta cuando el aparato respirato-
rio no es capaz de oxigenar la sangre de for-
ma adecuada a pesar de existir una ventilación
alveolar eficaz. Incluye la mayoría de las enfer-
 108 N. Soler Porcar, R. Rodríguez-Roisin
medades pulmonares que cursan con hipoxe-
mia, normocapnia o hipocapnia. Para su des-
cripción se distinguen dos grupos según exis-
ta una enfermedad pulmonar crónica subya-
cente o se presente en condiciones agudas.
Insuficiencia respiratoria hipoxémica en la
enfermedad pulmonar crónica
En general, se incluyen en este grupo las
enfermedades pulmonares obstructivas cró-
nicas que pueden cursar con episodios de agu-
dización, tales como la EPOC, las bronquiec-
tasias avanzadas, la tuberculosis residual y las
neumoconiosis. La insuficiencia respiratoria
puede establecerse de forma crónica cuando
la enfermedad pulmonar se encuentra en fases
avanzadas, todo y que la clase funcional de los
pacientes permanezca relativamente conser-
vada, o bien se establece en forma de síndro-
me clínico en el curso de los episodios de des-
compensación aguda(2,10). Los pacientes que
presentan algún tipo de enfermedad pulmo-
nar intersticial difusa –enfermedad intersti-
cial idiomática o asociada a enfermedades del
colágeno, neumonía organizativa crónica
(NOC), granulomatosis y neumoconiosis–, en
particular los casos de fibrosis pulmonar idio-
pática o neumonía intersticial usual (NIU),
pueden tener episodios de insuficiencia respi-
ratoria aguda hipoxémica desencadenada, en
general, por cuadros de infección respiratoria.
En general, en todas estas entidades, existe una
lesión alveolo-intersticial difusa que condicio-
na –como mecanismo adicional de la hipoxe-
mia– una limitación de la difusión alveoloca-
pilar de O2, que se manifiesta característica-
mente al esfuerzo. Sin embargo, en las formas
más graves, como ocurre, por ejemplo, en los
casos de neumonía descamativa aguda, neu-
monitis por hipersensibilidad o alveolitis alér-
gica extrínseca puede existir, como primera
manifestación de la enfermedad, una insufi-
ciencia respiratoria aguda grave que, en oca-
siones, justifica el ingreso en una unidad de
cuidados intensivos (UCI) y/o la instauración
de ventilación mecánica. Asimismo, en las fases
avanzadas de diferentes enfermedades vascu-
lares pulmonares, como las vasculitis y la
hipertensión pulmonar primitiva o asociada
a otras entidades –esclerosis sistémica, hiper-
tensión portal e infección por virus de la
inmunodeficiencia humana–, la hipertensión
pulmonar tromboembólica crónica puede cur-
sar con IRC.
Síndrome del distrés respiratorio agudo
(SDRA)
El SDRA se manifiesta como una forma de
insuficiencia respiratoria hipoxémica grave aso-
ciada a numerosas situaciones críticas, entre
las que se incluyen el traumatismo torácico gra-
ve, los politraumatismos, la neumonía aspira-
tiva, el shock y la sepsis grave(30). El SDRA se
denomina también edema pulmonar exudati-
vo o no cardiogénico y refleja un incremento
de la permeabilidad vascular pulmonar a solu-
tos y grandes moléculas como las proteínas
(Tabla III). El edema pulmonar exudativo o no
cardiogénico se define por la presencia de lesión
alveolar difusa que condiciona una hipoxemia
grave, refractaria, y una reducción de la disten-
sibilidad pulmonar en ausencia de una presión
capilar pulmonar elevada(30,31). El fluido extra-
vascular que caracteriza al edema se acumula,
tanto en el espacio intersticial, como los alveo-
los, en las vías respiratorias de pequeño cali-
bre y, fundamentalmente, en vasos linfáticos y
en el espacio broncovascular. También existen
otras formas menos comunes de edema pul-
monar cuyo mecanismo patogénico se expli-
caría de forma mixta. Por ejemplo, se ha des-
crito el edema pulmonar neurogénico, en el
que se demuestra tanto un incremento en la
presión capilar pulmonar, como una hiperper-
meabilidad vascular. Esta entidad puede apa-
recer en los pacientes tras un traumatismo cra-
neoencefálico, en situaciones neuroquirúrgi-
cas graves y, también, cuando hay sobredosis

TABLA IV. Entidades clínicas asociadas a síndrome del distrés respiratorio agudo (SDRA)
Lesión pulmonar primaria
Aspiración de contenido gástrico
Contusión pulmonar
Inhalación de gases tóxicos
Infección pulmonar grave
Neumonitis por irradiación
Ahorcamiento
Toxicidad por oxígeno
Edema pulmonar de las grandes alturas
*Debido a la activación de una respuesta inflamatoria sistémica.
por drogas de abuso, como la cocaína y los
opiáceos(2).
El SDRA se desarrolla a consecuencia de una
lesión alveolar aguda difusa, cuyo sustrato ana-
tomopatológico inicial se caracteriza por un
edema pulmonar exudativo y un aumento en
la permeabilidad vascular pulmonar, seguido
de una alteración de la arquitectura alveolar
normal con pérdida de células epiteliales tipo
I y sustitución de las mismas por células tipo II
y de lesión endotelial inflamatoria con aumen-
to de la actividad de los neutrófilos y liberación
de diferentes mediadores pro-inflamatorios(31,32).
Finalmente, el proceso se caracteriza en su últi-
ma fase por los depósitos de colágeno y la for-
mación de tejido reparador a partir de la pro-
liferación de fibroblastos.
El SDRA se asocia a una gran variedad de
entidades, tanto de origen pulmonar como
extrapulmonar, que suelen condicionar una
situación clínica de extrema gravedad. Entre
estas entidades se incluyen los politraumatis-
mos, la broncoaspiración de contenido gás-
trico, la sepsis grave y el shock, la neumonía, la
pancreatitis aguda, y la inhalación de gases tóxi-
cos. En la tabla IV se describen las principales
enfermedades relacionadas con el SDRA.
Insuficiencia respiratoria aguda y crónica 109
Lesión pulmonar secundaria*
Sepsis grave
Politraumatismo
Transfusión masiva
Pancreatitis aguda
Sobredosis de fármacos
Anafilaxia
Embolia grasa
Edema pulmonar de reperfusión
Trasplante pulmonar
Circulación extracorpórea
Grandes quemados
La hipoxemia grave, a menudo refractaria,
que caracteriza el SDRA se debe fundamental-
mente a los mecanismos de cortocircuito dere-
cha-izquierda y a las alteraciones de los cocien-
tes VA/Q por desarrollo de atelectasia, colapso
alveolar y ocupación de los espacios bronco-
vasculares por fluido extravascular(32). De for-
ma adicional, las anomalías en las relaciones
VA/Q pueden deberse a cambios en la resisten-
cia de las vías aéreas, disminución de la disten-
sibilidad pulmonar y, con menos frecuencia, a
alteraciones cardiocirculatorias que condicio-
nan una disminución de la presión venosa mez-
clada. La hipoxemia normalmente es grave y
resulta difícil de corregir incluso con la admi-
nistración de oxígeno a concentraciones eleva-
das(32-34). En consecuencia, el tratamiento de
la hipoxemia en el SDRA a menudo se debe ini-
ciar utilizando una concentración de oxígeno
del 100% con el objetivo de mantener una PaO2
igual o superior a 60 mmHg o bien una satu-
ración arterial (SaO2) que supere el 90%. En
ocasiones, hay algunos pacientes que respon-
den a la administración de O2 mediante más-
caras tipo reservorio, pero la mayoría de los
casos cursan con hipoxemia refractaria y un
patrón ventilatorio ineficaz, por lo que debe-
 110 N. Soler Porcar, R. Rodríguez-Roisin
rá instaurarse, dependiendo del grado de con-
ciencia y la colaboración del paciente, ventila-
ción mecánica invasiva o no invasiva(30).
La distensibilidad pulmonar en el SDRA se
encuentra disminuida debido a la combinación
de diferentes mecanismos tales como el edema
intersticial, el colapso de unidades alveolares,
la obstrucción de vías aéreas de pequeño cali-
bre y la inactivación del surfactante alveolar. En
las etapas finales del SDRA, existe una grave
alteración de la mecánica pulmonar debido a
la acumulación de colágeno y la formación de
áreas de fibrosis. Los estudios que han correla-
cionado los cambios radiológicos en el volu-
men pulmonar y la alteración en las curvas de
presión-volumen pulmonar sugieren que las
lesiones son poco uniformes, observándose
regiones pulmonares afectas de forma extensa
que apenas contribuyen al intercambio gase-
oso, junto con otras que parecen tener una ven-
tilación aceptable, incluso con signos de sobre-
distensión(32). Como cabe esperar al observar
las curvas de presión-volumen en los pacientes
con SDRA, el pulmón requiere elevadas presio-
nes para insuflarse para alcanzar un volumen
corriente adecuado, por lo que el trabajo ven-
tilatorio se incrementa notablemente. De este
modo, un aumento de la compliance pulmonar
puede indicar una mejoría de la enfermedad
debido a un mayor reclutamiento de unidades
alveolares, especialmente si se aplica una ade-
cuada presión pulmonar al final de la espira-
ción (PEEP)(31,35). El incremento en la resisten-
cia de las vías aéreas descrito en los pacientes
con SDRA es probablemente debido al edema
de los espacios broncovasculares, aunque exis-
ten algunos mediadores pro-inflamatorios cir-
culantes que podrían inducir broncoconstric-
ción.
El diagnóstico del SDRA se basa en la pre-
sencia de una enfermedad desencadenante, con
ausencia de insuficiencia cardiaca, infiltrados
pulmonares bilaterales y un cociente PaO2/FIO2
inferior a 200 mmHg (26,6 kPa)(31,32). En oca-
siones es necesario medir la presión capilar pul-
monar mediante la colocación de un catéter de
Swan-Ganz en la arteria pulmonar, dado que el
diagnóstico diferencial debe hacerse con el ede-
ma pulmonar cardiogénico.
El SDRA puede asociarse al síndrome de
fallo multiorgánico (SFMO), o constituir su
primera manifestación. El SFMO se caracte-
riza por la presencia de insuficiencia renal
aguda, insuficiencia cardiaca, trombocitope-
nia, hemorragia gastrointestinal, síndrome
metabólico, insuficiencia suprarrenal e insu-
ficiencia hepática y contribuye de forma muy
marcada al pronóstico de los pacientes diag-
nosticados de SDRA (9). En este sentido, y a
pesar de las modalidades de soporte ventila-
torio, recomendadas con el fin de evitar com-
plicaciones graves asociadas a la ventilación
mecánica, la mortalidad del SDRA continúa
siendo muy elevada –alrededor del 50-
60%(9,36). En los últimos años, varios estudios
han permitido identificar algunos factores
predictores de mal pronóstico en el SDRA,
tales como la edad avanzada, la presencia de
SFMO, una AaPaO 2 superior a 585 mmHg
(77,9 kPa), una distensibilidad pulmonar
reducida y presencia de acidosis metabólica,
sepsis grave o inmunosupresión(37). Finalmen-
te, los pacientes con SDRA que presentan una
buena evolución en la UCI, pueden tener una
alteración ventilatoria tipo restrictivo resi-
dual. En un tercio de estos casos hay una dis-
minución de la capacidad pulmonar total y
en casi la mitad de los casos existe una reduc-
ción de la capacidad de difusión pulmonar
sostenida durante varios años. Aunque en la
mayoría de los pacientes la PaO 2 basal en
reposo es normal, las anomalías funcionales
tardías más importantes derivan en alteracio-
nes del intercambio de gases al esfuerzo. Como
bien se ha demostrado en estudios basados en
muestras histológicas, estas anomalías fun-
cionales pueden deberse al desarrollo de áre-
as de fibrosis pulmonar.

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 Oxigenoterapia 10
M. Calle Rubio, J.L. Rodríguez Hermosa,
J.L. Álvarez-Sala Walther
INTRODUCCIÓN
El conocimiento científico del oxígeno data
de finales del siglo XVIII, cuando Prestley lo aís-
la en 1772 y Lavoisier señala sus propiedades en
1778(1). No obstante, la utilización del oxígeno
como método terapéutico se describió poste-
riormente, en 1887, en Estados Unidos
(EE.UU.), en un paciente afecto de una neumo-
nía en el que se consiguió una rápida mejoría
de la cianosis y de la taquipnea. Sin embargo,
no fue hasta principios del siglo XX cuando se
inició la administración de oxígeno como méto-
do terapéutico. Así, durante la Primera Guerra
Mundial, el oxígeno se empleó contra las into-
xicaciones por gases y se promulgó el uso intra-
hospitalario del oxígeno, por Alvan Barach en
EE.UU., que diseñó diversos sistemas para ini-
ciar la oxigenoterapia a bajo flujo(2).
No obstante, habría que esperar a finales de
los años sesenta para que se iniciara el empleo
extrahospitalario del oxígeno de forma sistemá-
tica en los enfermos con una obstrucción cróni-
ca al flujo aéreo (OCFA) en fase de insuficien-
cia respiratoria crónica. En 1970, Neff y Petty
sugieren la posibilidad de que el oxígeno, como
terapia a largo plazo, podía mejorar la supervi-
vencia de los pacientes con una hipoxemia gra-
ve(3). Esto supuso el origen de la oxigenoterapia
continua domiciliaria (OCD), que desde ese
momento extendió su uso por Europa y Estados
Unidos. Otros trabajos no controlados publica-
dos en la década de los setenta apoyaban la hipó-
tesis de que 15 horas diarias de oxígeno reducí-
an la presión arterial pulmonar. En ese momen-
to, eran necesarios estudios correctamente dise-
ñados para valorar la utilidad de la OCD y esta-
blecer los criterios de indicación de la misma. Al
comienzo de los años 80 se diseñaron dos estu-
dios multicéntricos para valorar la repercusión
de la OCD sobre la supervivencia y la hemodi-
námica pulmonar en los pacientes con una OCFA
y una insuficiencia respiratoria crónica, el Noc-
turnal Oxygen Therapy Trial (NOTT), llevado a
cabo en EE.UU.(4,5), y el British Medical Research
Council (MCR), desarrollado en Inglaterra(6). Los
resultados de ambos estudios han permitido sen-
tar las bases de la OCD, demostrando que la fal-
ta de administración de oxígeno a los pacientes
con una OCFA y una insuficiencia respiratoria
crónica era perjudicial, y que lo que mejoraba el
pronóstico era administrar oxígeno durante el
mayor número de horas posible a lo largo del día.
Aunque se han establecido, por las diferen-
tes sociedades científicas, unos criterios de indi-
cación y utilización de la OCD muy precisos,
se siguen sin conocer, sin embargo, los meca-
nismos fisiológicos que justifican los efectos
beneficiosos de la OCD. Además, el papel de la
OCD en la insuficiencia respiratoria crónica
secundaria a otras enfermedades que no cur-
san con una OCFA no se ha establecido con cla-
ridad.
 114 M. Calle Rubio, J.L. Rodríguez Hermosa, J.L. Álvarez-Sala Walther
MECANISMOS DE LA HIPOXEMIA
La hipoxia celular ocurre cuando la provi-
sión de oxígeno en la célula es insuficiente para
mantener la demanda de oxígeno. Dado que el
oxígeno almacenado en la célula es limitado,
cuando la anoxia tiene una instauración agu-
da puede ocasionar la muerte celular. Sin
embargo, en el fallo respiratorio crónico, la
hipoxia va a inducir unos cambios metabóli-
cos de compensación que permiten que la célu-
la sobreviva.
Clásicamente, la hipoxia puede ser hipoxé-
mica (asociada a una disminución en la satu-
ración de oxígeno en la sangre arterial –SatO2–),
anémica (disminución de la concentración de
hemoglobina, que da lugar a un bajo conteni-
do de oxígeno arterial –CaO2–), por disminu-
ción del flujo sanguíneo tisular o por tóxicos
que van a producir una alteración de los meca-
nismos mitocondriales (Tabla I).
La hipoxemia se define por la disminución
de la SatO2. Casi siempre se asocia a un descen-
so de la presión parcial de oxígeno arterial
(PaO2). Sin embargo, existen situaciones en las
que la PaO2 puede ser normal, pero en las que
la SatO2 está disminuida, por ejemplo cuando
la carboxihemoglobina (COHb) o la metahe-
moglobina (MetHb) están aumentadas y, por
lo tanto, la cantidad de hemoglobina funcional
es menor. De la misma manera, una PaO2 baja
puede asociarse a una SatO2 normal en aque-
llas situaciones en las que la afinidad de la
hemoglobina por el oxígeno es menor. Además,
debe tenerse en cuenta que los valores de la
PaO2 disminuyen con la edad (aproximadamen-
te 1,2 KPa cada 20 años de edad).
Los mecanismos por los que se puede pro-
ducir una hipoxemia son los siguientes:
Disminución de la presión parcial de
oxígeno del aire inspirado
Una disminución en la presión de oxígeno
del aire inspirado (PIO2) puede producirse por
una disminución en la presión barométrica. Así,
TABLA I. Mecanismos fisiopatológicos de la
hipoxia.
Tipo Mecanismos
Hipoxémica Disminución de la FIO2
Shunt derecha-izquierda
Disbalance V/Q
Hipoventilación alveolar
Alteración de la difusión
Bajo CvO2
Anémica Disminución hemoglobina
funcional
Isquémica Reducción del flujo sanguíneo
Tóxica Toxicidad tisular
FIO2: fracción inspiratoria de oxígeno; V/Q: relación
ventilación/perfusión; CvO2: contenido de oxígeno
en sangre venosa.
a altitudes de 3.000 metros por encima del nivel
del mar, la PIO2 es 14.6 KPa o 110 mmHg, y la
PaO2 normal está alrededor de 7,3 KPa (55
mmHg), por la caída de la presión atmosférica.
Sin embargo, los sujetos que viven en estas alti-
tudes, en condiciones de hipoxemia crónica, no
presentan una mayor morbilidad. La explica-
ción puede ser que los mecanismos adaptativos
a nivel metabólico y ventilatorio se ponen en
marcha ya en el útero, durante la gestación(7).
Otra causa que disminuye la PIO2 es el des-
censo de la concentración de oxígeno del aire,
como ocurre en situaciones de envenenamien-
to por gases tóxicos.
Shunts o cortocircuitos
Ocurren cuando la sangre venosa pasa direc-
tamente a la circulación del lado izquierdo, sin
realizarse el intercambio gaseoso a nivel alveolo-
capilar. La consecuencia es una disminución de
la SatO2 proporcional a la fracción del shunt del
gasto cardiaco. En los sujetos normales existe un
shunt derecha-izquierda del 2-3% del gasto car-
diaco. El shunt es la principal causa de hipoxe-
mia en las enfermedades cardiacas congénitas

cianóticas. También es el principal motivo de la
hipoxemia grave en el síndrome del distrés res-
piratorio agudo y contribuye en gran medida a
la hipoxemia en los postoperados por la presen-
cia de áreas atelectasiadas del pulmón. Sin embar-
go, el papel del shunt en las enfermedades res-
piratorias crónicas es limitado y está presente en
entidades raras, como en las fístulas arterioveno-
sas pulmonares y en el síndrome hepatopulmo-
nar complicado con un fallo hepático(8).
Alteraciones en el equilibrio ventilación-
perfusión
En un pulmón sano, la relación entre la ven-
tilación alveolar y la perfusión (VA/Q) es de
alrededor de 0,8. La vasoconstricción pulmo-
nar por hipoxia es moderadamente eficaz para
ajustes finos en la relación VA/Q, tanto en los
sujetos sanos como en los que tiene una enfer-
medad pulmonar. Sin embargo, en las enfer-
medades pulmonares con afectación del bron-
quio, el parénquima o los vasos pulmonares
el disbalance VA/Q puede ser muy importante,
siendo el principal determinante de la hipo-
xemia de las enfermedades respiratorias más
frecuentes, como la enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica (EPOC), el asma, la neumo-
nía, el edema pulmonar y la fibrosis pulmonar.
También, la policitemia, consecuencia habitual
de la hipoxemia crónica, favorece el disbalan-
ce VA/Q y por tanto la disminución de la PaO2.
Disminución de la ventilación alveolar
Cuando la ventilación total está disminui-
da, el alveolo recibe menos aire inspirado y el
resultado es la hipoxemia y la hipercapnia. La
hipoxemia causada sólo por una hipoventila-
ción es poco frecuente (por ejemplo, cuando
existe una depresión de los centros respirato-
rios) y se asocia a un gradiente alveolo-arterial
(AaO2) normal. Si no se acompaña de un des-
equilibrio en la relación VA/Q, tanto la dismi-
nución de la PaO2 como el aumento de la PaCO2
son proporcionales al grado de hipoventilación.
Oxigenoterapia 115
Asimismo, la ventilación alveolar puede estar
disminuida por un aumento del espacio muer-
to (VD/VT) fisiológico. La relación entre la
PaCO2 y el VD/VT no es lineal. En los pacientes
con un fallo respiratorio crónico, en los que el
VD/VT puede estar muy aumentado y alcanzar
valores de 0,60 (mientras que en los sujetos
sanos no supera 0,25), un pequeño aumento
del VD/VT se traduce en una elevación de la
PaCO2 importante. Este mecanismo explica la
hipercapnia inducida por la administración de
oxígeno en los pacientes con un fallo respira-
torio debido a una EPOC.
Alteración de la difusión
Se produce cuando existe una afectación de
la membrana alveolo-capilar y su consecuen-
cia es la desaturación durante el ejercicio. La
hipoxemia arterial que se produce en las enfer-
medades pulmonares intersticiales, aunque clá-
sicamente se atribuía principalmente a altera-
ciones de la difusión por afectación de la mem-
brana alveolo-capilar, es el resultado de la com-
binación de varios factores: una PaO2 venosa
mixta baja, junto a un cierto grado de afecta-
ción en la difusión y un disbalance VA/Q(9).
REPERCUSIONES DE LA HIPOXEMIA
AGUDA Y CRÓNICA
El organismo humano está perfectamente
diseñado para funcionar sobre la base de un
metabolismo aeróbico. Cuando se produce una
situación de hipoxemia, se ponen en marcha
diversos mecanismos de compensación dirigi-
dos a preservar el aporte de oxígeno a los teji-
dos. Estos mecanismos compensatorios van a
comportar también efectos nocivos, que se aña-
den a las consecuencias de la hipoxemia.
La hipoxemia aguda produce una disfun-
ción cerebral, cuyas manifestaciones clínicas
van a ser alteraciones en el comportamiento,
deterioro intelectual y afectación del nivel de
consciencia, que puede llegar al coma en algu-
nas ocasiones. Estos efectos descritos en el sis-
 116 M. Calle Rubio, J.L. Rodríguez Hermosa, J.L. Álvarez-Sala Walther
tema nervioso central se producen en caso de
hipoxemia grave (PaO2 alrededor de 4 KPa o 30
mmHg). Sin embargo, las alteraciones en las
funciones psicomotoras pueden manifestarse
de forma más precoz, cuando la hipoxemia agu-
da alcanza valores de PaO2 en torno a 7,3 KPa
o 55 mmHg.
En el caso de la hipoxemia crónica, los efec-
tos más frecuentes son una disminución de la
eficiencia psicomotora, de la capacidad inte-
lectual, de la discriminación auditiva y de la
memoria, junto a alteraciones en el compor-
tamiento, que pueden acabar en cuadros de
ansiedad o depresión. Además, en relación con
la hipoxemia crónica, los pacientes con una
EPOC presentan un deterioro cognitivo, agra-
vado con una mala calidad del sueño, que se
caracteriza por una importante desestructura-
ción del sueño y un incremento del número de
despertares electroencefalográficos (arou-
sals)(10).
Con respeto al sistema cardiovascular, la
hipoxemia determina un aumento de la fre-
cuencia y del gasto cardiacos, con el fin de favo-
recer el transporte de oxígeno. A su vez, esto
conlleva un incremento del trabajo miocárdi-
co y del consumo de oxígeno, cuyo aporte de
oxígeno no siempre puede garantizarse. Tam-
bién se ha asociado la presencia de arritmias
con los periodos de desaturación durante el
sueño. Mientras que la hipoxemia aguda pro-
duce taquicardia, aumento del gasto cardiaco
y fenómenos de vasoconstricción que favore-
cen el daño tisular, la hipoxemia crónica deter-
mina vasodilatación e hipotensión arterial.
Sobre la circulación pulmonar, la hipoxia
causa vasoconstricción y remodelado vascular,
que determina el desarrollo de una hiperten-
sión pulmonar(11). Además, otro factor que va
a favorecer el desarrollo de una hipertensión
pulmonar en los pacientes con hipoxemia es el
aumento del hematocrito. Así, la peculiaridad
de la afinidad de la hemoglobina por el oxíge-
no, que se caracteriza por ser muy alta cuan-
do la PaO2 es mayor de 60 mmHg (la saturación
de la hemoglobina por el oxígeno es superior
al 90%) y, por el contrario, baja cuando la PaO2
es inferior a 55 mmHg, va a facilitar la difusión
del oxígeno a los tejidos; sin embargo, determi-
na una pérdida en el contenido total de oxíge-
no. Este hecho provoca a largo plazo un aumen-
to en la síntesis de eritropoyetina, que favore-
ce el desarrollo de una poliglobulia y de una
hipertensión pulmonar(12).
La hipoxemia constituye un estimulo venti-
latorio, que tiene por objetivo aumentar la pre-
sión alveolar de oxígeno. No obstante, este
aumento de la ventilación alveolar incrementa
el trabajo respiratorio, lo que puede favorecer
la fatiga de los músculos respiratorios y el fallo
ventilatorio(13). Así, en un paciente con una
EPOC el gasto de oxígeno para respirar es de 4
a 10 veces mayor que el que tiene un sujeto sano.
EFECTOS DE LA OXIGENOTERAPIA
La oxigenoterapia se define como el aporte
artificial de oxígeno en el aire inspirado. Es una
herramienta terapéutica fundamental en el
manejo de los pacientes que tienen una insufi-
ciencia respiratoria, tanto aguda como cróni-
ca, dado que los mecanismos compensatorios
naturales no son suficientemente efectivos.
Los efectos de la oxigenoterapia son varios.
Por una parte, la oxigenoterapia hace que sean
innecesarios mecanismos compensatorios como
la hiperventilación, la taquicardia y la vasocons-
tricción hipóxica(14). Además, la oxigenoterapia
va a tener un impacto sobre los determinan-
tes fisiológicos de la PaO2. Así, la fracción ins-
piratoria de oxígeno (FIO2) real estará en fun-
ción del flujo de oxígeno adicional suministra-
do y del nivel de ventilación. Asimismo, la oxi-
genoterapia favorece la difusión al aumentar la
presión de oxígeno en el alveolo. No obstante,
al desaparecer la vasoconstricción hipóxica pue-
den empeorar las alteraciones de la relación
V/Q. Del mismo modo, un aumento excesivo
de la PaO2 puede tener un efecto negativo sobre

la ventilación alveolar, al aparecer una depre-
sión en los centros de la respiración.
El origen de la OCD se encuentra en el tra-
bajo publicado por Neff y Petty en 1970(3), quie-
nes pusieron de manifiesto que el empleo del
oxígeno en el domicilio de forma continuada
podía aumentar la supervivencia de los pacien-
tes con una hipoxemia grave secundaria a una
EPOC. Esta observación inicial y otros traba-
jos no controlados publicados en la década de
los setenta apoyaban la hipótesis de que 15
horas diarias de oxígeno podían reducir la
hipertensión pulmonar de estos pacientes. La
era moderna de la oxigenoterapia se inicia en
Denver (Colorado), con la investigación siste-
mática de los efectos beneficiosos de la oxige-
noterapia en los pacientes con una hipoxemia
crónica. Esta investigación culminó con dos tra-
bajos realizados al comienzo de los años ochen-
ta, que se publicaron casi simultáneamente y
que constituyen los dos estudios más impor-
tantes realizados hasta la fecha sobre oxigeno-
terapia domiciliaria: el americano NOTT (Noc-
turnal Oxygen Therapy Trial Group)(5) y el bri-
tánico del MRC (Medical Research Council Wor-
king Party)(6). Desde entonces, varios estudios
controlados y aleatorizados han permitido esta-
blecer conclusiones basadas en la evidencia
científica respecto a los cambios conseguidos
por la OCD en la supervivencia, la hiperten-
sión arterial pulmonar, la calidad de sueño, la
calidad de vida y la tolerancia al ejercicio en los
pacientes con una EPOC y una insuficiencia
respiratoria crónica, como se comenta a conti-
nuación(15).
Aunque ya en el año 1970 Neff y Petty obser-
varon que la OCD alargaba la vida, fueron los
estudios NOTT y MRC los que valoran la utili-
dad de la OCD y su repercusión sobre la super-
vivencia y la hemodinámica pulmonar. En el
estudio americano se comparaban dos grupos
de pacientes, uno que recibía oxigenoterapia 12
horas y otro al que se le administraba más de 18
horas al día. En el otro estudio, el del MRC, se
Oxigenoterapia 117
compararon dos grupos de pacientes, uno que
recibía oxígeno 15 horas al día y otro, un gru-
po control, que no recibía OCD. En ambos ensa-
yos, las horas de OCD incluían las horas de sue-
ño. El análisis conjunto de ambos estudios mos-
tró que en el grupo que no recibía OCD sólo el
30% de los pacientes continuaban vivos a los 5
años. Igualmente, se observó que aquellos que
recibían terapia continua con oxígeno mostra-
ban una menor mortalidad que aquellos que
sólo lo recibían durante el sueño, en los que la
mortalidad era 1,94 veces mayor. Además, las
cifras de supervivencia entre los pacientes del
estudio NOTT que recibían oxigenoterapia
exclusivamente nocturna y los del grupo con-
trol del estudio MCR fueron bastante similares.
Esto ha permitido afirmar que los efectos bene-
ficiosos de la oxigenoterapia domiciliaria se
manifiestan cuando ésta se aplica al menos 15
horas diarias. Aunque se evidenció una mejo-
ría de las cifras de hematocrito y de las resisten-
cias vasculares a lo largo del estudio, no existía
una relación directa entre dicha mejoría y la
supervivencia que permitiera establecer las razo-
nes del efecto de la OCD sobre la mortalidad.
Las conclusiones de estos dos estudios son
que la oxigenoterapia domiciliaria, al menos 15
horas al día, tiene unos efectos beneficiosos
sobre la supervivencia en los pacientes que tie-
nen una EPOC en situación de insuficiencia
respiratoria crónica, con cifras de PaO2 inferio-
res a 55 mmHg. En realidad, estos trabajos son
los que han permitido sentar las bases de lo que
hoy en día se conoce como OCD. Demostra-
ron que la administración prolongada de oxí-
geno en los pacientes con una insuficiencia res-
piratoria grave secundaria a una EPOC es la
única medida hasta el momento, junto con el
abandono del tabaco, que tiene eficacia en tér-
minos de mejorar la supervivencia.
Posteriormente han aparecido algunos tra-
bajos que corroboran los resultados obtenidos
en los estudios NOTT y MRC, y que demues-
tran que ese efecto sobre la supervivencia no se
 118 M. Calle Rubio, J.L. Rodríguez Hermosa, J.L. Álvarez-Sala Walther
produce en los enfermos con una hipoxemia
moderada (PaO2 entre 56-65 mmHg), ni en los
pacientes que sólo presentan hipoxemia duran-
te el sueño(16).
Otro beneficio esperado de la oxigenotera-
pia es su efecto sobre los factores que partici-
pan en el desarrollo de la hipertensión pulmo-
nar en los pacientes con insuficiencia respira-
toria, como son la vasoconstricción hipóxica,
el remodelado pulmonar y la policitemia. Exis-
ten varios estudios en la literatura que analizan
el efecto de la administración de oxígeno sobre
la circulación pulmonar. En el estudio NOTT,
en los pacientes que recibían OCD se conseguía
una mejoría de la presión arterial pulmonar
media, de las resistencias vasculares arteriola-
res pulmonares y del volumen de eyección sis-
tólico, mientras que en el grupo control estos
parámetros no se modificaban. Sin embargo,
en el estudio del MRC no se observó una mejo-
ría de la hipertensión pulmonar.
Posteriormente, los estudios de Weitzenblum
et al.(17) y de Ashutosh et al.(18) apoyaron la tesis
de que la OCD podía revertir claramente la pro-
gresión de la hipertensión pulmonar, compro-
bando que la presión media en la arteria pul-
monar disminuye de forma significativa y se
mantiene en el tiempo después de tres años de
seguimiento. A finales de los noventa un estu-
dio hemodinámico con seis años de seguimien-
to mostró que la presión arterial pulmonar
mejoraba durante los dos primeros años, pero
que a lo largo de los cuatro años siguientes los
parámetros hemodinámicos de los pacientes
retornaban a sus valores basales(19). En el 2004
se realizó un estudio en pacientes con OCD
durante las 24 horas del día mediante oxígeno
líquido administrado con un catéter transtra-
queal(20), en el que se evaluaron diversos pará-
metros hemodinámicos: presión arterial pul-
monar media, resistencias vasculares arteriola-
res pulmonares, gasto cardiaco, fracción de eyec-
ción del ventrículo derecho e izquierdo y diá-
metros telesistólico y telediastólico del ventrí-
culo derecho. Los resultados obtenidos fueron
una mejoría de la situación del cor pulmonale
crónico al cabo de un año de seguimiento.
La conclusión a extraer posiblemente es que
los estudios referidos muestran que la oxigeno-
terapia ambulatoria detiene la progresión de
la hipertensión pulmonar y evita un deterioro
del cor pulmonale crónico, pero no la revierte.
Sin embargo, existen aspectos poco aclarados,
como que tengan una mayor supervivencia a
largo plazo los pacientes que responden de for-
ma aguda a la administración de oxígeno al
100%, respecto a los no respondedores, y el
hecho de que en las necropsias de los pacien-
tes que han realizado OCD persistan todavía los
cambios histológicos propios de una fibrosis
subendotelial y de una hiperplasia muscular.
Una posible explicación es que en la génesis de
la hipertensión pulmonar inciden otros facto-
res, como la destrucción del parénquima pul-
monar, la coexistencia de una cardiopatía, etc.,
sobre los cuales no actuaría la OCD.
Por otro lado, estudios llevados a cabo en
pacientes con una EPOC y una insuficiencia
respiratoria crónica han mostrado que la admi-
nistración de oxígeno, al disminuir los reque-
rimientos ventilatorios, puede aliviar la disnea
y mejorar la capacidad de los músculos respi-
ratorios y, consiguientemente, aumentar la tole-
rancia al ejercicio. Los resultados obtenidos en
trabajos realizados en el laboratorio señalan
que la oxigenoterapia en los pacientes con una
EPOC y una insuficiencia respiratoria mejora
la prueba de la marcha de seis minutos(21) y que
su empleo durante el entrenamiento físico
aumenta los beneficios obtenidos con la reha-
bilitación respiratoria(22).
Los datos de la literatura médica sobre los
beneficios de la oxigenoterapia sobre la calidad
del sueño y las alteraciones de las funciones neu-
ropsíquicas son escasos. No obstante, los resul-
tados sugieren que la OCD se asocia a una mejo-
ría en ambos aspectos. En el estudio NOTT se
objetivó una importante mejoría de las funcio-

nes cognitivas en los pacientes que recibieron oxi-
genoterapia de forma continua. Más reciente-
mente, en el estudio de Borak, de 1996, la oxige-
noterapia conseguía una mejoría en la memoria
reciente y en el estado emocional, y una dismi-
nución del grado de depresión y de ansiedad(23).
En relación con el impacto de la OCD sobre
la calidad de vida relacionada con la salud
(CVRS), la OCD, si bien no muestra unos efec-
tos positivos importantes, al menos no ocasio-
na deterioro alguno por las incomodidades deri-
vadas de su uso. Tanto los resultados del estudio
NOTT como otros estudios más recientes
demuestran que la OCD mejora la CVRS(24). En
este sentido, las limitaciones que presentan los
pacientes en programas de OCD no se deben a
los inconvenientes que implica realizar una OCD,
sino que más bien están en relación con la gra-
vedad de la enfermedad. Recientemente, Cro-
kett et al.(25), en un estudio de cohortes, con un
año de seguimiento, con pacientes con una
EPOC y en OCD, han confirmado que la oxige-
noterapia se asocia a mejorías significativas en
la CVRS. Los estudios que han analizado si hay
diferencias en la calidad de vida en función de
la fuente de administración del oxígeno, conclu-
yen que, si bien existe una preferencia por el oxí-
geno líquido, esto no se acompaña de diferen-
cias en la CVRS.
INDICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA
Oxigenoterapia aguda
El empleo del oxígeno en el fallo respirato-
rio agudo se inició ya en el siglo pasado. La oxi-
genoterapia aguda previene el daño irreversi-
ble ocasionado por la hipoxia tisular en los
órganos vitales. Algunas consideraciones a tener
en cuenta cuando se administra oxígeno en una
situación aguda son las siguientes:
- La oxigenoterapia puede estar indicada, pese
a existir una PaO2 superior a 60 mmHg, en
situaciones de bajo gasto o en la anemia agu-
da, al estar comprometido el aporte de oxí-
geno a los tejidos.
Oxigenoterapia 119
- En numerosas ocasiones, el mecanismo
fisiopatológico responsable del fallo respi-
ratorio agudo es un aumento del shunt, lo
que hace necesario el empleo de dispositi-
vos de alto flujo (para conseguir flujos de
40 L/min) o sistemas con reservorio, que
permiten suministrar concentraciones de
oxígeno hasta del 70%.
- Ante una hipercapnia, el flujo de oxígeno
debe ser el adecuado para garantizar una
correcta oxigenación tisular, pero a su vez
evitar el desarrollo de una acidosis hiper-
cápnica.
- El control de la oxigenoterapia aguda se rea-
liza mediante la monitorización de la SatO2.
El objetivo es mantener la SatO2 por enci-
ma del 90%, aunque en situaciones de hipo-
xia tisular sin hipoxemia (anomalías en la
hemoglobina, alteraciones en la liberación
del oxígeno, utilización del oxígeno por los
tejidos...) puede ser necesario alcanzar cifras
de PaO2 en torno a 80 mmHg. Cuando exis-
te hipercapnia se recomienda la realización
de una gasometría arterial a los 30-60 minu-
tos del inicio de la oxigenoterapia, para vigi-
lar la PaCO2.
Oxigenoterapia continua domiciliaria
Ya hace tres décadas que se evidenció una
disminución significativa de la mortalidad de
los pacientes que padecen una EPOC al recu-
rrir a la OCD y, sin embargo, los mecanismos
fisiológicos por los que este tratamiento es bene-
ficioso no están totalmente aclarados. Estos
estudios permitieron establecer unas indicacio-
nes precisas, que se recogen en todas las nor-
mativas y documentos de consenso sobre el
manejo de la EPOC(26,27) (Tabla II).
La OCD está indicada en los pacientes que
tienen una EPOC que durante un período de
tres meses, sin episodios de agudización, man-
tienen una PaO2 en reposo y respirando aire
ambiente igual o inferior a 55 mmHg (7,3 KPa).
Además, para que la OCD pueda indicarse, el
 120 M. Calle Rubio, J.L. Rodríguez Hermosa, J.L. Álvarez-Sala Walther
TABLA II. Recomendaciones sobre la OCD de la
Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica (SEPAR)(26).
Premisas
• Situación clínica estable.
• Tratamiento médico correcto y completo.
• Supresión del tabaquismo.
• Colaboración del paciente.
Indicaciones absolutas
• PaO2 < 55 mmHg a nivel del mar, o bien:
• PaO2 entre 55 y 60 mmHg con evidencia de
repercusión orgánica:
- hipertensión arterial pulmonar
- cor pulmonale crónico
- insuficiencia cardiaca congestiva
- arritmias cardiacas
- hematocrito > 55%
- repercusión sobre el intelecto
OCD: oxigenoterapia continua domiciliaria.
enfermo debe estar realizando un tratamien-
to médico correcto y completo, y haber aban-
donado el hábito tabáquico. Esta indicación en
la última normativa GOLD (Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease)(28) tiene
un nivel de evidencia A.
La OCD se indica también en la práctica clí-
nica en los pacientes con una EPOC que, en fase
estable y con un tratamiento médico óptimo,
presentan una insuficiencia respiratoria cróni-
ca con una PaO2 en reposo y respirando aire
ambiente entre 55 y 59 mmHg (7,3 KPa-8 KPa),
pero que además tienen hipertensión arterial
pulmonar, poliglobulia (hematocrito superior
al 55%), signos clínicos de fallo cardiaco dere-
cho (cor pulmonale) o arritmias importantes,
aunque el nivel de evidencia sobre los beneficios
en estas situaciones es más débil (evidencia D)(28).
Pese a que se dispone de claras normativas
sobre los criterios de indicación y utilización
de la OCD, sin embargo, existe una gran varia-
bilidad en su aplicación en los diferentes paí-
ses. Es importante realizar una selección ade-
cuada de los pacientes que se benefician de la
OCD. Así, aunque la principal variable para
prescribir la OCD a un paciente es la existen-
cia de una PaO2 inferior o igual a 55 mmHg,
debe recordarse que un tercio de los pacientes
que son dados de alta de un hospital con una
PaO2 baja mejoran progresivamente en los tres
meses siguientes, por lo que dejarán de cum-
plir los criterios de indicación de la OCD(29). En
un estudio en el que se evaluaba la permanen-
cia de la indicación de la OCD al mes y a los
tres meses del inicio de la prescripción, se
encontró que hasta un 60% de los pacientes no
cumplía los criterios para continuar con la
OCD. Por tanto, es necesario un control perió-
dico para reevaluar la indicación(30).
La indicación de la OCD en los pacientes
que tienen una EPOC que, pese a tener una
PaO2 en reposo y respirando aire ambiental
superior a 60 mmHg, desaturan durante el
esfuerzo o el sueño es controvertida.
En relación a los beneficios de la OCD en
los pacientes que desaturan con el ejercicio,
existen dos estudios en la literatura, el de McDo-
nald et al.(31) y el de Kramer et al.(32), que evi-
dencian una discreta mejoría en la prueba de
la marcha de seis minutos al cabo de seis sema-
nas de oxigenoterapia. También mejorías en los
resultados obtenidos al realizar un programa
de rehabilitación respiratoria con suplemento
de oxígeno. Sin embargo, en el estudio de
Royackers et al.(33) no se objetivó que la rehabi-
litación con oxígeno suplementario ofreciera
ningún beneficio adicional. En la práctica clí-
nica no se ha demostrado que la administra-
ción de oxígeno ambulatorio, en los pacientes
que desaturan durante el ejercicio y que no
cumplen criterios para indicar una OCD, mejo-
re la tolerancia al mismo ni incida en su evolu-
ción. Por ello, en principio, la presencia de des-
aturación en el esfuerzo no se acepta como cri-
terio para indicar una OCD. No obstante, en
los pacientes que ya cumplen criterios para la
OCD, la presencia de desaturación al esfuerzo

obliga a sopesar el beneficio de insistir en la
necesidad de usar oxígeno durante los esfuer-
zos físicos, frente a otros inconvenientes, como
la capacidad del paciente para transportar el
recipiente portátil, los condicionamientos esté-
ticos o el esfuerzo físico que habitualmente hay
que realizar. No obstante, es necesario indivi-
dualizar en cada caso. Además, siempre que se
indica el empleo de oxígeno para deambular,
debe realizarse una prueba de la marcha de seis
minutos monitorizada con una pulsioximetría,
para establecer el flujo de oxígeno necesario.
Respecto a la indicación de la oxigenote-
rapia durante el sueño, debe recordarse que has-
ta un 70% de los pacientes con una EPOC pre-
senta hipoxemia durante el sueño, sobre todo
en fase REM, pese a tener una PaO2 en vigilia,
en reposo y respirando aire ambiente, superior
a 60 mmHg(34). La presencia de desaturaciones
durante el sueño es potencialmente peligrosa
de cara a la génesis o al empeoramiento de una
hipertensión pulmonar.
Al respecto, hay que diferenciar dos situa-
ciones. Por un lado, los pacientes que ya cum-
plen criterios para la OCD, en los que debe ase-
gurarse que durante la noche reciben una con-
centración de oxígeno adecuada para garanti-
zar una SatO2 superior al 88-90% durante el
sueño. Por otro lado, la oxigenoterapia duran-
te el sueño en los pacientes que tienen una PaO2
en vigilia superior a 60 mmHg, pero con impor-
tantes desaturaciones nocturnas.
Existen dos estudios controlados que han
evaluado los efectos de la oxigenoterapia duran-
te el sueño en los pacientes con un EPOC y con
una PaO2 superior a 60 mmHg, pero que desa-
turan durante el sueño. El estudio de Fletcher
et al.(35,36), en el que los pacientes con hipoxemia
durante el sueño, pese a presentar una mayor
caída del FEV1 y un mayor riesgo de muerte,
cuando se les sometía a una OCD sólo se con-
seguía, al cabo de tres años, que la presión arte-
rial pulmonar media disminuyera ligeramente,
mientras que en el grupo control aumentaba.
Oxigenoterapia 121
Posteriormente, el estudio de Chaouat et al.(37),
en el que no pudo correlacionarse la presencia
de hipoxemia durante el sueño con el desarro-
llo de una hipertensión pulmonar. En ninguno
de los dos estudios pudo demostrarse que la
OCD mejorara la supervivencia.
La desaturación nocturna no es un claro fac-
tor de riesgo ni para el desarrollo de una hiper-
tensión pulmonar ni para la aparición de una
hipoxemia diurna, aunque sí puede favorecer
un aumento en las cifras de la PaCO2 durante
el día. Por ello, la indicación de la oxigenotera-
pia durante el sueño debe valorarse sólo en cir-
cunstancias muy concretas.
Otro punto gris es el hecho de que las inves-
tigaciones sobre los beneficios de la adminis-
tración de oxígeno ambulatorio se han centrado
en los pacientes con una EPOC, por lo que no
existen muchos estudios que evalúen los benefi-
cios de la OCD en la insuficiencia respiratoria
crónica secundaria a otras enfermedades respi-
ratorias diferentes de la EPOC, como son la fibro-
sis pulmonar o la hipertensión pulmonar. Pese a
la falta de datos clínicos, algún estudio ha confir-
mado los beneficios de la administración de oxí-
geno sobre el índice cardiaco y las resistencias
vasculares pulmonares en los pacientes que pade-
cen una hipertensión pulmonar(38). Del mismo
modo, aunque no hay estudios controlados en
pacientes con bronquiectasias o en enfermeda-
des que cursan con una limitación ventilatoria
restrictiva, los resultados parecen apoyar la indi-
cación de la OCD en todas estas alteraciones con
los mismos criterios seguidos para la EPOC.
La utilización de la oxigenoterapia de for-
ma paliativa se contempla en los pacientes que
tienen un fallo cardiaco crónico, un cáncer o
enfermedades pulmonares obstructivas o fibro-
santes, para ayudar a disminuir la disnea(39).
EFECTOS ADVERSOS DE LA
OXIGENOTERAPIA
Las complicaciones de la OCD son infre-
cuentes. Se han descrito tres tipos de riesgos aso-
 122 M. Calle Rubio, J.L. Rodríguez Hermosa, J.L. Álvarez-Sala Walther
ciados con ella. En primer lugar, los efectos
secundarios relacionados con el hecho de que
el oxígeno interviene en la combustión. Los
pacientes que reciben oxígeno por gafas nasa-
les y fuman tienen un mayor riesgo de quema-
duras y explosión del contenedor del oxígeno.
Aunque la incidencia es muy baja, sin embargo,
al revisar el número de pacientes que acudió en
7 años a una unidad de quemados por quema-
duras faciales relacionadas con la oxigenotera-
pia, se encontraron 21 casos(40). Otros pequeños
problemas son los relacionados con irritaciones
locales por los equipos y la sequedad de la muco-
sa oronasal por una inadecuada hidratación.
El segundo grupo de efectos adversos com-
prende el desarrollo de hipercapnia y atelec-
tasias. La administración de oxígeno en un
paciente con una EPOC descompensada grave
puede favorecer, por una corrección rápida de
la hipoxemia, la pérdida del estímulo hipóxico
sobre los centros respiratorios y el desarrollo
de una hipoventilación, lo que conduce a una
hipercapnia aguda y a una acidosis respirato-
ria. Además, la oxigenoterapia, al corregir la
vasoconstricción hipóxica en áreas mal venti-
ladas, puede empeorar el desequilibrio V/Q,
con un aumento del espacio muerto fisiológi-
co. Por ello, se recomienda utilizar FIO2 bajas,
con las que se garantiza una SatO2 óptima sin
aumentar la PaCO2 en exceso.
El tercer efecto adverso en relación con la
oxigenoterapia es la toxicidad pulmonar por el
oxígeno. Se sabe que el oxígeno a altas concen-
traciones (FIO2 superior al 50%) produce alte-
raciones en los capilares pulmonares y en los
neumocitos, que determinan la exudación de
proteínas plasmáticas y dan lugar a la produc-
ción de trombos de fibrina en los capilares y de
membranas hialinas en los alveolos. Si el daño
persiste, los macrófagos secretan factores qui-
miotácticos para los fibroblastos, lo que con-
duce a una fibrosis pulmonar(42). Sin embargo,
la toxicidad pulmonar por el oxígeno es infre-
cuente. Se ha visto que períodos de ventilación
con oxígeno al 100% durante 72 horas no hacen
que aparezca daño pulmonar irreversible, por
lo que, salvo en situaciones de distrés prolon-
gado, éste no es un problema grave. Respecto a
la OCD, aunque en la mayoría de los artículos
publicados sobre la oxigenoterapia a bajos flu-
jos se afirma que no provoca alteraciones en el
parénquima pulmonar, Petty et al.(42) encontra-
ron signos de toxicidad pulmonar en un gran
número de pacientes al realizar un examen
necrópsico, si bien éstos no eran clínicamente
relevantes. No se ha establecido un umbral de
toxicidad para el oxígeno en el pulmón huma-
no. A tenor de los estudios realizados en ani-
males y las experiencias en seres humanos, la
administración de oxígeno al 100% sólo se reco-
mienda durante un periodo de tiempo muy
corto. Del mismo modo, la exposición al oxí-
geno con una FIO2 en torno al 50% durante 2
a 7 días no se ha asociado a daño pulmonar clí-
nicamente relevante.
ADMINISTRACIÓN DE LA
OXIGENOTERAPIA CONTINUA
Cuando se indica una OCD es necesario
establecer el tipo de fuente de oxígeno y el equi-
po más idóneo para el paciente. La elección
va a depender de una serie de condicionantes
como: el flujo que precisa el paciente, el grado
de cumplimiento, la necesidad o deseo de rea-
lizar actividades físicas o sociales fuera de su
domicilio, la zona geográfica de su domicilio
habitual y la forma de reembolso.
Fuentes de oxígeno
El oxígeno puede almacenarse o adminis-
trarse de tres formas diferentes en el domicilio
del paciente.
• Bombonas de oxígeno gaseoso. Son cilin-
dros o botellas de acero grandes que contie-
nen oxígeno comprimido en forma gaseo-
sa a una presión de 2x124 Kpa. Aunque es
un método bien conocido, probablemente
el más utilizado todavía y que permite admi-

nistrar oxígeno puro independientemente
del flujo requerido, es poco recomendable
debido a que se precisa un recambio fre-
cuente, cada 2-4 días, en función del flujo
utilizado. Las bombonas son muy volumi-
nosas y poco estéticas, y conceden muy poca
autonomía al paciente por su elevado peso.
Existen unos cilindros portátiles de oxíge-
no comprimido de menor tamaño y dura-
ción, cuya utilidad queda limitada al trasla-
do de enfermos, o bien como posible solu-
ción cuando un paciente con OCD, en situa-
ción estable, desea realizar un viaje en coche,
para disponer de oxígeno durante el viaje y
en cortos intervalos de tiempo. Una bom-
bona de 400 litros, a un flujo de 1,5-2 L/min,
dura entre 2 y 3 horas, mientras que una
bombona de 1.000 litros dura hasta 8 horas.
Actualmente, la prescripción de un cilindro
o una bombona de oxígeno en el domicilio
de forma sistemática se desaconseja por sus
inconvenientes, a menos que el paciente no
disponga de una instalación eléctrica y, por
tanto, sea imposible el uso de un concen-
trador. Su empleo debe quedar limitado
como fuente de rescate, en aquellas situa-
ciones en las que el paciente se queda sin
suministro eléctrico en su domicilio.
• Concentrador o extractor de oxígeno. Se
compone de un compresor eléctrico que
hace pasar el aire ambiente a través de un
tamiz molecular que, por el principio de la
absorción y apoyándose en la diferencia de
pesos moleculares entre el nitrógeno y el oxí-
geno, retiene el nitrógeno y proporciona un
gas con una concentración de oxígeno supe-
rior al 90% (administrado a un flujo de 2
L/min). La ventaja más importante es que
proporciona cierta autonomía a los pacien-
tes, al permitir la movilidad dentro del domi-
cilio, gracias a una conexión de 15-20 metros.
Los problemas principales de los concentra-
dores de última generación de que se dispo-
ne en el momento actual son el ruido del
Oxigenoterapia 123
compresor (alrededor de 45 db) y el consu-
mo de electricidad(43). En los últimos años
se han diseñado modelos de concentrador
que pueden conectarse a la toma del encen-
dedor del coche, lo que permite una oxige-
noterapia durante los traslados en automó-
vil y que, a su vez, disponen de baterías con
una autonomía de 1-2 horas. En la actuali-
dad es la fuente de oxígeno más utilizada.
• Oxígeno líquido. A temperaturas muy bajas
(-183°C) el oxígeno en forma líquida ocu-
pa menor volumen, de modo que un litro
de oxígeno líquido libera al vaporizarse unos
850 litros de oxígeno gaseoso a presión y
temperatura ambiente. Este hecho permite
almacenar una mayor cantidad en menos
volumen, lo que facilita el aporte de oxíge-
no a los centros hospitalarios para cubrir su
gran demanda.
Posteriormente se han desarrollado peque-
ños tanques para la distribución domicilia-
ria, cuyo peso aproximado es de 40 kg, con-
tienen de 20 a 40 litros de oxígeno líquido
y que requieren reponerse de forma sema-
nal. El paciente dispone de un recipiente
nodriza y de un pequeño recipiente portá-
til, que se recarga directamente del reservo-
rio nodriza. El recipiente portátil o mochi-
la contiene 1,3 litros de oxígeno y pesa 3,5
kg aproximadamente, lo que permite una
oxigenoterapia deambulatoria y ofrece una
autonomía de 7-8 horas, a un flujo de 2
L/min. También existen mochilas más
pequeñas, de menor peso (alrededor de 2
kg) para los pacientes con problemas para
transportar peso. Los sistemas de almace-
namiento del oxígeno líquido tienen el pro-
blema de las pérdidas de oxígeno estáticas
y por llenado. Las pérdidas estáticas se oca-
sionan por la diferencia de temperatura exi-
tente entre la atmósfera exterior y el tanque
nodriza. Así, el vaciado de forma espontá-
nea se produce en el tanque nodriza en unos
50 días y en el recipiente portátil en unas 60
 124 M. Calle Rubio, J.L. Rodríguez Hermosa, J.L. Álvarez-Sala Walther
horas. Para evitar el acúmulo de oxígeno
deben ubicarse en zonas ventiladas. Respec-
to a las perdidas por llenado, para minimi-
zarlas se aconseja que el paciente llene el
recipiente portátil hasta el máximo. Es acon-
sejable realizar controles de las fuentes por-
tátiles, pues, en ocasiones, la presión de oxí-
geno utilizada no es la adecuada(44). En caso
de un viaje en coche no es aconsejable trans-
portar el tanque nodriza de oxígeno líqui-
do en el vehículo, sino que debe ser la com-
pañía suministradora la que se encargue de
llevarlo. El paciente debe realizar su viaje en
coche sólo con el recipiente o la mochila
portátil.
En general, debe recomendarse la utiliza-
ción del oxígeno líquido para casos muy
concretos, en pacientes cumplidores, que
desaturan al esfuerzo y que permanecen
mucho tempo fuera de su domicilio.
Equipos para la administración de oxígeno
Existen diferentes sistemas para la adminis-
tración del oxígeno:
• Gafas nasales. Es la interfase más utilizada
y se acepta muy bien por el paciente. Su
mayor ventaja es que son ligeras, permiten
al paciente comer y hablar y tienen una vida
media larga. Sin embargo, su eficacia es
dudosa cuando el enfermo respira por la
boca, especialmente durante el sueño(45).
Aunque durante años se ha realizado una
humidificación colocando un recipiente con
agua entre la fuente y la interfase, esto no es
necesario con flujos inferiores o iguales a
4 L/min.
• Mascarilla facial. Permite dar una concen-
tración fija y estable de oxígeno en el aire
inspirado por el paciente. Se basa en el efec-
to Venturi, que consiste en que el flujo de
oxígeno, al encontrar un estrechamiento, ha
de aumentar su velocidad, lo que da lugar a
una reducción de la presión en las paredes
del continente por el que pasa. Así, si la velo-
cidad de salida es elevada, la presión puede
llegar a ser subatmosférica y, por tanto, dar
lugar a la entrada de aire del exterior y per-
mitir la mezcla. De esta manera, mediante
la regulación de los orificios de entrada de
aire de la mascarilla pueden conseguirse
diferentes concentraciones de oxígeno (del
24 al 50%). También existen otras mascari-
llas con reservorio de oxígeno, con las que
se obtienen concentraciones del gas que
oscilan entre el 50 y el 90%. Las mascarillas
con efecto Venturi se emplean en los pacien-
tes descompensados, en los que nos intere-
sa asegurar de forma precisa una concen-
tración de oxígeno y, además, en los que la
presencia de taquipnea, al favorecer la res-
piración bucal, hace que las gafas nasales
resulten ineficaces.
• Catéter nasal. Es un método en desuso por
la incomodidad que conlleva su colocación
y las complicaciones asociadas a su empleo,
como son los cambios por obstrucción y las
lesiones en la mucosa nasal por el decúbi-
to. Además, pese a que el catéter nasal admi-
nistra un flujo constante de oxígeno, la pre-
sión parcial resultante que recibe el pacien-
te es variable.
• Sistemas ahorradores de oxígeno. Tienen
una indicación más restringida. Se usan en
los pacientes que requieren flujos de oxíge-
no muy elevados. En la tabla III se compa-
ran los tres sistemas de liberación más habi-
tuales.
- Gafas nasales con reservorio. Se basan en
el principio de que el beneficio de una
oxigenoterapia se obtiene durante el pri-
mer tercio de la inspiración. Funcionan
de manera que durante la espiración el
oxígeno se acumula en el reservorio y se
libera durante la inspiración, al estar
almacenado en dicho reservorio, con una
presión parcial cercana al 85%. Existen
dos modelos, uno que lleva el reservorio
en posición infranasal (Moustache oxy-

TABLA III. Comparación de los distintos sistemas liberadores de oxígeno (O2)
Válvulas liberadoras
de oxígeno a demanda
Principio Bolus de O2 al inicio de
la inspiración
Ahorro de O2 (%) 50-80%
Inconvenientes Complejidad
mizer) y otro que lleva el reservorio a
nivel del tórax del paciente (Pendant oxy-
mizer). Aunque existen estudios que
ponen en duda el efecto beneficioso a lar-
go plazo de una oxigenoterapia median-
te gafas con reservorio(46), en otros traba-
jos se ha evidenciado que la capacidad de
ahorro del 50% de los requerimientos de
oxígeno que ofrece esta interfase en repo-
so y durante el sueño es cierta, asegurán-
dose una saturación de oxígeno durante
todo el sueño superior al 90%(45). Los
resultados de los estudios que han com-
parado la respuesta hemodinámica inme-
diata al esfuerzo en pacientes oxigenados
con los tres equipos diferentes (gafas
nasales convencionales, catéter transtra-
queal y gafas nasales con reservorio) con-
cluyen que, a diferencia de lo que ocurre
con los dos primeros sistemas de admi-
nistración, cuando la oxigenación se rea-
liza con gafas nasales con reservorio la
fracción de eyección del ventrículo dere-
cho e izquierdo durante el esfuerzo se
incrementa menos. Por tanto, el empleo
de gafas con reservorio no parece ser el
método idóneo para los enfermos que
durante sus actividades diarias realizan
esfuerzos importantes.
- Catéter transtraqueal. Supone la implan-
tación subcutánea, en la cara anterior del
tórax, de un catéter que, siguiendo un tra-
yecto subcutáneo, acaba penetrando en la
tráquea supraesternal del paciente.
Oxigenoterapia 125
Gafas nasales con
reservorio (oxymizer) Catéter transtraqueal
Reservorio artificial Reservorio natural de O2
(traqueal)
50% 50%
Estética Invasividad
La oxigenación transtraqueal, al obviar
parte del espacio muerto anatómico, es
más efectiva y, por tanto, el paciente
requiere un menor flujo de oxígeno para
mejorar la SatO2, con el consiguiente aho-
rro. Otras ventajas son el que permite una
oxigenoterapia las 24 horas del día con
mayor confort y autonomía, el que evita
las molestias relacionadas con el empleo
de otros equipos y el que mejora la ima-
gen y la autoestima del paciente.
Las complicaciones inmediatas secunda-
rias a la colocación de un catéter transtra-
queal son el aumento de la tos, la hemop-
tisis leve, los tapones mucosos y, ocasio-
nalmente, la hemorragia tiroidea, el bron-
coespasmo y la inversión de la punta del
catéter por un golpe de tos(47). A largo pla-
zo se han descrito lesiones cutáneas alre-
dedor del foramen externo de la fístula,
enfisema subcutáneo, celulitis bacteriana,
hipersecreción mucosa y rotura del caté-
ter. Las indicaciones y las contraindica-
ciones se describen en la tabla IV.
- Válvulas liberadoras de oxígeno a deman-
da. Es el sistema que permite un mayor
ahorro de oxígeno. Se basa en válvulas que
se disparan, por diferencia de temperatu-
ra o de presión, y que pueden conectar-
se tanto a unas gafas nasales como a un
catéter transtraqueal. Su indicación debe
individualizarse, ya que se trata de un sis-
tema electrónico que pesa alrededor de
600 gramos(48).
 126 M. Calle Rubio, J.L. Rodríguez Hermosa, J.L. Álvarez-Sala Walther
TABLA IV. Catéter transtraqueal: indicaciones,
contraindicaciones y precauciones(47).
Indicaciones
- Complicaciones de las gafas nasales.
- Hipoxemia refractaria a altos flujos de oxígeno
con gafas nasales.
- Cor pulmonale crónico y/o policitemia.
- Desaturación nocturna a pesar de una OCD
por gafas nasales.
- Requerimiento de mayor movilidad.
- Mala adherencia a la OCD por gafas nasales.
- Preferencia del paciente.
Contraindicaciones
- Neurosis de ansiedad.
- Falta de colaboración del paciente.
- Imposibilidad de seguir los cuidados mínimos
que se precisan.
- Obstrucción de la vía aérea superior.
Precauciones
- Hipoxemia muy grave.
- Hiperreactividad bronquial.
- Hipersecreción bronquial.
- Arritmias cardiacas graves.
- Diátesis hemorrágicas.
OCD: oxigenoterapia continua domiciliaria.
Control de la oxigenoterapia continua
domiciliaria
Cuando se indica una OCD es aconsejable
realizar controles periódicos con carácter men-
sual en el primer trimestre. Para evaluar la ade-
cuación de la indicación, debe efectuarse una
gasometría arterial respirando aire ambiente, a
fin de confirmar o no la necesidad de la prescrip-
ción. Existe un porcentaje de pacientes que, pese
a cumplir los criterios de indicación al inicio del
tratamiento con oxígeno, han de excluirse pos-
teriormente debido a que la PaO2 se incrementa.
Una vez que se ha establecido la indicación
de la OCD de forma definitiva, se aconseja un
control cada tres meses durante el primer año y
posteriormente cada seis meses. En estas revi-
siones se recomienda la realización de gasome-
trías de control respirando oxígeno al flujo pres-
crito, para comprobar la corrección de la hipo-
xemia o bien, en el caso de un flujo inadecuado,
poder corregirlo. Puede considerarse que el flu-
jo de oxígeno es óptimo cuando se consigue ele-
var la PaO2 por encima de 60 mmHg o una SatO2
superior al 92%. En un paciente con una EPOC
es difícil predecir los requerimientos de oxíge-
no durante el sueño y el ejercicio. Las recomen-
daciones de la American Thoracic Society son
aumentar el flujo de oxígeno 1 L/min durante el
ejercicio y sueño en los pacientes con OCD(49).
Sin embargo, esta recomendación es controver-
tida, ya que existe un estudio que demuestra que
sólo la mitad de los pacientes con una EPOC que
reciben OCD precisan un aumento del flujo de
oxígeno durante el sueño(50). En algunas ocasio-
nes pueden ayudar las pruebas de esfuerzo y las
oximetrías nocturnas, con y sin oxígeno, para
ajustar más correctamente el flujo. A veces, el
aporte de oxígeno durante el sueño en los pacien-
tes que padecen una EPOC puede aumentar la
hipercapnia de forma importante. Por ello, en la
EPOC moderada o grave, con hipercapnia, se
aconseja medir la PaCO2 al despertar, tras reci-
bir la oxigenoterapia nocturna.
La OCD es un tratamiento a largo plazo,
que precisa la utilización durante, al menos, 15
horas al día, incluyendo las horas de sueño, para
obtener beneficios que, además, no son inme-
diatos. Por ello, es importante que durante las
revisiones no sólo se valore el eficacia de la oxi-
genoterapia, sino también el grado de adapta-
ción y el cumplimiento por parte del paciente.
Estudios realizados señalan que un porcentaje
variable (entre un 17 y un 70%) de los pacien-
tes en programa de OCD son buenos cumpli-
dores y usan 15 horas o más al día el oxígeno
domiciliario(51). Un factor que de forma impor-
tante condiciona un mejor cumplimiento es la
mayor gravedad de la afectación clínica o fun-
cional del enfermo. También el seguimiento, la
educación del paciente y el apoyo psíquico para

superar y afrontar las limitaciones asociadas a
una OCD mejoran de forma significativa la
cumplimentación(52).
PRESCRIPCIÓN DE SUPLEMENTOS DE
OXÍGENO EN VUELOS EN AVIÓN
Actualmente los aviones no se presurizan a
una presión equivalente a la del nivel del mar,
sino a una presión intermedia, que suele equi-
valer a la existente a unos 2.400 metros. Dado
que la presión parcial de oxígeno inspirado
(PIO2) está en función de la presión atmosfé-
rica y de la presión de vapor de agua, en alti-
tudes elevadas, al mantenerse estable la presión
de vapor de agua a la misma temperatura cor-
poral, la PIO2 se reduce, lo que da lugar a una
hipoxia hipobárica(53). A 2.400 metros de alti-
tud, la presión ambiental de oxígeno equivale a
respirar un 15,1% de oxígeno a nivel del mar.
En los sujetos sanos, la hipoxia hipobárica tie-
ne poca repercusión, únicamente puede notar-
se un ligero aumento de su volumen corriente
y de su frecuencia cardiaca. Sin embargo, esta
situación supone un riesgo para algunos enfer-
mos respiratorios crónicos, en los que puede
agravar una hipoxia previa y favorecer el des-
arrollo de complicaciones cardiovasculares. Los
datos muestran que estos pacientes pueden tener
descensos de la PaO2 hasta de 25 mmHg cuan-
do se alcanza una altura de vuelo de 2.438 m(54).
A partir de un estudio realizado en 1974 por
Smeets(55), se estimó que un 5% de los pasaje-
ros que viajan en aviones comerciales sufren
una enfermedad respiratoria obstructiva y que
alrededor de 120 pacientes con oxigenoterapia
crónica viajan con Iberia cada año. A pesar de
su potencial impacto, se han hecho pocos estu-
dios en la EPOC que aborden el problema de
la hipoxemia en la altitud durante los transpor-
tes aéreos.
La mayoría de las normativas vigentes sólo
consideran los valores obtenidos mediante la
pulsioximetría o la gasometría arterial basal
para la selección de los pacientes con riesgo de
Oxigenoterapia 127
desarrollar una hipoxia grave. De hecho, una
PaO2 mayor de 70 mmHg o una SatO2 mayor
del 95% suele considerarse adecuada para el
vuelo en la mayoría de los casos. Sin embar-
go, en los últimos años se ha demostrado que
los criterios de selección basados sólo en la PaO2
o en la SatO2 son insuficientes. En la normati-
va sobre patología respiratoria y vuelos de avión
de la Sociedad Española de Neumología y Ciru-
gía Torácica, publicada en el 2006, se estable-
ce que en los pacientes que utilizan oxigenote-
rapia domiciliaria se recomienda aumentar el
flujo de oxígeno durante el vuelo, habitualmen-
te en 1-2 L/min. En los restantes pacientes debe-
ría realizarse una estimación de la hipoxemia
en vuelo si tienen una PaO2 menor de 70
mmHg o una SatO2 menor del 93%, si el FEV1,
la capacidad vital forzada (FVC) o el “tránsfer”
de CO (DLCO) son menores del 50% de su valor
de referencia, o si existen otros factores de ries-
go adicional para el desarrollo de una hipoxe-
mia grave durante el vuelo(56).
Puesto que las personas sanas pueden alcan-
zar una PaO2 de 55-60 mmHg a la altitud de
cabina, se considera que 50 mmHg es el lími-
te inferior de la PaO2 que resulta clínicamente
aceptable(49). Este punto de corte se ha decidi-
do por un consenso de expertos, pero no exis-
te un soporte científico concluyente para el mis-
mo. La estimación de la PaO2 en altitud pue-
de realizarse mediante ecuaciones de predic-
ción o con una prueba de simulación hipóxica
que, aunque es la prueba ideal, no siempre pue-
de efectuarse en la práctica clínica habitual por
la limitada disponibilidad de centros con cáma-
ras hipobáricas.
Se recomienda el empleo de oxígeno suple-
mentario en vuelo en los enfermos con una
PaO2 estimada durante el vuelo menor de 50
mmHg. Los individuos con una PaO2 estima-
da mayor de 55 mmHg pueden volar sin pre-
cisar oxígeno suplementario. Los pacientes con
una PaO2 estimada entre 50 y 55 mmHg debe-
rían evaluarse de forma individual, de tal mane-
 128 M. Calle Rubio, J.L. Rodríguez Hermosa, J.L. Álvarez-Sala Walther

Prueba de simulación hipóxica

(FiO2 15%, 20 min)

PaO2 < 50 mmHg PaO2 50-55 mmHg PaO2 > 55 mmHg

Evaluación individualizada
• función pulmonar basal
• tolerancia al ejercicio
• comorbilidad

Precisa O2 en No requiere O2 en
vuelo (2 L/min) vuelo (2 L/min)

FIGURA 1. Algoritmo para la prescripción de oxígeno en un vuelo, según la presión arterial de oxígeno
estimada para el vuelo(56).

ra que si existe un deterioro grave de la función
pulmonar basal, una acusada limitación al ejer-
cicio o una comorbilidad asociada, también se
podría recomendar el aporte de oxígeno duran-
te un viaje en avión (Fig. 1).
Según los conocimientos actuales, todo
paciente que padezca una EPOC moderada-gra-
ve que desee realizar un desplazamiento aéreo
debe ser evaluado por su neumólogo para com-
probar que la EPOC está en fase estable, que se
realiza un tratamiento óptimo y reducir, en lo
posible, la comorbilidad asociada. Además, se
aconseja efectuar una gasometría arterial y una
espirometría en los días previos al vuelo. A tenor
de las cifras de PaO2 obtenidas y ajustadas al nivel
del mar debe decidirse lo siguiente (Fig. 2):
- La PaO2 es mayor de 70 mmHg. En general,
no existe riesgo de desarrollar una hipoxe-
mia hipobárica grave, por lo que la estima-
ción de la PaO2 durante el vuelo no es nece-
saria de forma sistemática.
- La PaO2 está entre 60-70 mmHg. Se debe
realizar una estimación de la PaO2 en vue-
lo. En estos pacientes se recomienda la pres-
cripción de oxígeno a bajo flujo en las
siguientes situaciones:
. PaO2 estimada durante el vuelo menor de
50 mmHg;
. vuelos en los que la presión en el interior
de la cabina equivalga a una altura supe-
rior a 1.859 m (6.000 pies);
. presencia de comorbilidad cardiovascu-
lar y/o anemia.
- La PaO2 es menor de 60 mmHg. Son pacien-
tes que están con oxigenoterapia domicilia-
ria habitualmente. Para mantener sus mis-
mos niveles de oxígeno durante el vuelo es
necesario aumentar en 1-1,5 L/min su apor-
te de oxígeno habitual(57). En el caso de exis-
tir hipercapnia es aconsejable realizar un estu-
dio previo de la variación del intercambio de
gases tras aumentar el aporte de oxígeno.
Respecto a las enfermedades restrictivas, se
han descrito casos de pacientes con cifoescolo-
sis o enfermedades neuromusculares en los que
los viajes aéreos largos precipitan un fallo car-
diaco derecho, en relación con una hipoxia
mantenida durante el vuelo. En estos pacien-
 Oxigenoterapia 129

EPOC - Transporte aéreo

Estabilidad clínica-gasometría arterial-espirometría

PaO2 a nivel del mar

> 70 mmHg 60-70 mmHg < 60 mmHg

No O2 * O2 si la PaO2 estimada < 50 mmHg ↑ O2 1-1,5 L/min

*Salvo si la altitud en la cabina es > 2.348 m, hay comorbilidad cardiovascular o el FEV1 ≤ 30%
PaO2: presión arterial de oxígeno.

FIGURA 2. Algoritmo para la evaluación de la necesidad de suplementos de oxígeno (O2) durante un vue-
lo en los pacientes que padecen una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)(56).

tes, si no son hipercápnicos pero sí tienen ries-
go de hipoxia hipobárica, estaría indicado el
oxígeno para disminuir el impacto de la hipo-
xemia sobre la hipertensión pulmonar.
El transporte de oxígeno durante el vuelo
no supone una excepción. En Iberia, unos 2.000
viajeros al año requieren suplementos de oxí-
geno durante el vuelo. Existe una considerable
disparidad en las regulaciones, disponibilidad,
coste y facilidad para la gestión del oxígeno en
vuelo, por lo que es imprescindible conocer las
condiciones de cada compañía aérea antes de
emprender el viaje, tanto en lo que se refiere al
transporte y suministro de oxígeno, como a
lo que concierne a los accesorios que necesita
el paciente y la obligatoriedad o no de ir acom-
pañado por una persona entrenada en el mane-
jo del sistema de oxigenoterapia. Resulta posi-
ble acceder a esta información directamente en
las agencias de viaje, o a través de la página web
de la British Lung Foundation.
Los pacientes con enfermedades respirato-
rias que precisan oxígeno a bordo o requieren
algún tipo de cuidados sanitarios durante el vue-
lo se consideran pasajeros enfermos que nece-
sitan una autorización médica (caso MEDA).
En la mayoría de los casos, el suministro de oxí-
geno durante el vuelo es una prestación que paga
el viajero. Con carácter orientativo, desde ene-
ro de 2006 Iberia cobra 165 euros por vuelo y
establece, como tiempo mínimo para preparar
el oxígeno, las 48 horas previas a la salida del
vuelo o las 24 horas anteriores en los casos
urgentes. De forma excepcional, algunas com-
pañías pueden exigir la adquisición de una pla-
za supletoria para la fuente de oxígeno.
El suministro de oxígeno en vuelo se reali-
za mayoritariamente con gafas nasales. En los
pacientes que padecen una EPOC grave, some-
tidos a condiciones de hipoxia hipobárica simi-
lares a las de la cabina de un avión comercial,
se ha comprobado que la administración de
oxígeno por gafas nasales a 3 L/min produce
un mayor aumento de la PaO2 que el suminis-
tro mediante una mascarilla tipo Venturi al 24
o al 28%(58). De hecho, los sistemas Ventimask
 130 M. Calle Rubio, J.L. Rodríguez Hermosa, J.L. Álvarez-Sala Walther
pueden favorecer la dilución del aire ambien-
tal a flujos relativamente bajos. En general, el
oxígeno en vuelo se administra a flujos de 2 ó
4 L/min. y, con carácter excepcional, a 8 L/min.
En estudios realizados en sujetos y en pacien-
tes con alteraciones obstructivas o restrictivas
que respiraban una FIO2 ambiental del 15%, se
ha comprobado que la administración de oxí-
geno con gafas nasales a 2 L/min logra alcan-
zar una SatO2 similar a la que se tenía respiran-
do una FIO2 del 21%(59). No obstante, cuando
el paciente se mueve por el avión podría resul-
tar aconsejable aumentar el flujo a 4 L/min,
siempre y cuando exista la posibilidad de uti-
lizar un prolongador.
En los aviones puede disponerse de tres
fuentes de oxígeno. En caso de despresuriza-
ción, los pasajeros pueden recibir oxígeno a tra-
vés de mascarillas insertadas encima de los
asientos. Sin embargo, esta fuente de oxígeno,
que tiene una duración limitada, no puede
emplearse para la suplementación de oxígeno
durante el vuelo de los pacientes enfermos. Lo
más habitual es recurrir a cilindros de 22 pies
cúbicos que, a un flujo de 4 L/min, pueden
suministrar oxígeno durante 4 horas. Recien-
temente, el American Departament of Transpor-
tation ha aprobado el empleo de concentrado-
res de oxígeno portátiles, que permiten su uso
durante el despegue, el aterrizaje y cuando el
enfermo se mueve por la cabina. Hasta la actua-
lidad, sólo se han aprobado modelos fabrica-
dos por Inogen y Airsep. Es importante saber
que la mayoría de las compañías no permite el
uso de oxígeno líquido a bordo.
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 Equilibrio ácido-básico 11
INTRODUCCIÓN
La función homeostática para regular la
temperatura corporal, el volumen de líquidos
y su osmolaridad, los electrolitos en sangre y su
composición, incluyendo los ácidos y las bases,
es realizada de forma altamente controlada por
los sistemas de regulación corporal. Su cono-
cimiento es fundamental en la práctica clínica.
En este capítulo se expone la regulación del sis-
tema o balance ácido-base, particularmente en
su relación con el sistema respiratorio, sus ano-
malías y su tratamiento.
BIOQUÍMICA DE ÁCIDOS Y BASES
Conceptos
Un ácido es un compuesto químico que
puede donar un ión hidrógeno (protón) a otra
sustancia. Un compuesto químico básico es una
sustancia que puede aceptar un ión hidrógeno
de otro compuesto. Cuando un ácido está casi
totalmente disociado en iones hidrógeno y su
base conjugada correspondiente está diluida en
solución acuosa, se le llama ácido fuerte. Si el
ácido está ionizado sólo parcialmente en solu-
ción acuosa, se le llama ácido débil. En general
un ácido fuerte tiene una base conjugada débil,
mientras que un ácido débil tiene una base con-
jugada fuerte. Un sistema tampón o buffer, es
un mezcla de sustancias en solución acuosa;
habitualmente se trata de una combinación de
J.M. Marín Trigo
ácido débil y su base conjugada, que soportan
cambios en la concentración local de hidro-
geniones cuando un ácido o base fuertes se aña-
den a la dilución.
pH
La actividad de los iones hidrógeno [H+] es
la determinante de la acidez de la solución y
ello depende de la concentración de H+ en la
solución. Cuando una solución está muy dilui-
da, la actividad de los iones hidrógenos es simi-
lar a su concentración mientras que, en solu-
ciones altamente concentradas, su actividad es
inferior a su concentración. En sangre, la acti-
vidad de los iones hidrógeno puede conside-
rarse similar a su concentración. El rango de
actividad de los iones hidrógeno en una solu-
ción se expresa por la escala pH, de forma que
el pH de una solución es el logaritmo inverso
negativo de la actividad de iones hidrógeno y
se expresa como:
pH = -log [H+]
En el cuerpo humano, el rango de pH pue-
de oscilar entre el valor 1 del ácido gástrico has-
ta el valor de 7,5 de la secreción pancreática. El
pH de la sangre arterial se sitúa alrededor de
7,4, con un rango normal entre 7,35 y 7,45. En
esta escala de pH hay que recordar que, según
la fórmula arriba indicada, el aumento del pH
 134 J.M. Marín Trigo
representa un descenso de la concentración de
iones hidrógeno (“alcalinización” del medio),
mientras que una reducción del pH represen-
ta un gran incremento de iones hidrógeno en
la solución, es decir, una “acidificación” del
medio. En el cuerpo humano, los iones hidró-
geno son cationes fuertes que interaccionan
especialmente con proteínas que son de carga
negativa (aniones débiles) y ello puede condu-
cir a cambios estructurales de las proteínas y su
comportamiento. Un ejemplo paradigmático
es la hemoglobiona que se combina con menos
oxígeno (alteración de su función) cuando exis-
te un pH bajo (más [H+]) en un fenómeno des-
crito por N. Bohr. Los extremos de pH por enci-
ma de 7,8 y por debajo de 6,9 se consideran
incompatibles con la vida celular.
Origen del pH
La principal fuente de hidrogeniones es el
dióxido de carbono (CO2) producido como
producto final en el catabolismo oxidativo de
la glucosa y de los ácidos grasos. La unión de
CO2 al agua (hidratación) resulta en la forma-
ción de ácido carbónico que inmediatamente
se disocia en ión hidrógeno (determinando el
pH local) e ión bicarbonato:
CO2 + H2O ←
→ H2CO3 ←
→ HCO3– + H+
En los capilares pulmonares, este proceso se
revierte de forma que el CO2 diluido en la san-
gre pasa la barrera alveolo-capilar y se elimi-
na mediante la ventilación alveolar. Es por eso
que al ácido carbónico se le denomina ácido
volátil, ya que puede ser convertido en gas y ser
eliminado por los pulmones.
Durante el catabolismo celular, también se
produce una pequeña cantidad de ácidos no-
volátiles que representan tan sólo el 0,2% del
total de la producción de ácidos. Incluyen el
ácido sulfúrico procedente del metabolismo de
la cisteína, el ácido fosfórico procedente del
metabolismo de las fosfolipoproteínas y el áci-
do láctico procedente del metabolismo anae-
róbico de la glucosa, que finalmente es trans-
formado en CO2. Otra fuente de ácidos son los
procedentes de ingesta accidental o farmacoló-
gica o derivados de procesos patológicos, como
la cetoacidosis diabética. La eliminación de estos
ácidos se realiza en el riñón y, en parte, en el
tracto digestivo.
SISTEMAS DE COMPENSACIÓN O
TAMPONES
En el rango fisiológico de pH, existen varias
sustancias que están permanentemente actuan-
do como tampones: bicarbonato, fosfato y pro-
teínas. La cantidad de iones de hidrógeno (en
mEq/L) que pueden añadirse o eliminarse de
una solución con el resultante de un cambio de
pH de 1 se define como valor tampón. Una con-
sideración importante en la fisiología del equi-
librio ácido-base es el llamado pK de un ácido.
K es la llamada constante de disociación y se
expresa como la relación entre el producto de
la concentración de ión hidrógeno y base, divi-
dido por la concentración del ácido:
K = [H+] [base] / [ácido]
Tras tomar el logaritmo de ambos y multi-
plicar por –1, se llega a la fórmula:
-log [H+] = -log K + log [base] / [ácido] ó
pH = pK + log [base] / [ácido]
Esta es la fórmula general de la llamada
ecuación de Henderson-Hasselbalch. Obsérve-
se que, cuando la concentración de ácido y base
sean iguales, el pH de la solución será igual a su
pK.
Bicarbonato
El sistema tampón bicarbonato consta de
una pareja de tampones de ácido débil (el áci-
do carbónico) y su base conjugada, el bicarbo-
nato. La capacidad del sistema bicarbonato de
funcionar como tampón de ácidos se debe en
gran medida a la capacidad de los pulmones de
eliminar CO2. A la temperatura de 37°C, 0,03
 Equilibrio ácido-básico 135

mmol de CO2 por mmHg se disuelven en un [H+], nmol/L

litro de plasma. Por tanto, el CO2 disuelto en 100 80 70 60 50 40 30 20 16
plasma, expresado en mmol/litro, será igual a 40

r
A

oba
0,03 x PaCO2. Volviendo a la ecuación:

g is
35

r
ba
mH

iso

r
ba
CO2 ←
→ CO2 + H2O ←
→ H2CO3 ←
→ HCO3– + H+

[HCO3]p, mmol/L

Hg
0m

iso
30 B

mm

Hg
=8

m
60
2

m
O
A temperatura corporal, en plasma, el equi- a

=
C

r
40
25 b

Pa
so

2
CO
C
gi

=
librio de esta reacción está desplazado hacia

2
Pa

CO
H
m

Pa
20 0m
la izquierda, de forma que existe 1.000 veces D
=
2
CO
2

más CO2 disuelto en plasma respecto al que 15

está en forma de ácido carbónico. El CO2
disuelto se encuentra en equilibrio con el áci-
do carbónico, de forma que ambos se consi-
deran como el ácido no disociado de la ecua-
ción de Henderson-Hasselbalch para el siste-
ma bicarbonato:
pH = pK + log [HCO3-] / [CO2 + H2CO3]
En esta ecuación, [HCO3–] es el bicarbona-
to plasmático y, dado que la concentración de
ácido carbónico es insignificante, la ecuación
puede recomponerse:
pH = pK + log [HCO3–] / 0,03 x PaCO2
Una forma útil de reflejar las relaciones entre
el pH, la PaCO2 y la concentración de bicarbo-
nato, es el llamado diagrama de Henderson-Has-
selbalch (Fig. 1). Según este diagrama, para cada
valor de pH y concentración de ión bicarbona-
to, existe un valor correspondiente de PaCO2 en
la gráfica. De forma alternativa, para cada valor
de pH y PaCO2, sólo existe un valor de bicarbo-
nato que satisfaga la ecuación. Si la PaCO2 se
mantiene constante en un valor de 40 mmHg, se
puede construir una línea de isobaras obtenien-
do valores resultantes de pH. Las distintas líneas
de isobaras de valores de PaCO2 dan una idea de
las alteraciones potenciales en el estado ácido-
base que ocurrirán cuando se modifique el nivel
de ventilación (determinante de la PaCO2), de
forma que la hipoventilación conducirá a acido-
sis y la hiperventilación llevará a alcalosis.
El valor tampón del sistema del bicarbona-
to en plasma (sin hemoglobina) es de –5,4
E
Pa
línea tampón
10
7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8
pH
FIGURA 1. Diagrama de pH y de bicarbonato con
PaCO2 en líneas isobaras. En la parte alta de la figu-
ra se representan los valores de hidrogeniones para
cada nivel de pH. Los puntos A hasta E refieren dife-
rentes pH y niveles de bicarbonato, todos ellos en la
misma línea de isobara de PaCO2.
mmol/litro por unidad de pH. Es decir, la con-
centración de bicarbonato aumenta sólo 5,4
mmol/litro si se añade suficiente ácido al siste-
ma en forma de CO2 para descender el pH en
una unidad. El aumento de la concentración de
bicarbonato representará entonces la cantidad
de ácido carbónico que se añade al sistema. En
general se considera el sistema bicarbonato
como un tampón relativamente débil en el equi-
librio ácido-base.
Fosfatos
Este sistema tampón consta de 2 pares de
aniones (el monohidrógeno y el dihidrógeno
de fosfato) con un equilibrio expresado en la
siguiente fórmula:
H2PO4– ←
→ H+ + HPO42–
El pK de la forma ácida es de 6,8 de forma
que el pH es cercano a 7,0 y la forma ácida libe-
ra protones aceptándolos la forma básica. Estos
fosfatos orgánicos ejercen su acción principal-
mente en el medio intracelular.
 136 J.M. Marín Trigo
Proteínas
Aunque varios grupos de proteínas pueden
actuar como potenciales tampones, sólo el gru-
po de los imidazoles posee un pK situado en el
rango del pH sanguíneo. Este grupo de imi-
dazoles está situado en el residuo histidina de
las cadenas peptídicas. Los pK de estas proteí-
nas plasmáticas oscilan de 5,5 a 8,5 de forma
que tienen un amplio rango de espectro tam-
pón. La hemoglobina (Hb) es la proteína más
abundante en la sangre con un rango de pK de
7 a 8. La Hb en forma de desoxi-Hb es un áci-
do más débil que la Hb en forma de oxi-Hb.
Por tanto, a medida que el oxígeno es libera-
do de la Hb en los capilares tisulares, los gru-
pos imidazol de la Hb eliminan hidrogeniones
del interior de los hematíes, permitiendo que
el CO2 pueda transportarse en forma de bicar-
bonato. El proceso se revierte en los capilares
pulmonares.
Sistemas de compensación respiratoria
El sistema ventilatorio puede compensar la
acidosis o alcalosis modificando el nivel de ven-
tilación. El nivel de PaCO2 es inverso al grado
de ventilación alveolar definido por la ecua-
ción:
PaCO2 = VCO2 / VA
Donde VCO2 es la producción tisular de
CO2 y VA es la ventilación alveolar. En casos de
acidosis, el aumento de hidrogeniones estimu-
la los quimiorreceptores aumentando la venti-
lación, reduciendo la PaCO2 y aumentando con-
siguientemente el pH. Este mecanismo regula-
dor es muy sensible y se pone en marcha en
cuanto se inicia la acidosis. La compensación
respiratoria de la alcalosis metabólica reduce la
ventilación aumentando la PaCO2. Esto redu-
ce el pH, como se deduce de la figura 1. Tam-
bién aquí la compensación se inicia al mismo
tiempo que la alcalosis. Se induce de esta mane-
ra alcalosis y acidosis respiratorias como “com-
pensación” respiratoria, respectivamente. Por
eso, la corrección de los trastornos ácido-base
debe ser siempre etiológica para definitivamen-
te estabilizar el sistema.
Mecanismo de compensación renal
Los riñones pueden compensar la presen-
cia de acidosis o alcalosis aumentando la excre-
ción de ácidos fijos y reteniendo bicarbonato,
o reduciendo la excreción de hidrogeniones y
reduciendo la retención de bicarbonato, res-
pectivamente.
Las células de los túbulos renales secretan
hidrogeniones al líquido tubular a partir de la
disociación de ácido carbónico que, a su vez,
es formado localmente por la hidratación del
CO2 favorecida por la anhidrasa carbónica.
Los hidrogeniones así secretados son “inter-
cambiados” por iones bicarbonato, que son
reabsorbidos a los capilares tubulares. En el
líquido tubular, los hidrogeniones son tampo-
nados por bicarbonato formando ácido car-
bónico que puede convertirse en CO2 por efec-
to de la anhidrasa carbónica en el túbulo pro-
ximal, lugar donde se reabsorbe el 90% del
bicarbonato filtrado. El 10% restante se reab-
sorbe en el túbulo distal o sirve de base para
formar iones amonio (NH3) responsables en
gran medida del pH tubular. Normalmente se
secretan 50 mEq de hidrogeniones y se reab-
sorben otros tantos mEq de bicarbonato dia-
riamente. Este proceso puede aumentar en
caso de acidosis de forma que la orina, con un
pH habitual de 8,5 a 9, puede acidificarse a
niveles de 4 a 5 de pH.
En casos de alcalosis, los riñones reducen
la secreción de hidrogeniones hacia el líquido
tubular y, por tanto, la formación de bicarbo-
nato local y su reabsorción. Los mecanismos
de compensación renal operan mucho más
lentamente que los mecanismos de compen-
sación respiratorios, de forma que la respues-
ta renal en casos de acidosis respiratoria por
ejemplo, pueden tardar en ser manifiestos de
3 a 6 días.

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-
BASE
Acidosis respiratoria
El nivel de ventilación pulmonar determi-
na la PaCO2 y sus sistemas de control (ver capí-
tulo 10) permiten mantener el nivel de PaCO2
arterial en rangos muy estrechos alrededor de
40 mmHg. Cuando el nivel de ventilación alve-
olar (el aire que realmente llega a los alveolos)
se reduce, la PaCO2 aumenta con el consiguien-
te descenso del pH (ver figura 1). El nivel de pH
para cada valor de PaCO2 depende del bicar-
bonato y del resto de los tampones presentes
en sangre. En la acidosis respiratoria, el nivel
de bicarbonato tiende a aumentar debido al
tamponamiento de iones hidrógeno liberados
por la disociación del ácido carbónico. A medi-
da que la hipercapnia se va manteniendo, el
nivel de bicarbonato va aumentando por el efec-
to de compensación renal. El riñón, en estas cir-
cunstancias, funciona aumentando la excreción
de ácidos y cloro y generando una alcalosis
hipoclorémica. El tiempo para un tampona-
miento completo es variable pero suele osci-
lar en 3-5 días(1).
La acidosis respiratoria aguda puede apare-
cer en casos de obstrucción de la vía aérea, esta-
tus asmático, neumonía, edema pulmonar,
enfermedades neuromusculares y fallos restric-
tivos de la caja torácica (Tabla I). A medida que
aumenta el nivel de CO2, se produce una reduc-
ción paralela de la presión parcial de O2 en san-
gre según la ecuación del gas alveolar. Así pues,
una consecuencia muy grave de la acidosis res-
piratoria es la hipoxemia, que puede per se con-
ducir a la muerte(2). A parte del tratamiento
etiológico de la acidosis, el tratamiento inme-
diato debe dirigirse por un lado a asegurar una
adecuada oxigenación y, simultáneamente, a
aumentar el nivel de ventilación mediante ven-
tilación mecánica (invasiva o no-invasiva), sobre
todo para casos con una PaCO2 > 60 mmHg.
La forma crónica de acidosis respiratoria es
secundaria a casi todas las neumopatías cróni-
Equilibrio ácido-básico 137
TABLA I. Causas más habituales de acidosis
respiratoria
• Vías aéreas
- EPOC
- Obstrucción de la vía aérea superior
• Parénquima pulmonar
- Neumonía
- Edema pulmonar
- Fibrosis pulmonar
• Pleura
- Neumotórax
- Derrame pleural
• Caja torácica
- Cifoescoliosis
- Obesidad extrema
• Enfermedades neuromusculares
- Miopatías primarias
- Miastenia gravis, botulismo, tétanos
- Poliomielitis, síndrome de Guillain-Barré
- Lesiones de nervios espinales y frénico
• Depresión del sistema nervioso central
- Anestésicos, sedantes, opiáceos
- Encefalopatía o traumatismo craneal
cas que acaban deteriorando el sistema de ven-
tilación alveolar (alveolos, vías aéreas, caja torá-
cica). Estos procesos se siguen con el tiempo de
hipercapnia crónica y, en el curso evolutivo,
pueden aparecer descompensaciones agudas,
p. ej. debido a infecciones intercurrentes. En
estos casos puede aparecer un estado de coma
narcótico: encefalopatía hipercápnica. El trata-
miento de esta situación se basa en manejar la
causa desencadenante mediante un tratamien-
to específico, evitar el uso de sedantes y altas
fracciones de O2 y reducir el nivel de alcalosis
metabólica asociada. En general, se procura
manejar al paciente evitando la intubación y
ventilación mecánica por el elevado índice de
fracasos en el destete y complicaciones. Se pre-
fiere la aplicación de ventilación no invasiva
mediante sistemas que proporcionan presión
positiva a través de mascarillas nasales o facia-
les(2).
 138 J.M. Marín Trigo
TABLA II. Causas más comunes de acidosis
metabólica
• Cetoacidosis
- Diabetes
- Alcoholismo
- Desnutrición extrema
• Acidosis láctica
- Shock de etiología diversa
- Insuficiencia respiratoria aguda
- Anemia
• Pérdida de bicarbonato
- Diarrea
- Disfunción renal
• Ingestión de sustancias tóxicas
- Etanol, metanol
- Salicilatos
- Cloruro de amonio
Acidosis metabólica
Las causas de acidosis metabólica (también
denominada acidosis no respiratoria) son múl-
tiples y las más comunes aparecen en la tabla
II. Cuando la acidemia es grave (pH < 7,2) pue-
den aparecer una serie de efectos sistémicos
entre los que son particularmente serios los car-
diovasculares: descenso del gasto cardiaco y de
la tensión arterial, arritmias y reducción del flu-
jo sanguíneo periférico(3-5). La acidemia redu-
ce la extracción de glucosa por los tejidos por
inducción de resistencia a la insulina y depre-
sión de la actividad de la fosfofructoquinasa-
6 secundaria a la inhibición de la glicólisis anae-
robia(6). La captación de exceso de ácido lácti-
co por el hígado se reduce(7). Las células secre-
tan potasio de forma que aparece hiperkale-
mia(8). Finalmente, el metabolismo cerebral se
altera, produciéndose obnubilación progresi-
va y finalmente coma.
El tratamiento de la acidosis metabólica se
basa en la administración de álcalis (bicarbo-
nato) para prevenir las consecuencias descritas
de la acidosis. Este tratamiento debe ser com-
plementado por el manejo específico del tipo
TABLA III. Causas más comunes de alcalosis
metabólica
• Ingestión o administración excesiva de álcalis
- Bicarbonato IV
- Ingestión de antiácidos
• Pérdidas de iones hidrógeno
- Vómitos
- Fístulas gástricas
- Diuréticos
- Tratamiento con corticosteroides
de acidosis desarrollada. En los casos de acido-
sis láctica, debe tratarse la causa específica y ase-
gurar la oxigenación tisular mediante la admi-
nistración de O2 suplementario(9). En el caso de
la cetoacidosis diabética, además de insulina,
deben añadirse al tratamiento líquidos y elec-
trolitos.
Alcalosis respiratoria
La hiperventilación conduce a la alcalosis
respiratoria, la cual queda definida por una
PaCO2 < 35 mmHg. Este descenso de CO2 con-
duce a una reducción de iones hidrógeno, des-
censo de bicarbonato en plasma y elevación del
pH. Las causas más frecuentes de alcalosis res-
piratoria o su equivalente, la hiperventilación,
son: ansiedad, encefalitis, tumores cerebrales,
fiebre, ataques de asma, embolia pulmonar, la
altura y el embarazo. En general no son mani-
fiestas las consecuencias intrínsecas a la propia
alcalosis. El tratamiento va dirigido a identifi-
car y corregir la causa de la hiperventilación.
Para casos particulares de síndromes de ansie-
dad son eficaces los sedantes para reducir el
nivel de ventilación.
Alcalosis metabólica
Aparece cuando existe una pérdida excesi-
va de ácidos fijos corporales o como consecuen-
cia de la ingestión, infusión o exceso de reab-
sorción renal de álcalis tales como el bicarbo-
nato (Tabla III). La alcalemia grave (pH > 7,6)

produce vasoconstricción arterial, que compro-
mete el flujo miocárdico y cerebral(10). Las mani-
festaciones neurológicas pueden incluir: cefa-
lea, convulsiones, delirio y letargia. A nivel car-
diaco, pueden aparecer arritmias de todo tipo
y el miocardio se hace especialmente sensible a
la isquemia. La alcalemia deprime la ventila-
ción y, en pacientes con neumopatías, puede
asociarse a hipercapnia. Una consecuencia
metabólica asociada es la hipopotasemia que,
a su vez, puede acompañarse de arritmias, debi-
lidad muscular y poliuria. La alcalosis estimu-
la la glicolisis anaerobia, aumenta la produc-
ción de ácido láctico y ceto-ácidos y aumenta
de forma característica el anión gap(11). La alca-
losis aguda, aumenta la unión del O2 a la Hb y,
por tanto, reduce su liberación hacia los tejidos
induciendo cierta hipoxia tisular. Por el con-
trario, al cronificarse, la alcalosis revierte este
efecto al aumentar la concentración de ácido
2,3-difosfoglicérico en los hematíes, lo que pro-
mueve la liberación de O2.
El tratamiento de la alcalosis metabólica
se basa en manejar la causa etiológica del pro-
ceso (ver tabla III); p. ej., inhibir los vómitos
con antieméticos o reducir el uso de diuréticos.
Entre las medidas generales estará la repleción
de líquidos con potasio y cloro. La acetazola-
mida reduce el nivel de bicarbonato al aumen-
tar su excreción renal pero su efecto suele ser
débil. En casos de alcalosis grave puede admi-
nistrase ácido hidroclorhídrico a dosis muy bien
ajustadas de 0,2 mmol/kg por hora y controles
de pH frecuentes(12). Como alternativa puede
administrase un precursor de este ácido, el clo-
ruro de amonio, pero su uso es más problemá-
tico por la posibilidad de inducción simultánea
de hiperpotasemia en pacientes con insuficien-
cia renal o hepática. Para casos de alcalosis gra-
Equilibrio ácido-básico 139
ve con peligro de muerte, debe realizarse hemo-
diálisis y ultrafiltración.
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of hydrochloric acid in methabolic alkalosis. Lan-
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 Control de la respiración 12
F. García Río, B. Rojo Moreno-Arrones,
BASES ESTRUCTURALES
La necesidad de oxígeno (O2) y la elimina-
ción de dióxido de carbono (CO2) varían
mucho entre el reposo y el ejercicio extenuan-
te. No obstante, en personas sanas, la presión
arterial de oxígeno (PaO2) apenas se modifica
entre ambas circunstancias. Ello es debido a
la existencia de un estricto mecanismo de con-
trol, que regula la ventilación de acuerdo a las
necesidades metabólicas y al gasto cardiaco(1).
Se ha comprobado que el incremento de áci-
dos no volátiles en la circulación sanguínea, la
vida a elevadas altitudes o ciertas enfermeda-
des pulmonares, también producen una hiper-
ventilación refleja(2).
Sin embargo, trastornos como la fiebre y
enfermedades metabólicas o psiquiátricas se
acompañan de alteraciones en la profundidad
y frecuencia respiratoria que no pueden ser atri-
buidas exclusivamente a cambios en la compo-
sición de la sangre arterial(1). Además, activida-
des tan rutinarias como hablar, cantar, oler, aspi-
rar, toser, tragar, tener hipo, estornudar, vomi-
tar o aguantar la respiración, modifican asimis-
mo el patrón respiratorio(1,2).
Todas estas múltiples circunstancias que
afectan a la respiración son mediadas por un
intrincado mecanismo de control, constituído
por receptores centrales y periféricos y un com-
plejo entramado de vías nerviosas y centros
J.M. Pino García
integradores, localizados en el cerebro, tronco
cerebral y médula espinal(2).
El sistema que regula la respiración puede
ser considerado, de modo simplificado, como
una organización formada por tres componen-
tes: un “controlador”, o sistema nervioso cen-
tral (SNC), que integra señales propias y de las
unidades sensoriales; “efectores” (pulmones,
vías aéreas y músculos respiratorios), que eje-
cutan las órdenes; y “sensores”, para contrastar
la eficacia de la respiración alcanzada con res-
pecto a la propuesta(2).
A. Centros respiratorios
Las principales estructuras del sistema ner-
vioso central relacionadas con el control de la
respiración son el bulbo raquídeo, el puente, la
formación reticular, los centros superiores y la
médula espinal.
De modo muy esquemático, se puede afir-
mar que ciertas neuronas localizadas en el
tronco cerebral regulan la respiración auto-
mática, mientras que la corteza cerebral es la
responsable de la respiración voluntaria(3). Un
grupo de neuronas integradoras, localizadas
en el bulbo raquídeo, procesan la información
eferente de ambos centros respiratorios con la
información aferente de los receptores perifé-
ricos y envían señales a los músculos respira-
torios(2).
 142 F. García Río, B. Rojo Moreno-Arrones, J.M. Pino García

NA=núcleo ambiguo, nVII=núcleo facial, nXII=núcleo hipogloso, nTS=núcleo del tracto solitario, DRG= grupo
respiratorio dorsal, PRG=grupo respiratorio del puente, RVLM=médula rostral ventrolateral, pFRG=grupo respiratorio
parafacial, VRG=grupo respiratorio ventral, C4=segmento correspondiente de la médula espinal.

FIGURA 1. Representación esquemática de los principales grupos de neuronas respiratorias del tronco
encefálico y de la médula espinal. La sección transversa corresponde a la altura del obex.

1. Bulbo raquídeo Inicialmente, las neuronas inspiratorias fue-

Es el centro regulador de la respiración
espontánea en todos los mamíferos estudiados
hasta la fecha, incluido el hombre(4). Las neu-
ronas respiratorias se distribuyen en dos cen-
tros: el grupo respiratorio dorsal (DRG) y el
grupo respiratorio ventral (VRG) (Fig. 1)(3,4).
Grupo respiratorio dorsal
Se trata de una concentración bilateral de
neuronas, predominantemente de tipo inspi-
ratorio, localizada en una región del bulbo
raquídeo dorsal, que corresponde al núcleo del
tracto solitario (nTS)(3,5). El 80% de estas neu-
ronas se proyectan en sentido contralateral en
la médula espinal, tanto a nivel cervical como
torácico(6).
ron diferenciadas en dos grupos, según que su
descarga estuviera estimulada (Iβ) o inhibida
(Iα) por la insuflación pulmonar(3). Una sub-
población de neuronas Iα, llamadas neuronas
de descarga tardía, ha sido relacionada con el
final de la inspiración, puesto que su despola-
rización se produce en ese momento(3). Un ter-
cer tipo de neuronas inspiratorias del DRG es
el integrado por las neuronas P o de despolari-
zación “en rampa”, que parecen intervenir en
los reflejos de la vía aérea, facilitando la fase
espiratoria(4). Sólo alrededor de un 5% de las
neuronas del DRG tienen un patrón de descar-
ga espiratorio(4).
En conjunto, las señales aferentes, proce-
dentes de los quimiorreceptores y receptores

pulmonares, llegan al DRG a través de los pares
craneales IX y X(2). Este envía eferencias hacia
las motoneuronas inspiratorias, sobre todo, fré-
nicas, y al propio VRG(2).
Grupo respiratorio ventral
Corresponde a una columna longitudinal
bilateral localizada en la región ventrolateral
del bulbo raquídeo, que se extiende desde el
nivel de la primera raíz cervical hasta alcanzar
la línea media del puente(5). Esta situación
corresponde a los núcleos ambiguos, retroam-
biguo, paraambiguo y retrofacial, con el com-
plejo de Bötzinger(1,3,5). Posee tanto neuronas
inspiratorias como espiratorias, aunque en la
región más caudal predominan las espirato-
rias(4).
Las neuronas inspiratorias del VRG fueron
divididas en dos grupos. El primero está for-
mado por neuronas Iγ (que se corresponden
con las neuronas Iα del DRG)(3). El otro grupo
está constituido por las neuronas propiobulba-
res, cuyo subtipo Iδ o neuronas de descarga pre-
coz se relacionó con el inicio de la inspiración(3).
Las neuronas espiratorias localizadas en la
porción rostral del VRG muestran patrones de
despolarización precoz y tardía, mientras que
las más caudales únicamente presentan una des-
carga espiratoria tardía(4).
El VRG envía diversas ramas eferentes. Del
núcleo ambiguo parten las vías que se dirigen
a motoneuronas inspiratorias y espiratorias de
los músculos intercostales y abdominales(5). Los
axones neuronales del núcleo retroambiguo se
dirigen a las motoneuronas vagales de varios
músculos accesorios, entre ellos el esternoclei-
domastoideo(1).
2. Puente
La mayoría de las neuronas respiratorias se
localizan en la región dorsolateral rostral del
puente, configurando el grupo respiratorio pon-
tino (PRG). Corresponde a dos núcleos anató-
micos: el núcleo parabraquial medial, forma-
Control de la respiración 143
do por neuronas bifásicas, y el núcleo de Kölli-
ker-Fuse, integrado por neuronas inspiratorias
similares a las del bulbo raquídeo(3,5). Se ha rela-
cionado con la duración de las distintas fases
del ciclo respiratorio y con la frecuencia del mis-
mo(3). Todos los centros del puente presentan
ricas conexiones bilaterales con el VRG y
DRG(5).
En la región ventrolateral del puente, exis-
te un grupo de neuronas noradrenérgicas dis-
persas denominadas A5, que se proyectan a los
núcleos parabraquial y de Kölliker-Fuse ipsila-
terales, a ambos núcleos del tracto solitario y a
estructuras del tronco del encéfalo relaciona-
das con el control cardiovascular, por lo que se
supone que participan en el control cardiorres-
piratorio(6). Además, se sugiere que los grupos
de neuronas pontinas modulan la respuesta a
mecanorreceptores y al cuerpo carotídeo(6).
3. Estructuras suprapontinas
La formación reticular se extiende desde
la médula espinal cervical superior hasta el dien-
céfalo, en la porción medial del tronco cerebral,
y contiene neuronas del sistema activador reti-
cular (SAR)(1,2). Dado que su actividad es inhi-
bida por la anestesia superficial, se ha propues-
to que tendría un efecto estimulante sobre el
generador del ritmo respiratorio, y que contro-
laría la transición sueño-vigilia(4).
En el diencéfalo y el mesencéfalo se han
localizado neuronas con actividad respiratoria,
que parecen coordinar la ventilación con res-
puestas locomotoras y autónomas(4).
Ya se ha mencionado que actividades como
hablar, gritar, tragar o reír, causan cambios mar-
cados en la ventilación, independientes del con-
trol automático. Así, por ejemplo, durante la
fonación disminuye la sensibilidad al CO2 y
se toleran PaCO2 mayores(1). Este tipo de con-
trol voluntario y relacionado con la conducta
radica en la corteza cerebral, aunque no se sabe
exactamente dónde. Se ha podido comprobar
que la estimulación de algunas zonas de la cor-
 144 F. García Río, B. Rojo Moreno-Arrones, J.M. Pino García
teza inhibe los movimientos respiratorios,
mientras que la de otras incrementa su frecuen-
cia(5,6).
4. Médula espinal
Por la sustancia blanca medular descienden
los axones de los centros superiores hasta las
motoneuronas respiratorias, separados los res-
ponsables del control voluntario de los encar-
gados del control automático(7) y los inspirato-
rios de los espiratorios(2,5).
A cada nivel segmentario, se produce la inte-
gración de las señales de los tractos descenden-
tes con información refleja local, difiriendo
posiblemente en cada grupo muscular respira-
torio(1).
Generación del ritmo respiratorio
El progresivo conocimiento de las agrupa-
ciones neuronales con actividad respiratoria,
obtenido mediante técnicas electrofisiológicas,
biofísicas, anatómicas, farmacológicas e his-
toquímicas, no ha aclarado cómo se genera el
ritmo respiratorio. De hecho, todavía no se
conoce el mecanismo que determina la alter-
nancia inspiración-espiración en los mamífe-
ros. La mayoría de las hipótesis planteadas has-
ta el momento se basan en la extrapolación de
los resultados obtenidos en animales con un
sistema nervioso central más simple(8).
A partir de estudios histológicos, Ramón y
Cajal concluyó, en 1909, que el ciclo respirato-
rio era generado en el núcleo del tracto solita-
rio(5). Aunque esta hipótesis permaneció olvi-
dada durante muchos años, en las últimas déca-
das se ha confirmado la importancia del bulbo
raquídeo en la determinación del ritmo respi-
ratorio.
Von Euler(9) formuló un primer modelo
para explicar el funcionamiento del generador
del patrón respiratorio central. Asumía que el
impulso inspiratorio o actividad inspiratoria
central tenía una morfología en rampa, en ana-
logía con el registro de la despolarización fré-
nica(9). La secuencia que proponía consistía en
que la descarga de neuronas bulboespinales ins-
piratorias del DRG y del VRG, regulada por
interneuronas, originaba una despolarización
sináptica en forma de rampa. Esta llevaba a la
descarga frénica. Por tanto, las neuronas bul-
boespinales inspiratorias deberían estar agru-
padas en tres clases funcionales: neuronas del
grupo A, encargadas de generar la actividad ins-
piratoria central; del grupo C, o responsables
de continuar la descarga inspiratoria; y del gru-
po B, a las que correspondería finalizar la acti-
vidad inspiratoria central, a partir de impulsos
procedentes de la propia descarga inspiratoria
y de receptores de estiramiento pulmonar(9). La
enorme importancia de este modelo teórico
radicó en que sustituía la idea de una célula
“marcapasos” por la de una red neuronal ins-
piratoria(8).
Un segundo modelo, quizá más ajustado a
la realidad, fue el propuesto por Richter(10).
Aportaba una interesante novedad al dividir el
ciclo respiratorio en tres fases: (a) inspiración;
(b) intervalo post-inspiratorio o fase espirato-
ria I, en el que tanto las neuronas inspiratorias
como las espiratorias están inhibidas; y (c) fase
espiratoria II(10).
Richter(10) consideraba que, en la generación
del ritmo respiratorio, intervienen dos clases
de neuronas bulboespinales: inspiratorias (I) y
espiratorias (E); y cuatro tipos de interneuro-
nas o neuronas propiobulbares: inspiratorias
precoces (early inspiratory o eI), inspiratorias
“en rampa” (ramp inspiratory o Ir), inspirato-
rias tardías (late inspiratory o L-I), y post-ins-
piratorias (pI)(10). Los elementos clave en la
generación del ritmo respiratorio serían las neu-
ronas eI y pI(8), interconectadas a través de una
compleja red sináptica. La fase inspiratoria
comenzaría con la descarga del sistema activa-
dor reticular que, después de recibir aferencias
periféricas y centrales, enviaría un impulso esti-
mulante a las interneuronas eI y, sobre todo, a
las Ir. Estas últimas células estimularían las neu-

ronas bulboespinales inspiratorias (I), que pro-
ducirían la despolarización de las motoneuro-
nas inspiratorias situadas en la médula espinal.
La fase inspiratoria terminaría con la activación
de las interneuronas L-I, que no descargarían
hasta que se agotase la inhibición procedente
de las interneuronas eI(3,10).
La fase post-inspiratoria o espiratoria I
correspondería a la descarga de las interneuro-
nas pI, que produciría la inhibición de las inter-
neuronas eI e Ir, así como de las neuronas bul-
boespinales inspiratorias y espiratorias(8). La
fase espiratoria II se iniciaría al disminuir la
actividad de las neuronas pI, con lo que las res-
tantes células se liberarían progresivamente de
su inhibición. Esta tercera fase del ciclo respi-
ratorio finalizaría con el restablecimiento de la
actividad eléctrica de las interneuronas eI, lo
que permitiría iniciar un nuevo ciclo(8,10).
Posteriores hallazgos han confirmado que
las redes neuronales que generan el ritmo res-
piratorio se localizan en el complejo pre-Böt-
zinger, que está situado en la región ventrola-
teral del bulbo raquídeo(11). Estas estructuras
son capaces de generar no sólo un tipo de acti-
vidad inspiratoria, sino hasta tres actividades
diferentes, que corresponden al patrón eupnei-
co, al suspiro y al jadeo(11).
Al igual que sucede con otras redes gene-
radoras de un patrón central, el ritmo respira-
torio surge de la combinación de las propieda-
des intrínsecas de la membrana neuronal, que
le confieren características de marcapasos a
algunas células, y de una amplia red de sinap-
sis inhibidoras(12). Las neuronas con descarga
en marcapasos, que se excitan por vía gluta-
matérgica y son muy sensibles a la inhibición
sináptica, se dividen en dos tipos. En muchas
de ellas, el patrón de descargas repetidas depen-
de de la entrada continua de sodio por cana-
les iónicos específicos, fenómeno que no pue-
de ser bloqueado por el cadmio, por lo que se
denominan neuronas marcapasos no sensibles
al cadmio(12). Existe otro grupo de neuronas
Control de la respiración 145
marcapasos, que son activadas por la entrada
de calcio a través de canales de calcio activa-
dos por alto voltaje, y resultan sensibles al cad-
mio(12).
Se especula que el número de neuronas
marcapasos activas y su contribución a la gene-
ración del ritmo respiratorio es variable. Pare-
ce probable que, durante la normoxia, ambos
tipos de neuronas marcapasos contribuyan a la
generación del ritmo respiratorio, mientras que,
durante la hipoxia, las neuronas sensibles al cad-
mio pierden gran parte de su actividad(13).
Las supuestas conexiones de la red neuro-
nal responsable de la respiración eupneica y del
jadeo se muestran en la figura 2. En la misma,
las neuronas marcapasos sensibles al cadmio
(NM Cads) y las neuronas marcapasos insen-
sibles al cadmio (NM Cadns) están englobadas
por una red de neuronas espiratorias (E) e ins-
piratorias (I). Durante la hipoxia o durante el
jadeo, las neuronas marcapasos sensibles al cad-
mio y muchas neuronas inhibitorias y excita-
torias cesan su actividad, de tal modo que la
actividad de descarga neuronal vendrá regu-
lada por las neuronas marcapasos no sensibles
al cadmio (Fig. 2)(12).
Las neuronas marcapasos dependen de la
activación endógena de receptores 5-HT2A.
Esta dependencia de la modulación serotoni-
nérgica puede tener importantes implicaciones
clínicas, puesto que su déficit en algunas regio-
nes bulbares se relaciona con la muerte súbita
del lactante(12).
Englobadas en la red neuronal generadora
del patrón respiratorio, las neuronas marcapa-
sos reciben impulsos inhibitorios de neuro-
nas excitatorias e inhibitorias. Como conse-
cuencia de ello, se establecen las diferentes fases
del ritmo respiratorio (Fig. 2). Además, la inhi-
bición sináptica regula la excitabilidad de cone-
xiones glutamatérgicas y las propiedades intrín-
secas de las neuronas marcapasos(14).
Por tanto, la generación del ritmo respira-
torio debería ser considerada un proceso diná-
 146 F. García Río, B. Rojo Moreno-Arrones, J.M. Pino García
A Respiración eupneica
NM-Cads
NM-Cadns
Excitatoria
Inhibitoria
E PI
Espiración Post-inspiración Inspiración
B Jadeo
E dependerá de la magnitud del estímulo que lo
Espiración Post-inspiración Inspiración
NM-Cads= neuronas marcapasos sensibles al cadmio,
NM-Cadns= neuronas marcapasos no sensibles al cadmio,
I= neuronas inspiratorias, E= neuronas espiratorias,
PI= neuronas post-inspiratorias.
FIGURA 2. Hipotético modelo de la red neuronal
respiratoria durante la respiración eupneica en nor-
moxia (A) y durante la respiración jadeante en hipo-
xia (B). Tomado de Ramírez y Viemari(12).
mico, que depende de las propiedades intrín-
secas de membrana de dos tipos de neuronas
marcapasos y de una compleja red neuronal
inhibitoria. En caso de no recibir aferencias pro-
cedentes del puente, la red neuronal bulbar es
capaz de generar por sí sola la actividad inspi-
ratoria eupneica.
B. Efectores
Los principales efectores son los músculos
respiratorios, aunque existen otros grupos mus-
culares que también participan en el sistema
regulador.
1. Músculos esqueléticos de la orofaringe
Se ha comprobado que la actividad electro-
miográfica se incrementa durante la inspira-
ción en los músculos geniogloso, gloso, supra-
hioideo, infrahioideo y faríngeos, y que aumen-
ta durante la espiración en los constrictores
faríngeos inferiores(15).
2. Músculos lisos traqueobronquiales
También se ha observado una actividad fási-
ca de estas fibras musculares durante la respi-
ración, caracterizada por contracción inspira-
toria y relajación espiratoria(16).
3. Músculos respiratorios
El impulso neural es transmitido a los mús-
culos respiratorios por motoneuronas α y γ(2).
La intensidad de contracción de los músculos
alcance y de las propiedades intrínsecas de la
fibra muscular(2). La descripción de la anato-
mía y de las características funcionales de los
músculos respiratorios se contempla en otros
capítulos de esta obra.
C. Receptores
Un mecanismo que necesita autorregular-
se precisa sensores para verificar si se ha logra-
do el objetivo propuesto. Para este fin, el sis-
tema regulador de la respiración dispone de los
quimiorreceptores periféricos y centrales y de
los mecanorreceptores.
1. Quimiorreceptores periféricos
Son conocidos desde hace muchos años.
En 1930, Heymans atribuyó el aumento de
la ventilación producido por la hipoxia al
cuerpo carotídeo. Nueve años más tarde,
Comroe publicó una descripción del cuerpo
aórtico.
La mayor parte de los conocimientos que se
tienen sobre el funcionamiento del cuerpo aór-
tico proceden de la experimentación animal.
Tiene poco o nulo papel en la respuesta venti-

Nervio del seno carotídeo
Parasimpático
preganglionar
Célula ganglionar
parasimpática
Célula ganglionar
simpática
Fibras
preganglionares
Simpático
FIGURA 3. Inervación del cuerpo carotídeo. Tomado de Bee y Howard(17).
latoria hipóxica(1). Envía aferencias al cerebro
a través del nervio vago(1).
El cuerpo carotídeo es un pequeño órgano
oval, localizado cerca de la bifurcación de la
arteria carótida común, con un tamaño medio
de 3,5 x 2 x 1,7 mm y un peso medio de 18
mg(17). Su estructura histológica se caracteriza
por la presencia de lóbulos o islotes de tejido
glómico, con dos tipos de células. Las células
tipo 1 o glómicas, más numerosas, tienen un
núcleo ovoide o redondeado, pálido y grande,
y cuerpos celulares grandes (10-15 µm) y
redondeados, ricos en mitocondrias. Median-
te estudios ultraestructurales, se ha compro-
bado que contienen unas vesículas intracito-
plasmáticas densas, relacionadas con el alma-
cenamiento de neurotransmisores(17). Las célu-
las tipo 2 o de soporte se encuentran rodean-
do a las anteriores. Son similares a las células
de Schwann y engloban fibras nerviosas no
mielínicas(17). Entre los islotes de tejido glómi-
co, existe una matriz de tejido conectivo que
contiene fibras nerviosas y un sistema capilar
muy rico(18).
Control de la respiración 147
Fibras aferentes
Célula Célula
tipo 1 tipo 1
Célula
tipo 2 Vaso
sanguíneo
Fibras
post-ganglionares
La inervación del cuerpo carotídeo es sim-
pática y parasimpática (Fig. 3). Del nervio del
seno carotídeo, rama del IX par o glosofarín-
geo, surgen fibras parasimpáticas y ramas sen-
soriales mielinizadas que terminan en las célu-
las tipo 1, conteniendo fibras aferentes y efe-
rentes(17). También del nervio del seno carotí-
deo parten fibras desmielinizadas que se diri-
gen a las células tipo 2(17). La inervación simpá-
tica corre a cargo del nervio ganglioglomeru-
lar, procedente del ganglio cervical superior, y
se dirige fundamentalmente a los vasos sanguí-
neos, para mantener el tono vascular, aunque
algunas fibras también inervan células tipo 1(19).
Una o más arterias glómicas, ramas de la
arteria carótida o de su bifurcación, se encar-
gan de la vascularización del cuerpo carotídeo(1).
Existen dos clases de capilares. Los capilares
tipo I penetran en los lóbulos glómicos y tie-
nen muchas conexiones venosas. Los capila-
res tipo II, que no se introducen en los lóbulos,
sólo tienen una o dos conexiones venosas(17). A
través de este sistema vascular pasa el mayor
flujo sanguíneo de todo el organismo (2.000
 148 F. García Río, B. Rojo Moreno-Arrones, J.M. Pino García
ml/min/g), regulado por el sistema simpático
y por esfínteres precapilares(18). Incluso se ha
señalado que la sangre que llega al cuerpo caro-
tídeo tiene un hematocrito reducido, como con-
secuencia de la intensidad del flujo laminar(17).
El comportamiento ante la estimulación de
ambos quimiorreceptores periféricos no es
igual. El cuerpo aórtico se activa por la reduc-
ción de la PaO2 o por el incremento de la
PaCO2. Estas dos circunstancias, así como el
descenso del pH arterial, estimulan también el
cuerpo carotídeo(20). La respuesta circulatoria
del cuerpo aórtico consiste en taquicardia e
hipertensión, mientras que el cuerpo carotídeo
origina bradicardia e hipotensión(1).
El cuerpo aórtico carece, casi por comple-
to, de respuesta ventilatoria. Por el contra-
rio, ésta es muy intensa en el cuerpo carotí-
deo. La hiperoxia reduce poco la actividad ven-
tilatoria(1), mientras que la respuesta ventila-
toria a la hipoxemia es hiperbólica (21). El
aumento de la PaCO2 o la reducción del pH
sanguíneo también incrementan la ventila-
ción, aunque lo hacen de modo lineal(18). Exis-
te, además, un efecto sinérgico cuando el cuer-
po carotídeo es sometido a la estimulación
simultánea de la hipercapnia y de la hipoxe-
mia(18). Se considera que el cuerpo carotídeo
es responsable de un 25-30% de la respuesta
ventilatoria a la hipercapnia y de la totalidad
de la respuesta a la hipoxemia y a la acidosis
metabólica aguda(1,3).
El mecanismo de quimiorrecepción del
cuerpo carotídeo es complejo. La hipercapnia
y la hipoxemia son sometidas a un procesa-
miento diferente, puesto que distintas sustan-
cias bloquean la respuesta al O2 (antimicina y
oligomicina) o al CO2 (anhidrasa carbónica)(18).
La estimulación por la hipercapnia, aunque no
bien conocida, se supone que es debida a un
aumento de la concentración de H+ intrace-
lular, lo que promueve la activación de canales
de Ca2+ voltaje-dependientes y la consiguiente
exocitosis de neurotransmisores(13).
En adultos normales, se ha descrito que la
excitabilidad de las células glómicas del cuer-
po carotideo ante una disminución de la PaO2
viene determinada por la modulación de la acti-
vidad de diversos canales iónicos de membra-
na. Hasta la fecha, diversos tipos de canales de
K+ han sido implicados en la respuesta a la
hipoxia aguda, principalmente canales voltaje-
dependientes (Kv), canales activados por K+
(KCa) y canales TASK-like. Se propone que la
hipoxia actúa sobre los canales de K+ favore-
ciendo la despolarización de membrana e incre-
mentando la frecencia de descarga de potencial
de ación(22). También activaría los canales de
Ca2+ y promovería la liberación de neurotrans-
misores, fundamentalmente dopamina, al
medio extracelular(22).
La sensibilidad al oxígeno no es intrínseca
de los canales iónicos, sino que requiere la par-
ticipación de mecanismos de activación, entre
los que se propone la existencia de una hemo-
proteína de membrana que al desaturarse de
oxígeno cambiaría de conformación y transmi-
tiría alostéricamente el cambio a los canales de
K+ para modificar su cinética de apertura(23).
También se ha propuesto que el sensor de la
hipoxia podría ser una molécula de NADPH
oxidasa, que se inhibiría por la hipoxia, dismi-
nuyendo la producción de O2- y de peróxido de
hidrógeno, lo que modificaría el estado redox
de la célula y, de forma secundaria, la relación
entre grupos sulfihidrilos libes y puentes de
disulfuro de los canales de K+, con la consi-
guiente modificación de su cinética de apertu-
ra(22,24).
La mitocondría también ha sido considera-
da por algunos autores como un posible sen-
sor a la hipoxia aguda, puesto que inhibidores
de la cadena de trasporte de electrones simi-
lares a la hipoxia estimulan el cuerpo carotide-
no. La falta de O2 podría reducir la actividad de
la oxidasa del citocromo c en el complejo IV,
favoreciendo la despolarización mitocondrial
y la liberación de Ca2+ (24).

La respuesta del cuerpo carotídeo a la hipo-
xemia crónica es muy diferente. Se produce
hipertrofia e hiperplasia de las células tipo 1 y
2(17) y pérdida de sensibilidad a la hipoxemia agu-
da(25). Así, los nativos de grandes altitudes tienen
una respuesta hipóxica bloqueada(17). Estos cam-
bios pueden ser reversibles al administrar un
antagonista selectivo de los receptores D2, como
la domperidona, o con almitrina(17).
La acción de los quimiorreceptores perifé-
ricos puede ser modificada por señales eferen-
tes del cerebro, que inhiben su descarga, o por
el sistema nervioso autónomo, que reduce su
flujo sanguíneo y, por tanto, los estimula(1,3).
Además de la función sobre el sistema car-
diovascular y ventilatorio, la estimulación del
cuerpo carotídeo origina otras respuestas(1,2).
Modifica la distensibilidad de la arteria pulmo-
nar principal y de los vasos pulmonares. Ante
una hipoxia moderada, favorece la natriuresis
y la diuresis, mientras que, si la hipoxemia es
grave, produce antinatriuresis y retención de
agua(17).
2. Quimiorreceptores centrales
El cuerpo carotídeo sólo es responsable del
20-30% de la respuesta ventilatoria a la hiper-
capnia. El resto depende de quimiorreceptores
localizados en el sistema nervioso central(20). A
partir de esta observación, se ha comenzado la
búsqueda de áreas quimiosensibles centrales, y
todavía existe mucha controversia sobre ellas.
Se ha identificado una zona que correspon-
de a la superficie ventrolateral del bulbo raquí-
deo, medial a la salida de los pares craneales VII
y X(2,26). El principal grupo de neuronas qui-
miosensibles de esta zona se ubica en el núcleo
paragigantocelular lateral, en estrecha conexión
con el grupo respiratorio dorsal(26). Al igual que
las neuronas del cuerpo carotídeo, las células
de este núcleo contienen gran variedad de agen-
tes neuroactivos estimulantes (acetilcolina, neu-
rotensina y sustancia P) e inhibidores (encefa-
linas, somatostatina y GABA)(1). También se
Control de la respiración 149
han identificado otras zonas quimiosensibles
en el núcleo del tracto solitario y en el locus coe-
ruleus(27).
La estimulación de los quimiorreceptores
centrales es realizada por el incremento de
hidrogeniones (H+) o de CO2 en el líquido
extracelular cerebral o en el líquido cefalorra-
quídeo (LCR)(2). Las oscilaciones de estas sus-
tancias en sangre tardan un tiempo en reflejar-
se en el LCR, puesto que deben atravesar la
barrera hematoencefálica. La difusión del CO2
es rápida, mientras que la de H+ y HCO3-
requiere más tiempo. Variaciones del pH arte-
rial alcanzan el líquido intersticial intracrane-
al con un retraso de treinta minutos y con una
amplitud reducida, mientras que el CO2 difun-
de en poco más de un minuto(1,5). En definiti-
va, la concentración de hidrogeniones en el
líquido extracelular cerebral depende de
muchos factores: gases en sangre arterial y veno-
sa, tamponamiento intracelular de H+, trans-
porte selectivo a través de la barrera hemato-
encefálica, diferencia de potencial entre sangre
y LCR, y actividad metabólica(27).
El mecanismo de quimiorrecepción del CO2
todavía permanece sin aclarar, aunque existen
evidencias de que es mediado por neurotrans-
misores como el ácido γ-amino-butírico
(GABA), glutamato, neurotensina y taquiqui-
ninas(20,27). El incremento de hidrogeniones en
el líquido extracelular cerebral aumenta la ven-
tilación a través de un mecanismo colinérgico
muscarínico, en el que la acetilcolina desempe-
ña un papel fundamental(28).
3. Mecanorreceptores
Son receptores sensibles a alteraciones mecá-
nicas de su entorno y se localizan en las vías
aéreas superiores, tráquea, pulmones y caja torá-
cica.
Receptores de las vías aéreas superiores
Se han identificado receptores en la cavidad
nasal, epifaringe y laringe. La estimulación de
 150 F. García Río, B. Rojo Moreno-Arrones, J.M. Pino García
los receptores nasales produce estornudos,
apnea y bradicardia. Sus aferencias las envían
mediante el V par y el nervio olfatorio(1). La esti-
mulación de los receptores de la epifaringe, que
envían aferencias hasta el nTS por el nervio glo-
sofaríngeo, induce a esnifar(2).
Los receptores laríngeos son los más nume-
rosos. Responden a estímulos irritantes o quí-
micos y producen tos, respiración menos pro-
funda, apnea, broncoconstricción e hiperten-
sión arterial(1,29). Envían aferencias por medio
del nervio laríngeo superior y su estimulación
antagoniza la respuesta de los quimiorrecepto-
res centrales a la hipercapnia(1,2).
Receptores traqueobronquiales
Se diferencian tres tipos: receptores de esti-
ramiento de adaptación lenta (SARs), recepto-
res de estiramiento de adaptación rápida
(RARs), también denominados receptores irri-
tantes, y fibras C(29). Los receptores de estira-
miento transmiten sus aferencias por fibras
vagales mielinizadas y se localizan, sobre todo,
en las vías aéreas. Las terminaciones de las fibras
C, que envían su información a través de fibras
vagales desmielinizadas, se encuentran princi-
palmente en las pequeñas vías aéreas y en el
intersticio pulmonar(1,2). Su vía aferente termi-
na en el núcleo del tracto solitario(2,29).
Los SARs se localizan entre las células de
músculo liso de las vías aéreas y son activados
por la insuflación pulmonar. Acortan la inspi-
ración y estimulan la actividad espiratoria, con
mayor efecto sobre el músculo geniogloso que
sobre el diafragma(20). Son los responsables del
reflejo de Hering-Breuer en animales, en los
que la hiperinsuflación pulmonar provoca
apnea(29). Los RARs, cuyas terminales nervio-
sas se sitúan entre las células epiteliales de las
vías aéreas, son excitados por la hiperinsufla-
ción y por la deflación pulmonar. También res-
ponden a diversos estímulos químicos, como
sustancias nocivas en el aire inspirado, hista-
mina o prostaglandinas(2). Su estimulación ori-
gina tos y, cuando es poco intensa, desenca-
dena una respiración rápida y superficial(20). De
forma más esquemática, se puede considerar
que los RARs detectan cambios dinámicos en
la mecánica pulmonar, mientras que los SARs
detectan cambios estáticos(29). Cuando sus ter-
minaciones sensoriales están sujetas a fuerzas
mecánicas, se abren canales iónicos activados
por el estiramiento, que favorecen la entrada
de calcio o sodio y promueven la despolariza-
ción de membrana. Una vez que el potencial
generado por la sumación de las múltiples y
repetitivas despolarizaciones de las terminales
sensoriales alcanza un umbral determinado, se
abren canales de potasio y sodio activados por
voltaje, lo que produce los potenciales de acción
de los receptores(29).
Los receptores inervados por fibras C son
estimulados de igual modo que los receptores
irritantes, así como por sustancias endógenas
como las prostaglandinas, bradiquininas y sero-
tonina(20). Su activación da lugar a una respira-
ción con mayor frecuencia y menor volumen
corriente y modifica el tono del músculo liso
de la vía aérea, con distinta respuesta si el suje-
to está en apnea (constricción) o si respira (rela-
jación)(29). Ciertas taquiquininas, como la sus-
tancia P, pueden ser los neurotransmisores uti-
lizados por las fibras C(29).
Receptores musculares
Las terminaciones nerviosas libres, las ter-
minaciones nerviosas encapsuladas, los órga-
nos tendinosos de Golgi y los husos neuromus-
culares, son los cuatro tipos de receptores mus-
culares conocidos, si bien sólo existe evidencia
de los dos últimos en los músculos respirato-
rios(1). Su distribución es variable. En el diafrag-
ma predominan los órganos de Golgi(30) y en
los músculos intercostales son más numerosos
los husos neuromusculares(1). Los órganos ten-
dinosos de Golgi controlan, sobre todo, la fuer-
za muscular generada, y los husos neuromus-
culares, la longitud de la fibra muscular(2).

Valor de
referencia
Neuronas Neuronas Músculos
bulboespinales respiratorios
Mecanorreceptores
Mecanorreceptores
Quimiorreceptores
Elementos de control
FIGURA 4. Esquema del funcionamiento del sistema regulador de la respiración. Tomado de Coleridge y
Coleridge(31).
La información aferente desde estos recep-
tores es procesada principalmente a nivel seg-
mentario medular, donde interviene, junto con
fibras procedentes de estructuras superiores,
en la regulación de la musculatura respiratoria
mediante la activación agonista-antagonista(1).
Existen, no obstante, tractos ascendentes que
se dirigen desde el diafragma a los grupos res-
piratorios dorsal y ventral(30) e incluso hasta la
corteza cerebral(1).
A modo de resumen, se puede considerar
que el sistema regulador de la respiración está
dividido en elementos de control y elementos
controlados (Fig. 4)(31). Las neuronas localiza-
das en el bulbo proporcionan un patrón de res-
piración ideal (“valor de referencia”) a las neu-
ronas premotoras bulboespinales. Estas últimas
estimulan los músculos respiratorios, que ven-
tilan los pulmones y producen cambios en el
pH, PaO2 y aporte tisular de oxígeno (“variables
controladas”). Las variaciones en el pH y gases
sanguíneos actúan sobre los quimiorreceptores
centrales y periféricos. Desde estos receptores
son enviadas señales a las neuronas bulbares.
Cuando hay diferencias entre los valores de refe-
Control de la respiración 151
Pulmones y tejidos Variables
corporales controladas
Elementos controlados
rencia y los valores reales, se modifica la acti-
vidad de las neuronas bulboespinales y se pro-
ducen los cambios apropiados en la ventila-
ción(31). Mecanorreceptores localizados en los
músculos respiratorios y en los pulmones miden
las fuerzas de desplazamiento producidas por
las neuronas respiratorias y, en consecuencia,
modifican el patrón y nivel de su descarga(31).
RESPUESTAS RESPIRATORIAS
INTEGRADAS
A. Patrón respiratorio
La regulación del tiempo y del volumen de
la respiración está sujeta a la interacción entre
el ritmo respiratorio generado y las aferencias
de los receptores de estiramiento. Para com-
prender mejor la importancia del patrón res-
piratorio conviene tener en cuenta que la PaCO2
depende de las variables incluidas en la siguien-
te ecuación(32):
V’CO2 · K
PaCO2 =
VE (1- VD/VT)
Donde V’CO2 es la producción de CO2, VE
la ventilación minuto, VD el espacio muerto, VT
el volumen corriente y K una constante(32).
 152 F. García Río, B. Rojo Moreno-Arrones, J.M. Pino García
Resulta obvio que el volumen corriente (VT) es
fundamental para definir la PaCO2 a cualquier
VE y VD.
De forma convencional, la interpretación
del patrón respiratorio se centraba en el volu-
men corriente (VT) y en la frecuencia respira-
toria (f). Sin embargo, resulta evidente que estos
parámetros no aportan suficiente información.
Así, por ejemplo, un incremento del volumen
corriente puede ser debido a un mayor tiempo
inspiratorio (Ti) o a un flujo inspiratorio supe-
rior. De igual modo, una mayor frecuencia res-
piratoria puede estar originada por un descen-
so de la duración de la inspiración, del tiem-
po espiratorio (TE) o de ambos (TTOT).
Milic-Emili(32) propuso expresar la ventila-
ción minuto en función de dos parámetros más
informativos mediante el siguiente desarrollo:
VE = VT · f = VT · 1/TTOT =
VT/TTOT · TI/TI = VT/TI · TI/TTOT
El cociente VT/TI se denomina flujo inspi-
ratorio medio y es un índice de la intensidad
del impulso inspiratorio, aunque resulta depen-
diente de la mecánica respiratoria(1,32). La rela-
ción entre tiempos inspiratorio y total (TI/TTOT)
o duty cycle, determina el momento en el que
la inspiración es interrumpida(1,32). En defini-
tiva, estos dos parámetros informan del impul-
so inspiratorio central y de la duración del tiem-
po inspiratorio(33).
Consideradas globalmente, todas las varia-
bles mencionadas permiten conocer el trabajo
mecánico de la respiración, la organización y
operación de los centros respiratorios y el inter-
cambio gaseoso, puesto que la ventilación del
espacio muerto depende de la relación f · VT (34).
El incremento de la ventilación en respues-
ta, por ejermplo, a un estímulo hipóxico o hiper-
cápnico sucede en dos fases(35). En un primer
momento, se produce a expensas del volumen
corriente, hasta que éste alcanza aproximada-
mente la mitad de la capacidad vital. Después,
la ventilación continúa elevándose a costa de la
37
50
PaO2 alveolar
Ven tilación minuto (L/min)
110
40 47 169
30
20
10
0
20 30 40 50
PaCO2 alveolar (mmHg)
FIGURA 5. Respuesta ventilatoria al incremento de
la PaCO2 alveolar en tres situaciones de oxigenación
diferentes. Modificado de Nunn JF(5).
frecuencia respiratoria, con muy poca o nula par-
ticipación del volumen corriente. En la prime-
ra fase, apenas se registran cambios en el tiem-
po inspiratorio. Sin embargo, cuando el volu-
men corriente duplica su valor basal, se produ-
ce una finalización precoz de la inspiración, atri-
buida al reflejo de insuflación de Hering-Breuer,
por lo que se acorta el tiempo total del ciclo res-
piratorio. El tiempo espiratorio, que también es
un importante determinante de la frecuencia
respiratoria, se reduce progresivamente desde
las fases más iniciales, resultanto independiente
de la evolución del tiempo inspiratorio(35).
B. Respuesta a la hipercapnia
Cuando la PaCO2 alveolar aumenta, se
desencadena un incremento compensador de
la ventilación, que requiere un tiempo para esta-
bilizarse (Fig. 5)(1). La pendiente con la que se

incrementa la ventilación en relación al aumen-
to de la PaCO2 representa la sensibilidad al CO2.
Una pendiente de 2-4 L/min/mmHg se suele
considerar normal, aunque existe una gran
variabilidad intersujeto.
Como se muestra en la figura 5, la PaO2 alve-
olar puede alterar la sensibilidad al anhídrido
carbónico. En una situación de hipoxia, se
potencia la sensibilidad al CO2 como se des-
prende del aumento de la pendiente y del des-
plazamiento hacia la izquierda de la curva de
respuesta ventilatoria a la PaCO2(1,5).
Además, debe mencionarse que, cuando la
PaCO2 se reduce, puede llegar un momento en
el que no se produzca ventilación. Este punto,
que se suele calcular por extrapolación y corres-
ponde a la ordenada en el origen, se conoce
como umbral apneico. Si la hiperventilación
reduce la PaCO2 alveolar por debajo de dicho
umbral, se produciria una apnea(5).
Otro aspecto a considerar es la importan-
cia de la PaCO2 sobre el fujo sanguíneo cere-
bral. Cuando la PaCO2 aumenta, se produce
una marcada vasodilatación cerebral, que ate-
núa el incremento cerebral de CO2 y, por tan-
to, puede disminuir la respuesta respiratoria a
la hipercapnia(1,5).
C. Respuesta a la hipoxia
A diferencia de la hipercapnia, sólo se pro-
duce un incremento de la ventilación cuando
el grado de reducción de la PaO2 es importan-
te, alcanzando valores de 50-60 mmHg.
Si se produce una caída de la PaO 2, se
desencadena un incremento de la ventilación
minuto, que origina una disminución de la
PaCO2 y acaba limitando la respuesta venti-
latoria a través de los quimiorreceptores cen-
trales (Fig. 6). Si la PaCO2 se mantiene cons-
tante, se producirá una mayor respuesta ven-
tilatoria ante la hipoxia, que todavía será
mayor si el sujeto está en hipercapnia. De esto
se desprende que existen múltiples interac-
ciones entre la respuesta a la hipoxia y al CO2,
Control de la respiración 153
60
Ven tilación minuto (L/min)
50
40
30
PaCO2 = 49 mmHg
20
PaCO2 = 44
10 PaCO2 = 36
0
20 40 60 80 100 120 140
PaO2 (mmHg)
FIGURA 6. Respuestas ventilatorias a cambios en la
presión arterial de oxígeno en tres condiciones iso-
cápnicas. Modificado de Nunn JF(5).
tanto por mecanismos centrales como peri-
féricos(1,5).
En la figura 6 también se aprecia que la res-
puesta ventilatoria al descenso de la PaO2 no es
lineal, sino que se ajusta a una función hiper-
bólica. Por el contrario, la respuesta ventilato-
ria a la hipoxia mantiene una relación lineal,
inversamente proporcional con la saturación
de hemoxihemoglobina(1,5).
D. Respuesta a la acidosis
La administración aguda de ácido origina
un incremento de la ventilación, debido a la
estimulación de los quimiorreceptores peri-
féricos por el aumento de la concentración de
hidrogeniones. La hiperventilación reduce la
PaCO2 y origina una alcalosis dependiente de
la hipocapnia que inhibe el impulso inspira-
torio originado en los quimiorreceptores cen-
trales. Cuando la acidosis es sostenida duran-
te un periodo más prolongado, disminuyen
los niveles de bicarbonato cerebral y la alca-
losis cerebral también disminuye, con lo que
se puede mantener la hiperventilación duran-
te más tiempo(1,5).
En estados crónicos de disregulación ácido-
base, la acidosis potencia la respuesta ventila-
 154 F. García Río, B. Rojo Moreno-Arrones, J.M. Pino García
toria a la hipercapnia, mientras que la alcalosis
la deprime(5).
ESTUDIO CLÍNICO DE LA REGULACIÓN
DE LA RESPIRACIÓN
Analizar y valorar las oscilaciones del com-
plejo entramado que controla la respiración
resulta una tarea de enorme dificultad. Esta
limitación es más evidente cuando se pretende
abordar desde un punto de vista clínico.
Hasta fechas no muy lejanas, el único acer-
camiento clínico al mecanismo de regulación
respiratoria consistía en la observación de la
frecuencia y profundidad de la respiración y en
la cuantificación de la ventilación minuto.
Sucesivos avances en el área del control de
la respiración han permitido el desarrollo de
procedimientos sencillos, útiles y no invasivos.
La determinación del patrón respiratorio,
del impulso inspiratorio central y de las res-
puestas a la hipercapnia y a la hipoxia, consti-
tuyen los procedimientos más empleados.
A. Patrón respiratorio
El espirograma, o registro del volumen
corriente (VT) en función del tiempo, es la
manifestación del control de la respiración más
accesible a la observación clínica. Existen diver-
sos procedimientos para el registro del patrón
respiratorio. La principal diferencia entre ellos
consiste en que el sujeto respire o no a través
de una boquilla.
Registro del patrón respiratorio con pieza
bucal
Se requiere una boquilla a través de la cual
respira el paciente. Está acoplada a una válvu-
la con una rama inspiratoria y otra espiratoria.
En el lado inspiratorio se añade un neumota-
cógrafo, de donde parte una señal a un trans-
ductor de presiones(33). Este equipamiento debe
tener un mínimo espacio muerto para evitar
que aumente el CO2 inspirado. Se aconseja que
el rango de flujo del neumotacógrafo esté com-
prendido entre 0-2 l/seg cuando el registro se
hace en reposo(31,33).
El procedimiento de medida es sencillo. El
sujeto está sentado en posición cómoda y, tras
un periodo de reposo de 10-30 minutos, se le
indica que respire a través de la boquilla(33). La
determinación se inicia después de un tiempo
de acoplamiento a la pieza bucal de tres a cin-
co minutos(33).
Al principio, se efectuaba un registro gráfi-
co continuo de 30-40 respiraciones, en el que
se medía manualmente el volumen corriente
(VT), tiempo inspiratorio (TI), tiempo espira-
torio (TE) y frecuencia respiratoria (f). A par-
tir de dichos parámetros, se calculaba la ven-
tilación minuto (VE = f · VT) y el flujo inspira-
torio medio (VT/TI) (33).
El desarrollo de la informática ha permitido
evitar esta tarea, ardua y con posibilidades de
error. Se ha logrado digitalizar el trazado de flu-
jo e integrarlo para proporcionar datos de volu-
men(34,36). El cómputo total se realiza de diversos
modos. El más habitual consiste en calcular los
valores medios de diez intervalos de ciclos respi-
ratorios durante un periodo de diez minutos(36).
Las ventajas de utilizar una pieza bucal para
el registro del patrón respiratorio consisten en
que aporta una medida muy fiable(33) y permi-
te el registro simultáneo de la presión de oclu-
sión y de los gases espirados(33). Se ha descrito,
como desventaja, que puede modificar el patrón
respiratorio, incrementando el volumen corrien-
te (VT) y reduciendo la frecuencia respiratoria
(f)(37). Aunque esto también sucede, en ocasio-
nes, con las técnicas que no utilizan boquilla(33).
Registro del patrón respiratorio sin pieza bucal
Para evitar la instrumentación que supone
respirar a través de una boquilla, se han desa-
rrollado mascarillas faciales acopladas a una
válvula de una vía y a un neumotacógrafo(37).
Sin embargo, no aportan ventaja alguna y pue-
den plantear problemas, debido a fugas de aire
por su periferia(33).

Otra alternativa ha sido la utilización de
magnetómetros, que determinan cambios del
volumen torácico y de la frecuencia a partir de
los movimientos torácicos y abdominales. Se
trata, no obstante, de una técnica experimen-
tal, con poca o nula aplicación clínica(33).
El procedimiento de registro del patrón res-
piratorio sin boquilla más ampliamente emple-
ado es la pletismografía inductiva. Se rodea el
abdomen y la caja costal con dos cintas de teflón
en forma de bandas elásticas, que permiten el
registro de cambios en los perímetros abdomi-
nal y torácico(37). A través de ellas, y mediante
complejas técnicas de calibración, se determi-
nan cambios en los volúmenes torácicos(33,37).
Aunque se ha considerado que la pletismo-
grafía inductiva interfiere menos en el trazado
del patrón respiratorio, presenta varios incon-
venientes. Entre ellos destaca que requiere com-
plejos procesos de calibración, el registro resul-
ta muy variable por pequeños cambios en la
postura corporal, los parámetros son menos
fiables y no permite registrar simultáneamen-
te la presión de oclusión ni los gases espira-
dos(33). Además, sobreestima el VT, puesto que
mide las contribuciones diafragmáticas e inter-
costales de modo global(3,37). El comportamien-
to del patrón respiratorio en sujetos sanos ha
sido ampliamente descrito con la mayoría de
los dispositivos mencionados(38).
B. Impulso inspiratorio central
La intensidad de la orden nerviosa envia-
da desde los centros superiores a los múscu-
los respiratorios para que inicien la inspiración,
o impulso inspiratorio central, puede ser valo-
rada mediante la ventilación minuto o a través
del flujo inspiratorio medio. Sin embargo, estos
parámetros están alterados cuando existen tras-
tornos de la mecánica pulmonar(33).
La presión de oclusión en la boca, una medi-
da del impulso del centro respiratorio o impul-
so inspiratorio central, se describió para obviar
estos problemas(1).
Control de la respiración 155
El equipamiento necesario para la determi-
nación de la presión de oclusión en la boca es
sencillo. Se requiere una boquilla, una válvula
de doble vía y otra válvula con un balón infla-
ble que permita ocluir la rama inspiratoria. Por
supuesto, también se necesita un manómetro
conectado a la válvula de oclusión(1,33).
El procedimiento de medida consiste en rea-
lizar oclusiones aleatorias de la inspiración. Para
ello, durante la espiración, se activa manual o
electrónicamente la válvula, de modo que la
siguiente inspiración es ocluida transitoriamen-
te a capacidad residual funcional(1,33). La oclu-
sión debe ser mantenida al menos durante 0,25-
0,3 segundos. El manómetro permite el regis-
tro de la oscilación producida en la presión ins-
piratoria(1).
Los parámetros determinados mediante esta
maniobra son la presión de oclusión en boca a
los 100 mseg del inicio de la inspiración oclui-
da (P0.1)(1,32,39) y el máximo cambio de la pre-
sión en la boca durante el inicio de la inspira-
ción ocluida, en los primeros dos segundos
(dP/dt)(1,32,33). Tanto la P0.1 como la relación
dP/dt deben ser calculados como la media de
seis maniobras de oclusión(39).
Para realizar correctamente la técnica de
oclusión es imprescindible tener en cuenta
algunas recomendaciones. Resulta esencial
ocluir la válvula cuando el flujo espiratorio
ya ha cesado y antes de que comience el flujo
inspiratorio(40). Esto se consigue fácilmente si
se separa la vía inspiratoria de la espiratoria(40).
Es necesario que el sujeto no perciba cuándo
se va a ocluir la vía inspiratoria(33,40). Para ello,
se utilizan válvulas silenciosas, la maniobra
de oclusión se realiza fuera de la vista del
paciente y se efectúa a intervalos aleatorios(33).
Por último, se recomienda que, si el registro
de presiones se realiza de modo manual, la
velocidad mínima del papel ha de ser de 25
mm/seg(33). Cuando el registro está informa-
tizado, debe ser posible controlar visualmen-
te la morfología de la onda de presión y tener
 156 F. García Río, B. Rojo Moreno-Arrones, J.M. Pino García
la posibilidad de modificar el punto de medi-
da(33).
Con mucha diferencia, el parámetro más
utilizado como medida de la presión de oclu-
sión en la boca es la P0.1 (32). Refleja la fuerza
muscular inspiratoria medida en condiciones
isométricas y a nivel de FRC, por oclusión de
la vía aérea en espiración y bajo un estímulo
neurológico similar a la inspiración no oclui-
da(32,40). Dado que cuando se realiza la determi-
nación de la P0.1 no hay flujo y que el volumen
pulmonar apenas cambia durante la oclusión,
la presión generada no debería estar afectada
por las propiedades mecánicas del aparato res-
piratorio ni por la relación fuerza-velocidad de
los músculos(1), aunque no siempre es así.
Los factores que intervienen en la genera-
ción de la P0.1 podrían ser resumidos en la
siguiente secuencia: conducción del estímulo
desde el sistema nervioso central a la fibra mus-
cular; cambios metabólicos en la fibra mus-
cular; acortamiento de las miofibrillas; y trans-
misión de la presión desde la pleura a la boca,
a través de las estructuras alveolares y de las vías
aéreas(39). Conviene tener en cuenta que la des-
compresión en la vía aérea es mínima, en tor-
no al 4%(40). Además, se ha establecido que,
entre la aplicación de una carga al sistema res-
piratorio y el reconocimiento y respuesta del
sujeto, hay una demora de 0,15 segundos(32).
Por todo ello, se considera que la P0.1 informa
de tres procesos: el impulso nervioso, la trans-
misión neuromuscular y la contracción mus-
cular(40).
Existen, no obstante, algunas dificultades
que limitan el valor de la P0.1 como medida del
impulso inspiratorio central. En ciertas enfer-
medades, en las que el impulso inspiratorio está
reducido, puede resultar difícil determinar el
punto de inicio de la inspiración(32). La morfo-
logía de la onda de presión también debe ser
considerada, porque, si la oscilación es cónca-
va hacia la parte superior, la P0.1 será menor que
si el trazado es convexo(32). La enfermedad pul-
monar obstructiva crónica y otros procesos ori-
ginan un desequilibrio de presión en la vía aérea
por las diferentes constantes de tiempo de las
unidades pulmonares(41). En estos casos, la pre-
sión de oclusión en la boca no es totalmente
equiparable a la presión a nivel pleural(41).
La P0.1 puede ser modificada por cambios
en la relación longitud-tensión de los múscu-
los respiratorios(42). El aumento del volumen
pulmonar produce un acortamiento del dia-
fragma y de otros músculos inspiratorios, incre-
mentando su radio de curvatura, por lo que, en
función de la ley de Laplace, desarrollarán
menos presión ante un mismo estímulo neu-
ral(32). En consecuencia, cuando la capacidad
residual funcional aumenta, la P0.1 se reduce(40).
Resulta manifiesto que la P0.1 depende, por tan-
to, de la fuerza de los músculos inspiratorios
y del volumen pulmonar(41).
Otro aspecto controvertido radica en que la
P0.1 pudiera ser parcialmente producida por la
relajación de los músculos espiratorios. Esta
influencia, si existe, sería tan pequeña que care-
ce de trascendencia(40).
En función de las limitaciones referidas,
cualquier interpretación de la P0.1 debe reali-
zarse con cautela, teniendo en cuenta las
siguientes circunstancias: lesión de las fibras
nerviosas, alteración de las uniones neuromus-
culares, alteración de las fibras musculares (mio-
patía, trastornos electrolíticos, gases en sangre,
flujo sanguíneo muscular, fármacos o desnu-
trición), cambios en los volúmenes pulmona-
res, alteraciones en la forma de la caja torácica,
modificaciones de la impedancia pulmonar o
de las vías aéreas superiores, variaciones en la
complianza de la caja torácica y existencia de
reflejos que modifiquen el impulso inspirato-
rio durante la oclusión(40).
Si se tienen en cuenta todos estos factores,
la P0.1 resulta un parámetro de notable utilidad
clínica para la determinación del impulso ins-
piratorio central. Aunque la presión de oclu-
sión en la boca es muy poco reproducible en

los primeros 10-20 mseg por problemas de
transmisión de la presión, y a partir de los 250
mseg por el esfuerzo consciente, la P0.1 mues-
tra una elevada reproducibilidad(39,41,42). En
cuanto a su variabilidad, existen resultados dis-
cordantes, oscilando del 12,9 al 50,6%(43).
Los valores normales de la P0.1 difieren en
función de las distintas series publicadas, algu-
nas de ellas con un escaso número de pacien-
tes. Burki et al.(43) establecen una media de 0,12
kPa, mientras que otros autores(44) hallan valo-
res medios de P0.1 comprendidos entre 0,09 y
0,16 kPa.
A partir de la P0.1 es posible determinar la
impedancia inspiratoria efectiva, que es el
cociente entre la P0.1 y el flujo inspiratorio
medio(32). La impedancia inspiratoria efectiva
(P0.1/VT/TI) representa toda la limitación mecá-
nica que el aparato respiratorio opone a la ven-
tilación(43).
En lugar de la P0.1, se ha propuesto utilizar
el registro electromiográfico del diafragma
como medida del impulso neural(42). Para ello
se requiere la colocación de electrodos a lo lar-
go del esófago, a la altura del diafragma. Este
procedimiento presenta varios inconvenientes,
ya que requiere un alto grado de experiencia,
necesita una compleja calibración, exige gran
colaboración del sujeto estudiado, es muy cos-
toso y resulta cruento(33). Por todo ello, su uso
en el estudio clínico del control de la respira-
ción no se ha generalizado.
C. Respuesta al anhídrido carbónico
El CO2 estimula los quimiorreceptores cen-
trales, aumentando la ventilación y el impul-
so neural(1). El método ideal para valorar el fun-
cionamiento de los quimiorreceptores centra-
les consistiría en expresar las variaciones de la
ventilación o de la P0.1 en función de la concen-
tración de hidrogeniones en el interior de las
células del tronco del encéfalo(1). Sin embar-
go, no es posible realizar esta determinación en
condiciones clínicas. La mejor aproximación
Control de la respiración 157
disponible para el estudio de los quimiorrecep-
tores centrales es el estímulo por inhalación de
CO2(1).
Existen dos procedimientos de estimulación
con CO2 que describiremos a continuación:
estimulación hipercápnica en estado estable y
estimulación hipercápnica hiperóxica progre-
siva(43,45).
Estimulación hipercápnica en estado estable
Para realizar este procedimiento se requie-
re una boquilla, una válvula de doble vía y un
reservorio en la rama inspiratoria, que se relle-
na continuamente con CO2 al 5-8%(43). La res-
puesta ventilatoria se mide intercalando un neu-
motacógrafo en la rama inspiratoria y la res-
puesta de la P0.1 mediante una válvula de oclu-
sión, también añadida a la rama inspiratoria(43).
El sujeto debe respirar a través de la boqui-
lla, con lo que inhalará durante toda la prue-
ba una concentración de CO2 constante. Es
necesario esperar a que se alcance un estado
estable de CO2 antes de realizar las determina-
ciones. El tiempo requerido para lograr el esta-
do estable es muy variable. Algunos pacientes
lo hacen en cinco minutos(5), mientras que otros
requieren hasta 25 minutos(38), con lo que la
prueba suele ser muy larga.
Una vez alcanzado el estado estable, se pro-
cede a la determinación de la ventilación, del
patrón respiratorio y de la presión de oclusión,
como se ha descrito anteriormente(43). También
se debe registrar la concentracción de CO2 al
final de la espiración (CO2 end-tidal o PET-
CO2)(43). La respuesta al CO2 se expresa como
los cambios de la ventilación, del patrón respi-
ratorio o de la P0.1 en función de la PETCO2 (43).
Una variación de la estimulación en estado
estable es el procedimiento escalonado. Con-
siste en hacer inspirar concentraciones progre-
sivas de CO2 en intervalos de, al menos, diez
minutos(43). Su principal inconveniente radica
en el solapamiento de los escalones porque, des-
pués de la estimulación con CO2, la ventilación
 158 F. García Río, B. Rojo Moreno-Arrones, J.M. Pino García
continúa aumentando durante horas e, inclu-
so, días(39,45). Sería necesario alargar mucho cada
etapa para que ya no existiese estimulación por
la anterior concentracción de CO2 inspirada.
Estimulación hipercápnica hiperóxica
progresiva
Fue descrita inicialmente por Read(35). Se
basa en el rápido equilibrio entre el CO2 inspi-
rado y la presión venosa mixta de CO2, por lo
que existirá un gran paralelismo entre la PET-
CO2 y la presión parcial de CO2 en el líquido
cefalorraquídeo.
La prueba consiste en hacer respirar al
paciente a través de una boquilla conectada a
un circuito cerrado, en el que se intercala una
bolsa de 5-6 litros con un gas compuesto por
7% de CO2 y 93% de oxígeno(43). Se opta por
una concentración inicial de CO2 del 7% por
ser similar al nivel venoso mixto, ya que de este
modo el gradiente de CO2 entre la sangre y el
líquido extracelular que baña los quimiorre-
ceptores centrales será el menor posible(45). La
hiperoxia consigue inactivar a los quimiorre-
ceptores periféricos, de modo que en este pro-
cedimiento sólo se valora la respuesta de los
receptores químicos centrales(45).
Mientras el paciente reinhala el gas conte-
nido en el circuito cerrado, se realiza un regis-
tro simultáneo de flujo y volumen, continuo o
a intervalos de 15-30 segundos. Se determina
la P0.1 a intervalos de aproximadamente 15
segundos(43). También se realiza un análisis con-
tinuo de gases en boca (PETCO2 y PETO2)(43).
La prueba se finaliza cuando la PETCO2
alcanza 60-65 mmHg(43) o cuando ha aumen-
tado 5-20 mmHg desde el nivel basal(45). Se reco-
mienda que el volumen total del sistema de
reinhalación no sea superior a 6-7 litros por-
que, en dicho caso, el incremento del CO2 sería
muy lento(43). Además, se debe verificar que se
produce un aumento progresivo de la PETCO2.
Si esto no fuese así, habría que buscar posibles
fugas en el sistema(43).
Para el análisis de resultados es necesario
expresar la ventilación (VE) o la P0.1 en función
de la PETCO2, y establecer la ecuación de regre-
sión entre ambos parámetros. Aunque Folge-
ring et al.(38) propusieron un modelo de regre-
sión exponencial, el más empleado es la regre-
sión lineal (43). En el caso de la ventilación, la
recta de regresión estaría determinada por la
siguiente ecuación:
VE = S (PETCO2 - B)
La pendiente de la recta (S) representa la
sensibilidad de los quimiorreceptores centra-
les. La ordenada en el origen (B) informa sobre
el umbral de respuesta de los receptores(43).
La estimulación hipercápnica hiperóxica
progresiva resulta una técnica sencilla y rápi-
da, segura y sin efectos adversos a largo plazo(43).
La respuesta ventilatoria es similar en las dos
técnicas de estimulación con CO2, aunque la
curva de VE en la reinhalación es desplazada 5
mmHg a la derecha, debido al menor gradien-
te de CO2 entre sangre arterial y el quimiorre-
ceptor durante la reinhalación(42).
La respuesta hipercápnica hiperóxica pro-
gresiva puede plantear diversos problemas, que
conviene tener en cuenta para realizar una
correcta interpretación:
- Las alteraciones en el intercambio gaseoso
pueden reducir la PETCO2 (45).
- Un aumento de la impedancia pulmonar
puede hacer infravalorar la respuesta ven-
tilatoria(45), aunque esto no sucedería si se
considera la P0.1.
- Se desconoce la correlación entre la PETCO2
y la concentración intracelular de hidroge-
niones en los quimiorreceptores centrales(40).
- La respuesta al CO2 presenta una gran varia-
bilidad individual(35,39,40,43).
- Mientras se realiza la determinación de la
respuesta al CO2, pueden existir cambios
internos o externos que modifiquen la res-
puesta. Estos son menos importantes en la
reinhalación que en estado estable(46).

- La respuesta ventilatoria al CO2 no siempre
es lineal, sobre todo en la fase inicial, con
menor concentración de CO2 (46).
- El flujo sanguíneo cerebral puede modifi-
car la respuesta. Se ha descrito que el incre-
mento del flujo se acompaña de un descen-
so en la concentración de CO2 en el líquido
cefalorraquídeo(34).
A pesar de todas estas consideraciones, la esti-
mulación con CO2 es un procedimiento de gran
utilidad clínica. La respuesta al CO2 se modifica
por diversas circunstancias, tales como la edad
o el ejercicio(46). Sin embargo, no varía con la
posición corporal(47). También está influida por
la personalidad o por factores genéticos(48).
D. Respuesta a la hipoxia
La base teórica de este procedimiento con-
siste en que, al respirar una baja concentración
de oxígeno, se reduce la PaO2 en la sangre que
irriga los cuerpos carotídeos. En consecuencia,
aumenta la frecuencia de impulsos por el ner-
vio sinusal y, tras el adecuado procesamiento
neural, aumenta la ventilación minuto(1).
Los tres métodos más empleados para el
estudio clínico de la respuesta a la hipoxia son
la prueba de supresión hiperóxica de respira-
ción única, la prueba hipóxica en estado esta-
ble y la estimulación hipóxica isocápnica pro-
gresiva(49,50).
Supresión hiperóxica de respiración única
Consiste en una sola inspiración de oxíge-
no al 100% registrando, posteriormente y de
modo continuo, la ventilación(33). El resultado
se expresa como el máximo cambio producido
en la ventilación o como la relación entre la VE
y la saturación arterial de oxígeno (SaO2)(46).
Su principal inconveniente radica en que el
grado de estímulo dependerá del volumen
corriente y de la rapidez de la respiración hiper-
óxica, de la presión alveolar de oxígeno inicial
y de la distribución de la ventilación(33). Por esta
circunstancia, su uso está muy restringido.
Control de la respiración 159
Estimulación hipóxica en estado estable
Se realiza de modo similar a la ya descrita
estimulación con CO2 en estado estable(43). El
sujeto inhala una concentración constante de
oxígeno al 10-13% y, al mismo tiempo, se regis-
tra la ventilación, la P0.1 y la SaO2 (49). Habitual-
mente se tarda en alcanzar el estado estable cin-
co minutos, tras los cuales se puede expresar la
respuesta en forma de los cocientes VE/SaO2 ó
P0.1/SaO2 (50).
El problema más importante de la estimu-
lación hipóxica en estado estable es el mante-
nimiento de la isocapnia. Si la mezcla de gas
inspirado no tuviera CO2, la PaCO2 cambiaría
en función de la respuesta ventilatoria, por lo
que la enorme variabilidad inter e intraindi-
vidual no haría reproducible la prueba(43). Para
evitar este problema, se añade CO2 al gas ins-
pirado de modo que la PETCO2 se mantenga
constante (43).
Estimulación hipóxica isocápnica progresiva
Es el método más utilizado. Descrito inicial-
mente por Rebuck y Campbell(50), es similar al
estímulo hipercápnico hiperóxico progresivo,
con dos modificaciones: el gas con el que se
rellena el circuito y que el paciente reinhala es
aire ambiente. Además, para mantener estable
el CO2, se intercala en el circuito un absorbe-
dor de CO2. Es imprescindible verificar que la
PETCO2 se mantiene constante durante todo el
procedimiento, por lo que, si la prueba se pro-
longa, se necesita añadir CO2 (43).
De igual modo, se registra simultáneamen-
te la VE y la P0.1. Los cambios en estos paráme-
tros se representan con respecto al descenso de
la SaO2 (43). Se recurre a la SaO2, en lugar de a
la PaO2, por ser su determinación menos inva-
siva y porque su respuesta es lineal(1). Se consi-
dera criterio de parada de la prueba un descen-
so de la SaO2 por debajo del 80%(43).
El resultado se expresa como la pendiente
de la recta de regresión lineal de la VE o de la
P0.1 con respecto a la SaO2. La pendiente de la
 160 F. García Río, B. Rojo Moreno-Arrones, J.M. Pino García
recta representa la sensibilidad de los quimio-
rreceptores periféricos.
La respuesta a la hipoxia manifiesta una gran
variabilidad individual(34,44) ya que está influi-
da por el equilibrio ácido-base, por el ejercicio,
por los niveles de catecolaminas circulantes, por
la temperatura, por el metabolismo basal e,
incluso, por mecanismos inconscientes de res-
puesta condicionada(34).
A modo de conclusión, el mantenimiento
de un patrón respiratorio estable y la adapta-
ción del mismo a las múltiples circunstancias
que suceden durante la vida cotidiana requie-
re la participación de un complejo sistema que
engloba neuronas respiratorias localizadas en
el sistema nervioso central, quimiorreceptores
y mecanorreceptores. El registro de los diferen-
tes componentes del patrón respiratorio, del
impulso inspiratorio central mediante la deter-
minación de la presión de oclusión en la boca,
o de la respuesta a la hipercapnia o a la hipo-
xia, proporcionan información clínica que per-
mite evaluar el comportamiento del sistema
regulador de la respiración.
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 Ventilación mecánica 13
I. Utrabo Delgado, J.F. Masa Jiménez
INTRODUCCIÓN
La mecánica del sistema respiratorio es el
conjunto de propiedades de los pulmones y de
la pared torácica, que determina la capacidad
de expansión y retracción del tórax(1).
En la ventilación mecánica existen dos
modalidades de soporte ventilatorio: la venti-
lación mecánica invasiva o convencional (VMI)
y la ventilación mecánica no invasiva (VMNI).
La VMI es un modo ventilatorio caracteri-
zado por la pasividad del paciente, y en el que
el respirador impone el patrón ventilatorio y
desarrolla todo el trabajo de la ventilación. El
aparato respiratorio del paciente se comporta
como un componente de un sistema mecáni-
co pasivo en el que se integran, además, el res-
pirador, el circuito externo y el tubo o la cánu-
la endotraqueales, si bien es cierto que en este
modo ventilatorio invasivo también existe la
posibilidad de utilizar el estímulo respiratorio
del paciente, como veremos más adelante.
En la VMNI el soporte ventilatorio es par-
cial y variable según la demanda y situación del
paciente. En él no se emplea la intubación endo-
traqueal y los equipos que se interponen entre
el paciente y el respirador son la mascarilla y
las tubuladuras con sistemas de filtro y válvu-
las espiratorias (estas últimas también presen-
tes en la VMI).
El objetivo del capítulo es exponer los prin-
cipios fisiológicos necesarios para comprender
la interacción entre el paciente y el respirador
mediante el análisis de los distintos parámetros
y modos ventilatorios, ya que el éxito de dicha
técnica depende de la adecuación de los mis-
mos a las características mecánicas del sistema
y a la situación clínica del paciente.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE FISIOLOGÍA
RESPIRATORIA
El aparato respiratorio puede considerarse
como un sistema elástico formado por dos
estructuras íntimamente unidas que ejercen
fuerzas opuestas: la caja torácica y los pulmo-
nes. El desplazamiento del aire durante la ven-
tilación responde siempre a una diferencia de
gradiente entre dos puntos: la vía aérea supe-
rior y el interior del tórax, y es esa diferencia de
presiones lo que genera el flujo de aire. Esto
es válido tanto para la inspiración como para
la espiración.
Inspiración
La inspiración es un mecanismo activo en
el que la contracción de la musculatura inspi-
ratoria produce un incremento de la presión
negativa en el espacio pleural (Ppl) respecto a
la atmosférica (Patm). Es esta diferencia de pre-
siones (ΔP) la que genera el flujo de aire des-
de el exterior al interior de los alveolos.
ΔP= Patm-Ppl
 164 I. Utrabo Delgado, J.F. Masa Jiménez
Este flujo debe superar dos tipos de resis-
tencias, ya que el sistema ventilatorio está cons-
tituido por un sistema elástico (pulmones y caja
torácica) que originan las “resistencias elásti-
cas”, y un componente resistivo (las vías aére-
as), que originan las “resistencias resistivas”(2).
1. Resistencias elásticas de la caja torácica
Engloban la presión elástica de la pared torá-
cica y la que ejerce la pared abdominal. La fuer-
za elástica del tórax varía en función del volu-
men de éste y, por tanto, variará a lo largo del
ciclo respiratorio. Durante la primera mitad del
ciclo inspiratorio, esta fuerza elástica ejerce una
tensión centrífuga que tiende a la expansión de
tórax. Al alcanzar el 50-60% de la capacidad
vital (VC), se alcanza la situación de reposo de
la caja torácica y la presión elástica es neutra.
Por encima de dichos valores, la fuerza se opon-
dría a la expansión del tórax. La medición de
dicha fuerza se lleva a cabo mediante la deter-
minación de la presión en el espacio pleural
(Ppl).La presión transtorácica (Psw) se defini-
ría como la diferencia de presiones entre la
superficie corporal (Psb) –que equivaldría a
la presión atmosférica (Patm)–, y la presión en
el espacio pleural. Si damos el valor de cero a
al Patm, la presión transmural sería de igual
valor pero de signo contrario que la Ppl
Psw= Patm-Ppl; Patm= 0; Psw= -Ppl
2. Resistencias elásticas del parénquima
pulmonar
La elasticidad pulmonar se refiere a la resis-
tencia que opone el parénquima pulmonar al
aumento de volumen por encima de su situa-
ción de reposo. Está representada por el pará-
metro “elastancia” (E), que se define como can-
tidad de presión (P) necesaria para conseguir
una variación en el volumen (V) del sistema,
indicando que dicha fuerza ejerce una tensión
centrípeta, oponiéndose al incremento de volu-
men.
E= dP/dV
Sin embargo, habitualmente utilizamos
como medida de elasticidad la compliance (C),
que no es sino la inversa de la “elastancia” y defi-
ne el grado de deformación elástica obtenido
al aplicar un estrés de deformación.
C= dV/dP
La elasticidad de ambas estructuras del sis-
tema puede representarse mediante la curva de
presión-volumen estático pulmonar (Fig. 1). En
ella se representa la curva de la compliance que
tiene una morfología sigmoidea, y las curvas de
retracción elástica pulmonar y de la caja toráci-
ca. La curva V/P pulmonar muestra valores posi-
tivos en todo el rango de volúmenes, indicando
la tendencia del tejido pulmonar a la retracción.
De modo casi opuesto, la curva V/P de la caja
torácica muestra valores de presión negativos
hasta cerca de un 60% de la capacidad vital, lo
que expresa la tendencia a la expansión de esta
estructura. El punto de equilibrio es el que se
corresponde con la capacidad residual funcio-
nal (FRC). Cuando los músculos del sistema res-
piratorio se hayan relajados y las vías aéreas abier-
tas, el volumen de gas intrapulmonar viene dado
por el equilibrio entre la fuerza de retracción
elástica ejercida por el tejido pulmonar con ten-
dencia al colapso y la ejercida por la pared torá-
cica con tendencia a la expansión(3).En tales con-
diciones la presión alveolar es cero (como la pre-
sión barométrica) e igual a la de la superficie de
la pared torácica, mientras la presión pleural es
-5 cmH2O aproximadamente, como resultado
del equilibrio de las fuerzas opuestas entre los
pulmones y la pared torácica(4).
3. Resistencias resistivas
El segundo tipo de resistencia que debe
superar el flujo aéreo es la resistencia friccional
ocasionada sobre las partículas de gas al cho-
car con las paredes del árbol tráqueo-bronquial.
Se describen tres determinantes principales: el
 Ventilación mecánica 165

6 TLC

5 Pulmón + pared torácica

Volumen reposo pared torácica

Volumen (litros) 4
Pared torácica
3
FRC
Pulmón

2
RV

1
Volumen pulmonar mínimo

0
-30 -20 -10 0 +10 +20 +30 +40
Presión (cm H2O)

FIGURA 1. Diagrama de Rahn en el que se muestran las curvas de presión y volumen del sistema respira-
torio (línea azul oscuro), pulmonar y de la pared torácica. El punto cero de volumen pulmonar se corres-
ponde con el volumen residual. La curva V/P de la pared torácica muestra valores negativos en la práctica
totalidad del ciclo respiratorio, indicando su tendencia a la expansión, mientras que la curva del parénqui-
ma pulmonar muestra valores positivos indicando la tendencia del tejido pulmonar a la retracción. La cur-
va V/P del sistema respiratorio es la resultante de ambas, alcanzándose el punto de equilibrio entre ambas
estructuras en la FRC. (Adaptado de Rahn H, Otis AB, Chadwick LE, Fenn WO. The pressure-volume dia-
gram of the thorax and lung. Am J Physiol 1946; 146: 161-78).

calibre de la vía aérea, la naturaleza del flujo y
el volumen pulmonar.
El calibre o diámetro de la vía aérea es el fac-
tor más importante. Según la ley de Poiseuille,
la resistencia es directamente propocional a la
viscosidad (V) del gas y a la longitud del tubo
(L), e inversamente proporcional a la cuarta
potencia del radio:
V·L·8
R=
π · R4
Esta ecuación está validada para flujos lami-
nares utilizando tubos rectos y sin ramificacio-
nes. Sin embargo, el árbol tráqueo-bronquial
es una estructura muy ramificada por lo que
tanto el calibre de la vía como el estado del tono
broncomotor, influirán en las resistencias.
Otro determinante es la naturaleza del flu-
jo. El flujo turbulento que se produce en las
ramificaciones y acodaduras de la vía aérea es
el que genera más resistencias.
El volumen pulmonar también influye de
forma inversamente proporcional: a mayo-
res volúmenes pulmonares, menor resisten-
cia.
En conclusión: el 50% de las resistencias
se originan en la vía aérea superior (nariz, boca,
faringe, glotis) mientras que del 50% restan-
te, atribuido al árbol traqueo-bronquial, el 80%
es responsabilidad de la tráquea y del sistema
bronquial hasta los bronquios de 5ª-8ª genera-
ción (diámetro mayor de 2 mm), pudiendo atri-
buir sólo el 20% restante al ocasionado en la
vía aérea más distal(5).
 166 I. Utrabo Delgado, J.F. Masa Jiménez
Espiración
El desplazamiento del aire durante la espi-
ración, al igual que en la inspiración, se produ-
ce en respuesta a un gradiente de presiones entre
el interior del tórax y las vías aéreas superiores.
Tanto en ventilación espontánea como en la ven-
tilación mecánica, la espiración se produce, nor-
malmente, como un mecanismo pasivo. El ini-
cio de esta fase está originado por las fuerzas de
retracción elástica del sistema respiratorio que
tienden a devolver el sistema a una situación de
equilibrio entre las fuerzas ejercidas por el parén-
quima pulmonar y las de la caja torácica.
La fuerza generadora del flujo espiratorio
inicial no es otra que la diferencia de presiones
que se establece entre el interior del alveolo y
la presión en vías aéreas superiores (boca) al
final de la espiración. Cuanto mayor sea esta
diferencia, mayor será el flujo espiratorio ini-
cial, esto es, más rápidamente se producirá el
vaciamiento pulmonar.
Dos factores determinan la presión alveo-
lar teleinspiratoria, el volumen pulmonar y la
compliance, de manera que cuanto mayor sea
el volumen y menor la compliance, más rápi-
da será la salida del gas espiratorio inicial. Cuan-
do la compliance está aumentada, las fuerzas de
retracción elástica del sistema están reducidas
y, por lo tanto, más lentamente se producirá
la salida del aire espirado. Por otro lado, la sali-
da del aire también se ve frenada por las resis-
tencias friccionales que oponen las vías aéreas
y el tubo endotraqueal en caso de VMI. Cuan-
to mayor sea esta resistencia, más lentamente
se producirá el vaciamiento pulmonar.
Al igual que todos los tipos de sistemas
mecánicos constituidos por un elemento elás-
tico y un elemento resistivo, el sistema respira-
torio presenta un vaciamiento de carácter expo-
nencial decreciente.
Como el gas espirado va perdiendo presión
en su recorrido desde el alveolo hasta el exte-
rior, habrá un punto en el que se igualarán las
presiones dentro y fuera del árbol bronquial. A
este punto se le denomina “punto de igual pre-
sión” o “punto de equi-presión” (PEP) y en él
tiene lugar un cierre de la vía aérea en medida
variable. Este lugar no es una entidad anatómi-
ca fija y en condiciones normales se cree que se
halla en la proximidad de los bronquios tubu-
lares al comienzo de una espiración forzada.
Sin embargo, a medida que se reduce el volu-
men pulmonar y se estrechan los conductos
aéreos aumentando la resistencia, se pierde la
presión más rápidamente y el PEP se desplaza
hacia la vía aérea más distal. De tal modo, en
los últimos momentos de la espiración forza-
da, el flujo está determinado en mayor medida
por las propiedades de la pequeña vía aérea.
Hiperinflación dinámica. PEEP intrínseca
Un elemento básico para la correcta aplica-
ción de la VM es el concepto de “hiperinflación
dinámica”. Su desarrollo comienza cuando el
tiempo espiratorio es insuficiente y el vacia-
miento pulmonar no puede completarse ade-
cuadamente. En esta situación, se produce un
“atrapamiento “de cierta cantidad de volumen
previamente insuflado a partir del cual se rea-
lizará la inspiración siguiente(6). En consecuen-
cia, esta cantidad de gas intrapulmonar produ-
ce una presión alveolar positiva persistente al
final de la fase espiratoria. Con cada ciclo, van
aumentando tanto el volumen atrapado como
la presión alveolar, hasta que esta alcanza un
nivel tal en el que el flujo espiratorio generado
es tan rápido que permite la espiración com-
pleta de todo el volumen inspirado. Llegado a
este punto, el volumen de aire no sigue aumen-
tando y se llega a un nuevo estado de equilibrio
que implica un cierto volumen atrapado esta-
ble (hiperinflación), que origina una presión
pulmonar positiva al final de la espiración deno-
minada auto PEEP o PEEP intrínseca (PEEPi).
VENTILACIÓN MECÁNICA
La ventilación mecánica (VM) es un medio
de soporte vital ventilatorio que sustituye, total

o parcialmente, la función ventilatoria de los
músculos inspiratorios. Los ventiladores son
generadores de presión positiva que suplen la
fase activa del ciclo respiratorio, siendo el vacia-
do pulmonar un fenómeno pasivo, idéntico al
que tiene lugar en la respiración espontánea y
originado por la retracción elástica del pulmón
y de la caja torácica.
Se establecen dos modalidades básicas de
VM, la ventilación mecánica invasiva (VMI),
que emplea la intubación endotraqueal, y la
ventilación mecánica no invasiva (VMNI), que
proporciona un soporte ventilatorio sin preci-
sar técnicas invasivas.
La utilización de una u otra modalidad no
obedece a criterios estrictos, sino que es una
decisión clínica basada tanto en los signos de
dificultad respiratoria y fatiga muscular, como
en el tipo de patología que manejamos y los
datos objetivos de intercambio gaseoso o mecá-
nica pulmonar.
Los objetivos fisiológicos generales de la ven-
tilación mecánica son:
- Normalizar y mantener el intercambio gaseo-
so, proporcionando una ventilación alveo-
lar adecuada y mejorando la oxigenación
alveolar.
- Incrementar el volumen pulmonar: aumen-
tando la FRC, impidiendo el colapso alveolar
con el reclutamiento de unidades alveolares.
- Reducir el trabajo respiratorio descargan-
do el trabajo de la musculatura ventilatoria.
EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA
VENTILACIÓN MECÁNICA
La VM no sólo tiene repercusiones sobre el
sistema respiratorio, sino que también induce
una serie de cambios hemodinámicos que influ-
yen sobre el sistema cardiovascular y en conse-
cuencia, sobre otros órganos y sistemas.
Efectos sobre el sistema respiratorio
El cambio fundamental sucede a nivel de las
presiones en las vías respiratorias. Así, en ven-
Ventilación mecánica 167
tilación espontánea, la contracción de los mús-
culos inspiratorios provoca un flujo aéreo hacia
el interior del alveolo favorecido por las bajas
presiones pleurales, alveolares y las detectadas
en la vía aérea. Sin embargo, durante la ventila-
ción mecánica el aire es introducido al interior
del pulmón mediante la aplicación de una pre-
sión positiva por lo que, durante la fase inspi-
ratoria, se tornan positivas las presiones antes
mencionadas. Por otro lado, si se administra
presión positiva durante la fase espiratoria
(PEEP, EPAP-Expiratory Positive Airway Pressu-
re- o CPAP-Continuous Positive Airway Pressu-
re- dependiendo del modo ventilatorio), evita-
ría el cierre o colapso de los espacios alveola-
res aumentando la FRC mediante el recluta-
miento alveolar(6,7). Sin embargo, puede tam-
bién provocar sobre-distensión de alveolos. Bási-
camente los efectos de esta presión espiratoria(4)
sobre la capacidad pulmonar dependen de las
propiedades mecánicas del sistema respirato-
rio, ya que el aumento de la FRC ocasionado,
está estrechamente ligado a la compliance torá-
cica y la elasticidad pulmonar. Así mismo se
induce un descenso del shunt intrapulmonar,
una redistribución de la perfusión pulmonar
y da lugar, igualmente, a una redistribución del
edema alveolar a través de los espacios extraal-
veolares perivasculares, facilitando de este modo
la difusión alveolo-capilar de oxígeno.
Efectos cardiovasculares
El aumento de presiones intrapulmonares
durante todo el ciclo respiratorio puede redu-
cir el retorno venoso (disminución de la pre-
carga de aurícula derecha). Esta caída del gas-
to cardiaco, será particularmente importante
en situaciones de hipovolemia. En pulmones
sanos, la compliance pulmonar permite que no
haya modificaciones en la postcarga del ventrí-
culo derecho (VD); sin embargo, en muchas
situaciones (pulmones rígidos, caja torácica
poco distensible, obesidad...) las resistencias
vasculares pulmonares se elevan como resulta-
 168 I. Utrabo Delgado, J.F. Masa Jiménez
do del aumento de presión intrapulmonar, oca-
sionando un aumento de la postcarga del VD.
Ello ocasiona la caída de la precarga de la aurí-
cula izquierda (AI), lo que induce mayor des-
censo del gasto cardiaco. La situación de bajo
gasto origina un aumento de las resistencias
vasculares periféricas (RVP), lo que puede indu-
cir un aumento de la postcarga del ventrículo
izquierdo (VI)(8).
Este posible deterioro hemodinámico desa-
parece durante la espiración pasiva siempre y
cuando no se administre presión espiratoria
pero, dado que en la mayoría de los modos ven-
tilatorios utilizados actualmente, se aplica pre-
sión espiratoria para mejoría de la oxigenación,
podríamos decir, en resumen, que las presio-
nes espiratorias pueden dar lugar a un descen-
so del gasto cardiaco debido a un descenso del
retorno venoso. La presión espiratoria puede
disminuir la precarga de ambos ventrículos y
aumentar la postcarga VD. Los efectos globa-
les de esta presión sobre los parámetros hemo-
dinámicos varían dependiendo de la respuesta
simpática que interviene cuando el gasto car-
diaco se reduce.
Las repercusiones extracardiotorácias de este
potencial deterioro hemodinámico son espe-
cialmente objetibables en órganos con limita-
da o dependiente perfusión arterial sistémica,
especialmente en órganos y sistemas que pre-
cisan un flujo capilar elevado. A dicho nivel
puede objetivarse un descenso del flujo uri-
nario y de la excreción de sodio. Ello se debe a
un descenso de la filtración glomerular que oca-
siona la liberación de hormona antidiurética
(ADH). También se objetiva un aumento de los
niveles plasmáticos de renina en un intento de
aumentar el flujo renal mediante la vasocons-
tricción vascular sistémica.
La caída del gasto cardiaco no repercute sólo
sobre la hemodinámica renal sino también
sobre otros órganos como el SNC, habiéndo-
se descrito que la VM puede incrementar la pre-
sión intracraneal(9).
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
Se denomina ventilación mecánica no inva-
siva (VMNI) a cualquier modalidad de sopor-
te ventilatorio que no emplee la intubación endo-
traqueal u otros métodos invasivos, para pro-
porcionar un soporte ventilatorio adecuado.
Clásicamente la VMNI puede subdividirse
en la que aplica presión negativa mediante un
tanque o coraza (actualmente poco empleada en
nuestro medio), y la que aplica presión positi-
va sobre la vía aérea a través de una mascarilla.
Los respiradores que proporcionan VMNI
con presión positiva se clasifican en dos tipos
según el parámetro en el que basan el sistema
de ventilación(10,11).
1. Respiradores volumétricos
Aplican un volumen fijo predeterminado
para administrar en cada ciclo. El volumen es,
por tanto, la variable independiente y la pre-
sión alcanzada en la vía aérea depende de las
características del sistema toracopulmonar del
paciente (compliance del sistema y resistencia
de las vías aéreas). En estos respiradores el flu-
jo de aire es una variable constante mientras
que la presión será una variable creciente. El
volumen tidal (Vt) programado recomendado
es en torno a 10-15 ml/kg en función de la tole-
rancia del paciente, la respuesta gasométrica,
las fugas y las características clínicas del enfer-
mo. La frecuencia respiratoria (FR) mínima,
también es un valor prefijado y ya que una fina-
lidad prioritaria de la VMNI es el descanso de
la musculatura respiratoria, debemos progra-
mar una frecuencia respiratoria similar o míni-
mamente superior a la del paciente en reposo,
con la finalidad de adelantarnos a su impulso
ventilatorio. También puede predeterminarse
la relación, en tiempo, entre la inspiración y
la espiración (I:E), que define el tiempo total
del ciclo que se dedica a la fase inspiratoria y
a la fase espiratoria, variable según las caracte-
rísticas clínicas del enfermo (así, en pacientes
obstructivos, se recomienda prolongar el tiem-

po espiratorio, llegando a alcanzar esta relación
valores de 1:2 o 1:3). En caso de necesidad, al
poseer trigger (generalmente por presión), estos
respiradores aportan mayor número de ciclos
respiratorios ante una demanda por parte del
paciente.
2. Respiradores por presión
Aplican una presión predeterminada. En
consecuencia, la presión es una variable inde-
pendiente y el volumen final será dependiente
de la resistencia de la vía aérea y de la disten-
sibilidad pulmonar. La presión será, por tanto,
una variable creciente mientras el flujo, una
variable decreciente. La inspiración finalizará
cuando se alcance la presión prefijada y el flu-
jo descienda a un determinado nivel. Al igual
que en los volumétricos, la FR y la relación I:E
también pueden predeterminarse y se pueden
adaptar distintas sensibilidades de trigger.
MODOS VENTILATORIOS EN VMNI
Los modos ventilatorios más frecuentemen-
te utilizados en VMNI son:
1. CPAP (Continuous Positive Airway Pressu-
re).
2. BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure).
3. PSV (Pressure Support Ventilation).
4. PAV (Proportional Assit Ventilation).
1. Modo CPAP
Es el modo ventilatorio más antiguo. Con-
siste en la aplicación de una presión positiva
sobre la vía aérea de forma mantenida duran-
te todo el ciclo respiratorio (fases inspiratoria
y espiratoria), mientras el paciente respira
espontáneamente. La CPAP eleva la presión de
la vía aérea por encima de la presión atmosfé-
rica, disminuyendo el gradiente de presión entre
la boca y el alveolo. Se aplica sólo en pacientes
que mantienen íntegro el impulso inspiratorio.
Actualmente se indica sólo en determina-
das formas de insuficiencia respiratoria agu-
da (como en el edema agudo de pulmón car-
Ventilación mecánica 169
diogénico refractario a tratamiento médico)
y en el tratamiento domiciliario del síndrome
de apneas obstructivas del sueño de forma cró-
nica (ARCF, 1997)(11). En el edema agudo de
pulmón, el trabajo respiratorio se ve aumen-
tado por la deficiente mecánica pulmonar
debido a que los músculos respiratorios están
forzados en un intento de conseguir una
mayor presión pleural, lo que condiciona un
incremento de la presión transmural y del VI
y de la postcarga.
Los efectos respiratorios de la aplicación de
este método ventilatorio comienzan por un des-
canso de la musculatura, por la mejoría de la
distensibilidad, que provoca una disminución
en la longitud de las fibras musculares inspira-
torias, reduciendo la fuerza necesaria para ini-
ciar la contracción muscular con mejora del
trabajo respiratorio. Por otro lado, el manteni-
miento de la presión positiva durante la espi-
ración mantiene abiertos los alveolos evitando
el colapso, aumentando la FRC y reduciendo el
shunt alveolar con la consiguiente mejora en la
oxigenación. También se consigue una redistri-
bución del líquido alveolar y su desplazamien-
to al intersticio.
Los efectos hemodinámicos del manteni-
miento de una presión positiva durante la espi-
ración ya han sido comentados anteriormen-
te(12,13).
2. Modo BIPAP
Este modo ventilatorio utiliza dos niveles
de presión: una presión inspiratoria o IPAP (Ins-
piratory Positive Airway Pressure) y una presión
espiratoria o EPAP (Expiratory Positive Airway
Pressure). Con este doble nivel de presión pau-
tado, el volumen total realizado depende de las
características del sistema toracopulmonar del
enfermo.
El ciclado del respirador (paso de la fase ins-
piratoria a espiratoria) puede realizarse por sen-
sor de flujo o por tiempo. En el ciclado por flu-
jo, la espiración finaliza cuando el flujo cae has-
 170 I. Utrabo Delgado, J.F. Masa Jiménez
ta un 25% del inicial (flujo pico) –modificable
en algunos respiradores–, mientras que en el
ciclado por tiempo el paso a la espiración se
produce cuando ha transcurrido un tiempo ins-
piratorio determinado.
El paso de la espiración a la inspiración vie-
ne determinado por el trigger. Este detecta varia-
ciones en la presión o en el flujo, describiéndo-
se, por tanto, dos tipos de trigger: el de presión
detecta una caída de presión brusca por deba-
jo de la EPAP, lo cual desencadena un nuevo
ciclo inspiratorio, mientras que el trigger por
flujo detecta el comienzo de la inspiración cuan-
do el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio
y, en consecuencia, un flujo de aire.
El modo BIPAP es uno de los más utiliza-
dos en la insuficiencia respiratoria aguda. La
EPAP, por los mecanismos antes comentados,
permite un aumento del volumen corriente, un
incremento de la FRC por reclutamiento de
alveolos colapsados, disminuye el rebreathing o
reinhalación de CO2, contrarresta los efectos
indeseables de la PEEP intrínseca o auto-PEEP
en los enfermos obstructivos y disminuye el tra-
bajo respiratorio con descarga de la muscula-
tura.
3. Modo PSV
Es un modo ventilatorio controlado por pre-
sión (o limitado en presión), donde cada ciclo
respiratorio es disparado por el paciente
mediante sensor de flujo y es asistido por el res-
pirador. En este modo, la ventilación se realiza
con una presión predeterminada administra-
da en forma de plateau y ciclada por flujo, esto
es, reconociendo la espiración por una caída
del flujo de, habitualmente, un 25% del flujo
inspiratorio, aunque también puede ciclarse
por tiempo, fijando un tiempo determinado en
caso de fuga. En la fase espiratoria la presión
cae a nivel atmosférico.
El volumen de aire al final del ciclo es, nue-
vamente, dependiente de las características del
sistema toracopulmonar del paciente.
DISPOSITIVOS DE CONEXIÓN
VENTILADOR-PACIENTE EN LA VMNI
Se denominan interfases a todos los dispo-
sitivos que conectan el respirador con el pacien-
te. En ellos se incluyen una amplia gama de mas-
carillas, las válvulas espiratorias, los sistemas de
filtro y humidificación, y las tubuladuras(12).
El éxito de la VMNI tiene su base en la elec-
ción correcta de la mascarilla. Una buena mas-
carilla, independientemente del tipo, ha de reu-
nir una serie de características básicas: ser un
compartimento estanco y poco distensible, esta-
ble durante largos periodos como durante el
sueño, ofrecer una baja resistencia al flujo, y
tener un espacio muerto mínimo. Ha de ser
confortable, ligera, fácil de colocar, inodora, sin
látex y adaptable a diferentes tamaños y estáti-
cas. Hoy en día disponemos de muchos tipos:
nasales, pillow nasales, naso-orales, faciales tota-
les, o las tipo helmet (o modelo casco). Las mas-
carillas nasales se utilizan generalmente para
ventilación domiciliaria, pero en los pacientes
agudos, donde es muy difícil el control de la
respiración bucal, se utilizan los modelos naso-
orales, facial completo o los cascos.
Siempre hay que elegir el modelo que mejor
se adapte al fenotipo facial del paciente, para
facilitar la tolerancia y evitar las fugas y otros
efectos secundarios de los que podría derivar-
se el fracaso de la técnica (lesiones cutáneas,
conjuntivitis, alteraciones en el ciclado por fuga
aérea mantenida, etc.).
Un problema derivado de los ventiladores
que utilizan una sola tubuladura que recoja el
aire inspirado y espirado es el rebreathing o rein-
halación de CO2. Para evitar este fenómeno
favorecedor de la hipercapnia, será preciso dis-
poner de orificios de escape del gas exhalado
en la mascarilla o en la tubuladura, incorporar
válvulas espiratorias y/o utilizar una PEEP exter-
na o EPAP(11).
Las fijaciones de las mascarillas a la cabeza
o arneses, han de ser estables, ligeras, no trau-
máticas y fáciles de retirar.

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
Dentro de la ventilación mecánica invasiva
(VMI), podemos distinguir dos modos princi-
pales: la ventilación mecánica invasiva contro-
lada (VMIC) y la ventilación mecánica inva-
siva asistida (VMIA)(15).
En VMIC, el nivel de soporte ventilatorio es
completo con ausencia de impulso ventilatorio
por parte del paciente, bien sea porque este no
existe o bien por estar suprimido farmacológi-
camente.
Por otra parte, la VMIA se utiliza cuando el
paciente mantiene el esfuerzo inspiratorio, por
lo que es un modo ventilatorio de apoyo par-
cial a pesar de estar proporcionado por tubo o
cánula endotraqueales.
Al igual que en la VMNI, en la VMI se pre-
determinan distintos parámetros del respi-
rador, considerando la patología preexisten-
te, las características del sistema toracoabdo-
minal y la existencia o no, de impulso inspi-
ratorio. Pueden utilizarse todos los modos
antes mencionados para la VMNI. Los siste-
mas de alarma también son variables y modi-
ficables.
MONITORIZACIÓN
La VMI mediante tubo endotraqueal exige
una vigilancia clínica de la correcta y simétri-
ca expansión del tórax con cada ciclo respira-
torio y la auscultación pulmonar para valora-
ción de la entrada de gases en cada pulmón,
confirmando así la correcta colocación del tubo.
Al igual que en la VMNI, es necesaria una
monitorización de determinados parámetros
hemodinámicos, dada la repercusión sobre estos
de la ventilación con presión positiva. Dentro
de ellos se monitorizarán datos como la ten-
sión arterial o la diuresis, ambos en relación
directa con la adecuada perfusión periférica
originada por un adecuado gasto cardiaco. La
monitorización también exige unos controles
gasométricos y un control de los diferentes
parámetros del respirador, siendo fundamen-
Ventilación mecánica 171
tales los controles de presión en la vía aérea y
el volumen minuto. Variaciones en estos pará-
metros sin modificaciones en los parámetros
del respirador, nos pueden orientar a determi-
nados hechos patológicos que estén ocurrien-
do en el paciente o en el circuito.
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 Circulación pulmonar 14
V.I. Peinado Cabré, S. Pizarro Serra, J.A. Barberà Mir
INTRODUCCIÓN
La circulación pulmonar acomoda y regu-
la el flujo de sangre a través del pulmón, parti-
cipando activamente en el intercambio pulmo-
nar de gases. La circulación pulmonar posee
características propias, claramente diferencia-
das de las de la circulación sistémica, en lo que
se refiere a estructura de los vasos, caracterís-
ticas hemodinámicas, mecanismos de regula-
ción de la función vascular y la respuesta fren-
te a los cambios en la concentración de los gases
respiratorios.
La circulación pulmonar juega un papel
activo en la regulación del intercambio de gases.
Como consecuencia de ello, los factores que
modifican el estado funcional de los vasos pul-
monares pueden dar lugar a trastornos del
intercambio de gases, y viceversa, las alteracio-
nes gasométricas y la insuficiencia respiratoria
producen importantes cambios en la circula-
ción pulmonar.
En el presente capítulo se revisan las
características estructurales y hemodinámi-
cas de la circulación pulmonar, los mecanis-
mos activos y pasivos que regulan la función
vascular pulmonar, el papel del endotelio en
dicha regulación y, por último, las interac-
ciones entre la función cardiaca y la pulmo-
nar.
ESTRUCTURA DE LOS VASOS
PULMONARES
El tronco arterial pulmonar común se ori-
gina en el ventrículo derecho y se divide en las
arterias pulmonares derecha e izquierda. En
el interior de los pulmones, las arterias se rami-
fican de forma paralela a los bronquios hasta
formar la compleja red capilar pulmonar. Por
el contrario, las venas pulmonares que drenan
la sangre de las unidades respiratorias discu-
rren a través de los tabiques interlobulillares,
alejadas de las ramificaciones bronquiales. Al
final, convergen en dos grandes troncos veno-
sos en cada pulmón, que drenan directamen-
te en la aurícula izquierda(1).
En el árbol arterial pulmonar se distinguen
tres tipos básicos de arterias: elásticas, mus-
culares y arteriolas (Fig. 1). Las arterias elásti-
cas tienen un diámetro superior a 1 mm y con-
tienen varias capas de tejido elástico, recubier-
tas por células musculares. A este tipo de vasos
pertenecen el tronco de la arteria pulmonar, sus
principales ramificaciones y todas las arterias
extralobulares. Las arterias musculares tienen
un diámetro que oscila entre 100 y 1.000 µm
y poseen una capa de fibras musculares que
se dispone entre las láminas elásticas interna
y externa. A este grupo pertenecen las arterias
que discurren en el interior de los lóbulos y
 174 V.I. Peinado Cabré, S. Pizarro Serra, J.A. Barberà Mir

ARTERIA ARTERIOLA CAPILARES VÉNULA VENA

FLUJO
SANGUÍNEO
Capa elástica

Endotelio
(capa íntima)
Capa media
(muscular)

Adventicia

FIGURA 1. Componentes estructurales de la pared vascular en los distintos segmentos de la circulación

pulmonar.

acompañan a los bronquíolos. Las arteriolas

tienen un diámetro menor a 100 µm y se inser-
tan en la red capilar de las unidades respirato-
rias terminales. La transición entre arterias mus-
culares y arteriolas no se produce de manera
brusca sino que, a medida que las arterias mus-
culares se ramifican, pierden progresivamente
la capa muscular(2) (Fig. 2).
La circulación pulmonar difiere en varios
aspectos de la circulación del resto de órganos.
Una de las principales diferencias anatómicas
es que en los vasos sistémicos las arteriolas pre-
sentan una gruesa capa de células musculares
lisas, mientras que en la vasculatura pulmonar
las arteriolas no poseen dichas células, con-
virtiéndose las arterias musculares en peque-
ños vasos parcialmente muscularizados con una
baja resistencia de perfusión.
Las arterias pulmonares mantienen una
estrecha relación con la vía aérea. Son mucho
más delgadas que las sistémicas y poseen pro-
porcionalmente más tejido elástico en sus pare-
des. La delgadez de la pared arterial permite
el paso de fluidos y gases. En la zona de inter-
Zona de Pre-acinar Intra-acinar
conducción
Elástica Muscular Parcialmente No muscular
muscularizada
FIGURA 2. Las fibras musculares rodean por com-
pleto las arterias musculares. En los segmentos más
periféricos, las fibras musculares adoptan una dis-
posición helicoidal, motivo por el cual sólo ocupan
parcialmente la pared vascular en una sección trans-
versa.
cambio gaseoso pulmonar, las arteriolas origi-
nan una densa red de capilares pulmonares en
las paredes de los alveolos. Cuando éstos se
hallan distendidos, la sangre fluye como una
hoja de papel entre los espacios aéreos. Este flu-
jo reduce la resistencia vascular pulmonar y
optimiza el intercambio gaseoso. Mediante
métodos morfométricos se ha estimado que la

superficie capilar pulmonar es de unos 126
m2(3). Cuando la diferencia de presión entre el
interior y el exterior de los vasos es baja, algu-
nos de los segmentos capilares permanecen
cerrados, pero se abren fácilmente y son reclu-
tados al lecho vascular pulmonar según nece-
sidades, pudiendo distenderse cuando el incre-
mento de flujo conduce a un incremento en
la presión transmural. Estos fenómenos de
reclutamiento y distensión de los vasos pulmo-
nares tienen gran importancia en la regulación
de la hemodinámica pulmonar.
Los vasos precapilares (20-50 µm de diáme-
tro) y los capilares constituyen el principal lugar
de resistencia de la circulación pulmonar, entre
el 45 y el 50% de la resistencia total. Este hecho
difiere de la circulación sistémica en la que el
lecho capilar sólo representa un porcentaje
pequeño de la resistencia total.
El árbol vascular pulmonar posee una gran
distensibilidad, de unos 7 ml/mmHg, equiva-
lente a la de todo el árbol arterial sistémico. Gra-
cias a ello las arterias pulmonares pueden acu-
mular unos 2/3 del volumen de eyección sistó-
lico del ventrículo derecho, que es distribuido
a los capilares pulmonares durante la diásto-
le. El flujo sanguíneo pulmonar es pulsátil en
todo su recorrido, segmento arterial, capilar y
venoso. Dicho flujo está impelido por el ven-
trículo derecho. Éste posee unas paredes delga-
das, en comparación con el ventrículo izquier-
do, poco preparadas para los incrementos rápi-
dos de presión.
Las características dinámicas y anatómicas
de los vasos pulmonares vienen condiciona-
das por los cambios mecánicos y morfológicos
que ocurren en los alveolos durante la respira-
ción. Así, se distinguen dos tipos de vasos, los
intra y los extraalveolares. Los vasos extraal-
veolares (arterias y venas) se caracterizan por
estar rodeados de una vaina de tejido conecti-
vo que contiene el origen de los linfáticos pul-
monares y porque los septos alveolares se inser-
tan radialmente en su periferia. La consecuen-
Circulación pulmonar 175
cia práctica de ello es que la fuerza radial ejer-
cida por las paredes alveolares durante la insu-
flación pulmonar crea una presión negativa que
provoca su distensión durante la inspiración,
mientras que en la espiración disminuye su diá-
metro, volviéndose más cortos y estrechos. Debi-
do a ello, pueden contener un gran volumen de
sangre temporalmente en el pulmón, fuera de
las paredes alveolares. Por el contrario, los vasos
intraalveolares se colapsan cuando aumenta
el volumen alveolar durante la inspiración, y
aumentan de tamaño durante la espiración. Una
excepción a esta regla la constituyen los vasos
de las esquinas (corner vessels). Estos vasos se
hallan dentro del parénquima alveolar y, por
consiguiente, no están rodeados de tejido conec-
tivo ni poseen capa muscular ni adventicia en
su pared. Sin embargo, difieren funcionalmen-
te de los otros capilares de la pared alveolar en
que, por su localización anatómica en la con-
fluencia de varias paredes alveolares (esquinas),
son capaces de resistir al colapso incluso cuan-
do la presión alveolar supera a la arterial. De este
modo, permanecen abiertos incluso cuando el
aumento de la presión intraalveolar provoca el
cierre de la mayoría de los capilares septales.
HEMODINÁMICA PULMONAR
La circulación pulmonar es un circuito de
alto flujo, baja resistencia, gran capacidad de
reserva y baja presión, que favorece el intercam-
bio gaseoso pulmonar evitando el paso de flui-
do de los vasos pulmonares al espacio intersti-
cial y permitiendo el trabajo del ventrículo dere-
cho con un bajo coste energético. Así, a pesar
de que por el lecho vascular pulmonar circula
todo el caudal cardiaco, las presiones intravas-
culares en la circulación pulmonar son meno-
res a las de la circulación sistémica. De hecho,
grandes variaciones del flujo sanguíneo pulmo-
nar, como las que se presentan en el ejercicio,
apenas causan aumento de la presión intravas-
cular pulmonar, debido a los fenómenos de dis-
tensión y reclutamiento ya mencionados.
 176 V.I. Peinado Cabré, S. Pizarro Serra, J.A. Barberà Mir
La presión de la arteria pulmonar (PAP)
varía con el gasto cardiaco, aunque debido a los
fenómenos de reclutamiento y distensión de los
vasos no suele ser mayor de 25-30 mmHg,
incluso en situaciones de gasto cardiaco muy
elevado, tal y como sucede durante el esfuerzo.
En el ejercicio vigoroso, el flujo sanguíneo a tra-
vés de los pulmones aumenta de 3 a 5 veces,
acomodándose este incremento de flujo en los
pulmones de dos formas: aumentando el núme-
ro de capilares abiertos, en ocasiones hasta 3
veces más, distendiendo todos los capilares y
aumentando la tasa de flujo a través de cada
capilar a más del doble. En sujetos sanos, estos
dos hechos unidos disminuyen la resistencia
vascular pulmonar de tal forma que la presión
arterial pulmonar se eleva muy poco incluso
durante el máximo esfuerzo. En ejercicio
aumenta proporcionalmente más el gasto car-
diaco que el gradiente de presión vascular pul-
monar y, en consecuencia, disminuye la resis-
tencia vascular pulmonar.
La capacidad de los pulmones de acomodar
un gran aumento de flujo sanguíneo durante
el ejercicio permite conservar la energía del ven-
trículo derecho y evita la elevación significati-
va de la presión capilar, con lo que se evita el
desarrollo de edema pulmonar durante el
aumento del gasto cardiaco.
El volumen sanguíneo pulmonar es de unos
450 ml, aproximadamente el 9% del volumen
sanguíneo circulante total. Unos 70 ml están en
los capilares, el resto se divide en partes apro-
ximadamente iguales entre las arterias y las
venas. En diversas situaciones fisiológicas y
patológicas, la cantidad de sangre de los pul-
mones puede variar entre la mitad y dos veces
la normal. Durante un aumento intenso de la
presión alveolar pueden expulsarse hasta 250
ml de sangre de la circulación pulmonar a la
sistémica. Cuando existe pérdida de sangre en
la circulación sistémica, puede compensarse en
parte por el desplazamiento automático de san-
gre de los vasos pulmonares a los sistémicos.
Por el contrario, en situaciones de fallo ventri-
cular izquierdo o de aumento del gradiente de
presión a través de la válvula mitral, en las que
aumenta la presión en la aurícula izquierda,
la sangre puede quedar remansada en la circu-
lación pulmonar, aumentando el volumen san-
guíneo pulmonar en un 100%. Debido a que el
volumen de la circulación sistémica es unas 9
veces mayor que el de la circulación pulmonar,
un desplazamiento de sangre de uno a otro tie-
ne gran repercusión sobre el sistema pulmo-
nar, pero sólo ligeros efectos sistémicos.
a) Exploración hemodinámica de la
circulación pulmonar
El examen hemodinámico de la circulación
pulmonar requiere la colocación de un caté-
ter en la arteria pulmonar, que se avanza desde
una vena periférica o central a través de las cavi-
dades cardiacas derechas (cateterismo cardia-
co derecho). Dicho estudio permite la determi-
nación de las presiones intracavitarias del cora-
zón derecho y las intravasculares de distintos
segmentos del árbol vascular pulmonar, así
como la cuantificación del flujo sanguíneo pul-
monar (gasto cardiaco derecho).
Habitualmente se usa un catéter de termo-
dilución con triple luz que presenta en el extre-
mo un balón inflable (catéter de Swan-Ganz).
Dicho balón, cuando está hinchado con aire,
permite la flotación del extremo distal del caté-
ter, lo que facilita su avance por las cavidades
cardiacas derechas y su colocación en la arteria
pulmonar, con monitorización constante de las
ondas de presión (Fig. 3) o control fluoroscó-
pico. El estudio convencional con catéter arte-
rial pulmonar suele incluir la medición de la
presión de la arteria pulmonar (PAP), la pre-
sión a 30 cm del extremo distal (luz proximal),
que corresponde a la aurícula derecha (PAD),
o al extremo proximal de la vena cava (presión
venosa central, PVC) y, tras la inflación del
balón, la presión de oclusión de la arteria pul-
monar (PAOP). Gracias a la incorporación de

Aurícula
Ventrículo
Arteria pulmonar
Enclavamiento
FIGURA 3. Avance de un catéter de Swan-Ganz a
través de las cámaras cardiacas derechas, hasta su
enclavamiento en una arteria segmentaria pulmo-
nar. La localización de la punta del catéter se iden-
tifica por la morfología de la onda de presión.
Circulación pulmonar 177
un sensor de temperatura (termistor) en el
extremo distal del catéter, también es posible
registrar los cambios de temperatura produci-
dos en el extremo distal del catéter (arteria pul-
monar) tras la inyección de suero frío en la aurí-
cula derecha, lo que permite calcular el flujo
sanguíneo pulmonar o gasto cardiaco derecho
(QT) a partir de la curva de termodilución.
El valor normal de presión sistólica en la
arteria pulmonar es de unos 25 mmHg, que
corresponde aproximadamente a 1/5 de la pre-
sión sistólica normal en la circulación sistémi-
ca. Durante la sístole, la presión en la arteria
pulmonar es prácticamente igual a la presión
del ventrículo derecho (VD). Tas el cierre de la
válvula pulmonar al final de la sístole la presión
del VD cae precipitadamente, mientras que la
PAP desciende más lentamente, a medida que
la sangre fluye a través de los capilares pulmo-
nares (Fig. 3).
El catéter de Swan-Ganz también permite
explorar la función cardiaca izquierda median-
te la estimación de la presión de la aurícula
izquierda (PAI). Para ello es necesario separar
la presión transmitida desde el VD del extremo
distal del catéter. Esto se consigue habitualmen-
te inflando el balón distal del catéter, que que-
da enclavado en una rama arterial del mismo
diámetro que el balón inflado (13 mm). Otra
alternativa consiste en avanzar el catéter con el
balón desinflado hasta que la punta del catéter
quede enclavada en una rama arterial de igual
diámetro (1,5-3 mm). El registro de presión
obtenido con estos dos métodos tiene denomi-
naciones y significados fisiológicos distintos
(Fig. 4). En el primer caso (balón) hablamos de
presión de “oclusión” de la arteria pulmonar
(PAOP) que, en condiciones de cese del flujo
sanguíneo anterógrado procedente del VD, nos
refleja la presión de un territorio capilar amplio,
drenado por una vena de un tamaño equiva-
lente al de la arteria ocluida (13 mm), que tra-
duce con bastante precisión la presión en la
aurícula izquierda (Fig. 4). En cambio, el regis-
 178 V.I. Peinado Cabré, S. Pizarro Serra, J.A. Barberà Mir

PCP

Arterias Capilares Venas

PAP PAI

PAOP
Sin flujo
“enclavamiento”
PCWP

“oclusión”

PAP: presión de arteria pulmonar, PCP: presión capilar pulmonar; PAI: presión de aurícula izquierda; PAOP: presión de
oclusión de la arteria pulmonar; PCWP: presión de enclavamiento capilar pulmonar.

FIGURA 4. Representación esquemática de la diferente localización del extremo de un catéter pulmonar

en una maniobra de ‘oclusión’ (balón inflado) o de enclavamiento (balón desinflado). La presión obteni-
da en el lado arterial durante la oclusión o el enclavamiento es equivalente a la de un vaso del mismo cali-
bre que el que se ocluye, en el lado venoso.

tro obtenido al enclavar el extremo distal del
catéter con el balón desinflado (presión capi-
lar “de enclavamiento”, “en cuña” o wedge)
(PCWP) nos refleja la presión de un territo-
rio capilar mucho más reducido, drenado por
vénulas de pequeño tamaño, equivalente al de
la arteria ocluida (1,5-3 mm) (Fig. 4). En con-
diciones normales, los valores de PAOP y PCWP
son similares. Sin embargo, cuando existe pato-
logía pulmonar que puede afectar de forma
heterogénea a los vasos de pequeño tamaño, el
valor obtenido puede ser distinto y, según don-
de haya quedado enclavado el catéter, el valor
de PCWP puede ser superior al de PAOP. Para
la correcta estimación de la PAI es preciso que
los capilares pulmonares estén totalmente reclu-
tados, con una presión superior a la presión
alveolar de alrededor (zona III, según la termi-
nología de West(4)). Para ello, el sujeto debe estar
en decúbito y el extremo del catéter localizado
en una rama de los lóbulos inferiores.
Para minimizar la influencia de los cambios
de las presiones intratorácicas con los movi-
mientos respiratorios, el cálculo de las presio-
nes vasculares pulmonares se realiza al final de
la espiración, cuando los pulmones se hallan
en capacidad residual funcional.
En un sistema hemodinámico de flujo regu-
lar se puede calcular la resistencia como el gra-
diente de presión dividido por el flujo. A pesar
de la pulsatilidad de la circulación pulmonar,
la resistencia vascular pulmonar (RVP) puede
estimarse como la diferencia entre la PAP, toma-
da como la presión de entrada, y la PAI (o
PAOP), tomada como la presión de salida, divi-
dida por el gasto cardiaco (QT):

(PAP-PAI)
RVP =
QT
La resistencia a un flujo a través de un vaso
se incrementa con su longitud (l), con la visco-
sidad del fluido (η) y, sobre todo, con la inver-
sa del radio (r) elevado a la cuarta potencia,
como se evidencia en la siguiente fórmula (ley
de Poiseuille):
ΔP 8lη
Ρ= =
Q πr4
El hecho de que en la ecuación el radio (r)
esté elevado a la cuarta potencia explica por qué
la resistencia es tan sensible a pequeños cam-
bios de calibre. Por ello la RVP es un buen indi-
cador del estado de constricción o dilatación
de los vasos pulmonares.
Los límites de normalidad de las medicio-
nes hemodinámicas pulmonares, en decúbito
supino y reposo, se muestran en la Tabla I. No
se han observado diferencias en la hemodiná-
mica pulmonar en función del sexo, tras la
corrección del flujo sanguíneo por las dimen-
siones corporales. No obstante, sí se ha pues-
to de manifiesto que la edad avanzada se aso-
cia a un incremento de la PAP y a un descen-
so del QT, duplicándose la RVP en cinco déca-
das(5).
b) Relación presión vascular
pulmonar/flujo
Para el cálculo de la RVP como un gradien-
te de presión (PAP-PAOP) dividido por QT se
asume, primero, que la relación PAP/QT es line-
al y, segundo, que esta relación cruza el eje de
presión a un valor igual a PAOP, permitiendo
que la RVP (pendiente de la relación) sea cons-
tante, sea cual sea el valor del flujo. A pesar de
que la relación (PAP-PAOP)/QT se ha de-
mostrado que es bastante lineal dentro de un
rango limitado de flujos fisiológicos, el supues-
to de que la relación (PAP-PAOP)/QT cruza
el eje de presión a un valor de cero sólo se cum-
Circulación pulmonar 179
TABLA I. Valores normales de las mediciones
hemodinámicas pulmonares*
Variable Valor Límites
promedio normales
QT, L/min 6,5 4-8,3
IC, L/min/m2 3,6 2,6-4,5
PAP, mmHg 13 8-20
PAOP, mmHg 9 5-14
PAD, mmHg 5 2-9
RVP, din·seg·cm-5 85 40-200
*Adultos, en reposo y a nivel del mar.
QT, gasto cardiaco; IC, índice cardiaco; PAP, presión
media de la arteria pulmonar; PAOP, presión de
oclusión de la arteria pulmonar; PAD, presión
media de la aurícula derecha: RVP, resistencia
vascular pulmonar.
ple en casos de pulmones bien oxigenados en
sujetos en reposo y en decúbito supino, en pre-
sencia de un reclutamiento completo y míni-
ma distensión. Es por ello que el cálculo de la
RVP debe interpretarse siempre en el contexto
del flujo. Además, como se muestra en la figu-
ra 5, la RVP desciende cuando el flujo y la pre-
sión se incrementan, debido al reclutamiento
y distensión de los vasos. La hipoxia y nume-
rosas afecciones cardiológicas y respiratorias
aumentan la pendiente de la relación PAP-
PAOP/QT y los puntos de intersección de dicha
relación extrapolados al eje Y. El incremento de
la pendiente (RVP) puede explicarse por el des-
censo del calibre de los vasos pulmonares, pero
la positividad de los puntos de intersección de
presión extrapolados presenta mayor comple-
jidad de interpretación.
Permutt y cols.(6) concibieron un modelo
conocido como “cascada vascular”, compuesto
por vasos paralelos colapsables con una distri-
bución de presiones de cierre. A bajo flujo, los
vasos serían progresivamente “desreclutados”,
correspondiendo a una curva PAP/QT de bajo
flujo, cóncava respecto al eje de flujo (X), con
una intersección con el eje de presión (Y) a la
 180 V.I. Peinado Cabré, S. Pizarro Serra, J.A. Barberà Mir

1 2

30 30
b
25 25
PAP-PAOP (mmHg)

PAP-PAOP (mmHg)
20 B 20 a

15 15
10 10
5 5
A
0 0
0 2 4 6 8 0 2 4 6 8
Q ( L/min) Q ( L/min)

FIGURA 5. Relaciones presión-flujo en la circulación pulmonar. Las gráficas muestran los valores de pre-
sión diferencial pulmonar (PAP-PAOP) a distintos flujos (Q). (1) Valores extrapolados de presión a flujo 0,
correspondientes a la presión de oclusión, por debajo de la cual no se produce flujo. A bajo flujo la curva
es cóncava respecto al eje X, con una intersección con el eje de presión a presión baja (A). A flujos elevados
con reclutamiento total y escasa distensión, la curva PAP-PAOP/Q es lineal, con una intersección con el eje
de presión a valores elevados. (2) La resistencia vascular pulmonar (pendiente de la relación PAP-PAOP/Q)
es mayor a flujos bajos (a) y menor a flujos altos (b), debido a los fenómenos de reclutamiento y distensión.

mínima presión de cierre, a superar para gene-
rar un flujo. A flujos elevados, se produce un
reclutamiento total y existe escasa distensión de
los vasos con una curva PAP/Q lineal cuya inter-
sección con el eje de presión se produce a valo-
res altos, representando una elevada presión de
oclusión. En este modelo, la presión media de
cierre es la presión efectiva a la salida de la cir-
culación pulmonar. Cuando la PAI es menor
que la presión de cierre no se produce flujo, dado
que el vaso permanece cerrado.
El reclutamiento y la distensión de los vasos
pulmonares explican probablemente todas las
curvas PAP/QT. Así, a baja presión de entrada,
muchos vasos pulmonares están cerrados como
efecto de su tono intrínseco y de la presión alve-
olar de su alrededor, y aquellos que están abier-
tos están relativamente estrechados. A medi-
da que la presión de entrada aumenta, los vasos
previamente ocluidos se abren progresivamen-
te (reclutamiento) y aquellos previamente estre-
chados se dilatan progresivamente (distensión)
(Fig. 6). Ambos mecanismos explican el pro-
gresivo descenso en la pendiente de la relación
PAP-PAOP/QT , tanto con el incremento de
presión como de flujo (Fig. 5).
La consecuencia práctica de todo ello es que
las determinaciones aisladas de RVP reflejan de
forma incompleta el estado funcional de la cir-
culación pulmonar a flujos variables. Una mejor
evaluación de las propiedades resistivas de la
circulación pulmonar requiere medidas de pre-
sión vascular pulmonar a diferentes flujos, bien
durante el ejercicio o con la administración de
fármacos, como dobutamina. El problema, sin
embargo, es alterar el flujo sin afectar el tono
vascular.
MECANISMOS DE REGULACIÓN DE LA
CIRCULACIÓN PULMONAR
Una de las principales diferencias entre la
circulación pulmonar y la sistémica es que la
primera no está regulada por un mecanismo
de control central cerebral, y que la PAP per-

300
Resistencia vascular pulmonar
(cm H2O/L/min)
200
↑ Presión
arterial
100
↑ Presión venosa
0
10 20 30
Presión vascular (cm H2O)
FIGURA 6. Relación entre resistencia y presión vasculares en la circulación pulmonar. Cuando aumenta la
presión, la resistencia vascular pulmonar disminuye debido a los fenómenos de reclutamiento (mayor núme-
ro de vasos abiertos) y distensión (aumento del diámetro de los vasos).
manece bastante constante incluso con incre-
mentos del flujo sanguíneo, como sucede en el
esfuerzo físico. Los mecanismos que regulan el
tono vascular pulmonar pueden clasificarse en
pasivos y activos.
1. Mecanismos pasivos
a) Reclutamiento y distensión vascular
Como se ha comentado anteriormente, el
incremento del gasto cardiaco a una determi-
nada presión de la aurícula izquierda incremen-
ta la PAP, pero con descenso de la RVP, debido
a la combinación de los fenómenos de recluta-
miento pulmonar y distensión vascular (Fig. 6).
b) Volumen pulmonar
Un incremento del volumen pulmonar por
encima de la capacidad residual funcional
(FRC) incrementa la resistencia de los vasos
intraalveolares y disminuye la de los extraalve-
olares, expuestos a la presión intersticial. Así,
los vasos extraalveolares se hallan distendidos
y tienden a la elongación con la expansión pul-
monar, situación en la que la presión en el espa-
cio perivascular que los rodea es baja. En cam-
bio, los vasos intraalveolares se encuentran elon-
Circulación pulmonar 181
40
Reclutamiento Distensión
gados, pero parcialmente colapsados con la
insuflación pulmonar, dado que la presión alve-
olar que los rodea aumenta respecto a la pre-
sión intravascular. Esta situación queda paten-
te en la ventilación a presión positiva, pero tam-
bién durante la inspiración en la respiración
espontánea, dado que la presión intravascular
desciende en relación a la atmosférica y la alve-
olar. Los capilares de las paredes alveolares se
hallan protegidos de la fuerza de compresión
provocada por la presión alveolar por la ten-
sión superficial del surfactante pulmonar. En
las zonas de confluencia de varios alveolos
(esquinas) existen, además del mecanismo des-
crito, fuerzas locales de distensión. La dismi-
nución del volumen pulmonar por debajo de
la capacidad residual funcional produce el efec-
to opuesto. La situación en que existe menor
resistencia en los vasos intraalveolares y extra-
alveolares se produce en la FRC(7).
c) Distribución regional del flujo
La anatomía y la gravedad influyen en la dis-
tribución del flujo sanguíneo pulmonar, de
manera que tiende a ser mayor en las zonas dor-
sales y basales. Por ello, considerando al suje-
 182 V.I. Peinado Cabré, S. Pizarro Serra, J.A. Barberà Mir

PA
Pa

Pv
Zona I PA > Pa > Pv
Pa PA

Zona II Pa > PA > Pv Pv

Pa Pv
PA
Zona III Pa > Pv >PA

Pa Pi
Pv
Zona IV Pa > PA+Pi > Pv PA

Pa: presión arterial; PA: presión alveolar; Pv: presión venosa.

FIGURA 7. Diferencias regionales de distribución del flujo sanguíneo pulmonar. Representación esquemá-
tica de las zonas de West (I-III) y Hughes (IV) de relación entre presión intravascular y alveolar, en el suje-
to erguido. Existen diferencias regionales en la circulación pulmonar debido a los diferentes valores de pre-
sión hidrostática. En la zona I no hay flujo porque la presión alveolar supera las presiones intravasculares.
En la zona II, el flujo depende de la diferencia entre la presión arterial y la alveolar. Mientras que en la zona
III, depende de la diferencia entre la presión arterial y la venosa. En la zona IV, las presiones arterial y veno-
sa superan la alveolar, pero el flujo se reduce porque la presión intersticial se suma a la alveolar.

to en posición erguida, West y cols.(4), en los
años 60, dividieron el pulmón en 3 zonas,
superpuestas una sobre la otra, considerando
la relación entre las presiones alveolares y las
intravasculares. Posteriormente, Hughes y
cols.(7) propusieron la existencia de una cuar-
ta zona en las bases pulmonares (Fig. 7).
Cerca del ápex pulmonar, zona I, la pre-
sión alveolar es mayor que la arterial y la veno-
sa, de manera que los vasos alveolares se colap-
san, excepto aquellos situados en las “esqui-
nas”, que permanecen abiertos y permiten el
paso del flujo sanguíneo. En esta zona, el flu-
jo está presente sólo durante la sístole. La zona
I se extiende en situaciones clínicas de bajo
flujo, como el shock hipovolémico, o cuando
aumenta la presión alveolar, como en la ven-
tilación con presión positiva al final de la espi-
ración (PEEP).
Por debajo está la zona II, donde la presión
arterial supera a la alveolar, pero ésta, a su vez,
es mayor que la venosa, de tal forma que el flu-
jo depende de la diferencia entre la presión arte-
rial y la alveolar, y es independiente de la pre-
sión venosa (Fig. 7).
En la porción media-inferior del pulmón se
encuentra la zona III, en la que las presiones
arterial y venosa superan a la alveolar. En esta
zona, los vasos se encuentran distendidos y es
donde el flujo sanguíneo es mayor (Fig. 7).
La zona IV, descrita por Hughes y cols.(7), se
halla circunscrita a una pequeña área en la
región más dependiente del pulmón, en la que
el flujo sanguíneo disminuye. En esta región, la

relación entre las presiones intravasculares y la
alveolar es la misma que en la zona III. Se cree
que la reducción del flujo es el resultado del
incremento de la resistencia vascular pulmo-
nar por la acción de la presión intersticial o por
vasoconstricción hipóxica debida al cierre de
la vía aérea.
En los sujetos en decúbito supino, la mayor
parte del pulmón se encuentra en zona III. A
pesar de que la gravedad es el factor más deter-
minante de los cambios regionales del flujo san-
guíneo en la circulación pulmonar normal,
reconstrucciones tridimensionales muestran
que existe un decremento del flujo desde el cen-
tro del pulmón hacia la periferia(8). Esto refle-
ja un efecto intrínseco geométrico de la vascu-
latura pulmonar, aunque sin relevancia aparen-
te en el intercambio gaseoso.
2. Mecanismos activos
A pesar de que los factores pasivos juegan
un papel importante, se considera que la circu-
lación pulmonar está bajo un control activo,
que puede ser particularmente relevante en dife-
rentes situaciones fisiológicas y patológicas.
El control activo es el resultado de un equili-
brio entre factores neurales y humorales, éstos
últimos liberados o degradados principalmen-
te por el endotelio pulmonar.
a) Factores neurales
Los vasos pulmonares reciben terminacio-
nes nerviosas de los tres sistemas autónomos
(simpático, parasimpático y no-adrenérgico no-
colinérgico –NANC–). La mayoría de las res-
puestas generadas por la liberación de sustan-
cias desde las terminaciones nerviosas están
mediadas por receptores situados en la célula
muscular lisa de la pared del vaso, en el endo-
telio, o en ambos. La estimulación simpática pro-
duce un efecto vasoconstrictor sobre la circu-
lación pulmonar, mientras que la estimulación
parasimpática produce vasodilatación, si bien
ambas respuestas son de pequeña amplitud. Las
Circulación pulmonar 183
fibras nerviosas colinérgicas alcanzan los vasos
pulmonares en un número menor que las fibras
de tipo adrenérgico. El sistema NANC incluye
los nervios petidérgicos y nitrégicos y su efecto
principal es del tipo inhibitorio o vasodilatador.
b) Factores humorales derivados del
endotelio pulmonar
Con el descubrimiento y caracterización de
las propiedades vasodilatadoras de la prostacicli-
na en la década de los 70 y del vasoconstrictor
tromboxano, el endotelio vascular, cuya función
reguladora había sido ignorada hasta la fecha,
pasó a considerarse un elemento clave en el con-
trol del tono vascular. Concretamente, se encon-
tró que el endotelio producía prostaciclina en res-
puesta a la vasoconstricción y se pensó que podía
modular el estrés mecánico de los vasos pulmo-
nares. Además, se observó que la producción de
prostaciclina era un componente crucial en la
vasodilatación pulmonar durante el nacimien-
to(9). Posteriormente al descubrimiento de la pros-
taciclina, ya en la década de los 80, el papel del
endotelio se reforzó con el descubrimiento del
factor de relajación derivado del endotelio
(EDRF)(10) y la identificación de éste como óxi-
do nítrico (NO) o un derivado de éste.
Hoy día no cabe duda que el endotelio pul-
monar tiene el papel más importante en la regu-
lación del bajo tono vascular pulmonar y de las
funciones celulares vasculares, tanto en condi-
ciones fisiológicas como patológicas(11) (Fig. 8).
Las células endoteliales liberan vasoconstricto-
res y vasodilatadores que pueden ser sinérgicos
o antagonistas, tanto de factores humorales
como de mecanismos neurales excitatorios o
inhibitorios. Uno de los papeles moduladores
importantes del endotelio se realiza sobre la res-
puesta adrenérgica, puesto que diversos trans-
misores y cotransmisores adrenérgicos, como
la noradrenalina, la serotonina o el ATP, son
degradados por la célula endotelial.
El endotelio pulmonar no sólo regula la
adaptación de los vasos pulmonares a los
 184 V.I. Peinado Cabré, S. Pizarro Serra, J.A. Barberà Mir

LTB4 Quimiotaxis leucocitos Inhibición

LTC4, LTD4, LTE4 agregación plaquetaria
Broncoconstricción Vasodilatación
Angiotensina I → Angiotensina II
Vasoconstricción
Permeabilidad vascular

ACE

Fosfolípidos de
membrana Pro Endotelina-1 NO Factores de coagulación
y fibrinolíticos
NOS

Ácido araquidónico Endotelina-1 L-Arg

TXA2 Vasoconstricción ETA Vasoconstricción Anticoagulantes

Broncoconstricción Broncodilatación Flujo Activador plasminógeno
Agregación plaquetaria Liberación TXA Estrés mecánico Trombomodulina
PGI2 Vasodilatación
Inhibición agregación ETB Vasodilatación Procoagulantes
plaquetaria Bronconstricción Inhibidor plasminógeno
Liberación PGI2 Factor VII y VIII

LTx: leucotrieno; TXA: tromboxano A; PGI2: prostraciclina; ETA: receptor A de endotelina; ETB: receptor B de endotelina;
ACE: enzima conversor de angiotensina; NO: óxido nítrico; NOS: sintasa del óxido nítrico.

FIGURA 8. Principales funciones metabólicas desempeñadas por el endotelio.

aumentos de flujo en condiciones normóxi- Los principales factores liberados por el

cas o hipóxicas, sino que sustancias sintetiza-
das y liberadas por el endotelio actúan sobre
la proliferación celular (Fig. 8). Esto es impor-
tante, porque el endotelio, al encontrase adya-
cente a las fibras de músculo liso, modula la
hipertrofia y la hiperplasia de la pared arte-
rial, proceso que se conoce como remodela-
do vascular. El remodelado vascular pulmo-
nar se considera como uno de los factores
condicionantes en el desarrollo de la hiper-
tensión pulmonar, por lo que la liberación de
estos factores de crecimiento celular tendrá
un efecto a largo plazo sobre el tono vascular
pulmonar.
endotelio que actúan sobre el control del tono
vascular y regulan la proliferación celular de
la pared de los vasos son la prostaciclina
(PGI2), la endotelina (ET), la angiotensina II
(AII) y el óxido nítrico (NO). El endotelio
parece mediar, además, otras respuestas fisio-
lógicas, relacionadas con el control del tono
vascular, cuyos factores no han sido identifi-
cados todavía. Uno de estos factores es referi-
do como el factor hiperpolarizante derivado
del endotelio (EDHF)(12) y estaría relacionado
con algunas respuestas vasorrelajadoras no
explicadas por las acciones mediadas por NO
o por PGI2 (13). Dado que podría no tratarse de

un único factor, sino de varios, no será descri-
to en esta revisión.
Prostaciclina
En 1976, Moncada y cols.(14) observaron que
los endoperóxidos de prostaglandina eran trans-
formados por un enzima microsomal de los
vasos sanguíneos en un compuesto inestable
con propiedades vasodilatadoras que, además,
inhibía la agregación plaquetaria. Esta sustan-
cia es la prostaciclina, el mayor producto de
degradación del ácido araquidónico por la ciclo-
oxigenasa en la pared de los vasos. El enzima
final en la síntesis es la prostaciclina sintetasa
que convierte la prostaglandina-H2 en prosta-
ciclina. Este enzima se expresa constitutivamen-
te y se halla unido a la membrana del endote-
lio y de las células musculares lisas de la pared
de los vasos. Los efectos de la prostaciclina están
mediados por la estimulación de la adenilato
ciclasa y el incremento de la concentración
intracelular de AMPc en las células musculares
lisas y en las plaquetas(15). La PGI2 actúa a tra-
vés de un receptor de membrana acoplado a
una proteína Gs. Además de las acciones vaso-
dilatadoras de la prostaciclina, ésta tiene un
efecto inhibidor sobre la proliferación celular
y es uno de los inhibidores endógenos de la
agregación plaquetaria más potentes, actuan-
do como factor antitrombótico. La generación
de prostaciclina puede ser estimulada por trom-
bina, bradicinina y por el estrés mecánico endo-
telial o por contacto con leucocitos activados.
Endotelina
Desde que se descubrió la endotelina en
1988(16), se han descrito tres isoformas de la
misma (ET-1, ET-2 y ET-3), cada una de las
cuales está codificada por genes separados,
regulados independientemente. La ET-1 es la
principal isoforma secretada por el endotelio
y actúa de forma paracrina o autocrina sobre
las células adyacentes (células endoteliales o
células musculares) y es la principal responsa-
Circulación pulmonar 185
Lumen ET-1
Célula endotelial
ECE Big-ET-1 ETB
ET-1 NO
PGI2
Célula muscular
lisa ETA ETB
Vasoconstricción Vasodilatación
Proliferación Antiproliferación
FIGURA 9. Principales efectos paracrinos y autocri-
nos de la endotelina. La ET-1 es la principal isofor-
ma secretada por el endotelio y actúa de forma para-
crina o autocrina sobre las células adyacentes (célu-
las endoteliales o células musculares) y es la prin-
cipal responsable de los efectos cardiovasculares.
ble de los efectos cardiovasculares(17) (Fig. 9).
La ET-1 es un péptido de 21 aminoácidos y
es el más potente vasoconstrictor que se cono-
ce. Además de las propiedades vasoactivas, la
ET-1 es importante en la fisiología vascular por
sus efectos mitogénicos sobre las células mus-
culares lisas, participando en el remodelado
vascular(18). La ET-1 tiene efectos hemodiná-
micos variables en los diferentes territorios vas-
culares. Estos efectos están mediados por al
menos dos receptores distintos, el A (ETA) y el
B (ETB), que se expresan en diferentes densi-
dades según el territorio vascular. El ETA se
expresa en las células musculares lisas de la
pared y media los efectos vascoconstrictores y
mitogénicos (Fig. 9). El receptor ETB se encuen-
tra en múltiples tipos celulares, incluidas las
células endoteliales y las musculares lisas. Exis-
ten dos subtipos para este receptor, ETB1 y ETB2,
que median tanto efectos vasorrelajadores
dependientes del endotelio, como vasocons-
trictores dependientes de la célula muscular
lisa, respectivamente(19) (Fig. 9).
La proporción y distribución de receptores
ETA y ETB en el pulmón varía según las espe-
 186 V.I. Peinado Cabré, S. Pizarro Serra, J.A. Barberà Mir
cies. En humanos hay un predominio del recep-
tor ETA en las arterias pulmonares, mientras
que en el músculo liso de las vías aéreas perifé-
ricas hay un predominio de los receptores
ETB(20). En los capilares de las paredes alveola-
res hay una proporción del 30% del receptor
ETA y del 70% del ETB.
El pulmón elimina alrededor del 50% de la
ET-1 circulante, pero libera una cantidad simi-
lar en la circulación(21). El pulmón es, por tan-
to, el lugar donde se produce el mayor aclara-
miento y producción de ET-1, lo que sugiere
que es un órgano diana preferente para este
péptido.
ET-1 causa una respuesta bifásica en la cir-
culación pulmonar, con una leve vasodilata-
ción inicial seguida de contracción potente y
sostenida. El mecanismo, la magnitud y el lugar
de acción de estos efectos en la circulación pul-
monar (tamaño del vaso y arteria o vena) varí-
an considerablemente según las especies y el
tipo de preparación. La vasodilatación inicial
se presenta normalmente a concentraciones
bajas de ET-1, cuando existe un tono basal ele-
vado, y estaría modulada por la liberación de
NO, por la activación de canales de potasio(22)
o por la PGI2 (19). El efecto vasoconstrictor está
mediado por los receptores ETA y ETB2 y es
necesario el bloqueo de ambos para obtener la
máxima inhibición. Los efectos sistémicos están
atenuados por la eliminación de la ET-1 en la
circulación pulmonar, y por la liberación de
prostaciclina y NO mediante el receptor endo-
telial ETB(23). Localmente, el receptor endote-
lial ETB no parece jugar un papel significativo
en el control fisiológico del tono vascular pul-
monar, ya que el bloqueo funcional completo
de este receptor sólo disminuye levemente el
flujo en pulmones aislados de rata y perfun-
didos a una presión constante(21). Los efectos
presores de la ET-1 también están modulados
por la liberación de eicosanoides, particular-
mente el tromboxano A2, probablemente por
la estimulación de los receptores ETB(23).
Angiotensina II
La angiotensina II (AII) es un péptido con
efecto vasoconstrictor perteneciente al sistema
renina-angiotensina. El péptido se produce por
la conversión de angiotensina I en angiotensi-
na II por el enzima conversor de angiotensina
(ACE), localizado en las caveolas del endotelio
vascular pulmonar. La actividad del ACE pare-
ce estar selectivamente incrementada en las arte-
rias de resistencia de los pulmones expuestos a
la hipoxia crónica. La mayoría de las funciones
biológicas de la AII se deben al receptor AT1.
Además del efecto vasoconstrictor, la AII tam-
bién ha demostrado estimular la proliferación
de células musculares lisas de arteria pulmonar
mediante los receptores AT1 (24). Sin embargo,
también se ha observado que la AII regula la
expresión del receptor ETA(25) mientras que la
ET-1 aumenta la actividad de ACE y la secre-
ción de AII en el endotelio de la arteria pulmo-
nar(26). Estos estudios indican una unión entre
los sistemas renina-angiotensina y endotelina
en el remodelado vascular durante la hipoxia
crónica.
Óxido nítrico
El óxido nítrico es una de las moléculas más
pequeñas conocidas que actúan como mensa-
jeros biológicamente activos. A bajas concen-
traciones es bastante estable, aun en presencia
de oxígeno(27). El NO difiere de los clásicos
mediadores, que tienen estructuras complejas
y receptores específicos, al tratarse de un radi-
cal libre, en forma de gas, que no se almacena
sino que difunde libremente desde el lugar de
su formación.
El óxido nítrico se sintetiza a partir de la oxi-
dación de la L-arginina, dando lugar a L-citru-
lina y NO (Fig. 10). Esta reacción está cataliza-
da por el enzima oxido nítrico sintasa (NOS),
del cual existen tres isoformas, dos de ellas cons-
titutivas, la forma endotelial (eNOS, tipo III) y
neural (nNOS, tipo I), y una inducible (iNOS,
tipo II)(28). Las formas endotelial y neuronal se
 Circulación pulmonar 187

Célula endotelial
NO-sintasa
Citrulina
L-Arginina
NO

Célula muscular +

Guanilato
ciclasa
RELAJACIÓN cGMP GTP

FIGURA 10. Esquema de la vía L-arginina – óxido nítrico (NO) en las arterias musculares. En la célula
endotelial, la enzima NO sintasa (eNOS) transforma L-arginina en NO y citrulina. El NO difunde a la célu-
la muscular, donde estimula la guanilato ciclasa, que transforma guanidín trifosfato (GTP) en guanidín
monofosfato cíclico (cGMP). Esta molécula es la que actúa sobre los depósitos de calcio produciendo rela-
jación.

encuentran en muchos modelos celulares mien-
tras que la forma inducible interviene en la
inmunidad celular. Agonistas tales como el estrés
mecánico, la bradicidina, la acetilcolina y la his-
tamina activan la síntesis de las formas consti-
tutivas, resultando en la liberación de pequeñas
cantidades de NO (picomoles) por una dura-
ción de pocos segundos. El NO sintetizado por
las iosoformas eNOS y nNOS son responsables
de producir vasodilatación, esencial en la regu-
lación del tono vascular pulmonar y sistémi-
co, en la neurotransmisión y en la regulación de
varias funciones respiratorias, gastrointestina-
les y genitourinarias. El NO producido a par-
tir de la isoforma inducible se genera en ciertas
condiciones fisiopatológicas tales como el shock
endotóxico y puede inducirse por ciertas cito-
quinas, tales como el TNF-α, el IFN-γ y la IL1-
β, así como por lipopolisacáridos(29). Una vez
inducida, la iNOS genera NO en cantidades muy
superiores a las formas constitutivas (nanomo-
les), que puede durar varios días. Los niveles de
NO elevados producen diferentes efectos fisio-
patológicos(27,30).
En la regulación de la circulación pulmonar,
el NO es liberado en las células endoteliales por
la isoforma eNOS y es uno de los máximos res-
ponsables en mantener un bajo tono vascular
pulmonar. El NO se forma, probablemente, a
demanda en las células endoteliales y actúa en
las células diana cercanas. El NO también se libe-
ra desde las terminaciones nerviosas NANC que
llegan a la pared de los vasos pulmonares, indu-
ciendo vasorrelajación. Una vez producido, el
NO difunde libremente al interior de la célula
muscular lisa estimulando la guanilato ciclasa
e induciendo la formación de GMP cíclico (Fig.
10). El incremento de GMPc activa una qui-
nasa sensible a GMPc capaz de fosforilar un
canal de potasio dependiente de calcio causan-
do la hiperpolarización de la célula muscular
lisa y produciendo vasodilatación(27).
El óxido nítrico es un radical libre con pro-
piedades oxidantes. Las propiedades paramag-
 188 V.I. Peinado Cabré, S. Pizarro Serra, J.A. Barberà Mir

Relajado V.P.H.

↓ VA ↓ VA

0,6 0,6
Flujo sanguíneo (L/min)

0,5 0,5
0,4 0,4
Equilibrio
. . 0,3 0,3
VA/Q
0,2 0,2
0,1 0,1
0,0 0,0
0 0,001 0,01 0,1 1 10 100 0 0,001 0,01 0,1 1 10 100
Ratio VA/Q Ratio VA/Q
↓
↓ PaO2 PaO2

FIGURA 11. Vasoconstricción pulmonar hipóxica. En situaciones en las que existe reducción de la venti-
lación alveolar, con desquilibrio ventilación perfusión (VA/Q) (perfusión en unidades con cociente VA/Q
reducido, la vasoconstricicón hipóxica reestablece el equilibrio VA/Q y mejora la oxigenación arterial.

néticas del NO previenen su dimerización e bordar los mecanismos antioxidantes de las

incrementan su reactividad con un gran núme-
ro de átomos y otros radicales libres. El NO
reacciona muy rápidamente con el O2 para for-
mar nitratos y nitritos, y con el anión superó-
xido (O2–) para formar el intermediario ines-
table peroxinitrito [ONOO–]. Este último es un
potente oxidante y puede nitrosilar proteínas y
ácidos nucleicos además de causar peroxida-
ción lipídica. La peroxidación lipídica es impor-
tante porque puede causar disfunción de la
membrana y producir la muerte de las células
o dañar el DNA. Si bien estas propiedades con-
fieren cualidades defensivas al NO, en concen-
traciones elevadas y prolongadas pueden des-
células, ejerciendo características citotóxicas
importantes.
c) Vasoconstricción pulmonar hipóxica
Una reducción en la presión de O2 alveo-
lar causa vasoconstricción de los vasos pulmo-
nares. Este fenómeno, descrito por primera vez
en 1946 por Von Euler y Liljestrand(31), difiere
de la respuesta de las arterias sistémicas, que se
relajan frente al estímulo hipóxico. Se conside-
ra que la vasodilatación de las arterias sistémi-
cas, cuando existe un descenso de la presión
parcial de O2 en la sangre arterial (PaO2), tiene
por objeto restablecer el aporte de O2 a los teji-

dos mediante un incremento de flujo. En cam-
bio, en la circulación pulmonar, en la que el des-
censo de la PaO2 alveolar suele deberse a una
reducción en la ventilación, la vasoconstricción
hipóxica tiene por objeto reducir la perfusión
de las unidades alveolares pobremente ventila-
das, restableciendo el equilibrio ventilación-
perfusión (VA/Q) (Fig. 11). De esta manera, el
flujo sanguíneo desviado hacia zonas mejor
ventiladas contribuye a mantener una oxigena-
ción adecuada (Fig. 11).
La vasoconstricción pulmonar hipóxica
(VPH) tiene lugar preferentemente en las arte-
riolas precapilares, aunque puede extenderse a
ramas arteriales de mayor calibre y también a
los capilares. La VPH no está regulada por un
mecanismo neurógeno, ya que se ha observa-
do en el pulmón aislado exento de conexio-
nes nerviosas(32) y en segmentos de arteria pul-
monar aislada. Sin embargo, las bases bioquí-
micas del fenómeno de VPH no están clara-
mente establecidas. Distintos fármacos y agen-
tes terapéuticos pueden inhibir la VPH y empe-
orar la oxigenación arterial (Tabla II), lo que
limita su empleo en pacientes con hipoxemia.
El estímulo que induce la vasoconstricción
hipóxica es la PaO2 alveolar. Se produce vaso-
constricción adicional si, además, la PaCO2 alve-
olar aumenta. Cabe la posibilidad de que la
vasoconstricción hipóxica aparezca también en
respuesta a la disminución de la PaO2 en la luz
vascular, aunque este aspecto no está comple-
tamente dilucidado.
Muchos mediadores han sido involucrados
en el mecanismo de respuesta de la VPH, sin
embargo ninguno de ellos explica de forma con-
vincente los eventos fisiopatológicos que gene-
ran esta respuesta, lo que sugiere que son múl-
tiples los mecanismos y mediadores involucra-
dos. Algunas evidencias sugieren que el descen-
so de PaO2 inhibe los canales de potasio depen-
dientes de voltaje (Kv) presentes en las células
musculares lisas de las arterias pulmonares, lo
que resulta en la despolarización de la mem-
Circulación pulmonar 189
TABLA II. Fármacos o agentes que pueden
inhibir la vasoconstricción pulmonar hipóxica
• Oxígeno
• Vasodilatadores
- Sistémicos (prostaciclina, bloqueantes de
canales de calcio)
- Selectivos pulmonares (NO inhalado,
prostacilina nebulizada)
• Agonistas beta adrenérgicos sistémicos
- Salbutamol
- Terbutalina
- Isoprenalina
• Teofilina
brana, la entrada de calcio y el acortamiento de
las células.
Los mecanismos por los cuales se detectan
los cambios en la concentración de oxígeno
modulando la actividad de los canales de pota-
sio no se han identificado. Algunos estudios han
sugerido que los cambios en el estado de oxi-
dación-reducción (redox) del citoplasma de las
células musculares lisas de la arteria pulmonar
hacia un estado más reducido podría inducir
la vasoconstricción en respuesta a la hipoxia,
ya que la actividad o apertura de los canales de
potasio puede ser modulada por el estado
redox(33). Cabe destacar que la hipoxia incre-
menta el ratio de las formas reducidas/oxida-
das de los pares redox citosólicos, tales como
NADH/NAD, NAPH/NADP y/o glutatión
(GSH/GSSG)(34,35), y por tanto llevando a las
células hacia un estado más reducido.
En las células musculares lisas de la arteria
pulmonar, la hipoxia crónica parece no afectar
a la actividad basal de los canales KDR mien-
tras que sí puede causar un descenso de la acti-
vidad en los canales KCa(36). Esta disminución
en la actividad de los canales KCa podría ser
debida a un descenso en la sensibilidad de
dichos canales a los cambios de potencial de
membrana y a los cambios en la concentración
 190 V.I. Peinado Cabré, S. Pizarro Serra, J.A. Barberà Mir
de calcio citoplasmático. Por el contrario, en
arterias pulmonares de pequeño calibre de rata,
la hipoxia crónica disminuye la actividad de las
corrientes KDR y de las dependientes de ATP(37).
La alteración de los canales KDR podría ser
importante en la patogénesis de la hipertensión
pulmonar ya que se ha demostrado que la
expresión de los canales KV1.5 está selectiva-
mente disminuida en la hipertensión pulmo-
nar idiopática(38).
La hipoxia, además de causar vasoconstric-
ción pulmonar, incrementa la proliferación de
los tres tipos celulares de la pared arterial y
estimula la liberación de algunos factores como
la endotelina, el factor de crecimiento deriva-
do de las plaquetas (PDGF), el factor de cre-
cimiento vascular endotelial (VEGF) y la sero-
tonina, los cuales tienen la capacidad de esti-
mular el crecimiento de las células muscula-
res. La proliferación celular contribuirá, pues,
en el remodelado vascular característico de los
estados de hipoxemia crónica lo que puede lle-
var al desarrollo de hipertensión pulmonar
irreversible.
INTERACCIÓN CARDIOPULMONAR
Los pulmones y el corazón comparten el
espacio dentro de la caja torácica. Entre ambos
se producen interacciones de tipo mecánico y
nervioso.
Los efectos mecánicos directos en el cora-
zón y los grandes vasos ejercidos por los cam-
bios de la presión pleural son complejos, ya
que no son sólo estructuras por las que cir-
cula la sangre siguiendo leyes hidrodinámi-
cas sencillas, sino que también son órganos dis-
tensibles, cuyo volumen fluctúa con los cam-
bios de presión transmural. Además, el cora-
zón funciona como una bomba cuyo rendi-
miento depende de su precarga (llenado) y
postcarga (aumento de presión que debe pro-
ducir para conseguir un flujo adecuado) que
también se ven influidos por las variaciones de
presión intratorácica.
a) Retorno venoso
Hay varios mecanismos extra e intratoráci-
cos relacionados con la respiración que influ-
yen en el retorno venoso: la contracción de los
músculos, las fluctuaciones en la presión abdo-
minal y la alternancia de la presión torácica.
Contracción muscular: todos los músculos
esqueléticos exprimen las venas durante la con-
tracción impulsando la sangre hacia el corazón,
debido a la presencia de válvulas venosas que
impiden el flujo retrógrado. Este fenómeno
también ocurre con la contracción de los mús-
culos respiratorios, aunque su magnitud es poco
significativa.
Aumento de la presión abdominal: mucho
más relevante es el efecto de la contracción
del diafragma y de los músculos de la pared
abdominal sobre las vísceras abdominales que,
dada la orientación de las válvulas venosas,
hace que la sangre circule hacia el corazón.
En respiraciones vigorosas (tos y primeros
instantes de la maniobra de Valsalva), la com-
presión del abdomen produce un flujo veno-
so considerable(39) sin colapsar la vena cava
inferior, que se mantiene abierta de forma
activa por el diafragma en el punto de entra-
da en el tórax(40).
Alternancia de la presión intratorácica: el
retorno venoso aumenta cuando disminuye
la presión dentro del tórax durante la inspira-
ción, y disminuye durante la espiración al
aumentar la presión pleural. Sin embargo, esta
dinámica puede variar porque los cambios de
presión afectan a la forma de las venas, cuyas
paredes son susceptibles de colapsarse(41). El
grado de colapso varía según las venas y la
intensidad y duración de los cambios de pre-
sión. En las inspiraciones profundas, es posible
que las venas extratorácicas se colapsen parcial-
mente, en particular las venas del territorio de
la cava superior. Durante la respiración a volu-
men corriente, la presión intratorácica no decre-
ce lo suficiente como para que se produzca un
colapso venoso significativo.

b) Volumen sistólico
Existen evidencias de que ambos ventrícu-
los interactúan funcionalmente dependiendo
de la forma de cada uno(42). El análisis de la dis-
tensibilidad del pericardio muestra que esta
membrana no llega a limitar la expansión car-
diaca, aunque el ligamento pericárdico sí pue-
de servir para estabilizar el corazón en las dis-
tintas posiciones que puede adoptar el cuerpo
en condiciones fisiológicas(43). Las estructuras
que componen la fosa cardiaca (el espacio ana-
tómico formado por el lecho del corazón en los
pulmones, el diafragma y el esternón) actúan
como una horma de la expansión del corazón,
por lo que la interacción entre los ventrículos
sufre variaciones durante el ciclo respiratorio.
Precarga del ventrículo derecho: la inspira-
ción causa un aumento del volumen teledias-
tólico del ventrículo derecho por aumento de
la precarga. La consecuencia es un aumento del
gasto cardiaco en el circuito derecho. El aumen-
to de la presión intratorácica durante la espi-
ración reduce el retorno venoso y, por tanto,
también la precarga.
Postcarga del ventrículo derecho: la postcar-
ga del ventrículo derecho aumenta durante la
inspiración al aumentar la resistencia vascular
pulmonar, debido a la distensión de los espa-
cios aéreos con la consiguiente compresión de
los capilares alveolares(44). Durante la espiración
la resistencia vascular pulmonar disminuye.
Precarga del ventrículo izquierdo: la precar-
ga del ventrículo izquierdo está determinada
también por el balance entre el retorno veno-
so y los cambios de volumen de las venas pul-
monares. Los segmentos extrapulmonares de
estas venas son muy deformables y tienen una
elevada capacitancia, llenándose en la inspira-
ción, con lo que se reduce el flujo a la aurícula
izquierda, y vaciándose en la espiración(45–47).
Postcarga del ventrículo izquierdo: a medida
que la presión que rodea el corazón aumenta, dis-
minuye la presión transmural y, por tanto, la post-
carga. Lo contrario ocurre cuando la presión
Circulación pulmonar 191
intratorácica disminuye(48,49). Estos efectos difie-
ren en función del momento del ciclo cardiaco.
En la sístole, la aorta está en comunicación con
el ventrículo izquierdo y, por ello, los cambios de
presión pleural se traducen directamente en cam-
bios en el flujo y la presión sistólica. En diásto-
le, cuando la presión pleural aumenta, la presión
del ventrículo izquierdo también se hace mayor
y la diferencia entre la presión diastólica del ven-
trículo y de la aorta disminuye y, por tanto, la vál-
vula aórtica se abre antes y está más tiempo abier-
ta. Lo contrario ocurre durante la inspiración.
Distensibilidad de la fosa cardiaca: La fosa car-
diaca se vuelve más rígida a medida que aumen-
ta el volumen pulmonar. Los cambios de rigidez
parecen uno de los mecanismos que contribu-
yen a estabilizar el gasto durante la respiración.
En consecuencia, durante la inspiración el
aumento del volumen telediastólico del ventrí-
culo derecho, al ser menos deformable, la fosa
cardiaca se traduce en un abombamiento mayor
del tabique interventricular hacia el ventrículo
izquierdo, lo que reduce su volumen amorti-
guando el efecto sobre el gasto cardiaco. Por el
contrario, durante la espiración el aumento de
la presión en el tórax limita el retorno venoso al
ventrículo derecho, pero en esta fase del ciclo
respiratorio la mayor distensibilidad de la fosa
cardiaca permite un mayor llenado del ventrí-
culo izquierdo. De esta manera, los efectos con-
trapuestos de los movimientos respiratorios
sobre el retorno venoso y el volumen telediastó-
lico del ventrículo izquierdo reducen la ampli-
tud de las oscilaciones en el gasto cardiaco, par-
ticularmente con los suspiros, ronquidos, la tos
o al hablar. Este efecto estabilizador es particu-
larmente importante en ejercicio en el que el flu-
jo de retorno venoso es mayor.
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 Respiración y ejercicio 15
L. Puente Maestu, F. Villar Álvarez,
B. López-Muñiz Ballesteros
INTRODUCCIÓN
Las células vivas consumen oxígeno de for-
ma que dentro de ellas la concentración de oxí-
geno es mucho menor que en la atmósfera y
por ello el O2 tiende a difundir hacia el interior
celular. Por otro lado, el metabolismo energé-
tico produce dióxido de carbono, que se difun-
de de una manera similar, pero a la inversa. La
cantidad de dichos gases que se puede transfe-
rir por difusión depende de la distancia y la
naturaleza del trayecto que las moléculas hayan
de recorrer, así como del gradiente de presión
existente entre el interior y el exterior celular.
En las células simples el intercambio gaseoso
puede llevarse a cabo eficazmente por difusión
a través de su superficie, pero cuando las nece-
sidades respiratorias son elevadas este meca-
nismo pasivo tan sólo puede proveer de sufi-
ciente oxígeno a organismos de un milímetro
o menos de diámetro(1). Por ejemplo, una célu-
la esférica de un centímetro de radio necesita-
ría una presión de oxígeno (PaO2) externa de
25 atmósferas (2,5 Pa) para asegurar por difu-
sión el abastecimiento de 1,5 ml–1 · min–1 · kg–1
de oxígeno. Esta limitación de la difusión de los
gases implicados en el metabolismo a presión
atmosférica ha condicionado el desarrollo evo-
lutivo del tamaño de las células y de los anima-
les pluricelulares. En los vertebrados se desarro-
llaron órganos especializados, como las bran-
quias o los pulmones, que les permiten expo-
ner una enorme superficie al exterior para con-
seguir un intercambio gaseoso suficiente, pero
con la complejidad añadida de requerir un sis-
tema de transporte de oxígeno por convección
que llegue a una distancia suficientemente cor-
ta de todas y cada una de las células (el sistema
cardiovascular y la hemoglobina). En los ani-
males capaces de respirar directamente de la
atmósfera es necesario además un sistema, el
aparato respiratorio, que provea a la superficie
de intercambio de un gas, limpio, estéril y humi-
dificado, lo más parecido posible al aire fresco.
Un aparato respiratorio eficiente debe:
1. Tener una superficie de intercambio gaseo-
so extensa y fina pues la difusión es direc-
tamente proporcional a la superficie de
intercambio e inversamente proporcional a
su grosor.
2. Calentar y saturar eficientemente el aire con
vapor de agua de forma que éste alcance las
temperaturas tisulares y no las dañe.
3. Eliminar eficientemente las partículas noci-
vas, incluyendo los agentes infecciosos, de
forma que no lleguen a los alveolos donde
podrían producir lesiones.
4. Mantener dentro de unos límites estrechos
las concentraciones de O2 y CO2 en la san-
gre que deja los pulmones, lo que implica,
dada la relación no lineal entre la PaO2 y
 196 L. Puente Maestu, F. Villar Álvarez, B. López-Muñiz Ballesteros

or de Agua
Vap
Calor

Calor transferido = VE x CE • (TI - TE) x CLV • (VAI - VAE)

·
VE = ventilación minuto; CE= calor específico del aire; T= temperatura; I y E inspiratorio y espiratorio,
respectivamente; CLV= calor latente de vaporización; VA= contenido de vapor de agua en el aire.

FIGURA 1. Proceso de acondicionamiento del aire inspirado.

la afinidad de la hemoglobina, que la distri-
bución de la ventilación y la perfusión a las
distintas unidades estén ajustadas con poca
dispersión entre ellas.
5. El intercambio gaseoso y, por ello, la venti-
lación y la perfusión, debe ser suficiente para
atender a las demandas metabólicas de absor-
ción de oxígeno y de eliminación de CO2. Por
tanto, debe tener mecanismos que ajusten la
función pulmonar a las necesidades y que lo
hagan en distintas posiciones del tronco y la
necesidad humana de utilizar la exhalación
de gas pulmonar para el habla.
6. La respiración también juega un papel
importante en el mantenimiento del pH de
la sangre en niveles normales. Cuando se
acumulan ácidos fijos, la única posibilidad
de regular el pH de forma inmediata es la
eliminación de ácidos volátiles (ácido car-
bónico), cuya concentración disminuye al
eliminar CO2 en exceso (hiperventilación).
El ejercicio dinámico que implica grandes
masas musculares necesita un aumento del meta-
bolismo de hasta 20 veces sobre las cifras basa-
les, imponiendo el reto fisiológico más pode-
roso posible para el sistema respiratorio que ha
de ajustarse globalmente a las necesidades de
absorción de oxígeno y de eliminación de anhí-
drido carbónico, particularmente del primero
dadas las exiguas reservas de oxígeno del orga-
nismo y la poca tolerancia de órganos clave,
como el sistema nervioso central y el corazón, a
la falta de oxígeno y seguir cumpliendo con los
requerimientos enumerados anteriormente.
ACONDICIONAMIENTO DE AIRE
El aire llega al alveolo a 37°C y saturado. En
estas condiciones, la presión de vapor de agua
es de 47 mmHg (6,3 kPa) y su contenido es de
44 g·m–3. El contenido de vapor de agua descien-
de con la temperatura y a 0°C es tan sólo de 5
g·m–3. El aire inspirado puede venir frío o calien-
te, húmedo o seco, pero en las mucosas de la
nariz, boca, faringe y vías aéreas, la tempera-
tura del aire se ajusta a la del cuerpo y el gas se
satura de humedad antes de llegar a los alveo-
los (Fig. 1). Esto implica una gran transferencia
de calor y agua cuando se inhalan grandes volú-

menes de aire frío, por lo que el punto en el que
el gas alcanza la temperatura corporal se va des-
plazando distalmente en las vías aéreas. En con-
diciones extremas, por ejemplo cuando en
deportes de invierno se inspira aire a una tem-
peratura de –20°C, el enfriamiento puede llegar
a las vías aéreas a menos de 2 mm de diáme-
tro(2). El enfriamiento de la mucosa tiene un
efecto recuperador de calor pues hace que
durante la espiración el gas alveolar que viene
a 37°C transfiera de vuelta parte del calor reci-
bido a las vías aéreas y que precipite algo de
vapor de agua, gracias a lo cual no se pierde todo
el vapor añadido. De hecho, distintas medicio-
nes sugieren que, cuando la temperatura del aire
es inferior a 23°C, la temperatura del aire espi-
rado es de 32°C y su contenido de vapor de agua
de 34,3 mg · m–3 en vez de 47 mg · m–3 (3).
El calor perdido en la respiración depende
de la ventilación minuto, de la temperatura del
aire inspirado de la que dependen tanto el calor
transferido al aire como la cantidad de hume-
dad cedida. En un clima normal, aproxima-
damente el 10% de la pérdida total de calor cor-
poral se produce acondicionando el aire inspi-
rado. Durante el ejercicio hay un aumento
importante de la ventilación minuto que eleva
notablemente la pérdida de calor y vapor de
agua; por ejemplo, un esquiador de fondo res-
pirando a 100 l · min–1 de aire a –20 C, en una
hora pierde aproximadamente unos 250 ml de
agua por este mecanismo(4).
FILTRACIÓN Y LIMPIEZA
En las ciudades, a diario podemos llegar a
inhalar varios miles de millones de partículas
extrañas. Las partículas mayores de 10 µm son
retenidas eficazmente por los pelos o la muco-
sa húmeda de la nariz. Las que se escapan, se
depositan en su mayor parte en la vías aéreas y
sólo unas pocas partículas muy pequeñas llegan
a los alveolos, donde los macrófagos alveolares
completan eficazmente la tarea de de mantener
los alveolos estériles(5). Se desconoce cómo afec-
Respiración y ejercicio 197
ta el ejercicio a este proceso, pero obviamente
el número de partículas aumenta.
MECÁNICA RESPIRATORIA
La musculatura respiratoria trabaja prin-
cipalmente contra las resistencias elásticas del
tejido pulmonar y pared torácica y las resisten-
cias dinámicas (producidas por el movimien-
to), que incluyen la resistencia al paso de los
gases por la vía aérea, las resistencias debidas
a la fricción (viscosas) de las distintas capas de
tejido y la inercia cuando los gases se acele-
ran pasando de las vías más finas, en las que la
velocidad es menor, a las más gruesas, en las
que la velocidad es mayor. De estas últimas tres,
la más relevante con diferencia es la resisten-
cia al paso de los gases por la vía aérea o sim-
plemente resistencias de la vía aérea que supo-
ne un 75%. Gracias a la estructura reticular de
las fibras colágenas pulmonares, la resistencia
elástica tisular es baja, de forma que aproxima-
damente sólo el 20% de la resistencia pulmo-
nar total es elástica(6). La pérdida de energía
debida a la aceleración del gas que pasa de las
regiones de sección acumulada más grande y,
por tanto, velocidad de paso del gas más len-
ta, a las de sección más pequeña y velocidad
del flujo más alta suele ser muy pequeña, pero
aumenta tanto a altos volúmenes, cuando el
área de las vías finas aumenta y cuando la espi-
ración es rápida(7), circunstancias que se dan
en el ejercicio. Las resistencias viscoelásticas
son despreciables(8).
Resistencias de la vía aérea
El régimen de flujo en los bronquios más
finos es laminar pues, al ser su sección agre-
gada bastante grande, la velocidad de circula-
ción de los gases por dicha zona es baja; por
el contrario, en la tráquea y los bronquios prin-
cipales, cuando los gases pulmonares se despla-
zan a altas velocidades, como las necesarias para
conseguir los elevados flujos que se generan
durante un ejercicio intenso, el flujo aéreo es
 198 L. Puente Maestu, F. Villar Álvarez, B. López-Muñiz Ballesteros
turbulento, aumentando las resistencias de
acuerdo con la relación de Darcy-Blasius:
ΔP= L ρ v2 /4r · 0.32 · Re1/2
Donde ΔP es la caída de presión, L la longitud,
ρ la densidad del gas, v su velocidad, r el radio
y Re el número de Reynolds, cuyo valor es:
Re = 2 v r ρ /η
Donde η es la viscosidad del gas. El número de
Reynolds crítico es 2.000 en la mayoría de las
circunstancias y sólo se excede en las vías aére-
as de grueso calibre a altos flujos. La importan-
cia de la inercia y las turbulencias se pone de
manifiesto cuando en lugar de aire se respira
una mezcla de helio y oxígeno, más viscosa, pero
menos densa, produciéndose una hiperventi-
lación, un aumento de la máxima ventilación
pulmonar y la captación máxima de oxígeno(9).
En los bronquios no hay inervación simpá-
tica, pero sí abundantes receptores del tipo β2.
La activación simpática por las catecolaminas
circulantes que se liberan con el ejercicio pro-
duce la dilatación de la vía aérea, que como
vimos antes puede reducir las resistencias de la
vía aérea a la mitad. Dependiendo de las con-
diciones ambientales y de la hiperpnea, hasta
un 30% de los sujetos que practican deporte a
alto nivel pueden sufrir broncoespasmo indu-
cido por el ejercicio(10).
Cuando se respira por la nariz, la resistencia
al flujo aéreo es 2-3 veces mayor que cuando se
hace por la boca; por tanto, es natural que se
adopte una respiración oral u oro-nasal cuan-
do se necesitan elevados flujos; así, con ventila-
ciones cercanas a los 100 l · min–1, más del 50%
de la ventilación minuto pasa por la boca(11).
Flujo
Los límites del VT y de los flujos que se pue-
den generar para satisfacer las demandas ven-
tilatorias vienen definidos por la curva flujo-
volumen máximo en reposo, que no se modi-
fica en el ejercicio(12). En sujetos normales, al
120
100
(1)
Volumen (% VC)
80
60
40 FRC
20
(2)
0
-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50
Presión de retracción elástica (cm H2O)
FIGURA 2. Relación presión-volumen del sistema
respiratorio pasivo en reposo y en ejercicio. En este
gráfico se muestra la curva presión volumen de un
sujeto sano y los rangos en los que operan los volú-
menes y las presiones de retracción elástica del pul-
món en reposo ( ) y en ejercicio ( ). Durante
el ejercicio el volumen al final de la espiración baja
por debajo de FRC, lo que tiene varias ventajas mecá-
nicas (Ver texto).
aumentar la intensidad del ejercicio, el flujo
espiratorio aumenta progresivamente y se acer-
ca al máximo, sobre todo a bajos volúmenes
pulmonares(13). Los flujos inspiratorios aumen-
tan de forma similar pero no se alcanzan los
flujos máximos y raramente se excede el 75%
de los flujos inspiratorios máximos medidos en
reposo.
Volumen
En los sujetos normales, el aumento del VT
en el ejercicio se produce por la elevación gra-
dual del volumen tele-inspiratorio, hasta lle-
gar aproximadamente al 80% de la TLC, y la
reducción del volumen tele-espiratorio hasta
0,5-1 l por debajo de la FRC en sujetos sanos
jóvenes (Fig. 2)(14). Este descenso se debe a la
activación de los músculos espiratorios y tie-
ne varias ventajas: permite aumentar el VT sin
desplazarse de la zona más distensible del sis-
tema respiratorio, al comprimirse la pared torá-
cica por debajo del punto de equilibrio del sis-

tema respiratorio (la FRC) se almacena ener-
gía elástica, que tiende a expandir el tórax en
cuanto se relajan los músculos espiratorios, de
forma que sirve de auxilio a la inspiración y
finalmente se reduce el volumen en el que se
diluye el gas inspirado, aumentando la eficien-
cia de la ventilación(15). En sujetos de mediana
edad y mayores el volumen al final de la espi-
ración disminuye con el ejercicio moderado
como en los jóvenes; sin embargo, con el ejer-
cicio intenso aumenta de nuevo hasta niveles
próximos a la FRC debido a que a esta edad la
limitación al flujo espiratorio es más acusada,
particularmente cuando el tiempo espiratorio
se reduce a frecuencias respiratorias (fR)de 30
ó 40 min–1 (16).
MÚSCULOS RESPIRATORIOS DURANTE
EL EJERCICIO
Capacidad muscular
La presiones inspiratorias intrapleurales
máximas que pueden generarse a FRC, que osci-
lan entre –60 a –120 cmH2O (–6 a –12 kPa)(17),
son mayores que las observadas durante el ejer-
cicio; sin embargo, como a medida que aumen-
ta el volumen tele-inspiratorio se acortan los
músculos inspiratorios, la capacidad máxima
de generar presión disminuye con respecto a la
observada a FRC. Una de las ventajas de redu-
cir el volumen tele-espiratorio es, como diji-
mos más arriba, que reduce parcialmente el
volumen al que operan los músculos inspira-
torios mejorando su capacidad. Además de tra-
bajar a mayores volúmenes, el tiempo inspi-
ratorio TI se reduce durante el ejercicio y la velo-
cidad de acortamiento VT/TI aumenta con la
consiguiente reducción de la capacidad de gene-
rar presión inspiratoria. Por tanto, la capacidad
de los músculos respiratorios es inferior a la
que se puede medir en condiciones estáticas.
La relación entre la capacidad disponible y la
necesaria es el principal factor que determina
la disnea de esfuerzo y la fatiga muscular. Una
cuestión importante es si los músculos venti-
Respiración y ejercicio 199
latorios limitan o no la ventilación máxima.
Aunque, como veremos más adelante, cuando
se necesitan ventilaciones minuto muy eleva-
das los músculos respiratorios consumen una
fracción no despreciable del oxígeno absorbi-
do por el organismo, no parece que en la mayo-
ría de las situaciones estudiadas, incluso a nive-
les extremadamente altos de ventilación, lle-
guen a su máxima capacidad metabólica. Tam-
poco parece probable que limiten el esfuerzo
de forma indirecta porque haya un punto a par-
tir del cual todo el aumento en la absorción de
oxígeno conseguido elevando la ventilación
minuto sea requerido por los propios múscu-
los respiratorios o, peor incluso, porque fuese
necesario distraer parte del suministro de oxí-
geno que venían recibiendo los músculos acti-
vos para mantener la ventilación. De hecho:
1) En las fases finales del ejercicio, a veces se
observa que la absorción máxima de oxíge-
no alcanza una meseta y, sin embargo, los
sujetos son capaces de aguantar incremen-
tos adicionales de potencia que se lleva a
cabo a base del metabolismo anaeróbico. En
estos casos, se observa cómo la ventilación
sigue aumentando sin que parezca que haya
límites (no se alcanza un plateau o una dis-
minución)(18).
2) Incluso en el momento en que se alcanza la
máxima absorción de oxígeno, es posible
aumentar voluntariamente la ventilación(18).
3) En ejercicios intensos se observa que los
sujetos son capaces de hiperventilar para
compensar el descenso del pH.
Fatiga muscular
Más cuestionable es si los músculos llegan
a fatigarse realizando esfuerzos prolongados.
En condiciones bastante artificiales, como cuan-
do se impone una resistencia inspiratoria, los
músculos respiratorios se fatigan(19). La cues-
tión es si esto ocurre en situaciones fisiológi-
cas. En los atletas de maratón, se observa que
tras una carrera, tanto las presiones inspirato-
 200 L. Puente Maestu, F. Villar Álvarez, B. López-Muñiz Ballesteros
rias máximas como la MVV disminuyen(20). Este
hallazgo sugiere que los músculos respiratorios
llegan a fatigarse, pero no necesariamente que
dicha fatiga limite el ejercicio. De hecho sólo
algunos atletas muy entrenados pueden llegar
a más del 90% de su MVV, la mayoría de los
sujetos no rebasan el 70%(21). Se ha observado
evidencia electromiográfica de fatiga del dia-
fragma en sujetos que llevaron a cabo ejercicio
en cicloergómetro al 80% de su capacidad aeró-
bica máxima(22) y el rendimiento en una carre-
ra corta disminuyó después de 150 minutos de
hiperventilación isocápnica a 2/3 de la MVV de
los sujetos(23). El entrenamiento respiratorio
parece que aumenta el rendimiento de ciertos
deportes(24), pero no en otros(25,26), aunque siem-
pre aumenta la capacidad ventilatoria. En con-
clusión, los músculos respiratorios se fatigan
tras ejercicios extenuantes, pero no parece que
esto limite la capacidad de ejercicio.
Consumo de oxígeno de los músculos
respiratorios
No es sencillo determinar la eficiencia mecá-
nica de la respiración, y los datos de la litera-
tura son muy variables, aunque en todo caso
parece inferior al 25%(27). La energía utilizada
para la respiración basal en reposo es tan sólo
una pequeña fracción del total. El consumo de
oxígeno necesario ha sido estimado en aproxi-
madamente 0,5-1 ml · l–1 de aire movilizado.
Con una ventilación pulmonar de 8 l · min–1, el
oxígeno consumido por la musculatura respi-
ratoria sería aproximadamente de 8 ml · min–1
comparado con un total corporal de 250-300
ml · min–1. Cuando la ventilación pulmonar se
eleva durante el ejercicio, el coste energético por
litro de ventilación aumenta progresivamente
y puede llegar a 5-8 ml · l–1 de aire movilizado
con ventilaciones superiores a 100 l· min–1 (28–30).
Sólo en atletas ventilando a niveles muy altos,
el consumo de oxígeno de los músculos respi-
ratorios puede llegar a reducir la capacidad de
esfuerzo de los músculos periféricos.
“Flato”
Es un dolor punzante en el costado, más
común en personas no entrenadas y que ocu-
rre más probablemente si el ejercicio tiene lugar
poco tiempo después de una comida copiosa.
El flato es un fenómeno difícil de explicar en
parte porque no es reproducible. Aparece más
frecuentemente en la carrera que en el ciclismo
o la natación. Los atletas bien entrenados que
realizan calentamientos previos al esfuerzo rara-
mente lo sufren.
La primera explicación fue que el dolor se
producía por el vaciamiento de los depósitos san-
guíneos en el bazo y la contracción subsiguiente
de este. Sin embargo, en humanos el bazo no tie-
ne esa función de depósito. Más aún, las perso-
nas esplenectomizadas también experimentan
esa sensación. Otro desencadenante de estos pin-
chazos podría ser la estimulación de receptores
de dolor en la región abdominal del diafragma
por el rebote de los órganos abdominales duran-
te la carrera. Otra explicación es que el origen
puede deberse a hipoxia transitoria del diafrag-
ma al principio del ejercicio, cuando los múscu-
los respiratorios trabajan anaeróbicamente antes
de que haya una redistribución del flujo sanguí-
neo que aumente el aporte de oxígeno(31).
REGULACIÓN DE LA RESPIRACIÓN
Requerimientos ventilatorios durante el
ejercicio
Durante la contracción muscular, la respi-
ración pulmonar debe aumentar en propor-
ción al metabolismo para preservar el micro-
ambiente fisicoquímico de las células muscu-
lares en unas condiciones que permitan seguir
cumpliendo sus funciones. Para conseguirlo,
una cadena de sistemas engranados (y que
empieza en los pulmones) debe tener suficien-
te capacidad para trasportar el oxígeno de la
boca a la mitocondria en las cantidades nece-
sarias (Fig. 3). Para comprender la magnitud
de dicho transporte, es conveniente empezar
por considerar los requerimientos metabólicos
 Respiración y ejercicio 201

CO2

Producción Convección Espiración

Capilar pulmonar
. .
QCO2 VCO2

Difusión

Difusión
Músculo Circulación Pulmones

.
QO2 .
VO2

Capilar periférico
Consumo Convección Inspiración

O2

FIGURA 3. Integración de los distintos mecanismos de transporte de oxígeno: Representación esquemáti-

·
ca de los sistemas que se engranan para que, con el consumo de oxígeno (VO2) y la producción de anhídri-
· ·
do carbónico (VCO2) pulmonares, se ajuste al consumo de oxígeno (QO2) y la producción de anhídrido
·
carbónico metabólicos (QCO2).

de los músculos. El músculo esquelético se pue-
de considerar como una máquina que convier-
te la energía química de los carbohidratos, sobre
todo, y las grasas en energía mecánica y tra-
bajo. La contribución proporcional de carbo-
hidratos (c) al intercambio de energía puede
calcularse en situaciones de “estado-estable” a
partir del cociente respiratorio (RQ; p.ej., la
producción de CO2 generado metabolicamen-
te, dividido por el O2 consumido):
c = (RQ – 0,7) / 0,3
La ventilación se ajusta a la producción de
anhídrido carbónico de una manera bastante
estrecha de forma que:
·
0,863 · VCO2(STPD)
·
VE (BTPS) =
V
PaCO2 ·(1- D ) (4)
VT
· ·
donde VE es la ventilación/minuto, VCO2 el
consumo de anhídrido carbónico y PaCO2 la
presión arterial de anhídrido carbónico. A par-
te del CO2 metabólico se produce una canti-
dad extra de CO2 cuando se consume bicarbo-
nato (HCO3¯) taponando el acido láctico que
producen los músculos en el ejercicio intenso.
La tasa de CO2 liberado es aproximadamente
2,5 veces mayor que cuando no hay acumu-
lación de ácido láctico(32), constituyendo una
exigencia añadida para el intercambio gaseo-
so pulmonar. Pero además, como los pulmo-
nes también intervienen en la homeostasis áci-
(3)
do-base, para frenar la caída pH arterial (pHa)
·
la VE tiene que incrementarse aún más, como
podemos deducir de la reformulación de la
ecuación de Herderson-Hasselbach:
[HCO3¯]a
pHa = pK´+log { } (5)
0,03 · PaCO2
donde el pK´ del ácido láctico tiene normal-
mente un valor de 6,1. Combinando 3 y 4:
 202 L. Puente Maestu, F. Villar Álvarez, B. López-Muñiz Ballesteros
·
VCO2 · (pHa – pK´)
·
VE =
VD [HCO3¯]a
(1- ) · log
VT 25,6
Esta fórmula pone de manifiesto que la ven-
tilación necesaria para eliminar el CO2 produ-
cido por el metabolismo y mantener la home-
ostasis ácido-base depende de: 1) la tasa de pro-
ducción de CO2; 2) del pH arterial, de forma
que, cuanto mayor sea este, más hay que
· ·
aumentar la VE para una misma VCO2; 3) es
inversamente proporcional a la concentración
arterial de bicarbonato {[HCO3¯]a}, que a su
vez varía de forma inversa con la concentración
de ácidos fijos y de forma directa con la PaCO2
(es decir, a igualdad de otras variables cuanto
mayor concentración de ácidos, mayor venti-
lación y cuanto mayor PaCO2, menor ventila-
ción minuto); y 4) finalmente de la eficiencia
del intercambio gaseoso, definida por el térmi-
no (1 – VD/VT).
En resumen hemos visto a lo largo de esta
sección que la ventilación necesaria para ajus-
tar el intercambio de gases pulmonar a la res-
piración celular dependerá del sustrato utiliza-
do, de la capacidad del organismo para el alma-
cenamiento de CO2 a corto plazo, de la eficien-
cia de la ventilación, de si se genera o no acido-
sis láctica y de la capacidad tampón del orga-
nismo.
Control respiratorio
Los mecanismos de control respiratorio se
han descrito en otros textos(33). Aunque los
detalles del control ventilatorio no están cla-
ros, parece que el control respiratorio de la ven-
tilación depende fundamentalmente de la
orden motora central que iniciaría la respira-
ción y de ciertos mecanismos de ajuste no
todos bien conocidos que responden al flujo
pulmonar de CO2, a la PaCO2, al pH y a la
hipoxemia.
2,5
(6) 2,0
1,5
VT (l)
1,0
0,5
0,0
40
30
fR
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Ventilación minuto (l . min-1)
FIGURA 4. Relaciones del volumen corriente y la
frecuencia respiratoria con la ventilación. En esta
figura se describe la evolución del volumen corrien-
te y la frecuencia ventilatoria en un grupo de suje-
tos sanos y jóvenes.
Patrón respiratorio
Por definición, la ventilación minuto pul-
monar es igual a la frecuencia respiratoria mul-
tiplicado por la media del VT espirado, o
·
VE = fR · VT (7)
En condiciones de reposo, el VT es muy
variable; una estimación sencilla es el VT que
se emplea en los ventiladores mecánicos de
unos 10 ml por kg de masa corporal; la fR osci-
la en reposo entre 8 y 12 min–1. El VT aumen-
ta con el ejercicio de forma no lineal (Fig. 4),
alcanzándose el máximo de aproximadamen-
te el 50-60% de la VC al 70% de la absorción
máxima de oxígeno. A partir de este punto, el
incremento de ventilación minuto se logra fun-
damentalmente aumentado la fR hasta valores
de 30-40 min–1 y raramente de 50 min–1. Algu-
nos atletas de élite puede exceder en bastante
estas frecuencias(34). En sujetos sanos jóvenes,
el aumento del VT se consigue tanto aumen-
tando el volumen al final de la inspiración
como reduciendo también el volumen al final
de la espiración a medida que aumenta el ejer-
cicio hasta 0,5-1 l por debajo de la FRC. Este

descenso se debe a la activación de los múscu-
los espiratorios y, como vimos antes, tiene
varias ventajas mecánicas a las que se añade
que reduce el volumen en el que se diluye el
gas inspirado, aumentado la eficiencia de la
ventilación(14,15).
Medida de forma no invasiva, la inspira-
ción dura normalmente algo menos de la mitad
del ciclo respiratorio, siendo la relación entre
el tiempo inspiratorio (TI) y tiempo espira-
torio (TE) aproximadamente de 0,8 (aunque
en algunas personas puede llegar a 1) y, por
tanto, la relación entre el tiempo inspiratorio
y el tiempo total (TI/TTOT) es de 0,4-0,5 habi-
tualmente. Al aumentar la fR se reduce tanto el
TI inspiratorio como el TE. En el sujeto sano lo
típico, sin embargo, es que a demandas venti-
latorias moderadas o altas se produzca una
mayor reducción del TE de forma que el TI/TTOT
aumente hasta llegar a 0,5-0,55 en el ejercicio
máximo(35). En sujetos de mediana edad con
limitación al flujo espiratorio, el TE se maxi-
miza para evitar la hiperinflación dinámica y,
como consecuencia, el TI/TTOT permanece en
cifras similares a las basales o incluso baja algo
de 0,4. Ciertos estudios parecen indicar que el
centro respiratorio ajusta de forma espontá-
nea la frecuencia y la profundidad de la res-
piración a aquel patrón que produce el míni-
mo gasto de energía(27); sin embargo, en
muchos tipos de ejercicio físico, la frecuencia
respiratoria se ve influida por el ritmo del ejer-
cicio(36). Estudios en animales y humanos sugie-
ren que, cuando el ejercicio deforma la pared
torácica (que incluye desde el punto de vista
fisiológico también a la pared abdominal) o
requiere el uso periódico de músculos también
involucrados en la respiración (en mayor o
menor grado en la mayoría de las actividades
físicas; por ejemplo, es mayor nadando o
haciendo ejercicios gimnásticos con el tronco,
pero también montar bicicleta, correr o tro-
tar), se produce un acoplamiento respiratorio-
locomotor(37,38). Por lo tanto, el patrón venti-
Respiración y ejercicio 203
latorio no está exclusivamente determinado
por el mínimo gasto de energía de los mús-
culos respiratorios.
INTERCAMBIO GASEOSO
Espacio muerto
Sólo una parte del volumen de aire inspi-
rado (VT) alcanza los alveolos, donde tiene
lugar el intercambio gaseoso; esta parte es
conocida como la ventilación alveolar (VA). El
resto sencillamente ocupa las vías aéreas de
conducción y, como no participa en el inter-
cambio de gases es conocida como volumen
del espacio muerto (VD) o, simplemente, espa-
cio muerto. Dentro del espacio muerto pue-
den diferenciarse conceptualmente dos par-
tes: el espacio muerto anatómico, que es la par-
te que corresponde al volumen de las vías aére-
as y es simplemente el resultado de las carac-
terísticas anatómicas del pulmón; y el espa-
cio muerto fisiológico o total (VD). Este últi-
mo es la suma del espacio muerto anatómico
y del volumen de zonas de intercambio que,
por las circunstancias que sea, tienen una ele-
vada relación entre su ventilación y su perfu-
· ·
sión ( V/ Q), de forma que gran parte del gas
que entra sale sin intercambio efectivo de dió-
xido de carbono con la sangre venosa mixta.
El espacio muerto anatómico constituye apro-
ximadamente 150 ml para una persona media.
El resto del volumen corriente alcanza los alve-
olos, pero hay que tener en cuenta que la pri-
mera porción del aire inhalado es gas alveo-
lar que quedó en el espacio muerto en la exha-
lación previa y que además cuando llega a los
alveolos se diluye, en la respiración basal por
ejemplo, en la capacidad residual funcional.
Por ello, las variaciones en la concentración
gaseosa en los alveolos son relativamente
pequeñas durante el reposo y con respiración
normal. Es difícil medir el comportamiento
exacto del espacio muerto durante el ejercicio
debido a las dificultades metodológicas, pero
una aproximación es estimar el VD basal en ml
 204 L. Puente Maestu, F. Villar Álvarez, B. López-Muñiz Ballesteros
como 2 veces el peso corporal y aumentarlo
unos 100 ml por cada litro del VT(39).
VD ml = 2 · Peso (Kg)+ 0,1 VT ± 15%
El espacio muerto anatómico aumenta en
ejercicio debido a la broncodilatación adrenér-
gica y al aumento del volumen medio del pul-
món. El efecto neto del ejercicio en la distribu-
ción de la relación ventilación-perfusión
· ·
( V/ Q) es un discreto aumento de la disper-
sión(40), por tanto el VD aumenta en el ejerci-
cio, pero se ve compensado por el aumento del
VT. Por tanto, en los sujetos sanos se observa
un descenso exponencial de la relación VD/VT
con el ejercicio, desde los valores normales en
reposo entre 0,25 y 0,35 a menos de 0,20. Dado
que este aumento de eficacia se debe principal-
mente a la disminución del espacio muerto ana-
tómico con respecto al VT es muy dependiente
del patrón respiratorio.
Difusión
El intercambio de gases entre la sangre y el
aire ambiente se lleva a cabo haciendo pasar la
sangre extendida en una superficie de 70-90 m2
a menos de una micra del gas alveolar, a través
de capilares tan pequeños que apenas queda
plasma entre el hematíe y el endotelio. Pero tan-
to el CO2 como el O2 son transportados en la
sangre principalmente en combinaciones quí-
micas reversibles que tienen lugar en su mayor
parte dentro del hematíe, cuya velocidad es fini-
ta; estas reacciones químicas suponen un retra-
so (resistencia) adicional para el equilibrio.
Como a efectos prácticos el proceso de equili-
bro entre el gas alveolar y la sangre depende
tanto de su difusibilidad como de su afinidad
química con la sangre, muchas veces se pre-
fiere usar el término transferencia de gases, en
lugar de difusión, para describir este proceso.
Está fuera del propósito de este texto entrar en
detalle de las matemáticas que describen el pro-
ceso de difusión; baste decir que los dos com-
ponentes que interviene en la transferencia de
20 20
Gasto cardíaco
DLCO (mmol . min-1 . kPa-1)
Gasto cardíaco (l . min-1)
DLCO
(8)
15 15
10 10
5 5
0,5 1,0 1,5
Consumo de oxígeno (l . min-1)
FIGURA 5. Evolución de la capacidad de difusión
de monóxido de carbono y del consumo de oxíge-
no con el ejercicio. Esta figura muestra cómo la capa-
cidad de difusión del monóxido de carbono ( DLCO)
aumenta de forma paralela al gasto cardiaco hasta
aproximadamente 15 l · min–1. Modificada de Clark
et al.(42).
gases actúan como resistencias, de forma que
la capacidad de difusión, una medida de con-
ductancia, es decir, la inversa a la resistencia,
puede describirse como:
1/ DL = 1/DM + 1/(θ · Vc) (9)
donde DL es la conductancia total desde el gas
alveolar a la sangre, DM es la capacidad de difu-
sión (conductancia) de la membrana alveolo-
capilar, θ es la afinidad de la sangre por el gas
en cuestión y Vc la cantidad de sangre en la red
capilar alveolar.
La capacidad de difusión de monóxido de
carbono (DLCO) aumenta con el ejercicio (Fig.
5)(41,42). La DLCO por respiración única suele
ser en reposo un 30% mayor que la DLCO
medida por la técnica de estado estable, pero
en ejercicio ambas técnicas dan resultados
similares, señal de que en ejercicio las diferen-
cias de volumen alveolar y de capilarización
son mucho más pequeñas. La DLCO aumenta
de forma aproximadamente lineal con el con-
sumo de oxígeno y el gasto cardiaco hasta
cifras de 55 ml · min–1 · mmHg–1 (18,5 mmol

· min–1 · kPa–1). Parte de este aumento se debe
al aumento del volumen pulmonar, que
aumenta la DM, y parte está causada por la dis-
tensión y reclutamiento del lecho capilar pul-
monar que aumenta el Vc. Parece que la difu-
sión alcanza una meseta a niveles de absorción
de oxígeno de aproximadamente 1,5 l · min–1
(1,11 mmol ·s–1) y del gasto cardiaco de apro-
ximadamente 15 l·min–1. Utilizando las técni-
ca morfométricas(43) o de múltiples gases(44),
se ha estimado que la máxima difusión de oxí-
geno podría estar entre 160 y 200 ml · min–1·
mmHg –1 ( 55-65 mmol · min –1 · kPa –1). Sin
embargo, las máximas mediciones fisiológicas
obtenidas son de aproximadamente la mitad
y oscilan entre 75 y 90 ml · min–1 · mmHg–1
(25-30 mmol · min–1 · kPa–1). La razón para
esta discrepancia es desconocida pero se debe
fundamentalmente a discrepancias en las esti-
maciones de DM por los diferentes métodos,
mientras que hay un acuerdo razonable en las
estimaciones de Vc.
Desequilibrio ventilación-perfusión
· ·
Topográficamente, las relaciones V/ Q pare-
cen hacerse más uniformes, al menos hasta
niveles moderados de ejercicio(45), por reclu-
tamiento de los capilares situados por encima
del corazón, al aumentar la presión hidros-
tática. Sin embargo, datos obtenidos de la téc-
nica de múltiples gases inertes(40) sugieren que
· ·
la dispersión de las unidades V/Q parece modi-
ficarse poco con ejercicios moderados y
aumenta discretamente con el ejercicio inten-
so. Las causas de este fenómeno no están cla-
ras y pueden deberse a la acumulación tem-
poral de fluido intersticial en el ejercicio(46).
Otras posibilidades son: la existencia de dife-
*La media de βO2 es (CaO2 - C vO- 2)/(PaO2-PvO - 2), pero es un pobre reflejo de la βO2 en cada capilar, dado que
la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno no es lineal. βCO2 es lineal en el rango de las presiones venosas y
alveolares y es 20 veces mayor que la del oxígeno por lo que no hay límites a la difusión de CO2 en ninguna situa-
ción fisiológicamente posible. β se diferencia de θ, en que esta última es sólo la afinidad de la hemoglobina y no
incluye el gas disuelto.
Respiración y ejercicio 205
rencias intrínsecas en las resistencias vascula-
res pulmonares que se acentúen con el ejerci-
cio, cambios sutiles en el calibre de las vías
aéreas periféricas no detectables por espiro-
metría, e incluso alteraciones de la difusión en
la fase gaseosa del alveolo. Esto último es poco
probable, ya que los altos flujos que se gene-
ran en el ejercicio hacen que probablemente
el flujo sea conectivo hasta las generaciones
16-18 incluso hasta los acinos, eliminado la
estratificación intralveolar de la PaO2.
Aumento del gradiente alveolo-arterial en
ejercicio
Con el ejercicio el gradiente alveolo-arterial
aumenta progresivamente al mismo ritmo que
la absorción de oxígeno y el gasto cardiaco. Nor-
malmente no se traduce en una disminución
de la PaO2, salvo en atletas en los que el gra-
diente alveolo-arterial puede alcanzar los 40
mmHg (5 kPa) y la PaO2 bajar unos 20 mmHg
(2,7 kPa)(47). Hemos visto antes que la homo-
· ·
geneidad de la V/ Q empeora algo con el ejer-
cicio, pero se estima que este empeoramiento
más la llegada de sangre venosa menos satura-
da por mayor extracción venosa en los múscu-
los activos no puede justificar más de 10-15
mmHg (2 kPa)(40) y en ejercicio no se ha obser-
vado el desarrollo de shunts significativos. Por
tanto, la responsable puede ser la difusión. Los
distintos factores de los que depende que se
alcance un equilibrio entre la presión alveolar
y la capilar por difusión se describen en la
siguiente fórmula:
PA–Pc’
= e- [(DL–MTTc)/(β ·Vc)] (10)
PA–Pv-
 206 L. Puente Maestu, F. Villar Álvarez, B. López-Muñiz Ballesteros
Donde PA es la presión alveolar del gas, Pc’ la
presión al final del capilar pulmonar, MTTc
el tiempo de transito medio de la sangre por los
capilares pulmonares, y β el coeficiente de capa-
citancia de la sangre o solubilidad efectiva*.
Se suele considerar que el MTTc es el prin-
cipal determinante de que se alcance o no el
equilibrio entre el alveolo y la sangre al final del
capilar. Se estima que con un MTTc de 0,2-
0,3 s, PAO2-Pc’O2/ PAO2-PvO - 2 alcanza tan sólo
el 67% de su valor máximo, con MTTc de 0,4-
0,6 s, PAO2-Pc’O2/ PAO2-P vO - 2 sólo alcanza el
83% de su valor máximo, y que con un MTTc
de 0,6-0,9 s se alcanza el 95% del valor máxi-
mo. Mediciones directas en esfuerzo en anima-
les(48) y estimaciones basadas en el gasto cardia-
co y el Vc de(49) muestran que el MTTc no baja
linealmente con el gasto cardiaco, por el reclu-
tamiento de nuevos capilares, y por tanto des-
ciende de 0,8 s en reposo a unos 0,5 s en ejer-
cicio moderado y puede que hasta 0,3 s en ejer-
cicio intenso. Cifras menores de 0,5 pueden no
ser suficientes para alcanzar el equilibrio entre
el alveolo y la sangre a lo largo del capilar pul-
monar, por lo que la causa más probable de
aumento del gradiente en ejercio es el insufi-
ciente tiempo de tránsito de los hematíes en los
capilares. Este fenómeno podría explicar por
qué tenemos esa enorme reserva funcional ven-
tilatoria, que en realidad no sería una redun-
dancia innecesaria sino la consecuencia evolu-
tiva de que la única forma para aumentar la
capacidad de intercambio de oxígeno partien-
do de la estructura de saco rodeado de capila-
res conectado por tuberías (bronquios) haya
sido tener que aumentar enormemente el
número de alveolos (sacos) para aumentar la
superficie de difusión, particularmente si pen-
samos que el sistema está adaptado a funcio-
nar sin problemas con variaciones de presiones
atmosféricas y alveolar de hasta un 30% (a 3.000
m comparados con el nivel del mar, la presión
atmosférica es de 525 mmHg y la alveolar de
110 mmHg).
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 El sueño y la respiración 16
J. Terán Santos, M.L. Alonso Álvarez, J. Cordero Guevara
El ser humano gasta aproximadamente un
tercio de su vida en dormir y, sin embargo, poca
es la atención que se presta a los cambios fisio-
lógicos que ocurren en este período tan impor-
tante de nuestra vida. En este capítulo repasa-
remos los aspectos relacionados con la fisio-
logía básica del sueño y las interacciones que se
producen entre el sueño y la respiración, que
pueden contribuir al conocimiento de la fisio-
patología de problemas respiratorios que se
generan durante la noche y que los médicos
evaluamos durante el día.
MECANISMOS DEL SUEÑO
El sueño es una conducta natural, periódi-
ca, transitoria y reversible, que se produce en
todo el reino animal y cuyo fin biológico no se
conoce todavía. Durante el mismo se produce
un período de incapacidad motora, pero man-
teniéndose un umbral de respuesta sensorial.
La capacidad de despertarse rápidamente de
forma total o parcial, distingue este período de
situaciones como el estado de coma o de la
anestesia(1,2).
Aún no conocemos completamente los
mecanismos, y sus funciones. En la regulación
del sueño influyen mecanismos homeostáticos
y circadianos, pero también tienen importan-
cia aspectos como la edad, el sexo u otros fac-
tores individuales.
Los mecanismos homeostáticos tienden a
mantener un equilibrio interno, de manera que
a más horas pasadas en situación de vigilia,
mayor es la necesidad de dormir y a más horas
durmiendo, menor es la necesidad. Estos meca-
nismos están mediados por neurotransmisores.
El sueño se regula también de forma cir-
cadiana, es decir, la necesidad de dormir varía
según el período del día. El sustrato anatómi-
co principal del sistema circadiano está en el
núcleo supraquiasmático del hipotálamo y en
él influyen fundamentalmente diversos estímu-
los, entre los que destaca la luz.
En la actualidad disponemos de información
de cómo se organizan el sueño y la vigilia(3-5).
Las áreas cerebrales más importantes son el
hipotálamo, el tronco cerebral y el tálamo. El res-
ponsable del inicio del sueño es el núcleo pre-
óptico ventrolateral (VLPO), situado en el hipo-
tálamo lateral anterior. Esta zona es la única del
cerebro en la que se incrementa la actividad neu-
ronal, tanto en el momento de iniciarse el sue-
ño, como durante el mismo y permanece inac-
tiva en la vigilia. Las neuronas del complejo
nuclear preóptico ventrolatreal (VLPO) son inhi-
bidoras y utilizan galanina y gamma amino butí-
rico (GABA) como neurotransmisores y se
encuentran conectadas, de forma recíproca, con
los principales núcleos del tronco, el cerebro ante-
rior basal y el hipotálamo, estructuras implica-
 210 J. Terán Santos, M.L. Alonso Alvarez, J. Cordero Guevara
TABLA I. Estadios de sueño y actividad fisiológica.
Vigilia
EEG Rápido, bajo voltaje
Movimientos oculares Rápidos, de fijación
Tono muscular Elevado
LDT/PPT Alta
LC/DR/TM Máxima
VLPO Inactivo
Hipocretina Máxima actividad
LDT/PPT: tegmento pediculopontino y laterodorsal; LC/DR/TM: locus ceruleus, dorsal del rafe,
tuberomamilar; VLPO : núcleo preóptico ventrolateral.
das en el mantenimiento de la vigilia (locus ceru-
leus –LC–), rafe dorsal (RF), núcleos colinérgi-
cos del cerebro anterior basal (BF), núcleo tube-
romamilar (TM), núcleos colinérgicos del cere-
bro anterior basal (BF) y del tegmento pedicu-
lopontino y laterdorsal (PPT/LDT) y probable-
mete con el sistema hipocretinérgico).
Todos estos grupos nucleares tienen un sis-
tema neurotransmisor específico (noradrena-
lina, serotonina, histamina, acetilcolina e hipo-
cretina) y todos presentan una importante acti-
vidad en vigilia, que disminuye durante el sue-
ño NREM y que llega al mínimo en el sueño
REM (Tabla I).
El sistema hipocretina orexina es un siste-
ma neurotransmisor excitatorio, cuyas neuro-
nas se localizan en el hipotálamo posterior y
conectan con los principales núcleos implica-
dos en el control del sueño y la vigilia, así como
con la corteza cerebral. La destrucción de estas
neuronas y la disminución de la transmisión
hipocretinérgica son las causas de la mayoría
de los casos de narcolepsia humana(6-8).
EFECTOS DEL SUEÑO EN LA
FISIOLOGÍA HUMANA
Durante el sueño el funcionamiento de cada
órgano o sistema corporal está alterado con res-
pecto a la vigilia.
Sueño NREM REM
Lento, alto voltaje Rápido, bajo voltaje
Lentos, infrecuentes Rápidos
Moderado Ausente
Baja Máxima
Baja Inactividad
Actividad alta Actividad alta
Inactivo ¿Inactivo?
Así, en general, el tono parasimpático
aumenta durante el sueño NREM, especialmen-
te durante las fases 3 y 4, y este incremento pre-
domina en los órganos en los que el sistema sim-
pático y parasimpático ponen en marcha fun-
ciones completamente diferentes. Podemos
recordar el aumento del tono parasimpático car-
diaco durante el sueño en comparación con la
vigilia, que es menor en fase REM, donde la acti-
vidad simpática puede estar aumentada con res-
pecto a la fase NREM. El número de descargas
simpáticas se reduce durante el sueño en un
30%, en comparación con la vigilia.
Como consecuencia de estos cambios, se
observa durante el sueño una reducción en la
frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco, así como
una disminución del 5-10% de la presión arte-
rial. Durante la fase NREM se produce una
vasodilatación, lo que provoca una disminu-
ción de las resistencias periféricas. En cambio,
durante la fase REM, como consecuencia de las
fluctuaciones de la actividad simpática, la ten-
sión arterial puede sufrir incrementos de has-
ta un 40%.
A nivel de otros órganos también se produ-
cen modificaciones; así, y derivado del incre-
mento del tono simpático, la salivación y la pro-
ducción de ácido en el estómago se reducen
considerablemente y el resultado son digestio-

Sistema de control
cortical
Impulso neural de la vigilia
Cuerpos carotídeos
Receptores de vía aérea superior
Quimiorreceptores y mecanorreceptores
FIGURA 1. Anatomía del control de la respiración.
nes más lentas (9). A nivel renal se produce una
reducción en la produccíón de orina y se pro-
ducen también cambios en la temperatura cor-
poral, que se reduce 1-2 grados, y también
podemos observar cambios importantes en la
función endocrina, de tal manera que la secre-
ción de diferentes hormonas fluctúa a lo lar-
go del día, en ocasiones no sólo en relación con
cambios circadianos, sino también en relación
con el propio sueño, como sucede con la hor-
mona de crecimiento, que se segrega en las fases
3 y 4 de NREM.
Durante el sueño también se producen fluc-
tuaciones en el nivel inmunológico, de tal mane-
ra que se incrementa la producción de inter-
leukina 1 y la deprivación del sueño da lugar
a una disminución de la respuesta inmune, con
descenso en la producción de linfocitos(10).
Finalmente, el sueño afecta al proceso cor-
tical de consolidación de la memoria, funda-
mentalmente en relación con la fase REM.
EL CONTROL DE LA RESPIRACIÓN
DURANTE EL SUEÑO
La respiración es normalmente regulada por
dos elementos anatómicamente distintos, pero
El sueño y la respiración 211
St de control metabólico
CO2
pH, O2
vago
Neuronas bulbares
respiratorias
Músculos respiratorios
funcionalmente integrados. Uno es el sistema
de control metabólico o automático que depen-
de de los quimiorreceptores, receptores vaga-
les que responden a estímulos químicos o mecá-
nicos. Los quimiorreceptores periféricos, situa-
dos en la bifurcación carotídea o en el cayado
aórtico, recogen información de las presiones
parciales de oxígeno o de anhídrido carbónico
(PaCO2), así como de los cambios que se pro-
ducen en el equilibrio ácido-base y envían infor-
mación por medio de los nervios glosofarín-
geo y vago. Las señales recogidas llegan a los
centros bulbares y pontinos y de ahí los impul-
sos viajan hasta el asta anterior de la médula
(Fig. 1).
En segundo lugar, existe el sistema de con-
trol cortical que integra, junto a la ventilación,
otras funciones como la fonación, deglución,
etc.
Sobre estos dos sistemas se añade el efecto
estimulatorio de la vigilia, poco conocido, pero
que se relaciona con la formación reticular.
Durante el sueño, fundamentalmente en la
fase NREM, se produce una anulación en el
efecto estimulatorio de la vigilia sobre la ven-
tilación, por lo que el control respiratorio
 212 J. Terán Santos, M.L. Alonso Alvarez, J. Cordero Guevara
depende del metabólico. La presencia de alte-
raciones en este sistema da lugar fundamental-
mente a hipoventilación e hipercapnia duran-
te la vigilia y puede convertirse incluso en más
intensa durante el sueño dando lugar a la apa-
rición de apneas e hipopneas. De igual mane-
ra, las alteraciones de los músculos respirato-
rios, que se pueden compensar durante la vigi-
lia en situaciones normales, se convierten en
más intensas y peligrosas durante el sueño,
cuando el efecto estimulatorio cortical y los
impulsos procedentes de la formación reticu-
lar hacia motoneuronas respiratorias están com-
pletamente abolidos(11- 13).
La respiración al inicio del sueño
El inicio del sueño en las personas norma-
les viene marcado por un cambio de la vigilia
al estadio 1, que se produce entre 5 -20 minu-
tos después del apagado de luces.
El volumen corriente, pero no la frecuencia
respiratoria, muestra una característica fluc-
tuación, que se denomina respiración periódi-
ca. Típicamente se puede observar un modelo
crescendo-decrescendo en el volumen corriente,
que dura unos 60 segundos. Este modelo de res-
piración es la llamada respiración de Cheyne-
Stokes, que puede ocurrir en otros estadios de
sueño en situaciones donde la PaCO2 es baja
(insuficiencia cardiaca, altitud, etc.).
Philipson(14) ha propuesto un teoría expli-
catoria de este fenómeno, que presenta como
argumento central el de que el nivel de PaCO2
durante el sueño cae transitoriamente por deba-
jo del nivel crítico de PaCO2 requerido para la
generación de un ritmo respiratorio estable.
Durante la transición de la vigilia al sue-
ño, se produce una retirada del impulso neu-
ral de la vigilia y, como consecuencia, se pro-
duce un incremento en el umbral del nivel de
PaCO2 necesario para la generación de un rit-
mo.
El nivel de PaCO2 presente durante la vigi-
lia está a menudo por debajo del nuevo umbral
FIGURA 2. Patrón de respiración periódica tipo
Cheyne-Stokes.
para el sueño, resultando en una pérdida tran-
sitoria del impulso respiratorio y en la apari-
ción de apneas centrales. Durante la apnea, la
PaCO2 se incrementa de forma proporcional a
la producción metabólica de PaCO2, hasta
alcanzar un valor crítico y reiniciarse la respi-
ración. Si en este punto el sueño se estabiliza,
la respiración se convierte en estable.
Puede suceder que en este período se pro-
duzca un episodio de despertar y, como conse-
cuencia, el incremento de PaCO2 presente
durante el sueño representa un estado de rela-
tiva hipercapnia y da lugar a la fase hiperpnei-
ca de la respiración periódica y a la aparición
cíclica de estas alteraciones, de tal manera que
el sistema tiende a “ dispararse”, resultando en
períodos alternativos de hiperpnea, hipopnea
e incluso apneas (Fig. 2). Existe un número
importante de situaciones que pueden aumen-
tar la tendencia a la respiración periódica, como
por ejemplo la hipoxia debida a altura o a enfer-
medad pulmonar, la hiperventilación alveolar
por patología en el sistema nervioso central, o
el enlentecimiento circulatorio secundario a
fracaso cardiaco(15).
La respiración en sueño NREM en fase estable
Cuando el sueño está establecido, se produ-
ce una caída en la ventilación, en el paso de esta-

dio 1 a estadio 2, en aproximadamente un 13%
con respecto a los valores registrados durante
la vigilia. Durante esta fase la respiración es
regular en amplitud y frecuencia, producién-
dose una baja variabilidad en todos los estadios
de sueño(16,17).
No está claro si la disminución en la venti-
lación minuto es debida a disminución del volu-
men corriente, de la frecuencia respiratoria o
de ambos. La mayoría de los estudios comuni-
can una disminución del volumen corriente en
una media del 16% en el estadio 2 y del 18-19%
en estadios 3-4.
El tiempo respiratorio ha sido menos ana-
lizado durante el sueño NREM. La duración
del tiempo inspiratorio y espiratorio cambian
de forma diversa durante el sueño, comparado
con la vigilia. La duración del ciclo de la res-
piración (TI/TTOT) no se modifica, aumenta o
disminuye, pero estos cambios no son estadís-
ticamente significativos. El flujo inspiratorio
disminuye en un rango situado entre 0,02-0,05
litros/segundo.
En definitiva, durante el sueño NREM la
ventilación disminuye con respecto a la vigilia
y lo hace de forma más profunda a medida que
progresan los estadios de sueño. La media de
flujo respiratorio es menor y no se producen
cambios en la duración del ciclo respiratorio.
El resultado final es una disminución del volu-
men corriente.
La mayoría de los estudios referentes a la
contribución de la caja torácica y abdominal,
en la respiración durante el sueño, comuni-
can un incremento de la contribución de la
caja torácica al volumen corriente en fase
NREM del sueño, que se acompaña de un
incremento en la actividad electromiográfica
de la acción de la musculatura intercostal, per-
maneciendo la actividad diafragmática sin
grandes cambios. La aparente contradicción
entre el incremento de la actividad electromi-
gráfica y la disminución del flujo sugieren un
incremento en la resistencia de la vía aérea
El sueño y la respiración 213
superior, máxime cuando la presión transdia-
fragmática permanece aumentada y, por tan-
to, reflejan la ausencia de cambios en la fun-
ción diafragmática(18).
Existen en la actualidad buenos datos que
sugieren que la resistencia de la vía aérea supe-
rior se duplica en el sueño NREM, mientras que
la resistencia en la vía aérea inferior permane-
ce sin cambios. La actividad fásica se incremen-
ta en el músculo geniogloso, que tiende a man-
tener la potencia en la vía aérea superior, pero
la actividad tónica disminuye en el mismo mús-
culo y en algunos casos, como el tensor del velo
del paladar, la pérdida de actividad EMG se rela-
ciona directamente con un incremento en la
resistencia fariíngea.
Otro factor contribuyente al incremento en
la resistencia de la vía aérea superior es la caí-
da en la capacidad residual funcional, que ocu-
rre en sujetos normales con el inicio del sueño.
La pérdida de tracción explica el estrechamien-
to de la vía aérea superior, independientemen-
te de la actividad intrínseca de los músculos de
la vía aérea superior.
Las caídas en la ventilación alveolar duran-
te el sueño NREM producen unos cambios en
las tensiones de los gases sanguíneos, que se tra-
ducen en incrementos de la PaCO2 de 3-7
mmHg y reducciones en la PaO2, con un balan-
ce final aproximado del 2% de caída en la satu-
ración de oxígeno, que en sujetos normales no
tiene consecuencias. Es de destacar que tam-
bién se produce un incremento de aproxima-
damente 4 mmHg en la presión de la arteria
pulmonar.
Finalmente, la producción de arousals tran-
sitorios en fase NREM del sueño trae como con-
secuencia un incremento en la actividad EMG
del diafragma y en los músculos dilatadores de
la vía aérea superior, junto con un incremen-
to en el volumen corriente y en el flujo inspi-
ratorio máximo y disminución en la resitencia
de la vía aérea superior. El reflejo de la tos
durante este período de sueño se restaura sola-
 214 J. Terán Santos, M.L. Alonso Alvarez, J. Cordero Guevara
mente por la aparición de arousal, y se piensa
que el estímulo sobre la laringe para provocar
tos es mayor en sueño REM que en NREM(19,20).
La respiración en sueño REM
El sueño REM se caracteriza por una respi-
ración errática, con variaciones tanto en la
amplitud como en la frecuencia(21). Existen
datos contradictorios que probablemente refle-
jan la existencia de datos que provienen de dife-
rentes momentos del sueño REM, siendo según
todos los estudios la mayor irregularidad res-
piratoria la que ocurre en el período fásico del
REM. El resultado final en la ventilación duran-
te el sueño REM muestra estudios que hablan
de su incremento, de su disminución o de que
permanece igual y la disparidad también se pro-
duce cuando se habla de flujo inspiratorio, exis-
tiendo sólo acuerdo de que la longitud del ciclo
respiratorio no varía(22, 23).
Los datos sobre la resistencia de la vía aérea
superior también son contradictorios, funda-
mentalmente por los escasos estudios de
investigación practicados en este campo. Estu-
dios iniciales sugieren que la resistencia esta-
ba disminuida o que era similar a la de la vigi-
lia, pero investigaciones más recientes han
comunicado incrementos similares a aquellos
observados en NREM, lo cual es asumible
dada la extrema hipotonía de los músculos de
la vía aérea superior durante este período de
sueño.
En contraste con el incremento de la con-
tribución de la caja torácica durante el sueño
NREM, la contribución de la caja torácica
durante el sueño REM se encuentra disminui-
da, traduciendo una marcada reducción en la
actividad de la musculatura intercostal. La acti-
vidad diafragmática, durante la fase tónica y
fásica se incrementa, pero la presión transdia-
fragmática disminuye, lo que implica un empe-
oramiento en la eficiencia muscular. La dismi-
nución de la actividad intercostal se atribuye
a la inhibición supraespinal del impulso motor
de motoneuronas alfa y a la depresión de acti-
vidad fusiforme. Estas alteraciones no presen-
tan problemas clínicos en sujetos normales,
pero pueden explicar por qué pacientes con una
importante debilidad muscular respiratoria,
tales como los pacientes con enfermedad de
Duchenne, desarrollan profundas hipopneas y
apneas, fundamentalmente durante el sueño
REM(24,25).
Existen pocos datos sobre los gases sanguí-
neos en sueño REM, y de nuevo los resultados
son conflictivos, con algunos autores comuni-
cando caídas en la saturación de oxígeno y
otros que no confirman estos supuestos. Es
posible que, en el balance final, los cambios en
el sujeto normal tengan poca relevancia clí-
nica.
CONTROL QUÍMICO DE LA
RESPIRACIÓN
Los estudios del control químico de la ven-
tilación durante el sueño nunca son fáciles por
la necesidad de emplear métodos invasivos, que
incluyen la utilización de mascarillas faciales y
complejos sistemas de medición. En general, la
ventilación minuto es lo que se usa para expre-
sar el índice de actividad respiratoria. Los datos
de animales no se pueden extrapolar a huma-
nos.
Aunque los valores de la respuesta venti-
latoria al CO2 varían ampliamente, hay una
concordancia importante en los resultados
comunicando técnicas de rebreathing duran-
te el sueño lento, con una reducción en la pen-
diente y en la respuesta.También se observan
caídas en la respuesta al CO2 en el sueño REM.
Del mismo modo, se observa una caída en la
respuesta al estímulo hipóxico. Dada la bien
conocida relación del CO 2 arterial y de la
hipoxia en los quimiorreceptores periféricos,
la caída en la sensibilidad hipóxica es mayor
que lo inicialmente aparente, cuando la ten-
sión de CO2 se eleva ligeramente con el inicio
del sueño(26).

RESPUESTA A LAS CARGAS MECÁNICAS
En el humano consciente ocurren cambios
en el patrón ventilatorio cuando se incremen-
ta la impedancia del sistema respiratorio. Al
añadir resistencias inspiratorias moderadas
(>10 cm H2O), se produce un alargamiento del
tiempo inspiratorio y una caída en el flujo
medio inspiratorio, mientras la adicción de car-
gas elásticas lleva a la adopción de un patón
ventilatorio superficial. La respuesta inicial a
estas cargas es mediada por mecanorrecepto-
res que dependen de respuestas neurales, las
cuales son aumentadas por estimulación de qui-
miorreceptores, cuando el tiempo de carga se
prolonga durante varias respiraciones( 11, 26,27).
Hay menos datos procedentes de estudios
en humanos mientras duermen, pero hay evi-
dencia de que la respuesta a la adición de car-
gas es la disminución y que el esfuerzo respira-
torio se va incrementando progresivamente
durante el sueño NREM, algo que se ha obser-
vado sobre todo en pacientes con apneas del
sueño. Por el contrario, la presencia de cargas
mecánicas durante el sueño REM lleva a un
modelo de patrón respiratorio más rápido,
regular y superficial, reflejando el mayor papel
de aferencias corticales, en el proceso compen-
satorio durante esta fase de sueño(20,28).
Los cambios en la respuesta ventilatoria a
estímulos químicos y mecánicos pueden refle-
jar alteraciones en la producción metabólica
o cambios en la resitencia de la vía aérea supe-
rior. Otros factores han sido estudiados en
modelos animales, donde registros de las lla-
madas ondas ponto-genículo-occipitales fluc-
túan en fase con la actividad respiratoria, sugi-
riendo que los cambios en el modelo respira-
torio son el resultado directo de procesos neu-
rológicos asociados con el sueño.
AROUSAL Y RESPIRACIÓN
Para los pacientes con alteraciones respira-
torias durante el sueño, la respuesta del arou-
sal tiene tanto ventajas como inconvenientes.
El sueño y la respiración 215
De alguna forma, el arousal del sueño es un
seguro de vida, aunque desafortunadamente si
estos se producen con frecuencia, la alteración
de la arquitectura del sueño es tan intensa que
las alteraciones diurnas en forma de somnolen-
cia o de trastornos neurosicológicos son muy
importantes y condicionantes para la vida.
Tradicionalmente, el arousal ha sido defini-
do, en términos electroenceflográficos (EEG),
como períodos de 3 segundos de ritmo alfa,
usualmente acompañados por un incremento
en la actividad EMG. Arousals EEG escasamen-
te visibles pueden ocurrir al final de la apnea y
acompañarse de elevaciones en la presión arte-
rial, dando lugar a los llamados arousals auto-
nómicos(29,30).
La mayoría de los estudios de la respuesta
respiratoria a los arousals han usado la defini-
ción que hace referencia a los cambios EEG,
más que a los cambios autonómicos.
En sujetos normales, la hipoxia isocápnica
es un pobre estimulante de arousal, con muchos
sujetos que permanecen dormidos con satura-
ciones de oxígeno inferiores al 70% y sin encon-
trarse diferencias en el umbral entre sueño
NREM y sueño REM.
Por el contrario, la sensibilidad del arousal
a la hipoxia es menor en sueño REM en pacien-
tes con apnea de sueño, con hipoxia asfíctica,
en perros con hipoxia isocápnica y en gatos con
hipoxia isocápnica. La denervación de los cuer-
pos carotídeos reduce la sensibilidad al arousal
en animales.
La hipercapnia también produce arousal en
niveles variables, pero el despertar de los sujetos
se produce antes de que el nivel de CO2 se ele-
ve más de 15 mmHg con respecto a la vigilia.
Berthon Jones y Sullivan(31) comunicaron
umbrales de arousal superiores en 6 mmHg en
sueño lento profundo con respecto al estadio 2
en hombres, pero no en mujeres, mientras Dou-
glas(32) no encontró diferencias basadas en el
sexo. La hipoxia incrementa la sensibilidad al
CO2 del arousal.
 216 J. Terán Santos, M.L. Alonso Alvarez, J. Cordero Guevara
En general la adición de resistencia inspira-
toria produce un incremento de los arousals
similar en los diferentes estadios del sueño. Sin
embargo, la frecuencia durante periodos de con-
trol del sueño es más baja en estadio 3-4 y per-
manece significativamente más bajo durante el
sueño lento profundo que en el sueño REM.
El arousal del sueño REM, después de la
oclusión de la vía aérea es más rápido que el
arousal del sueño NREM, y asi pacientes con
apnea obstructiva del sueño tienen apneas más
largas durante el sueño REM. Los receptores de
la vía aérea superior podrían estar expuestos a
cambios en la presión respiratoria en sujetos
normales, pero no en pacientes con apnea del
sueño, pero el porqué de la mayor eficacia de
estos receptores en sueño REM que NREM per-
manece como un enigma(20).
La respuesta del arousal a la quimioestimu-
lación(26) ocurre a un mismo nivel de ventila-
ción independientemente del estímulo. La vía
final común del arousal del sueño después de
la hipoxia, hipercapnia o incremento en la resis-
tencia es el nivel de esfuerzo ventilatorio. Esto
es compatible con la observación de que pacien-
tes con síndrome de resistencia aumentada de
la vía aérea superior tienden a despertarse a
niveles reproducibles de presión pleural y que
este arousal ocurre sin el desarrollo de signifi-
cativa hipoxemia o hipercapnia(33).
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA
RESPIRACIÓN DURANTE EL SUEÑO EN
SUJETOS SANOS
Sexo
Los primeros estudios han sugerido que los
hombres sanos mostraban más frecuentemen-
te episodios de desaturación de oxígeno duran-
te el sueño NREM y REM que las mujeres, y
que el aumento en la resitencia en la vía aérea
superior es mucho más marcado. Estos estu-
dios sugieren que las hormonas femeninas tie-
nen un efecto significativo en los músculos dila-
tadores de la vía aérea superior, más importan-
te en la fase lútea y menor en la fase folicular
y posmenopáusica (34).
Sin embargo, ningún estudio que haya uti-
lizado medidas cuantitativas ha demostrado
diferencias en base al sexo con respecto a cam-
bios en el volumen/minuto, volumen corrien-
te o frecuencia respiratoria y es probable que
las diferencias encontradas se relacionen con
un sesgo estadístico que no balanceó los gru-
pos, entre otras cosas, por el peso corporal o la
distribución de la grasa del cuello.
Durante el embarazo se produce una reduc-
ción en la capacidad residual funcional y en el
volumen residual, así como en el gasto cardia-
co, y esto se especuló que podría condicionar
una mayor hipoxemia, fundamentalmente en
decúbito y durante el sueño. Sin embargo, dife-
rentes estudios no muestran este supuesto y
tampoco la aparición de apneas o hipopneas,
probablemente por el efecto protector y esti-
mulatorio de la progesterona(35).
Edad
En base a las diferencias de maduración del
sistema nervioso central y de las estructuras
musculares y osteocondrales, los problemas de
la respiración durante el sueño son diferentes
en recién nacidos y niños con respecto a los
adultos. El modelo respiratorio permanece esta-
ble desde la adolescencia a la edad adulta, por
la disminución de la proporción de sueño REM
que se produce en la adolescencia con respec-
to a los primeros años de vida.
Los pacientes ancianos exhiben con más fre-
cuencia respiración paradójica y tienen tam-
bién más frecuentemente apneas centrales y
obstructivas, pero no está claro si esto es por
presentar mayor patología oculta y tendencia a
un sueño más superficial y fragmentado o si lo
que se produce es un cambio en el control de
la función respiratoria(36).
Los mecanismos subyacentes de las apne-
as de sueño en sujetos sanos de edad permane-
cen sin descifrar y no parece existir una rela-

ción con el peso corporal, incremento de la
resistencia de la vía aérea superior o cambios
en la respuesta de los quimiorreceptores. En
condiciones fisiológicas, la aparición de respi-
ración periódica al inicio del sueño puede guar-
dar relación con grandes diferencias en los pun-
tos de estabilización de la respiración en sueño
y vigilia, aumentar el tiempo circulatorio del
pulmón a los quimiorreceptores, o favorecer la
inestabilidad del sueño(37,38).
El hecho relevante desde el punto de vista
clínico es la ausencia de repercusión clínica de
estos acontecimientos en los pacientes de edad.
Drogas
Muchas drogas pueden directa o indirecta-
mente modificar el patrón respiratorio duran-
te el sueño, pero fundamentalmente existen 3
sustancias que lo hacen de forma importante:
el alcohol, las benzodiacepinas y la cafeína.
El alcohol reduce el tono muscular faríngeo
y convierte una vía aérea normal en una vía
aérea especialmente estrecha y colapsable, de
tal manera que se incrementa de forma signi-
ficativa el número de apneas y de episodios de
desaturación. Por otro lado, el alcohol produ-
ce también un aumento en la duración de las
apneas, quizás en relación con cierta “depre-
sión” en los sistemas de arousal.
Las benzodiacepinas tienen efectos simila-
res a los del alcohol, con un efecto claramente
depresor en el sistema respiratorio, compar-
tiendo mecanismos de acción con el alcohol(39).
Es de destacar que estos efectos no se pro-
ducen en todas las personas y pudieran repre-
sentar un estado de latencia de enfermedad en
personas que presentan esta sensibilidad fren-
te a tales sustancias.
Existen teorías que pretenden enlazar el uso
de estas sustancias con la aparición de trastor-
nos del sueño y disminución de la longevidad.
Finalmente, la cafeína parece competir con
los receptores de adenosina y, como resulta-
do, incrementa la frecuencia de despertares y
El sueño y la respiración 217
la duración total del sueño, convirtiéndose en
una causa de primera magnitud en la altera-
ción de la estructura del sueño(40).
RESUMEN
El sueño es un estado fisiológico caracteri-
zado por episodios de inactividad motora, que
puede ser revertido por respuestas de desper-
tar-arousal.
La función respiratoria a lo largo del sueño
se modifica en cada estadio de sueño, ponien-
do en evidencia alteraciones en el control ven-
tilatorio y en la mecánica, especialmente en lo
que se refiere a la vía aérea superior.
En el inicio del sueño se produce un fenó-
meno de oscilación en el volumen corriente,
que se traduce en la aparición de respiración
periódica, y estos cambios representan inesta-
bilidad en el control respiratorio relacionado
claramente con cambios en la respuesta al CO2.
Cuando se estabiliza el sueño, se produce una
disminución en el flujo respiratorio, que se tra-
duce fundamentalmente una reducción en el
volumen corriente más que en cambios en el
tiempo inspiratorio. El tono de la actividad elec-
tromiográfica se incrementa para reducir el
impacto de la disminución de la ventilación alve-
olar y se produce también una caída en la activi-
dad tónica de los músculos dilatadores de la vía
aérea superior y disminución de la capacidad resi-
dual, lo cual contribuye de forma conjunta al
aumento de la resistencia en la vía aérea superior.
El patrón respiratorio es más variable
durante el sueño REM, con caídas más signifi-
cativas en la ventilación minuto. Se observa
también una disminución en la actividad de la
caja torácica y la respiración se hace más depen-
diente de la actividad diafragmática.
Durante el sueño se produce una reducción
en la ventilación alveolar y la respuesta venti-
latoria a la estimulación hipóxica e hipercáp-
nica está disminuida, con un descenso más acu-
sado de la respuesta hipóxica en el período fási-
co del estadio REM.
 218 J. Terán Santos, M.L. Alonso Alvarez, J. Cordero Guevara
Los mecanismos de despertar o arousal, tie-
nen un efecto protector y ocurren fundamen-
talmente con elevaciones de 3-4 mmHg de la
PaCO2, contrastando con el poco papel que
representa el estímulo hipóxico en estos meca-
nismos.
En definitiva, la ventilación durante el sue-
ño aparece como extremadamente frágil, pre-
dispuesta a la inestabilidad en términos de hipo-
ventilación en personas normales y, por lo tan-
to, amenazando al paciente con enfermeda-
des respiratorias subyacentes de una forma más
clara y situándole en posiciones clínicamente
desfavorables (41).
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 Respiración en ambientes
especiales: altitud, espacio
y submarinismo 17
L. Borderías Clau, F.J. Ruiz López, P. Val Adán,
J.A. Ros Lucas, M.T. Villarroel Salcedo, F. Sánchez Gascón†
El progresivo avance científico y tecnológi-
co ha permitido que el ser humano se expon-
ga, durante sus actividades laborales o de ocio,
a situaciones ambientales que hace décadas
resultaban mucho menos frecuentes.
El desarrollo de unas mejores condiciones
de vida permite que algunas actividades que
requieren la exposición a un ambiente espe-
cial, como el montañismo o el submarinismo,
sean cada vez más habituales. Tampoco resul-
ta iluso pensar que, en las próximas décadas,
el ser humano viaje con más frecuencia al
espacio.
Estas situaciones requieren la adaptación
del organismo a un ambiente poco habitual,
produciendo notables modificaciones en la
fisiología respiratoria, que, en situaciones extre-
mas, pueden dar lugar al desarrollo de respues-
tas patológicas. En este capítulo, se revisan los
mecanismos de adaptación de la función pul-
monar a la altitud, a la microgravedad y al sub-
marinismo.
ALTITUD
El ambiente en la montaña ha condiciona-
do la economía, la cultura y las costumbres de
los habitantes que la habitan o residen en su
proximidad. Diversos factores como el frío, la
deshidratación, las radiaciones solares, el vien-
to y los accidentes, actúan sobre los seres vivos
cuando se exponen a un incremento de la alti-
tud en condiciones naturales. Sin embargo, la
hipoxia hipobárica es la gran responsable de la
mayoría de los cambios fisiológicos que la alti-
tud ejerce tanto en los animales como en el ser
humano. A medida que se asciende, disminu-
ye la presión barométrica y, como la concen-
tración de oxígeno permanece constante, se ori-
gina un descenso de la presión alveolar de O2
(PAO2), que se transmite al resto de las estacio-
nes de la cascada de oxígeno hasta la mitocon-
dria. Esta situación es inevitable a menos que
se proporcione oxígeno suplementario o se
introduzca al sujeto en una cámara portátil
hiperbárica.
En 1996, más de 140 millones de personas
residían habitualmente por encima de 2.500
metros(1). En determinadas zonas de América,
África oriental y Asia, los recién nacidos pue-
den presentar un menor peso y los adultos poli-
globulia e insuficiencia cardiaca derecha por
hipertensión pulmonar, debidos al efecto de la
hipoxia hipobárica. Se ha denominado mal cró-
nico de montaña (chronic mountain sickness,
CMS) al conjunto de síntomas que desarrollan
estas personas que residen en altitudes eleva-
das de forma habitual(2).
Cada año más de 40 millones de personas
viajan a zonas con alturas superiores a los 2.500-
3.000 metros por motivos de trabajo o turísti-
 222 L. Borderías Clau, F.J. Ruiz López, P. Val Adán, J.A. Ros Lucas, M.T. Villarroel Salcedo, F. Sánchez Gascón†
cos. Suelen realizar el viaje en avión y la mayo-
ría no siguen un correcto proceso de aclimata-
ción. Además, millones de personas en todo
el mundo se exponen de forma frecuente a los
efectos de la altitud, ya que practican con cier-
ta asiduidad diversas actividades deportivas
como montañismo, senderismo o diferentes
modalidades de esquí(1-4). En todos ellos, la
repercusión de la hipoxia hipobárica en su orga-
nismo depende fundamentalmente de la altu-
ra alcanzada, aunque existen otros factores
como la velocidad de la ascensión, el nivel de
ejercicio, factores atmosféricos e individuales
que pueden modular esta respuesta(5).
Diversas civilizaciones antiguas observaron
los efectos indeseables que la exposición a la
altitud originaba en el ser humano. En 1590,
un sacerdote español, José de Acosta, descri-
be los síntomas del mal agudo de montaña
(acute mountain sickness, AMS) al atravesar los
pasos andinos en la conquista del Perú. No obs-
tante, es Paul Bert, en el siglo XIX, quien en su
libro “La pression barométrique” (1878) publi-
ca los primeros experimentos en cámaras de
descompresión a hombres y animales, advier-
te del peligro de la exposición de la hipoxia
debido a la altitud y comprueba que la admi-
nistración de oxígeno revierte los síntomas(6).
A partir de este momento existe un constante
interés científico por este campo de la fisio-
logía y de la medicina y los hallazgos tienen
implicaciones directas en múltiples ámbitos de
la medicina como la cardiología, hematología,
anestesia, medicina intensiva, medicina labo-
ral y del deporte, así como en la medicina aero-
espacial.
Tipo de estudios: dificultades y limitaciones
A diferencia de los experimentos realizados
en un laboratorio convencional, en el que tan-
to el equipamiento como los sujetos del estu-
dio pueden ser controlados, la realización de
estudios en altitud es más compleja por moti-
vos obvios. La metodología y las condiciones
no siempre son homogéneas por lo que los
resultados pueden no ser reproducibles.
En el momento actual la información que
se dispone procede de diferentes tipos de estu-
dios.
1. Estudios realizados a expediciones de
montañeros
El ascenso se realiza de forma progresiva en
días o semanas de duración. Tiene los incon-
venientes de la dificultad del traslado, ubica-
ción y suplemento de energía que la mayoría
de los equipos requieren. Este tipo de estudios
suelen ser costosos y sólo están al alcance de
algunos países con alta capacidad tecnológica
y económica.
2. Estudios realizados en cámaras
hipobáricas
Generalmente disponen de un espacio limi-
tado. Permiten realizar pruebas de exposición
aguda en períodos cortos de tiempo (minutos,
horas) y controlar las variables del experimen-
to de forma similar a un laboratorio conven-
cional, ya que no existen otros condicionan-
tes como el frío, humedad, alimentación, etc.
En los años 80, un consorcio oficial y pri-
vado de universidades y agencias norteameri-
canas fabricaron una cámara hipobárica de
amplias dimensiones que permitió simular una
ascensión al Everest durante varias semanas
(Operación Everest II)(7). Los experimentos rea-
lizados han dado lugar a numerosas publica-
ciones y en la actualidad gran parte de los cono-
cimientos acerca de los efectos de la hipoxia
sobre el organismo humano proceden de los
experimentos realizados en este proyecto.
Los estudios realizados tanto a expedicio-
nes como en grandes cámaras hipobáricas son
muy valiosos para obtener información acerca
de las respuestas del ser humano en condicio-
nes extremas. Sin embargo, tienen una serie de
condicionantes fundamentalmente económi-
cos y técnicos que llevan a que el número de
 Respiración en ambientes especiales: altitud, espacio y submarinismo 223

sujetos estudiados sea escaso y generalemente

con una elevada condición física (deportistas,
militares, pilotos, etc,).

3. Estudios realizados en laboratorios en

altura
Con el fin de poder realizar estudios a un
mayor número de personas, algunas universi-
dades, sociedades científicas o agencias de inves-
tigación han construido laboratorios de inves-
tigación estables en altitudes que oscilan entre
2.800 y 5.000 m. Este tipo de laboratorios pue-
den ser estables o bien aprovechar otro tipo de
instalaciones, como observatorios astronómi-
cos, estaciones de esquí o refugios de monta-
ña(8). Permiten realizar estudios bien diseñados
a un mayor número de sujetos que no sean
necesariamente avezados deportistas y el tras-
lado del material se puede realizar mediante
transporte mecánico (Fig. 1).

4. Estudios realizados en ciudades situadas a

altitudes elevadas
Los objetivos de este tipo de estudios son el
conocimiento de aspectos epidemiológicos de
enfermedades, la evaluación y adaptación de
criterios analíticos a poblaciones en altitud, o
el estudio de las variaciones que la altitud ejer-
ce sobre los aparatos de medición(9).
5. Estudios en poblaciones nativas de
regiones de gran altitud
Su finalidad es el estudio de las variacio-
nes fisiológicas de estas poblaciones con res-
pecto a otras ubicadas al nivel del mar. Ha per-
mitido conocer aspectos antropológicos del ser
humano, como los movimientos migratorios y
la adaptación del ser humano a la altura en los
últimos 10.000 años.
Toda esta variabilidad en la metodología
de los estudios hace que los resultados finales
puedan variar en función de la población estu-
diada, tipo de exposición y condiciones del
estudio.
FIGURA 1. Realización de espirometría y medición
de ácido láctico en un laboratorio en altitud. Pico
Gallinero 2850 m. Cerler, Benasque.
Definición biológica de la altura
La figura 2 representa los límites general-
mente aceptados para definir la baja, media o
moderada, gran altitud y excesiva o muy ele-
vada altitud. Por debajo de 1.000 m, en la baja
altura, el sujeto sano no experimenta moles-
tias en reposo ni durante el ejercicio. En la
media o moderada altitud (1.000-2.500 m), se
notan los efectos sobre el ejercicio, pero no en
reposo(5,8). A partir de los 2.500-3.000 m, se
pueden observar ya alteraciones y el organis-
mo pone en marcha respuestas para compen-
sar el efecto de la hipoxia hipobárica. En altu-
ras muy elevadas, por encima de 5.000-5.500
m, la vida permanente del ser humano resulta
imposible(5).
 224 L. Borderías Clau, F.J. Ruiz López, P. Val Adán, J.A. Ros Lucas, M.T. Villarroel Salcedo, F. Sánchez Gascón†
8.848 m
Altura excesiva
¿Vida permanente imposible?
5.500 m
Gran altura
Síntomas en ejercicio
2.000 m
Media altura
1.000 m
Baja altura
0m
Variación de los parámetros atmosféricos
en altitudes elevadas
La presión atmosférica
En 1964, la International Civil Aviation
Organization (ICAO)(10) elaboró unas tablas en
las que se calculaba la presión atmosférica
(Patm) en función de la altitud (Tabla I). A nivel
del mar se asumía una presión de 760 mmHg
(1013.25 mb), una temperatura de 15°C y un
descenso líneal de la temperatura con la altitud
de 6,5°C/km hasta una altitud de 11 km. A 4.000
m, la Patm es 2/3 de la obtenida a nivel del mar,
la mitad a unos 5.500 m (altitud que se sitúa
los campamento base de muchos de los picos
superiores a los 8.000 m), la tercera parte a 8.500
m y la décima parte a 16.000 m. En base a estos
cálculos, la mayoría de autores consideraba
imposible ascender la cima del Everest sin la
¿Vida imposible?
Síntomas en reposo
submáximo
Síntomas en
ejercicio máximo
Ausencia de
síntomas
FIGURA 2. Definición bioló-
gica de altitud.
ayuda de oxígeno hasta que Mesnner y Habe-
ler lo lograron. Mediciones posteriores en la
cima del Everest, comprobaron que existía una
diferencia de 17 torr (1 torr=1 mmHg) entre la
presión medida y la calculada previamente con
las tablas ICAO y que esta mínima diferencia
era la que permitía al ser humano la ascensión
sin oxígeno(11). Ello era debido a que las tablas
ICAO no contemplaban las pequeñas modifi-
caciones que la latitud, la estación del año y
otras alteraciones atmosféricas como las tor-
mentas tienen sobre la Patm. Por ello, los geo-
físicos han elaborado modelos en función de la
latitud y estación del año bastante más exac-
tos(12). En la figura 3 se puede observar cómo la
presión barométrica medida a 5.000 m con un
barómetro de precisión durante una expedi-
ción al K2 es superior a la sugerida por las tablas
 Respiración en ambientes especiales: altitud, espacio y submarinismo 225

TABLA I. Atmósfera estándar. ICAO 1964(10)

Altitud Altitud Pbar Pbar PO2 PO2 Tª (°C) Densidad

metros (m) pies (ft) mmHg mbars Ambiente Ambiente del aire
seco húmedo

0 0 760 1013,3 159,2 149,3 15 1,225

1000 3281 674,1 898,8 141,2 131,3 8,50 1,112
2000 6562 596,3 795,0 124,9 115,1 2,00 1,007
3000 9843 526,0 701,2 110,2 100,3 - 4,49 0,909
4000 13123 462,5 616,6 96,9 87,0 - 10,94 0,819
5000 16404 405,4 540,5 84,9 75,1 - 17,47 0,736
6000 19685 354,2 472,2 74,2 64,3 - 23,96 0,660
7000 22966 308,3 411,1 64,6 54,7 - 30,45 0,590
8000 26247 267,4 356,5 56,0 46,2 - 36,94 0,526
9000 29528 231,0 308,0 48,4 38,5 - 43,42 0,467
Tabla I. Atmósfera estándar. ICAO 1964(10)
PO2 de mezcla del gas inspirado; 0,2095 (PBAR. - 47)

desnivel, independientemente de la latitud. Las

Presión milibares Campamento base K2
622 variaciones de temperatura son importantes
NIEVE
y por lo general la temperatura a la sombra es
620
NIEVE negativa a 3.000 m, y alcanza –37°C a 8.000 m.
Presión milibares

628
N La humedad del aire
616 La presión alveolar de vapor de agua satu-
rado es independiente de la presión barométri-
614 ca, a pesar de que la cantidad de vapor de agua
de la atmósfera disminuye con la altura con-
612
11 julio 19 julio 27 julio 8 agosto 12 agosto siderablemente. A 4.000 m, la presión de vapor
1995 1995 1995 1995 1995 de agua (PH2O) es la cuarta parte del valor a
760 mmHg. El peso del agua contenida en la
FIGURA 3. Pbar (en mbar) en el glaciar Godwin Aus-
ten, Campamento Base del K2 situado a 5.000 m. unidad de volumen de aire es menor a tem-
Expedición al K2 del Club Peña Guara de Huesca. peraturas bajas que a temperaturas elevadas y
así a + 20°C, en 1 kg de aire hay 150 g de agua,
mientras que a –20°C sólo se hallan 7,8 g(13).
ICAO. La Pbar para 5.000 m es de 540,5 mbar El aire frío y seco tiene gran repercusión
y la medición directa oscilaba entre 613-621 sobre el organismo en algunas actividades que
mbar en una época de tiempo relativamente requieren la movilización de grandes volúme-
estable para las condiciones climáticas de la nes de aire. Un porcentaje muy elevado de
zona. esquiadores de fondo presentan broncoespas-
mo inducido por ejercicio y existen evidencias
La temperatura del aire de que el ejercicio reiterado en condiciones de
La temperatura del aire a la sombra dismi- muy bajas temperaturas produce una verdade-
nuye aproximadamente 1°C por cada 150 m de ra inflamación bronquial con remodelado de
 226 L. Borderías Clau, F.J. Ruiz López, P. Val Adán, J.A. Ros Lucas, M.T. Villarroel Salcedo, F. Sánchez Gascón†
la vía aérea(14). Esta situación es más infrecuen-
te en otro tipo de actividades deportivas como
el esquí alpino, montañismo o escalada, donde
la movilización de aire es menor.
Otros factores como la polución atmosfé-
rica no tienen apenas repercusión excepto en
las grandes ciudades que están asentadas en alti-
tud moderada.
Tipos de exposición a la altitud
Las respuestas del organismo son comple-
jas y dependen de la intensidad del estímulo
(altura alcanzada), la rapidez de la instauración
(velocidad de ascensión) y las características
propias del sujeto. Richalet(5) ha clasificado el
tipo de exposición en función de la duración
de la hipoxia, pero estos límites no son níti-
dos y varían en función de los factores anterior-
mente expuestos. Sin embargo, sí pueden ser
válidos para definir los conceptos de acomoda-
ción, adaptación y aclimatación.
1. Hipoxia aguda. En general se acepta que
su duración oscila desde segundos a una o dos
horas de exposición, si bien hay autores que
la prolongan hasta 48-72 horas. El ejemplo más
habitual es la del viajero procedente de una zona
baja que llega a un aeropuerto situado por enci-
ma de 3.000 m o la utilizada en la realización
de algunos experimentos en cámaras hipobá-
ricas. El organismo pone en marcha una serie
de respuestas de urgencia, denominadas de aco-
modación que incluye la hiperventilación y el
incremento de la frecuencia cardiaca mediadas
por una incremento del tono simpático e inhi-
bición del parasimpático.
Situaciones extremas de este tipo de exposi-
ción aguda que pueden llevar a la muerte son los
accidentes producidos en la navegación con glo-
bos aerostáticos, al alcanzar una elevada alti-
tud de forma incontrolada, y los desencadena-
dos por descompresión de la cabina de los avio-
nes.
2. Hipoxia crónica. La exposición varía des-
de varios días a semanas o meses. El organis-
mo ya no usa los mecanismos de urgencia, sino
los de permanencia, que suponen un menor
consumo de energía. Ejemplos de este tipo de
respuestas son el incremento de la capacidad
de transporte de oxígeno en la sangre (eritro-
poyesis) o la modificación del metabolismo
celular (incremento del número de mitocon-
drias). En este grupo se encuadraría la hipoxia
que sufre el montañero durante el ascenso a las
grandes montañas. Se desencadenan una serie
de respuestas en los diferentes órganos, rever-
sibles y no hereditarias a la que llamamos acli-
matación. Tanto las respuesta de acomodación
como la aclimatación revierten cuando el indi-
viduo regresa a la altitud en la que reside nor-
malmente.
3. Hipoxia durante toda la vida. El sujeto
nace y vive a gran altura. Es el caso de las pobla-
ciones nativas, como los quéchuas, aymaras o
sherpas. Es fruto de la selección natural irrever-
sible, bien por el desarrollo durante generacio-
nes de determinados mecanismos frente a la
hipoxia o bien por condicionantes genéticos que
no se modifican a pesar de cambiar de ambien-
te. A esta respuesta se le denomina adaptación.
Recientemente, los antropólogos han estu-
diado diversas poblaciones indígenas en diferen-
tes zonas, con el fin de evaluar la adaptación y
el número de generaciones que llevan residien-
do en este ambiente. Los indígenas nativos de los
Andes poseen una serie de modificaciones fisio-
lógicas que facilitan su vida en la altitud, como
el incremento del volumen torácico y de las capa-
cidades pulmonares, de la difusión pulmonar,
elevación del hematocrito, disminución de la res-
puesta ventilatoria y vasoconstrictora a la hipo-
xia, una mayor utilización de los carbohidratos
en la producción de energía y niveles de fibrinó-
geno inferiores a los de poblaciones que residen
en altitudes próximas al nivel del mar(15,16).
La población nativa tibetana dispone de una
serie de mecanismos de adaptación que impli-
can un mayor grado de evolución en las res-
puestas, por lo que algunos autores sostienen
 Respiración en ambientes especiales: altitud, espacio y submarinismo 227

20
Inspirado
18
Nivel del mar
Consumo de O2 = 300 ml/min
Presión parcial de oxígeno (kPa)

16

14
Alveolar Fin capilar
12

10

6 Inspirado FIGURA 4. Representación

Venoso mezclado gráfica de la presión parcial
4 Alveolar
de oxígeno (PaO2 en kPa) y
Fin capilar del tiempo de tránsito a lo
2
Venoso mezclado Monte Everest largo del capilar a nivel del
Consumo de O2 = 350 ml/min mar y en reposo (negro) y en
0
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 la cima del Mt Everest (azul)
(8.848 m). Modificado de
Tiempo de tránsito a lo largo del capilar (seg)
Ward, Milledge, West(19).

que esta población reside en altitud desde hace no en los primeros 0,25-0,30 segundos. Existe
unos miles de años más que el resto(1,17). Entre una gran reserva funcional y el esfuerzo no pro-
las respuestas más características estarían el duce desaturación de oxígeno en el sujeto nor-
menor retardo del crecimiento intrauterino, mal.
incremento de la liberación de oxígeno utero- A medida que se asciende y disminuye la
placentaria durante el embarazo, menores nive- PAO2, esta reserva funcional va decreciendo. Ini-
les de hemoglobina, mayores niveles de venti- cialmente, sólo se pone de manifiesto durante
lación en reposo y de la respuesta ventilatoria el esfuerzo, ya que debido al incremento de la
hipóxica, menor vasoconstricción pulmonar frecuencia cardiaca se acorta el tiempo de paso
hipóxica y menor susceptibilidad a padecer mal del hematíe por el territorio vascular pulmo-
agudo de montaña (MAM). nar. En situaciones de altitud extrema, al final
Estas modificaciones también se reflejan en del trayecto del capilar pulmonar en condicio-
el mundo animal y así determinadas especies nes de reposo, la PaO2 no llega a igualarse a la
animales autóctonas que tienen su hábitat natu- PAO2. Existe una verdadera limitación a la difu-
ral a gran altura, como el yak, la llama, etc., están sión que el esfuerzo agrava (Fig. 4).
genéticamente favorecidos para residir en estas Otros factores como la formación de ede-
condiciones cuando se comparan con anima- ma, aunque inicialmente sea subclínico, el incre-
les de especies próximas. mento de la viscosidad de la sangre debido a un
menor volumen circulante, la poliglobulia y la
Efectos de la hipoxia sobre el organismo en peroxidación de la membrana del hematíe por
altitud la hipoxia, incrementan la limitación al paso de
En condiciones basales a nivel del mar, el oxígeno al interior del hematíe(18,19).
hematíe atraviesa el capilar pulmonar en 0,75 Por encima de 4.500-5.000 m, todos los
segundos y se satura completamente de oxíge- órganos y sistemas se ven afectados por la hipo-
 228 L. Borderías Clau, F.J. Ruiz López, P. Val Adán, J.A. Ros Lucas, M.T. Villarroel Salcedo, F. Sánchez Gascón†
xia. Con el desarrollo de las nuevas técnicas de
biología molecular hay denodados esfuerzos
por hallar las moléculas responsables de la res-
puesta a la hipoxia. Se ha implicado a los fac-
tores de transcripción nuclear EGR 1(early
growth response 1) y nF-IL6 en las respuestas
inflamatorias y trombóticas que la hipoxia des-
encadena en el árbol vascular pulmonar. Sin
embargo, el complejo HIF-1 (hipoxia-induci-
ble factor-1 complex) es el que más interés ha
despertado, ya que se piensa que es el principal
responsable de la homeostasis del oxígeno en
todas las células nucleadas. Actuaría como un
factor de transcripción de la síntesis de varios
mediadores implicados en la respuesta a la hipo-
xia e isquemia, como son los enzimas glicolíti-
cos, el factor de crecimiento endotelial vascu-
lar (EVGF), iNOS, eritropoyetina, IGF-2 (insu-
lin-like growth factor 2) y, sobre todo, la endo-
telina 1. Por tanto, estaría directamente impli-
cado en el desarrollo de la poliglobulia, la hiper-
tensión pulmonar y el remodelado vascular pul-
monar que la hipoxia persistente desencadena.
Sin embargo, un estudio realizado para evaluar
su papel en la aclimatación del ser humano no
ha demostrado un incremento de la expresión
genética del VEGF y HIF-1 en músculo estrí-
ado(20).
Independientemente de estas consideracio-
nes, los tres efectos más importantes de la expo-
sición a la hipoxia según West(3) son:
1. Reducción del consumo máximo de oxí-
geno. El VO2máx a 3.000 m es el 85% del obte-
nido a nivel del mar. A 5.000 m es el 60% y el
20% en la cima del Everest. El mecanismo fun-
damental de este descenso es la menor produc-
ción de energía a nivel de la mitocondria, debi-
do al trastorno que el descenso de O2 genera en
la cadena transportadora de electrones. Algu-
nos autores defienden también mecanismos
centrales a nivel del SNC. Por el contrario, no
parece que la función cardiaca se vea alterada
de manera notable, ya que la contractibilidad
miocárdica no se deprime en sujetos sanos y
tampoco existen evidencias de que la hiperten-
sión pulmonar limite el VO2máx. Las conse-
cuencias finales son un menor rendimiento físi-
co y la aparición de fatiga.
Algunos autores han hallado la presencia de
determinados polimorfismos en el gen de la
ECA en montañeros de élite que favorecen un
incremento del VO2máx en la gran altitud(21).
Otros estudios, por el contrario, no han obte-
nido resultados concluyentes.
2. Estado mental. La hipoxia a nivel cere-
bral produce disminución de la capacidad de
concentración y atención, fatiga mental, dismi-
nución de la agudeza visual y de la memoria.
Estas alteraciones pueden estar implicadas en
los accidentes en montaña y persisten duran-
te un tiempo variable que en ocasiones es de
semanas o meses tras el regreso a la altitud
basal(22).
3. Alteraciones en el sueño. Por encima de
4.000 m, aparecen apneas centrales y respira-
ción periódica, como se puede observar en la
figura 5. Existen modificaciones en la arquitec-
tura del sueño con incremento de los estadios
1 y 2 y disminución del resto de las fases de
ondas lentas y REM. También se incrementan
los despertares nocturnos y arousal breves, con
mayor caída de la SO2 nocturna respecto a la
diurna que en altitudes inferiores. Se establece
una respiración de tipo periódico, debido a alte-
raciones en el sistema de control de la respira-
ción y en la respuesta al CO2. Este patrón respi-
ratorio inestable es el reflejo de unos estímulos
alternantes con hiperventilación debido a la
hipoxia y posterior inhibición por la hipocap-
nia secundaria. Un incremento de la respuesta
ventilatoria hipóxica conllevaría una mayor gra-
vedad de las apneas. El resultado final es un
menor tiempo de sueño y, sobre todo, una pobre
calidad del mismo. Por debajo de 4.000 m, pue-
de haber trastornos pero limitados generalmen-
te a la fase no REM. Se ha sugerido que perso-
nas con trastornos leves del sueño en baja alti-
tud, como SAHS leves e incluso roncadores,
 Respiración en ambientes especiales: altitud, espacio y submarinismo 229
sufrirían apneas obstructivas significativas en
altitudes superiores(23,24), hallazgos confirmados
en estudios realizados en cámara hipobárica(25).
Estas alteraciones contribuyen a la apari-
ción de MAM y al deterioro en las funciones
psicomotoras desencadenas en la altitud. Para
minimizar estos efectos es habitual que los
montañeros asciendan y duerman en altitudes
inferiores a las alcanzadas durante el mismo
día. La aclimatación y determinados fármacos
como la acetazolamida y teofilina mejoran la
calidad del sueño por diferentes mecanismos(26).
Las personas que padecen una enfermedad
que curse con cierto grado de limitación en el
transporte de oxígeno a nivel del mar, sufrirán
un deterioro de su situación respiratoria si se
exponen a los efectos de la altitud. Aunque exis-
FIGURA 5. Patrón de sueño
con pausas de apnea y desa-
turaciones, tomada por enci-
ma de 6.500 m. (Cortesía de
los Dres Ferrer Martínez y
Durán Cantolla).
te una variación interindividual importante,
este efecto será mayor en función de la grave-
dad de la enfermedad, intensidad y rapidez en
la instauración de la hipoxia hipobárica, grado
de ejercicio y la presencia de otras comorbili-
dades (obesidad, hipertensión, arteriosclerosis,
etc.).
Aclimatación
Los fisiólogos consideran que la aclimata-
ción es uno de los mecanismos más perfectos
que pueden observarse en la naturaleza. Un ser
vivo desarrolla una serie de mecanismos que
favorecen su supervivencia en un medio hostil.
Para conservar una actividad normal, el
organismo que vive a gran altura debe asegu-
rar un flujo adecuado de oxígeno hasta las célu-
 230 L. Borderías Clau, F.J. Ruiz López, P. Val Adán, J.A. Ros Lucas, M.T. Villarroel Salcedo, F. Sánchez Gascón†
las. Desde el aire que se respira hasta la mito-
condria, el flujo de oxígeno sigue un gradiente
sucesivo de presión y el organismo pone en
marcha una serie de respuestas.
Respuesta ventilatoria hipóxica (RVH)
La hipoxemia desencadena una respuesta
ventilatoria que da lugar a un incremento de la
ventilación por vía refleja. Se produce la esti-
mulación de los quimiorreceptores arteriales
periféricos localizados en el cuerpo carotídeo
y cayado aórtico. Las señales eferentes se enví-
an al centro respiratorio de la protuberancia a
través del glosofaríngeo y vago, respectivamen-
te. Existe gran variación interindividual en la
intensidad de la respuesta.
La hiperventilación se instaura en función
de la altura. Por debajo de 2.000 m, esta res-
puesta es inexistente o no significativa. Entre
2.000 y 3.000 m, se instaura al cabo de algunas
horas, y por encima de 3.000 m aparece de for-
ma inmediata, aumentando en los días siguien-
tes. Después de varias semanas o meses, la ven-
tilación disminuye, aunque permanece eleva-
da por encima de la basal a nivel del mar.
El aumento de la ventilación se produce
sobre todo a costa de un incremento del volu-
men corriente, pero a partir de 6.000 m tam-
bién se incrementa la frecuencia respiratoria.
León y cols.(27) han hallado una respuesta ven-
tilatoria a la hipoxia considerablemente menor
en sujetos nativos de zonas andinas con respec-
to a los residentes a nivel del mar. En sujetos
que normalmente residen en el litoral se ha
sugerido que una respuesta ventilatoria más
intensa y rápida podría proteger de padecer
MAM, pero los resultados hasta el momento
no son concluyentes. Recientemente, Bernardi
y cols.(28) han comprobado que montañeros que
alcanzaron las cimas del K2 y Everest sin oxí-
geno tenían unas respuestas ventilatorias a la
hipoxia menores durante la aclimatación que
aquellos que no lograron ascender o precisa-
ron de oxígeno suplementario. Los autores rela-
cionan una menor respuesta ventilatoria hipó-
xica durante la aclimatación con un incremen-
to de la eficiencia de la ventilación y una mayor
reserva ventilatoria para lograr la ascensión a
la cumbre.
Respuesta ventilatoria al descenso del CO2
La hiperventilación facilita la eliminación
de CO2, por lo que disminuye la PaCO2, siem-
pre que la producción de este gas se manten-
ga constante o varíe en los límites fisiológicos.
Esta situación conlleva una alcalosis respi-
ratoria que limita la hiperventilación, ya que
los quimiorreceptores periféricos y centrales
localizados en el bulbo raquídeo son sensibles
a cambios en la PaCO2 y pH. Para compensar
esta situación, a las 24 horas se inicia la elimi-
nación de bicarbonato por parte del riñón en
un intento de lograr la normalización del pH
del líquido cefalorraquídeo en los siguientes 2-
4 días. No obstante, este mecanismo de com-
pensación metabólica es incompleto en altitu-
des extremas y, así, en la cumbre del Everest(30)
la PAO2 es de 32 mm Hg, la PACO2 7,5 mm Hg
y el pH 7,70.
Respuesta vascular hipóxica (RVPH)
El frío, el ejercicio físico, las alteraciones res-
piratorias del sueño y, sobre todo, la hipoxia
hipobárica secundaria a la altura elevan la pre-
sión arterial pulmonar (PAP). A 4.500 m, la PAP
media es el doble que la obtenida a nivel del
mar. En los casos de exposición aguda, la PAP
se eleva después de algunos minutos y se esta-
biliza en 12-24 horas. Este incremento se ori-
gina por una vasoconstricción pulmonar a nivel
de las arteriolas pulmonares y mejora con la
respiración de oxígeno suplementario. La per-
sistencia de este incremento en el tiempo depen-
de de la duración de la exposición, el grado de
hipoxia, y la variabilidad interindividual de la
respuesta
Uno de los aspectos que más interés ha
generado es la variabilidad interindividual de
 Respiración en ambientes especiales: altitud, espacio y submarinismo 231
la respuesta, ya que parece existir un espectro
muy amplio entre la población a pesar de que
las condiciones de la exposición sean similares.
Se ha relacionado la respuesta vasoconstricto-
ra exagerada con una incidencia mayor de
MAM y edema pulmonar por exposición a la
altitud. La presencia de edema pulmonar clíni-
camente evidente es muy infrecuente, aunque
recientemente existen evidencias de que la pre-
sencia de edema intersticial subclínico es más
frecuente de lo que inicialmente se pensaba(30).
Cremona y cols.(31) tras un estudio muy minu-
cioso comprobaron que en el 15% de 262 per-
sonas que ascendieron hasta 4.559 m, se aus-
cultaron estertores crepitantes y/o objetivaron
signos radiológicos de edema pulmonar que
previamente no tenían, aunque no tuvieran clí-
nica significativa de edema pulmonar. Sin
embargo, la incidencia de edema pulmonar
importante que precisara tratamiento y descen-
so urgente fue excepcional. Estos resultados son
similares a los obtenidos en cámaras hipobári-
cas (Operación Everest II)(32).
West y Mattieu-Costello(33) consideran que,
además de una respuesta vasoconstrictora pul-
monar exagerada, un factor clave es la ausen-
cia de homogeneidad del territorio vascular.
Aquellas zonas con mayor grado de hiperten-
sión sufrirían mayor grado de estrés sobre la
pared capilar que favorecería la ruptura de la
capa endotelial capilar, los neumocitos y, en
ocasiones, la de todas las capas de la barrera
alveolocapilar con formación de edema por
aumento de permeabilidad similar al descrito
en los caballos de carreras. Recientemente, se
ha comprobado este mecanismo mediante téc-
nicas de resonancia funcional(34) y, a diferencia
del edema que se origina en el fallo cardiaco
izquierdo, la presión capilar o de enclavamien-
to pulmonar es normal.
Aunque todavía no son conocidos los meca-
nismos más íntimos de esta respuesta vasocons-
trictora, se ha comprobado en los individuos
susceptibles una disfunción endotelial con dis-
minución de la síntesis de vasodilatadores como
el óxido nítrico(35) y/o incremento de la forma-
ción de vasoconstrictores como la endotelina
1(36). La administración de sildenafilo(37) ejer-
ce un efecto beneficioso sobre la hipertensión
pulmonar y la capacidad de ejercicio, confir-
mando la sospecha que mecanismos mediados
por el NO pudieran estar implicados en la regu-
lación del tono vascular. También se ha espe-
culado que determinados polimorfismos del
gen de la ECA desencadenarían respuestas vaso-
constrictoras exageradas que favorecerían la
aparición de edema pulmonar y, por el contra-
rio, otros polimorfismos tendrían un efecto pro-
tector(38).
En algunos casos extremos tras regresar a
nivel del mar, la reversibilidad es muy lenta y/o
incompleta con un verdadero remodelado vas-
cular que puede afectar hasta las arteriolas. En
modelos experimentales se ha verificado afec-
tación del territorio capilar pulmonar con incre-
mento del procolágeno, factor B de crecimien-
to derivado de las plaquetas (PDGF-B) y fibro-
nectina(39). Estas modificaciones pueden con-
llevar modificaciones en el ECG, observándo-
se signos de sobrecarga ventricular derecha y p
pulmonale, similares a los apreciados en pacien-
tes con mal crónico de montaña, en los que
estos cambios son permanentes.
Respuestas hematológicas y del volumen
plasmático
La sangre transporta el oxígeno desde los
capilares pulmonares hasta los capilares tisula-
res. La exposición a la altitud desencadena
modificaciones cuantitativas y cualitativas san-
guíneas.
Al cabo de unas horas, se produce una res-
puesta que permitirá aumentar la capacidad de
transporte de oxígeno por parte de la sangre.
El aparato yuxtaglomerular del riñón y, en
menor proporción, el hígado producen más eri-
tropoyetina, estimulando la formación y libe-
ración de hematíes desde la médula ósea y la
 232 L. Borderías Clau, F.J. Ruiz López, P. Val Adán, J.A. Ros Lucas, M.T. Villarroel Salcedo, F. Sánchez Gascón†
absorción de hierro en el intestino. El resulta-
do final es la poliglobulia y el incremento de la
concentración de Hb.
También en las primeras horas, se inicia un
mecanismo de regulación del volumen plasmá-
tico, desencadenado por modificaciones hormo-
nales (aldosterona, renina, angiotensina, pepti-
do natriurético auricular, etc.). La respuesta final
es la reducción del volumen plasmático que, con-
juntamente con el incremento del número de
hematíes, hace que para el mismo gasto cardia-
co se produzca un aumento de la capacidad de
transporte de oxígeno por la sangre.
Actualmente, se sabe que existen una serie
de modificaciones en la calidad de la relación
Hb y oxígeno en función de la velocidad de
ascensión, el estado de aclimatación y la altu-
ra. Inicialmente, durante las primeras horas o
días, la curva de disociación de la hemoglobi-
na se desplaza a la izquierda por efecto de la
alcalosis respiratoria secundaria a la hipocap-
nia hiperventilatoria Posteriormente y hasta
5.000 m, si la aclimatación es adecuada y tras
la desaparición de la alcalosis por excreción de
bicarbonato y a pesar de que la hipocapnia per-
sista, hay un desplazamiento a la derecha de
la curva debido a un incremento del 2-3 DPG,
por lo que se favorece la donación de oxígeno
a los tejidos. A alturas superiores a 5.000 m, y
sobre todo con el ejercicio, se aprecia una des-
aturación del oxígeno, una hiperventilación
mayor con un descenso mantenido de la PaCO2
e incremento del pH (alcalino) que produce un
desplazamiento a la izquierda de la curva, por
lo que mejora la captación del oxígeno en el
territorio de los capilares pulmonares pero se
dificulta la donación del oxígeno a las células(5).
A partir de los 8.000 m, carecemos de estu-
dios adecuados, ya que ningún montañero ha
permanecido el tiempo suficiente para lograr
una aclimatación adecuada. Estas modificacio-
nes justificarían la actitud general seguida por
todas las expediciones a las grandes cumbres
logrando una correcta aclimatación hasta 6.300
m y posteriormente realizar ataques a cima en
un corto espacio de tiempo.
Respuestas a nivel tisular
Existen pocos estudios en humanos que
hayan abordado las modificaciones que se pro-
ducen en el último paso de la cascada de oxí-
geno. Los resultados son contradictorios, pero
en el momento actual se acepta que la exposi-
ción a la hipoxia desencadena una apertura de
capilares previamente cerrados y se incremen-
ta el flujo vascular en todos los territorios peri-
féricos, como se ha documentado en cerebro,
retina, hígado y músculo esquelético. El ejerci-
cio facilita y acelera esta apertura.
Aunque inicialmente se pensó que la expo-
sición mantenida en altitud generaba un incre-
mento del número de capilares a nivel del mús-
culo periférico de forma similar a como ocurre
con el entrenamiento, estudios posteriores sugie-
ren que lo que existe es una disminución del diá-
metro de la fibra muscular que hace que exista
una menor distancia desde la célula muscular al
hematíe y se favorezca la difusión de los gases(40).
Es un hecho constatado de forma reiterada
que la exposición a la altitud conlleva una dis-
minución del índice de masa corporal y del
volumen muscular del orden del 5-10%(41). El
origen de esta pérdida parece multifactorial y,
tras controlar el balance calórico de la ingesta
y el nivel de ejercicio, pudieran estar implica-
das la liberación de determinadas citoquinas
como el TNF-alfa, anomalías en el metabolis-
mo proteico, la anorexia secundaria a la hipo-
xia por la liberación de leptina o colecistoqui-
nona y cierto grado de malabsorción intestinal.
Existe también un incremento de la concen-
tración de la mioglobina en el músculo cardia-
co y esquelético y algunos autores han halla-
do una disminución del volumen mitocondrial
en las biopsias musculares de montañeros al
regreso de exposición a altitudes extremas(42).
Hay muy poca información acerca de las
posibles modificaciones que ejerce la hipoxia
 Respiración en ambientes especiales: altitud, espacio y submarinismo 233

Aclimatación Adaptación
Aguda Crónica Vida larga Generaciones

?
Respuesta presora pulmonar hipóxica

Respuesta ventilatoria hipóxica

Densidad capilar

Concentración de hemoglobina

Respuesta ventilatoria CO2

Hipoventilación FIGURA 6. Mecanismos
Hiperventilación implicados en la aclimatación
y adaptación, así como su
instauración en el tiempo. La
Ritmo cardiaco curva de cada respuesta
denota la intensidad de las
0,1 1,0 10 100 1,0 10 100 3 30 300 3.000 30.000 respuestas, más intensas ini-
Minutos Días Años
cialmente y decaen con el
tiempo. Modificado de Ward,
Log tiempo Milledge, West(41).

hipobárica sobre las enzimas celulares que inter-
vienen en la producción de energía necesaria
para que persista la vida celular. La informa-
ción disponible es que hasta altitudes de 4.000-
5.000 m no se producen cambios en las enzi-
mas de la glicólisis (láctico deshidrogenasa, fos-
fofructokinasa) y existe un incremento de las
enzimas implicadas en los mecanismos oxi-
dativos (isocitrato deshidrogenasa y succinato
deshidrogenasa en el ciclo de Krebs; NADH-
oxidasa, NADPH-citocromo c reductasa). En
altitudes extremas, el fenómeno se invierte.
En la figura 6 se reflejan los diversos meca-
nismos implicados en la aclimatación, su ins-
tauración en el tiempo y la variación de la inten-
sidad de la respuesta.
Pruebas de función pulmonar en el estudio
de la aclimatación
Un aspecto que siempre ha sido objeto de
investigación es la búsqueda de alguna prue-
ba que permita detectar a aquellos montañe-
ros susceptibles de presentar una aclimatación
deficiente. El fin último sería detectar a aque-
llos sujetos que precisaran una adaptación más
progresiva y/o la utilización de fármacos.
La prueba de esfuerzo en condiciones de
normoxia ha confirmado hallazgos que justifi-
can la correcta aclimatación de los montañe-
ros o atletas de élite, pero no permite por sí mis-
ma identificar a los sujetos que presentaran una
aclimatación inadecuada(42). Algunos autores
han propuesto la realización de ejercicio en un
cicloergómetro respirando aire ambiente en
condiciones de normoxia e hipoxia al 11,5%
(altitud equivalente a 4.800 m)(43) o la medición
de la presión arterial pulmonar en ambas situa-
ciones(44) con el fin de detectar a los sujetos sus-
ceptibles. Sin embargo, estas pruebas no se han
generalizado en la práctica clínica.
También se han utilizado parámetros de
medición sencilla y fácil como el FEV1, PEF o
 234 L. Borderías Clau, F.J. Ruiz López, P. Val Adán, J.A. Ros Lucas, M.T. Villarroel Salcedo, F. Sánchez Gascón†
la saturación de oxígeno. Al igual que sucede
en los sujetos con asma o en los pacientes tras-
plantados, la modificación de estos parámetros
tendrían como finalidad la detección de aque-
llos sujetos que presentarán una aclimatación
inadecuada y su monitorización tras el trata-
miento.
Aunque la metodología es variable en los
diferentes estudios, en general se aprecia un
mayor descenso de los parámetros espiromé-
tricos (como la FVC, FEV1 y PEF) y de la SpO2
en aquellos sujetos que experimentan clínica
de mala aclimatación y se ha relacionado con
la aparición de edema pulmonar, en la mayo-
ría de las ocasiones subclínico(4,31,32,45-48). Algu-
nos investigadores(49) han desaconsejado la uti-
lización de pulsioximetrías como método de
detección del MAM, debido al solapamiento de
los valores individuales en los grupos con y sin
síntomas por la amplia variabilidad interindi-
vidual en las cifras de SpO2, la limitada exac-
titud para valores de SpO2 menores de 80% y
la posibilidad de mediciones erróneas por la
vasoconstricción periférica desencadenada por
el frío o a valores falsamente elevados por hiper-
ventilación originada por el miedo o la preo-
cupación. De otra parte, es necesario conocer
si los aparatos de medición de flujos y volúme-
nes pueden verse afectados por la menor den-
sidad del aire en la altitud y, en caso de que sea
así, como ocurre en los sistemas de pico flujo
abiertos, realizar las oportunas correcciones en
función de la densidad del aire(48). En cualquier
caso, la monitorización de los parámetros espi-
rométricos y de la SpO2 han demostrado corre-
lacionarse con la gravedad de los síntomas y
pueden ser útiles en la evaluación de la respues-
ta al tratamiento.
LA RESPIRACIÓN EN EL ESPACIO
Sólo hay dos métodos de estudio del apara-
to respiratorio en microgravedad: uno son los
vuelos espaciales y otro los vuelos parabólicos.
En este último, el avión realiza una trayecto-
ria con caída libre que proporciona la condi-
ción de ingravidez. Cada maniobra comienza
colocando el avión en una trayectoria para-
bólica de subida, haciendo que los pasajeros
sientan casi el doble de la gravedad normal (1,8
g) durante unos veinte segundos. Cuando el
avión ha alcanzado una altura considerable, se
coloca en una trayectoria parabólica en senti-
do descendente (tal como haría una bola cuan-
do se lanza), creando así la condición de ingra-
videz, situación que también dura unos vein-
te segundos. En la parte baja de la parábola, el
avión se recupera lentamente de su caída, pre-
parándose para el siguiente arco, restablecien-
do la gravedad normal dentro de la cabina.
En este apartado, estableceremos un análi-
sis de lo que ocurre en el aparato respiratorio
bajo estas condiciones.
Volúmenes pulmonares en microgravedad
En microgravedad, al inicio del vuelo, se
observa un aumento del gasto cardiaco con
incremento del volumen sanguíneo intratorá-
cico(50). Este aumento provoca una reducción
en la capacidad vital(51), pero una vez que el
individuo está aclimatado a la situación de
ingravidez se produce un incremento de la
capacidad vital de aproximadamente un 4,4%,
coincidente con una disminución del volumen
de sangre intratorácico y del volumen plasmá-
tico(52).
La capacidad residual funcional se reduce
aproximadamente un 10% por el aumento del
contenido abdominal y por el cambio en la cur-
vatura del diafragma durante la contracción(53).
También se produce una disminución del
volumen residual de un 18%(54). La explicación
a este hallazgo se debe a la desaparición del gra-
diente ápico-basal del volumen pulmonar. En
situaciones de gravedad normal, el peso del pro-
pio pulmón condiciona el cierre de la vía aérea,
de forma que las regiones apicales están suje-
tas a fuerzas de expansión generadas por las
regiones pulmonares dependientes del peso
 Respiración en ambientes especiales: altitud, espacio y submarinismo 235
(basales), de esta forma se provoca un mayor
atrapamiento aéreo en las regiones apicales que
en las basales. Pero esta situación no ocurre en
microgravedad, puesto que la distribución del
volumen residual en todas las zonas del pul-
món se produce de forma homogénea(53).
Sin embargo, con relación a la ventilación,
no se ha observado que existan cambios en la
distribución de la ventilación por unidad de
volumen pulmonar(55).
Transferencia de gases
La difusión de CO aumenta en torno a un
28% al inicio de la exposición a una situación
de microgravedad y continúa elevada después
de mantenerse más de nueve días en microgra-
vedad(56). Este comportamiento está condicio-
nado por dos factores: el aumento del volumen
sanguíneo en el capilar pulmonar (aproxima-
damente un 28%) y el aumento de la permea-
bilidad de la membrana alveolo-capilar en un
27%(56). Esta situación se debe a la homogenei-
dad del llenado del lecho capilar pulmonar en
microgravedad que provoca un aumento de
la superficie disponible para el intercambio
gaseoso(53).
Perfusión pulmonar
Resulta conocido que el flujo pulmonar es
mayor en las bases que en el ápice y que esta
distribución viene determinada por la relación
entre la presión de la vasculatura pulmonar y
la presión alveolar. En la porción basal del pul-
món, la presión de la vasculatura pulmonar
excede a la presión alveolar y el flujo de san-
gre se produce por la diferencia de presiones
entre la parte arterial y venosa. El aumento del
flujo en esta zona se atribuye a la distensión de
los vasos pulmonares, que resulta de incremen-
tar la presión hidrostática en la parte baja del
pulmón. Por el contrario, en el ápice la presión
alveolar excede la presión arterial y venosa,
cerrando los vasos y, como resultado, el flujo es
nulo(53). Dado que la presión alveolar es unifor-
me en el pulmón, el flujo de sangre varía con
el gradiente hidrostático. En microgravedad, el
flujo apical está aumentado en relación con la
posición de bipedestación y se produce una
mayor uniformidad en la perfusión(57).
Intercambio de gases y relación
ventilación/perfusión (V/Q)
No se han descrito cambios inducidos por
la microgravedad en el consumo de oxígeno
(V’O2) ni en la producción de anhídrido car-
bónico (V’CO2)(58). Sin embargo, sí existen cam-
bios en los parámetros relacionados con el inter-
cambio de gases.
En microgravedad, se origina una disminu-
ción del volumen corriente en aproximadamen-
te un 15% y, aunque la frecuencia respiratoria
experimenta un aumento de un 9%, resulta insu-
ficiente para mantener la ventilación, que dis-
minuye un 7%. La relación entre el tiempo ins-
piratorio con respecto a la duración total del ciclo
respiratorio (TI/TTOT) está ligeramente aumen-
tada en microgravedad (3%), mientras que el
flujo inspiratorio medio (VT/TI) se reduce en un
10%. Puesto que no hay cambios en el V’O2 ni
en la V’CO2, la relación de intercambio no está
alterada(53). Se ha observado que en micrograve-
dad se origina un cierto desequilibrio V/Q, exis-
tiendo zonas de aumento de ventilación, junto
con áreas de disminución de perfusión y vice-
versa, aunque de forma homogénea, por lo que
no se producen diferencias en la relación V/Q
entre diferentes zonas del pulmón(59).
Control de la ventilación
Utilizando la técnica de reinhalación hiper-
cápnica hiperóxica progresiva, se ha compro-
bado que en microgravedad no se producen
cambios significativos en la respuesta al CO2
con respecto a la respiración en situaciones de
gravedad normal(60,61). Por el contrario, la res-
puesta ventilatoria a la hipoxia isocápnica pro-
gresiva experimenta una notable disminución
en microgravedad, aunque de similar magni-
 236 L. Borderías Clau, F.J. Ruiz López, P. Val Adán, J.A. Ros Lucas, M.T. Villarroel Salcedo, F. Sánchez Gascón†
tud a la originada al adoptar la postura de decú-
bito supino en un entorno de gravedad nor-
mal(60). Estas alteraciones podrían justificarse
por un aumento de la presión arterial en los
barorreceptores carotídeos, tanto en microgra-
vedad como en decúbito supino.
RESPIRACIÓN Y SUBMARINISMO
Buceo en apnea
Durante mucho tiempo se creía que el limi-
te para el buceo en apnea no excedía los 50
metros bajo el nivel del mar, puesto que, según
la ley de Boyle, a una temperatura constante el
volumen de un gas es inversamente proporcio-
nal a su presión. En el buceo en apnea con los
pulmones llenos de aire, a medida que se incre-
menta la profundidad, aumenta la presión y
como consecuencia disminuye el volumen de
aire. Se pensaba que cuando el volumen pul-
monar fuera inferior al volumen residual, el
pulmón así exprimido podría resultar incom-
patible con la vida(62). De esta forma, la relación
entre la capacidad pulmonar total y el volumen
residual marcaba el límite de profundidad
(TLC/RV) en atmósferas de presión(63). Sin
embargo, el hombre, en su afán de superación,
ha demostrado que estos cálculos eran erróne-
os. El 25 de octubre del 2005, el apneista aus-
triaco Herbert Nitsch, alias “el pez volador”, bajó
a 172 metros de profundidad en aguas croatas
en la modalidad de apnea sin límite, batiendo
el record anterior del francés Loic Leferme, que
estaba en 171 metros.
Volúmenes pulmonares y circulación
pulmonar durante el buceo en apnea
Estos logros han llevado a plantear qué otros
factores intervienen en la consecución de estas
profundidades. Uno de ellos es la redistribu-
ción del volumen de sangre circulante, que es
secuestrado en la circulación pulmonar. Este
proceso, que origina una disminución efectiva
del volumen residual, resulta más acusado a
mayor profundidad(64-66).
Cuando se realiza una inmersión hasta el
cuello, la zona del cuerpo sumergida soporta
mayor presión que la atmosférica, puesto que
además hay que sumar la presión hidrostática
del agua, mientras que la presión intrapulmo-
nar todavía es cercana a la atmosférica. De esta
forma, se crea un gradiente de presión que pro-
voca un aumento del retorno venoso(64,65). Esta
inmersión supone aproximadamente unos 700
ml de sangre en el interior del tórax.
Además, se produce una reducción del volu-
men pulmonar, una elevación del diafragma y
un aumento del volumen de los vasos pulmona-
res(67). En el buceo se asume una redistribución
de sangre que alcanza incluso 1,5 L, siendo des-
conocido el límite de redistribución, salvo por la
elevada resistencia de los propios capilares pul-
monares al estrés para prevenir sangrado alveo-
lar(68). También se puede provocar sangrado y
hemoptisis por otros medios; durante la inmer-
sión se desencadenan intensas e involuntarias
contracciones del diafragma sobre todo al final
del periodo de buceo. Esta fase de lucha, que se
percibe como una sensación desagradable, gene-
ra una presión negativa que puede dañar los capi-
lares pulmonares(69) y producir hemorragia. En
el descenso, la tráquea se comprime casi en su
totalidad, mientras los vasos sanguíneos de la
mucosa aumentan y pueden sangrar en la dis-
tensión(63). En el barotrauma, los senos parana-
sales también pueden producir sangrado(63).
Existe una técnica para aumentar la profun-
didad de buceo que permite aumentar la TLC.
Después de una inspiración máxima, los bucea-
dores llenan toda la boca de aire con la glotis
cerrada, el aire se comprime con los músculos
faringeos, la glotis se abre y el aire se introdu-
ce en el pulmón, de esta forma puede aumen-
tar la TLC entre 30-50%, aunque se induce un
riesgo de barotrauma(63).
Cinética de gases en el buceo en apnea
La presión ambiente aumenta con el des-
censo y disminuye en el ascenso. Atendiendo a
 Respiración en ambientes especiales: altitud, espacio y submarinismo 237
la ley de Boyle, el volumen pulmonar disminu-
ye en el descenso, mientras que las presiones
alveolares de nitrógeno, oxígeno y CO2 aumen-
tan según la ley de Dalton. Como consecuen-
cia, aumenta la transferencia gaseosa desde el
alveolo hacia la sangre, garantizando una ade-
cuada disponibilidad de oxígeno. Desde un
punto de vista teórico, cabría esperar que
durante el descenso, la difusión de CO2 se inver-
tirá a una profundidad de 8 metros, por el
aumento en la presión alveolar de CO2 induci-
do por la compresión, lo que podría generar un
gradiente entre el alveolo y la sangre venosa.
Sin embargo, la ley de Boyle no explica por
completo el movimiento de gases en el buceo.
Durante el descenso, el incremento de la
PaCO2 en sangre se previene aumentando la
solubilidad en sangre del gas con el aumento
de presión ambiente(70). Además, en la inmer-
sión el aumento de sangre en el tórax favorece
el intercambio de gas con el espacio alveolar.
Durante el ascenso, el aumento de la PaCO2
es atenuado por el efecto Haldane. La caída de
PaO2 al disminuir la presión ambiente produ-
ce la disminución de la saturación de hemoglo-
bina que incrementa la solubilidad de CO2. Ade-
más, en el ascenso disminuyen las presiones
alveolares de CO2 y O2, por lo que la dirección
del flujo de CO2 se restaura(71). La PaO2 alveo-
lar disminuye hasta que se iguala a la mezcla
venosa y el paso de alveolo a sangre cesa e inclu-
so puede transferir O2 de sangre al alveolo,
pudiendo provocar hipoxia crítica.
El tiempo de apnea está condicionado por
la disminución de la PaO2 hasta 55 mmHg, que
es el punto de estímulo respiratorio del cen-
tro bulbar(72). Si se prolongase el tiempo de
apnea, disminuiría más la PaO2. La tolerancia
a la apnea se puede modificar, aumentando el
tiempo de resistencia a la misma cuando se
hiperventila previamente en superficie.
Durante la inmersión, la presión de N2 tam-
bién aumenta y, por este motivo, se acrecienta
el gas disuelto en tejidos(73). En el buceo en
apnea existe riesgo de enfermedad descompre-
siva por inmersiones múltiples. De acuerdo con
los principios de Haldane, durante la compre-
sión y descompresión la eliminación del N2 es
más lenta que la captación. De esta forma, las
inmersiones repetidas a más de 20 metros acu-
mulan N2 en los tejidos. Esta acumulación
depende del tiempo de buceo y del periodo de
recuperación en superficie. Finalmente, en la
descompresión pueden formarse burbujas por
el aumento de la presión(73).
Buceo con aire comprimido o mezclas
hiperbáricas
Con la respiración de aire o de otras mez-
clas de gases comprimidos se atenúa la limita-
ción de la reserva de oxígeno y el aumento de la
presión ambiental existentes durante la inmer-
sión en apnea. Cuando se utiliza aire compri-
mido en el descenso, el aumento de la presión
se equilibra por el aumento de la presión del aire
comprimido. Pero el gas que se respira duran-
te el buceo es más frío que el de la superficie, lo
que provoca un aumento en la densidad de la
mezcla y un aumento en la resistencia a su paso
por las vías aéreas, tanto en inspiración como
en espiración, aumentando el espacio muer-
to(74). También se incrementa el trabajo respira-
torio, como consecuencia del aumento de san-
gre intratorácica que produce el cierre de peque-
ña vía aérea. El volumen corriente aumenta a
expensas del volumen de reserva inspiratorio.
El volumen de reserva espiratorio y la capaci-
dad vital también se incrementan ligeramente.
La frecuencia respiratoria disminuye con mayor
volumen corriente, partiendo de posiciones más
dilatadas. El esfuerzo es importante para man-
tener el volumen corriente, por lo que cuando
resulta insuficiente, se produce agotamiento.
Esto se evita con la utilización de mezclas de
helio y oxígeno lo que disminuye la densidad de
la mezcla de gases.
A largo plazo, en los buceadores habitua-
les se produce un aumento de la capacidad vital
 238 L. Borderías Clau, F.J. Ruiz López, P. Val Adán, J.A. Ros Lucas, M.T. Villarroel Salcedo, F. Sánchez Gascón†
forzada, disminuyendo la relación FEV1/FVC(75).
Se atribuye este efecto a la selección natural de
los buceadores, pero también a su actividad
repetitiva. Cuando se bucea a gran profundi-
dad, se ha encontrado una pérdida de la capa-
cidad de difusión que puede recuperarse con el
tiempo. Este efecto se ha atribuido a la toxici-
dad de los bajos niveles de oxígeno, que incre-
menta su presión parcial a gran profundidad,
así como a los efectos de las burbujas en la
microcirculación pulmonar(74). Asimismo, en
los buceadores también se han descrito cam-
bios morfológicos y funcionales compatibles
con enfisema leve(76).
Enfermedades asociadas al buceo
Barotrauma
Como consecuencia de la compresión y
expansión de gas dentro de los pulmones en el
descenso y el ascenso se puede producir un
barotrauma. En el ascenso, el volumen del gas
aumenta y el buceador debe exhalar para per-
mitir la salida del gas. Si la expansión supera la
exhalación puede provocarse la rotura del pul-
món. El riesgo de barotrauma se incrementa
cuando existe un estrechamiento de la vía aérea,
formación de bullas o debilidad del parénqui-
ma. Se ha descrito que aquellos sujetos con
bajos flujos mesoespiratorios (FEF25-75%), bullas
subpleurales o quistes están más predispuestos
a desarrollar un barotrauma(74). La mayoría de
las complicaciones clínicas del barotrauma son
debidas a neumomediastino o a embolismo
arterial con paso de las burbujas aéreas a terri-
torio arterial, provocando incluso embolismo
cerebral(77).
Enfermedad descompresiva
La enfermedad se produce por la formación
de burbujas, durante o después del ascenso, a
partir de los gases disueltos en los tejidos en
la profundidad. Si no existe un cortocircuito
venoso-arterial, la mayoría de las burbujas se
filtran en los capilares pulmonares. De hecho,
una importante cantidad de burbujas puede
comprometer a la circulación pulmonar, origi-
nando tos, disnea y caída de la presión arterial.
Si existe un shunt, las burbujas gaseosas pue-
den provocar problemas cardiacos y neuroló-
gicos(74). De forma tradicional, los síntomas de
la enfermedad descompresiva se han clasifica-
do en tipo I y II. Los primeros se limitan al teji-
do músculo-esquelético o síntomas cutáneos,
como cutis marmórea, prurito y rash cutá-
neo(77). Los síntomas tipo II se caracterizan por
síntomas neurológicos, otovestibulares o mani-
festaciones respiratorias(77).
Edema pulmonar asociado a la inmersión
Los buceadores pueden desarrollar edema
pulmonar durante la inmersión, manifestán-
dose con tos y disnea. Sin embargo, estos sín-
tomas pueden aumentar en el ascenso, por la
caída de la tensión arterial. Las causas subya-
centes son alteraciones hemodinámicas, como
el aumento de presión en los capilares pulmo-
nares(77).
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 Inflamación, estrés
oxidativo y reparación 18
E. Barreiro Portela, J. Gea Guiral, J. Marín Corral
INTRODUCCIÓN
El presente capítulo pretende dar unas pin-
celadas sobre temas de tan vastas dimensiones
como son la inflamación, los efectos de la pro-
ducción de un exceso de oxidantes en los tejidos,
fenómeno conocido como estrés oxidativo, así
como algunos de los mecanismos reparativos pre-
sentes en el pulmón. Dado el elevado número de
publicaciones sobre los tres temas objeto del pre-
sente escrito, los autores han elegido la opción de
describir los eventos relacionados con dichos
fenómenos en una sola entidad, de alta prevalen-
cia, y probablemente una de las que se conocen
con mayor profundidad los mecanismos mole-
culares correspondientes. Más concretamente, el
presente capítulo se va a centrar fundamental-
mente en los fenómenos inflamatorios, de estrés
oxidativo y de reparación que ocurren en el pul-
món y vía aérea de los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), si bien
también se ofrecen algunas explicaciones acer-
ca del comportamiento de estos fenómenos a un
nivel más general y sistémico. Nuestro capítulo
está dividido en diversas secciones, donde en una
primera instancia se recogen nociones generales
acerca de la inflamación y los mecanismos celu-
lares y moleculares implicados, para proseguir
con los fenómenos relacionados con el estrés oxi-
dativo del pulmón y vía aérea y de otros órganos,
como el músculo esquelético, y finalizando con
la descripción de los mecanismos de reparación
y remodelado de la vía aérea en los pacientes con
EPOC.
Actualmente la EPOC es una entidad de alta
prevalencia y mortalidad. Entre los hallazgos más
distintivos de la EPOC destaca la inflamación de
las vías aéreas periféricas y la destrucción del
parénquima pulmonar, contribuyendo ambos a
la obstrucción crónica al flujo aéreo de los pacien-
tes. A lo largo de la última década, numerosos
estudios han puesto de manifiesto que la EPOC
es una enfermedad sistémica, y no sólo pulmo-
nar, con afectación de diversos órganos. También
disponemos de evidencias que nos muestran que
los pacientes con EPOC desarrollan inflamación
local a nivel pulmonar y de vías aéreas así como
sistémica, con niveles en sangre de células infla-
matorias y de citoquinas aumentados.
INFLAMACIÓN PULMONAR EN LA EPOC
Se ha establecido que la limitación al flujo
aéreo de los pacientes con EPOC se asocia a
cambios estructurales y celulares de las vías cen-
trales y periféricas, mientras que el proceso infla-
matorio se haría extensivo a los pulmones y arte-
rias pulmonares. En los pacientes fumadores
con EPOC establecida, la limitación al flujo
aéreo se asocia a una presencia aumentada de
macrófagos y linfocitos T en la pared de la vía
aérea así como de neutrófilos en el lumen(1).
 244 E. Barreiro Portela, J. Gea Guiral, J. Marín Corral
También se ha visto la existencia de una inver-
sión del cociente de linfocitos T CD4+/CD8+ a
favor de los CD8+. Estos linfocitos citotóxicos,
que infiltran las vías centrales y periféricas, el
parénquima y la adventicia de las arterias pul-
monares, guardan una relación directa con el
grado de limitación al flujo aéreo, por lo que
probablemente estén implicados en la progre-
sión de la EPOC. Por otro lado, los neutrófilos
están aumentados en las glándulas bronquiales
de los pacientes con EPOC, contribuyendo así
a la hipersecreción mucosa de los mismos. La
producción de interleuquina-4 (IL-4) se ha vis-
to también aumentada en los bronquios de los
pacientes fumadores con bronquitis crónica(2).
Se ha demostrado, además, la existencia de una
asociación directa entre la disminución progre-
siva de la función pulmonar, medida a través
del volumen espiratorio forzado en un segun-
do (FEV1), y aumento de neutrófilos en la vía
aérea(3). En aquellos pacientes con un mayor des-
censo del FEV1 se ha visto que sus neutrófilos
expresan niveles aumentados de CD11b/Cd18,
proteína cuyo ligando es la molécula de adhe-
sión intercelular-1 (ICAM-1)(4). Por último, las
infecciones latentes por adenovirus contribui-
rían también a la amplificación de la inflama-
ción en los pacientes con enfisema(5).
PAPEL DE LA LAS CITOQUINAS EN LA EPOC
Las citoquinas son proteínas del sistema
inmunitario que funcionan en forma de una
compleja red, donde la producción de una deter-
minada citoquina puede influenciar y, a su vez,
responder a otras citoquinas. La función de las
mismas está mediada por unos receptores extra-
celulares que, a través de unas cascadas señal,
coordinan los procesos intracelulares. Las cito-
quinas están producidas principalmente por los
leucocitos y son responsables de la estimulación
de la respuesta inmune tanto humoral como celu-
lar, así como de la activación de las células fago-
cíticas. Las citoquinas secretadas por los linfo-
citos se conocen como linfoquinas, mientras que
las producidas por los macrófagos y monocitos
se llaman monoquinas. Las linfoquinas también
son conocidas como interleuquinas (IL), ya que
son reguladoras de las respuestas de los leuco-
citos. De hecho, las IL son factores de crecimien-
to (su primer objetivo es activar la proliferación
y diferenciación celular) cuyas células diana son
aquellas de origen hematopoyético. Además,
muchos otros tipos de células del organismo son
también capaces de sintetizar citoquinas. Esta red
de citoquinas tiene como misión fundamental,
en condiciones de normalidad, la de asegurar la
defensa del huésped, mediante la activación y
expansión de las células inflamatorias durante la
respuesta inmunitaria, así como el control de la
destrucción de dichas células cuando ya no son
necesarias, tras la respuesta (Fig. 1).
El factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-α)
es una potente citoquina proinflamatoria, cuyas
acciones están mediadas por su interacción con
dos tipos de receptores funcionalmente distin-
tos, a pesar de su homología estructural (TNF-
R55 y TNF-R75). El TNF-α ejerce sus efectos
inflamatorios a distintos niveles: aumentando
la expresión de las moléculas de adhesión a nivel
de los leucocitos y células endoteliales, indu-
ciendo angiogénesis y sintetizando otras cito-
quinas, como la IL-1 y la IL-6. Más concreta-
mente, se han reportado niveles elevados de
TNF-α en el esputo de pacientes con EPOC(1),
así como del receptor soluble TNF-R55, cuyos
niveles además correlacionaron negativamen-
te con el FEV1(6). Por otro lado, también se ha
demostrado que los pacientes con EPOC colo-
nizados por Haemophilus influenzae tienen
niveles más elevados de TNF-α en el esputo que
los pacientes con EPOC sin colonización por
dichos gérmenes(7). El factor de crecimiento vas-
cular endotelial (VEGF) también está aumen-
tado en las arterias pulmonares de los pacien-
tes con EPOC y en los fumadores sin EPOC
establecida respecto de los no fumadores(8).
En general, la respuesta inflamatoria se
caracteriza por un aumento de las citoquinas
 Inflamación, estrés oxidativo y reparación 245

Factores de crecimiento
LINFOQUINAS de células
(INTERLEUQUINAS) hematopoyéticas
Linfocito

• Estimula respuesta
inmune
Macrófago MONOQUINAS - Humoral
- Celular

• Estimula células
fagocíticas
Monocito

QUIMIOQUINAS

Leucocito
Atracción de
más leucocitos

FIGURA 1. Esquematización de la respuesta inflamatoria a nivel celular y molecular.

CITOQUINAS
IL4/IL13
IL-1Ra
IFN-γ TGFβ
IL12 IL10
IL8
IL-1β
TNF-α

Antiinflamatorias

Proinflamatorias

TNF-α: Factor de necrosis tumoral-alfa; IL: Interleuquina; IFN-γ: Interferón gamma; TGF-β: Factor de crecimiento
“transformante”.
FIGURA 2. Representación esquemática de las citoquinas inflamatorias y antiinflamatorias.

inflamatorias así como de las antiinflamatorias, se han observado niveles bajos de la IL-10 en el
cuya función principal es la de limitar la res- esputo de pacientes con EPOC(9). Otra citoqui-
puesta inflamatoria en los tejidos (Fig. 2). Así, na antiinflamatoria de interés es el factor de
 246 E. Barreiro Portela, J. Gea Guiral, J. Marín Corral
crecimiento “transformante”-beta (TGF-β),
responsable de la modulación de la prolifera-
ción celular y de la diferenciación y síntesis de
proteínas de la matriz extracelular. En los
pacientes con EPOC, se ha demostrado un
aumento de la expresión génica y proteica de
TGF-β en las células epiteliales a nivel alveo-
lar y de vía aérea, así como de sus receptores I
y II en los macrófagos alveloares(2).
Otras moléculas relacionadas son las qui-
mioquinas. Estas moléculas, sintetizadas por los
leucocitos, se encargarían de atraer otros leuco-
citos y monocitos al foco de inflamación, incre-
mentando así la respuesta de ésta. En este sen-
tido, se ha observado la quimioquina IL-8 en el
esputo de los fumadores activos(10), y niveles ele-
vados de la misma se han observado en el espu-
to de pacientes con EPOC(10). Otra quimioqui-
na, cuyos niveles se han visto aumentados en el
esputo de pacientes con EPOC, es el oncogen
relacionado con el crecimiento-alfa (GRO-α).
Sus niveles aumentados, además, correlaciona-
ron con la gravedad de la EPOC(11). También se
ha observado un aumento de la expresión de la
quimioquina CXCR3 y de su ligando (CXCL10)
en el epitelio de las vías aéreas periféricas de los
pacientes fumadores con EPOC(12). Las células
productoras de CXCR3 son, además, CD8+ y
producen interferón gamma (IFN-γ), confirien-
do de este modo un rol importante a las células
CD8+ en la patogénesis de la EPOC(12). Además,
parece ser que la musculatura lisa peribronquial
también contribuiría a la respuesta inflamato-
ria pulmonar en la EPOC, mediante la produc-
ción de TNF-α e IFN-γ, con acciones sinérgi-
cas, que aumentarían la expresión de CXCL10
en dichas células musculares(13).
PRESENCIA DE INFLAMACIÓN
SISTÉMICA EN LA EPOC
Células inflamatorias
Niveles aumentados de la molécula CD11b/
Cd18 y niveles disminuidos de su ligando
ICAM-1 se observaron en el plasma de pacien-
tes con EPOC estable(2), mientras que en otros
estudios se observó un aumento de la proteína
ICAM-1 del plasma(2). Por otro lado, también
se ha documentado que los neutrófilos aislados
de pacientes con EPOC producen más especies
reactivas de oxígeno (ROS) y otras moléculas
inflamatorias, tanto en condiciones basales,
como tras estimulación adecuada que el mismo
tipo de células de sujetos fumadores y no fuma-
dores(14,15). El mismo grupo de investigadores
demostró posteriormente que los niveles de la
enzima citocromo oxidasa estaban aumentados
en los linfocitos de pacientes con EPOC que, a
su vez, correlacionaron indirectamente con la
obstrucción al flujo aéreo de los mismos(16). La
activación de la enzima poli-ADP-ribosa (PARP-
1) (enzima nuclear relacionado con el estrés oxi-
dativo) estaba aumentada también en los linfo-
citos de los pacientes con EPOC(2). Por los estu-
dios publicados hasta ahora, no queda clara cuál
es la relación de linfocitos CD4+/CD8+ en la san-
gre de los pacientes con EPOC. En este sentido,
se ha apuntado una inversión de este cociente
ya en sujetos fumadores, que puede revertirse
tras el cese del hábito tabáquico(2). En otro estu-
dio se demostró que los niveles de linfocitos
CD8+ circulantes eran más elevados en los
pacientes con EPOC no fumadores y, a su vez,
la relación CD4+/ CD8+ correlacionó positiva-
mente con el FEV1(17). En cuanto a los mono-
citos circulantes de los pacientes con EPOC, se
ha visto que estas células sintetizan niveles más
elevados de la metaloproteinasa de la matriz-9
(MMP-9) que en los sujetos control(18). Por últi-
mo, los monocitos de los pacientes con EPOC
mostraron una mayor activación del factor
nuclear (NF)-κB, factor probablemente impli-
cado en la activación de otros monocitos circu-
lantes en la EPOC(18).
Moléculas inflamatorias en el plasma
Las moléculas implicadas son mayormente
los reactantes de fase aguda y las citoquinas. La
respuesta de fase aguda consiste en una reac-

ción generalizada al daño tisular, que se obser-
va típicamente durante el curso de infecciones
o traumatismos. Se trata de la liberación al plas-
ma de una serie de proteínas de origen hepáti-
co, y en algunos casos pulmonar(2), tales como
la proteína C reactiva, el fibrinógeno, la ami-
loide sérica A, la α-1 antitripsina y factores del
complemento B y C3, así como de una reduc-
ción de la síntesis de albúmina y transferrina.
Por ejemplo, se ha observado un aumento de
los niveles plasmáticos de proteína-C reactiva
y de la proteína de unión al lipopolisacárido en
pacientes con EPOC estable, cuyos aumentos
fueron especialmente significativos en los
pacientes con mayor gasto energético en repo-
so y disminución de la masa magra(19). Además,
se ha demostrado que la falta de respuesta a
diversas estrategias terapéuticas nutricionales
de este tipo de pacientes, está relacionada con
los niveles inflamatorios de los mismos(19). Se
sabe que las citoquinas TNF-α e IL-6 inducen
la síntesis de estos reactantes de fase aguda. De
hecho, niveles circulantes aumentados de TNF-
α, IL-6 y de los TNF-R55 y TNF-R75 se han
detectado en los pacientes con EPOC(2, 20). Ade-
más, se ha propuesto que los niveles circulan-
tes aumentados de citoquinas inflamatorias
puedan estar relacionados con la pérdida de
masa muscular de algunos pacientes con EPOC
que, a su vez, conlleva una disfunción muscu-
lar. Así, se ha descrito un aumento de los nive-
les circulantes de TNF-α en pacientes con
EPOC y pérdida de peso respecto de otro gru-
po de pacientes con EPOC de la misma gra-
vedad y sin pérdida de peso(21). También se ha
demostrado que pacientes con EPOC tras un
ejercicio de moderada intensidad tenían nive-
les de TNF-α aumentados, que no se corrigie-
ron con entrenamiento muscular previo(20).
En cuanto a las causas primarias de este esta-
do inflamatorio de los pacientes con EPOC, las
evidencias actuales apuntan hacia los siguien-
tes fenómenos. El tabaco aparece como la pri-
mera causa responsable que conlleva, además,
Inflamación, estrés oxidativo y reparación 247
manifestaciones extrapulmonares, mediante el
desarrollo de estrés oxidativo y disfunción endo-
telial vascular periférica, como ya se ha visto en
sujetos fumadores y en fumadores pasivos(2).
En segundo lugar, cabría la posibilidad de que
los niveles de inflamación pulmonar correla-
cionasen con los sistémicos, pero los trabajos
publicados hasta ahora han puesto de mani-
fiesto que no existe una relación entre ambos
fenómenos. Otra tercera causa apuntada es la
hipoxia, que conlleva la síntesis de citoquinas
por parte de los macrófagos, especialmente la
de TNF-α. En este sentido, se ha puesto de
manifiesto que periodos de hipoxia moderada
conllevan una lesión pulmonar caracterizada
por una acumulación de macrófagos, de neu-
trófilos, de albúmina extravascular, aumento
de la actividad del NF-κB, del TNF-α, de
ICAM-1, y del factor inducible a la hipoxia-1
(HIF-1)(2), implicado en la activación de la
angiogénesis, eritropoyesis, metabolismo, infla-
mación, proliferación celular, remodelado vas-
cular y respuestas vasomotoras(2).
Conclusiones
En resumen, tanto la inflamación local a
nivel pulmonar como la sistémica son caracte-
rísticas de la EPOC. A pesar de los múltiples
estudios que ya han puesto de manifiesto nume-
rosos de los mecanismos celulares y molecula-
res implicados en la inflamación del parénqui-
ma pulmonar de estos pacientes, así como de
sus manifestaciones sistémicas, investigaciones
futuras ayudarán a esclarecer con mayor pro-
fundidad algunos de los mecanismos todavía
hoy poco conocidos.
ESTRÉS OXIDATIVO EN LA EPOC
Definición
El estrés oxidativo implica esencialmente
el flujo de electrones de una molécula a otra
dentro de un mismo sistema biológico. La reac-
tividad de una molécula aumenta debido a la
presencia en ella de átomos con electrones des-
 248 E. Barreiro Portela, J. Gea Guiral, J. Marín Corral

Estrés oxidativo
Desequilibrio entre la producción de radicales oxigenados y los niveles de antioxidantes,
a favor de los oxidantes
Medidas indirectas

Daño oxidativo a otros Antioxidantes en los tejidos:

componentes moleculares celulares: • Glutation reducido (GSH)
• Oxidación de proteínas • Manganesio-superóxido dismutasa (Mn-SOD)
• Oxidación de lípidos de membrana • Catalasa
• Modificación del ADN nuclear • Glutation peroxidasa
• Hemooxigenasas (HO-1, HO-2)

FIGURA 3. Representación esquemática de la definición de estrés oxidativo así como los efectos deletére-
os de los oxidantes en los tejidos, a nivel de proteínas, lípidos y ADN.

apareados, y es entonces denominada radical medades y condiciones, entre ellas, la EPOC. Se

libre. La peligrosidad de los radicales libres vie-
ne determinada por su capacidad de reaccionar
indiscriminadamente con otras moléculas cir-
cundantes, ya que este proceso de “robo de elec-
trones” conlleva oxidación de las mismas y a
menudo su inactivación. El grado de daño celu-
lar ocasionado está en función de la cantidad
y calidad de los sistemas antioxidantes. Cuan-
do los radicales libres no pueden ser tampo-
nados por los diversos sistemas antioxidantes
celulares, ya sea por reducción de los niveles de
éstos, o por una producción excesiva de aqué-
llos, se unen a otras moléculas, como son las
proteínas, los lípidos y el ADN, y esto es lo que
se conoce como estrés oxidativo (Fig. 3). El estrés
oxidativo, definido entonces como el exceso de
producción de oxidantes no neutralizado por
los sistemas antioxidantes de los tejidos, es un
mecanismo implicado en el inicio y la progre-
sión de diversos procesos degenerativos, enfer-
sabe hoy en día que el factor etiológico más
importante en el desarrollo de la EPOC es el
humo del tabaco. Por otro lado, también dispo-
nemos de evidencias que muestran que el estrés
oxidativo está implicado en la patogenia de la
EPOC, tanto a nivel pulmonar como sistémico.
Exposición al humo del tabaco y estrés
oxidativo
Cada cigarrillo consta de una mezcla com-
pleja de unas 4.700 substancias distintas, iden-
tificadas en la actualidad. Durante el consumo
de cada cigarrillo, se producen una gran canti-
dad de radicales libres. El alquitrán del cigarri-
llo contiene radicales libres, en forma de semi-
quinonas estables, mientras que los radicales
orgánicos de la fase gaseosa, de vida media más
corta, contienen un centro de carbón y oxíge-
no, óxidos de nitrógeno y aldehídos tóxicos. La
combustión del cigarrillo produce, además,
 Inflamación, estrés oxidativo y reparación 249

Humo cigarrillo
+
Contaminación ambiental

(O2-) ↑ NO
↑ ROS (Óxido nítrico)
idasa
perox
mielo

ONOO-
(peroxinitrito)

Estrés oxidativo Estrés nitrosativo

Efectos deletéreos en los tejidos

FIGURA 4. Representación esquemática del desarrollo de estrés oxidativo y nitrosativo en el pulmón y

vía aérea inducidos por el humo del cigarrillo y los agentes contaminantes, en consonancia con la pro-
ducción de especies reactivas de oxígeno (ROS) y óxido nítrico (NO) por parte de las células inflamatorias.
La combinación del NO con el anión superóxido (O2–) da lugar a la formación de la especie altamente reac-
tiva peroxinitrito (ONOO–). Esta molécula, a su vez, puede dar lugar al desarrollo de estrés oxidativo por
un lado, y nitrosativo, por otro.

monóxido de carbono, molécula que puede
causar estrés oxidativo, de forma similar a como
lo hace el óxido nítrico. Diversos estudios han
demostrado que los radicales libres del cigarri-
llo están implicados en los efectos deletéreos de
su consumo, induciendo estrés oxidativo, y el
pulmón es el órgano diana con mayor suscep-
tibilidad (Fig. 4). En otro trabajo muy intere-
sante, los autores concluyeron que la función
de los neutrófilos periféricos de sujetos sanos
fumadores estaba alterada, probablemente por
la presencia de aldehídos tóxicos volátiles, con-
secuencia de la combustión de cigarrillos(22).
Este fenómeno afectaría negativamente, por
tanto, a las defensas de los fumadores ante pro-
cesos infecciosos o inflamatorios.
Los diversos componentes del humo del
cigarrillo pueden ocasionar daño directo celu-
lar, causar mutagénesis en los tejidos o activar
procesos de naturaleza inmuno-inflamatoria.
Una de las características más comunes de los
fumadores es la presencia de un elevado núme-
ro de células inflamatorias (mencionado ante-
riormente), susceptibles de ser activadas, en sus
vías aéreas. La mayor predisposición de los
fumadores a la activación de estos mecanismos
celulares de índole inflamatoria tendría un efec-
to aditivo sobre el estrés oxidativo ocasionado
por los propios componentes del humo del
cigarrillo. El estrés oxidativo generado en estas
condiciones está mediado por unas enzimas,
las peroxidasas, de células fagocíticas como los
neutrófilos o de los eosinófilos. Dichas enzimas
están implicadas en la formación de especies
reactivas de nitrógeno, que a su vez dan lugar
a la formación de estrés nitrosativo en las vías
 250 E. Barreiro Portela, J. Gea Guiral, J. Marín Corral
aéreas de los fumadores. Por tanto, en el tracto
respiratorio de individuos fumadores, se des-
arrollarían ambas formas de estrés celular, el
oxidativo y el nitrosativo (Fig. 4). Este substra-
to molecular favorecería el desarrollo de otras
enfermedades respiratorias relacionadas con el
tabaquismo.
Estrés oxidativo y citoquinas macrofágicas
Las partículas ambientales, en general, pue-
den inducir la producción de ciertas citoquinas
inflamatorias, como el TNF-α, en los macrófa-
gos alveolares(23) que, a su vez, puede conducir
a la síntesis de diferentes mediadores inflama-
torios epiteliales, incrementando así la respues-
ta inflamatoria. Diversos estudios en los que
se han utilizado antioxidantes, agentes quelan-
tes del hierro y otras substancias son indicati-
vos del papel de las ROS como mediadores de
los efectos de la citoquina TNF-α(9) en la expo-
sición a partículas ambientales contaminantes.
Estrés oxidativo a nivel del fluido de
recubrimiento pulmonar
El pulmón dispone de una barrera antioxi-
dante muy robusta que protege las células epi-
teliales y la membrana de intercambio de gases
del contacto directo con oxidantes. Esta capa flui-
da de recubrimiento interno del pulmón está
formada por secreciones pulmonares, células
inmunes, exudado plasmático y antioxidantes,
como la superóxido dismutasa y la catalasa, y
otras moléculas antioxidantes de bajo peso mole-
cular, como el glutation, el ácido ascórbico, el
ácido úrico y el α-tocoferol. Las concentracio-
nes de estos tipos de moléculas varían según su
localización preferente en las vías aéreas altas o
bajas de cada una de ellas, y tienen una función
protectora del pulmón frente a la polución
ambiental. Por otro lado, se sabe que la reacción
del ozono o del dióxido de nitrógeno con otros
componentes del fluido interno del pulmón,
como pueden ser proteínas o lípidos, da lugar
a la formación de otros oxidantes secundarios
que probablemente transmitan señales tóxicas
al epitelio pulmonar subyacente(24).
Los mecanismos por los cuales las partícu-
las ambientales oxidan y ejercen sus efectos tóxi-
cos a nivel del fluido de recubrimiento pulmo-
nar no están claramente establecidos. Parece ser
que, en este caso, los componentes de dichas
partículas y su tamaño juegan un papel crítico
en su capacidad reactiva con las moléculas pre-
sentes en la barrera protectora pulmonar.
Estrés oxidativo en la superficie pulmonar
Se desencadenan diversas respuestas celu-
lares tras el contacto de distintos productos oxi-
dantes con moléculas de la superficie pulmo-
nar, como son la liberación de citoquinas, la
expresión de moléculas de adhesión y la modi-
ficación de las uniones intercelulares. Esta res-
puesta celular tiene como consecuencia el flu-
jo de células inflamatorias hacia el pulmón, en
ausencia de un estímulo patogénico, aumen-
tando así la permeabilidad pulmonar y dando
lugar a la formación de edema. Se ha propues-
to que productos tóxicos derivados de la pero-
xidación lipídica se hallan probablemente impli-
cados en este tipo de fenómenos. Por otro lado,
las células pulmonares también disponen de
defensas de naturaleza similar a las del fluido
de recubrimiento, especialmente proteínas de
la superfamilia de la enzima glutation trans-
ferasa, que protegerían el órgano de los efectos
deletéreos del estrés oxidativo(24).
Inflamación pulmonar y estrés oxidativo
El fenómeno común a todas las formas de
toxicidad por polución ambiental y tabaco es,
tal y como se ha señalado anteriormente, el flu-
jo de células inflamatorias al pulmón. Así, la
producción de radicales libres por parte de las
células inflamatorias se sumará al estrés oxida-
tivo derivado de los efectos propios de los agen-
tes tóxicos. La secuencia de eventos molecula-
res podría resumirse de la siguiente manera:
productos oxidantes derivados del metabolis-

mo oxidativo de proteínas y lípidos conllevarí-
an la activación de factores de transcripción,
como el factor nuclear κβ (NFκβ), así como un
aumento de citoquinas y quimioquinas proin-
flamatorias. Estas moléculas señal darían lugar
al incremento de diversas moléculas de adhe-
sión a nivel, tanto de la superficie de las células
endoteliales, como de las células inflamatorias.
Las diferentes moléculas de adhesión, que tie-
nen capacidad para reconocerse entre ellas, serí-
an las encargadas de dirigir el paso de las célu-
las inmunitarias desde el endotelio vascular
hacia el pulmón.
Otro mecanismo que también contribuye a
aumentar los niveles de estrés oxidativo en el
pulmón expuesto a la contaminación ambien-
tal está basado en la capacidad de las células infla-
matorias de producir ROS. En este sentido, los
neutrófilos, los eosinófilos y los macrófagos dis-
ponen de una enzima, la NADPH oxidasa, en
sus membranas con capacidad de producir anión
superóxido. La superficie epitelial pulmonar con-
tiene superóxido dismutasas, que son las enzi-
mas responsables de la eliminación de los anio-
nes superóxido. Pero esta reacción da lugar a la
formación de peróxido de hidrógeno, otra ROS,
que dada su escasa reactividad atraviesa fácil-
mente las membranas celulares, pudiendo acti-
var otras vías señalizadoras intracelulares, que a
su vez conducen a la formación de otras ROS.
Es sabido, por ejemplo, que el peróxido de hidró-
geno, en presencia de metales de transición, se
convierte en otra ROS mucho más reactiva, el
radical hidroxilo. En otros casos, el peróxido de
hidrógeno es transformado directamente en otro
potente oxidante, el ácido hipocloroso, median-
te la reacción enzimática de la mieloperoxidasa
neutrofílica(24,25).
En resumen, el influjo de las células infla-
matorias hacia el pulmón es claramente un
segundo mecanismo de producción de oxidan-
tes en el mismo. Por tanto, parece plausible pen-
sar que las defensas antioxidantes presentes en
el líquido de recubrimiento pulmonar jueguen
Inflamación, estrés oxidativo y reparación 251
también aquí un papel clave en la magnitud del
estrés oxidativo inducido por este tipo de meca-
nismo.
Efectos de la contaminación ambiental en
enfermedades crónicas cardiorrespiratorias
Numerosos estudios epidemiológicos ponen
de manifiesto la existencia de una relación entre
unos niveles elevados de partículas ambienta-
les y una morbi-mortalidad aumentada de cau-
sa respiratoria(26). Por ejemplo, se sabe que la
cantidad de partículas finas (<10 µm) se aso-
cia a un riesgo mayor de exacerbaciones de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC)(27), y éstas representan una de las cau-
sas más frecuentes de consulta en los servicios
de urgencias, generando una elevada morbi-
mortalidad. La capacidad de las partículas
ambientales finas y ultrafinas de producir estrés
oxidativo en las vías aéreas y pulmones de los
pacientes con EPOC intensificaría el grado de
inflamación en dichas estructuras, ya inflama-
das por la enfermedad de base, contribuyendo
así al deterioro clínico de estos enfermos. Ade-
más, en este tipo de pacientes, la inflamación
desencadenaría una producción aumentada de
moco que, a su vez, contribuiría a la formación
de tapones de moco y a un aumento de las resis-
tencias de las vías aéreas(27). Los neutrófilos poli-
morfonucleares también se ven afectados por
las PM10 ambientales que, junto con las alte-
raciones consecuencia de la EPOC y el taba-
quismo, deteriorarían aún más otro de los
mecanismos de defensa de las vías aéreas de los
pacientes afectos(27). Por otro lado, se ha pues-
to también de manifiesto que el depósito de
partículas ultrafinas (<100 nm) en los pulmo-
nes de los pacientes con EPOC, probablemen-
te por su menor flujo espiratorio, es superior
al de los individuos normales(28), incrementán-
dose así los efectos tóxicos derivados de las mis-
mas. Por último, cabe tener en cuenta también
la posible interacción de este mecanismo con
los efectos de los adenovirus y otros patógenos
 252 E. Barreiro Portela, J. Gea Guiral, J. Marín Corral
sobre el tracto respiratorio de los pacientes con
EPOC.
CUANTIFICACIÓN DEL ESTRÉS
OXIDATIVO EN LA VÍA AÉREA
En general el estrés oxidativo puede cuan-
tificarse en los tejidos a través de la medición
directa de radicales oxigenados o bien por los
efectos derivados de éstos sobre las proteínas,
los lípidos o el ADN. Con más frecuencia, en
los laboratorios se suelen utilizar índices indi-
rectos de oxidación de proteínas, lípidos o ADN,
dada la mayor accesibilidad de las correspon-
dientes técnicas. Estos índices pueden determi-
narse a nivel del lavado broncoalveolar (BAL),
del esputo, o de biopsias bronquiales.
Estrés oxidativo en los pulmones de los
pacientes con EPOC
Se ha reportado la existencia de niveles ele-
vados de diferentes radicales oxigenados en el
condensado del aire exhalado de fumadores y
pacientes con EPOC, comparado con pacien-
tes con EPOC exfumadores y no fumadores(29).
Se han establecido tres fuentes distintas de pro-
ducción de ROS en los pulmones de los pacien-
tes con EPOC: 1) los macrófagos alveolares, 2)
contenido de hierro aumentado, dando lugar a
la producción de ROS (reacción de Fenton), 3)
actividad de la xantina oxidasa aumentada en
el BAL y plasma de los pacientes con EPOC(30).
Además, también se ha visto que los niveles de
óxido nítrico (aire exhalado, marcador de infla-
mación de la vía aérea) están aumentados en
los pacientes con EPOC, aunque dichos nive-
les fueron inferiores a los reportados en el
asma(31). Una de las limitaciones de la utiliza-
ción de la medición del óxido nítrico en el aire
exhalado estriba en el hecho de que el tabaco
incrementa per se los niveles de óxido nítrico
directamente. Otro marcador de interés es el
peroxinitrito, especie altamente reactiva forma-
da tras la reacción entre el anión superóxido
y el óxido nítrico, cuando éste se produce en
cantidades excesivas, como en los procesos infla-
matorios. El peroxinitrito mediante reacción
con los residuos de tirosina da lugar a la for-
mación de 3-nitrotirosina, actualmente consi-
derado el marcador más importante de la pro-
ducción de especies reactivas nitrogenadas in
vivo. Los niveles de 3-nitrotirosina estaban ele-
vados en los leucocitos del esputo de los pacien-
tes con EPOC y correlacionaron negativamen-
te con el FEV1(31). Otro de los marcadores bara-
jados es el monóxido de carbono. Pero, en este
caso, el hecho de que esté presente en el humo
del cigarrillo, también limita su utilización. Pro-
ductos derivados de la peroxidación lipídica
también estaban elevados en el esputo y aire
exhalado de pacientes con EPOC, y además
correlacionaron negativamente con el FEV1(31).
Por otro lado, también se han demostrado nive-
les elevados de peroxidación lipídica y de 3-
nitrotirosina en el tejido pulmonar de pacien-
tes con EPOC(32).
ESTRÉS OXIDATIVO SISTÉMICO EN LA
EPOC Y DISFUNCIÓN MUSCULAR
Como ya se mencionado anteriormente, la
EPOC no es una enfermedad circunscrita a los
pulmones, sino que afecta a diversos órganos
de la economía, tales como el músculo. La pér-
dida de masa muscular de algunos pacientes
con EPOC conlleva disfunción muscular, dis-
minuyendo su tolerancia al ejercicio y calidad
de vida. Diversos mecanismos se han implica-
do en la disfunción muscular de estos pacien-
tes: enfermedades concomitantes, hipoxia,
hipercapnia, estado nutricional, medicación,
decondicionamiento, inflamación sistémica y
local, y estrés oxidativo. En cuanto al estrés oxi-
dativo, varios estudios recientes de la última
década han puesto de manifiesto su implica-
ción en la disfunción muscular de la EPOC. Por
ejemplo, se ha demostrado la existencia de un
aumento de peroxidación lipídica sanguínea
durante el ejercicio, incrementos de glutation
oxidado y producción de ROS por parte de la

xantina oxidasa(30). En otro estudio se observó
una disminución de los niveles de glutamato y
de glutation reducido (GSH), que es uno de los
mayores antioxidantes musculares, sólo en los
músculos periféricos, y no en los diafragmas,
de los pacientes con EPOC(33,34). Los niveles de
GSH no aumentaron en los cuádriceps de
pacientes con EPOC tras un período de entre-
namiento muscular, y sí lo hicieron en los suje-
tos control(35). En otros estudios, se demostró
una disminución de la capacidad oxidativa de
los cuádriceps de pacientes con EPOC, así como
acúmulos de lipofuscina tras el ejercicio(36).
Estudios más recientes han mostrado también
aumentos de peroxidación lipídica y oxidación
proteica en los cuádriceps de pacientes con
EPOC, sin cambios en los enzimas antioxidan-
tes(37). En otro estudio del mismo grupo, se ha
demostrado que la administración de N-ace-
tilcisteína a dosis antioxidantes indujo una
reducción de los índices de estrés oxidativo sis-
témico y una mejoría de la resistencia del cuá-
driceps de los enfermos(38). Más recientemen-
te, también se ha puesto de manifiesto que los
pacientes con EPOC e hipoxemia tenían nive-
les más elevados de estrés oxidativo, así como
una menor resistencia del cuádriceps que los
pacientes con EPOC y sin hipoxemia(39). Por
último, destacar que el diafragma de los pacien-
tes con EPOC grave también mostró niveles de
estrés oxidativo más elevados que los múscu-
los de los sujetos control y dichos niveles ade-
más correlacionaron negativamente con la fun-
ción pulmonar (FEV1) y la fuerza de los mús-
culos respiratorios(40).
En general, el estrés oxidativo y la inflama-
ción de los tejidos suelen desarrollarse simul-
táneamente. Además, el estrés oxidativo puede
potenciar y aumentar los niveles de inflama-
ción, incrementando los niveles de quimioqui-
nas, como la IL-8, en las células epiteliales de
las vías aéreas de pacientes con EPOC(31). Otros
estudios han mostrado también la existencia
de una relación entre el número de neutrófilos
Inflamación, estrés oxidativo y reparación 253
en el esputo de pacientes con EPOC, y diversos
índices de estrés oxidativo en el aire exhalado.
Se ha demostrado, además, que el estrés oxida-
tivo puede aumentar los niveles de inflamación
mediante un incremento en la regulación de
factores de transcripción sensibles a los oxidan-
tes tales como NF-κB, proteína activadora-1
(AP-1), la quinasa extracelular regulada por
señales (ERK), la quinasa c-Jun N-terminal
(JNK), así como las quinasas activadas median-
te el mitógeno p38. Los genes de numerosos
mediadores inflamatorios están regulados por
NF-κB, molécula ubicada en el citosol en for-
ma inactiva, que sólo se activa en respuesta a
estímulos tales como las citoquinas y/o los oxi-
dantes.
Conclusiones
En conclusión, el estrés oxidativo está impli-
cado en la afectación pulmonar y sistémica de
los pacientes con EPOC. También es uno de los
principales mecanismos implicados en la dis-
función muscular de estos enfermos, y proba-
blemente también tenga un rol primordial en
la enfermedad cardiovascular asociada a la
EPOC.
REMODELADO DE LA VÍA AÉREA
Tal y como ya se ha mencionado anterior-
mente, la inflamación de la vía aérea de los
pacientes con EPOC se caracteriza por un acú-
mulo de diversos tipos de células inflamatorias:
neutrófilos, macrófagos, células T CD8+ y célu-
las B, que aumenta progresivamente a medida
que progresa la enfermedad. En la EPOC, apar-
te de las células inflamatorias, otros mecanis-
mos contribuyen también al engrosamiento de
la pared en las vías aéreas más pequeñas, tales
como la metaplasia epitelial, el aumento de la
musculatura lisa, la hiperplasia de las células de
goblet y la hipertrofia de las glándulas submu-
cosas, entre otros (Fig. 5). De hecho, se ha des-
crito que en los estadíos 3 y 4 de la clasificación
de la Global Initiative for Chronic Obstructive
 254 E. Barreiro Portela, J. Gea Guiral, J. Marín Corral
Inflamación vía aérea
Metaplasia epitelial
↓
EPOC músculo liso
Hiperplasia células goblet
Hipertrofia glándulas mucosas
Engrosamiento pared
> Obstrucción
al flujo aéreo
FIGURA 5. Representación esquemática de los cambios relacionados con el remodelado de la vía aérea a
nivel de las distintas estructuras integrantes de la misma en los pacientes con enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica (EPOC).
Lung Disease (GOLD), comparado con el esta-
dío 0, el engrosamiento de las células epitelia-
les es del 100% y los de la lámina propia, mus-
culatura lisa y adventicia son del 50% cada uno.
Esto indica un progresivo remodelado e infla-
mación de la vía aérea que, a su vez, conlleva
un aumento de la obstrucción al flujo aéreo,
cuantificada mediante el FEV1 (Fig. 5). Dado
que el asma bronquial es una enfermedad de
las vías aéreas de mayor calibre, el remodelado
bronquial se conoce mejor en esta entidad, si
bien también disponemos de datos al respecto
del remodelado de las vías aéreas más peque-
ñas en la EPOC.
CAMBIOS A NIVEL DEL EPITELIO
Como consecuencia del daño ocasionado
por el humo del cigarrillo, se produce una des-
camación del epitelio, metaplasia escamosa e
hiperplasia de la células de globet. Se ha visto
que el humo del tabaco induce una liberación
Acúmulo
células
inflamatorias
Neutrófilos
Macrófagos
Células TCD8+
Células B
Inflamación
engrosamiento
de IL-1, IL-8 y el factor estimulador de las colo-
nias de los granulocitos por parte de las célu-
las epiteliales, que su vez atraerán más células
inflamatorias. De hecho, niveles más elevados
de TGB-β, IL-8 y de la proteína-1 quimiotácti-
ca de los monocitos se han reportado en los
fumadores con EPOC comparados con un gru-
po de fumadores sin EPOC(41). El TGF-β juega
un papel importante en el contexto del remo-
delado a través de la estimulación de la síntesis
de substancias de la matriz extracelular como
el colágeno, la fibronectina y la reducción de la
degradación de colágeno. Además, el TGF-β
induce la transformación de los fibroblastos a
miofibroblastos que, a su vez, sintetizan prote-
ínas de la matriz extracelular(42).
PRODUCCIÓN DE MOCO
Se ha demostrado recientemente que la pro-
ducción de moco se asocia a un riesgo aumen-
tado de hospitalización por EPOC y a una

mayor pérdida progresiva de FEV1(43). Tanto en
estudios post mortem como en pulmones rese-
cados de pacientes con EPOC se ha mostrado
un aumento en la producción de moco en los
bronquios respecto de los controles(42).
También se ha puesto de manifiesto la exis-
tencia de hipertrofia de las glándulas submu-
cosas en las grandes vías aéreas(42). La hiperpla-
sia de las células de globet es otro hallazgo de
las vías aéreas grandes y pequeñas. Dicha hiper-
plasia se asocia a inflamación, donde los neu-
trófilos causan degranulación de las células de
globet a través de la liberación de elastasa y
catepsina G(42). Los oxidantes del humo del ciga-
rrillo y las citoquinas TNF-α, IL8 e IL-13 acti-
van el receptor del factor de crecimiento epi-
dérmico contribuyendo a la hiperplasia de las
células de goblet(42). En cuanto a la composición
del moco, se sabe actualmente que los niveles
de la mucina MUC5B están aumentados en el
árbol bronquial de los pacientes con EPOC(44).
MATRIZ EXTRACELULAR
En los pacientes con EPOC y con obstruc-
ción reversible al flujo aéreo tras la administra-
ción de corticoides, se ha observado un engro-
samiento de la membrana basal y eosinofilia(42).
A nivel de la adventicia también se ha mostra-
do la existencia de depósitos de la matriz extra-
celular en las vías aéreas más pequeñas, sugi-
riendo que el proceso fibrótico pueda ser más
importante en esta localización(45). Se piensa
que la distribución de estas proteínas de la
matriz en las pequeñas vías aéreas contribuya
al establecimiento y cronicidad de la obstruc-
ción al flujo aéreo, dado que impide que la mus-
culatura lisa se relaje completamente, incluso
bajo tratamiento oportuno o en la hiperinsu-
flación. Los depósitos de la matriz tienen lugar
a lo largo de toda la pared de la vía aérea.
MUSCULATURA LISA BRONQUIAL
Los cambios parecen ser en general más pro-
minentes en las vías aéreas de menor tamaño
Inflamación, estrés oxidativo y reparación 255
tal y como lo han indicado diversos estudios(46).
Además, el tamaño de la musculatura lisa corre-
lacionó inversamente con el FEV1(42), y en los
pacientes en estadíos 3 y 4 de la GOLD el
aumento de la musculatura lisa fue de un 50%.
Por último, se ha demostrado que la fuerza y el
estrés de la musculatura lisa están aumentados
en los bronquios de los pacientes con EPOC
con obstrucción al flujo aéreo comparado con
los pacientes sin obstrucción. Esto es impor-
tante porque probablemente contribuya a la
hiperreactividad de algunos pacientes, así como
a la pérdida de elasticidad pulmonar y fibro-
sis(42).
CONTRIBUCIÓN DE LA MUSCULATURA
LISA BRONQUIAL A SU REMODELADO
Las células musculares lisas bronquiales son
capaces de sintetizar citoquinas, quimioquinas,
factores de crecimiento, proteasas y proteínas
de la matriz extracelular por lo que pueden con-
tribuir a los procesos de inflamación y remo-
delado de la vía áerea. Diversas citoquinas son
sintetizadas por las células musculares lisas: la
IL-6, la IL8, la proteína quimiotáctica de los
monocitos 1, -2, y -3, el GRO-α, la CXCL10 (IP-
10), la IL1-β, el TNF-α y la bradiquinina.
Las proteínas de la matriz extracelular de la
zona próxima a la musculatura lisa pueden
influenciar la función de ésta, así como la pro-
ducción de citoquinas, la proliferación celular
y la apoptosis. Por ejemplo, la fibronectina y el
colágeno incrementan la proliferación induci-
da por el mitógeno. También se ha visto que la
rotura de las integrinas da lugar a apoptosis de
las células musculares lisas, y este fenómeno
ocurre cuando se da una interacción entre los
neutrófilos y la fibra muscular lisa de la vía
áerea(42). Aquéllos son abundantes en los haces
de fibras musculares lisas de la vía aérea en la
EPOC(47). Otros tipos de células, como las célu-
las T activadas, también se han encontrado en
dichos haces de fibras musculares lisas en la
EPOC(47).
 256 E. Barreiro Portela, J. Gea Guiral, J. Marín Corral
Las metaloproteinasas de la matriz extrace-
lular (MMPs), también sintetizadas en parte
por la musculatura lisa bronquial, son enzimas
proteolíticos cuya función principal en la EPOC
es la del recambio de la matriz, remodelado y
angiogénesis. Las MMPs contribuyen a la hiper-
plasia de la musculatura lisa mediante la libe-
ración de factores de crecimiento como el TGF-
β(42). También pueden liberar el factor de cre-
cimiento insulina-like tipo II e inducir la pro-
liferación de las fibras musculares lisas(42). Las
células musculares lisas bronquiales sinteti-
zan diversos tipos de MMPs: MMP-2, MMP3,
y la MMP de membrana tipo 1(48). Por otro lado,
la MMP12 se expresa también en respuesta a la
exposición a IL-1β por parte de las fibras mus-
culares lisas, en los fumadores y en los pacien-
tes con EPOC(42).
Los mediadores más importantes en el
remodelado de la pared de la vía aérea son el
TGF-β y el factor de crecimiento epidérmico.
El insulto del humo del cigarrillo actuaría como
un inductor de la reparación de la unidad tró-
fica mesenquimal del epitelio, al igual que ocu-
rre en el asma bronquial(42). El TGF-β aumen-
ta la producción de las proteínas de la matriz
extracelular (fibronectina y colágeno) y su
expresión es también mayor en el epitelio y
células musculares lisas de los pacientes con
EPOC comparado con los fumadores sin
EPOC(42). Además, el TGF-β aumenta la expre-
sión de otras substancias y células como: fac-
tores de crecimiento, proteínas estructurales,
proteínas de la matriz extracelular, proteínas
contráctiles, enzimas musculares y fibroblas-
tos(42). Otra función importante del TGF-β es
su capacidad de inducir la diferenciación de los
fibroblastos en miofibroblastos que, a su vez,
producen colágeno, endotelina-1 y el VEGF, si
bien todavía hay pocos estudios documentan-
do las funciones claras de estos tipos celulares
en la EPOC.
Dada la capacidad de la vía aérea para rela-
jarse, ésta se plantea como una de las dianas
terapéuticas más importantes en el tratamien-
to de la EPOC. Sin embargo, la respuesta a los
broncodilatadores es pequeña si se compara
con la del asma y, por otro lado, los resultados
de la corticoterapia son también escasos. Los
mecanismos de esta escasa respuesta farmaco-
lógica son todavía poco conocidos, y se ha
apuntado que la fibrosis de la adventicia peri-
bronquial pueda impedir en cierta manera el
grado de relajación inducida por los broncodi-
latadores. Por otro lado, también es conocido
que la administración conjunta de β agonis-
tas de larga duración y corticoides inhalados da
lugar a una mayor broncodilatación que la oca-
sionada por cada uno de dichos fármacos por
separado(49,50). Este hecho hace pensar que la
musculatura lisa peribronquial sea probable-
mente el substrato anatómico común para
ambos fármacos.
CONCLUSIONES
Para concluir, decir que el remodelado de
la pared de la vía aérea en la EPOC es el máxi-
mo responsable de la obstrucción crónica al flu-
jo aéreo de los pacientes, así como del deterio-
ro progresivo de su función pulmonar y de la
relativa escasa respuesta a las distintas formas
de tratamiento actualmente disponibles. Los
mecanismos implicados están todavía poco
esclarecidos dada la difícil accesibilidad de las
vías aéreas periféricas y el hecho de que lo que
sucede en éstas no se refleja en ningún modo
en las vías aéreas de mayor calibre, por otro lado
mucho más accesibles. La falta de respuesta a
los distintos fármacos disponibles puede atri-
buirse mayoritariamente a la musculatura lisa
bronquial. Ésta tendría dificultades para rela-
jarse a pesar de la administración de bronco-
dilatadores o corticoesteroides, dadas las secue-
las de la inflamación crónica y la fibrosis peri-
bronquial sobre la función de la musculatura
lisa de la zona. El desarrollo futuro de tecnolo-
gía basada en la tomografía computarizada de
alta resolución que permita estudiar y graduar

el remodelado de la vía aérea, tanto a nivel ana-
tómico como funcional, permitirá un mayor
conocimiento de los mecanismos subyacentes
al mismo y el consiguiente diseño de dianas
terapéuticas más específicas.
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 Inmunoalergia respiratoria 19
J. Mullol i Miret, J.M. Guilemany Toste, J. Bartra i Tomàs
INTRODUCCIÓN
La unidad de la vía respiratoria
Las enfermedades alérgicas afectan a más
del 30% de la población española. En los últi-
mos años, la rinitis ha ido adquiriendo una
relevancia cada vez más importante debido a
su alta prevalencia, a su impacto sobre la cali-
dad de vida de los pacientes, con clara afecta-
ción de la productividad laboral y del rendi-
miento escolar(1), a la carga socioeconómica
que conlleva y a la coexistencia con otras enfer-
medades, como asma, conjuntivitis, otitis, rino-
sinusitis y poliposis nasal. Un 20-40% de los
pacientes con rinitis tienen asma y el 50-80%
de los asmáticos padecen de rinitis(2). Todo ello
sugiere que las causas de la inflamación de la
mucosa nasal también afectan a otras muco-
sas, haciendo pensar en una enfermedad de
la mucosa respiratoria que va más allá de la
simple afectación de un único órgano. En los
últimos años se ha demostrado que patologí-
as asumidas como exclusivamente pulmona-
res o bronquiales suelen asociarse a patología
nasal y/o sinusal. Esto ha sido demostrado y
confirmado en múltiples estudios epidemio-
lógicos, apareciendo el concepto de “una úni-
ca vía, una única patología”, cuyo ejemplo más
claro es la rinitis y el asma(3).
El asma es una enfermedad inflamatoria
con una gran prevalencia en la población
infantil donde no siempre es diagnosticada
correctamente, lo que dificulta su posterior
control. Se calcula que el 5-10% de los niños
menores de 10 años son asmáticos, mientras
el 7% de la población española adulta pade-
ce asma. La asociación entre rinitis-asma no
sólo ocurre en el asma atópica, sino que tam-
bién lo encontramos en el asma intrínseca, en
el asma inducida por aspirina y en el asma
ocupacional. El asma suele asociarse más fre-
cuentemente a la rinitis perenne que a la esta-
cional(4). La rinitis está presente en más del
50% de pacientes con asma no alérgica y en
más del 80% de pacientes con asma alérgica(4).
La mayoría de los pacientes con asma tienen
síntomas de rinitis alérgica perenne o estacio-
nal. En un estudio donde se analizaron 20.000
hogares acerca de la presencia de síntomas de
rinitis(5) se observó una prevalencia del 4,1%
de rinitis perenne (síntomas nasales durante
al menos 6 meses continuos) con una asocia-
ción muy significativa de esta rinitis con una
historia de asma (un 13,4% en pacientes con
rinitis perenne y un 3,8% en pacientes sin rini-
tis). En otro estudio realizado en Suecia se
demostró que un adulto con historia familiar
 262 J. Mullol i Miret, J.M. Guilemany Toste, J. Bartra i Tomàs
de asma o rinitis tiene un riesgo 3-4 veces
superior de presentar asma y 2-6 veces supe-
rior de presentar rinitis que un adulto sin dicha
historia familiar(6).
Se ha demostrado que el tratamiento de la
rinitis puede tener efectos beneficiosos sobre el
curso del asma(7), e incluso que el tratamiento
precoz de la rinitis alérgica puede prevenir la
aparición de asma o de síntomas bronquiales
graves(4). Todo ello aconseja, pues, que debe rea-
lizarse una valoración conjunta del diagnósti-
co de la rinitis y el asma.
Epidemiología
Estudios como ECRHS(8) e ISAAC(9) han
demostrado que tanto la rinitis como el asma
son enfermedades muy prevalentes en la mayo-
ría de países del mundo. Dichos estudios sugie-
ren que hay más de 150 millones de personas
afectadas de asma en todo el mundo. La rinitis
alérgica es una enfermedad con gran prevalen-
cia en todo el mundo, fluctuando entre el 10 y
30% de la población en países como EE.UU.,
Gran Bretaña, Alemania, Suiza, Francia o Espa-
ña. La población española presenta una preva-
lencia del 21,5%(10).
Impacto socioeconómico
La carga socioeconómica global de estas
enfermedades se refleja en el enorme uso de
recursos sanitarios así como en la pérdida de
productividad debido a la incapacidad causa-
da por la enfermedad. Existen al menos siete
estudios internacionales recientes sobre los cos-
tes que supone el asma. En Canadá y EE.UU.
varían desde 470 a 6.850 millones de Euros
anuales, respectivamente. En los países de la
Unión Europea se calculan los costes en 3.000
millones de Euros al año(11). En un estudio com-
parativo, los costes médicos anuales de los
pacientes con asma y rinitis alérgica fueron un
46% mayores que en los pacientes solamente
con asma. La mayoría de estos estudio desta-
can la asistencia a urgencias y la hospitalización
como un importante componente del coste
médico total. Se estima que el asma infantil cau-
sa, además, unos 10 millones de días perdidos
de escuela al año(12).
Mucosa respiratoria
Existen muchas similitudes entre la estruc-
tura de la mucosa respiratoria en la nariz y en
el bronquio. Tanto la mucosa nasal como la
bronquial están cubiertas por un epitelio seu-
doestratificado con células de tipo columnar y
ciliadas que descansa sobre una membrana
basal. Por debajo de este epitelio está la submu-
cosa con vasos, glándulas, fibras nerviosas, célu-
las estructurales (fibroblastos) y algunas célu-
las inflamatorias como monocitos, macrófagos,
linfocitos y mastocitos(13).
No obstante, también existen diferencias
entre la nariz y el bronquio. En la nariz, hay
una importante red de capilares subepitelia-
les, un sistema arterial y sinusoides venosos de
tipo cavernoso. Esta importante vasculariza-
ción es una característica típica de la mucosa
nasal y los cambios en el sistema vascular pue-
den provocar una obstrucción nasal grave. Por
otra parte, el músculo liso está presente des-
de la tráquea hasta los bronquiolos participan-
do activamente en la broncoconstricción
asmática.
La inervación de la mucosa nasal incluye
fibras adrenérgicas, colinérgicas y del sistema
NANC (no adrenérgico no colinérgico). Los
neurotransmisores y neuropéptidos liberados
por el sistema nervioso autónomo ejercen un
control homeostático de la secreción nasal, tan-
to de origen plasmático como glandular. Los
neuropéptidos sensitivos están presentes en las
fibras bronquiales que inervan epitelio, vasos,
glándulas y músculo liso(14). En el bronquio, las
fibras colinérgicas predominan en el efecto
broncoconstrictor mientras que la inervación
bronquial humana no recibe una inervación
adrenérgica funcional directa. El papel del sis-
tema NANC en el asma no es bien conocido

aunque se ha propuesto que un desequilibrio
de los neuropéptidos sensitivos puede estar pre-
sente. El control adrenérgico de nariz y bron-
quios es diferente, y por ello los agonistas adre-
nérgicos actúan como eficientes vasoconstric-
tores nasales en la rinitis mientras que los ago-
nistas adrenérgicos beta-2 son eficientes bron-
codilatadores en el asma.
El óxido nítrico (NO) es un transmisor
intercelular, tanto en el sistema nervioso cen-
tral como en el periférico. Además de en las
fibras nerviosas, el NO también se produce en
las células epiteliales y endoteliales. La nariz
produce grandes cantidades de NO, constitu-
yendo un importante mediador de la vía efe-
rente del reflejo naso-nasal, responsable del
aumento de la permeabilidad vascular pero sin
estar implicado en la vía aferente de las fibras
sensitivas. El NO parece actuar como vasodila-
tador, neurotransmisor y mediador inflamato-
rio en el bronquio, estando también aumenta-
do en el asma(15).
ALERGIA E INFLAMACIÓN
RESPIRATORIAS
La respuesta alérgica
Desconocemos aún por qué el sistema
inmunitario de algunas personas desarrolla una
respuesta exagerada denominada “alergia” a
unas proteínas denominadas “alérgenos”, mien-
tras que el de otras no lo hace. Se han podido
identificar, no obstante, unos factores de ries-
go para desarrollar alergia respiratoria: predis-
posición genética, presencia de alergia en los
padres, nacimiento en zonas de riesgo, exposi-
ción temprana a alérgenos, niveles altos de IgE
plasmática o alteración en el equilibrio linfo-
citario Th1/Th2 potenciado quizás por la baja
exposición a infecciones o al uso indiscrimina-
do de antibióticos en la infancia(16).
El conocimiento de los mecanismos bási-
cos que subyacen en la respuesta de hipersen-
sibilidad inmediata es básico para una buena
comprensión tanto de la rinitis como del asma
Inmunoalergia respiratoria 263
alérgica. La respuesta de hipersensibilidad inme-
diata es el resultado de la interacción de la
inmunoglobulina E (IgE) con mastocitos y
basófilos, produciendo su degranulación y libe-
ración de mediadores de diferente tipo, como
factores quimiotácticos, mediadores preforma-
dos y de novo e interleuquinas que, aparte de
producir una respuesta inmediata, atraen otras
células inflamatorias (eosinófilos fundamen-
talmente), responsables a su vez de la respues-
ta alérgica tardía y de la inflamación respirato-
ria crónica. Todo este sistema está controlado,
en último término, por las células T, células B
y las células dendríticas.
Las células más importantes responsables
de la inflamación en la rinitis y asma alérgicas
son los linfocitos, los mastocitos y los eosinó-
filos(17). En la fase de sensibilización al alérge-
no se produce una selección de linfocitos Th2
y la secreción de citoquinas específicas (IL-4,
IL-13, IL-5) (Fig. 1). Tanto la IL-4 como la IL-
13 estimulan la producción por linfocitos B
modificados a células plasmáticas de inmuno-
globulina E (IgE), que se unirá a sus receptores
específicos (FcεRI) en los mastocitos (Fig. 2).
Tras una nueva exposición, el alérgeno se une
a dos moléculas de IgE, causando la degranu-
lación del mastocito y la liberación de media-
dores quimiotácticos y vasoactivos, que provo-
carán la aparición de una crisis aguda o respues-
ta alérgica inmediata (a los 10-15 minutos de
la exposición) (Fig. 3). La liberación de facto-
res quimiotácticos, por linfocitos y mastoci-
tos principalmente, provocará la aparición de
una hipereosinofilia nasal y/o bronquial, res-
ponsable principal de una segunda reacción o
respuesta alérgica tardía (a las 4-8 horas) y la
aparición de una inflamación crónica de la
mucosa respiratoria (Fig. 4).
La inflamación nasal puede empeorar el
asma mediante diversos mecanismos(18). Aun-
que la provocación nasal con alérgenos no pro-
duce limitación del flujo aéreo bronquial, sí
puede causar hiperreactividad bronquial ines-
 264 J. Mullol i Miret, J.M. Guilemany Toste, J. Bartra i Tomàs

IFNγ
IL-12 TH1 IL-12
MHC-II TCR

TH0 IFNγ
APC CD86 IL-10
CD28

IL-4
IL-4 IL-5
TH2
IL-10
IL-13
GM-CSF

FIGURA 1. Teoría de la higiene. Según esta teoría, los antígenos alergénicos y bacterianos son procesados
por las células presentadoras de antígenos y presentados a los linfocitos Th0. Los antígenos infecciosos con-
vierten los linfocitos Th0 en Th1, mientras los antígenos alergénicos los convierten en Th2. Las citoqui-
nas secretadas por los linfocitos Th1 (IFN-γ, IL-12) y Th2 (IL-4, IL-13, IL-10) son específicas de cada
subtipo de linfocitos y se regulan entre ellas. Así pues, en las poblaciones donde las infecciones están más
controladas (países industrializados), la prevalencia de alergia aumentaría.

Alérgenos

MHC-II TCR
IL-5
TH0 TH1 IL-10
APC CD86 IL-4 IL-10 GM-CSF
CD28

IL-4
IL-13

B TH2

Mastocito
IgE

FIGURA 2. Fase de producción y sensibilización por IgE. Los antígenos alergénicos son procesados por las
células presentadoras de antígenos y presentados a los linfocitos Th0, convirtiéndose en Th2. La interac-
ción celular entre linfocitos Th2 y B, así como las citoquinas secretadas por los linfocitos Th2 (IL-4, IL-13),
inducen el cambio fenotípico de los linfocitos B en células plasmáticas productoras de IgE. La IgE sensi-
bilizará a los mastocitos mediante la unión a receptores específicos de membrana (FcεRI).

pecífica(13). Se han propuesto varios mecanis- vocación nasal induce la liberación de media-
mos para relacionar la rinitis alérgica y la apa- dores que pueden ocasionar broncoconstric-
rición o empeoramiento del asma(19): a) la pro- ción; b) el goteo posnasal puede causar bron-
 Inmunoalergia respiratoria 265

Quimiotácticas
IL-5
TNF-α
IL-8
Mastocito LTB4
PAF

Activadoras
Histamina
PAF
Triptasa

Broncoconstrictoras
Histamina
Frío PGD2
Ejercicio LTC4
Sustancia P LTD4

FIGURA 3. Respuesta inmediata de la reacción alérgica. Un nuevo contacto con el alérgeno al que se está
sensibilizado causa la activación de los mastocitos con la consiguiente liberación de mediadores con efec-
tos quimiotácticos (atracción de más células inflamatorias), vasoactivos y broncoconstrictores.

Contacto
aleatorio Rodamiento
Adherencia
Diapédesis

Selectinas Integrinas

Estímulos
quimiotácticos
Quimiotaxis

FIGURA 4. Migración de células inflamatorias a la mucosa inflamada. Los estímulos quimiotácticos extra-
vasculares inducen la expresión de moléculas de adhesión en células endoteliales y células inflamatorias
sanguíneas. La expresión inicial de selectinas inducirá la fase de rodamiento mientras que la expresión pos-
terior de integrinas provocará las fases de adherencia, diapédesis y quimiotaxis celular.

coconstricción o inflamación de la mucosa del asma; y d) se ha propuesto, aunque no

bronquial; c) la respiración bucal secundaria a demostrado, un reflejo potencial entre la nariz
obstrucción nasal puede aumentar la gravedad y el bronquio. También existe una clara rela-
 266 J. Mullol i Miret, J.M. Guilemany Toste, J. Bartra i Tomàs
ción entre la infección vírica nasal y las exacer-
baciones del asma. Por ejemplo, en niños y adul-
tos se han identificado rinovirus en secrecio-
nes nasales durante las exacerbaciones del
asma(14), mientras que las virasis nasales poten-
cian tanto la hiperreactividad bronquial en
asmáticos(20) como la inflamación eosinofílica
bronquial(21).
Rinitis y asma: similitudes y diferencias
Los recientes hallazgos de la biología celu-
lar y molecular han demostrado que la infla-
mación es de gran importancia en la patogé-
nesis tanto del asma como de la rinitis. Nume-
rosos estudios nos enseñan que la inflamación
de la mucosa nasal y bronquial muestra un
infiltrado inflamatorio similar, representado
por eosinófilos, mastocitos, linfocitos T y célu-
las monocíticas(22). Los mismos mediadores
proinflamatorios (histamina, CisLT), citoqui-
nas de perfil TH 2 (IL-4, IL-5, IL-13, GM-
CSF)(22,23), quimioquinas (RANTES, eotaxina)
y moléculas de adhesión(24) parecen participar
en la inflamación nasal y bronquial de los
pacientes con rinitis y asma. No obstante, pue-
de haber una serie de diferencias en cuanto a
los índices de inflamación, siendo la inflama-
ción eosinofílica y el daño epitelial más mar-
cados en el bronquio que en la nariz en los
pacientes que padecen asma y rinitis a la vez(25).
Las células inflamatorias en el esputo indu-
cido están presentes tanto en pacientes con
asma alérgica como en pacientes con rinitis
alérgica estacional fuera de la época de poli-
nización(26).
Los pacientes atópicos sin asma presentan
cierto grado de inflamación bronquial, sobre
todo de eosinófilos activados. En la rinitis alér-
gica hay además fibrosis subepitelial bronquial
de distribución irregular(27) que es debida a la
deposición de colágenos tipo I y III y de fibro-
nectina, sugiriendo la presencia de un remo-
delado estructural activo de las vías bajas en
los pacientes con rinitis alérgica, similar al
observado en el asma aunque menos marca-
do. Tras la provocación alergénica bronquial
en pacientes no asmáticos aparece una reac-
ción alérgica inmediata y tardía, sugiriendo
que la mucosa bronquial de los riníticos pue-
de ser estimulada por alérgenos. Es bien sabi-
do que la inflamación de la mucosa bronquial
causa descamación epitelial, engrosamiento de
la capa reticular de la membrana basal e hiper-
trofia del músculo liso(28). En la rinitis peren-
ne, en cambio, el epitelio no suele estar desca-
mado(29).
Inmunoglobulina E (IgE) y sus receptores
La IgE es el principal mediador de las reac-
ciones alérgicas que provocan asma, rinitis alér-
gica, dermatitis atópica y reacciones alérgicas
o anafilácticas a los alimentos, los fármacos o
las picaduras de insectos. Debido a su escasa
concentración en sangre (0,3 m g/ml), la molé-
cula de IgE fue la última inmunoglobulina en
ser descubierta. La IgE está formada por dos
cadenas pesadas con 4 dominios constantes y
uno variable y dos cadena ligeras κ o λ con un
dominio constante y otro variable. Al igual que
todas las moléculas de inmunoglobulina, la
molécula de IgE es una proteína bifuncional ya
que, por un extremo (Fab) reconoce el antí-
geno específico (alérgeno) y, por el otro (Fc),
realiza sus funciones efectoras.
Síntesis de la IgE
El cambio de isotipo de inmunoglobina
consiste en el cambio de la molécula de inmu-
noglobina sintetizada por las células B, desde
la IgM típica de la respuesta primaria, hacia otra
inmunoglobulina (IgA, IgG o IgE) con la mis-
ma región variable que la IgM previa. En el caso
de la IgE, este fenómeno requiere dos señales
esenciales. La primera señal es la proporciona-
da por la IL-4 o la IL-13, mientras la segunda
señal la proporciona el ligando de la molécula
CD40 (CD40L). El resultado es la activación de
la célula B y de la maquinaria de recombina-

ción que induce el cambio de isotipo a células
plasmáticas productoras/secretoras de IgE.
Receptores de IgE
Existen dos tipos de receptores frente a IgE:
el de alta afinidad (FcεRI) y el de baja afini-
dad (FcεRII), cuyos niveles de expresión pue-
den ser modulados por la IgE. El FcεRI pre-
senta una gran afinidad por la IgE (KD: 10-10
M). Está compuesto por 4 cadenas: una cade-
na α por la que se une a la región Cε3 de la
cadena pesada de la IgE, una cadena β y dos
cadenas γ que participan en la transmisión de
señales al interior de la célula. Este receptor se
encuentra en forma tetramérica en mastoci-
tos y basófilos, y en forma trimérica, por
ausencia de la cadena β en eosinófilos, células
de Langerhans, monocitos y plaquetas. Su fun-
ción principal es inducir la degranulación de
los mastocitos y los basófilos. Otras funciones
en las que colabora es en la presentación de
antígenos y en la citotoxicidad celular depen-
diente de IgE.
El FcεRII presenta una afinidad por la IgE
mucho menor (KD: 10-7 M) que el FcεRI. Está
compuesto por 3 unidades que constan de un
tallo y un segmento lectina extracelulares, un
segmento transmembranario y una cola intra-
citoplasmática que permite diferenciar 2 iso-
formas, a y b. La isoforma a se encuentra en
las células B activadas y la isoforma b, en el
resto de las células. Este tallo puede sufrir
fenómenos de proteólisis, dando lugar a frag-
mentos solubles que participan en la regula-
ción de la IgE. Este receptor se puede unir tan-
to a la IgE como a receptores de complemen-
to. El receptor de baja afinidad lo encontra-
mos en células B, eosinófilos, plaquetas, célu-
las dendríticas interfoliculares y células epi-
teliales.
Células inflamatorias en la reacción alérgica
En la alergia y la inflamación respiratoria
crónica intervienen multitud de mediadores
Inmunoalergia respiratoria 267
secretados por células proinflamatorias como
linfocitos, mastocitos, eosinófilos, neutrófi-
los, células epiteliales y endoteliales, y células
nerviosas, en respuesta a diferentes estímulos
alérgicos específicos e inespecíficos(30).
Células presentadoras de antígenos (APC)
Ante la exposición a alérgenos, macrófagos
y células dendríticas se encargan de digerir,
transformar y presentar los antígenos a los lin-
focitos T “helper” (Th)(30) (Figs. 1 y 2).
Linfocitos
Se encargan de coordinar la respuestas del
sistema inmune frente a antígenos externos. Los
linfocitos T y B expresan receptores antigéni-
cos, TCR y BCR, respectivamente (Figs. 1 y 2).
En la rinitis y el asma hay un aumento en la
mucosa respiratoria de linfocitos activados
CD4+ (T “helper” o colaboradores), CD8+
(citotóxico-supresor) y los que expresan el
receptor de la IL-2 (CD25)(30).
Los linfocitos Th0 reconocen los antígenos
transformados y expresados por moléculas de
histocompatibilidad MHC-II de las células APC.
Este proceso, mediante estímulos como la IL-
4, deriva los linfocitos Th0 a linfocitos Th2
(Figs. 1 y 2). Los antígenos microbianos esti-
mulan la transformación de los linfocitos Th0
en Th1. Tanto los linfocitos Th1 (con patrón
IFN-γ, IL-12) como Th2 (con patrón IL-4, IL-
5, IL-10, IL-13, GM-CSF) sintetizan citoquinas
características, algunas de las cuales provocan
una inhibición mutua (Fig. 1). La síntesis de IL-
4 e IL-13 por los linfocitos Th2 estimula la
transformación fenotípica de los linfocitos B
en células plasmáticas productoras de inmu-
noglobulina E (IgE) (Fig. 2).
Mastocitos
Es una célula tisular originada en la médu-
la ósea, que presenta metacromasia púrpura
cuando se tiñe con colorantes de azul de ani-
lina. Tanto en la rinitis alérgica como en el asma
 268 J. Mullol i Miret, J.M. Guilemany Toste, J. Bartra i Tomàs
hay un gran número de mastocitos activados o
degranulados, con importante presencia de his-
tamina e IgE. Los mastocitos tienen la capaci-
dad de expresar receptores de alta afinidad para
la IgE (FcεRI). Una nueva exposición a alérge-
nos produce la activación por IgE de dichos
receptores, desencadenando la degranulación
de los mastocitos y la liberación de enzimas acti-
vadoras (triptasa, quimasa), sustancias quimio-
tácticas (LTB4, LTC4, PAF, IL-3, IL-5, IL-8) y
espasmogénicas (histamina, LTC4, PGD2), que
provocan, en cuestión de minutos, la respues-
ta alérgica inmediata(31) (Fig. 3). Los mastoci-
tos están fundamentalmente involucrados en
la respuesta alérgica inmediata, pero también
pueden activarse mediante otros estímulos
como el frío y el ejercicio.
La participación de los mastocitos viene
reflejada por el hecho de que, durante la esta-
ción de polinización, el número de mastoci-
tos de la mucosa respiratoria puede incremen-
tarse en más de 10 veces. Igualmente, a lo lar-
go de la estación se produce una mayor facili-
dad para liberar sus mediadores, mediada fun-
damentalmente por un aumento del número
de receptores de IgE y un incremento en la
transmisión de señales al interior del núcleo.
En conjunto, esta serie de acontecimientos mas-
tocitarios conducen al efecto denominado
“cebado” (priming), por lo que progresivamen-
te se necesita menor cantidad de alérgeno para
degranular los mastocitos.
Las enzimas triptasa y quimasa, la IL-5 y
otros factores quimiotácticos (IL-3, GM-CSF,
LTC4, PAF), liberados por linfocitos, mastoci-
tos y otras células, provocan la activación de las
moléculas de adhesión en células endoteliales
y proinflamatorias(32), y la quimiotaxis, acti-
vación y aumento de la supervivencia de los
eosinófilos en la mucosa respiratoria (Fig. 4).
Ello origina la aparición, en cuestión de 6 a 8
horas, de la respuesta alérgica tardía, la hipe-
rreactividad nasal y la inflamación crónica sub-
yacente (Fig. 5).
Basófilos
Son células sanguíneas circulantes de unos
5-7 mm de diámetro que representan el 0,5-2%
de todos los leucocitos. Expresan FcεRI (aun-
que carecen de FcεRII), pero también recepto-
res para la IgG, el complemento, la histamina
(H1) y para determinadas interleuquinas, así
como para el receptor H2 de histamina. A dife-
rencia de los mastocitos, no contienen quima-
sa ni liberan PGD2, siendo el LTC4 el principal
mediador lipídico liberado.
Eosinófilos
Una característica común a los pólipos naso-
sinusales, el asma, la rinitis alérgica y la rinosi-
nusitis crónica es la infiltración de la mucosa
por eosinófilos(33). La liberación de citoquinas
y mediadores por linfocitos T, mastocitos, fibro-
blastos y células epiteliales, provoca la diferen-
ciación y migración de los eosinófilos al lugar
de la inflamación. Estos eosinófilos se diferen-
cian de las células progenitoras CD34+ presen-
tes en la médula ósea y sangre periférica. La
migración de los eosinófilos se produce median-
te las fases de adherencia, rodamiento y diapé-
desis. Citoquinas como IL-1, IL-3, IL-4, y TNF-
α inducen la expresión de moléculas de adhe-
sión (P-selectina, VCAM-1), tanto en eosinófi-
los como en células endoteliales vasculares. La
migración de los eosinófilos se produce desde
la submucosa a la membrana basal y de allí a la
zona epitelial (Fig. 4).
En el tejido inflamado, diversas citoquinas
aumentan la supervivencia y activación de los
eosinófilos que liberarán una serie de produc-
tos granulares como PCE (proteína catiónica
eosinofílica), PMB (proteína mayor básica) y
POE (peroxidasa eosinofílica) con funciones
citotóxicas, de regulación de los receptores mus-
carínicos M2, degranulación de mastocitos y
basófilos, y estimulación de la secreción muco-
sa y vascular(33) (Fig. 5). Los eosinófilos liberan,
además, una amplia variedad de citoquinas que
atraen más células inflamatorias y perpetúan
 Inmunoalergia respiratoria 269

Linfocito Th2 Mastocito

GM-CSF
IL-5, IL-3
PAF, LTC4

Eosinófilo
Inflamación
ECP, MBP
IL-5, LTC4

Mucosa
respiratoria Hipersecreción
Picor nasal/tos
Estornudos
Obstrucción nasal
Broncoconstricción
Pérdida del olfato

FIGURA 5. Respuesta tardía de la reacción alérgica. Los mediadores quimiotácticos liberados por linfoci-
tos, mastocitos y otras células, producirán una migración de los eosinófilos del torrente circulatorio al lugar
de la inflamación donde se prolongará su supervivencia. Al activarse liberan una amplia variedad de media-
dores, entre los que destacan las proteínas citotóxicas eosinofílicas, ocasionando la aparición de hiperreac-
tividad nasal y perpetuación de la inflamación nasal.

la inflamación. La efectividad de los corticoi-
des se debe en parte a su efecto inductor de la
apoptosis de los eosinófilos.
Otras células
Otras células, tanto inflamatorias (neutró-
filos, plaquetas) como estructurales (células epi-
teliales, endoteliales, fibroblastos, neuronas),
también secretan citoquinas, factores quimio-
tácticos, neurotrasmisores y mediadores proin-
flamatorios que participan en la inflamación
de la mucosa respiratoria.
Remodelado nasosinusal y bronquial
Tanto en la inflamación de la mucosa nasal(34)
como de la sinusal(35) existe un remodelado acti-
vo con fibrosis en el que participa la deposición
de colágenos, fibronectina y metaloproteinasas,
observándose una correlación con el que apa-
rece en el asma bronquial(36). El remodelado de
las vías aéreas se presenta de forma microscó-
pica en la mayoría, si no en todos los pacientes
asmáticos. Aparece engrosamiento de la pared
bronquial, deposición de colágeno y proteínas
en la membrana basal, engrosamiento del mús-
culo liso y secreción de factores del crecimien-
to fibrogénicos. En la rinitis alérgica, el remo-
delado es menos extenso que a nivel bronquial.
Las razones que explican esta diferencia no están
claras. Existen dos hipótesis: la primera se basa
en la producción de citoquinas en las células de
músculo liso, mientras la segunda se basa en una
diferente expresión de los genes encargados del
remodelado tanto en la rinitis como en el asma
debido al origen ectodérmico de la nariz y endo-
dérmico del bronquio(37).
 270 J. Mullol i Miret, J.M. Guilemany Toste, J. Bartra i Tomàs
Mediadores inflamatorios
Histamina
Se secreta tras la activación de los masto-
citos y provoca la activación de las fibras ner-
viosas sensitivas trigeminales, permeabilidad
vascular y edema(38). Mediante la activación de
los receptores H1, la histamina provoca sínto-
mas típicos de la reacción alérgica inmediata y
sobre todo a nivel de la mucosa nasal.
Citoquinas
Son los agentes responsables de la comuni-
cación intercelular; inducen la activación de
receptores específicos de membrana, funciones
de proliferación y diferenciación celular, qui-
miotaxis celular, crecimiento y modulación de
la secreción de inmunoglobulinas. Tanto en la
rinitis alérgica, como en el asma(39), se han iden-
tificado numerosas citoquinas (IL-1β, IL-5, IL-
6, IL-8, RANTES, GM-CSF, TNF-α). Algunas
de ellas, secretadas por células inflamatorias y
estructurales, inducen quimiotaxis, superviven-
cia y activación de los eosinófilos.
La IL-4 es importante tanto para el desarro-
llo de los linfocitos Th2 como para el cambio
fenotípico de los linfocitos B a células produc-
toras de IgE. Este efecto puede potenciarse por
el efecto de IL-5, IL-10 y TNF-α. La IL-4 tam-
bién estimula la expresión de VCAM-1 en las
células endoteliales facilitando la infiltración
de eosinófilos. La IL-4 es sintetizada por linfo-
citos Th2 y mastocitos.
La IL-13, como la IL-4, modula la función
de los monocitos y los linfocitos B pero no tie-
ne ningún efecto sobre los linfocitos T. La IL-
13 inhibe la producción de IFN-γ e IL-12, mien-
tras que estimula la producción de IgE, la expre-
sión de VCAM-1 en las células endoteliales y
activa los eosinófilos. Como la IL-4, es sinteti-
zada por linfocitos TH2 y mastocitos.
Las citoquinas IL-3, GM-CSF, IL-5, IL-8 y
TNF-α tienen un importante papel en la madu-
ración, quimiotaxis, supervivencia y activación
de los eosinófilos en la mucosa respiratoria
inflamada. El GM-CSF, secretado por las célu-
las epiteliales, linfocitos y eosinófilos, juega un
papel muy destacado, con eotaxina e IL-5, en
la supervivencia y activación de los eosinófilos
y en el mantenimiento de la inflamación cró-
nica de la mucosa respiratoria.
Las quimioquinas son proteínas de peque-
ño tamaño que regulan la quimiotaxis de célu-
las inflamatorias como linfocitos T, monocitos
y eosinófilos. En la mucosa respiratoria, desta-
ca la presencia de RANTES y eotaxina. La eota-
xina parece tener relevancia por su efecto qui-
miotáctico de los eosinófilos actuando sobre su
receptor específico CCR3, siendo sintetizada
por células epiteliales pero también por macró-
fagos, eosinófilos, mastocitos, linfocitos T, célu-
las musculares lisas y fibroblastos. El RANTES
también induce quimiotaxis de eosinófilos y
linfocitos T.
Factores de transcripción
Son proteínas que, tras unirse a lugares espe-
cíficos de la región promotora de los genes, faci-
litan o reprimen la trascripción de ADN a ARN
y, por tanto, la producción de proteínas. Tan-
to el c-fos, un componente junto con el jun del
AP-1, como el NFκB, parecen jugar un papel
destacado en la alergia e inflamación respira-
toria. Además de ser responsables de la síntesis
de citoquinas importantes en el asma, la rini-
tis y la poliposis nasosinusal, los factores tras-
cripcionales AP-1 y NFκB constituyen una
importante diana en el tratamiento antiinfla-
matorio de los corticoides(40).
Eicosanoides
Son productos del metabolismo del ácido
araquidónico (AA). Entre ellos destacan los leu-
cotrienos (LTs) y las prostaglandinas (PGs). Por
una producción exagerada o fallo de los meca-
nismos de degradación, los eicosanoides pue-
den acumularse y participar en la inflamación
de la mucosa nasosinusal. La ciclooxigenasa
(Cox) metaboliza el AA a PGH2, origen común

de PGs, prostaciclina y tromboxanos. Las lipo-
oxigenasas metabolizan el AA a leucotrienos,
lipoxinas y ácidos hidroxieicosa-tetraenoicos
(HETEs). Los eicosanoides no son almacena-
dos en la célula sino que actúan sobre recepto-
res de membrana específicos tras ser sintetiza-
dos de novo en respuesta a determinados estí-
mulos proinflamatorios(41).
Desde su identificación en 1979 como el
mayor constituyente de la sustancia de reacción
lenta de anafilaxis (SRS-A) se ha comprobado
que tanto los LTs como los HETEs participan
en la patogénesis de la inflamación respirato-
ria. Mastocitos y eosinófilos metabolizan el LTA4
primero a LTC4 y después a LTD4 y LTE4. Estos
LTs tienen un efecto constrictor del músculo
liso, estimulan la secreción mucosa e inducen
vasoconstricción arteriolar, permeabilidad
endotelial y edema. Los mastocitos de la muco-
sa respiratoria generan LTC4 en respuesta a la
estimulación por IgE. Los LTs son, además,
potentes quimiotácticos de los eosinófilos par-
ticipando en la patogénesis de la inflamación
respiratoria.
De las dos isoformas de Cox, la Cox-1 es res-
ponsable de la síntesis fisiológica de PGs. La
Cox-2 es inducida por estímulos proinflama-
torios (lipopolisacárido, IL-1β, TNF-α, EGF,
actividad sináptica, TGF-β, IFN-γ, PAF, ácido
retinoico, endotelina). La PGE2 posee efectos
protectores e inmunomoduladores de la muco-
sa respiratoria. A diferencia de la mucosa nasal
sana, la expresión de Cox-2 y PGE2 en los póli-
pos nasales parece estar alterada tanto en situa-
ciones basales como inflamatorias, sobre todo
en pacientes con asma e intolerancia a AINEs.
En un 10-20% de los pacientes asmáticos la
inhibición de la Cox por aspirina o AINEs pro-
voca síntomas de rinitis y/o asma(41). La rino-
sinusitis crónica con poliposis nasal suele estar
presente en más del 80% de los pacientes con
asma inducida por AINEs. Los pólipos de estos
pacientes se caracterizan por una producción
baja de PGE2 y alta de péptido-leucotrienos. Se
Inmunoalergia respiratoria 271
ha observado que la expresión de Cox-2 y la
PGE2 están marcadamente alteradas en los póli-
pos de pacientes con intolerancia al ácido ace-
tilsalicílico. Esta expresión alterada dejaría a los
pacientes con intolerancia a la aspirina sin el
efecto protector de la PGE2 y, por tanto, más sus-
ceptibles al efecto de los AINEs. Las similitudes
entre la nariz y los bronquios en pacientes con
intolerancia al ácido acetilsalicílico proporcio-
na evidencias que sugieren un mecanismo pato-
génico común de la rinosinusitis crónica/poli-
posis nasosinusal y asma bronquial. Reciente-
mente se ha demostrado que la expresión de
Cox-2 también está alterada en los pólipos de
pacientes sin y con tolerancia a la aspirina(42).
Inflamación neurógena
Por el efecto de estímulos específicos (his-
tamina) e inespecíficos (tóxicos, contaminan-
tes) se activan las terminaciones sensitivas tri-
geminales liberando neuropéptidos (sustancia
P). Estos neuropéptidos pueden causar un efec-
to directo, mediante saturación sobre órganos
diana (vasos, glándulas) o mediante la activa-
ción de los mastocitos, y un efecto reflejo, a tra-
vés del ganglio del trigémino sobre el sistema
nervioso central, causando la sensación de picor
y los estornudos y sobre el ganglio esfenopala-
tino estimulando la vía colinérgica que a su vez
actuará sobre los órganos diana (glándulas y
vasos). A todo este proceso se le denomina infla-
mación neurógena(43).
La inervación de la mucosa nasal se realiza
mediante fibras nerviosas sensitivas aferentes
de tipo C y fibras parasimpáticas eferentes, sien-
do menor la presencia de neuronas simpáti-
cas eferentes. La secreción glandular está clara-
mente bajo control colinérgico. Además de los
sistemas colinérgico/parasimpático y adrenér-
gico/simpático, existe otro sistema, el no adre-
nérgico-no colinérgico o NANC, cuyos neuro-
transmisores son neuropéptidos.
Las fibras nociceptivas de tipo C están
ampliamente distribuidas por toda la mucosa
 272 J. Mullol i Miret, J.M. Guilemany Toste, J. Bartra i Tomàs

Evitación Alergenos Omalizumab Antihistamínicos

de alergenos Cromonas

IL-4 IgE
TH2 B Mastocito
IL-5 IL-5
Linfocito T
Corticoides
Inmunoterapia Eosinófilo Cromonas

GM-CSF PCE Corticoides

Eotaxina PMB Descongestionantes
Anticolinérgicos
Mucosa Adrenérgicos β2
respiratoria

Hipersecreción, tos, picor,

estornudos, obstrucción nasal,
broncoconstricción,
pérdida del olfato

FIGURA 6. Células y mediadores inflamatorios en al asma y la rinitis. Mecanismos de acción y lugar

principal de actuación de los diferentes tratamientos.

nasal alrededor de los vasos, glándulas submu-
cosas, tejido conjuntivo y entre las células epi-
teliales. Además de la sustancia P (SP), otros
neuropéptidos están presentes en las neuronas
sensitivas: el péptido relacionado con el gen de
la calcitonina (CGRP), la neurocinina A y B, y
quizás el péptido liberador de gastrina (GRP).
Estas neuronas pueden ser estimuladas por cap-
saicina, nicotina, humo de cigarrillo, histami-
na, serotonina, bradicinina, acetilcolina, pros-
taglandinas o el frío.
Las fibras parasimpáticas inervan los sinu-
soides venosos y las glándulas submucosas de
la mucosa nasal y bronquial. Contienen acetil-
colina, péptido vasoactivo intestinal (VIP), pép-
tido con histidina en el extremo N y metioni-
na en el extremo C (PHM) y quizás otros neu-
ropéptidos. Las neuronas simpáticas inervan
las arteriolas y anastomosis arteriovenosas de
gran relevancia a nivel de la mucosa nasal y poca
en la bronquial. Contiene el neurotransmisor
clásico noradrenalina (NA) y el neuropéptido
Y (NPY).
TRATAMIENTO DE LA ALERGIA
RESPIRATORIA
En el último cuarto del siglo XX se han rea-
lizado avances espectaculares en el diseño y
desarrollo de fármacos dirigidos al tratamien-
to de las enfermedades alérgicas. A continua-
ción comentaremos los mecanismos y lugares
de acción de los diferentes tratamientos dis-
ponibles para la patología alérgica respirato-
ria (Fig. 6). Según su mecanismo de acción,
existen unos tratamientos efectivos tanto en
la rinitis como en el asma (medidas preventi-
vas y evitación alergénica, corticoides, antico-
linérgicos, cromonas, antileucotrieno, inmu-
noterapia, terapia anti-IgE), mientras otros
son sólo efectivos en la rinitis (antihistamíni-
cos, vasoconstrictores) o en el asma (bron-
codilatadores).

Medidas preventivas
Las maniobras de control ambiental van
dirigidas a la evitación o erradicación del alér-
geno responsable o, en los casos en que esto no
es posible, la disminución de la carga alergéni-
ca mediante normas higiénico-ambientales. El
control ambiental incluye una serie de medi-
das en función del aeroalérgeno responsable.
Evitar las situaciones y sustancias que aumen-
ten la hiperreactividad nasal-bronquial y los
síntomas como son: humo de tabaco, aire acon-
dicionado, cambios de temperatura, olores fuer-
tes e irritantes y la exposición a luz intensa, es
aconsejable.
Antihistamínicos
Los antihistamínicos H1 actúan sobre recep-
tores específicos H1, siendo efectivos frente al
picor nasal, estornudos y rinorrea acuosa en la
rinitis. A diferencia de lo que sucede en la rini-
tis alérgica y aun existiendo numerosos masto-
citos activados y una gran presencia de hista-
mina, los antihistamínicos han demostrado
poca eficacia en el tratamiento del asma. La
efectividad de los antihistamínicos aumenta
cuando se administran en las fases iniciales de
la rinitis alérgica, pero también son eficaces en
tratamiento prolongado. Los antihistamínicos
de segunda generación provocan poca sedación
y tienen cierto efecto antiinflamatorio sobre la
liberación de mediadores, la infiltración y
supervivencia de células inflamatorias o la
expresión de moléculas de adhesión (ICAM-
1), pero cuya relevancia clínica sigue siendo des-
conocida(44).
Corticoides
La corticoterapia tanto sistémica como tópi-
ca es el tratamiento más potente y efectivo en
la prevención y supresión de la alergia e infla-
mación respiratorias. Su mecanismo de acción
se basa sobre todo en la transrepresión de los
factores transcripcionales a nivel de muchas
células(45). Múltiples estudios han demostrado
Inmunoalergia respiratoria 273
su eficacia mejorando todos los síntomas, la
función respiratoria y la calidad de vida, y tan-
to en pacientes con rinitis como con asma(46).
El desarrollo de corticoides tópicos, con poten-
tes efectos antiinflamatorios y casi sin efectos
secundarios importantes, ha constituido uno
de los avances en el tratamiento de las enfer-
medades alérgicas de las vías respiratorias de
finales del siglo XX. Pueden administrarse con
seguridad como terapia continua (diaria) y pro-
longada (meses e incluso años) de corticotera-
pia intranasal y bronquial, a dosis recomenda-
das.
Anticolinérgicos
Las fibras parasimpáticas liberan acetilcoli-
na, que estimula los receptores muscarínicos
(M1-M2-M3) en vasos sanguíneos y glándulas
submucosas de la mucosa nasal y bronquial, así
como en el músculo liso bronquial. El bromu-
ro de ipratropio intranasal es un antagonista
muscarínico (M1-M2)(47), que tiene un impor-
tante efecto sobre la rinorrea acuosa, sobre todo
cuando esta es el síntoma más relevante de la
rinitis, y sobre la broncoconstricción en el asma.
Descongestionantes nasales
La mayoría de los descongestionantes nasa-
les causa vasoconstricción al estimular los recep-
tores adrenérgicos α1 o α2. El inicio de los efec-
tos es a los 5-15 minutos de su aplicación y
duran hasta 6 horas, reduciendo la congestión
nasal, sin afectar a los estornudos ni al picor
nasal. El uso de este fármaco más allá de 10 días
produce un efecto de rebote y rinitis medica-
mentosa crónica. No presentan efectividad a
nivel del asma.
Broncodilatadores
A partir de 1960 comenzó a ser muy popu-
lar el uso de drogas simpaticomiméticas en
aerosoles presurizados (spray) en las crisis de
asma bronquial. En la actualidad, contamos con
fármacos beta-2 más selectivos, más potentes y
 274 J. Mullol i Miret, J.M. Guilemany Toste, J. Bartra i Tomàs
de acción más prolongada, que proporcionan
mayor utilidad y efectividad. Los broncodila-
tadores de corta duración se utilizan a deman-
da, mientras que los de larga duración, solos
o combinados con corticoides inhalados, en
el tratamiento prolongado del asma.
Cromonas
En nuestro país disponemos del cromogli-
cato sódico tópico (intranasal u ocular) para
tratar la rinoconjuntivitis alérgica. Tiene efec-
to sobre los nervios sensitivos, mastocitos, neu-
trófilos, macrófagos y eosinófilos. Reduce todos
los síntomas de la rinitis y el asma, pero su efec-
to es mucho menos potente que el de los cor-
ticoides.
Antileucotrienos
Los antagonistas de los receptores de leuco-
trienos, empleados desde hace una década en
el tratamiento del asma, han sido aprobados
recientemente, tanto en EE.UU. (2003) como
en Europa (2004), para el tramiento de la rini-
tis alérgica aislada o asociada al asma. La aso-
ciación de montelukast y un antihistamínico
en pacientes con rinitis alérgica estacional redu-
ce más los síntomas nasales que su administra-
ción por separado. El montelukast mejora tam-
bién el atrapamiento aéreo observado a nivel
de la vía aérea distal en pacientes con asma(48).
Inmunoterapia específica
La eficacia y fiabilidad de la inmunoterapia
como tratamiento de la rinitis alérgica, tanto
perenne como estacional, está bien documen-
tada, estando indicada en pacientes con rini-
tis alérgica sensibilizados a uno o dos alérgenos
con relevancia clínica, y en los que las medidas
preventivas y el tratamiento farmacológico no
han sido efectivos(49). La inmunoterapia resul-
ta menos efectiva en los pacientes con asma. El
riesgo de efectos secundarios ha potenciado
el desarrollo de nuevas rutas de administración,
como la sublingual deglutida (SLIT). El futuro
en este campo está en conseguir la estandari-
zación de alérgenos purificados más efectivos
(recombinantes) tanto para el diagnóstico como
para el tratamiento.
Anticuerpos monoclonales anti-IgE
(omalizumab)
El omalizumab se está utilizando para su
uso en asma y rinitis(50). El omalizumab ha
demostrado eficacia en el tratamiento del asma,
la rinitis estacional y perenne y en la asociación
de rinitis y asma.
CONCLUSIONES
La alergia respiratoria debe ser considera-
da como una enfermedad sistémica con mani-
festación en diferentes órganos (nariz y bron-
quio). Todos los pacientes con patología naso-
sinusal deben ser interrogados sobre la posibi-
lidad de presentar asma, así como todos los
pacientes asmáticos deben ser interrogados
sobre la posibilidad de presentar rinitis, rino-
sinusitis o poliposis nasal. El conocimiento de
los mecanismos fisiopatológicos de la inmuno-
alergia respiratoria es importante y necesaria,
no sólo para los investigadores y académicos,
sino también para los clínicos, con el objetivo
de realizar un correcto diagnóstico y un ade-
cuado tratamiento.
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 Inflamación y remodelación de
la vía respiratoria 20
INTRODUCCIÓN
El informe de 1997 del panel de expertos del
Programa Nacional de Educación y Prevención
sobre el Asma auspiciado por el National Heart,
Lung and Blood Institute (NHLBI) de los Esta-
dos Unidos(1), y otras directrices para el diag-
nóstico y tratamiento del asma que en él se han
inspirado a nivel internacional, han recogido
la obstrucción variable al flujo aéreo y la hiper-
reactividad bronquial como elementos cardi-
nales del asma, y han subrayado el papel cen-
tral de la inflamación crónica de las vías res-
piratorias en la patogenia de la enfermedad.
Estos aspectos del asma ya habían sido recono-
cidos como fundamentales en el primer infor-
me del panel de expertos del NHLBI en 1991,
que sirvió como punto de partida para varias
iniciativas internacionales para el control del
asma. En consecuencia, el estudio de la pato-
genia del asma y su tratamiento se han enfoca-
do extensamente en entender y controlar la
inflamación de las vías respiratorias, como
medio para tratar la obstrucción al flujo aéreo
y los síntomas resultantes.
Sin embargo, en el informe de 1997 se modi-
ficó el concepto de “reversibilidad” de las alte-
raciones de la función pulmonar en el asma y
se reseñó la existencia de observaciones recien-
tes que sugerían la posibilidad de que se desa-
rrollasen anormalidades persistentes. De este
modo se introducía, aunque a modo de comen-
D. Ramos Barbón
tario y aún no como fenómeno destacado en el
asma, el concepto de remodelación de vías res-
piratorias para referirse a cambios estructura-
les que ocurren en asociación con la inflama-
ción crónica, y que “podrían no ser completa-
mente reversibles”. Subsecuentemente, los avan-
ces en los últimos años han sustanciado y gene-
ralizado la importancia de la remodelación de
las vías respiratorias en la patogenia del asma,
mucho más allá del alcance del informe del
NHLBI de 1997. El entendimiento de la fisio-
patogenia del asma de hecho ha evolucionado
de forma rápida y sustancial. De considerarse
que episodios de broncoespasmo, hipersecre-
ción mucosa y edema, caracterizados por su
reversibilidad eran alteraciones cardinales, y de
la proposición de que alteraciones intrínsecas
del músculo liso subyacían en la enfermedad,
se ha pasado a entender que la remodelación
estructural de los tejidos de la vía respiratoria
está implicada en los mecanismos de la hiper-
reactividad bronquial, la obstrucción episódi-
ca al flujo y, eventualmente, en el deterioro pro-
gresivo de la función pulmonar que puede ocu-
rrir en el asma. Actualmente se reconoce que
son complicaciones de la obstrucción irrever-
sible de las vías respiratorias las que causan la
mayor parte del 4% de letalidad que se registra
como promedio en el asma. Una actualización
del segundo informe del NHLBI realizada en
el año 2002(2) subraya que parte de los pacien-
 278 D. Ramos Barbón
tes asmáticos pueden desarrollar obstrucción
persistente al flujo aéreo para la cual no existe
en la actualidad terapia efectiva, y reconoce la
existencia de un “cambio de paradigma” en el
asma, cuyo interés se ha extendido de la bron-
coconstricción e inflamación hacia la remode-
lación. En algunas directrices recientes para el
diagnóstico y manejo del asma, se ha incorpo-
rado la remodelación de las vías respiratorias a
la propia definición de asma como mecanismo
que, junto con la inflamación, conduce al desa-
rrollo y sostenimiento de la enfermedad.
Las anormalidades estructurales que se
agrupan bajo el concepto de remodelación de
las vías respiratorias incluyen hiperplasia de
células caliciformes productoras de moco, fibro-
sis subepitelial, incremento de la masa de mús-
culo liso corregida por el tamaño de la vía res-
piratoria, aumento del número y tamaño de las
glándulas mucosas, angiogénesis bronquial y,
en conjunto, aumento del espesor de la pared
bronquial y bronquiolar(3,4). La remodelación
estructural tiene un probable vínculo mecanís-
tico con la inflamación crónica y puede ocurrir
en estadios precoces de la enfermedad, antici-
pándose a la aparición de los síntomas. Abun-
dantes datos sugieren un papel de las respues-
tas inmunitarias disreguladas que subyacen el
asma como causa primaria de la remodelación
de las vías respiratorias. Sin embargo, los diver-
sos efectores celulares y moleculares del siste-
ma inmunitario innato y adaptativo, y los pro-
pios componentes estructurales de los tejidos,
participan envueltos en un complejo sistema
de interacciones donde no existe un esquema
simple que proporcione una explicación sufi-
ciente del fenómeno (Fig. 1).
EVIDENCIA DE REMODELACIÓN DE
VÍAS RESPIRATORIAS EN EL ASMA Y SU
RELEVANCIA
Los primeros datos revelando la existencia
de cambios estructurales patológicos en las vías
respiratorias de los asmáticos fueron probable-
mente los contribuidos por un trabajo pione-
ro en 1922(5). En este estudio, se revisaron los
datos de necropsia de 21 sujetos fallecidos por
asma grave y se hicieron comparaciones con
especímenes obtenidos de sujetos no asmáti-
cos fallecidos por otras causas. En los asmáti-
cos, además de describir oclusión parcial o total
del lumen bronquial por tapones de moco e
infiltración celular extensa de la pared bron-
quial, mediciones detalladas de las dimensio-
nes de la pared de las vías respiratorias indi-
caron la existencia de engrosamiento de la lámi-
na subepitelial, engrosamiento del músculo liso
y aumento del grosor total de la pared.
Un aspecto prominente de la remodelación
de vías respiratorias en el que se han centrado
buena parte de los estudios es el aumento de la
cantidad de músculo liso relativa al tamaño de
la vía respiratoria. Tras los primeros datos apor-
tados por el trabajo de Huber y Koessler en
1922, otros estudios tempranos coincidieron
en hallar el músculo liso engrosado en mues-
tras postmortem de asmáticos(5-7). El desarrollo
de los métodos de morfología cuantitativa per-
mitió posteriormente producir datos con estan-
darizaciones más rigurosas de las mediciones
en las vías respiratorias, consolidándose la evi-
dencia de que la masa relativa (corregida por
el tamaño de la vía respiratoria) de músculo
liso está incrementada en el asma(8,9).
Otro aspecto extensamente estudiado son
los cambios en la matriz extracelular que afec-
tan especialmente a la región subepitelial. Las
anormalidades en esta zona fueron también ini-
cialmente descritas en estudios postmor-
tem(5,10–12), donde se observaron engrosamien-
to e hialinización que frecuentemente se descri-
bieron bajo microscopía óptica convencional
como “engrosamiento de la membrana basal”,
y donde el uso de tinciones histológicas sugirió
que estos cambios eran, en gran medida, el resul-
tado de la deposición de colágeno. Los estudios
en biopsias bronquiales obtenidas mediante
broncoscopia permitieron confirmar estos
 Inflamación y remodelación de la vía respiratoria 279

FIGURA 1. Componentes de la remodelación de vías respiratorias. La respuesta inmunitaria que subyace

en la patogenia del asma cursa con infiltrados inflamatorios crónicos en la vía respiratoria, que incluyen
habitualmente células T CD4+ y eosinófilos. Los mastocitos también se encuentran aumentados, y algunos
de ellos infiltran la capa de músculo liso. Esta respuesta inflamatoria se asocia con alteraciones de la uni-
dad trófica epitelio-mesenquimal en la pared de la vía respiratoria, aunque la secuencia de hechos es con-
trovertida. Dicha asociación desencadena mecanismos similares a los conocidos en las respuestas repara-
tivas, aunque de forma disregulada y sostenida, originando cambios estructurales patológicos denomina-
dos remodelación. Ello incluye hiperplasia epitelial con incremento del número de células caliciformes (1),
aumento del número y tamaño de las glándulas mucosas (2), fibrosis subepitelial (3), angiogénesis (4) e
hiperplasia/hipertrofia del músculo liso (5). Además de las células inflamatorias, las células estructurales
también resultan activadas en este proceso y pueden liberar mediadores pro-inflamatorios. De este modo
se cierran posibles bucles de autoperpetuación entre inflamación, lesión y reparación. Mac, macrófagos; T,
células T CD4+; Eos, eosinófilos; Mast, mastocitos. Figura modificada de Archivos de Bronconeumología
(D. Ramos-Barbón 2005: 41(Supl 5): 4) con permiso.

hallazgos en asmáticos vivos(13-20), incluyendo
niños con asma de difícil manejo(21,22). El análi-
sis inmunohistoquímico indicó que el engrosa-
miento subepitelial se debía a fibrosis con depó-
sito aumentado de colágeno tipos I, III y V, fibro-
nectina, tenascina, lumican y biglican(13,17-20).
Por su parte, la hiperplasia de las células cali-
ciformes del epitelio bronquial y de las glándu-
las submucosas está relacionada con la produc-
ción aumentada de moco y es un aspecto de la
remodelación especialmente evidente en los casos
de asma fatal(9,21,23). Asimismo, en la remodela-
ción se induce angiogénesis con un incremento
de la microvasculatura en la pared bronquial(24–26),
en asociación con una expresión aumentada de
factor vascular de crecimiento endotelial(25).
 280 D. Ramos Barbón

A B

C D
FIGURA 2. Remodelación de vía respiratoria en asma experimental y efecto sobre la reactividad bronquial.
A) Pared de vía respiratoria normal. B) Diagrama esquemático de las capas de la pared normal (izquier-
da), y su comportamiento frente a un agonista contráctil (derecha). Los tres círculos concéntricos repre-
sentan, respectivamente, la adventicia, el músculo liso y las capas internas al músculo (lamina propria de
tejido conjuntivo y epitelio). C) Pared de vía respiratoria tras sensibilización alérgica y broncoprovocación
repetida con el alérgeno. Se aprecia engrosamiento del epitelio (Ep) con metaplasia mucoide por hiperpla-
sia de células caliciformes, depósito de material fibrilar subepitelial (F), haces de músculo liso engrosados
(M) y una capa adventicia (Adv) engrosada y con abundante infiltrado inflamatorio mononuclear y gra-
nulocítico (identificado como eosinófilos mediante tinciones apropiadas). D) Efecto de la remodelación
sobre el estrechamiento de la vía respiratoria y consiguiente resistencia al flujo aéreo. La pared engrosada
puede no producir un aumento perceptible de resistencia al flujo en condiciones basales. Frente a un ago-
nista contráctil, un grado de respuesta de los miocitos similar al mostrado en (B) produce obstrucción al
flujo aéreo (hiperreactividad bronquial). El engrosamiento de la capa adventicia disminuye la carga que se
opone a la contracción del músculo; el músculo engrosado estrecha la vía respiratoria, aunque la respues-
ta individual de acortamiento de las células musculares lisas pudiera ser normal; el engrosamiento de las
capas internas amplifica geométricamente la acción del músculo. El estrechamiento del lumen puede
precipitar su taponamiento completo por el moco acumulado debido a la hipersecreción del mismo por el
epitelio y glándulas submucosas.

Actualmente, está generalmente aceptado estrechamiento exagerado de las vías respira-

que la remodelación de las vías respiratorias
causa, al menos en una parte muy significati-
va, las manifestaciones clínicas del asma. Los
cambios estructurales en la pared de bronquios
y bronquiolos pueden causar hiperreactividad
bronquial y ser, asimismo, responsables del
torias en las respuestas alérgicas específicas, a
través de una combinación de alteraciones de
la mecánica pulmonar(27-31) (Fig. 2). Una can-
tidad o “masa” incrementada de músculo liso
con propiedades contráctiles normales puede
ser suficiente por sí misma para producir hiper-

reactividad bronquial frente a estímulos con-
tráctiles. Adicionalmente, el engrosamiento
submucoso debido a fibrosis subepitelial, ede-
ma o ambos, puede amplificar la obstrucción
luminal generada por un grado dado de acor-
tamiento del músculo liso. El engrosamiento
de la capa adventicia puede también favorecer
la constricción del músculo liso al reducir la
interdependencia mecánica entre vías respira-
torias y parénquima (los anclajes alveolares
quedan asentados sobre un soporte más laxo),
lo cual reduce la carga que se opone a la con-
tracción del músculo liso. Estas relaciones han
sido exploradas mediante modelos computa-
rizados de reactividad de vías respirato-
rias(28,32,33). En estos estudios, incrementos
moderados del grosor de la pared de la vía res-
piratoria tuvieron una influencia muy modes-
ta sobre la resistencia de base pero mostraron
un profundo efecto sobre el grado de estrecha-
miento de la vía respiratoria causado por la
contracción del músculo liso, especialmente
en las vías periféricas. En conjunto, estos mode-
los sugieren que el incremento de la masa de
músculo liso es el factor más importante res-
ponsable del incremento de la resistencia al flu-
jo de las vías respiratorias en respuesta a estí-
mulos broncoconstrictivos. Un incremento de
la masa de músculo liso permite el desarrollo
de mayor fuerza contráctil y también de mayor
acortamiento de los haces musculares frente a
las cargas contrapuestas por la interdependen-
cia mecánica entre vías respiratorias y parén-
quima y la rigidez de la propia vía respirato-
ria. Además de los datos de morfometría post-
mortem y la modelación matemática compu-
tacional, los modelos animales de asma expe-
rimental han mostrado correlación entre el cre-
cimiento de la masa de músculo liso y la reac-
tividad bronquial. A pesar de la dificultad de
muestrear el músculo liso en biopsias bron-
quiales endoscópicas, recientemente ha sido
posible hacer estimaciones de su masa en este
tipo de material clínico y determinar, en asmá-
Inflamación y remodelación de la vía respiratoria 281
ticos vivos, que la masa de músculo liso está
significativamente más incrementada en el
asma grave que en el asma moderada(34). La sig-
nificación de la fibrosis subepitelial en la pato-
genia del asma, sin embargo, es incierta al ser
discordantes los datos sobre la relación entre
el engrosamiento de esta capa e indicadores
clínicos o fisiológicos de la gravedad del asma.
Recientemente, se ha sugerido la idea de que
la fibrosis subepitelial podría tener un efecto
protector contra la obstrucción al flujo aéreo,
al aumentar la rigidez de esta región interna
de la pared de la vía respiratoria y oponer resis-
tencia a la contracción del músculo liso.
INVESTIGACIÓN EXPERIMENTAL DE LA
REMODELACIÓN DE VÍAS
RESPIRATORIAS
Los estudios observacionales clínicos y post-
mortem han proporcionado descripciones deta-
lladas de la remodelación de las vías respirato-
rias y, en buena medida, de su relación con la
situación clínica y evolución de la enfermedad.
La asociación entre inflamación crónica y remo-
delación también está bien sustanciada por
datos obtenidos de humanos y ha conducido a
la hipótesis de que la remodelación es conse-
cuencia de las acciones combinadas de células
del sistema inmunitario, mediadores inflama-
torios y factores de crecimiento. Sin embargo,
los estudios observacionales en asmáticos no
permiten determinar los mecanismos de la
remodelación, y su correlación clínica, al nivel
de entendimiento que se requiere para la iden-
tificación de potenciales dianas terapéuticas.
Por este motivo, se requieren modelos anima-
les de enfermedad para someter a prueba las
hipótesis que surgen de los estudios observa-
cionales en humanos, y para generar y compro-
bar nuevas hipótesis mecanísticas más avanza-
das que diseccionan el papel de tipos celulares
específicos y mediadores moleculares, así como
para explorar el valor potencial de nuevas inter-
venciones terapéuticas.
 282 D. Ramos Barbón
Diversas especies animales incluyendo la
rata, el ratón, el conejo de indias y el gato se han
empleado para modelar el asma y la remode-
lación de vías respiratorias. La masa relativa de
músculo liso bronquial se correlaciona con el
grado de reactividad bronquial constitutiva
entre animales normales de diversas especies(35),
y entre diferentes cepas de rata(36). El conejo de
indias tiene una masa relativa de músculo liso
bronquial mayor que otros roedores y es, en
comparación, hiperreactivo a agonistas con-
tráctiles(35). Dos especies, el gato y el caballo,
pueden desarrollar enfermedad espontánea
comparable al asma humana, con un sustrato
patogénico alérgico en ambos casos. En el gato
se ha descrito, tras sensibilización alérgica y
broncoprovocación repetida, un incremento de
la masa de músculo liso bronquial asociada con
el desarrollo de hiperreactividad bronquial(37).
La enfermedad pulmonar obstructiva alérgica
del caballo (heaves) está caracterizada por epi-
sodios de broncoconstricción asociados con
inflamación crónica e hiperrespuesta bronquial,
que responden al tratamiento con agonistas β2-
adrenérgicos y corticoides(38). Recientemente,
se ha descrito en esta enfermedad remodela-
ción de vías respiratorias con incremento de la
masa de músculo liso asociada a hiperplasia de
las células musculares(39).
La mayoría de los datos experimentales in
vivo sobre respuestas alérgicas de vías respira-
torias, hiperrespuesta bronquial, inflamación
y remodelación han sido generados en mode-
los de enfermedad inducida en roedores. La rata
noruega parda (Rattus norvegicus, Brown Nor-
way rat) es una cepa particularmente suscepti-
ble al desarrollo de respuestas inmunitarias
celulares tipo T helper-2 (Th2). En esta cepa,
ha sido posible inducir sensibilización alérgica
y desencadenar inflamación de vías respirato-
rias, respuestas alérgicas inmediata y tardía fren-
te a broncoprovocación con antígeno(40), e hipe-
rrespuesta bronquial frente a agonistas contrác-
tiles colinérgicos, como la metacolina o el car-
bacol(41-46). Mediante el uso de protocolos con
broncoprovocación alergénica repetida tam-
bién ha sido posible inducir cambios histopa-
tológicos característicos de la remodelación
como hiperplasia de células epiteliales bron-
quiales y células musculares lisas, incremento
de la masa de músculo liso y aumento del depó-
sito de componentes de la matriz extracelu-
lar(46–53). El cambio en la reactividad bronquial
a metacolina se correlaciona con la masa de
músculo liso(47). Los estudios sobre asma alér-
gica experimental en la rata han proporciona-
do abundantes datos sobre la remodelación de
las vías respiratorias. Sin embargo, el alcance
de estos estudios para el análisis de mecanis-
mos de enfermedad es limitado por el hecho
de tener que realizarse sobre animales de cepas
consanguíneas convencionales, dadas las difi-
cultades técnicas para la producción eficiente
de ratas transgénicas.
Los modelos murinos ofrecen la posibili-
dad de estudiar ratones genéticamente modi-
ficados que sobreexpresan determinados genes
o en los que un gen específico está anulado
(ratones knock-out). Una estrategia ampliamen-
te utilizada para estudiar el efecto sobre la remo-
delación de mediadores específicos de interés
en alergia y asma ha sido sobreexpresar sus
genes correspondientes de forma local en el pul-
món, acoplándolos a un promotor específico
de las células de clara de las vías respiratorias
murinas (Clara cell 10-Kda protein promoter,
CC10). En este sistema, el promotor CC10 indu-
ce sobreexpresión constitutiva en el pulmón de
los transgenes bajo él subclonados, a lo largo
de la vida completa del animal transgénico
comenzando in utero. Este modelo ha sido
explotado para obtener abundante informa-
ción sobre la función y efectos de varias cito-
quinas en la remodelación de las vías respira-
torias. La sobreexpresión sostenida de interleu-
quina (IL)-4, IL-5, IL-9, IL-10 o IL-13, todas
ellas citoquinas Th2, causa infiltración infla-
matoria mononuclear y eosinófila en el pul-

món, fibrosis subepitelial (especialmente, IL-5
e IL-9), y metaplasia mucoide (más prominen-
temente la IL-13)(54-58). La sobreexpresión de
IL-6 e IL-11 induce fibrosis subepitelial con
deposición aumentada de colágeno y acúmulo
de células mesenquimales que expresan α-acti-
na de músculo liso(59,60). La inducción de algu-
nos, pero no todos, los aspectos de la remode-
lación de vías respiratorias por cada una de estas
citoquinas sugiere que la remodelación es el
resultado de las acciones e interacciones de
diversos mediadores que actúan en conjunto.
Dos limitaciones de esta estrategia de sobreex-
presión constitutiva de transgenes son que el
producto del transgén puede interferir con el
desarrollo normal del animal, y que no es posi-
ble modelar el inicio de la enfermedad ya que
la sobreexpresión es continua desde antes del
nacimiento. Para solucionar estos problemas se
desarrolló un modelo de sobreexpresión indu-
cible controlada por un transactivador genéti-
co de tetraciclina, que libera la expresión del
transgén solamente en la presencia de doxici-
clina administrada exógenamente. Este sistema
actúa como un interruptor que permite activar
y desactivar la expresión del transgén a volun-
tad del investigador. Una de sus aplicaciones
fue el estudio de los efectos de la IL-11, cuya
sobreexpresión constitutiva en animales trans-
génicos convencionales impedía el desarrollo
de alveolos pulmonares normales(61). Otra apli-
cación fue el estudio de los efectos de la sobre-
expresión inducible de IL-13 la cual, sorpren-
dentemente, indujo proteólisis del parénquima
pulmonar por metaloproteinasas de matriz y
el desa-rrollo consiguiente de enfisema(62). Es
notorio que, a pesar de las oportunidades que
el ratón ofrece en términos de su manipulación
genética y de los varios estudios que han utili-
zado estas técnicas para analizar el papel de las
citoquinas en la remodelación, hay una ausen-
cia casi completa de datos morfométricos sobre
las modificaciones del músculo liso en estos
modelos.
Inflamación y remodelación de la vía respiratoria 283
Para hilvanar los datos que la investigación
experimental aporta sobre los mecanismos de
la remodelación de vías respiratorias, debe con-
siderarse que en los estudios realizados con
ratones genéticamente modificados se han
investigado los efectos de la sobreexpresión
ectópica sostenida de citoquinas, en ausencia
de los mecanismos propios de las respuestas
inmunitarias celulares que subyacen al asma.
Por lo tanto, aunque estos modelos han apor-
tado conocimiento relevante sobre el papel que
citoquinas específicas pueden desempeñar en
los cambios estructurales de la pared de las vías
respiratorias, su aplicabilidad está limitada por
el hecho de que no abordan el estudio de la
remodelación en un contexto de relevancia
inmunológica. El entendimiento de los meca-
nismos de la remodelación de vías respirato-
rias requerirá integrar los datos producidos a
partir de modelos transgénicos de sobreexpre-
sión de citoquinas con la información que pro-
porcionen modelos en los que la remodelación
es inducida por respuestas del sistema inmuni-
tario adaptativo, que es el escenario que refle-
ja el asma humana. A este respecto, el estudio
de la remodelación en ratones sensibilizados
a alérgeno y broncoprovocados había sido rara-
mente abordado hasta tiempos recientes, pero
es un campo que ha evolucionado sustancial-
mente en los últimos años(63-86). Estos modelos
de asma alérgica en el ratón han reproducido
exitosamente los aspectos fibrogénico y de cre-
cimiento del músculo liso de la remodelación,
y la asociación entre el incremento del compo-
nente tisular contráctil (músculo liso y miofi-
broblastos) y la hiperreactividad bronquial.
Al igual que en la rata, en el ratón existe varia-
bilidad entre distintas cepas con respecto a la
capacidad de desa-rrollar remodelación e hipe-
rreactividad bronquial. Tras sensibilización alér-
gica y provocación repetida con alérgeno admi-
nistrado vía intranasal, los ratones de cepa
A/J(87), BALB/c(72,73,82,87) y C57BL/6(88) desarro-
llan incrementos de la masa de músculo liso
 284 D. Ramos Barbón
concomitante con hiperreactividad bronquial.
En el estudio comparativo por Shinagawa et
al.,(87) los ratones de cepa A/J mostraron los
niveles más altos de crecimiento de músculo
liso e hiperreactividad bronquial frente a meta-
colina, mientras que los ratones C57BL/6 no
desarrollaron ninguno de los dos fenómenos
en este estudio en particular. En algunos estu-
dios, la broncoprovocación repetida con alér-
geno indujo remodelación de vías respiratorias
que persistió tras resolución de la inflamación.
Esto fue observado en ratones sometidos a un
periodo de lavado tras la última broncoprovo-
cación, y proporciona apoyo experimental a la
idea de que los cambios estructurales de las vías
respiratorias pueden persistir y contribuir a la
generación de hiperreactividad bronquial, con
independencia de la inflamación(73,83,85).
Aparte de la generación de ratones transgé-
nicos que sobreexpresan citoquinas de forma
local en el pulmón, el potencial que ofrece la
gran diversidad existente de cepas transgénicas
y knock-out para el estudio de la remodelación
en el contexto de respuestas inmunitarias celu-
lares apenas ha sido explotado. Recientemente,
se ha mostrado que la fibrosis subepitelial, el
crecimiento del músculo liso, la hiperplasia de
células caliciformes y la hipersecreción de moco
están aumentados en ratones que sobreexpre-
san el factor de transcripción genética GATA-
3 si son sometidos a provocaciones alérgicas
repetidas, mientras que estos rasgos de la remo-
delación quedan inhibidos en ratones que sobre-
expresan T-bet(89). GATA-3 y T-bet son, respec-
tivamente, factores de transcripción implicados
en la desviación de las respuestas inmunitarias
de células T hacia los fenotipos Th2 y Th1. Por
otra parte, el uso de ratones knock-out deficien-
tes en mastocitos y de un modelo de reconsti-
tución exógena de estas células en dichos rato-
nes, ha mostrado un papel significativo de los
mastocitos en el desarrollo de hiperreactividad
bronquial, hiperplasia de células caliciformes,
producción de moco y depósito de colágeno(90).
MECANISMOS MOLECULARES DEL
CRECIMIENTO DE MÚSCULO LISO
Dada la abundante evidencia acumulada a
partir de estudios en humanos, modelación
matemática de mecánica de las vías respirato-
rias y datos experimentales en modelos anima-
les indicando que el incremento de la masa rela-
tiva de músculo liso juega un papel central en
el mecanismo de la hiperreactividad bronquial
y la obstrucción al flujo aéreo, se ha hecho un
esfuerzo importante por entender las bases bio-
lógicas de su remodelación. Sin embargo, y a
pesar de haberse conseguido reproducir in vivo
el crecimiento del músculo liso en los modelos
animales, los mecanismos responsables perma-
necen en gran medida desconocidos. La detec-
ción de marcadores de proliferación de células
musculares lisas en el modelo de asma experi-
mental en la rata Brown Norway(49,91) o en la
enfermedad obstructiva alérgica del caballo(39)
ha sugerido que la hiperplasia de los miocitos
es un mecanismo que causa, al menos en par-
te, el crecimiento de la masa muscular. Por otra
parte, la apoptosis o muerte celular programa-
da probablemente juega un papel en la home-
ostasis del recambio celular en los tejidos, pero
su papel en la remodelación casi no ha sido
explorado. Los escasos datos existentes sugie-
ren que la apoptosis podría jugar un doble papel
en el crecimiento del músculo liso durante la
remodelación, dependiendo del estadio de la
enfermedad. Una inhibición del nivel basal de
apoptosis podría contribuir al crecimiento del
músculo liso en estadíos iniciales de la remo-
delación(91), mientras que en fases de cronici-
dad avanzada puede haber una sobrerregula-
ción compensadora de la apoptosis para limi-
tar el crecimiento del músculo(39). Se precisan
más estudios para explorar este concepto y
adquirir un conocimiento más sólido sobre el
papel de la apoptosis. En todo caso, la regula-
ción de la proliferación y apoptosis que remo-
delan el músculo liso está sujeta a numerosos
factores resultantes de la inflamación crónica e
 Inflamación y remodelación de la vía respiratoria 285

PDGF
Agonista

PLC
α
γ
β P
G DAG
IP3
Ca2+
PKC
N
IÓ
CC
TRA
N
CO
Genes de respuesta

FIGURA 3. Vías de señalización intracelular de agonistas contráctiles y factores de crecimiento en el

músculo liso. Algunos agonistas contráctiles actúan sobre receptores de membrana acoplados a proteínas
G, los cuales activan la fosfolipasa C (PLC). La PLC hidroliza fosfoinosítidos de la membrana celular pro-
duciendo inositol trisfosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG). El IP3 libera la entrada al citosol de calcio (Ca2+),
el cual activa la maquinaria citoesquelética de la contracción del miocito. Por otra parte, factores de cre-
cimiento como el PDGF actúan sobre receptores con actividad tirosín-quinasa intrínseca que inducen tam-
bién la activación de la PLC. El DAG, a través de la activación de la proteín-quinasa C (PKC), y el IP3 a
través de la inducción de entrada de calcio, transducen las señales de los factores de crecimiento al núcleo
celular, donde se activa la transcripción de genes implicados en la proliferación celular. Los nexos existen-
tes entre ambas vías de señalización intracelular proporcionan una explicación para el efecto mitogénico
que la estimulación por agonistas contráctiles puede tener sobre el músculo liso.

implicados en los mecanismos de reparación del músculo liso y la hiperreactividad bron-

asociados al asma. Mediadores tales como cito-
quinas, factores de crecimiento y eicosanoides,
así como alteraciones en la matriz extracelular,
estrés mecánico y la posible acción directa de
células T, interaccionan de manera compleja
para regular diversos aspectos de la función del
músculo liso incluyendo su ciclo celular, la
apoptosis, la secreción de citoquinas por los
propios miocitos, la expresión de receptores de
adhesión celular, la producción de matriz extra-
celular y las respuestas contráctiles.
Los mediadores inflamatorios y factores de
crecimiento presentes en el pulmón asmático
son producidos, tanto por las células del sis-
tema inmunitario, como por las propias célu-
las estructurales de las vías respiratorias. Abun-
dantes datos indican que estos mediadores, en
interacción compleja, inducen la remodelación
quial activando vías de señalización intracelu-
lar que comparten nexos en la regulación con-
junta de la contracción y de la proliferación
(Fig. 3). Las acciones de los principales media-
dores que probablemente participan en la
remodelación del músculo liso se resumen en
la Tabla I. El factor epidérmico de crecimiento
(epidermal growth factor, EGF), factor de cre-
cimiento derivado de plaquetas (platelet-deri-
ved growth factor, PDGF) y leucotrieno D4
(LTD4) son mitógenos sobre las células mus-
culares lisas en cultivo, de forma directa a tra-
vés de sus receptores respectivos expresados
por los miocitos. En el asma, respuestas repa-
radoras inducidas por el epitelio bronquial y
por la degranulación de mastocitos pueden
exponer el músculo liso a estos mitógenos. A
este respecto, es interesante el hecho de que los
 286 D. Ramos Barbón

TABLA I. Reguladores de la proliferación del músculo liso bronquial.

Origen en vías
Mediador respiratorias Efectos demostrados

Citoquinas
IL-4 Células T, mastocitos Inhibición de la proliferación.
IL-13 Células T Puede tener efecto mitógeno directo y aumentar la
respuesta a otros mitógenos.
IL-6 Músculo liso, fibroblastos Hipertrofia e hiperplasia.
IL-1β Macrófagos, monocitos, Induce proliferación e hipertrofia secundarias a la
músculo liso secreción de PDGF. Reduce el efecto relajante del
isoproterenol y PGE2.
TNF-α Mastocitos, macrófagos Estimula o inhibe la proliferación dependiendo de la
concentración y tiempo de acción. Potencia la respuesta
a metacolina.
GM-CSF Células T, mastocitos, Incrementa la respuesta fibrogénica a TGF-β1,
macrófagos, eosinófilos, estimulando la producción de colágeno-I y fibronectina
epitelio bronquial por el músculo liso. Ello puede favorecer la
proliferación indirectamente. Induce acúmulo de
miofibroblastos.
Factores de crecimiento
EGF Epitelio bronquial, Potente mitógeno sobre el músculo liso humano y de
macrófagos conejo de indias.
PDGF Plaquetas, macrófagos Mitógeno sobre células musculares lisas y fibroblastos
en cultivo. Induce proliferación de células musculares
lisas en la rata.
bFGF Epitelio bronquial Potente mitógeno sobre células mesenquimales. El
efecto sobre el músculo liso puede ser indirecto a través
de la sobre-regulación del receptor α de PDGF.
Endotelina-1 Epitelio bronquial Parece ser sólo un débil mitógeno del músculo liso, que
induce modestos incrementos en la síntesis de ADN.
Puede ser sinérgico con otros factores de crecimiento.
IGF Macrófagos, fibroblastos, Mitógenos sobre músculo liso de conejo, en cultivo.
epitelio bronquial,
músculo liso
Eicosanoides
LTD4 Mastocitos, macrófagos Potente mitógeno en forma directa, actuando sobre los
receptores correspondientes expresados por las células
musculares lisas. Los cisteinil-leucotrienos pueden
tener efecto sinérgico con otros factores de crecimiento
tales como los IGF, que actúan a través de tirosin-
quinasas. Los antagonistas del LTD4, del receptor LT1
de cisteinil-leucotrienos y de la 5-lipooxigenasa
impiden la síntesis de ADN y el incremento de la masa
muscular inducidos por sensibilización alérgica y
broncoprovocación repetida en la rata.
TxA2 Mastocitos, macrófagos Estimulación indirecta de la proliferación a través de la
activación de la fosfolipasa A2 y liberación de LTD4, el
cual actúa como mitógeno paracrino.
.../...
 Inflamación y remodelación de la vía respiratoria 287

TABLA I. (Continuación) Reguladores de la proliferación del músculo liso bronquial.

Origen en vías
Mediador respiratorias Efectos demostrados

Enzimas
Trombina Plaquetas Potente mitógeno sobre músculo liso humano en
cultivo.
Triptasa Mastocitos Mitógeno sobre músculo liso canino. Efecto sinérgico
con el PDGF.
β-hexosaminidasa Mastocitos Mitógeno sobre músculo liso bovino, a través de
receptor de manosa.
Neuropéptidos
Sustancia P Fibras sensitivas C Induce proliferación a través del receptor-1 de
neuroquininas.
Neuroquininas A y B Fibras sensitivas C Pueden ser mitógenos débiles.

Autacoides
Histamina Mastocitos Mitógeno directo sobre músculo liso canino y humano.

5-hidroxitriptamina Mastocitos Induce activación de MAPK en músculo liso bovino.

IL, interleuquina; PGE2, prostaglandina E2; TNF, factor de necrosis tumoral; GM-CSF, factor estimulante de
colonias de granulocitos-macrófagos; TGF, factor de crecimiento y transformación; EGF, factor epidérmico de
crecimiento; PDGF, factor de crecimiento derivado de plaquetas; FGF, factor de crecimiento fibroblástico;
IGF, factores de crecimiento tipo insulina; LTD4, leucotrieno D4; TxA2, tromboxano A2; MAPK, quinasas de
proteínas activadas por mitógenos.

mastocitos infiltran los haces del músculo liso
bronquial en el asma(92), sugiriendo esto la posi-
bilidad de acciones muy directas de los masto-
citos sobre el músculo liso en un microambien-
te local. La producción de EGF por el epitelio
bronquial y la expresión de su receptor por las
células musculares lisas están sobrerregula-
dos en los asmáticos(93). El PDGF, además de
ser un mitógeno de células musculares lisas y
fibroblastos, estimula la producción de coláge-
no por estos últimos(94), pudiendo así propor-
cionar una vía adicional para la inducción de
crecimiento del músculo liso, ya que la fibro-
sis que ocurre en la remodelación de las vías
respiratorias puede por sí misma enviar seña-
les mitógenas al músculo. Otros mediadores,
como el factor básico de crecimiento de fibro-
blastos (basic fibroblast growth factor, bFGF)
pueden inducir crecimiento del músculo liso
de forma indirecta. El bFGF, que también es
producido por las células epiteliales durante las
respuestas de reparación y está presente en las
vías respiratorias de los asmáticos, sobrerregu-
la la expresión del receptor α del PDGF en las
células musculares lisas de las vías respiratorias
humanas(95). La IL-1β tiene sobre el músculo
liso un doble efecto relacionado con la hiper-
respuesta bronquial. Segregada por el propio
músculo liso, es indirectamente mitógena a tra-
vés de la estimulación de la producción de
PDGF y afecta a la contractilidad de los mio-
citos de forma paracrina, en asociación con la
IL-5, reduciendo los efectos de la prostaglan-
dina E2 y el isoproterenol sobre la relajación
muscular(96-99). Los factores de crecimiento tipo
insulina (insulin-like growth factors, IGFs) pue-
 288 D. Ramos Barbón
den también ejercer efectos paracrinos sobre
el músculo liso, además de ser segregados por
el epitelio bronquial y las células inflamato-
rias(100). La endotelina-1 (ET-1) es por sí mis-
ma un débil mitógeno sobre las células mus-
culares lisas, pero potencia la respuesta proli-
ferativa a otros mitógenos a través de su inter-
acción con receptores acoplados a proteínas G
(G protein-coupled receptors, GPCR), expresa-
dos por los miocitos(101). Por su parte, algunos
agonistas contráctiles bien conocidos por su
capacidad para desencadenar respuestas de
hiperreactividad en las vías respiratorias, pue-
den también actuar como mitógenos del mús-
culo liso y, por lo tanto, participar en su remo-
delación. Ejemplos de ello son la histamina(102),
el tromboxano A2 (TxA2) y LTD4(103), la trom-
bina(104) y la serotonina(105). El LTD4 también
potencia la proliferación de miocitos en res-
puesta a factores de crecimiento, una acción
que parece mediada por un receptor de cis-
teinil-leucotrienos que los miocitos expresan,
distinto del que media la broncoconstricción
inducida por este eicosanoide(106). En esta mis-
ma línea, la histamina, trombina y carbacol
potencian la proliferación de miocitos induci-
da por EGF, sugiriendo que los mediadores
inflamatorios y contráctiles que actúan a tra-
vés de receptores GPCR pueden actuar de for-
ma sinérgica con mitógenos que ejercen sus
efectos a través de vías activadas por recepto-
res con actividad de tirosín-quinasa intrínseca
(RTK)(107). El hallazgo de que los agonistas con-
tráctiles también pueden inducir proliferación
de los miocitos sugiere un vínculo entre la esti-
mulación crónica de la contracción del mús-
culo liso en el asma y la hiperplasia del mismo.
Es posible, por lo tanto, que los estímulos que
inducen proliferación celular y respuestas con-
tráctiles activen vías de señalización comunes.
De hecho, la formación de inositol trifosfato
(IP3) y los gradientes de calcio citosólico son
necesarios, tanto para la proliferación como
para la contracción. Las vías de señalización
que se inician a partir de receptores GPCR y
RTK conducen a la activación de diferentes iso-
formas de fosfolipasa C (PLC), la cual eleva los
niveles citosólicos de IP3 y diacilglicerol (DAG),
y subsecuentemente se desencadena la entra-
da de calcio en el citoplasma, un paso esen-
cial para la contracción muscular. Pero la entra-
da de calcio puede también activar cascadas de
proteín-quinasas que conducen a la activación
de proto-oncogenes, cuyos productos desem-
peñan funciones críticas en la transducción de
señales de crecimiento desde la superficie de la
célula hasta el núcleo, la regulación de la trans-
cripción genética, y el control del crecimiento
y diferenciación celular. Otro potencial punto
de interacción entre estímulos contráctiles y
mitógenos son las bombas de calcio-ATPasa
que regulan la entrada de éste al citosol, cuya
función puede ser alterada por citoquinas y fac-
tores de crecimiento. La transcripción genéti-
ca de distintas isoformas de esta bomba es
sobrerregulada por el factor de necrosis tumo-
ral-α (TNF-α), el PDGF y los IGF.
Aparte del papel de mediadores inflamato-
rios solubles, factores de crecimiento, agentes
contráctiles y acciones de la matriz extracelu-
lar, otro mecanismo participante en la prolife-
ración de las células musculares lisas puede ser
su inducción mediante contacto directo con
células T CD4+ activadas por antígeno. En el
asma experimental en la rata, las células T CD4+
activadas son necesarias y suficientes para indu-
cir remodelación del músculo liso. El segui-
miento in vivo de células T CD4+ genéticamen-
te modificadas y su cocultivo con células mus-
culares lisas sugieren que se establece entre
ambos tipos celulares una “sinapsis” con inter-
cambio bidireccional de mensajes. Las células
T CD4+ activadas inducen crecimiento del mús-
culo liso y, recíprocamente, las células muscu-
lares lisas previenen la apoptosis posactivación
de las células T, aportando con ello una posi-
ble contribución al mantenimiento activo de la
inflamación(91).

RESUMEN
La inflamación crónica ha sido reconocida
como una característica cardinal del asma y,
consecuentemente, los esfuerzos terapéuticos
han sido orientados a su control. Sin embargo,
el concepto del asma y sus mecanismos pato-
génicos ha evolucionado recientemente hacia
considerar que la remodelación de vías respi-
ratorias, término referido al conjunto de cam-
bios estructurales que ocurren en asociación
con la inflamación, tiene una importancia cen-
tral en la fisiopatogenia del asma. Estos cam-
bios incluyen hiperplasia de células calicifor-
mes productoras de moco, fibrosis subepitelial,
incremento de la masa de músculo liso, aumen-
to del número y tamaño de las glándulas muco-
sas, angiogénesis bronquial y, en conjunto,
aumento del espesor de la pared de la vía res-
piratoria. La evidencia de estos cambios surgió
en sus orígenes del análisis de especímenes post-
mortem, hasta que las técnicas de muestreo pul-
monar directo mediante broncoscopia permi-
tieron ampliar su conocimiento en asmáticos
vivos. Asimismo, los cambios que ocurren en
la remodelación han podido ser reproducidos
en diversos modelos animales que han permi-
tido analizar en mayor profundidad sus causas
y mecanismos. Muchos de estos datos han sido
obtenidos en modelos de sensibilización alér-
gica y broncoprovocación en rata, y el papel de
citoquinas específicas fue abordado en ratones
transgénicos con sobreexpresión de las mismas
en el pulmón. En años recientes, también ha
habido un surgimiento de modelos de asma
alérgica en el ratón.
Un componente de especial interés en la
remodelación de las vías respiratorias es el incre-
mento de la masa de músculo liso, o cantidad
de músculo liso relativa al tamaño de la vía res-
piratoria. El crecimiento del músculo liso ha
sido extensamente documentado en humanos
y reproducido en los modelos animales. La
modelación matemática de la mecánica de las
vías respiratorias y los datos de los modelos
Inflamación y remodelación de la vía respiratoria 289
experimentales sugieren que el incremento de
la masa de músculo liso es el principal meca-
nismo responsable de la hiperreactividad bron-
quial y la obstrucción al flujo tras broncopro-
vocación específica. Sin embargo, los mecanis-
mos responsables de la remodelación del mús-
culo liso permanecen en gran medida desco-
nocidos. La hiperplasia de miocitos parece expli-
car, al menos en parte, el crecimiento del mús-
culo liso, y la apoptosis podría jugar un com-
plejo papel con capacidad para favorecer o fre-
nar este crecimiento. Los mecanismos molecu-
lares responsables de la proliferación de célu-
las musculares lisas incluyen las acciones, en
compleja interacción, de mediadores inflama-
torios, factores de crecimiento y elementos de
la matriz extracelular. Las vías de transducción
intracelular de señales a partir de agentes mitó-
genos y agonistas contráctiles se cruzan en nexos
comunes que podrían facilitar un efecto mitó-
geno de la estimulación contráctil. Finalmen-
te, las células T CD4+ efectoras, coordinadoras
centrales de las respuestas inmunitarias adap-
tativas, podrían establecer un intercambio bidi-
reccional de señales con el músculo liso, resul-
tando en la inducción de proliferación de mio-
citos y el favorecimiento de la persistencia de
la inflamación mediante la inhibición de la
apoptosis posactivación de las células T.
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 Mecanismos de defensa
del pulmón 21
P. Martínez-Olondris, C. Agustí García-Navarro
INTRODUCCIÓN
El intercambio de gases en los pulmones tie-
ne lugar a través de aproximadamente 300
millones de alveolos. Este número tan eleva-
do da lugar a una gran superficie (60-80 m2)
que diariamente está expuesta a la llegada de
unos 20.000 L de aire ambiente inhalado y en
contacto directo con la flora colonizadora de la
orofaringe. Por todo ello, existe un riesgo cons-
tante de exposición a gran cantidad de sustan-
cias potencialmente dañinas, incluyendo par-
tículas orgánicas e inorgánicas, gases tóxicos,
humos y una amplia variedad de microorga-
nismos. Para evitar la penetración de dichas
partículas y agentes patógenos y el daño secun-
dario en el tejido pulmonar, el organismo posee
un conjunto de mecanismos que mantienen
estéril la mucosa respiratoria (Tabla I). Sólo en
el 2-5% de los individuos sanos se encuentra,
y de modo transitorio, algún microorganismo
potencialmente patógeno(1).
Existen dos tipos de mecanismos de defen-
sa: inespecíficos y específicos. Los mecanismos
de defensa inespecíficos, también conocidos
como mecanismos de resistencia natural o
inmunidad innata, son congénitos, están pre-
sentes en todos los individuos y protegen fren-
te a cualquier partícula o patógeno. Los meca-
nismos de defensa específicos constituyen lo
que se denomina respuesta inmunitaria espe-
cífica, inmunidad adquirida o inmunidad adap-
tativa. Se adquieren por infección o vacuna-
ción, varían de unas personas a otras y actúan
frente a patógenos concretos.
Aunque los microorganismos pueden llegar
al pulmón por diseminación hematógena, por
contigüidad desde un foco de vecindad, desde el
exterior a partir de heridas contaminadas o tras
cirugía, con gran diferencia su principal vía de
acceso es el tracto respiratorio. Dicha entrada
se produce por inhalación directa desde el aire
ambiente de aerosoles contaminados o por
microaspiración broncopulmonar del conteni-
do orofaríngeo, rico en gérmenes, especialmen-
te anaerobios. La mayoría de los microorganis-
mos que diariamente penetran en la vía respira-
toria son detectados y destruidos en pocas horas
por los mecanismos de defensa inespecíficos. Si
esta primera línea defensiva no puede detener la
infección se produce una acción específica con-
tra el microorganismo invasor que, a través de
diversas vías efectoras, incrementa y complemen-
ta la respuesta defensiva inespecífica(2). La res-
puesta inmune específica se caracteriza por su
aparición más tardía, por la especificidad de su
acción efectora, dirigida a un microorganismo
determinado, y por su mayor intensidad y efica-
cia cuando éste alcanza por segunda vez al pacien-
te, consiguiendo en la mayoría de las ocasiones
evitar su acción invasora o lesiva (Tabla II).
 296 P. Martínez-Olondris, C. Agustí García-Navarro

TABLA I. Mecanismos de defensa del pulmón.
Mecanismos de defensa inespecíficos:
1. Barrera anatómica:
1.1 Filtración aerodinámica.
1.2 Laringe: reflejo nauseoso y deglutorio.
2. Revestimiento epitelial:
2.1 Sistema de transporte mucociliar.
2.2 Tejido linfoide.
3. Depuración mecánica:
3.1 Expectoración y reflejo tusígeno.
3.2. Estornudo.
4. Moléculas antimicrobianas.
5. Células fagocíticas.
6. Células agresoras naturales (natural killer).
Mecanismos de defensa específicos:
1. Inmunidad humoral.
2. Inmunidad celular.
Cuando una o varias de estas líneas defen-
sivas no funcionan correctamente, el tamaño
del inóculo es excesivo o el microorganismo es
especialmente virulento, se establecen las con-
diciones necesarias para la aparición de la infec-
ción respiratoria.
En el caso de las partículas inorgánicas (síli-
ce, amianto, carbón, etc.), el daño pulmonar
se produce por el depósito de dichas partí-
culas y las reacciones tisulares consiguientes.
Este depósito se produce cuando los mecanis-
mos de aclaramiento broncoalveolar del pol-
vo inhalado resultan insuficientes y/o inefica-
ces. Generalmente requieren varios años de
exposición(3).
MECANISMOS DE DEFENSA
INESPECÍFICOS
Dentro de los mecanismos de defensa ines-
pecíficos se incluyen las barreras anatómicas,
el revestimiento epitelial, la depuración mecá-
nica, las moléculas antimicrobianas, las células
fagocíticas y las células agresoras naturales
(natural killer) (Fig. 1).
1. Barreras anatómicas
Las barreras anatómicas son una serie de
dispositivos cuya función principal es retener
las sustancias inhaladas y evitar las aspiracio-
nes del contenido orofaríngeo.
1.1. Filtración aerodinámica
La zona de conducción del sistema respira-
torio está constituida por boca, nariz, faringe,
laringe, tráquea, bronquios principales y todas
las ramificaciones sucesivas de los bronquios,
hasta los bronquiolos terminales. Todas estas
estructuras, además de conducir, calentar y
humidificar el aire ambiente, tienen como fun-
ción su filtración y limpieza.

TABLA II. Características de la inmunidad inespecífica y específica.

Inespecífica Específica

Adquisición Congénita Adquirida

Barreras fisicoquímicas Piel y mucosa Sistema inmunitario cutáneo y
mucoso; anticuerpos en las
secreciones mucosas.
Moléculas circulantes Complemento Anticuerpos
Células Fagocitos (macrófagos, neutrófilos), Linfocitos
células agresoras naturales
Mediadores Citoquinas derivadas de los macrófagos Citoquinas derivadas de los linfocitos
Eficacia Desigual Alta

célula calciforme
nervio
célula dendrítica
macrófago
glándula mucosa
bronquial moco
tejido linfoide
bronquial
FIGURA 1. Mecanismo de defensa en las vías aéreas de conducción.
Los aerosoles son partículas sólidas o líqui-
das dispersas en el aire que permanecen, duran-
te un cierto tiempo, en suspensión. Cuanto más
tiempo se mantengan en suspensión, mayor es
el riesgo de ser inhalados, con las potenciales
consecuencias que ello conlleva. La capacidad
de mantenerse en suspensión es inversamente
proporcional a su masa/tamaño. Los aerosoles
potencialmente dañinos son los compuestos
por partículas con un diámetro inferior a 10
micras, ya que las partículas mayores sedimen-
tan con rapidez.
La nariz es la parte del sistema respirato-
rio responsable del 50% de la resistencia total
al flujo aéreo. En la nariz, el flujo se hace tur-
bulento, favoreciendo la retención de las partí-
culas inhaladas de mayor tamaño(4). Las partí-
culas que no sedimentan en la vía aérea supe-
rior se encuentran con otro mecanismo de
defensa constituido por las variaciones de la
Mecanismos de defensa del pulmón 297
músculo liso vía aérea
germen
linfocito
mastocito
angulación bronquial. Cada división bronquial
se realiza con una angulación diferente a la ante-
rior, lo que hace que el flujo aéreo sea extrema-
damente turbulento, particularmente en las
bifurcaciones, y que las partículas inhaladas
cambien de dirección constantemente y cho-
quen contra las paredes, siendo atrapadas por
el moco y el epitelio bronquial(5).
Gracias a la efectividad de estas barreras ana-
tómicas, sólo permanecen en suspensión las
partículas menores de 5 micras. En general, los
compartimentos nasal y faríngeo retienen el
70% de las partículas; el árbol traqueobron-
quial, el 10%, y el 20% restante llega hasta el
espacio alveolar(6,7).
1.2. Laringe y reflejos nauseoso y de
deglución
La laringe es la barrera anatómica que sepa-
ra un espacio no estéril, como es la nasofarin-
 298 P. Martínez-Olondris, C. Agustí García-Navarro
ge, de otro, teóricamente estéril, que es la trá-
quea. A pesar de ello, este sistema no consigue
impedir totalmente las microaspiraciones.
Cuando este mecanismo de defensa falla, como
ocurre en los pacientes con alteración del nivel
de conciencia, el porcentaje de fenómenos aspi-
rativos se incrementa notablemente, así como
el volumen del inóculo.
Otros mecanismos de defensa inespecíficos
son los reflejos nauseoso y deglutorio, que pre-
vienen la aspiración de secreciones orofarínge-
as al sellar la tráquea, con la glotis, cuando pasa
contenido alimenticio por el esófago.
2. Revestimiento epitelial
A excepción de las coanas y la laringe, la
mayor parte de las vías aéreas hasta los bron-
quiolos están recubiertas por epitelio pseudo-
estratificado, columnar, ciliado y productor de
moco. Este epitelio respiratorio ciliado, junto
con las células secretoras, constituye el meca-
nismo de defensa conocido como sistema de
transporte mucociliar. Cuando este mecanis-
mo de defensa no funciona de forma adecua-
da, o se ve sobrepasado, se ponen en marcha los
mecanismos de depuración mecánica que man-
tienen permeable la vía aérea: la expectoración,
la tos y el estornudo(8).
2.1. Sistema mucociliar
La superficie de la mucosa traqueobronquial
está revestida por una fina película de doble
capa de moco (gel-sol). Esta secreción mucosa
es crucial para el funcionamiento adecuado de
la vía aérea, ya que permite el movimiento de
los cilios y atrapa el material inhalado. También
humidifica el aire inspirado y evita que se pro-
duzca una pérdida excesiva de líquido a través
de la superficie de la vía aérea(9). El moco es sin-
tetizado por las células epiteliales secretoras y
las glándulas submucosas. Posee una fracción
glicoproteica que le confiere viscosidad y elas-
ticidad, y una fracción proteica que procede
tanto de la síntesis local como de trasudación
del plasma(10). Otros componentes importan-
tes del moco son las inmunoglobulinas y otras
moléculas antimicrobianas, que se comentan
con detalle más adelante. Entre el 95 y el 98%
del peso de las secreciones traqueobronquiales
normales está constituido por agua(11).
El epitelio bronquial está formado por célu-
las ciliadas y células secretoras. Cada célula epi-
telial ciliada, con un tamaño de 4-6 micras, posee
aproximadamente 200 cilios que baten de forma
sincrónica, en la misma dirección y a un ritmo
de 600-800 veces por minuto. A su vez, cada cilio
está constituido por dos microtúbulos centrales
y nueve pareados periféricos. Los extremos de los
cilios terminan en pequeños garfios que se adhie-
ren al moco y lo movilizan(12). Los cilios están
inmersos en la fase sol de la secreción bronquial,
constituida fundamentalmente por secreciones
de células de localización distal, los neumocitos
tipo II y las células Clara. Esta fase sol tiene un
gran contenido en surfactante pulmonar y es de
menor densidad que la fase gel. La fase gel, a su
vez, es producto de la secreción bronquial, se sitúa
sobre la fase sol, y se comporta con cierta rigidez
y gran capacidad de adhesión(13). Para que se pro-
duzca un aclaramiento mucociliar apropiado
debe existir un balance equilibrado entre la fase
gel y la fase sol, de modo que se pueda producir
una batida rápida de los cilios. Durante el movi-
miento propulsor de batida, los cilios penetran
aproximadamente 1 mm en la capa gel y proce-
den a su desplazamiento. Durante el retroceso,
más lento, se doblan y se mueven dentro de la
capa sol. La repetición de estos movimientos pro-
voca unas ondas que desplazan el moco en direc-
ción a la bucofaringe para su deglución o expec-
toración(14). La tasa de aclaramiento mucociliar
varía mucho y depende de una compleja inter-
acción entre la frecuencia de batido mucociliar,
la cantidad y propiedades viscoelásticas de la fase
gel y el estado de hidratación del individuo(15). En
las vías nasales, el moco se mueve a una veloci-
dad de unos 6 mm/minuto en dirección caudal
mientras que en el árbol traqueobronquial el

moco se desplaza en dirección cefálica a mayor
velocidad, 10-20 mm/minuto(16).
El control de la secreción de moco se pro-
duce fundamentalmente por fibras nerviosas.
Los neurotransmisores involucrados en la secre-
ción mucosa son el péptido intestinal vasoac-
tivo, el óxido nítrico (ambos presentes en los
nervios parasimpáticos) y el neuropéptido Y
(localizado en los nervios simpáticos). Por el
contrario, la atropina, agente anticolinérgico,
anula prácticamente la secreción mucosa(17).
2.2. Tejido linfoide
El tejido linfoide se distribuye por el cuer-
po de manera muy ventajosa para interceptar
los microorganismos invasores o las toxinas
antes de que se diseminen ampliamente. El apa-
rato respiratorio consta de tejido linfoide des-
de la nasofaringe (amígdalas y adenoides), has-
ta la superficie alveolar (células linfoides aisla-
das), pasando por los ganglios linfáticos medias-
tínicos y agregados linfoides submucosos loca-
lizados a lo largo de las vías aéreas. Todo ello
forma el denominado sistema inmunitario de
las mucosas. La diferencia más llamativa de este
sistema inmunitario especializado es la produc-
ción de grandes cantidades de IgA en vías aére-
as superiores. El sistema inmunitario de las
mucosas crea el ambiente adecuado para que
los linfocitos puedan interaccionar entre sí y
con los diferentes antígenos.
3. Depuración mecánica
3.1. Expectoración y reflejo tusígeno
La secreción bronquial diaria que se produ-
ce suele ser de 10 mL. Esta pequeña cantidad es
transportada por el sistema mucociliar hasta la
faringe y es deglutida. Cuando este mecanismo
de defensa está alterado, o se ve sobrepasado por
un aumento de las secreciones, la tos junto con
la expectoración son los mecanismos que man-
tienen permeables las vías respiratorias.
El reflejo tusígeno, mediado por el vago, se
desencadena por la estimulación de receptores
Mecanismos de defensa del pulmón 299
químicos y mecánicos localizados en el subepi-
telio de la hipofaringe, la laringe y el árbol tra-
queobronquial(18). A diferencia de otros reflejos
protectores, como el nauseoso o el estornudo, la
tos también puede ser voluntaria. El proceso se
inicia con una maniobra de inspiración, seguida
por el cierre de la glotis. La contracción de la mus-
culatura torácica y abdominal, con la glotis cerra-
da, produce una importante elevación de la pre-
sión intratorácica que comprime las vías aéreas
centrales, aumentando la velocidad del aire por
la tráquea hacia la parte superior. Finalmente, se
fuerza la apertura de la glotis y, con ella semia-
bierta, se expulsa el aire a una gran velocidad.
Esto convierte el flujo laminar en flujo turbulen-
to, que crea una gran fuerza de fricción capaz de
expulsar al exterior el moco y las partículas atra-
padas en la superficie mucosa(19).
La tos es especialmente eficaz en el aclara-
miento de la tráquea y de las porciones más pro-
ximales del árbol bronquial, al ser zonas más
compresibles, y por ello, donde mejor se puede
generar un flujo de aire rápido y turbulento. En
los bronquios de pequeño calibre, bronquiolos
y alveolos, la tos no es un mecanismo eficaz ya
que produce un escaso incremento en la veloci-
dad del aire espirado, que no alcanza para gene-
rar turbulencias que expulsen las secreciones.
3.2. Estornudo
El estornudo se produce por irritación de la
mucosa nasal, procesos alérgicos o infecciosos
de la mucosa nasal, o inhalación de cuerpos
extraños. El impulso que se genera se transmi-
te por el nervio trigémino hacia el bulbo, don-
de se integra el reflejo. El estornudo es un meca-
nismo de defensa de tipo reflejo, cuyo fin es la
limpieza de las vías respiratorias superiores,
especialmente de las fosas nasales.
4. Moléculas antimicrobianas
Producidas por diferentes células, ejercen
su acción protectora interfiriendo con la fija-
ción de los microorganismos a la mucosa y/o
 300 P. Martínez-Olondris, C. Agustí García-Navarro

TABLA III. Moléculas antimicrobianas.

Moléculas Células de origen Acción protectora

Surfactante Neumocito tipo II - Facilita la fagocitosis.

Colectinas - Quimiotaxis para neutrófilos y macrófagos.
(SP-A, SP-D) - Estimulan la producción de citoquinas.
Defensinas C. epiteliales - Forman poros en las membranas biológicas.
Neutrófilos - Activan complemento, aumentan la proliferación de
linfocitos T y la migración de neutrófilos.
Lactorferrina y C. glandulares - Quelantes del hierro.
Transferrina Neutrófilos
Macrófagos
Lisozima C. glandulares - Segmentan el peptidoglicano de la pared celular.
Neutrófilos
Macrófagos
Catelicinas C. epiteliales - Se desconoce el mecanismo íntimo bactericida.
- Gran sinergia con lactoferrina y lisozima.
Fibronectina C. epiteliales - Proporciona lugares de enlace para la adhesión del
Macrófagos estreptococo e inhibe la adhesión de los bacilos gram
Fibroblastos negativos.
- Opsonización, quimiotaxis y aumenta la producción
de citoquinas.
Proteínas fijadoras C. no pulmonares - Aumentan la producción de citoquinas por los
de lipoproteínas (hepáticas) macrófagos.
Proteínas del Macrófagos pulmonares - Activan la producción de anticuerpos.
complemento y no pulmonares - Opsonización, quimiotáxis y aglutinación.
- Citólisis.
Inmunoglobulinas Linfocitos B - Neutralizan la acción de las toxinas.
- Impiden la adherencia de las bacterias.
- Activan el complemento.
- Capacidad opsonizante.
Citoquinas Macrófagos y (ver detalles en tabla IV)
linfocitos T

C: células.

por acción antimicrobiana directa o indirecta
al facilitar la interacción con las células fagocí-
ticas (Tabla III).
4.1. Surfactante - Colectinas
El sufactante o agente tensioactivo es un
complejo constituido por lípidos y proteínas
sintetizado por los neumocitos tipo II. Su fun-
ción es disminuir la tensión superficial de los
alveolos y con ello prevenir el colapso de la uni-
dad de intercambio gaseoso. Esta propiedad
facilita los mecanismos de depuración de los
espacios aéreos distales de una forma inespecí-
fica. Además, el surfactante posee unos com-
ponentes proteicos, las colectinas, que tienen
funciones antimicrobianas específicas. Los
miembros más importantes de esta familia de
moléculas son la proteína surfactante (SP) A
y D(20). Estas proteínas se unen a un amplio
espectro de microorganismos que incluye virus,

bacterias gram positivas y negativas, micobac-
terias y hongos. La unión a las colectinas inhi-
be la virulencia de ciertos patógenos y facilita
su fagocitosis. Las SP-A y SP-D tienen, además,
potente actividad quimiotáctica para neutrófi-
los y macrófagos y estimulan la producción de
citoquinas proinflamatorias, por lo que tienen
un papel relevante en el reclutamiento y reten-
ción local de las células inflamatorias(21).
4.2. Defensinas
Son un conjunto de péptidos catiónicos de
cadena sencilla ricos en arginina, constituido por
30-33 aminoácidos, cuyo peso molecular osci-
la entre 3 y 4,5 kDa. Son producidas por células
epiteliales y neutrófilos y se liberan ante estímu-
los inflamatorios. Poseen una amplia actividad
microbicida que actúa contra bacterias tanto
gram positivas como gram negativas, micobac-
terias, hongos y virus. Ejercen su efecto micro-
bicida a través de la capacidad de permeabilizar
o formar poros en las membranas biológicas.
Junto a este mecanismo directo tienen una
amplia variedad de funciones inmunomodula-
doras como la activación del complemento,
aumento de la proliferación de linfocitos T coo-
peradores y la migración de neutrófilos(15).
4.3. Proteínas fijadoras del hierro
La transferrina y la lactoferrina compar-
ten un mismo mecanismo de acción al ser que-
lantes del hierro. La transferrina es producida
por los macrófagos alveolares aunque también
llega al pulmón desde la circulación. La lacto-
ferrina es sintetizada por las células serosas de
las glándulas submucosas epiteliales y por los
neutrófilos. La mayoría de los microorganis-
mos necesitan hierro para su supervivencia, y
este elemento suele estar en el interior de las
células o formando complejos con las proteí-
nas de transporte. Los microorganismos com-
piten por el hierro. En ausencia de este nutrien-
te esencial, la mayoría de bacterias y micobac-
terias pierden su virulencia o mueren. En con-
Mecanismos de defensa del pulmón 301
traste con la transferrina, la lactoferrina es capaz
de retener hierro a pH bajo, característica
importante en un entorno inflamatorio15. La
lactoferrina, además del mecanismo quelante
del hierro, tiene un efecto directo bactericida y
también, efectos indirectos, al aumentar la
movilidad y adherencia de los neutrófilos.
4.4. Lisozima
Fabricada por las células serosas de las glán-
dulas submucosas epiteliales, por los neutrófi-
los y por los macrófagos, ejerce su efecto bac-
teriolítico segmentando el peptidoglicano de la
pared celular bacteriana. Junto con este meca-
nismo protector también es capaz, por meca-
nismos no enzimáticos, de inhibir a otros
microorganismos como los hongos y de impe-
dir la unión de las bacterias al epitelio(15).
4.5. Catelicidinas
Están producidas por células epiteliales y
tienen un amplio espectro microbicida inclu-
yendo bacterias gram negativas (Escherichia
coli, Pseudomonas aeruginosa, etc.) y gram posi-
tivas como Staphylococcus aureus. Se descono-
ce el mecanismo íntimo de su actividad bacte-
ricida directa pero se han encontrado sinergis-
mos con otras proteínas antimicriobianas como
lactoferrina y lisozima.
4.6. Fibronectina
La fibronectina es sintetizada por diferentes
estirpes celulares incluyendo células epiteliales,
macrófagos y fibroblastos. La adherencia de los
microorganismos a las células epiteliales del trac-
to respiratorio superior es un paso crítico en
la colonización y subsiguiente infección bacte-
riana. La fibronectina media la fijación de las
bacterias gram positivas e inhibe la de las gram
negativas, contribuyendo de forma fundamen-
tal a mantener un equilibrio adecuado de la
microflora. A este mecanismo clásico se han aña-
dido otras acciones defensivas, de descubrimien-
to más reciente, como son el efecto opsonizan-
 302 P. Martínez-Olondris, C. Agustí García-Navarro
Complejo antígeno-
C1 C1 activado
C4 + C2 C4b2a
C3 C3b
C3 C3b C3bBb
Factor B
Factor D
Superficies microbianas
Polisacáridos
FIGURA 2. Vías de activación del complemento.
te (capacidad de unirse a la superficie de los
microorganimos para luego ser específicamen-
te reconocidas por los macrófagos, facilitando
su fagocitosis), la capacidad quimiotáctica y el
aumento de la producción de citoquinas(15).
4.7. Proteína fijadora del lipopolisacárido
Es una molécula de síntesis hepática y que
alcanza el pulmón a través de la circulación.
Esta glicoproteína forma un complejo con el
lipopolisacárido (endotoxina) de las bacterias
gram negativas, uniéndose después al receptor
CD14 de los macrófagos, lo que aumenta de
forma significativa la producción de citoqui-
nas por estas células.
4.8. Proteínas del complemento
El complemento es uno de los principales
responsables de la inmunidad inespecífica. Su
activación se puede inducir a través de la vía
clásica, por medio de la reacción antígeno-anti-
VÍA CLÁSICA
C4b2a3b
C5 C5b C5b6789
C6 C7 C8 C9
C3bBb3b
VÍA ALTERNATIVA
cuerpo (inmunidad específica), o a través de la
vía alternativa sin la mediación de una reacción
antígeno-anticuerpo. Esta ruta alternativa acti-
va las potentes acciones antimicrobianas de la
vía clásica sin la demora de 5 a 7 días necesaria
para la producción de anticuerpos, por lo que
puede considerarse como una respuesta inmu-
nitaria inespecífica de primera línea. En el líqui-
do alveolar se encuentran, fundamentalmente,
C3 y los factores B y D pertenecientes a la vía
alternativa(22). La vía alternativa se activa en res-
puesta a grandes moléculas de polisacáridos
que se encuentran en las membranas celula-
res de algunos microorganismos. Estas sustan-
cias reaccionan con los factores B y D del com-
plemento, formando un producto de activación
que activa al factor C3 y este, a su vez, activa
el resto de la cascada del complemento (Fig. 2).
De este modo, se forman casi todos los produc-
tos finales de dicha cascada. Entre sus acciones
más importantes cabe destacar: la capacidad de
 Mecanismos de defensa del pulmón 303

TABLA IV. Efectos locales y sistémicos de las citoquinas.

Citoquina Efectos locales y sistémicos

IL-1 - Activa el endotelio vascular

- Activa los linfocitos
- Aumenta el acceso de linfocitos activados
- Estimula en el macrófago la secreción de citoquinas
- Aumenta la temperatura
IL-6 - Activan los linfocitos
- Estimula la producción de anticuerpos
- Induce la producción de proteínas de fase aguda
IL-8 - Quimiotáctica para los neutrófilos y linfocitos T
- Activan los neutrófilos
IL-12 - Activa las células NK
- Induce la diferenciación de linfocitos T CD4+
TNF-α - Activa el endotelio vascular y aumenta su permeabilidad
- Activa los neutrófilos y favorece su adhesión y función bactericida
- En el macrófago estimula la producción de citoquinas
- Aumentan la temperatura
IL-10 - Desactiva neutrófilos y macrófagos
- Regula a la baja la expresión de TNF-α y otras citoquinas proinflamatorias

IL: interleuquina; NK: células agresoras naturales; TNF-α: factor de necrosis tumoral alfa.

opsonización, aglutinación, quimiotaxis, cito- noglobulina que predomina es la IgG. En el ser

lisis y activación de los linfocitos B para la pro-
ducción de anticuerpos.
4.9. Inmunoglobulinas
Las inmunoglobulinas (Ig), también deno-
minadas anticuerpos, están producidas por los
linfocitos B activados. Alrededor del 20% de las
proteínas totales presentes en el líquido de un
lavado broncoalveolar lo constituyen las inmu-
noglobulinas. Las principales inmunoglobuli-
nas presentes en la mucosa bronquial son la IgA
y la IgG aunque, en menor cantidad, también
se pueden encontrar IgM, IgD e IgE.
En el moco de las vías aéreas superiores se
encuentra gran cantidad de IgA secretora. Tie-
ne acción antivírica y antibacteriana, evita la
adhesión de los gérmenes al epitelio y partici-
pa en la activación del complemento por la vía
alternativa(23). En los alveolos, el tipo de inmu-
humano se reconocen cuatro subclases de IgG,
siendo los subtipos IgG1 y en menor medida
IgG2 los más abundantes. Proceden principal-
mente del torrente circulatorio pero existe tam-
bién síntesis local(24). La IgG actúa opsonizan-
do los microorganismos y activando el com-
plemento por la vía clásica y alternativa(25).
4.10 Citoquinas
Las citoquinas son proteínas liberadas por
los macrófagos alveolares y los linfocitos T, que
se producen durante la fase efectora de la inmu-
nidad, tanto inespecífica como específica, y sir-
ven para mediar y regular la respuesta inmuni-
taria. Constituyen una verdadera red de comu-
nicación que interviene en todas las funcio-
nes de la respuesta inmunitaria. Las citoquinas
tienen destacados efectos locales y sistémicos(26)
(Tabla IV). Las citoquinas liberadas por los
 304 P. Martínez-Olondris, C. Agustí García-Navarro
macrófagos alveolares y los linfocitos T inclu-
yen el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α),
interleuquina-1 (IL-1), IL-6, IL-8, IL-12 y fac-
tores estimulantes de las colonias de granulo-
citos (G-CSF) o de macrófagos (GM-CSF).
Las citoquinas ejercen su efecto beneficio-
so para el organismo cuando se producen en
cantidades adecuadas porque favorecen una
reacción inflamatoria equilibrada, pero pueden
ser lesivas cuando activan la cascada inflama-
toria de forma excesiva o continuada, como
sucede en el shock séptico(27). Para optimizar la
respuesta inflamatoria es fundamental un deli-
cado balance entre las diversas citoquinas. La
citoquina antiinflamatoria por excelencia es la
IL-10 que realiza su acción inhibiendo la acti-
vidad de neutrófilos y macrófagos y regulando
a la baja la expresión de TNF-α y de otras cito-
quinas proinflamatorias.
5. Células fagocíticas
En las vías aéreas periféricas el moco desa-
parece y el epitelio se estratifica. Los macrófa-
gos alveolares constituyen la primera línea
defensiva frente a los microorganismos y par-
tículas que alcanzan el espacio alveolar. Presen-
tan un diámetro que oscila entre las 15 y las 50
micras y se sitúan en la superficie alveolar, pre-
ferentemente en los lugares de unión de los sep-
tos. Ultraestructuralmente presentan microve-
llosidades de amplia superficie y una gran can-
tidad de gránulos intracitoplasmáticos rodea-
dos de membrana, de morfología diversa y que
constituyen los lisosomas primarios y secun-
darios. Los macrófagos alveolares se originan a
partir de las células madre de la médula y alcan-
zan el parénquima pulmonar a través de la cir-
culación sanguínea, probablemente como célu-
las monocíticas, con la consiguiente diferencia-
ción celular a macrófagos, cuyo perfil enzimá-
tico es distinto al del monocito(28). Existen evi-
dencias de que los macrófagos del intersticio
alveolar son capaces de dividirse para reponer
o aumentar su población(29).
Los macrófagos alveolares se acumulan acti-
vamente en el lugar en el que se haya deposita-
do el material extraño, como respuesta a estí-
mulos bioquímicos concretos. Son fagocitos de
gran avidez, que expresan en su superficie muy
diferentes receptores para múltiples compo-
nentes bacterianos. Entre ellos destacan el recep-
tor del lipopolisacárido (LPS) bacteriano, el de
la manosa y el de los glicanos. Otros recepto-
res destacables son para las opsoninas, como el
fragmento Fc de las inmunoglobulinas de cla-
se IgG, y para la fracción C3b del complemen-
to(30,31). Ambas moléculas se fijan a la superfi-
cie de los microorganismos ofreciendo, de esta
forma, puntos de anclaje al macrófago. La opso-
nización potencia notablemente la eficacia fago-
cítica de los macrófagos y en el caso de las bac-
terias encapsuladas es absolutamente impres-
cindible, ya que la cápsula externa impide la
adherencia directa del macrófago.
Los macrófagos alveolares localizan las
partículas o microoganismos, los fagocitan
y los digieren. Los macrófagos no activados
eliminan con cierta facilidad la mayoría de las
bacterias piógenas, pero otros microorganis-
mos como las micobacterias, legionela, cla-
midias, coxiella, hongos y toxoplasma son
capaces de sobrevivir y replicarse intracelu-
larmente. Para su erradicación es necesario
que el macrófago sea activado por diversas
citoquinas, lo que sólo ocurre dentro de la res-
puesta inmune específica (32). Además, los
macrófagos alveolares son capaces de iniciar
una reacción inflamatoria con la liberación
de citoquinas, en el caso de que el inóculo bac-
teriano sea demasiado grande o virulento para
ser controlado exclusivamente por ellos. Los
macrófagos son el ejemplo más claro de
población celular que es fundamental para la
inmunidad inespecífica, pero que han sabido
adaptarse para desempeñar una función cen-
tral en la inmunidad específica. Funcionan
como células efectoras y accesorias de la res-
puesta inmunitaria.

Además de sustancias extrañas inhaladas,
los macrófagos alveolares fagocitan y eliminan
material pulmonar endógeno, incluyendo neu-
mocitos tipo I y II, surfactante alveolar y el exu-
dado inflamatorio que se puede producir
durante una neumonitis. Los macrófagos actú-
an como las principales “células basureras” del
cuerpo.
Cuando, por su naturaleza, las partículas no
pueden ser digeridas por el macrófago, éste emi-
gra con ellas en su fagosoma hasta el inicio del
transporte mucociliar desde donde se movili-
zan hasta la orofaringe y son deglutidos o eli-
minados con el esputo.
5.1. Destrucción intracelular
Durante la fagocitosis, la membrana celu-
lar del macrófago se invagina para formar un
fagosoma, que se fusiona con los lisosomas
intracelulares (fagolisosoma). Dentro del fago-
lisosoma se ponen en marcha una serie de pro-
cesos oxidativos y no oxidativos que tienen
como objetivo la destrucción del germen. En
los mecanismos destructivos oxigenodepen-
dientes interviene una enzima de la membra-
na del fagocito, que reduce el oxígeno (O2) a
anión superóxido (·O2-), una molécula que, a
su vez, genera otros reactivos21, todos ellos alta-
mente bactericidas. Los mecanismos no oxida-
tivos incluyen la liberación de una serie de enzi-
mas destructivas como son las proteasas, liso-
zima y distintas hidrolasas(23).
6. Células agresoras naturales (natural
killer)
El pulmón contiene células agresoras natu-
rales o natural killer (NK). Pueden definirse
como aquellos linfocitos que carecen de recep-
tores antigénicos de superficie convencionales.
Las células NK, además de ser capaces de des-
truir ciertas células tumorales, son también cito-
tóxicas para las células infectadas por virus y
para las células recubiertas de anticuerpos IgG.
Las células NK secretan perforinas, que son pro-
Mecanismos de defensa del pulmón 305
teínas que se depositan sobre la membrana de
la célula diana y la polimerizan formando poros.
Posteriormente liberan sustancias apoptotizan-
tes que penetran en el interior de la célula por
esos poros, e inducen su muerte programada.
Además de esta acción directa, también tienen
capacidad de activar a los macrófagos y poten-
ciar su acción microbicida mediante la libera-
ción del interferon gamma (INF-γ)(33). La inter-
acción de los macrófagos con los microorgani-
mos produce IL-12(34), que, conjuntamente con
el TNF-α, induce la producción de INF-γ por
las células NK(35).
MECANISMOS DE DEFENSA
ESPECÍFICOS
Los mecanismos de defensa específicos cons-
tituyen lo que se conoce como respuesta inmu-
nitaria específica, adaptativa o adquirida. El sis-
tema inmunitario específico es notable por su
complejidad y diversidad, requiriendo para su
activación varios días. A su vez, precisa de la
interacción coordinada de muchas células y
moléculas para su correcto funcionamiento.
Las células representativas del sistema inmuni-
tario específico son los linfocitos T y B. Los lin-
focitos son producidos por células madre en la
médula ósea y posteriormente emigran a los
tejidos linfoides donde maduran a través de
la línea linfoide.
La respuesta inmunitaria específica se carac-
teriza por su especificidad para los diferentes
antígenos. Para que esta especificidad se pro-
duzca, durante la maduración de los linfocitos
existe un proceso que comporta la expresión
aleatoria de diferentes receptores para los dis-
tintos antígenos. Los linfocitos específicos de
antígeno se desarrollan sin estimulación anti-
génica, de forma que en los individuos no
inmunizados existen clones de células con dife-
rentes receptores de antígeno, que reconocen y
reaccionan cuando el organismo se expone a
antígenos extraños. El número total de especi-
ficidades antigénicas de los linfocitos en un indi-
 306 P. Martínez-Olondris, C. Agustí García-Navarro
viduo normal es muy elevado, estimándose que
puede llegar a reconocer 109 determinantes anti-
génicos diferentes(37).
La autotolerancia es un proceso adquirido
durante la maduración de los linfocitos, que
consiste en la eliminación de todos aquellos lin-
focitos que potencialmente podrían reconocer
lo propio como extraño(36), y con las deletére-
as consecuencias que ello conlleva.
La respuesta inmunitaria específica se cla-
sifica en dos tipos según los componentes del
sistema inmunitario que lo medien. En la res-
puesta inmunitaria humoral el papel defensi-
vo lo llevan a cabo los anticuerpos (Ac), pro-
ducidos por los linfocitos B, con su acción de
opsonización, fijación del complemento y neu-
tralización de toxinas. En la respuesta inmuni-
taria celular intervienen los linfocitos T. Aun-
que son dos sistemas inmunitarios específicos
independientes se ponen en marcha de forma
simultánea y están interaccionando constante-
mente(25).
1. Fases de la respuesta inmunitaria
específica
Toda respuesta inmunitaria comienza con
el reconocimiento de los antígenos extraños,
que conduce a la activación de los linfocitos que
reconocen específicamente dicho antígeno, y
culmina con el desarrollo de mecanismos que
median en la eliminación de éste. Así, las res-
puestas inmunitarias específicas se pueden divi-
dir en tres fases: fase de reconocimiento, fase
de activación y fase efectora.
1.1 Fase de reconocimiento
La etapa inicial y fundamental de la respues-
ta inmune específica es la presentación del antí-
geno a los linfocitos. Esta fase de reconocimien-
to consiste en la unión de las partículas antigé-
nicas a los receptores específicos de los linfoci-
tos maduros. Los linfocitos B expresan anti-
cuerpos en su superficie que pueden unirse a
proteínas, polisacáridos o lípidos. Los linfoci-
tos T expresan en su superficie receptores que
reconocen únicamente secuencias peptídicas
cortas de antígenos proteicos presentados por
otras células.
Las células dendríticas son las células pre-
sentadoras de antígeno más importantes para
los linfocitos T. Localizadas en el intersticio, en
los septos alveolares y a lo largo del epitelio
cilíndrico de los bronquios, las células dendrí-
ticas ocupan una situación ideal para funcio-
nar como células centinelas detectoras de antí-
genos. Tras su desarrollo en la médula ósea, estas
células se hacen residentes del pulmón. Una vez
localizado el antígeno, lo internalizan y degra-
dan sus proteínas. Los péptidos obtenidos se
expresan en la membrana plasmática unidos a
una proteína de la superficie celular denomi-
nada complejo mayor de histocompatibilidad
(MHC)(37).
Los macrófagos alveolares son células pre-
sentadoras de antígeno que, aunque son inefi-
caces para los linfocitos T vírgenes, pueden rees-
timular correctamente a linfocitos recientemen-
te activados.
1.2 Fase de activación
La fase de activación de la respuesta inmu-
nitaria específica es una secuencia de aconteci-
mientos que se induce en los linfocitos como
consecuencia del reconocimiento del antígeno
específico. Todos los linfocitos sufren dos cam-
bios fundamentales en respuesta a los antíge-
nos. En primer lugar proliferan, lo que con-
lleva la expansión de los clones de linfocitos
específicos para el antígeno y la amplificación
de la respuesta protectora. En segundo lugar,
los linfocitos evolucionan desde células de reco-
nocimiento a células de eliminación de antíge-
nos extraños.
1.3 Fase efectora
La fase efectora de la respuesta inmunitaria
específica es el estadio en el que los linfocitos
que han sido activados de forma específica por

los antígenos realizan las funciones necesarias
que llevan a la eliminación de éstos. Muchas
funciones efectoras precisan la participación de
otras células no linfoides y de mecanismos de
defensa que son también operativos en la inmu-
nidad inespecífica(2). Los anticuerpos se unen
a los antígenos extraños y aumentan la fago-
citosis de neutrófilos y macrófagos alveolares.
Los anticuerpos activan al complemento, que
participa en la lisis y fagocitosis de microorga-
nismos. Otros anticuerpos estimulan la degra-
nulación de los macrófagos y la liberación de
mediadores, que combaten las infecciones y son
responsables del componente vascular de la
inflamación aguda. Por otra parte, los linfoci-
tos T activados secretan citoquinas que aumen-
tan las funciones de los fagocitos y estimulan
la respuesta inflamatoria.
La principal respuesta inmunitaria especí-
fica contra las bacterias extracelulares está cons-
tituida por los anticuerpos específicos, que
opsonizan a las bacterias para su fagocitosis
posterior y activan el sistema de complemen-
to. Además, las toxinas producidas por estas
bacterias son neutralizadas y eliminadas por los
anticuerpos específicos. En el caso de las bac-
terias intracelulares, capaces de sobrevivir y de
replicarse dentro de las células del huésped
(incluidos los macrófagos), la respuesta inmu-
nitaria específica es mediada por las células T
cooperadoras, que activan a macrófagos y lin-
focitos T citotóxicos que lisarán la célula. En el
caso de los virus, microorganismos intracelu-
lares obligados, los anticuerpos específicos pro-
tegen en las primeras fases de la infección.
2. Inmunidad celular
Se denomina inmunidad celular a aquella
que está mediada por linfocitos T. Éstos, des-
pués de originarse en la médula ósea, migran a
la glándula tímica. Allí se dividen rápidamen-
te y al mismo tiempo se desarrollan para reac-
cionar contra diferentes antígenos específicos.
Los linfocitos T presentan en su membrana
Mecanismos de defensa del pulmón 307
citoplasmática proteínas con diferente estruc-
tura y función. Estas permiten su identificación
y caracterización fenotípica. Algunas de estas
moléculas están implicadas en los procesos de
reconocimiento específico antigénico, en la acti-
vación y adherencia celular y en otras funcio-
nes todavía no bien definidas.
Hay linfocitos tímicos con reactividades
“específicas” frente a millones de antígenos dife-
rentes(38). Tras su procesamiento, los linfocitos
T migran a algún tejido linfoide del organismo
y allí permanecen en reposo hasta el reconoci-
miento antigénico. Al exponerse a los antíge-
nos apropiados, que son presentados por las
células dendríticas o los macrófagos, los lin-
focitos T proliferan y se activan. También se
producen células memoria del linfocito T que,
en una exposición posterior al mismo antíge-
no, hacen que se liberen células T ya activadas
de forma mucho más rápida y eficaz que en la
primera respuesta.
Existen tres grupos principales de linfoci-
tos T: linfocitos T cooperadores, linfocitos T
citotóxicos y linfocitos T supresores.
2.1 Linfocitos T cooperadores
Los linfocitos cooperadores son los linfoci-
tos T más comunes. Como su nombre indica,
cooperan en las funciones del sistema inmuni-
tario de muchas formas. De hecho, sirven como
regulador principal de casi todas las funcio-
nes inmunitarias. Estimulan el crecimiento y
proliferación de los linfocitos T citotóxicos y
supresores; estimulan el crecimiento y la dife-
renciación a células plasmáticas de los linfoci-
tos B; activan a los macrófagos, y por último,
son capaces de autoestimularse. Estas funcio-
nes se llevan a cabo gracias a la formación y
liberación de citoquinas, donde destacan: IL-2,
IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, GM-CSF e INF-γ(39).
2.2 Linfocitos T citotóxicos
El linfocito T citotóxico es una célula de ata-
que directo. Las proteínas receptoras de las
 308 P. Martínez-Olondris, C. Agustí García-Navarro
superficies de estas células hacen que se unan
fuertemente a aquellos microorganismos o célu-
las que contienen su antígeno específico. Tras
la unión, el linfocito T secreta perforinas, que
causan grandes orificios en la membrana de la
célula diana. Además, liberan sustancias cito-
tóxicas a la célula o microorganismo diana, que
penetran por dichos orificios. Casi de forma
inmediata, la célula atacada aumenta de tama-
ño y se disuelve poco después. Tras la unión y
liberación de sustancias citotóxicas, el linfoci-
to se puede separar y dirigirse a destruir otra
célula o microorganismo diana, ampliando su
efecto defensivo.
2.3 Linfocitos T supresores
Los linfocitos T supresores son capaces de
anular las funciones de las células T tanto cito-
tóxicas como cooperadoras. Estas funciones
supresoras sirven, por tanto, para regular las
actividades de otras células, evitando que pro-
voquen reacciones inmunitarias excesivas o
inadecuadas.
3. Inmunidad humoral
La producción de inmunoglobulinas es el
rasgo esencial de la respuesta inmunitaria
mediada por linfocitos B. Éstos poseen, en con-
diciones de reposo, características morfológi-
cas similares a las de los linfocitos T, pero la
diferencia es que poseen en su membrana cito-
plasmática inmunoglobulinas de superficie, que
constituyen su receptor antigénico. Tras su acti-
vación y maduración, inducida por el antíge-
no, los linfocitos B se diferencian a células plas-
máticas, con características morfológicas muy
definidas y capacidad de secretar inmunoglo-
bulinas. Las células formadoras de anticuerpos
se generan en los ganglios hiliares y son libera-
das a los linfáticos eferentes y a la sangre, des-
de donde alcanzan el parénquima pulmonar(40).
Los ganglios linfáticos hiliares son el princi-
pal lugar de inducción de las respuestas de anti-
cuerpos ante antígenos en el pulmón.
Para la activación y diferenciación de los lin-
focitos B son necesarias las interacciones con
células dendríticas y linfocitos T cooperadores.
El primer paso en la activación de los linfoci-
tos B, que es antígeno-específico, tiene lugar
cuando éstos se unen a antígenos nativos y reci-
ben señales accesorias proporcionadas por los
linfocitos T activados por las células dendríti-
cas. Estas interacciones estimulan a la célula T
a producir moléculas de membrana y secreto-
ras, que dan lugar a la proliferación y diferen-
ciación de las propias células B. Con la estimu-
lación adecuada, las células B activadas sufren
6-10 ciclos de división celular y pueden llegar
a producir hasta 1.000 células plasmáticas. Estas
últimas son eficaces productoras de anticuer-
pos protectores, ya que llegan a secretar hasta
30.000 moléculas de inmunoglobulinas por
minuto(25).
La activación y diferenciación de los linfo-
citos B también dan lugar a la producción de
linfocitos B de memoria. Los linfocitos B de
memoria permiten al pulmón que sufre una
segunda agresión por un microorganismo ya
conocido organizar una respuesta de anticuer-
pos más potente y rápida. Los linfocitos de
memoria son funcionalmente inactivos hasta
que son estimulados por el antígeno, y son capa-
ces de sobrevivir y mantener durante años su
capacidad de producir anticuerpos tras una
nueva exposición.
3.1 Las inmunoglobulinas
Las inmunoglobulinas son una familia de
glucoproteínas estructuralmente relacionadas.
Todas las inmunoglobulinas tienen una estruc-
tura central común de dos cadenas ligeras idén-
ticas y dos cadenas pesadas también idénticas.
Cada cadena consta de múltiples dominios ple-
gados de forma independiente, que contienen
enlaces disulfuro intracadena(41). Los dominios
N-terminales de las cadenas pesadas y ligeras
forman las denominadas regiones variables, que
difieren entre las inmunoglobulinas de las dife-

rentes especies. Estas regiones variables se
ensamblan espacialmente para formar el lugar
de unión al antígeno (porción Fab). Las cade-
nas pesadas y ligeras también poseen una región
constante (porción Fc), que es similar en las
inmunoglobulinas de la misma clase y subcla-
se y las diferencian del resto(42). La mayor par-
te de las funciones efectoras de las inmunoglo-
bulinas están mediadas por las regiones cons-
tantes de las cadenas pesadas, pero estas fun-
ciones se desencadenan por la unión de los antí-
genos a la porción Fab. De hecho, las inmuno-
globulinas actúan como adaptadores flexibles,
que permiten que los elementos del sistema
inmunitario reconozcan los diferentes agen-
tes patógenos y sus productos y reaccionen.
Las inmunoglobulinas se producen en una
forma asociada a la membrana y en una forma
secretada. La inmunoglobulina de membrana,
que se halla sobre la superficie de la célula B, es
su receptor para el antígeno. Las inmunoglo-
bulinas secretadas neutralizan a los antígenos,
activan el complemento y opsonizan antígenos,
aumentando su fagocitosis por diferentes célu-
las. También son capaces de estimular a los eosi-
nófilos, los mastocitos y las células agresoras
naturales.
4. Sistema del complemento
El complemento es un conjunto de proteí-
nas que se sintetizan fundamentalmente en el
hígado y que, al ser activadas, interaccionan
entre sí de forma secuencial, originando una
serie de reacciones en cascada. Se producen
entonces diferentes fragmentos proteicos, capa-
ces de ejercer diversos efectos biológicos. Los
principales actores de este sistema son 11 pro-
teínas denominadas C1 a C9, B y D. Todas ellas
están presentes entre las proteínas del plasma,
así como entre los espacios tisulares. Normal-
mente se encuentran inactivas, pudiéndose acti-
var a través tanto de la vía clásica como de la
vía alternativa (ya comentada en el apartado de
inmunidad inespecífica)(43). Este sistema está
Mecanismos de defensa del pulmón 309
sometido a una regulación muy precisa media-
da por factores específicos, de modo que las
proteínas activadas lo están durante muy poco
tiempo y así se evita dañar al propio organis-
mo.
La vía clásica es uno de los mecanismos efec-
tores principales de la inmunidad humoral. Se
activa por la unión del primer componente de
la vía clásica, C1, con las porciones Fc de los
complejos antígeno-anticuerpo. Sólo son nece-
sarias unas pocas combinaciones antígeno-anti-
cuerpo para activar muchas moléculas en el pri-
mer estadio del sistema de complemento. Las
enzimas C1 que se forman activan con éxito
cantidades cada vez mayores de enzimas en los
estadios posteriores del sistema, de manera que
se produce una reacción extremadamente
amplificada. Todos los productos que se for-
man ayudan a evitar que el microorganismo
invasor o la toxina causen lesiones(44). Esque-
máticamente, el factor C1 activado hidroliza
a C4 y C2, que son fijados en la membrana celu-
lar junto al anticuerpo para formar el comple-
jo C4b2b. Este complejo actúa como C3-con-
vertasa, hidrolizando al C3, que se escinde de
modo estable en C3a soluble. Éste se difunde,
y C3b se fija al microorganismo y actúa sobre
el C5, hidrolizándolo a C5a soluble y C5b, el
cual se una a C3b. Ambos fijan a C6 y C7 e ini-
cian la formación del complejo de ataque de
membrana que, al fijar posteriormente una
molécula de C8 y 10-16 moléculas de C9, for-
man un canal transmembrana microbiana y
producen una lisis osmótica(45) (Fig. 2).
Las principales funciones del sistema de
complemento son las siguientes(46,47):
4.1 Citólisis: el complejo lítico es uno de los
productos más importantes de la cascada del
complemento. Es una combinación de múlti-
ples factores y se designa como C5b6789. Tie-
ne el efecto directo de romper las membranas
celulares de las bacterias o de otros microorga-
nismos invasores mediante su polimerización
sobre la superficie celular.
 310 P. Martínez-Olondris, C. Agustí García-Navarro
4.2 Opsonización y fagocitosis: uno de los
productos de la cascada del complemento, el
C3b, activa la fagocitosis de neutrófilos y macró-
fagos, haciendo que engloben bacterias a las
que se les han unido los complejos antígeno-
anticuerpo.
4.3 Aglutinación: los productos del comple-
mento también alteran las superficies de los
microorganismos invasores, haciendo que se
adhieran entre sí y favoreciendo su aglutina-
ción.
4.4 Quimiotaxis: el fragmento C5a provoca
la quimiotaxis de los neutrófilos y de los macró-
fagos, haciendo que un número elevado de estos
fragmentos migren a la región del agente anti-
génico.
4.5 Activación de mastocitos y de los basófi-
los: los fragmentos C3a, C4a y C5a activan a los
mastocitos y a los basófilos, haciéndoles libe-
rar histamina, heparina y otras muchas sustan-
cias al entorno. Estas sustancias aumentan el
flujo sanguíneo local, el paso de líquido y pro-
teínas plasmáticas al tejido, y otras reacciones
tisulares locales que ayudan a inactivar o inmo-
vilizar el agente antigénico. Los mismos fac-
tores intervienen de forma decisiva en la infla-
mación.
4.6 Activación de la inflamación: el comple-
mento actúa en la inflamación local, aumenta
el flujo sanguíneo, incrementa la pérdida de
proteínas por los capilares y coagula las pro-
teínas en los espacios tisulares, evitando así el
movimiento de microorganismos invasores a
través de los tejidos.
4.7 Neutralización de virus: las enzimas del
complemento y otros productos de éste pue-
den atacar las estructuras de algunos virus y,
por tanto, hacerles perder su virulencia.
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 Telemedicina en el laboratorio
de función pulmonar 22
DEFINICIONES DE TELEMEDICINA
Se pueden encontrar en la literatura varia-
das definiciones de la telemedicina. Entre las
referencias obligadas se encuentra la obra de
Field(1), en la que se describe el trabajo desarro-
llado por un grupo de expertos creado expre-
samente para consensuar una definición de tele-
medicina. Se pueden resumir en los siguien-
tes elementos comunes a todas ellas: a) las tec-
nologías de la información o telecomunicacio-
nes; b) la distancia entre participantes; y c) los
usos médicos o sanitarios. Las definiciones revi-
sadas diferían respecto a otros aspectos, como
si consideraban sólo las aplicaciones clínicas
o incluían también otros usos o si incorpora-
ban o no el concepto de una estructura inte-
grada o sistema. Como resultado de su revisión,
el citado grupo de expertos propuso la siguien-
te definición:
“La telemedicina es el uso de tecnologías de
la información y las comunicaciones para pres-
tar o apoyar la prestación de atención sanita-
ria, cuando los participantes están separados por
una cierta distancia”
La Organización Mundial de la Salud
(OMS) propuso en Ginebra, en 1997, otra defi-
nición similar:
“El suministro de servicios de atención sani-
taria, en los que la distancia constituye un fac-
tor crítico, por profesionales que apelan a las tec-
F. Burgos Rincón
nologías de la información y de la comunicación
con objeto de intercambiar datos para hacer diag-
nósticos, preconizar tratamientos y prevenir
enfermedades y heridas, así como para la forma-
ción permanente de los profesionales de atención
de salud y en actividades de investigación y eva-
luación, con e/ fin de mejorar la salud de las per-
sonas y de las comunidades en que viven”.
Por su parte, el Instituto Nacional de la
Salud Español, en el documento «Plan de la
Telemedicina del INSALUD»(2), elaborado en
1998, considera que Telemedicina es:
“La utilización de las tecnologías de la infor-
mación y de las comunicaciones como un medio
de proveer servicios médicos, independientemen-
te de la localización tanto de los que ofrecen el
servicio, los pacientes que lo reciben y la infor-
mación necesaria para la actividad asistencial”
TELEMEDICINA Y TELESALUD
Distintos autores(3) utilizan la distinción
entre telemedicina (“telemedicine”) y telesalud
(“telehealth”) para marcar la diferencia entre
las aplicaciones estrictamente clínicas y aque-
llas que incluyen otros aspectos, como la for-
mación, los servicios de información, etc.
E-SALUD
Desde el año 1999 ha aparecido un nuevo
término en escena, e-salud (e-health)(4,5), heren-
 314 F. Burgos Rincón
cia directa del comercio electrónico (e-com-
merce). Según estos autores(4) e-health es un
nuevo término necesario para describir el uso
combinado de la comunicación electrónica y
las tecnologías de la información en el sector
sanitario, tanto en aspectos relacionados con la
gestión de los negocios en ese campo como para
usos clínicos y educativos, ya sea en el entorno
local como a distancia. Los autores de este aná-
lisis proponen usar el término e-salud para
englobar telemedicina y telesalud. El término
e-salud refleja también el creciente uso de Inter-
net en telemedicina y telesalud, para prestar
todo tipo de servicios entre proveedores (públi-
cos y privados) y pacientes.
¿ES LO MISMO TELEMEDICINA QUE
E-SALUD?
El extraordinario desarrollo de las tecnolo-
gías de la información y comunicación (TIC)
durante los últimos años ha ampliado de for-
ma notable los ámbitos de aplicación de la tele-
medicina. Con el objetivo de expresar estas nue-
vas potencialidades, se acuñó con éxito el tér-
mino e-salud (e-health), que en la actualidad
suele emplearse como un sinónimo. Cabe seña-
lar que el concepto de e-salud, además de refe-
rirse a las potencialidades de las TIC en el ámbi-
to sanitario, se asocia fuertemente al desarro-
llo de un nuevo paradigma de salud.
BREVE HISTORIA DE LA TELEMEDICINA
Aunque los inicios de la telemedicina están
muy bien documentados en diversas obras,
entre las que destacamos la ya citada de Field(1,6),
la primera experiencia documentada de tele-
medicina apareció en la literatura médica en
1950(7). Se trata de un proyecto, iniciado en
1948, en el que se transmitían imágenes radio-
lógicas entre dos puntos de Pensilvania
(EE.UU.) distantes 38 kilómetros. Basándose
en esta experiencia, un equipo de radiólogos en
el Hospital Jean-Talon, de Montreal, creó un
sistema de teleradiología en los años 50.
La transmisión de imágenes de vídeo bi-
direccional entró en el escenario en 1959,
cuando la Universidad de Nebraska usó un
enlace de televisión para transmitir exámenes
neurológicos y otra información a lo largo de
su campus, y hacerla llegar a sus estudian-
tes. Más tarde, esta tecnología se extendió a
otras aplicaciones como la terapia de grupo y
el enlace con el hospital de Norfork, distan-
te unos 80 kilómetros, comprobándose que
los beneficios obtenidos fueron similares a
aquellos pacientes que asistieron a sesiones
presenciales.
Según el libro de Field, la primera experien-
cia documentada de telemetría apareció en 1965
en la revista Int Anesthesiol Clin(8). La trans-
misión de electrocardiogramas se ensayó por
primera vez en 1965(9) entre un barco y un pues-
to en la costa.
Por esas mismas fechas, a principios de los
años 60, la NASA monitorizaba remotamente
parámetros fisiológicos de sus astronautas
durante los vuelos espaciales, utilizando trans-
misiones vía satélite. La tecnología desarrolla-
da se aprovechó para prestar atención sanita-
ria en una reserva india de una zona aislada de
Arizona (Proyecto STARPAHC, 1972 a 1975).
Para ello se equipó una furgoneta con un elec-
trocardiógrafo y un aparato de rayos X, lo que
permitía a dos profesionales sanitarios dar
determinados servicios a la población en cone-
xión, a través de un enlace de microondas, con
médicos especialistas (Telemedicine Research
Center, 1997). Desde ese momento y hasta la
actualidad, la NASA ha financiado numero-
sos proyectos de telemedicina.
EXPERIENCIAS PIONERAS EN
TELEMEDICINA DOMICILIARIA
Las primeras experiencias de las que tene-
mos noticia de telemedicina en el domicilio no
comenzaron hasta los primeros años 70, casi 20
años después del primer piloto en telerradio-
logía. Se trata de experiencias de telemonitori-
 Telemedicina en el laboratorio de función pulmonar 315

zación, tanto de ritmo cardiaco(10) como de elec-

troencefalograma(11), con transmisión sobre
líneas telefónicas convencionales.
Asombrosamente, la primera visita médica
virtual a domicilio no está documentada has-
ta una fecha tan reciente como 1995(12). Varias
décadas antes de esta primera experiencia, en
1924, ya se había imaginado el uso de la vide-
ocomunicación a distancia entre médico y
paciente, como puede verse en una portada de
la revista Radio News (Fig. 1). Esta capacidad
de anticiparse al futuro es tanto más sorpren-
dente si tenemos en cuenta que las primeras
retransmisiones experimentales de televisión
se realizaron tres años después, en 1927.

LA TELEMEDICINA EN LA ACTUALIDAD
A partir de los años 80 las experiencias de
telemedicina son bastante comunes, aunque
todavía aisladas, y experimentan un desarrollo
explosivo en los 90, fundamentalmente gracias
al avance de las tecnologías de la información
(redes de banda ancha, Internet) y la reducción
de sus costes. La difusión del uso de las técni-
cas de diagnóstico por imagen y la disponibi-
lidad de imágenes radiológicas digitales tam-
bién ha favorecido el avance de la telemedici-
na en el campo de la telerradiología, que es hoy
en día la faceta de la telemedicina que está más
integrada en la práctica médica diaria(1).
Para dar una idea del estado actual de la tele-
medicina, y centrándonos en las consultas a dis-
tancia entre proveedores sanitarios, nos remi-
timos al informe de la Telemedicine Service
Providers Association (1999) en el que se habla
de un total de 41.740 teleconsultas en 1997 (un
90% más que el año anterior).
Desde finales de los años 90 hasta hoy mis-
mo hay una sensación que domina todos los
proyectos avanzados de telemedicina: es nece-
sario dar el salto desde las instalaciones expe-
rimentales de los primeros momentos, en los
que el reto era demostrar que la telemedicina
era posible, a instalaciones integradas en la ruti-
FIGURA 1. The Radio Doctor – Maybe. Portada de
la revista Radio News 1924 .
na clínica y que prueben que la telemedicina es
sostenible, eficiente y coste-efectiva.
La literatura demuestra que existen muy
pocos datos que permitan sostener científica-
mente los beneficios proclamados de la teleme-
dicina. Diversas revisiones sistemáticas, que
contemplan variados aspectos (coste efectivi-
dad, satisfacción de los pacientes, ventajas res-
pecto a métodos tradicionales), concluyen uná-
nimemente que los estudios publicados tienen
graves problemas metodológicos (muy pocos
son estudios controlados) e insuficiente signi-
ficación estadística para demostrar las supues-
tas ventajas de la telemedicina en distintos cam-
pos.
De estas revisiones destacamos, por ser la
más completa, la de Hersh(13), cuyo objetivo es
revisar los resultados clínicos de las distintas
experiencias de telemedicina. Hersh identifica
 316 F. Burgos Rincón
450 programas, excluyendo áreas que no requie-
ren contacto directo con los pacientes (telerra-
diología, etc.), y concluye que muy pocos de
éstos han podido demostrar beneficios clíni-
cos. Es el área de investigación de este trabajo
el manejo de enfermos crónicos usando tele-
medicina domiciliaria, donde Hersh considera
que la evidencia disponible es más robusta. Este
mismo autor ha revisado también la eficacia de
la telemedicina en el diagnóstico de los pacien-
tes, para llegar a conclusiones similares: muy
pocos estudios han demostrado científicamen-
te efectos en la eficacia en el diagnóstico y en lo
que respecta a la telemedicina domiciliaria; este
aspecto no suele ser tan siquiera evaluado en
los proyectos, por estar estos orientados fun-
damentalmente al seguimiento.
La revisión de Hailey(14) se centró en estu-
dios que incluían una comparación entre la
aplicación de telemedicina y una alternativa de
cuidado convencional, y que, además, eran con-
trolados y reportaban resultados en alguno de
los siguientes aspectos: cambios administrati-
vos, evolución de los pacientes o evaluación
económica. De su revisión inicial de 1.124 artí-
culos, sólo 50 cumplían los criterios mencio-
nados. Sus conclusiones son similares: se trata
de estudios de baja calidad y sólo a corto pla-
zo, estando la evidencia más fuerte en telerra-
diología, teleneurocirugía, telepsiquiatría, trans-
misión de imágenes de ecografía y las intercon-
sultas empleando correo electrónico y video-
conferencia entre profesionales de primaria y
secundaria.
En lo que respecta al coste-efectividad de la
telemedicina, las dos revisiones sistemáticas que
hemos encontrado(15,16) revelan que no hay evi-
dencia que sustente ninguna afirmación sobre
este aspecto. Hakansson hace la salvedad de que
no se puede hablar de coste efectividad de la
telemedicina en general, sino de cada aplica-
ción, y afirma que la introducción de nuevas
tecnologías muchas veces lleva a un aumento
de costes (aunque presente otros beneficios), y
que un servicio puede ser coste-efectivo para
algún actor (los pacientes, las aseguradoras, los
proveedores, el Sistema Nacional de Salud) pero
no para otros. De acuerdo con esta afirmación,
hay que señalar que cualquier evaluación de la
sostenibilidad de un servicio de telemedicina
exige que la valoración se efectúe al nivel de
generalidad que corresponda al escenario con-
siderado.
Se pueden catalogar las aplicaciones de tele-
medicina(16) en aquéllas que no implican con-
tacto con el paciente (telepatología, telerradio-
logía) y aquellas en las que sí se da este contac-
to. Dentro de estas últimas se habla de las que
están basadas en consultas y hospitales (el
paciente está en un centro y el profesional en
otro) y las basadas en el domicilio.
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
CRÓNICAS
Las enfermedades respiratorias crónicas más
importantes por su incidencia son la enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y
el asma bronquial. El estudio IBERPOC(17), que
se ha llevado a cabo en siete provincias espa-
ñolas en 1996 y 97, entre la población de 40 a
69 años, estima una prevalencia global de 9,1%,
aunque sólo un 22% de los enfermos conocen
su situación.
La tasa de ingresos en urgencias por crisis
agudas de enfermedades pulmonares crónicas,
especialmente EPOC, muestra, en la última
década, un incremento mayor que el de cual-
quier otra enfermedad crónica. Los ingresos
hospitalarios por enfermedades respiratorias
constituyen aproximadamente el 25% de los
ingresos de urgencia, y que la EPOC es la cau-
sa de la mitad de ellos. Los costes del ingreso
hospitalario de estos pacientes constituyen el
70% de los costes totales de su cuidado.
Distintos estudios sugieren que un porcen-
taje significativo de visitas a urgencias por
EPOC podría evitarse con una adecuada inter-
acción entre el especialista neumólogo del hos-

pital, el facultativo de medicina primaria y el
paciente en su domicilio. Además, se ha demos-
trado que la sustitución del ingreso hospitala-
rio tras una exacerbación por un seguimiento
domiciliario controlado no sólo es seguro y
aceptable para los pacientes, sino que también
es más económico y tiene resultados clínicos
comparables(18-20). También se ha demostrado
que los resultados son aún mejores si se deter-
mina correctamente qué pacientes deben ser
ingresados y cuáles pueden ser adecuadamen-
te manejados a domicilio.
Los estudios citados evidencian que la aten-
ción continuada a estos pacientes resulta muy
favorable, mientras que las estancias prolonga-
das en el hospital tienen escasos beneficios y
problemas añadidos. Una buena infraestructu-
ra para el seguimiento extrahospitalario favo-
recería las altas hospitalarias tempranas, con un
efecto de ahorro inmediato y un incremento
demostrado de la calidad y equidad social (al
permitir reducir los tiempos de espera y facili-
tar el acceso).
LA ATENCIÓN A LOS ENFERMOS
CRÓNICOS Y LA INADECUACIÓN DE
LOS SISTEMAS SANITARIOS ACTUALES
Los modelos de atención sanitaria europe-
os, tradicionalmente orientados a una atención
individualizada y por episodios aislados, no
están preparados para hacer frente a la deman-
da creada por estos pacientes que hacen un uso
extensivo de los recursos sanitarios y necesitan
un seguimiento continuado. Esta disfunción se
manifiesta en forma de hospitales saturados, lar-
gas listas de espera y una calidad de la atención
muy inferior a la que permitiría el conocimien-
to científico actual, creando una pésima percep-
ción por parte de la sociedad de la atención reci-
bida, y disparando los costes en un momento
en el que la sostenibilidad de los modelos de
atención pública está en entredicho.
Entre las inadecuaciones existentes se pue-
de citar que los sistemas tradicionales ponen
Telemedicina en el laboratorio de función pulmonar 317
sus mayores esfuerzos en una atención de pro-
blemas agudos, curativa y no preventiva, que el
papel de los pacientes no es tenido en cuenta,
de modo que no se hace ningún esfuerzo para
involucrarlos en el cuidado de su enfermedad,
que el seguimiento es esporádico, que no se
presta atención a los problemas sociales cola-
terales a la enfermedad, ni se cuida la coordi-
nación de los profesionales intervinientes con
un plan de acción único. Como resultado, el
seguimiento de tratamientos, medicación y con-
sejos sobre estilos de vida es muy bajo en los
enfermos crónicos (se estima en un 50% en los
países desarrollados, y en un 20% en los países
en vías de desarrollo).
Paralelamente al aumento en el número de
enfermos crónicos y de ancianos con enferme-
dades crónicas, están apareciendo otros fenó-
menos que contribuyen a desestabilizar el pano-
rama de los servicios sanitarios tradicionales.
Por un lado, la ruptura del modelo familiar tra-
dicional, que era el entorno en el que el pacien-
te crónico y/o anciano recibía atención, y que
ahora debe ser suplido por servicios sociosani-
tarios prestados por la comunidad. Por otro, el
cambio de expectativas de los pacientes, que
cada vez se aleja más de lo que el sistema actual
ofrece. Los nuevos pacientes esperan vivir más
años y con una mayor calidad de vida, están
más informados y exigen ser partícipes en deci-
siones sobre su salud. Como paradigma de este
cambio de actitud de los pacientes, citaremos
la influencia que la información sanitaria ‘bus-
cable’, disponible fácil y rápidamente en Inter-
net, está teniendo en las consultas entre médi-
co y paciente. También el hecho de que las
transacciones comerciales sean en general más
ágiles hace que los usuarios esperen la misma
eficiencia en la sanidad [PriceWaterHouse-
Coopers, 1999].
La adecuada gestión del tratamiento a los
enfermos crónicos está empezando a destacar-
se como un componente clave de la atención
sanitaria, objeto de importantes esfuerzos de
 318 F. Burgos Rincón
investigación en distintos países. Ya no se pue-
de considerar cada enfermedad crónica, como
el asma, la diabetes o la EPOC de manera ais-
lada(19), sino que va creciendo la evidencia de
que estrategias similares pueden ser efectivas
en el tratamiento de diferentes enfermedades
crónicas, y la investigación realizada está clari-
ficando los cambios organizativos que se nece-
sitan para alcanzar mejores resultados con
menores costes.
Entre estos cambios se encuentra la necesi-
dad de hacer mayor énfasis en apoyar a los
pacientes en el auto-cuidado de su enfermedad.
En la literatura se destaca la importancia de no
perder de vista que la persona enferma debe ser
el centro de todo el tratamiento: para que éste
tenga éxito, el paciente debe estar bien infor-
mado sobre su enfermedad, tener el mayor con-
trol posible sobre ésta y saber dónde puede acce-
der a ayuda médica de distinto tipo en cada
momento y lugar. Los pacientes deben estar
siempre involucrados como sujetos activos en
su cuidado y las dimensiones emocionales de
su enfermedad deben ser tenidas en cuenta y
tratadas. Respecto a la educación de los pacien-
tes, estudios en diferentes enfermedades(20) han
demostrado claramente el papel clave que jue-
ga en el manejo satisfactorio de la enfermedad
crónica. Por lo tanto, tiene sentido, tanto médi-
co como económico, el invertir en programas
de educación cuidadosamente diseñados e inte-
grados con las estrategias de manejo de enfer-
mos crónicos.
No existe ya ninguna duda acerca de la
importancia de un seguimiento intensivo y con-
tinuado de los pacientes crónicos para optimi-
zar la terapia, controlar el cumplimiento del
tratamiento y prevenir de esta manera las cri-
sis y las costosas hospitalizaciones, así como
crear una base sobre la que se soporte el auto-
cuidado del paciente.
Pero, ¿quién debe realizar ese seguimiento?
Parece claro que hay que delegar en los médi-
cos de atención primaria las tareas relaciona-
das con el manejo diario del paciente, puesto
que es más económico y efectivo que la gestión
desde el hospital. La necesidad de orientar el
sistema sanitario hacia la atención primaria está
ya identificada desde la conferencia de la Orga-
nización Mundial de la Salud en Alma Ata en
1978. Más adelante, a partir de los años 90, se
acepta generalizadamente que la integración de
la atención sanitaria a lo largo del sistema
mediante la implementación de un modelo de
gestión sanitario capaz de coordinar la aten-
ción del paciente como un continuo, es la
manera más adecuada de aumentar la eficacia
del tratamiento de enfermedades y discapaci-
dades crónicas. Los equipos multidisciplinares,
compuestos por profesionales de atención pri-
maria y especializada y profesionales no médi-
cos, que comparten el cuidado del paciente pue-
den mejorar la calidad de la atención(19). En
estos equipos juegan un papel fundamental las
enfermeras especializadas, que coordinan el cui-
dado de un conjunto de pacientes objetivo. Yen-
do más allá, la responsabilidad compartida entre
los equipos de atención primaria y empresas
privadas encargadas de algunos aspectos más
rutinarios de la atención (prestación de servi-
cios en régimen de outsourcing) es otro enfo-
que sugerido, aunque no exento de riesgos
como la fragmentación del cuidado y el uso
indebido de los datos personales de los pacien-
tes. También parece claro que las necesidades
de los distintos pacientes pueden ser muy varia-
das y es imprescindible que la atención presta-
da sea flexible para adaptarse a esa variedad.
También se trabaja en la definición del lugar
en el que se debe atender a los pacientes cróni-
cos. El objetivo es reducir las estancias inne-
cesarias en el hospital, lo que pasa por estra-
tegias como prevenir las hospitalizaciones y
favorecer un alta pronta de los pacientes una
vez que la atención que requieren es menor y
no justifica los costes de la permanencia en un
hospital. Alternativas a la atención hospitalaria
en unidades de enfermos agudos son la aten-
 Telemedicina en el laboratorio de función pulmonar 319

Sistema Sanitario

Organización del Sistema Sanitario

Recursos y Sistemas de
Política Información
Sanitarios Clínica
Apoyo al Apoyo a las
Autocuidado Diseño del Decisiones
Sistema de Prestación

Paciente Equipo de
Crónico Interacciones productivas Prácticas
Informado Preparado

Resultados Funcionales y Clínicos

FIGURA 2. Áreas para mejorar la atención a enfermos crónicos(21).

ción hospitalaria liderada por personal de enfer-
mería (“nurse-led hospital care”), los hospitales
sociosanitarios (“community or general practi-
ce hospital”), las residencias y, por supuesto, la
atención domiciliaria.
Si la mayoría de los encuentros entre médi-
co y paciente en los primeros años del siglo XX
tenía lugar en el domicilio, esta práctica había
decrecido al 40% en 1930 y al 10% en 1950. Esta
cifra siguió descendiendo al 0,6% en 1980. Este
fuerte descenso en las visitas a domicilio se
acompañó de un incremento espectacular de
las visitas a una consulta médica. Las consultas
médicas son, hoy en día, el lugar más frecuen-
te de visita en las sociedades occidentales. Esta
tendencia puede pronto invertirse, puesto que
hay suficiente evidencia científica de que los
resultados sanitarios y la calidad de vida mejo-
ran cuando los servicios sanitarios son pres-
tados en el domicilio(19).
Uno de los trabajos más actuales y destaca-
bles en la identificación de nuevos modelos de
cuidado de pacientes crónicos es el del grupo
de Wagner respaldado por la Organización
Mundial de la Salud y publicado en el informe
“Innovative care for chronic conditions”(22). En
este informe se insiste en la necesidad de cam-
bios en el sistema sanitario si se quiere mejo-
rar la salud de los pacientes. Estos cambios están
orientados a conseguir pacientes informados y
participativos, así como equipos de cuidado
proactivos. Se hace un especial énfasis en la
necesidad de interacciones entre pacientes y
equipos de cuidado para lograr los resultados
clínicos y funcionales óptimos.
Wagner identifica seis áreas para mejorar la
atención de enfermos crónicos, que se esque-
matizan en la figura 2:
• Fomentar el uso, por parte de las organiza-
ciones sanitarias, de recursos comunitarios
para apoyar el cuidado de los enfermos cró-
nicos, ya sea de programas de las adminis-
traciones o de organizaciones voluntarias.
• Organizar la atención y coordinar los esfuer-
zos para mejorar el cuidado de la enferme-
dad crónica (cuidado compartido).
 320 F. Burgos Rincón
• Apoyo al autocuidado por parte de los
pacientes y sus familiares, para que sean
capaces de hacer frente a los problemas dia-
rios de la enfermedad crónica de manera
que se minimicen los síntomas, complica-
ciones y discapacidades. Esto incluye la edu-
cación de los pacientes, el apoyo psicoso-
cial y la participación de los pacientes en el
establecimiento de objetivos y planes de
cuidado.
• Diseño del sistema de prestación. Delega-
ción de roles y responsabilidades por par-
te del médico en otros profesionales que for-
man un equipo de cuidado y que tienen las
habilidades y el tiempo para realizar el
amplio rango de tareas que requiere la com-
plejidad de las enfermedades crónicas.
• Apoyo a la decisión. Los programas deben
funcionar de acuerdo con guías y protoco-
los clínicos explícitos, preferiblemente basa-
dos en la evidencia, cuya implementación
esté imbricada en la práctica clínica.
Como vemos, este destacado grupo propo-
ne los sistemas de información como uno de
los aspectos esenciales de la atención de los
enfermos crónicos. En nuestra opinión, los sis-
temas de información, y más concretamente los
servicios de telemedicina domiciliaria integra-
dos con dichos sistemas de información, están
llamados a jugar un papel fundamental en prác-
ticamente todos los aspectos de la atención de
los enfermos crónicos.
TELEMONITORIZACIÓN DE SEÑALES Y
PARÁMETROS BIOMÉDICOS
Los sistemas de telemonitorización de seña-
les y parámetros biomédicos en el domicilio se
desarrollaron inicialmente como complemen-
to a los sistemas de tele-alarmas, aunque ya
había habido anteriormente experiencias a
pequeña escala, desarrollados en otros entor-
nos y que fueron las primeras aproximacio-
nes a servicios médicos prestados a distancia
en el domicilio(23,24).
Existen múltiples experiencias de telemo-
nitorización domiciliada de pacientes en pato-
logías como la diabetes, las enfermedades res-
piratorias o cardiacas y la hipertensión, así como
en otros ámbitos como son el seguimiento de
embarazos de alto riesgo y los estudios noctur-
nos del sueño.
Los primeros ensayos en telemonitorización
se centraron en estudiar la factibilidad técnica
de recoger datos de los pacientes en su domi-
cilio, así como en valorar si el uso de los dispo-
sitivos era aceptable para los pacientes. En el
momento actual la investigación se dirige a
lograr que la monitorízación a distancia vaya
más allá de la simple colección de datos y per-
mita generar acciones de respuesta, impulsar el
cuidado preventivo y ayudar a la formación de
los pacientes(25).
Entre las experiencias que citaremos a con-
tinuación hay algunas de monitorización en
tiempo real(26,27), pero predominan aquellas en
las que el paciente toma los datos de manera
desasistida y los envía posteriormente(28,29).
Este segundo modo de funcionamiento,
denominado almacenamiento y retransmisión
(store-and-forward) es más barato y sencillo de
implementar, y suele tener mejores resulta-
dos(25).
Las tendencias actuales en sistemas de moni-
torización pasan por complementar los datos
obtenidos automáticamente (presión arterial,
electrocardiograma, espirometría, pulsoxime-
tría) con otra información proporcionada por
el paciente acerca de síntomas, actividades dia-
rias, dieta o circunstancias en las que se ha rea-
lizado la monitorización, necesaria para hacer
un juicio sobre el estado del paciente. Esta prác-
tica, que ha acompañado desde siempre a la
monitorización de glucosa en diabetes (datos
de insulina y dieta), se está extendiendo a otros
ámbitos como el seguimiento de enfermos res-
piratorios(29).
Incluso existen experiencias en las que el
seguimiento de los pacientes a través de cues-

tionarios es la única intervención de telemedi-
cina, con resultados bastante positivos en cuan-
to a costes y satisfacción de los pacientes, y que
se pueden considerar también experiencias de
telemonitorización domiciliada. Citaremos un
dispositivo denominado Health Buddy®, dise-
ñado para facilitar el seguimiento de síntomas
y para proporcionar educación en el autocui-
dado y el cambio de hábitos. Este equipo con-
siste simplemente en una pantalla con cuatro
botones, y usa la línea telefónica para enviar
diariamente las respuestas del paciente a un
centro de monitorizacíón, donde son seguidas
por personal de enfermería. Este sistema ha sido
usado en experiencias con enfermedades como
asma, demostrando beneficios en la habilidad
de autocuidado de los pacientes y su estado
de salud(30).
La otra área fundamental en la investiga-
ción en telemonitorización domiciliada actual
es el análisis automático de los datos de moni-
torización y los sistemas de ayuda a la decisión.
El gran volumen de información que propor-
cionan los equipos de monitorización instala-
dos a domicilio no puede ser analizado por los
profesionales directamente, pues la carga de
trabajo que esto supondría desestabilizaría total-
mente su rutina diaria. Por este motivo, es nece-
sario desarrollar sistemas que permitan la visua-
lización de los datos de forma agregada y clíni-
camente significativa y, aún más, que puedan
hacer un análisis inteligente de estos datos y
extraer sugerencias de modificación de tera-
pia(31) o generar automáticamente alarmas que
pongan a los profesionales encargados de su
cuidado sobre la pista de posibles problemas(29).
Recientemente, Rodríguez de Castro(32), en
los pacientes afectados de EPOC, describe que
la telemedicina tiene dos aplicaciones básicas:
a) facilitar el control telemático de la oxige-
noterapia domiciliaria y/o ventiloterapia en la
enfermedad estable, y b) disminuir la estancia
hospitalaria (en los pacientes reagudizados)
al facilitar el alta temprana con control median-
Telemedicina en el laboratorio de función pulmonar 321
FIGURA 3. Equipo informatizado de función pul-
monar HP 9825A-47804A(33).
te telemonitorización domiciliaria de la fun-
ción respiratoria.
LABORATORIO DE FUNCIÓN
PULMONAR Y TELEMEDICINA
La incorporación de la informática en el
Laboratorio de Función Pulmonar se produ-
ce a finales de la década de los 70(33), en la que
aparecen los primeros espirómetros controla-
dos por un sistema informático (HP 9825 Mod
47804) (Fig. 3), justo poco antes de la salida al
mercado de los ordenadores personales (PC)
en 1981. Este hecho permitió por primera vez
el cálculo automatizado de la función pulmo-
nar, así como la grabación de los datos y las
señales producidas, lo que permitía el análisis
tanto inmediato como a posteriori de la fun-
ción pulmonar. Los valores de referencia de la
espirometría forzada adoptados por SEPAR(34)
fueron realizados con este equipamiento; la
posibilidad de guardar los datos en su forma-
to original permitió reanalizar los datos espi-
rométricos, corrigiendo aspectos metodológi-
cos que se pusieron en evidencia en la poste-
rior estandarización de la espirometría, y a su
vez reelaborar aquellos datos, comparándolos
en 1998 con una población de origen interna-
cional(35).
 322 F. Burgos Rincón
El impacto creciente de las tecnologías de la
información y comunicación (TIC) en la vida
diaria está cambiando de forma radical nues-
tro modus operandi. Los efectos generados por
la telefonía móvil e Internet durante la última
década, seguramente son sólo un pálido refle-
jo de las enormes potencialidades que existen
en este ámbito. No cabe duda que la espirome-
tría no es ajena a estos cambios tecnológicos,
tal como indican diversos estudios al respec-
to(29,36).
Finkelstein et al.(29) analizaron a un grupo
de pacientes con asma que se autoadministra-
ban controles espirométricos en el domicilio
con control a distancia basado en Internet. La
mayoría de los sujetos no tenían experiencia en
TIC (71%) y, a pesar de ello, consiguieron coe-
ficientes de variación de la FVC (4,1%) y FEV1
(3,7%) razonablemente buenos. En el estudio
de Morlion et al.(28) se observó una buena
correspondencia entre las espirometrías reali-
zadas en el domicilio y las del laboratorio de
función pulmonar. Asimismo, los resultados
demostraron que se trataba de método perfec-
tamente aceptable por parte de los pacientes
para el seguimiento vía Internet, que aportaba
valor para la detección precoz de complicacio-
nes post-trasplante de pulmón. En estos
momentos, las tecnologías que facilitan el tra-
bajo colaborativo constituyen herramientas de
gran valor para el desarrollo de programas de
control de calidad de las mediciones, que ade-
más incorporen elementos de formación con-
tinuada para los profesionales no especialistas
involucrados en la realización de las pruebas.
Además, las potencialidades de las tecnologías
de gestión del conocimiento generarán, sin
duda, nuevas formas de soporte para la asisten-
cia sanitaria que implicarán una optimización
del uso de las guías clínicas.
Aunque su estandarización está bien esta-
blecida, la espirometría ha sido y es raramente
usada por la atención primaria como instru-
mento esencial para la detección de EPOC en
fumadores o en sujetos con sintomatología res-
piratoria.
Thomas Petty(37) escribió en Chest que: “ya
es hora de que el espirómetro tenga un lugar jun-
to al estetoscopio, oftalmoscopio, esfingomanó-
metro y electrocardiógrafo”. Sólo aproximada-
mente el 30% de médicos de atención prima-
ria en EE.UU. usan los espirómetros en sus con-
sultas, la mayoría de ellos refieren a sus pacien-
tes seleccionados a los laboratorios de la fun-
ción pulmonar.
Si bien el papel de la espirometría forzada
en atención primaria (AP) está bien estableci-
do, las controversias en lo que respecta a cali-
dad de los resultados e insuficiente uso consti-
tuyen temas de gran actualidad. En realidad, el
empleo adecuado de la espirometría resulta
determinante para la aplicación correcta de las
guías clínicas vigentes. Recientemente, Hueto
et al(38) analizan este tema en la Comunidad de
Navarra. Los centros de AP de esta Comunidad
tienen una dotación correcta de espirómetros
(91%), pero el 22% de ellos no los utilizan nun-
ca y un porcentaje notable (62%), los infrauti-
lizan (menos de 5 espirometrías por la sema-
na).
En lo que respecta a la calidad, el estudio de
Hueto indica que el 86% de los centros de AP
no disponen de jeringa de calibración y sólo el
2% calibran de forma regular. Las espirometrí-
as son efectuadas mayoritariamente por diplo-
mados en enfermería (DUE), pero sólo el 64%
había recibido algún tipo de formación y, de
estos, más de la mitad no las realizan de forma
habitual debido al elevado índice de rotación
de personal (51,2%).
La insuficiente utilización de la espirome-
tría en la evaluación de las enfermedades res-
piratorias y los problemas de calidad asociados
al empleo de esta técnica son refrendados en el
estudio de Miguel-Díez et al(39). En este caso,
sólo el 63% de los pacientes fueron diagnosti-
cados de EPOC con espirometría (11% en la
atención primaria y 5% en neumología). Única-

mente el 49% de los médicos de AP tenían espi-
rómetro y sólo el 30% de los centros disponí-
an de personal a cargo de la prueba. Los con-
troles de calidad regulares se efectuaban sólo
en el 22% de los casos. Todo ello resulta en un
elevado porcentaje de errores en el empleo de
esta técnica en el ámbito de AP, especialmente
en lo que respecta a: i) incumplimiento de los
criterios repetibilidad(38), ii) infravaloración del
volumen espirado (FVC), en el 76% de los
casos, y iii) errores de interpretación, en un 40%
de las exploraciones efectuadas(39). Al igual que
en otros estudios(40), la fiabilidad del FEV1 fue
superior a la de la FVC.
El alto coste que supone la provisión de asis-
tencia sanitaria a pacientes crónicos se está con-
virtiendo en el principal problema de salud en
las sociedades occidentales y las tendencias en
los países en vías de desarrollo sugieren una
evolución en el mismo sentido.
Datos de la OMS indican que las patologí-
as crónicas representarán el 60% del total de las
enfermedades mundiales en el año 2020(41,42).
Los actuales modelos sanitarios, tal y como se
ha comentado anteriormente, con un diseño
muy orientado a las enfermedades agudas, no
se adaptan bien a las necesidades reales de los
pacientes crónicos. Aspectos como los ingresos
prolongados, la prevención de las exacerbacio-
nes o la necesidad de la continuidad de la asis-
tencia entre distintos profesionales y niveles
asistenciales tienen una respuesta difícil en este
marco.
Esta situación ha llevado a replantear los
modelos asistenciales existentes y buscar alter-
nativas de prestación asistencial que se mues-
tren más efectivas y eficientes. Aspectos nove-
dosos de estos nuevos modelos son: la dimen-
sión social y comunitaria, la proximidad de la
infraestructura sanitaria, los patrones asisten-
ciales como base para la actuación concertada
de profesionales, el papel activo del paciente
(basándose en el cumplimiento del tratamien-
to global) y la redefinición del papel de los pro-
Telemedicina en el laboratorio de función pulmonar 323
fesionales sanitarios y no sanitarios, y el uso de
las tecnologías de la información, facilitando la
interacción entre los diferentes actores.
Respecto a este último punto, en los últimos
años se han puesto en marcha distintas inicia-
tivas de desarrollo de plataformas tecnológicas.
En general, los resultados han sido satisfacto-
rios pero raramente se ha ido más allá del for-
mato piloto, lo cual apunta hacia dificultades
en la sostenibilidad e integración de los servi-
cios asistenciales soportados por telemedicina.
Los pacientes con enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica (EPOC) son un claro ejemplo
de lo anterior: se trata de pacientes mayores (>
60 años), con una notable co-morbilidad
(>70%), con una actitud pasiva en el control
de su enfermedad y cumplimiento del trata-
miento; y, en general, dependientes del sopor-
te hospitalario en los episodios de agudización.
Ello genera un elevado coste económico debi-
do a la alta utilización de servicios sanitarios
por parte de estos pacientes, principalmente en
los ingresos hospitalarios. Esta especial “fragi-
lidad” de los pacientes con EPOC avanzada
requiere de un nuevo marco asistencial que faci-
lite la continuidad de la atención socio-sanita-
ria y la adecuación del plan de tratamiento a
seguir por parte de los equipos multidiscipli-
narios en función de las necesidades en un
momento determinado, que cubran el amplio
abanico de necesidades (patrones asistenciales)
de los pacientes.
Este fue el punto de partida para el desarro-
llo de unos servicios que pudieran ser integra-
dos en una plataforma tecnológica que diera
soporte a un modelo de asistencia integral en
pacientes crónicos y que fue desarrollado
tomando como ejemplo el paciente respirato-
rio.
El proyecto CHRONIC(43) constituyó el
embrión de una red regional cuyo objetivo es
la provisión de asistencia integral y continua-
da para pacientes crónicos de un sector metro-
politano de Barcelona y es una propuesta para
 324 F. Burgos Rincón
un nuevo modelo de servicios sanitarios cuyos
objetivos básicos son: 1) ampliar la eficiencia
del sistema de prestación de servicios sanita-
rios mediante una mayor flexibilidad, coordi-
nación y comunicación de las relaciones entre
los diferentes agentes; 2) desarrollo de nuevos
y más eficientes servicios educativos; y, 3) pro-
mover un mayor grado de auto responsabiliza-
ción del paciente y de sus familiares.
En definitiva, se trata de adaptar el siste-
ma de salud a unas nuevas coordenadas que
implican un rol mucho más activo del pacien-
te crónico y de los diferentes profesionales sani-
tarios.
Actualmente, los servicios de telemedicina
del proyecto CHRONIC(43), están migrando a
una nueva plataforma LINKCARE (e-ten pro-
ject EU 517435), que permiten la conexión entre
tres centros de atención primaria, un hospital
de alta tecnología para pacientes agudos (Hos-
pital Clínic), un hospital sociosanitario y el
domicilio del paciente. Los equipos móviles en
el domicilio del paciente y el centro de control,
están interconectados con un pequeño ordena-
dor portátil mediante un teléfono móvil. Las
aplicaciones desarrolladas permiten: 1) Com-
partir información de los pacientes, guardada
en el sistema de información del hospital; 2)
Transferir datos (ECG, función pulmonar, etc.)
y efectuar teleconsultas; y, 3) Ofrecer servicios
de tele-aprendizaje para pacientes y profesio-
nales sanitarios. Además, el profesional de cada
nivel asistencial puede compartir la informa-
ción relevante de los pacientes incluidos en el
piloto. Un aspecto importante de este progra-
ma es el acceso de los pacientes y del profesio-
nal de la salud a material educativo o a otra
información relacionada con el tratamiento, a
través de Internet.
La transferencia de los datos de la espiro-
metría es uno de los instrumentos de mayor
utilidad, dado que permite la visualización tan-
to de los datos numéricos como de sus curvas
de flujo volumen y volumen tiempo correspon-
dientes, lo que facilita un óptimo control de
calidad de la espirometría (Fig 4). En estos
momentos estamos desarrollando el proyecto
“La espirometría forzada en la atención prima-
ria (AP), impacto de un programa de tele-tra-
bajo en la calidad de los resultados y en las inter-
acciones entre diversos niveles asistenciales
e-Spir@p” con la financiación del Fondo de
Investigación Sanitaria del Ministerio de Sani-
dad y Consumo (FIS) y el sopote del Programa
Integrado de Investigación de EPOC (PII-
EPOC) de la SEPAR. Se ha diseñado un estu-
dio controlado longitudinal para evaluar la efi-
cacia y los costes asociados a un esquema de
control de calidad e interpretación de las EF
realizadas en asistencia primaria basado en la
herramienta de tele-trabajo (TCP/IP).
El estudio es un proyecto coordinado que
se está desarrollando en 4 Comunidades Autó-
nomas (Cataluña, País Vasco, Extremadura y
Madrid) y que evaluará la eficacia, el uso y cos-
tos de una aplicación web que facilita la tele-
colaboración entre diferentes niveles asisten-
ciales para el soporte remoto, a demanda, del
equipo de atención primaria en el control de
calidad de la EF.
Los centros de atención primaria (CAP) de
cada nodo participante comparten la informa-
ción de todas las maniobras de EF (gráficos flu-
jo-volumen y volumen-tiempo) de cada explo-
ración con el laboratorio de función pulmonar
de referencia. El CAP puede generar una deman-
da de consulta al laboratorio de referencia y esta-
blecer un servicio de chat con un técnico espe-
cializado para la resolución de dudas. El conjun-
to mínimo para un nodo del estudio será el for-
mado por el LFP del nodo (centro de referen-
cia) y 3 CAP, dos de los cuales serán de interven-
ción (CAPi), o sea, dispondrán de la aplicación
de tele-trabajo durante todo el período del estu-
dio y uno será CAP control (CAPc). También
podría generarse una consulta entre facultativos
para ayuda a la interpretación de los resultados
(aunque este no es el objetivo del proyecto).

FIGURA 4. Espirometría en las pantallas e-Spir@p.
En todo momento, existe accesibilidad a
páginas web que resumen las recomendaciones
internacionales sobre la EF. En definitiva, se
proporciona soporte remoto al control de cali-
Telemedicina en el laboratorio de función pulmonar 325
dad de la prueba, al diagnóstico y formación
continuada al personal de los CAP’s. En el pro-
yecto se pretenden los siguientes objetivos: i)
evaluar la eficacia y costos de la aplicación de
tele-trabajo en un estudio controlado de larga
duración (> 12 m) replicado de forma inde-
pendiente en 8 nodos del territorio español
(cada uno de ellos con varios centros de aten-
ción primaria y el correspondiente laboratorio
de referencia), ii) integrar la aplicación de tele-
trabajo de EF en la plataforma tecnológica en
fase de desarrollo en la red de telemedicina; y,
iii) analizar el impacto de la aplicación de tele-
trabajo para la potenciación de programas asis-
tenciales orientados a mejorar la atención sani-
taria de las fases iniciales de la EPOC.
En el proyecto se abordan dos aspectos dife-
renciados que consideramos de interés, el obje-
tivo central es la evaluación de la aplicación de
tele-trabajo de EF en los diferentes nodos. Con-
sideramos que ello nos proporcionará una pers-
pectiva suficiente para una futura implantación
más extensa de este tipo de servicio si se obtie-
nen los resultados positivos previstos. Un segun-
do aspecto que pretendemos explorar si este
servicio de tele-trabajo facilita las interaccio-
nes entre niveles asistenciales y, con ello, la via-
bilidad de programas de atención integrada
dirigidos a pacientes respiratorios crónicos con
especial énfasis en las fases iniciales de la enfer-
medad. La integración de la presente aplicación
de tele-trabajo en la plataforma tecnológica ya
existente en el Hospital Clínic y los desarrollos
futuros en el marco de la red de telemedicina
(Linkcare), permiten abordar este planteamien-
to con realismo.
El potencial de las TIC para optimizar la ges-
tión de la enfermedad es enorme y cubre una
amplia variedad de opciones y recursos que pue-
den activarse de forma flexible según el plan tera-
péutico previsto. Cabe destacar la monitoriza-
ción de variables clínicas y/o biológicas a nivel
domiciliario con teléfonos móviles. El desarro-
llo de nuevas formas de accesibilidad al siste-
 326 F. Burgos Rincón
ma sanitario, mediante aplicaciones web (histo-
ria clínica personal accesible por el profesional),
centro de llamadas, envío de información, etc.
La formación continuada y la actualización de
guías clínicas con perfiles específicos para pacien-
tes y para los diferentes tipos de profesionales
sanitarios. La utilización de aplicaciones infor-
máticas para aumentar la adherencia al plan tera-
péutico. El soporte a las interacciones entre pro-
fesionales de diferentes niveles asistenciales para
facilitar el acceso remoto a recursos especializa-
dos son algunos de los servicios que las TIC
hacen posibles o en los que pueden aportar un
notable valor añadido. El proyecto Motohealth®
permite desarrollar un piloto que monitoriza a
los pacientes crónicos respiratorios (espirome-
tría, pulsioximetría), junto a un cuestionario
estandarizado, con el objetivo de mejorar el con-
trol de los pacientes, el cumplimiento del tra-
tamiento y reducir los ingresos hospitalarios, en
su mayoría en Urgencias, as mejorar la calidad
de vida de los pacientes.
Es verdad que existe una disociación entre
expectativas y servicios reales basados en TIC.
En los últimos años, se han efectuado progre-
sos muy importantes en la identificación de los
factores limitantes de la aplicación de las TIC.
Se está iniciando un proceso que nos llevará al
uso extensivo de TIC en salud y que probable-
mente se generalizará y consolidará en los pró-
ximos 5-10 años.
En estos momentos se está generando una
cantidad de información extraordinariamente
importante sobre los mecanismos moleculares
de las enfermedades. Nos referimos a los resul-
tados de las investigaciones a nivel de genómi-
ca funcional, proteómica y metabolómica (que
denominaremos de forma genérica “omics”).
Además, las TIC han experimentado avances
impensables hace muy pocos años, en cuanto
al potencial de procesamiento de la informa-
ción. Ello nos sitúa en condiciones idóneas para
la integración entre diferentes niveles de cono-
cimiento en el ámbito de “omics”, pero ello
resultaría claramente insuficiente y responde-
ría a una estrategia inadecuada.
En realidad, las respuestas clínicamente úti-
les sobre las interacciones entre susceptibilidad
genética y ambiente/estilo de vida que deter-
minan la mayoría de patologías crónicas sólo
serán posibles si generamos puentes de carác-
ter bidireccional entre ciencias básicas, medi-
cina académica y atención sanitaria/salud públi-
ca. O sea, investigación de transferencia que
cubra todo el espectro de disciplinas descrito.
En este contexto, será posible efectuar avan-
ces notables en el ámbito de investigación bási-
ca (optimización de diseños experimentales)
que permitirán la identificación y posterior vali-
dación de bio-marcadores con información
pronóstica y también en la atención sanitaria.
En este último ámbito, probablemente no tra-
taremos sólo enfermedades como en la actua-
lidad, sino pacientes que pueden presentar
diversos fenotipos de una enfermedad asocia-
dos a diferentes pronósticos. Nos interesará ini-
ciar la atención sanitaria en fases precoces y de
forma personalizada (p-salud) con el objetivo
de evitar la expresión de aquellas manifestacio-
nes fenotípicas asociadas a mal pronóstico y, de
este modo, prevenir y modular el curso de la
enfermedad. La posibilidad de disponer de bio-
marcadores que permitan monitorizar precoz-
mente (antes de la expresión clínica) y de for-
ma no invasiva las características fenotípicas
y evolución de las enfermedades abre perspec-
tivas de enorme interés.
Las TIC han alcanzado la madurez necesa-
ria para su utilización extensiva en el ámbito
de la salud como soporte a nuevos servicios de
atención sanitaria y para la mejora de la eficien-
cia de los procedimientos tradicionales. En cada
caso se seleccionarán aquellas tecnologías que
presenten mayor robustez, simplicidad y apor-
ten mayor valor añadido. Las TIC tienen un
enorme potencial para facilitar transformacio-
nes organizativas ineludibles de los sistemas
sanitarios.

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 Valores de referencia 23
P. Casan Clarà, F. García Río, J. Gea Guiral
CONCEPTO Y DEFINICIONES
Los valores de ciertas variables biológicas y
de la función pulmonar, obtenidos en un deter-
minado individuo, tienen valor en sí mismos y,
además, en comparación con otros, considera-
dos de una población tomada como referencia
y que corresponden a un grupo de individuos
sanos.
Siempre se ha considerado que el mejor valor
de una variable biológica, obtenida en condicio-
nes de salud, es la del propio individuo. De esta
forma, los incrementos o decrementos obteni-
dos a lo largo del tiempo pueden compararse
perfectamente con un propio valor. No obstan-
te, esta afirmación debe ser tomada con cierta
cautela. Los considerados “factores de riesgo” de
contraer una enfermedad y que no siempre son
suficientemente conocidos, pueden menoscabar
una determinación y el valor obtenido, sugerir
una alteración. Nada más propio que comparar,
pues, con una amplia muestra de población cer-
cana, con la que compartimos raza, estilo de vida
y factores de riesgo, para poder establecer y valo-
rar una determinación individual. De este con-
cepto toma forma la utilización de los denomi-
nados “valores de referencia”, de preferencia a
una valoración que, en términos coloquiales, uti-
lizamos como “normal” o “anormal”.
Es importante introducir ya el concepto de
“valor de referencia interno o propio”, como
denomina J.E. Cotes(1), en relación a la compa-
ración con un propio valor individual y con
la modificación que puede producir un deter-
minado procedimiento (prueba de provoca-
ción, ejercicio, tratamiento, etc.), frente al deno-
minado “valor de referencia externo”, que per-
mite una comparación con un valor medio de
una población y que se desarrolla alrededor de
los considerados “valores de referencia de la
población general”. Estos valores se expresan
generalmente en forma de una ecuación de pre-
dicción, que deberá tener en cuenta determi-
nados factores, que se consideran en la tabla
I. Estos valores de referencia deben ser revisa-
dos periódicamente, a la luz de las modifica-
ciones técnicas o de los cambios en los estilos
de vida o los elementos de determinación de
cada variable. Sin olvidar que cualquier modi-
ficación de estos valores tendrá una amplia
TABLA I. Factores o aspectos que deben
valorarse para elegir “valores de referencia”.
a) Genéticos: etnia, sexo
b) Ambientales: altitud, clima, polución, tabaco
c) Biológicos: edad, talla, peso, masa corporal,
actividad física
d) Técnicos: equipo, procedimiento, variables,
cálculos
 330 P. Casan Clarà, F. García Río, J. Gea Guiral
repercusión en la interpretación final de la prue-
ba. Y sin olvidar tampoco que igual que “una
flor no hace verano” , una cifra no equivale a una
enfermedad (a menos que esta enfermedad se
defina a partir de esta cifra) y que los factores
de riesgo no deben, per se, alarmar innecesaria-
mente a las personas o a las poblaciones(2).
FACTORES QUE DEBEN CONSIDERARSE
PARA EVALUAR LA POBLACIÓN DE
REFERENCIA
Existen diversos factores que influyen de
una manera determinante en considerar una
“población de referencia”. Son aquellos que a
priori se sabe que ejercen una relación directa
con cada variable biológica o funcional. Tal
como se menciona en la tabla I, pueden clasi-
ficarse en: a) genéticos, b) ambientales, c) bio-
lógicos y d) técnicos. De una manera o de otra,
todos ellos deberán estar controlados para dis-
poner de valores de referencia útiles en la pro-
pia población donde van a ser utilizados.
a) Genéticos
Los dos elementos genéticos más relevan-
tes son la raza y el sexo. La importancia de la
raza en los valores de referencia ha sido amplia-
mente destacada y existen en la literatura dife-
rencias marcadas en función de esta variable.
La clasificación clásica en cinco razas (blanca o
caucásica, amarilla o mongólica, castaña o malá-
sica, negra o etíope y roja o americana) ha sido
ampliamente superada, fruto de las interdepen-
dencias, migraciones, y fundamentalmente del
mejor conocimiento de los elementos genéti-
cos diferenciales, más bien escasos(3). El uso
de términos como “europeos” ha desvirtuado
este concepto, aunque hay que reconocer que
existen diferencias raciales que deben ser teni-
das en cuenta en la elección de los valores de
referencia. En algunas comunidades donde la
implantación interétnica es muy importante
(USA), algunas de estas características deben
evaluarse estrictamente(4). Por otra parte, estos
elementos genéticos están, lógicamente, modi-
ficados por variables ambientales, tales como
la alimentación, diferencias culturales, mayor
o menor presencia de tabaquismo, etc.
Una de las determinaciones donde los ele-
mentos genéticos han sido más estudiados es
en la espirometría. Para un individuo de la mis-
ma edad y talla, las diferencias observadas en
la capacidad vital forzada (FVC) y en el volu-
men espiratorio forzado en el primer segun-
do (FEV1) pueden llegar a alcanzar más de 1
L o incluso hasta el 30%(5) y ser fuente de
importantes errores en la interpretación. Las
razones más habitualmente utilizadas para
explicar estas diferencias radican en las diferen-
cias en el tamaño corporal y más específica-
mente, en el diferente desarrollo torácico. De
esta forma, se presentan desproporciones entre
la relación talla corporal/talla torácica en fun-
ción de las etnias analizadas y que deben ser
tenidas muy en cuenta(6).
b) Ambientales
Algunas variables aparecen entrelazadas con
las que podríamos considerar propiamente étni-
cas, pero que en el fondo obedecen a otras carac-
terísticas. Así, los aspectos relacionados con la
geografía (clima, nivel de ejercicio, presencia de
parásitos, altitud, tipos de dieta, etc.) pueden
modificar sensiblemente los valores de referen-
cia de la función pulmonar. Otro aspecto, que
además ha experimentado un gran incremen-
to en los últimos años, la emigración, pude con-
dicionar enormemente los valores funcionales(7).
c) Biológicos
La edad, el estado nutricional, el nivel de
actividad física que desarrolla cada individuo,
etc. son también elementos que juegan un papel
prioritario en los valores de referencia. La edad
es una variable fundamental que ejerce un pro-
tagonismo inmediatamente detrás de la talla en
las ecuaciones de predicción de las variables
espirométricas. Tal es así que merecen aparta-
 Valores de referencia 331

TABLA II. Diferentes definiciones del concepto de “normalidad”.

Definición Campo de utilización Término más adecuado

(f) Probabilidad Estadística Gaussiano

El más representativo de su grupo Ciencias descriptivas Media, mediana, moda
El más frecuente de su grupo Ciencias descriptivas Habitual
El más adaptado Biología. Genética Óptimo, adaptado
Sin patología Medicina Sano
Situación comúnmente deseada Política. Sociología Convencional
El más perfecto de su grupo Estética. Moral Ideal

Modificado de Murphy(8).

dos especiales los valores de referencia para
niños, adolescentes, adultos o ancianos. En cada
fase, las ecuaciones toman una forma más o
menos exponencial “creciente”, en “plateau” o
“decreciente” y estos aspectos deben tenerse
muy en cuenta para una aproximación mate-
mática adecuada.
d) Técnicos
El lugar físico donde se realizan las explora-
ciones, la forma en que se dan las instrucciones,
el equipo utilizado, su calibración y condicio-
nantes técnicos, la preparación y motivación del
personal sanitario, el mantenimiento de los apa-
ratos, etc. son todos ellos condicionantes nada
desdeñables que introducen fuentes de variabi-
lidad en los valores de referencia que van a ser
utilizados y en las determinaciones posterio-
res que van a compararse. En cualquier caso,
todos estos aspectos deberían ser lo más simi-
lares posibles a las condiciones de trabajo de la
práctica diaria, donde el uso cotidiano de los
valores de referencia se pone a prueba en cada
paciente y en cada determinación.
POBLACIÓN DE REFERENCIA Y
VALORES DE REFERENCIA
La “población de referencia” esta constitui-
da por aquella muestra de personas tomadas
de la población general y que cumplen unos
determinados criterios establecidos a priori,
generalmente referidos a su estado de salud,
que permitirá obtener de ella unos denomina-
dos “valores de referencia”, que a su vez servi-
rán de modelo para comparar las variables obte-
nidas posteriormente de una persona en parti-
cular. De esta forma, la secuencia de actuación
es la siguiente. De la población general, defini-
da en términos geográficos, de edad, sexo o
cualquier característica preestablecida, deberá
seleccionarse (de preferencia de una forma ale-
atoria y estratificada) una muestra que defi-
niremos como “población de referencia”. Esta
muestra deberá cumplir exhaustivamente las
características que se hayan definido previa-
mente (si son variables respiratorias deberá
garantizarse un perfecto estado de salud y
ausencia de factores de riesgo conocidos). A
esta población se le realizarán las determina-
ciones que se decida conocer y de estos valores
y en función generalmente de variables antro-
pométricas que se utilizarán como indepen-
dientes, se establecerán los oportunos “valo-
res de referencia”.
Es preferible utilizar el concepto de “valo-
res de referencia” al de “valores normales” ya
que este término no tiene una definición pre-
cisa y puede utilizarse indistintamente para
explicar conceptos diferentes (Tabla II)(8). El
término, no obstante, tiene incorporada una
 332 P. Casan Clarà, F. García Río, J. Gea Guiral
aproximación matemática que obliga a consi-
derar el concepto más amplio de “valores en el
margen de referencia” y este margen puede y
debe definirse numéricamente. Existen varias
formas de hacerlo y en cada área de la Biología,
la Fisiología o la Psicología, etc. se ha hecho
popular una forma diferente. De esta forma
lo que se define como márgenes estadísticos
amplios (media ± 1 ó 2 desviaciones típicas;
intervalo de confianza del 95-97,5%), en algu-
nos casos se le opone un concepto más preciso
en forma de percentil (P90-P95-P99). La dis-
tribución gaussiana o no gaussiana de los valo-
res correspondientes a la población de referen-
cia permiten una u otra aproximación, aunque
es útil recordar que la gran mayoría de varia-
bles biológicas utilizadas en medicina no se pre-
sentan en forma de distribución “normal”.
Uno de los apartados considerados “obliga-
torios” al seleccionar una población de referen-
cia para obtener sus variables biológicas y ser
utilizadas en medicina lo constituye el estado
de salud de esta población. El estado de salud
respiratoria obliga a evaluar el estado de la caja
torácica y de su contenido, a asegurarse de la
ausencia de síntomas, disponer de una correc-
ta exploración física y de las exploraciones com-
plementarias (excepto las variables que van a
ser evaluadas) pertinentes (radiografía de tórax,
electrocardiograma, etc.)(9). Un aspecto parti-
cular lo constituye la necesidad de que la pobla-
ción sea estrictamente “no fumadora” (especial-
mente útil para evaluar aspectos legales relacio-
nados con seguros de vida), aunque este apar-
tado es polémico en el área de salud respirato-
ria relacionada con el medio laboral y así exis-
ten discrepancias entre diferentes valores de refe-
rencia de ámbitos nacional e internacional(10).
La elección de los valores de referencia debe
individualizarse para cada laboratorio en par-
ticular y hacerse en función de las característi-
cas geográficas, humanas y técnicas que más se
parezcan a las que permitieron la obtención de
estos valores. En su ausencia, debe procederse
a una pequeña comparación de las diferentes
fuentes existentes en la literatura y a su apli-
cación en un grupo relativamente corto (unas
30 personas) del ámbito local de aplicación y
que se hayan definido previamente como
“sanas”. La comparación estadística de las dife-
rencias con cada grupo de “ecuaciones” permi-
tirá elegir las más cercanas a los valores de nues-
tro medio. Este proceso de selección de las
mejores ecuaciones para nuestro ámbito sani-
tario debe hacerse cuidadosamente. El cambio
en estos valores supone a posteriori un enorme
problema que dificulta el trabajo diario e incor-
pora una fuente de errores nada desdeñable en
la interpretación clínica de los resultados.
MODELOS MATEMÁTICOS Y FORMAS
DE EXPRESIÓN
El modelo matemático de ajuste entre las
variables dependientes (cada una de las varia-
bles biológicas respiratorias o de la función pul-
monar en concreto) y de las independientes
(generalmente de tipo antropométrico: género,
edad, talla, peso, índice de masa corporal [BMI],
envergadura, etc.) debe seguir dos tipos de razo-
namientos: el propiamente matemático y el bio-
lógico. El razonamiento matemático es muy sen-
cillo. Consiste en la bondad del ajuste entre
ambos tipos de variables y éste se expresa a par-
tir de los coeficientes de correlación (determi-
nación) y con la desviación típica de los valores
residuales. Cuanto mayor es el primer coeficien-
te y menor es la desviación de los residuales,
mejor es la bondad del ajuste de la ecuación pre-
dictora. Para ello deben comprobarse diferen-
tes modelos de comportamiento matemático:
lineal, exponencial, logarítmico, etc. (Tabla III)
y valorar su ajuste. El segundo razonamiento es
de tipo biológico y debe considerar la relación
entre lo que representa la variable (y) y el mode-
lo matemático elegido. Si se trata de un “volu-
men” resultará lógico que se ajuste mejor a una
ecuación polinómica de tercer grado o a una de
tipo exponencial o potencial, donde la talla jue-

TABLA III. Diferentes modelos matemáticos
utilizados para las ecuaciones de referencia.
Modelo Ejemplo
Lineal simple y = a + bx
Lineal múltiple y = a + bx + cy + dz
Logarítmico ln y = a + ln x
Proporcional y = bxn
Exponencial y = k + xn
Hiperbólico y = x (k + talla)/k – talla)
Polinómico y = a + bx + cx2 + dx3 + ...
Híbrido ln y = a + (b + c . edad) +
talla2 + ...
Tomado de Cotes y cols.(1).
ga un gran papel. Al mismo tiempo, es lógico
que si el margen de edad estudiado está com-
prendido entre los 6 y los 18 años (fase de cre-
cimiento), la ecuación deberá ser exponencial
creciente y la edad jugar un protagonismo espe-
cial. Si la variable estudiada es claramente fun-
ción de otra (ej., transferencia de CO y valor de
la hemoglobina) deberán realizarse los ajustes
matemáticos pertinentes para considerar estos
factores de confusión.
La enorme capacidad y rapidez de cálculo
que los procesadores actuales incorporan a los
equipos de estudio de la función pulmonar hace
innecesario seleccionar, además, un modelo
sencillo y simple para facilitar las determina-
ciones. Cualquiera de los modelos elegidos y
que ajuste mejor a todo lo anteriormente
expuesto es incorporado fácilmente a los equi-
pos y la comparación entre el valor obtenido y
el de referencia se convierte en una simple ope-
ración aritmética instantánea.
De todas las variables independientes ana-
lizadas, la edad, sin duda juega un claro papel
discriminante entre las variables biológicas o
funcionales respiratorias. Por este motivo, deben
analizarse detalladamente las ecuaciones para
cada grupo etario, prestando el máximo de
atención a este concepto.
Valores de referencia 333
ESTRATEGIA PARA SELECCIONAR
VALORES DE REFERENCIA
La elección del grupo de valores de referen-
cia a utilizar no es un proceso banal, puesto que
puede condicionar el resultado de las pruebas
de función pulmonar, sobre todo en aquellos
casos situados en el límite de la normalidad.
A partir de algunos valores de referencia, se
podría considerar a estos sujetos como “sanos”,
mientras que si se emplean otras ecuaciones de
predicción se diagnosticarían, por ejemplo, de
obstrucción leve(11,12).
Por esta razón, la selección de valores de
referencia supone un aspecto crítico para la ren-
tabilidad clínica y epidemiológica de las explo-
raciones que se realicen en un laboratorio de
función pulmonar. Una normativa de la Ame-
rican Thoracic Society (ATS) establece que para
llevar a cabo este proceso de selección se deben
considerar criterios epidemiológicos, metodo-
lógicos y estadísticos(13).
a) Criterios epidemiológicos
Para resultar comparables, los grupos deben
tener unas características similares en cuanto a
género, edad, talla y grupo étnico. Las ecuacio-
nes de referencia deberían ser obtenidas de suje-
tos con las mismas características antropomé-
tricas (género, edad y talla) y étnicas que los
pacientes que se van a estudiar en cada labora-
torio.
De forma ideal, las ecuaciones de predic-
ción deberían ser extraídas de una muestra
representativa de sujetos sanos de la población
general del área del laboratorio. Sin embargo,
esto no siempre resulta posible e, incluso, acon-
sejable, puesto que podría generar dificultades
para comparar resultados obtenidos en áreas
diferentes. Ante esta situación, el recurso más
habitual es seleccionar aquellas ecuaciones de
predicción procedentes de una muestra lo más
representativa posible de nuestra población.
Sólo se deberían considerar aquellas ecua-
ciones de referencia obtenidas de sujetos sanos
 334 P. Casan Clarà, F. García Río, J. Gea Guiral
no fumadores(14). Es importante valorar críti-
camente el procedimiento por el que se selec-
cionaron los sujetos de referencia, para excluir
cualquier sesgo en su inclusión y asegurar su
completo estado de salud. Deben existir simi-
lares intervalos de edad y características antro-
pométricas, étnicas/raciales, socio-económicas
y ambientales entre los sujetos examinados por
el laboratorio de función pulmonar y la pobla-
ción de referencia de la que se obtuvieron las
ecuaciones(15).
Si no es posible utilizar ecuaciones especí-
ficas para la raza o grupo étnico del paciente
a explorar(16), se debería recurrir a factores de
ajuste para los volúmenes pulmonares. Aunque
siempre se debe tener presente que este tipo de
ajustes son peores que las ecuaciones específi-
cas y que la estimación de la talla en sedesta-
ción no es suficiente para evitar la corrección
por raza o grupo étnico(17). El ajuste por la raza
no es aplicable a cocientes como FEV1/FVC o
FEV1/capacidad vital lenta (VC) y, siempre que
se utilice, se debería indicar en el informe(15).
Además, es importante que los valores de refe-
rencia resulten representativos del área geográ-
fica en la que se van a aplicar. Al margen de
las diferencias étnicas o raciales, pueden exis-
tir diferencias relacionadas con factores ambien-
tales, peculiaridades nutricionales, condiciones
socioeconómicas, hábitos sociales, nivel de acti-
vidad física o altitud que desaconsejan la utili-
zación, por ejemplo, de ecuaciones de referen-
cia americanas en Europa o viceversa, incluso
para un mismo grupo étnico.
Siempre que existan ecuaciones disponibles,
es preferible seleccionar aquellas que procedan
de estudios longitudinales en lugar de transver-
sales. De este modo, se evitan posibles errores
en algunos periodos de transición (adolescen-
cia a adultos o adultos a ancianos) y se contro-
la de forma más adecuada el efecto cohorte. Éste
es un problema frecuente de las ecuaciones de
referencia procedentes de estudios transversa-
les y refleja cierto grado de dependencia de la
función pulmonar de algunas características de
la población de sujetos “sanos” de los que se
obtienen los valores de referencia, tales como
el estado nutricional, el estado de salud, condi-
ciones ambientales y otros factores, que pue-
den variar en el tiempo. En definitiva, una per-
sona de 40 años de hoy es diferente a una per-
sona de 40 años que viviese hace 5 décadas, por
los diferentes factores ambientales y del hués-
ped(13,18). Por esta misma razón, se recomienda
que las ecuaciones de referencia se deberían
actualizar cada 10-15 años, para que resulten
más representativas de la población actual.
b) Criterios metodológicos
Sólo se deberían considerar como valores
de referencia los procedentes de estudios reali-
zados por técnicos entrenados y con equipos y
procedimientos que cumplan los requerimien-
tos mínimos de la ATS y de la Comunidad
Europea del Carbón y del Acero (ECCS) o de
la European Respiratory Society (ERS). Es esen-
cial que el control de calidad de las series de
referencia sea muy estricto, puesto que una mala
cooperación de los sujetos o una insuficiente
instrucción y supervisión de las maniobras,
puede originar la subestimación de los valores
de normalidad.
Aunque lo ideal sería utilizar ecuaciones de
predicción obtenidas con equipos y protocolos
de función pulmonar similares a los de nues-
tro laboratorio, esto no siempre resulta posi-
ble. No obstante, y a modo de ejemplo, es obvio
que no son aplicables ecuaciones de referencia
para volúmenes pulmonares determinados por
una técnica diferente a la que se efectúa (ple-
tismografía, reinhalación múltiple de helio, etc.).
El tipo de equipo empleado también puede
tener alguna influencia en los resultados. La uti-
lización de un espirómetro abierto o cerrado
puede condicionar diferencias en el volumen
detectado al final de la espiración y ser una
fuente de variación de la FVC predicha. Tam-
poco son aplicables, obviamente, valores de refe-

rencia de la FVC para la VC o viceversa. Un
parámetro especialmente sensible a estos pro-
blemas es la capacidad de difusión de monóxi-
do de carbono (DLCO). En este caso, es impor-
tante verificar que no existen diferencias entre
nuestro procedimiento y el de las ecuaciones
de referencia en cuanto al método de medida y
ajuste por la concentración de hemoglobina,
concentración de carboxihemoglobina y alti-
tud.
c) Criterios estadísticos
La obtención de ecuaciones de referencia se
debe realizar mediante modelos estadísticos
válidos y biológicamente significativos, tenien-
do en cuenta la dependencia de la edad de la
función pulmonar. También es importante que
se hayan considerado las posibles transforma-
ciones de las variables de predicción y los dife-
rentes modelos de regresión, para garantizar
un mejor ajuste de los valores predichos a los
medidos.
En los últimos años, cobra importancia la
inclusión de todas aquellas variables que con-
tribuyan a la mejor definición de la función
pulmonar, como índices antropométricos, BMI,
área de superficie corporal, masa magra, etc. La
complejidad que origine la inclusión de estas
variables en las ecuaciones de predicción o la
aplicación de diferentes transformaciones mate-
máticas no debe ser considerada un factor limi-
tante, puesto que el software de la mayoría de
los espirómetros permite la realización de estos
cálculos. Sin embargo, si se debe tener presen-
te la factibilidad de registrar de forma rutina-
ria algunas de las variables seleccionadas (por
ejemplo, diámetro del cuello o masa magra).
Resulta esencial que las ecuaciones de refe-
rencia seleccionadas incluyan en su publicación
definiciones explícitas de los límites inferior y
superior de la normalidad o proporcionar la
información necesaria para su cálculo(13). Para
cada parámetro de función pulmonar, se con-
sideran por debajo del intervalo de la norma-
Valores de referencia 335
lidad previsto, aquellos valores que resulten
inferiores a su percentil 5, aunque cuando la
distribución es normal, el límite inferior de la
normalidad (LLN) puede ser estimado como
el intervalo de confianza al 95% utilizando un
modelo gaussiano (LLN = valor predicho –
1.645 . error estándar de la estimación)(13). Para
otros parámetros (capacidad pulmonar total
[TLC], cociente volumen residual [RV]/TLC y
DLCO) también resulta importante determinar
el límite superior de la normalidad, que debe-
ría efectuarse según las mismas consideracio-
nes.
En la aplicación de las ecuaciones de pre-
dicción, se debería evitar la extrapolación más
allá de los intervalos de edad y talla de la mues-
tra de la que se deriven las ecuaciones de refe-
rencia(19). Además, siempre que resulte posible,
todos los parámetros deberían ser tomados de
la misma fuente de referencia, como por ejem-
plo FVC, FEV1 y FEV1/FVC.
Para garantizar el cumplimiento de los cri-
terios mencionados y asegurar la representati-
vidad de los valores de referencia selecciona-
dos, hace algún tiempo, se recomendó compa-
rar las ecuaciones de predicción consideradas
con los resultados obtenidos en una muestra
representativa de sujetos sanos explorados en
cada laboratorio(19). En dicho caso, se debería
seleccionar como ecuación de referencia más
apropiada aquella que proporcione la suma de
residuales (valor observado – valor predicho
para cada sujeto) más próxima a cero(19). Sin
embargo, debe tenerse en cuenta que para des-
cartar la existencia de diferencias entre las ecua-
ciones de referencia publicadas y los valores
espirométricos obtenidos en una comunidad
local, puede resultar necesario un número ele-
vado de sujetos (n=100)(20), por lo que esta pro-
puesta puede ser difícil de llevar a la práctica
en algunos laboratorios.
Una última consideración relacionada con
la selección de valores de referencia tiene que
ver con los equipos de función pulmonar. Es
 336 P. Casan Clarà, F. García Río, J. Gea Guiral

8 8

6 6
FVC (L)

FVC (L)
4 4

2 2

0 0
100 120 140 160 180 200 100 120 140 160 180 200
Talla (cm) Talla (cm)

FIGURA 1. Relación exponencial entre FVC y altura en niños y adolescentes. La figura de la derecha mues-
tra la regresión lineal del logaritmo natural de la FVC con respecto a la altura y su intervalo de confianza
al 95%. Tomado de Quanjer y cols.(25).

altamente recomendable que dispongan de un
“software” que permita seleccionar fácilmente
las ecuaciones de referencia y que posibilite la
incorporación de nuevas ecuaciones. Tampo-
co se debe olvidar de mencionar en cada infor-
me las ecuaciones de referencia que se han uti-
lizado.
EDAD: NIÑOS, ADOLESCENTES,
ADULTOS Y ANCIANOS
Como ya se ha comentado previamente, la
principal fuente de variabilidad inter-sujeto de
la FVC corresponde al género (30%). Ello jus-
tifica la necesidad de utilizar ecuaciones espe-
cíficas para mujeres y hombres. Aunque en
menor proporción (8%), la edad también con-
tribuye a la variabilidad inter-sujeto de la fun-
ción pulmonar y ello hace aconsejable que se
utilicen valores de predicción específicos para
los principales intervalos de edad. Además, el
desarrollo y deterioro de la función pulmonar
sigue un patrón cronológico diferenciado.
a) Niños
El principal factor determinante de los volú-
menes pulmonares en niños y adolescentes es
la talla(21), aunque también existen diferencias
étnicas de hasta un 12%, que, al menos parcial-
mente, podrían ser atribuidas a factores exóge-
nos(21).
En los neonatos, se manifiesta un crecimien-
to disináptico del parénquima pulmonar y de
las vías aéreas, de tal forma que las vías aéreas
crecen más lentamente que el parénquima pul-
monar. Esto hace que experimenten una dis-
minución progresiva del flujo de vaciamiento
pulmonar(22).
A diferencia de lo que sucede en los adul-
tos, en niños y adolescentes la relación entre los
parámetros de función pulmonar y la altura no
es lineal, sino que sigue un modelo exponen-
cial(23,24). Aunque algunas series describen una
relación lineal, este hallazgo no es más que un
artificio estadístico debido al pequeño interva-
lo de edad que consideran. Además, en los niños
y adolescentes se comprueba que cuando el
valor de FVC aumenta, también se incremen-
ta la dispersión de las medidas (heteroscedas-
ticidad) (Fig. 1), mientras que esto no sucede
en adultos (homoscedasticidad). En este caso,
resulta muy importante conseguir que la rela-
ción entre volúmenes pulmonares y altura pue-
da ser linealizada mediante alguna transforma-
ción, para que pueda ser descrita con las técni-
cas estadísticas más habituales. Además, es nece-
sario estabilizar la dispersión de las medidas en

Altura (%)
100
80
60
40
20
0
5 meses 9 meses 3 7 13 16 Edad
años años años años
FIGURA 2. Evolución de las proporciones corpora-
les durante el crecimiento.
torno a la línea de regresión. En general, con
una transformación logarítmica de la FVC se
suelen conseguir ambos propósitos(23,24), como
se demuestra en la figura 1, que representa la
regresión lineal del logaritmo natural de la FVC
con respecto a la altura y el intervalo de con-
fizanza al 95% de las predicciones individua-
les.
Sin embargo, la transformación logarítmi-
ca no permite determinar los intervalos de con-
fianza de la regresión sumando o restando la
media de las desviaciones estándar de los resi-
duales multiplicadas por un número apropia-
do (por ejemplo, 1,64 . RSD, para el percentil
5). También se necesita una transformación
logarítmica para el cálculo del LLN. Curiosa-
mente, esta transformación proporciona, para
la mayoría de las ecuaciones, un LLN que se
aproxima al 80% del valor de referencia, por lo
que la utilización de este porcentaje fijo podría
resultar aceptable en niños y adolescentes(25).
Desde el nacimiento, el crecimiento de las
extremidades es más rápido que el de la caja
torácica. Las proporciones corporales cambian
desde el nacimiento hasta el final del estirón
adolescente (Fig. 2)(23,24), por lo que las ecua-
ciones de regresión para volúmenes pulmona-
res, incluso después de la transformación loga-
Valores de referencia 337
rítmica, no son completamente satisfactorias
cuando consideran exclusivamente a la altu-
ra. La estimación de los volúmenes pulmona-
res mejora notablemente teniendo en cuenta la
interacción entre edad y talla, con mínimas des-
viaciones de los residuales relacionadas con la
edad en niños, pero que resultan clínicamen-
te aceptables(25). Un buen ejemplo de esta apro-
ximación corresponde a las ecuaciones de
Quanjer, desarrolladas a partir de 2.269 niñas
y 3.592 niños de Reino Unido, Italia, Holanda,
Austria y España, que resultan válidas para niñas
entre 6-16 años y niños entre 6-18 años(25).
Aunque no suelen ser explorados habitual-
mente en los laboratorios de función pulmo-
nar convencionales, en los niños de menor edad
(3-6 años), los modelos de regresión con trans-
formación logarítmica también son los que
mejor se ajustan a los valores medidos, debido
al carácter exponencial de la relación altura o
edad con la función pulmonar. De hecho, las
pendientes de las ecuaciones de regresión de
los parámetros funcionales sometidos a trans-
formación logarítmica, resultan similares en
preescolares (3-6 años) y niños de más edad(22).
Por otra parte, durante el periodo preescolar se
mantiene el crecimiento disináptico, lo que con-
tribuye a que el incremento de los flujos espi-
ratorios se atenúe con la edad. Por último, algu-
nos autores no detectan diferencias de género
en este subgrupo de edad (3-6 años) para la
FVC ni para el flujo medio del 25-75% de la
FVC (FEF25-75%)(22). Se especula si ello es debi-
do a que a volúmenes pulmonares muy bajos,
estas diferencias no estén presentes o no resul-
ten detectables.
b) Adolescentes
En niños entre 12 y 18 años, el crecimiento
en altura antecede en casi un año al crecimien-
to en peso y en FVC y en casi año y medio al
crecimiento del FEF50%. En niñas, el crecimien-
to de los parámetros funcionales todavía resul-
ta más lento(21). En consecuencia, mientras que
 338 P. Casan Clarà, F. García Río, J. Gea Guiral
las simples relaciones alométricas entre estatu-
ra y volúmenes pulmonares sobreestiman los
volúmenes pulmonares en niños pequeños, los
subestiman en adolescentes de mayor edad.
Durante el estirón adolescente, se deterio-
ra todavía más la relación entre el crecimien-
to en altura y en función pulmonar. En este
periodo, el crecimiento de la dimensiones de la
caja torácica se retrasa todavía más con respec-
to al de los miembros inferiores. En las niñas,
se suele alcanzar su máxima altura en torno a
los 16 años y en niños a los 17, pero la VC pue-
de seguir aumentando hasta los 25 años. El
incremento de los volúmenes pulmonares cuan-
do ya ha terminado el crecimiento en altura es
atribuido a un aumento de la masa muscular y
al consecuente incremento de la fuerza de los
músculos respiratorios(13). Sin embargo, esto no
ha sido confirmado por completo y tampoco
se han evidenciado grandes diferencias entre
adolescentes y adultos.
En cualquier caso, tanto las ecuaciones pro-
bablemente más utilizadas en Europa [Quan-
jer(26) y Zapletal(27)] como las más empleadas en
Estados Unidos [Polgar(28)], tienden a subesti-
mar la función pulmonar al inicio del estirón
adolescente. Por tanto, en la adolescencia se
deberían incluir otros parámetros para deter-
minar los volúmenes pulmonares, tales como
la edad o el grado de madurez sexual. Sin
embargo, todavía no existen ecuaciones de pre-
dicción con dichos parámetros. Tampoco se
deberían olvidar factores relacionados con el
estilo de vida (nutrición o ejercicio), que pue-
den afectar a la función pulmonar(21).
La estimación de valores de referencia en la
transición desde la adolescencia a la edad adul-
ta resulta especialmente compleja(29). Como
altura y función pulmonar no crecen en para-
lelo, se necesitan más factores para estimar los
valores de referencia(30,31). Aunque en alguna
recomendación internacional, se establece que
las diferencias en la función pulmonar relacio-
nadas con la edad no son relevantes entre los
18 y 25 años(9), existen claras diferencias en el
comportamiento de los parámetros espiromé-
tricos y de los volúmenes pulmonares, relacio-
nadas con el género(29,32). En los varones, la FVC
y el FEV1 experimentan un incremento lento
hasta los 12 años, para desarrollar un crecimien-
to muy acelerado entre los 12 y los 17-18 años.
A partir de dicha edad, el incremento es más
lento, para comenzar a reducirse a partir de los
26 años. En las mujeres, ambos parámetros
aumentan de forma lenta hasta los 10 años y de
forma acelerada, aunque menos que en varo-
nes, entre los 10 y 16 años. A partir de los 16
años, en las mujeres, el FEV1 mantiene un incre-
mento lento hasta los 27 años, para empezar a
descender después, mientras que la FVC inicia
su deterioro a partir de los 17 años(29,32). La evo-
lución de los volúmenes pulmonares estáticos
también resulta diferente en mujeres y hom-
bres. En las primeras, dejan de aumentar a los
18 años, mientras que en los varones continú-
an incrementándose de forma lenta después de
dicha edad(32).
Por todo lo comentado, entre los 16-18 y
los 25 años, resulta difícil elegir el tipo de ecua-
ciones de referencia más adecuadas y la apli-
cación de valores de referencia de niños o de
adultos conlleva errores. Debe evitarse que la
transición de ecuaciones de predicción de niños
a adultos proporcione bruscos cambios en los
valores teóricos. Dicha transición suele ser más
progresiva cuando se pasa de los valores de
Quanjer(26) a los de la ECCS/ERS(33) o a los de
Crapo. También se pueden considerar ecua-
ciones de predicción específicas para la ado-
lescencia, como las de Nysom(29) o las de Rosen-
thal(24).
c) Adultos
Aunque las ecuaciones de predicción para
adultos son las más numerosas, es necesario
considerar su intervalo de aplicación. Así, por
ejemplo las ecuaciones de la ECCS/ERS(33) son
aplicables a sujetos entre 18-70 años con una

altura entre 1,55-1,95 m en hombres y 1,45-
1,80 m en mujeres. La utilización de estas ecua-
ciones en sujetos con valores extremos de talla
puede dar lugar a errores de estimación.
En la predicción de la función pulmonar en
el adulto está cobrando importancia el papel
del peso corporal(34). Las necesidades metabó-
licas del organismo son determinadas por la
masa metabólica y, por tanto, parece lógico que
en la predicción de diversos índices pulmona-
res, que tienen alguna relación con las necesi-
dades metabólicas corporales, se considere el
peso. Aunque algunas ecuaciones de predicción
ya incluyen a esta variable, también debe tener-
se en cuenta que existen circunstancias patoló-
gicas que pueden afectar al peso sin repercu-
tir en la función pulmonar. De hecho, la obe-
sidad no se asocia con un mayor volumen pul-
monar, ni la caquexia con volúmenes pulmo-
nares menores.
Algunas situaciones como la cifosis o la
cifoescoliosis pueden afectar a la altura corpo-
ral. En un paciente de estas características, pue-
de resultar interesante comparar sus volúme-
nes pulmonares actuales con los teóricos para
un sujeto sin tal deformidad. En dicho caso, se
puede sustituir la altura por la envergadura de
brazos (máxima distancia entre los dedos
medios cuando los brazos están extendidos
horizontalmente en cruz). Mientras que en
niños y adolescentes parece que no es necesa-
rio aplicar corrección alguna(35), la altura de los
adultos caucásicos es equivalente a envergadu-
ra/1,03 en varones y a envergadura/1,01 en
mujeres(36).
Aunque en nuestro medio predominan los
adultos de origen caucásico, los sujetos de otras
etnias son cada vez más numerosos. En las per-
sonas de raza negra, las extremidades inferio-
res tienen mayor tamaño que en los caucásicos
y, por tanto, para una misma estatura, tendrán
una menor caja torácica. En sujetos de origen
asiático sucede lo contrario. Por tanto, la rela-
ción entre la altura y el volumen pulmonar de
Valores de referencia 339
adultos caucásicos no es aplicable a sujetos de
otro origen étnico(37). Además de las diferencias
en la configuración corporal, algunas variacio-
nes dependientes de la raza/etnia pueden ser
atribuibles a otros factores, como la actividad
física o la dieta. Se ha sugerido que un bajo con-
sumo proteico durante la infancia podría con-
tribuir al menor desarrollo de los volúmenes
pulmonares.
Ante esta situación, lo ideal sería disponer
de valores de referencia específicos para los
grupos étnicos más habituales en nuestro labo-
ratorio. Como alternativa, la European Respi-
ratory Society propone utilizar un factor fijo de
–13% para sujetos de raza negra y de –6% para
asiáticos(15,33). De todas formas, también es
necesario considerar el efecto de la inmigra-
ción, ya que no sólo importa el origen étnico
del sujeto, sino las circunstancias del país don-
de vive. Por último, el mestizaje progresivo de
la población llevará al incremento de un gru-
po de sujetos con características intermedias,
difícil de evaluar con los valores de referencia
actuales.
d) Ancianos
A lo largo de las últimas décadas, el mundo
occidental está experimentando un progresivo
envejecimiento de la población. Como conse-
cuencia, el número de pacientes mayores de 65
años que acuden a las consultas médicas o a los
laboratorios de función pulmonar es cada vez
mayor.
Lamentablemente, muchas de las ecuacio-
nes de predicción disponibles en la actualidad
no fueron elaboradas a partir de una muestra
suficientemente numerosa de ancianos. Por tan-
to, sus límites de aplicabilidad no engloban la
vejez. Aunque las condiciones generales de uso
de valores de referencia desaconsejan la extra-
polación de las ecuaciones de predicción más
allá de su intervalo de aplicación, muchos ancia-
nos se evalúan por este método. Esto constitu-
ye una importante fuente de error en la inter-
 340 P. Casan Clarà, F. García Río, J. Gea Guiral
pretación de la función pulmonar en este
numeroso grupo de edad.
Diversas circunstancias justifican la notable
discordancia entre los valores obtenidos por
extrapolación a partir de ecuaciones de adul-
tos y los valores reales de los ancianos. Duran-
te la vejez, se producen una serie de cambios
morfológicos y funcionales en los pulmones y
caja torácica, que originan un comportamien-
to distinto al de los adultos. La caja torácica tie-
ne una menor distensibilidad y se altera la cur-
vatura de las fibras diafragmáticas. Se experi-
menta una pérdida de masa muscular y un
remodelado de las fibras musculares, con la con-
siguiente disminución de la fuerza de los mús-
culos respiratorios. La fuerza de retracción elás-
tica pulmonar también se reduce, lo que deter-
mina una menor relación superficie/volumen
de los alveolos y la pérdida del soporte elástico
de las pequeñas vías aéreas. Todo ello, favorece
la limitación al flujo aéreo y el atrapamiento
aéreo.
Además, la vejez se puede asociar con el des-
arrollo de osteoporosis moderada-grave, sobre
todo en las mujeres. La decalcificación del
esqueleto lleva a un progresivo acortamiento
de la caja torácica en varios centímetros, modi-
ficando la relación entre altura y tamaño de la
caja torácica de los adultos(38).
Por último, tampoco debe olvidarse el posi-
ble efecto de la selección natural. De tal forma,
que algunos autores consideran que los sujetos
que llegan a edades muy avanzadas tenían una
función pulmonar previa mejor que los que
fallecen antes y, por tanto, sus valores de refe-
rencia posiblemente también resulten superio-
res. Para confirmar este último extremo, resul-
ta necesario disponer de estudios longitudina-
les en este grupo de edad, lo que todavía no se
ha realizado.
En cualquier caso, la aplicación de valores
de referencia de adultos a los ancianos conlle-
va el riesgo de errores de interpretación. La uti-
lización del punto de corte fijo del 80% como
límite inferior de la normalidad, origina la
sobreestimación de gravedad en muchos ancia-
nos. Además, la dependencia de la edad del
cociente FEV1/FVC produce un sobrediagnós-
tico de obstrucción en sujetos mayores de 65
años.
Por todo lo mencionado, resulta muy reco-
mendable utilizar ecuaciones de referencia espe-
cíficas para ancianos. En la actualidad, se dis-
pone de valores de referencia específicos para
la espirometría en americanos de origen cau-
cásico(39), afroamericano(40) y asiático(41), así
como en europeos(42).
PRESENTACIÓN DE RESULTADOS
Un tema fundamental en cualquier labora-
torio de exploración funcional respiratoria es
el de la presentación de los resultados obteni-
dos con las diferentes exploraciones. Con fre-
cuencia, estos resultados serán remitidos a facul-
tativos no especializados, debiendo constituir
siempre una ayuda en el diagnóstico y mane-
jo clínico del paciente. Además, serán la pre-
sentación externa del laboratorio que los ha
generado, y por tanto expresión de su rigor y
calidad.
Los resultados de las pruebas funcionales
respiratorias tienen aspectos tanto cuantitati-
vos como cualitativos, aunque suele darse más
importancia a los primeros. Las variables fun-
cionales cuantitativas deben presentarse siem-
pre de dos formas. Por un lado como valores
absolutos, dada su utilidad en la definición de
determinadas entidades y en estudios evoluti-
vos, pero también como valores normalizados
a los de referencia (o predichos), ya que esto últi-
mo permite valorar el grado de afectación [%
del valor de referencia = (valor observado/valor
referencia) • 100]. En general, las diferentes
variables se consideran como dentro de los valo-
res de referencia, si se hallan entre el 80 y el
120% del predicho, aunque estos límites de ±
20% no proceden de ninguna ecuación estadís-
tica y son más bien una aplicación práctica muy

introducida por el uso. Sin embargo, existe algu-
na variable funcional en la que diferentes auto-
res han planteado límites de normalidad más
amplios, es el caso de la presión inspiratoria
máxima (PIM o PImáx) o el RV. En la actualidad
se han sugerido formas alternativas de expre-
sión de las variables en relación a los valores de
referencia (p.ej. definir el límite de normalidad
como el que presentan menos del 5% de suje-
tos sanos no fumadores, con intervalo de con-
fianza del 95%). Sin embargo, su uso resulta
engorroso y no se ha extendido su aplicación.
Los cocientes espirométrico y pletismográ-
fico son útiles también en su valor absoluto,
pues permiten definir la obstrucción o el atra-
pamiento aéreo, independientemente de la bon-
dad de las ecuaciones de predicción utilizadas.
Sin embargo, su valor absoluto presenta limi-
taciones en los segmentos extremos de edad,
por lo que en estos casos deberán también valo-
rarse sus valores relativos a la predicción. Un
ejemplo claro es el del cociente porcentual espi-
rométrico (FEV1/FVC), cuyo valor absoluto
tiende a disminuir con el envejecimiento, aun-
que ello no deba interpretarse como obstruc-
ción patológica. Lo opuesto ocurre con el
cociente porcentual pletismográfico (RV/TLC),
que tiende a aumentar con la edad. En ambos
casos, los cambios se relacionan en parte con
las modificaciones estructurales que el propio
pulmón experimenta con el paso de los años.
Estos cambios emulan fases leves-moderadas
de enfisema pulmonar, aunque no implique la
presencia de hallazgos anormales.
En la presentación de resultados funcio-
nales es importante destacar qué valores de refe-
rencia se han utilizado para la predicción de
cada variable, ya que esto permitirá además
comparaciones con los trabajos de otros auto-
res y eventualmente puede facilitar los metaa-
nálisis. En general será preferible utilizar valo-
res de referencia elaborados en la propia pobla-
ción analizada, aunque la progresiva multiet-
nicidad de nuestra sociedad probablemente
Valores de referencia 341
determine que esto deba revisarse en el futuro.
En otros casos, la inclusión del paciente en estu-
dios multinacionales puede implicar el uso de
ecuaciones aceptadas internacionalmente como
polivalentes.
A la hora de escoger las variables funciona-
les representativas de los pacientes, debe inten-
tarse conseguir un buen equilibrio entre una
información exhaustiva y una información mane-
jable. El punto de equilibrio entre estos dos con-
ceptos no será siempre el mismo, ya que pri-
mará la sencillez y claridad en las exploracio-
nes de rutina de pacientes poco complejos o
procedentes de ámbitos asistenciales primarios,
mientras que deberá predominar la pormeno-
rización en enfermos cuya problemática o
manejo clínico así lo requiera.
Antes se ha comentado que las pruebas fun-
cionales proporcionan también información
de tipo cualitativo. En este sentido es aconse-
jable que los datos numéricos se acompañen
de gráficas siempre que esto sea posible. Ello
permitirá no sólo una valoración de eventos
ligados a determinadas morfologías (p.e. la pre-
sencia de obstrucción extratorácica en las cur-
vas de flujo-volumen, o la eventual distribu-
ción irregular de la ventilación en las curvas
de resistencia), sino también evaluar la bon-
dad de la maniobra que dio origen a los datos.
Esto es especialmente importante tratándose
de exploraciones realizadas en ámbitos extra-
hospitalarios, donde no siempre se puede ase-
gurar una correcta supervisión de las manio-
bras. Además, es altamente probable que en los
próximos años asistamos a un progresivo uso
de las exploraciones telemáticas, donde ni
siquiera podrá contarse con personal auxiliar
de supervisión.
El informe de la exploración funcional res-
piratoria debe incluir en primer lugar los datos
de identificación del paciente y la razón de la peti-
ción. También es conveniente que incluya infor-
mación sobre la presencia o no de hábito tabá-
quico activo. La necesaria disponibilidad de valo-
 342 P. Casan Clarà, F. García Río, J. Gea Guiral
res antropométricos como el peso y la talla per-
miten que algunos laboratorios incluyan ade-
más el BMI en la filiación del paciente. Ya en el
cuerpo central del propio informe, junto a la
enumeración sistemática de las diferentes varia-
bles, es también aconsejable incluir una descrip-
ción de los hallazgos obtenidos, así como la inter-
pretación, opinión diagnóstica global y recomen-
daciones sobre ellos desde una óptica especiali-
zada. Esto último es especialmente importante
cuando los resultados deban ser interpretados
en un entorno no hospitalario o bien, de índo-
le generalista.
1) La enumeración de variables debe seguir
un orden lógico, agrupándolas por exploración
y complejidad. Las pruebas que conforman
la exploración funcional pueden agruparse en
dos grandes apartados: las que evalúan la mecá-
nica pulmonar y las que valoran el intercam-
bio de gases. Esta subdivisión puede ser útil a
la hora de ordenar la aparición en el informe.
Es recomendable que éste se inicie por la espi-
rometría forzada y las pruebas directamente
asociadas, como la broncodilatadora y la de
broncoprovocación. Es decir, deberán apare-
cer en primer lugar las variables correspon-
dientes a los volúmenes dinámicos. El grado
de pormenorización de estos dependerá del
centro pero deberían incluir siempre el FEV1
y la FVC, así como el cociente FEV1/FVC. Estas
tres variables dán la información básica que la
mayoría de profesionales buscan obtener de la
espirometría forzada. Sin embargo, también
deberían incluirse el FEF25-75% y el flujo espira-
torio pico (PEF). Este último es de utilidad
sobre todo en el manejo del asma bronquial.
Tanto en los valores espirométricos como en
los de las restantes exploraciones, lo habitual
es mostrarlos en tres columnas, la de la izquier-
da con los valores obtenidos del paciente, la
intermedia con los correspondientes a la pre-
dicción para un individuo normal de simila-
res características, y la de la derecha con el por-
centaje que los primeros suponen sobre los
segundos.
Tras los parámetros espirométricos es razo-
nable colocar los valores de los volúmenes está-
ticos. En primer lugar el volumen de gas intra-
torácico (ITGV), similar aunque no equivalen-
te a la capacidad funcional residual (FRC), así
como las capacidades/volúmenes funcionales
extremos, TLC y RV, y su cociente RV/TLC. Es
importante señalar la técnica de obtención (fun-
damentalmente, pletismografía corporal o dilu-
ción de gases), pues puede modificar los resul-
tados y su interpretación. Esto ocurre con la
técnica de dilución que no resulta adecuada en
pacientes obstructivos.
A continuación de los volúmenes dinámi-
cos suele optarse por colocar los correspondien-
tes a la resistencia de la vía aérea (Raw). Esta
puede obtenerse fundamentalmente por ple-
tismografía o por oscilación forzada. Gene-
ralmente la resistencia se presenta como resis-
tencia específica (SRaw). Es decir, normaliza-
da a su valor a FRC, ya que el calibre de las vías
aéreas se modifica con el volumen pulmonar.
Muchos autores optan por incluir también el
valor de la coductancia específica (SGaw), inver-
sa de la resistencia y con relación más linear con
el volumen pulmonar.
Pueden aparecer entonces las variables rela-
tivas a la función muscular respiratoria, que en
la mayoría de los centros incluyen la determi-
nación de las presiones inspiratoria y espirato-
ria máximas en boca (PIM o PImáx y PEM o
PEmáx). Si se dispone de ellas, pueden incluir-
se a continuación las variables que expresan
resistencia muscular, como la presión máxima
sostenible (MISP) o el tiempo de aguante
(Tlim), o las más específicas, como la presión
transdiafragmática máxima (Pdimáx). Algu-
nos laboratorios añaden aquí los datos relati-
vos a la función muscular periférica (como la
fuerza de prensión manual o de handgrip).
En los pocos casos en que se haya determi-
nado también la distensibilidad pulmonar o

compliance, ésta debería colocarse a continua-
ción, finalizando de este modo la enumeración
de variables relacionadas con la mecánica pul-
monar. A continuación se agruparán las explo-
raciones que evalúan el intercambio de gases.
En primer lugar la determinación de la trans-
ferencia del monóxido de carbono (DLCO ó TLCO)
y cálculo del cociente de Krogh (Kco=DLCO/VA,
donde VA es el volumen alveolar). También aquí
es importante señalar la técnica utilizada para
la obtención. Una correción útil del valor de
DLCO es la que se realiza para la cifra de hemo-
globina del paciente (ver más adelante).
La segunda exploración a reseñar en este
apartado, y probablemente la más utilizada en
la evaluación funcional del paciente respirato-
rio es la gasometría arterial. Desde un punto de
vista conceptual neumológico esta exploración
no forma parte sólo de la analítica del pacien-
te sino más específicamante, de sus exploracio-
nes funcionales. La gasometría proporciona
información sobre la cantidad de oxígeno pre-
sente en su sangre, a través de la presión par-
cial del gas (PaO2) y el grado de saturación de
la hemoglobina (SaO2). Debe recordarse que la
PaO2 condiciona tanto la cantidad de oxígeno
disuelto como, mucho más importante porcen-
tualmente, el ligado a la hemoglobina. Un tema
que debiera consignarse por su importancia en
determinadas intoxicaciones es el de la vía de
obtención de la SaO2, que en muchos centros
no se determina, sino que simplemente se deri-
va del valor de PaO2 a partir de la curva de satu-
ración de la oxihemoglobina. Además, la gaso-
metría permite disponer de los valores de la
presión parcial de CO2 (PaCO2), el pH, los
bicarbonatos y el exceso de base. Siempre debe-
ría consignarse en un informe las condiciones
de obtención de una determinada gasometría
arterial. Es decir, con qué fracción inspiratoria
de oxígeno (FIO2) se obtuvo, y si se realizó en
situación de reposo.
En el mismo apartado del intercambio de
gases o, en otros laboratorios, como exploración
Valores de referencia 343
totalmente diferenciada de la exploración fun-
cional, puede presentarse a continuación la prue-
ba de esfuerzo con sus variables, e incluso los
estudios de trastornos del sueño. En el primer
caso, deben reseñarse entre otros la carga máxi-
ma tolerada y el consumo máximo de oxígeno,
así como las variables ventilatorias, cardiocircu-
latorias y de intercambio de gases más impor-
tantes. En cuanto a los estudios de trastornos
respiratorios del sueño, la descripción de las
variables excede al propósito de este capítulo.
2) Tras la enumeración ordenada de explo-
raciones y variables, el informe debiera conte-
ner la descripción pormenorizada de los hallaz-
gos funcionales. Esta debe también seguir un
orden lógico, iniciándose por la presencia o no
de un trastorno ventilatorio, que deberá además
valorarse respecto de su gravedad. Esto se rea-
lizará siguiendo alguna de las guías de las dife-
rentes sociedades o consensos, recomendándo-
se en nuestro medio el uso de las de la SEPAR(43).
Así, mediante la espirometría puede identificar-
se el trastorno obstructivo, que en general se acep-
ta a partir de valores de cociente espirométrico
inferiores al 70%, aunque en sujetos mayores es
recomendable valorar también el porcentaje
sobre el valor de referencia que supone un deter-
minado FEV1/FVC. En cuanto a la gravedad del
trastorno obstructivo existen diferentes clasifi-
caciones, que toman el FEV1 como variable cla-
sificatoria. Existe una cierta confusión sobre las
clasificaciones de la alteración funcional y las de
las diferentes enfermedades obstructivas, como
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC). Respecto de la gravedad de la altera-
ción ventilatoria la SEPAR ha mantenido la cla-
sificación de leve o ligera para valores de FEV1
iguales o superiores al 65% ref., moderada entre
50 y 64% ref., grave entre 35 y 49% ref., y muy
grave para cifras inferiores al 35% ref.(43). Sin
embargo, los consensos recientes sobre la EPOC
establecen que esta enfermedad debe conside-
rarse como ligera si el FEV1 es igual o superior
 344 P. Casan Clarà, F. García Río, J. Gea Guiral
al 80% ref. con un cociente espirométrico defi-
nitorio de obstrucción, moderada si el FEV1 se
halla entre 50 y 80% ref., grave entre 30 y 50%
ref., y muy grave si este parámetro es inferior al
30% ref.(44,45). Si se dispone de una gráfica con
espiración e inspiración forzadas representadas
en forma de curvas de flujo-volumen, es posible
identificar también determinados patrones como
los que corresponden a la obstrucción variable
extratorácica, obstrucción variable intratorácica
y obstrucción fija.
Si sólo se dispone de espirometría, un tras-
torno ventilatorio podrá calificarse como “obs-
tructivo”, pero no debiera recibir la clasifica-
ción de “restrictivo” o “mixto”, aunque el cocien-
te percentual se halle elevado, debiendo califi-
carse respectivamente como “no obstructivo” o
“mal definido” a menos que se disponga ade-
más de los volúmenes estáticos. Si se dispone
de estos, puede confirmarse la presencia de tras-
torno restrictivo, cuya gravedad se determinará
en función del valor de TLC. Así, un valor infe-
rior al 34% ref. podrá calificarse como muy gra-
ve, entre 35 y 50 como grave, entre 50 y 70 como
moderado, y entre 70 y 80 como ligero(46). A la
descripción del trastorno ventilatorio puede
añadirse elementos relacionados con la mecá-
nica, como son la presencia de atrapamiento
aéreo y/o de insuflación pulmonar. La insufla-
ción vendría definida por una TLC superior al
120% de los valores de referencia, mientras que
el atrapamiento quedaría patente en caso de un
RV mayor del 120% ref. (aunque algunos auto-
res sólo lo consideran elevado a partir del 160%
ref.) o un RV/TLC superior al 40%. Aunque no
se halla totalmente definido, puede intentarse
un acercamiento a la gravedad de estos dos
fenómenos. A continuación deberá constar la
presencia o no de incremento en la resistencia
de la vía aérea, que junto a los valores espiro-
métricos ayudará a conceptuar globalmente un
problema obstructivo, así como la presencia o
no de disfunción muscular respiratoria. Res-
pecto de esta última deberá tenerse en cuenta
que para muchos autores sólo se confirma su
existencia si los valores de las presiones máxi-
mas se hallan por debajo del 65% de los valo-
res de referencia.
También la eventual alteración del inter-
cambio de gases debiera describirse, a través de
la confirmación de una transferencia altera-
da, que corrige o no con el volumen alveolar; y
de hipoxemia y/o hipercapnia en reposo. Se
considera que existe alteración en la transferen-
cia o capacidad de difusión del CO si el valor de
la DLCO o la Kco es inferior al 80% ref. Esto
sucede en las enfermedades restrictivas del
parénquima y en la hipertensión pulmonar. La
alteración de la transferencia del monóxido de
carbono puede clasificarse como ligera (DLCO
y/o Kco 60 a 80% ref.), moderada (40 a 60%
ref.) y grave (inferior al 40% ref.)(47). Por el con-
trario, tanto la poliglobulia como las hemorra-
gias alveolares y la estenosis mitral en sus fases
iniciales pueden producir aumentos en las cifras
de DLCO (valores superiores al 120% ref.)(46).
La gasometría arterial permite valorar la
presencia de hipoxemia, que puede valorarse
con la PaO2 ya que éste valor influye tanto en
el oxígeno disuelto (5% del total) como en el
unido a la hemoglobina (95%). Se ha propues-
to definir como hipoxemia ligera una PaO2 entre
71 y 80 mmHg, moderada entre 61 y 70 mmHg,
grave entre 45 y 60 mmHg y muy grave si es
menor de 45 mmHg. La gasometría también
permite definir la existencia de insuficiencia
respiratoria a partir de valores de PaO2 inferio-
res a 60 mmHg. Permite además evaluar la
eventual presencia de hiper o hipocapnia a par-
tir de los valores de PaCO2 (considerados como
normales entre 35 y 45 mmHg).
Caso de incluirse la prueba de esfuerzo en
el informe estándar, debe valorarse la presen-
cia de desaturación significativa y en el caso de
la cicloergometría, la eventual reducción en la
carga máxima tolerada y/o consumo máximo
de oxígeno. En estos casos, además del valor
absoluto, puede normalizarse simplemente al

peso del paciente o, aún mejor, siguiendo ecua-
ciones de referencia (ver más adelante). Res-
pecto de la prueba de marcha, debe consignar-
se la distancia recorrida y la evolución de las
variables monitorizadas (por ejemplo, la pre-
sencia de desaturación en la hemoglobina).
3) Finalmente, el informe debe recoger una
opinión global de la exploración funcional y las
recomendaciones terapéuticas especializadas
broncodilatadores, oxigenoterapia, rehabilita-
ción, abstinencia hábito tabáquico). También
puede contener la valoración del grado de ries-
go de determinadas intervenciones (p.e. radio-
terapia, cirugía, uso de fármacos lesivos).
VALORES DE REFERENCIA EN NUESTRO
MEDIO
La elección de unos valores de referencia
adecuados es fundamental para una correcta
interpretación de la exploración funcional res-
piratoria. Unos buenos valores de referencia
deben tener en cuanta toda una serie de crite-
rios metodológicos, tanto estadísticos como
epidemiológicos. Como se ha visto anterior-
mente, estos valores deben ser elaborados a par-
tir de población sana y no fumadora, preferi-
blemente en el entorno étnico y cultural de los
pacientes que se desee evaluar. Durante un perí-
odo relativamente largo, los valores de referen-
cia utilizados en nuestro medio fueron los
publicados por autores de otros países(9,13,48,49).
Sin embargo, las discrepancias eran muy eleva-
das y eso llevo a consensos como el europeo de
la ECCS (antecedente directo de la Comunidad
Europea y posterior Unión Europea)(9,33,50,51).
Aun así, los valores predichos resultaron en
general bajos para aplicarlos a población del
área mediterránea, lo que infraestimaba el gra-
do de afectación de los pacientes(52). Surgió así
la necesidad de elaborar valores propios para
las diferentes exploraciones funcionales.
Respecto de los valores de referencia para la
espirometría forzada, la SEPAR recomienda el
Valores de referencia 345
uso de los publicados en España hace unas dos
décadas(11,53) (Tabla IV). Por otra parte, y tras
diversos intentos regionales(54-58), recientemen-
te se ha publicado una propuesta de valores de
referencia para Latinoamérica(59). La propues-
ta tuvo en cuenta los valores obtenidos en Méji-
co, Chile, Uruguay, Venezuela y Brasil. Sin
embargo, estos valores pueden presentar com-
plicaciones derivadas de la rica multiplicidad y
combinación étnica del continente. Un tema
de progresivo interés es el de qué ecuaciones
aplicar en un momento en que España comien-
za a contar con una elevada población emigran-
te, que incluye sujetos de procedencia latinoa-
mericana diversa, asiática y africana. Es cono-
cido, por ejemplo, que los individuos de raza
negra presentan valores espirométricos de has-
ta un 10-15% inferior a los de origen caucási-
co o centroamericano(59). También existen dife-
rencias entre estos dos últimos grupos étnicos,
que aunque son menores, deberían ser tenidas
en cuanta(16). Aunque, como anteriormente se
ha dicho, la SEPAR todavía recomienda los valo-
res de referencia publicados para naturales de
la península ibérica, es probable que la multiet-
nicidad progresiva de la población española
deba tenerse en cuenta en un futuro próximo.
Otro problema de los valores de referencia tie-
ne que ver con las poblaciones de edades extre-
mas. Con respecto a la población más anciana,
existe algún intento para establecer unas ecua-
ciones de referencia válidas para la penínsu-
la(42). Lo mismo ocurre con la población infan-
til(60), aunque en esta última el análisis de ecua-
ciones publicadas en diferentes países euro-
peos parece mostrar diferencias mínimas(26).
Un tema ligado a la espirometría es el de los
límites para considerar como positiva una res-
puesta en la prueba broncodilatadora. Aunque
existen diferentes recomendaciones al respec-
to, una de las más aceptadas es la que exige un
aumento de al menos un 12% y 200 mL en
valor absoluto para el FEV1 tras la inhalación
del broncodilatador(61). En el lado opuesto se
 346 P. Casan Clarà, F. García Río, J. Gea Guiral

TABLA IV. Ecuaciones propuestas por la SEPAR para las variables de la espirometría forzada(43).

Ecuación

Varones 6 - 20 años
FVC (l) 0,02800A + 0,03451P + 0,05728E – 3,21
FEV1 (l) 0,02483A + 0,02266P + 0,07148E – 2,91
FEF25-75% (l/s) 0,038A + 0,140E – 4,33
PEF (l/s) 0,075A + 0,275E – 9,08
> 20 años
FVC (l) 0,0678A – 0,0147E – 6,0548
FEV1 (l) 0,0499A – 0,0211E – 3,84
FEF25-75% (l/s) 0,0392A – 0,0430E – 1,1574
PEF (l/s) 0,0945A – 0,0209E – 5,77

Mujeres 6 - 20 años
FVC (l) 0,03049A + 0,02220P + 0,03550E – 3,04
FEV1 (l) 0,02866A + 0,01713P + 0,02955E – 2,87
FEF25-75% (l/s) 0,046A + 0,051E – 4,30
PEF (l/s) 0,073A + 0,134E – 7,57
> 20 años
FVC (l) 0,0454A – 0,0211E – 2,8253
FEV1 (l) 0,0317A – 0,0250E – 1,23
FEF25-75% (l/s) 0,0230A – 0,2456E + 1,1055
PEF (l/s) 0,0448A – 0,0304E + 0,35

A: altura (cm); E: edad (años); P: peso (Kg).

halla la valoración de la hiperreactividad con lidad existen ecuaciones de referencia para la

la broncoprovocación. Si ésta se realiza con
metacolina, se suele considerar positiva si el
FEV1 disminuye más del 20% ante concentra-
ciones inferiores o iguales a 16 mg/ml(61). Se
conoce como PD20 la dosis de metacolina con
la que se produce la caída del FEV1 en la pro-
porción mencionada. Un valor de PD20 inferior
a 1 mg/ml indica positividad clara, mientras
que valores de entre 1 y 16 mg/ml son de posi-
tividad débil. La boncoprovocación puede rea-
lizarse también mediante un ejercicio, en cuyo
caso se considera positiva una caída del 10% en
el FEV1 (61).
Respecto de los volúmenes estáticos, existen
también ecuaciones de predicción europeas(33,62),
que fueron de amplio uso en nuestro país has-
ta la publicación de valores locales. En la actua-
medición por pletismografía(63) (Tabla Va) y por
dilución de gases(64) (Tabla Vb). Cabe recordar
de nuevo que esta última técnica no resulta ade-
cuada en pacientes con alteraciones obstructi-
vas, ya que se produce una infraestimación mar-
cada de los volúmenes pulmonares. También
aquí deberán tenerse en cuanta los orígenes del
paciente pues existen diferencias interétnicas.
Así, los asiáticos muestran unos valores hasta
un 20% inferiores a los caucásicos para la
TLC(6,65), aunque FRC y RV muestran discre-
pancias mucho menores. En Latinoamérica han
existido intentos aislados de elaborar ecuacio-
nes de referencia(66,67), pero ciertamente falta un
esfuerzo conjunto al respecto, siendo deseable
la formulación de una iniciativa similar a la habi-
da para la espirometría forzada.
 Valores de referencia 347

TABLA Va. Ecuaciones de predicción para los volúmenes estáticos determinados por pletismografía
corporal.

Ecuación

Varones IC (l) 35,978A – 2633

41,245A + 65,005 P/A2 – 5073
ITGV (l) 57,878A + 10,148E – 6766
50,244A – 137,195 P/A2 + 17,649E – 2318
TLC (l) 92,687A + 8,301E – 9129
88,610A – 71,664 P/A2 + 12,144E – 6789
RV (l) 22,618A + 20,664E – 2688
20,889A – 32,596 P/A2 + 22,412E – 1644
RV/TLC (%) 0,277E + 17,35

Mujeres IC (l) 27,637A – 1927

29,061A + 52,737 P/A2 – 8,271E – 3088
ITGV (l) 36,024A – 2847
30,780A – 56,134 P/A2 – 673
TLC (l) 63,661A – 4775
RV (l) 11,331A + 11,651E – 562
RV/TLC (%) -0,157A + 0,257E + 47,60

A: altura (cm); E: edad (años); P: peso (Kg). Tomado de Roca y cols.

En cuanto a la resistencia de la vía aérea dose el límite superior absoluto de SRaw de 2,5
(generalmente obtenida por pletismografía cor- kPa • l • s-1 como definitorio de incremento (o el
poral), existen valores de normalidad(68). Sin inferior de 0,085 en la SGaw)(69). En individuos
embargo, en muchos laboratorios sigue utilizán- de edad avanzada se han publicado ecuaciones

TABLA Vb. Ecuaciones de predicción para los volúmenes estáticos determinados por dilución de gases.

Ecuación

Varones IC (l) 0,0234A + 0,0253P – 0,0158E – 1,8904

FRC (l) 0,0889A – 0,0327P + 0,0179E – 10,185
TLC (l) 0,1057A – 11,3957
RV (l) 0,0435A – 0,0121P + 0,0244E – 5,6539
RV/TLC (%) 0,0012A – 0,0016P + 0,0038E + 0,027

Mujeres IC (l) 0,0197A + 0,0181P – 0,0135E – 1,2799

FRC (l) 0,0524A – 0,0184P + 0,0045E – 4,8581
TLC (l) 0,0720A – 0,0090E – 6,1249
RV (l) 0,0232A + 0,0140E – 2,7902
RV/TLC (%) 0,0038A + 0,1423

A: altura (cm); E: edad (años); P: peso (Kg). Tomado de Cordero y cols.(64)

 348 P. Casan Clarà, F. García Río, J. Gea Guiral

TABLA Vc. Ecuaciones de predicción para las presiones respiratorias máximas.

Ecuaciones de Wilson et al. (Población anglosajona)(72)

Varones PIM o PImáx: 142 – 1,03E
PEM o PEmáx: 180 – 0,91E

Mujeres PIM o PImáx: 0,71A – 43

PEM o PEmáx: 0,91A + 3,5

Ecuaciones de Morales et al. (Población caucásica mediterránea)(74)

Varones PIM o PImáx: -1,03E + 0.59P + 133,07
PEM o PEmáx: -1,31E + 263,12

Mujeres PIM o PImáx: -0,64E + 125,18

PEM o PEmáx: -0,57E + 0,65P + 116,26

A: altura (cm); E: edad (años); P: peso (Kg).

específicas(70). En niños se considera actualmen-
te que no existen grandes diferencias derivadas
del género, edad, peso y altura, por lo que sue-
len utilizarse los valores absolutos para definir
la normalidad(71). La resistencia de la vía aérea
también puede utilizarse para valorar la respues-
ta en la prueba de broncoprovocación con meta-
colina. En este caso, se considera positiva si se
produce un aumento de un 45% (o un descen-
so similar en la conductancia específica)(61).

TABLA VIa. Ecuaciones propuestas para la transferencia de monóxido de carbono.

Ecuación

Varones DLCO (ml/min/mmHg) 0,3674A – 0,1961E – 21,8962

VA (l, BTPS) 0,0946A – 0,0159 + E – 9,0515
DLCO/VA (ml/min/mmHg/l) 0,0188P • 0,0315A – 0,0339E + 10,9577
Mujeres DLCO (ml/min/mmHg) 0,1369A – 0,1233E + 0,0917P + 1,8879
VA (l, BTPS) 0,0496A – 3,5546
DLCO/VA (ml/min/mmHg/l) 0,0319P • 0,0369A – 0,0262E + 10,60

Corrección de la DLCO por la hemoglobina(51)

Varones, >15 años DLCO corregida = DLCO • (10,22 + hemoglobina) / (1,7 • hemoglobina)
Mujeres, >15 años DLCO corregida = DLCO • (9,38 + hemoglobina) / (1,7 • hemoglobina)

Corrección de la DLCO por la altitud

DLCO corregida = DLCO • (1 + 0,0035 (PAO2 – 120)

A: altura (cm); E: edad (años); P: peso (Kg); PAO2: presión parcial de oxígeno en el alveolo.
Tomado de Roca y cols.(79)
 Valores de referencia 349

Las presiones respiratorias máximas deter-
minadas en boca disponen también de ecua-
ciones de referencia. Las de uso más amplio son
las publicadas en población anglosajona(72,73),
aunque también existen ecuaciones realizadas
en nuestro país, tanto para adultos(74) (Tabla
Vc) como para niños y adolescentes(75). Respec-
to a Latinoamérica, existen valores locales publi-
cados en Brasil(76). Una técnica cada vez más
utilizada en la clínica diaria es la determinación
nasal de la presión máxima durante la inhala-
ción, existiendo también valores de referen-
cia(77). Lo mismo sucede para la presión trans-
diafragmática(78).
Para la transferencia de monóxido de car-
bono, existen también valores de referencia ela-
borados en nuestro medio(79). Además, el valor
obtenido debe ser corregido para la concentra-
ción de hemoglobina(51) (Tabla VIa). También
puede ser recomendable la corrección por la
cifra de carboxihemoglobina (COHb) si ésta es
muy elevada. A falta de mejor alternativa, en
los niños pueden utilizarse los valores publica-
dos en entornos de población caucásica(80). En
Latinoamérica, se dispone de valores de refe-
rencia publicados en Brasil(81).
TABLA VIb. Ecuaciones propuestas para el
cálculo de predicción de PaO2 y PaCO2.
PaO2 (mmHg) 0,1834PB – 0,2452A – 31,453
PaCO2 (mmHg) 0,0385PB + 1,162S + 7,916
PB: presión barométrica; A: altura (cm); S: sexo,
donde el valor es de 1 para varones y de 0 para
mujeres. Tomado de Crapo y cols (83).
A su vez, la gasometría arterial suele infor-
marse tomando unos límites de referencia. En
general se acepta que éstos son de entre 80 y
100 mmHg para la PaO2 y de entre 35 y 45
mmHg para la PaCO2 (82). Sin embargo, dado
que estos valores varían fisiológicamente con
la edad, pueden utilizarse también ecuaciones
de referencia(83) (Tabla VIb).
En la prueba de esfuerzo incremental, como
se ha indicado anteriormente, es preferible refe-
renciar los valores obtenidos en la carga máxi-
ma tolerada y en el consumo máximo de oxí-
geno alcanzado. Las ecuaciones más utiliza-
das son las de Jones (84) (Tabla VIc), aunque exis-
ten ecuaciones de predicción publicadas para

TABLA VIc. Ecuaciones utilizables en la prueba de esfuerzo incremental en cicloergómetro y en la

prueba de marcha.

Cicloergometría incremental*

Carga máxima tolerada (WRmax, kpm/min)

Varones: 20,4A – 8,74E – 1909
Mujeres: 20,4A – 8,74E – 2197

Consumo máximo de oxígeno (VO2max, ml/min)

Varones: (0,046A – 0,021E – 4,31) • 1000
Mujeres: (0,046A – 0,021E – 4,93) • 1000

Prueba de marcha 6 minutos**

Varones: 7,57A – 5,02E – 1,76P – 309 (distancia predicha en metros)

Mujeres: 2,11A – 5.78E – 2,29P + 667 (distancia predicha en metros)

A: altura (cm); E: edad (años); P: peso (Kg). *Tomado de Jones(84). **Tomado de Enright(88).
 350 P. Casan Clarà, F. García Río, J. Gea Guiral
adultos en Chile(85) y para niños en Méjico(86)
que pueden ser de utilidad en nuestro medio.
Para valorar las difeencias interétnicas entre
caucásicos, africanos y centroamericanos, pue-
de ser de utilidad recurrir a trabajos recientes
realizados en esas comunidades en Norteamé-
rica(87). Con respecto a la cada vez más utiliza-
da prueba de marcha, existen valores de refe-
rencia(88) (Tabla VIc), pero la mayoría de auto-
res prefieren la expresión absoluta de la distan-
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 Sección II
Aplicaciones clínicas
 Evaluación funcional:
generalidades 24
INTRODUCCIÓN
Estructura, forma y función. Tres elemen-
tos enlazados en todo el universo, en la natura-
leza, en la biología y en la fisiología.
El concepto de “estructura” es aplicable a
diferentes ámbitos de la vida. Tanto en la
arquitectura, como en la filosofía, en la poe-
sía o en el mundo empresarial. Lógicamente,
también en la respiración. La estructura expli-
ca la composición de las partes de un todo, el
cómo se organiza. Si la aplicamos al lengua-
je, la denominaremos “sintaxis”, si fuera a la
computación, utilizamos el anglicismo “hard-
ware”, si nos referimos al mundo cognitivo,
pensamos en los patrones de asociación y
conexión. En la construcción, curiosamente
se utiliza el vocablo genérico, estructura. La
estructura es el soporte necesario para que el
órgano esté constituido. El esqueleto, ya sea
humano o celular. En nuestro caso, al conjun-
to de elementos que constituyen el aparato
respiratorio, ya sea dentro o fuera de la caja
torácica.
A la estructura le sigue la “forma”, como
una primera parte de la dicotomía que poste-
riormente se establecerá con la función. Se tra-
ta de la estructura que podemos describir, lo
que aparece ante nuestros sentidos, cómo se
siente, cómo está distribuida, qué apariencia
tiene. La forma tiene un gran interés en el mun-
P. Casan Clarà
do artístico, ya que se trata de lo que pueden
captar nuestros sentidos, aunque resulta enga-
ñosa y variable. En el ámbito biológico, un
buen ejemplo es la distinta forma que toman
las proteínas en sus diferentes estructuras pri-
maria a cuaternaria. Forma, es también, en el
más puro sentido biológico, adaptación. A cada
necesidad, a cada circunstancia, en cada
momento. Las nuevas corrientes filosóficas han
acuñado el término “patrón”, como un suce-
dáneo de “padre” y para establecer un modelo
homogéneo de comportamiento. El patrón
universal aplicado a la naturaleza haría muy
similar la estructura y la forma de los átomos
a la de las células en el ser humano y al com-
portamiento social de las poblaciones. Todo
estaría regido por una teoría común, a seme-
janza de las leyes del universo.
Y, finalmente, la “función”. El cómo se
mueve, cómo lo consigue, cómo se expresa.
Se trata de un término ampliamente utiliza-
do y que da soporte a la ciencia de la “fisiolo-
gía”, a la vez que en la matemática encuentra
su máxima concreción. En el contexto de la
“fisiología respiratoria”, el estudio de los ele-
mentos estructurales característicos, sus for-
mas más habituales y cómo se relacionan entre
sí, para alcanzar el objetivo de que funcionen
para el fin último, la oxidación y reducción
celulares(1,2).
 358 P. Casan Clarà
EVALUACIÓN FUNCIONAL
El concepto de “vida” está íntimamente
relacionado con el de biología, al igual que el
de “función” lo está con el de fisiología. Vida
y función se entienden aquí como las dos
imágenes de un mismo paisaje. La descrip-
ción de unos fenómenos que acontecen
simultáneamente y que, por razones diversas
de la evolución de las ciencias, son tratadas
por diferentes disciplinas. Una más micros-
cópica, subatómica si cabe, genética las más
de las veces. Otra, macroscópica, casi percep-
tible a los sentidos. Biología y fisiología res-
piratorias, aplicadas al ser humano sano y
al enfermo, ligadas con la clínica para, de esta
forma, hacerse médicas las dos y ayudarnos
a entender los mecanismos básicos de la
enfermedad.
La evaluación funcional se inicia con la
simple observación, con la imposición de
manos, con la percepción de los síntomas que
expresa el paciente o con los signos que somos
capaces de captar. La incorporación del tér-
mino magnitud (especialmente implicado con
la intensidad del fenómeno) y de la variable
temporal, llevan a relacionar ambas situacio-
nes en un sistema de coordenadas que son la
base de la evaluación funcional en medicina.
Las ciencias afines: física, química, genética,
electrónica, etc., aportan todo el bagaje de
conocimientos para cuantificar los diferen-
tes fenómenos biológicos. De esta forma, tér-
minos como presión, volumen, flujo, conduc-
tancia, resistencia, capacitancia, alcalinidad
o basicidad, oxidación o reducción, etc., for-
man parte de la terminología habitual en
fisiología y biología respiratorias. Y, al mis-
mo tiempo, conceptos tales como exactitud,
precisión, variabilidad, reproducibilidad, con-
cordancia, etc., se introducen también en el
quehacer diario.
En fisiología respiratoria son habituales las
relaciones volumen/tiempo, presión/tiempo,
flujo/tiempo o, también, la relación entre otras
variables que tengan el tiempo incorporado
(valga la relación flujo/volumen, tan típica de
la espirometría convencional). Sea cual sea la
variable que podamos analizar en su compor-
tamiento, casi siempre podrá hacerse en rela-
ción al tiempo. En las ciencias de la vida, el
tiempo es la variable habitual de las abscisas,
igual que, en un estudio sociológico, todo o casi
todo puede analizarse en función de una varia-
ble económica. Tiempo para medir, tiempo para
monitorizar, tiempo para evaluar el progreso
de algo que cambia, tiempo para vivir. Tiempo
para analizar el progreso de la ciencia y de la
técnica, en este caso aplicado a la neumología
y al estudio de la función y la biología respi-
ratorias(3).
En esta segunda parte del texto, el tiempo
se hace voz pasiva. No necesariamente descrip-
tiva, como ocurría en la primera parte, donde
los procedimientos eran analizados sistemáti-
ca y progresivamente. Ocurre que ya sabemos
cuál es el proceso, cuál el estadio de la enferme-
dad y queremos confrontar el comportamien-
to de la biología y de la función con nuestro
diagnóstico. ¿Cómo se comporta el pulmón
durante una estenosis mitral?; ¿cómo será el
comportamiento del intercambio de gases
durante una neumonía neumocócica?; ¿cuál
será el procedimiento de evaluación sistemáti-
ca de una patología neumológica de origen
laboral?; ¿qué modificaciones produce la obe-
sidad mórbida en la biología y en la mecánica
respiratorias?, etc.
Además, ¿cuáles son las medidas higiénicas
y sanitarias más idóneas para el control de un
laboratorio de función pulmonar?; ¿cómo se
evalúa el riesgo quirúrgico?; ¿cuáles son las difi-
cultades más notorias para el estudio funcio-
nal en la infancia?; ¿y en las Unidades de Cui-
dados Intensivos?; ¿cuáles son las relaciones de
nuestros profesionales médicos con la indus-
tria de electromedicina?, etc. Estos y otros capí-
tulos serán tratados con profundidad en las
páginas siguientes.

REFERENCIAS
1. Monod J. El azar y la necesidad. Ensayo sobre la
filosofía natural de la biología moderna. 6ª edi-
ción. Barcelona: Tusquets Editores; 2000.
2. Wiener Norbert. Invention: the care and feeding
of ideas. Massachusetts Institute of Technology.
The MIT Press. Cambridge, Massachusetts,
EE.UU.; 1993.
Evaluación funcional: generalidades 359
3. Johns DP, Crockett AL. Lung function testing.
En: Gibson PG, Abramson M, Costabel U, Hens-
ley M, Volmink J, Wood-Baker R, eds. Evidence-
Based Respiratory Medicine. Cap. 1.2.2. Black-
well Pub. Malden (Mass), EE.UU.: BMJ Journals;
2005. p. 25-35.
 Medidas de higiene
y control de calidad 25
V. Macián Gisbert, A. Saura Vinuesa, M. Palop Cervera
Las pruebas de medición de la función pul-
monar exigen unos controles mínimos para
poder garantizar la calidad de las mismas y su
utilidad en la práctica clínica. Dentro de estos
controles se encuentra tanto la limpieza y des-
infección de los aparatos como la calibración
de los mismos y la adecuada realización de las
maniobras exploratorias. Por ello se han publi-
cado recomendaciones de las distintas socieda-
des científicas neumológicas sobre los pasos a
seguir, para así garantizar unos resultados de
calidad y poder comparar las pruebas entre dife-
rentes laboratorios, intentando disminuir al
mínimo la gran variabilidad existente entre dife-
rentes equipos de exploración.
El presente capítulo revisa las últimas reco-
mendaciones sobre el control de calidad en un
laboratorio de exploración funcional respira-
toria, tanto en lo referente a la técnica de reali-
zación de las exploraciones como a la calibra-
ción de los aparatos y a la limpieza y desinfec-
ción de los mismos.
MEDIDAS DE HIGIENE Y LIMPIEZA
El objetivo del control de la infección es pre-
venir la transmisión de la infección cruzada
entre los equipos de función pulmonar y los
pacientes(1) o del personal durante la prueba
pulmonar de la función. Si bien el número de
casos documentados sobre la transmisión de
infección en los equipos de función pulmo-
nar son escasos, la probabilidad de que se pro-
duzca es real(2-6).
Los equipos de estudio de la función respi-
ratoria constituyen una fuente potencial de
infección nosocomial(7), y el riesgo de que se
produzca contaminación microbiológica en
dichos aparatos durante las exploraciones es
elevada. La cantidad creciente de exploracio-
nes que se realizan diariamente aumenta la pro-
babilidad de que la contaminación de los apa-
ratos utilizados llegue a producirse. Esta con-
taminación podría constituir el reservorio para
una infección cruzada entre individuos a tra-
vés de los equipos.
A ello hay que añadir que en los laborato-
rios de función pulmonar se exploran cada día
y de forma rutinaria un número creciente de
enfermos con diferentes grados de inmunosu-
presión (VIH, trasplantados, pacientes en tra-
tamiento con inmunosupresores, neoplasias
hematológicas y de órgano sólido, etc.), lo cual
incrementa la potencial gravedad de una posi-
ble contaminación cruzada.
En la normativa sobre control microbioló-
gico en los equipos de función y terapia respi-
ratoria que recomendó la Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)(8), se
recogía la clasificación del riesgo de los equipos
de función pulmonar propuesta en las norma-
 362 V. Macián Gisbert, A. Saura Vinuesa, M. Palop Cervera
TABLA I. Categorías de recomendación en la
prevención de la infección respiratoria
- Categoría IA. Procedimiento altamente
recomendado. Esta recomendación se basa en
estudios experimentales o epidemiológicos bien
diseñados.
- Categoría IB. Procedimiento recomendado
siempre que se utilice. Esta recomendación se
basa en hechos evidentes, pero no existen
estudios definitivos que lo corroboren.
- Categoría II. La introducción de esta medida es
recomendable. Esta recomendación está
fundamentada en hechos clínicos o en estudios
epidemiológicos, evidencia racional clara, o
estudios definitivos aplicables a algunos pero no
a todos los hospitales.
- Categoría III. Ausencia de recomendación.
tivas de los Centers for Disease Control (CDC)(9)
publicadas en 1994 y que siguen estando en
vigor (Tabla I), tanto para categorizar la reco-
mendación, como su clasificación (Tabla II).
Por otro lado, la realización de gasometrías
aumenta la posibilidad de infección por el posi-
ble contacto con la sangre. Los laboratorios que
realizan análisis de gas en sangre deberán seguir
los mismos procedimientos destinados al con-
trol de la infección y eliminación de material
contaminado, aceptados por los restantes labo-
ratorios de su centro de trabajo. En caso de
exposición (pinchazo, corte, contacto) con san-
gre, la CDC enumera las pautas a seguir en:
http://www.cdc. gov/spanish/prevencion/expo-
sangre.htm
1. Pautas universales para el personal que
realice una prueba
1.1. Lavado de manos
¿Cuándo?
- Antes de practicar las pruebas funcionales
respiratorias.
- Después de manipular material(10) (aunque
se hayan usado guantes) que haya estado
TABLA II. Clasificación del riesgo de los equipos
Clasificación del riesgo de transmisión que se
aplicará a cada equipo concreto
A) Alto riesgo
B) Riesgo medio
C) Riesgo bajo
D)Riesgo desconocido
Clasificación del riesgo en función del riesgo
potencial de transmisión de una infección por un
objeto
- Críticos: se deben esterilizar
- Semicríticos: se debe realizar desinfección de
alto nivel
- No críticos: se deben utilizar desinfectantes de
bajo nivel
en contacto con mucosidades o secrecio-
nes.
- Antes de realizar pruebas funcionales res-
piratorias a pacientes con traqueotomía.
- Entre exploraciones de diferentes pacientes.
- En todas las actuaciones de terapia respira-
toria.
Más información del CDC disponible en:
http://www.cdc.gov/nceh/vsp/pub/hand-
washing/spanish.htm
¿Cómo?
- Para la limpieza de las manos debería rea-
lizarse de manera sistemática una vigorosa
fricción con detergente en ambas manos, al
menos durante 10 segundos, con posterior
enjuague con abundante agua corriente a
chorro.
- Cerrar el grifo con el papel utilizado para el
secado antes de que éste sea desechado.
- Los productos a utilizar en la limpieza de
las manos son múltiples: pastilla de deter-
gente, detergente líquido o toallas impreg-
nadas de detergente.
Se desconoce si es necesario el uso de jabo-
nes que contienen agentes antimicrobianos en

los laboratorios de función pulmonar. A ser
posible se debe utilizar detergente contenido
en recipientes desechables. Si los recipientes de
detergente son del tipo reservorio, deben ser
vaciados, limpiados y secados (se desconoce la
frecuencia óptima), no siendo recomendable
rellenar recipientes parcialmente llenos. No uti-
lizar pastillas de detergente.
1.2. Uso de mascarillas(11)
Mascarillas y protección ocular: se emplea-
rán en aquellos casos en los que, por la índole
del procedimiento a realizar, se prevea la pro-
ducción de salpicaduras de sangre u otros flui-
dos corporales que afecten a las mucosas de
ojos, boca o nariz.
Este es un tema no del todo aclarado y su
utilización se fundamentará en la sospecha de
potencial contaminación cruzada de paciente
a técnico o viceversa; su uso estará especialmen-
te indicado ante pacientes inmunocomprome-
tidos.
1.3. Uso de guantes
Se ha observado un aumento significativo
en el uso de guantes, fundamentalmente desde
la aparición del síndrome de inmunodeficien-
cia adquirida.
Es un hecho conocido la necesidad del uso
de guantes en el medio hospitalario como medi-
da de profilaxis para evitar la transmisión de
enfermedad nosocomial, tanto del paciente
como del personal sanitario. El uso de guantes
es obligatorio en la utilización y mantenimien-
to de los equipos de terapia respiratoria, siem-
pre que se manipulen secreciones (esputo indu-
cido, condensado, exhalado...) u objetos conta-
minados por ellos. La utilización de guantes no
presupone que deban ser de tipo quirúrgico, es
decir,estériles, ya que estos se reservarán para
actuaciones que impliquen medidas específicas
en este sentido. Los guantes de vinilo son una
alternativa útil para los alérgicos al látex. Su uso
nunca sustituye el lavado correcto de las manos.
Medidas de higiene y control de calidad 363
1.4. Manipulación de aparatos
Todos los equipos que vayan a estar en con-
tacto directo con el paciente deben ser mani-
pulados en condiciones de máxima asepsia. Los
patógenos también se pueden transmitir por el
uso de pulsioxímetros(12).
En general, y con excepciones, los apara-
tos de terapia respiratoria(13) y los espirómetros
se deben limpiar externamente con agua y
detergente y se deben secar. Hay que desinfec-
tar las superficies externas con un trapo hume-
decido con alcohol al 70% o con asociación de
aldehidos (categoría III).
1.5. Habitáculo
La zona destinada a la realización de las
exploraciones deberá estar bien iluminada y
con ventilación adecuada; asimismo, deberá
disponer de controles de la temperatura, la
humedad ambiental y de la presión atmosféri-
ca.
Por último, deberían habilitarse áreas espe-
ciales para comer y beber, evitando utilizar las
mismas dependencias donde se realizan las
pruebas funcionales respiratorias o la terapia
respiratoria para esos fines.
Fumar está prohibido por ley en todas las
áreas asistenciales. Desde el año 1997 está en
vigor la ley de Protección de los trabajadores
contra los riesgos relacionados con la exposi-
ción a agentes biológicos durante el trabajo(14).
2. Elementos comunes de los equipos de
función pulmonar
2.1. Boquillas
Dispositivo: semicrítico. Riesgo: bajo. Cate-
goría de recomendación: I A.
De varios usos, reutilizables. Son de plásti-
co, cilíndricas de goma/caucho tipo “submari-
nista”.
Como todo dispositivo semicrítico reutili-
zable, deberá lavarse y esterilizarse antes de ser
utilizado por cada paciente. Las boquillas deben
lavarse con agua y detergente; una vez secas, se
 364 V. Macián Gisbert, A. Saura Vinuesa, M. Palop Cervera
introducen en bolsas de plástico para esterili-
zación con óxido de etileno. Si no fuera posi-
ble la esterilización, se llevaría a cabo una lim-
pieza profunda con agua y detergente y, poste-
riormente, una desinfección utilizando gluta-
raldehido al 2% (Instrunet).
Existen boquillas con filtro incorporado que
son de un solo uso.
2.2. Pinzas nasales
Dispositivo: no crítico. Riesgo: desconoci-
do. Categoría de recomendación: II.
Es recomendable que sean de un solo uso,
al menos las almohadillas o esponjas que se
ponen en contacto directo con la piel. Si no fue-
ra así, estos dispositivos deberían ponerse lim-
pios, lavados con agua y detergente (frecuen-
cia no establecida), interponiendo entre la pin-
za y la piel una gasa o papel de algodón des-
echable.
2.3. Circuitos, conexiones y válvulas
Dispositivo: no críticos. Riesgo: bajo. Cate-
goría de recomendación: II.
En el laboratorio de función pulmonar, los
circuitos deberían ser preferentemente lisos. Al
final de la jornada de trabajo las piezas deben
desensamblarse para airearlas.
Los circuitos deben lavarse con agua y deter-
gente y, posteriormente, esterilizarlos (óxido de
etileno, o sumergirlos en glutaraldehido al 2%)
como mínimo una vez por semana (aunque no
está resuelta la frecuencia del lavado, este perí-
odo parece adecuado).
2.4. Espirómetros
Es importante que antes de realizar cualquier
estudio, el médico o el equipo de enfermería,
revise la historia clínica y radiografías de tórax
del paciente para descubrir posibles portadores
de enfermedad infecciosa pulmonar. No se debe-
rían explorar pacientes con sospecha de infec-
ción pulmonar activa. Si fuera imprescindible
la exploración, se realizará al final de la jorna-
da de trabajo. El equipo debe ser desmontado y
desinfectado después de la prueba(15). Se reco-
mienda a los fabricantes de los equipos de espi-
rometrías que diseñen los equipos para que pue-
dan ser desmontados fácilmente.
Espirómetro húmedo(3)
Dispositivo: no crítico. Riesgo: bajo. Cate-
goría de recomendación: III.
Desmontar los elementos removibles (cone-
xiones, tubos) y emplear el método de limpie-
za descrito en el apartado de elementos comu-
nes.
Limpiar la campana con agua y detergente
y secarla. Vaciar el agua del depósito del espi-
rómetro y rellenarlo con agua destilada y esté-
ril. Es obligado realizar esta maniobra una vez
a la semana.
Espirómetros secos
Dispositivo: no crítico. Riesgo: bajo. Cate-
goría de recomendación: III.
Los espirómetros de turbina, fuelle, alam-
bre caliente (termistores) y ultrasónicos, al igual
que los medidores de flujo pico pueden conta-
minarse. Por ello, se recomienda limpieza perió-
dica con posterior secado. No está fijada la fre-
cuencia de esta limpieza.
2.5. Neumotacógrafo
Dispositivo: no crítico. Riesgo: bajo. Cate-
goría de recomendación: III.
No existe evidencia definitiva de que sean
reservorios de contaminación bacteriana.
Recordemos que los neumotacógrafos habi-
tualmente están termostatizados para evitar la
condensación de vapor de agua en la rejilla. De
este modo no se produce obstrucción parcial y
aumento de la resistencia. Esta no condensa-
ción de vapor de agua posiblemente sea la cau-
sa del difícil crecimiento bacteriano en los neu-
motacógrafos.
Recomendación: separar los elementos des-
montables (conexiones, tubuladuras, etc.) y

poner en práctica el método de limpieza des-
crito en el apartado dedicado a los elementos
comunes de los equipos de función pulmonar.
Desmontar el neumotacógrafo, limpiarlo con
agua y detergente, enjuagarlo con agua corrien-
te, después con agua destilada, y secarlo. Esta
limpieza y la de la rejilla serán semanales.
Existen actualmente neumotacógrafos de
un solo uso. La falta de termostatización no evi-
tará la formación de vapor de agua, alto riesgo
de contaminación bacteriana. Deberá reempla-
zarse para cada paciente y, en caso de reutiliza-
ción, debe esterilizarse o realizarse una desin-
fección de alto nivel, siguiendo las instruccio-
nes del fabricante.
2.6. Filtros antibacterianos y antivíricos
Dispositivo: no crítico. Riesgo: desconoci-
do.
Existe controversia respecto al papel de los
filtros antibacterianos y antivíricos en la prác-
tica espirométrica, con el fin de evitar la trans-
misión de infecciones. El uso rutinario de los
filtros de barrera es difícil de justificar basán-
dose en la evidencia actual de la mínima infec-
ción cruzada asociada al equipo de la función
de pulmón o como elemento barrera en la
contaminación de los equipos(16). También sus-
cita polémica la alteración potencial de la
medida de la función pulmonar cuando se uti-
lizan filtros. El documento sobre estandariza-
ción de la espirometría de la American Thora-
cic Society (ATS)(10) precisa que los equipos que
incorporan filtros deberían cumplir las reco-
mendaciones mínimas para propósitos diag-
nósticos. Se recomienda, si se utilizan los fil-
tros, que el equipo sea calibrado con el filtro
instalado. Es importante que la resistencia del
filtro sea baja (< 1,5 cm H2O L/s). Existe evi-
dencia que orienta hacia la posibilidad de uti-
lizar los filtros como barrera para evitar el
impacto de partículas (saliva, esputos, etc.) en
los neumotacometros y evitar así medidas dis-
torsionadas(17).
Medidas de higiene y control de calidad 365
La normativa SEPAR(8) sobre control micro-
biológico en los equipos de función y terapia res-
piratoria indica que, no habiendo evidencias de
transmisión infecciosa durante las exploracio-
nes de función pulmonar, el uso regular de los
filtros antibacterianos y antivíricos no es nece-
sario cuando se cumplen las precauciones(18) y
normas establecidas en esta normativa. Asimis-
mo, la ATS(17) recomendó el uso de filtros anti-
microbianos únicamente en aquellas explora-
ciones que se realizan en equipos multifunción
con caja de válvulas no desmontable y por tan-
to con dificultades para su completa limpieza y
desinfección. Los partidarios del uso de filtros
indican que estos previenen la aparición de agua
condensada en los neumotacógrafos durante
la prueba y son eficientes en evitar la impacta-
ción de bacterias exhaladas(19) en los mismos.
En pacientes inmunocomprometidos, el uso
de filtros está altamente recomendado(20). En
un análisis de coste-efectividad se concluía que
los filtros disponibles actualmente proporcio-
nan un método práctico y barato de control de
la infección(21).
CONTROL DE CALIDAD EN EL
LABORATORIO
Para la correcta interpretación de los resul-
tados de las pruebas de función respiratoria
es imprescindible llevar a cabo un estricto con-
trol de calidad, ya que de lo contrario, los resul-
tados obtenidos pueden ser totalmente ficti-
cios, y éstos no podrán ser comparados con
otros realizados con posterioridad. Por ello, des-
de siempre ha tenido gran importancia no sólo
la calibración de los equipos, sino también el
seguimiento de una serie de recomendaciones
en todos los pacientes explorados.
1. Personal cualificado y recomendaciones
previas para el paciente
Antes de empezar a exponer los diferentes
controles de calidad que hay que realizar en
cada una de las pruebas que se efectúan en un
 366 V. Macián Gisbert, A. Saura Vinuesa, M. Palop Cervera
laboratorio de exploración funcional respira-
toria, vamos a exponer las especificaciones que
deben cumplir, tanto el paciente que va a ser
sometido a estas pruebas, como el personal cua-
lificado que puede realizarlas.
1.1. Personal cualificado
- Haber terminado el estudio de bachillerato
o equivalente.
- Mínimo de 6 meses de entrenamiento en
un centro reconocido (siendo necesarios 9
meses para la medición de la difusión de CO
(DLCO) y 12 meses para la realización de
pruebas de esfuerzo). También debe tener
conocimientos básicos de fisiopatología res-
piratoria, cálculo, electrónica, informática
y representación gráfica de señales.
- Es preciso llevar un año de trabajo supervi-
sado (un año y medio en el caso de la ple-
tismografía o la DLCO y dos años para la
prueba de esfuerzo) para detectar errores
en el procedimiento y en el funcionamien-
to de los aparatos, para así poder trabajar
de forma independiente.
- Habilidad en el trato con enfermos.
- Responsabilidad, hábito de toma de deci-
siones y capacidad de resolver problemas
técnicos.
- Experiencia en el manejo de balas de gases
medicinales, manorreductores y absorben-
tes de humedad y anhídrido carbónico.
- Conocimiento de indicaciones, contraindi-
caciones y complicaciones de las diferentes
exploraciones(22).
1.2. Recomendaciones previas y preparación
del paciente
En general el paciente debe estar sentado lo
más cómodamente posible, sin cruzar las pier-
nas y con ropa no ajustada.
Para la realización de las pruebas, a excep-
ción del óxido nítrico en aire exhalado (NOE),
debe usarse pinza nasal y no debe escaparse aire
entre la boca y la boquilla del espirómetro(23).
Recomendaciones previas para el paciente
antes de explorarse
- No fumar desde al menos una hora antes de
la prueba.
- No consumir bebidas alcohólicas en las 4
horas previas.
- No realizar ejercicio físico intenso en los 30
minutos previos.
- No realizar comidas copiosas en las dos
horas previas.
- No debe tomar medicación broncodilata-
dora (β2-agonistas de corta duración en las
8 horas previas, β2-agonistas de larga dura-
ción desde 12 horas antes, asimismo los cor-
ticoides inhalados en las últimas 12
horas)(24).
Preparación del paciente
- Valorar el estado físico de cada paciente para
determinar la capacidad de someterse a la
prueba.
- Verificar la cumplimentación de las reco-
mendaciones. Si no se cumplen puede ser
oportuno posponer la exploración.
- Debe interrogarse sistemáticamente sobre
la existencia de enfermedades infecciosas
(VIH, hepatitis, tuberculosis, etc.).
- Determinar e introducir en el programa de
cálculo la edad (años), peso (kg) y talla (cm)
de cada paciente. Al igual que para la espi-
rometría, en los pacientes con deformida-
des torácicas la talla puede sustituirse por
la envergadura, obtenida midiendo la dis-
tancia máxima entre las puntas de los dedos
mayores, tras colocar los brazos en cruz.
- El paciente debe estar sentado y relajado
al menos 5 minutos antes de la prueba. En
este tiempo debe recibir las explicaciones
necesarias sobre el procedimiento que va a
realizarse y cómo deberá colaborar.
- Para la exploración el paciente debe estar
cómodamente sentado sin cruzar las pier-
nas. En caso de que exploremos al paciente
en otra posición debe especificarse. No debe

modificarse la postura durante la prueba.
- No es necesario que retiremos la dentadu-
ra postiza. La vestimenta no debe limitar los
movimientos respiratorios. No hay que
modificarla durante la prueba.
- Colocamos las pinzas nasales (excepto en la
prueba de medición del NOE, que se reali-
za sin usar pinzas nasales). Si la idiosincra-
sia de la nariz o la condición de su piel hacen
pensar en una posible caída, la colocación
de un esparadrapo hipoalérgico o una gasa
puede evitar que resbale la pinza.
- El uso de boquillas de tipo buceador puede
evitar algunos casos de fuga de aire por la
boca(26).
2. Espirometría(25)
2.1. Calibración
En los espirómetros tenemos dos tipos de
calibración. Por un lado se encuentran los pro-
cedimientos de autocalibración, que llevan
incorporados la mayor parte de aparatos que
hay hoy en día en el mercado y, por otro lado,
se encuentra la calibración que debe ser reali-
zada por el personal del laboratorio.
Por lo menos diariamente hay que realizar
una calibración de volúmenes del espirómetro
mediante jeringa de tres litros. Esta calibración
deberá realizarse con más frecuencia en aque-
llas situaciones en las que se observen altera-
ciones en la medición de los volúmenes o cuan-
do se realicen gran cantidad de maniobras en
un mismo día.
Además del control de volumen, es necesa-
ria también la calibración mediante descom-
presor explosivo, que nos va a permitir repro-
ducir tanto volúmenes como flujos. En caso de
no disponer del mismo, los espirómetros pue-
den calibrarse con personas afines al laborato-
rio y que puedan reproducir curvas similares.
Este método de calibración está sujeto a un
mayor número de errores.
El control de detección de volúmenes debe-
rá realizarse diariamente en los neumotacógra-
Medidas de higiene y control de calidad 367
fos y semanalmente en los espirómetros secos
o de agua. En los neumotacógrafos la calibra-
ción deberá realizarse con diferentes impul-
sos para comprobar su correcta medida.
La calibración con descompresor explosivo
deberá realizarse semanalmente en los neumo-
tacógrafos y mensualmente en los espiróme-
tros.
En los espirómetros que dispongan de cro-
nómetro para control del tiempo será necesa-
rio realizar una calibración trimestral de los
mismos para comprobar su correcto funciona-
miento.
En el caso de introducción de nuevos soft-
ware, se comprobará su correcto funcionamien-
to mediante la realización de espirometrías a
sujetos conocidos(25).
2.2. Criterios de selección de maniobra
correcta
El paciente debe realizar una inspiración
máxima tras la cual debe realizar una espira-
ción máxima hasta terminar el vaciado com-
pleto de los pulmones.
Lo primero que hay que hacer en una cur-
va es determinar cuál es el inicio de la misma,
para lo cual se usa la extrapolación retrógrada.
El volumen de esta extrapolación retrógrada
debe ser inferior al 5% de la capacidad vital o
inferior a 150 ml.
El tiempo de duración de la maniobra de
espiración debe ser superior a 6 segundos. Es
importante determinar cuándo se da por fina-
lizada la maniobra de espiración, que se pro-
duce cuando el cambio de volumen en un
segundo no supera los 25 ml.
Los trazados de la curva deben ser unifor-
mes y no contener artefactos.
Una vez obtenida una maniobra correcta
hay que realizar otras dos maniobras similares,
con una variabilidad en la capacidad vital for-
zada (FVC) y el volumen espiratorio forzado
en 1 seg (FEV1) < 200 ml o del 5%. No obstan-
te, el número máximo de exploraciones a rea-
 368 V. Macián Gisbert, A. Saura Vinuesa, M. Palop Cervera
lizar es de 8, ya que a partir de ahí puede apa-
recer fatiga por parte del enfermo(26).
3. Medición de volúmenes pulmonares
Existen diferentes métodos a la hora de
medir los volúmenes pulmonares en un pacien-
te. Nosotros, en este apartado, vamos a hablar
de los tres métodos más usados habitualmen-
te para el cálculo de estos volúmenes, como son
la técnica de dilución de helio, la pletismogra-
fía corporal y el lavado de nitrógeno.
3.1. Técnica de dilución de helio
En el cálculo de los volúmenes pulmonares
mediante la técnica de dilución de helio debe-
mos tener en cuenta que hay que realizar dife-
rentes comprobaciones.
Antes de cada paciente se debe comprobar:
- Nivel de agua de los espirómetros con sello
de agua.
- Estado del CO2 y de los absorbentes de
humedad.
- Funcionamiento de la bomba de circula-
ción.
- Estabilidad de la señal de la línea de base de
la concentración de helio y del volumen.
Diariamente se debe comprobar la existen-
cia de fugas en el sistema presurizando con-
venientemente el sistema, para ello se inyec-
tan tres litros de aire, se cierra la válvula y se
presuriza a 0,4 Kpa con el circuito cerrado y
la bomba de circulación funcionando. No debe
haber pérdida de volumen perceptible duran-
te por lo menos tres minutos. Esta comproba-
ción, además de realizarla diariamente, tam-
bién hay que llevarla a cabo después de que se
produzcan cambio en las tubuladuras o com-
ponentes del sistema de circulación de los
gases.
Como ya hemos dicho previamente, el espi-
rómetro que lleva incorporado este equipo
debemos calibrarlo diariamente con jeringa
manual de tres litros y cada 15 días con des-
compresor explosivo(27).
Semanalmente se confirmará la estabilidad
del analizador de helio. Para ello, y durante un
tiempo de 10 minutos, la deriva de la lectura
no debe ser mayor al 0,02%.
Debe ser comprobada la exactitud del ter-
mómetro (error máximo tolerado de 0,5°C).
Para realizar esta calibración utilizaremos un
termómetro de referencia que estará ubicado
en el laboratorio, midiendo la temperatura esta-
bilizada del equipo y la de la habitación duran-
te toda una noche.
El técnico que realiza la exploración deberá:
- Informar en cada exploración de la presen-
cia de fugas naso-bucales, deglución exce-
siva, cambios de postura y grado aparente
de esfuerzo durante las maniobras de capa-
cidad vital inspiratoria (IVC) y volumen de
reserva espiratorio (ERV).
- Revisar la gráfica de volumen/tiempo para
ver si pueden estar produciéndose fugas.
- Informar si el tiempo de equilibrio excede
los 10 minutos(27).
Verificación de linealidad
- Con los analizadores actuales deberá veri-
ficarse su linealidad semanalmente duran-
te los primeros meses de uso y, si su linea-
lidad se mantiene estable, pasaremos a rea-
lizarla cada 3-6 meses.
- Para verificar esta linealidad, con el espiró-
metro vacío añadimos helio y, después de
la mezcla, leemos la concentración fraccio-
nal de helio1 (Fsp,He,1). A continuación se
añade un volumen conocido de aire con una
jeringa y calculamos el volumen inicial del
espirómetro utilizando la concentración
fraccional de helio2 (Fsp,He,2). Se añade de
nuevo aire con la jeringa y repetimos la ope-
ración las veces necesarias para llenar el espi-
rómetro. No corregimos las medidas de
volumen a BTPS. Los volúmenes de la jerin-
ga y los calculados no deben diferir más de
un 3% y su coeficiente de correlación de la
recta de regresión debe ser > 0,9.

Además de todos estos controles de calidad
es recomendable realizar mensualmente con-
troles con individuos sanos conocidos. Con
estos controles no sólo evaluamos el correcto
funcionamiento del aparato de medición de
helio sino también los procedimientos realiza-
dos por los técnicos del laboratorio(26).
3.2. Pletismografía corporal
Criterios de selección de maniobra correcta
- Es preciso realizar un mínimo de tres res-
piraciones a volumen corriente antes de acti-
var el tapón.
- La frecuencia de jadeo debe situarse entre
30-60 respiraciones por minuto (0,5-1 Hz).
- La curva de presión en boca/presión en cabi-
na (Pb/Pc) debe ser cerrada. Los registros
de los bucles deben ser una línea recta.
- El cambio de presión en la boca producido
durante el cierre de la válvula no debe ser
superior a 10,2 y 20,4 cm H2O entre los
picos.
- Es necesario realizar de 3-5 maniobras téc-
nicamente correctas. Para calcular la capa-
cidad funcional residual (FRC) se toma la
media de las tres maniobras, y esta es suma-
da a la mejor capacidad inspiratoria (IC) de
todas las maniobras para así calcular la capa-
cidad pulmonar total (TLC)(27).
Criterios de reproducibilidad de una maniobra
- Variabilidad del volumen de gas intratorá-
cico (ITGV) < 5%.
- Diferencia entre las dos maniobras más altas
de VC < 200 ml.
- Las dos medidas mayores de IC y ERV
deben variar < 5% ó 60 ml.
- La TLC debe variar menos del 5%.
Valores elegidos para calcular los volúmenes
- ITGV: la media de las 3-5 maniobras que
difieran < 5%.
- Capacidad vital (VC): debe usarse la mayor
de las 3-5 maniobras realizadas.
Medidas de higiene y control de calidad 369
- TLC: es la suma de la media de ITGV con la
mayor IC.
Calibración
Diariamente debe realizarse calibración de
volumen usando una jeringa de 3 litros. Cali-
brar, asimismo, el espirómetro (véase Control
de calidad en el laboratorio) y la cabina ple-
tismográfica. La máxima diferencia de volumen
aceptable es de ± 50 ml o del 3%.
Calibrar los trasductores de presión de la
boca y presión de la cabina usando un manó-
metro que pueda registrar ± 30 cm H2O y una
jeringa pequeña calibrada (25-50 ml). Las varia-
ciones deben ser ± 1%. Aplicando 3 cm H2O el
cambio de volumen debe ser < 10 ml/min.
Asegurarse de que no haya fugas ni escapes
y de que la cabina esté bien cerrada.
Revisar la linealidad de los trasductores pro-
porcionando diferentes niveles de presión(27).
Mensualmente se realizarán mediciones de
volúmenes pulmonares en individuos sanos
no fumadores, que hacen de personas patrón,
y que preferentemente debe ser personal del
laboratorio. En el caso de que los valores difie-
ran más del 10% para la FRC y la TLC, o más
del 20% para el volumen residual (RV) con
respecto a las exploraciones previas en el mis-
mo sujeto habrá que buscar la causa de esta
variación. Además de mensualmente habrá
que realizar la calibración si se sospecha algún
error.
Medición con simulador pulmonar isotér-
mico. El ITGV medio debería tener, como
mucho, una diferencia del 5% con respecto al
volumen del modelo pulmonar isotérmico(27).
3.3. Lavado de nitrógeno (N2)
Antes de cada paciente habría que calibrar
el analizador de N2, y habría que establecer el
cero utilizando O2 al 100%. El porcentaje de N2
del aire ambiente de la habitación no debería
diferir en más del 0,5% del N2 esperado en el
aire ambiente (78,08%).
 370 V. Macián Gisbert, A. Saura Vinuesa, M. Palop Cervera
Diariamente habría que realizar una cali-
bración de flujo y volúmenes con una jeringa
de calibración tal como se explica en el aparta-
do de espirometría.
Las válvulas para producir el vacío necesa-
rio para la medición de N2 mediante espectros-
copia deberían ser limpiadas e inspeccionadas
de forma regular.
Mensualmente se debería realizar calibra-
ciones de volúmenes utilizando una jeringa
cogiendo aire ambiente, y después cogiendo O2
al 100%. Esta calibración también habrá que
realizarla al principio de comenzar a usar el apa-
rato. Al menos mensualmente habría que usar
controles sanos para verificar su correcto fun-
cionamiento.
Es necesario confirmar la linealidad del ana-
lizador de N2 la primera vez que se comienza
a utilizar el aparato y luego, una vez ya verifi-
cada su linealidad, por lo menos hay que rea-
lizarla una vez cada 6 meses. Para ello se mide
el porcentaje de N2 existente en un gas donde
hay una concentración de N2 del 40%. Los
valores medidos no deberían diferir más de un
0,5%(27).
MEDIDA DE LA CAPACIDAD DE
DIFUSIÓN DE MONÓXIDO DE
CARBONO (DLCO)(28)
Reproducibilidad
La prueba de difusión debe realizarse al
menos en dos ocasiones, separadas un tiempo
mínimo de cuatro minutos; estas dos determi-
naciones deben tener menos de un 10% de dife-
rencia entre ellas. Para obtener el resultado rea-
lizaremos la media de las dos determinaciones
obtenidas.
Además, para dar por aceptada la prueba,
el volumen inspiratorio debe ser igual o supe-
rior al 90% de la VC.
Se debe tener en cuenta que el coeficiente
de variación en el día y entre días es del 5% para
la DLCO, del 3,5% para el volumen alveolar (VA)
y del 5,5% para el cocienteDLCO/VA o KCO.
Control de calidad
Periodicidad de los controles:
Diariamente, se realizará calibración con
jeringa de tres litros, así como control de fugas
y calibración de los analizadores con un gas
control.
Mensualmente, habrá que realizar calibra-
ción de la linealidad de los analizadores utili-
zando diferentes concentraciones del gas con-
trol. También se debe controlar el funciona-
miento del cronómetro.
Trimestralmente, se practicarán exploracio-
nes con controles sanos (para lo cual se selec-
cionarán tres sujetos sanos no fumadores).
Además de con esta periodicidad, habrá que
realizar controles cuando se sospechen errores.
Límites de tolerancia:
- El volumen no variará > 3% respecto del
valor de la jeringa de calibración.
- Fugas: con la aplicación de una resistencia
de 3 cm H2O, la variación en el volumen
deberá ser < 10 ml/min.
- Tiempo: variaciones < 1%.
- Grupo control: variaciones < 10% o ± 2 DE.
De forma ocasional, deberá realizarse una
simulación de la prueba de DLCO. Se conecta
una jeringa de tres litros al neumotacógrafo
intentando que el espacio muerto sea lo menor
posible. Se llena la jeringa con el gas de referen-
cia y se vacía su contenido en el sistema. El volu-
men alveolar obtenido deberá ser similar, < 3%,
al valor de la jeringa (ATPS). Ya que ambos, el
gas de referencia y el gas diluido, son similares,
el valor de ambas concentraciones será idén-
tico y la DLCO obtenida deberá ser cero(27).
PRUEBAS DE PROVOCACIÓN
BRONQUIAL
El control de calidad a realizar en las prue-
bas de provocación bronquial es el ya referido
en el apartado de espirometría.
Únicamente añadir que hay que revisar
todos los días la fecha de caducidad de la his-
tamina(29) o metacolina, que estará guardada en

TABLA III. Variabilidad implicada en la función pulmonar
Origen
Técnico Equipo. Método utilizado (posición, nº maniobras) observador (selección
maniobra), temperatura, altitud, contaminación ambiental
Intra-individuo
Biológico Inter-individuo
Inter-población
nevera (4°) y en completa oscuridad, ya que son
productos fotosensibles.
El control de la variabilidad(30)
- La variabilidad del equipo (exactitud, pre-
cisión, software).
- Del técnico (experiencia, empatía, forma-
ción).
- Del paciente (comprensión técnica, colabo-
ración, repetibilidad maniobras, actitud).
- Condiciones ambientales (temperatura,
humedad, NO ambiental).
- Del observador final del resultado (Tabla
III)(31).
GASOMETRÍA ARTERIAL
La gasometría arterial constituye una de las
exploraciones básicas en el estudio de la fun-
ción pulmonar, junto con la espirometría.
Representa la prueba que más rápida y eficaz-
mente informa sobre el estado global del inter-
cambio gaseoso en el organismo. Además, la
gran expansión adquirida por la oxigenotera-
pia en sus distintas modalidades ha consolida-
Medidas de higiene y control de calidad 371
Causa
Además de las técnicas
-Posición del cuerpo
-Posición del cuello
-Esfuerzo
-Ritmos circadiano y estacional
Además de la técnicas e inter-individual
-Edad, peso, talla, raza
-Genética
-Estado de salud
-Factores ambientales y sociolaborales
Además de la técnicas - intra e inter - individual
Las relacionadas con la selección de una
determinada población (inclusión-exclusión)
do la incorporación de esta exploración como
instrumento indispensable para la labor clíni-
ca diaria, sin la cual difícilmente se puede opti-
mizar la atención al paciente neumológico.
La exactitud y precisión de la medida
Los distintos valores de la gasometría arte-
rial dependen, tanto de la cualificación y entre-
namiento del personal técnico, como de la cali-
dad de los electrodos polarográficos y su correc-
to mantenimiento. Es necesario, por tanto, rea-
lizar un estricto control de calidad: verificación
de la exactitud del aparato de medición median-
te la comparación de muestras-patrón de valor
conocido con los resultados realmente obteni-
dos, comparar resultados entre diferentes apa-
ratos y realizar un mantenimiento regular del
utillaje. La legislación actual prevé la obligato-
riedad de la acreditación externa de los labora-
torios así como la realización de controles mul-
ticéntricos del funcionamiento de los equipos
y de los resultados obtenidos(32).
En todo laboratorio es recomendable dis-
poner de un tonómetro y deben evitarse las
 372 V. Macián Gisbert, A. Saura Vinuesa, M. Palop Cervera
soluciones acuosas, que son poco recomenda-
bles. La tonometría es el método por excelen-
cia para la calibración y el control de calidad
de la gasometría. Se basa en equilibrar la pre-
sión parcial de un gas determinado entre una
muestra de sangre y una muestra gaseosa. Se
recomienda emplear la denominada tonome-
tría en capa fina por requerir pequeñas canti-
dades de sangre y gas de calibración, así como
por generar un mínimo de espuma. La san-
gre que se usa debe haber sido extraída menos
de 24 horas antes, y no debe presentar hemó-
lisis, leucocitosis superior a 20.000 leucocitos/
mm3 o niveles lipídicos altos; además, por man-
tener unas mínimas medidas higiénicas y pro-
filácticas, no debe proceder de pacientes afec-
tos de VIH o hepatitis infecciosas. El gas emple-
ado para tonometrar debe estar humidificado
y a 37°C. La jeringa debe purgarse con gas del
tonómetro de 3 a 5 veces antes de tomar la
muestra definitiva y se debe aspirar la sangre
lentamente con poca presión, evitando la apa-
rición de burbujas que, si aparecen, deben ser
retiradas rápidamente. Es fundamental que
la transferencia de la muestra desde el tonó-
metro hasta el aparato medidor de gases sea
rápida, para minimizar el enfriamiento y evi-
tar la difusión del gas. Debe realizarse la cali-
bración de un punto antes del análisis de cada
muestra y la de dos puntos cada cuatro horas
o cuando los valores obtenidos salgan del ran-
go marcado.
La comercialización de soluciones acuosas
tamponadas pretende sustituir a la tonometría
como control de calidad, además de reducir el
riesgo de infección del personal técnico. Debe-
mos considerar que son útiles para calibrar el
electrodo de pH y PaCO2 pero no lo son para
el de PaO2. En el caso de utilizarse, debe evitar-
se que el vial que las contiene se sujete con la
palma de la mano ya que, al calentarse se modi-
fica la presión parcial del gas que contiene. El
procedimiento correcto comporta su agitación
con los dedos, teniendo en cuenta que es impor-
tante utilizar la muestra a la temperatura indi-
cada por el fabricante.
Se han comercializado soluciones sanguí-
neas, que tienen un elevado coste y no solucio-
nan el problema de control de calidad. Las
emulsiones de mezclas de perflurocarbono se
comportan de forma similar a la sangre tono-
metrada y pueden ser útiles para predecir dife-
rencias entre instrumentos.
Es recomendable mantener encendido el
aparato para evitar prolongar el tiempo de cali-
bración. Al iniciar las mediciones, siempre debe
calibrarse con dos puntos de pH, PaO2 y PaCO2.
El mantenimiento del equipo
Es ineludible realizarlo diariamente, com-
probando los niveles de las soluciones tampo-
nadas, evitar el depósito de proteínas en las
membranas. Una vez a la semana, saturar los
electrodos de referencia y mensualmente; debe-
mos renovar las soluciones tamponadas. En
cualquier caso, debemos realizar el manteni-
miento que cada fabricante establezca para sus
equipos.
Procesado de la muestra
Una vez obtenida la muestra, en las mejo-
res condiciones posibles y siguiendo todas las
medidas higiénicas precisas, debemos manipu-
lar correctamente la muestra por personal téc-
nico cualificado, hecho que reviste tanta impor-
tancia como el adecuado mantenimiento téc-
nico de los aparatos de medición.
Es necesario resaltar que es imprescindible
la anticoagulación de la muestra con hepari-
na liofilizada de litio o con heparina sódica. Si
en la gasometría arterial vamos a cuantificar
simultáneamente iones, deben emplearse hepa-
rinas de bajo peso molecular, ya que las hepa-
rinas sódicas interfieren en los resultados ióni-
cos. Si observamos la presencia de burbujas
aéreas en la muestra, se deberán extraer inme-
diatamente, en posición vertical, sin agitar la
muestra.

Entre la extracción de la muestra y su pro-
cesamiento no deben pasar más de 10-15 minu-
tos, en condiciones normales, manteniendo una
hermeticidad absoluta. Si prevemos, que el
tiempo será superior, la muestra arterial debe
guardarse en hielo triturado, con lo que retra-
samos el metabolismo eritrocitario y, con ello,
evitamos la disminución de la PaO2 y el aumen-
to de la PaCO2, que se producen con el paso del
tiempo en condiciones de temperatura ambien-
te(33).
Es imprescindible agitar la muestra sanguí-
nea, al menos durante 30 segundos, antes de
proceder a la lectura de la muestra, para evi-
tar la sedimentación eritrocitaria. El volumen
de sangre contenido en le extremo distal de la
jeringa, unos 0,5 ml, debe ser desechada antes
de proceder a su lectura, ya que puede haberse
contaminado fácilmente con el aire ambiental
o contener coágulos(34).
Excepto en aquellos aparatos provistos de
un sistema automático de succión de la mues-
tra, es aconsejable inyectar más cantidad de san-
gre de la estrictamente necesaria para la medi-
ción. La mayoría de aparatos están dotados de
un sistema de corrección automática en fun-
ción de la temperatura corporal del paciente.
Sin embargo, dado que la mayoría de los apa-
ratos de medición suelen ser de 37°C, cuando
el paciente tiene una temperatura entre 35-
39°C, la corrección no es necesaria por la esca-
sa trascendencia clínica. No debemos dejar de
resaltar la existencia de controversia respecto a
este último punto.
La lectura de la muestra se realizará, siem-
pre que sea posible, inmediatamente después
de su obtención. La variabilidad de los equipos
permite realizar una sola lectura, siempre que
la muestra haya sido extraída, manipulada y
procesada correctamente.
Control de errores
Existen múltiples factores que pueden dar
lugar a una medición errónea y, en consecuen-
Medidas de higiene y control de calidad 373
cia, a una interpretación equivocada de los valo-
res gasométricos(35). Entre estos factores desta-
can: punción arterial dolorosa, punción veno-
sa, exceso de heparina o heparina no tampona-
da, burbujas en la muestra, la muestra en con-
tacto con aire, el tiempo entre la extracción y
la lectura excede de los 15 minutos, la muestra
ha estado expuesta al calor, no se ha agitado
la muestra, no se ha despreciado el espacio
muerto de la muestra, no se ha calibrado el sis-
tema con la periodicidad necesaria, no se han
realizado controles de calidad, no se ha llevado
a cabo un mantenimiento preventivo, se des-
conoce la temperatura del paciente, la FIO2 o
existe una leucocitosis superior a 50.000 leuco-
citos/mm(30).
Es conveniente tener registro de todas las
gasometrías, para posibles consultas posterio-
res, así como registro de averías e incidencias y
de las calibraciones.
ESPUTO INDUCIDO
La recogida de esputo es un método cada
vez más utilizado en la práctica neumológica
diaria. El método más empleado para su reco-
gida es la expectoración espontánea mediante
la tos o tras fisioterapia respiratoria. La induc-
ción de esputo suele ser bien tolerada por el
paciente y se puede utilizar en aquellos pacien-
tes que no expectoran de forma espontánea.
Esta técnica presenta un buen rendimiento
diagnóstico en procesos tales como neoplasia
pulmonar, tuberculosis o neumonía por Pneu-
mocystis carinii(36).
Equipos y materiales
Para la realización de esta técnica se necesi-
ta disponer de una nevera para almacenar la
muestra obtenida hasta su procesado y de las
soluciones salinas hipertónicas al 3, 4 y 5%;
jeringas de 10 ml y agujas de transferencia (19
G); nebulizador ultrasónico; espirómetro; β2-
agonista de acción corta y cámara espaciadora,
reloj o cronómetro, recipientes para recoger
 374 V. Macián Gisbert, A. Saura Vinuesa, M. Palop Cervera
el esputo (placas de Petri, por ejemplo), agua
potable, vasos y pañuelos desechables, pinzas
nasales y hoja de recogida de datos.
Consideraciones y precauciones
• Es esencial una buena limpieza y secado del
equipo nebulizador para un buen manteni-
miento.
• Ante la tos del paciente, el personal debe
mantenerse al menos a un metro de distan-
cia, y persistir con el área de trabajo tapada
mediante paños desechables.
• Es muy importante procesar el esputo tan
rápido como sea posible. Ante retrasos,
mantenerlo en nevera y procesarlo antes de
dos horas.
• En la realización de la prueba podemos
encontrarnos con esputo espontáneo e
inducido, debiendo utilizar esputo induci-
do, considerando que éste tiene la ventaja
de obtener más células viables y preparacio-
nes de mayor calidad. Sólo podrían emple-
arse indistintamente cuando ambas mues-
tras tengan una viabilidad celular mayor del
50% y la determinación que queramos rea-
lizar aparece en grandes cantidades(37).
• Una vez obtenido el esputo, procederemos
a realizar el procesamiento del mismo y la
determinación del recuento celular, viabili-
dad celular y recuento diferencial de las célu-
las, lo que nos aportará importantes datos
diagnósticos.
CONDENSADO DE AIRE EXHALADO
El condensado de aire exhalado es un méto-
do no invasivo para obtener muestras proce-
dentes del pulmón, material que contiene abun-
dantes biomarcadores.
Es importante tener en cuenta que el mate-
rial empleado (teflón o polipropileno) en la
recogida de las muestras puede alterar los resul-
tados obtenidos, así como la longitud y tama-
ño de los mismos o el uso de cámaras de doble
muro de cristal. El material recogido puede ser
enfriado con hielo húmedo, aire, metal o hielo
seco a la temperatura requerida.
El método para obtener la muestra debe ser
reproducible y obtenerse en las máximas medi-
das higiénicas. El paciente debe permanecer
sentado con unas pinzas nasales mientras dure
el proceso. El tiempo y la temperatura pueden
variar en función del objetivo del estudio que
queramos realizar, pero debe ser constante
durante todo el proceso.
ÓXIDO NÍTRICO (NO)
El campo de la medida de óxido nítrico
exhalado y óxido nítrico nasal está en amplio
desarrollo en los últimos 15 años, con más de
1.000 publicaciones relacionadas con ello. La
prueba debe realizarse a un flujo de 50 ml/seg
salvo situaciones concretas. Pueden usarse con-
troladores de flujo, aunque sólo un estudio ha
demostrado que, al aumentar la presión sobre
la vía aérea, varía la FeNO. La espiración debe
durar al menos 6 segundos y el plateau de NO
3 segundos. Para realizar un estudio correcto
es ineludible hacer 3 maniobras, separadas al
menos por 30 segundos, y la medida final será
la media de las 3 mediciones(38,39).
Es imprescindible calibrar el aparato con
gas (control de cero y 100 ppb de NO) al menos
una vez al día y si los valores obtenidos exce-
den de los previstos.
PRUEBA DE ESFUERZO
La prueba de esfuerzo ha experimentado un
gran desarrollo al emplearse en el estudio pre-
operatorio de pacientes candidatos a resección
pulmonar por neoplasia o a cirugía de reduc-
ción de volumen por enfisema pulmonar. Su
objetivo es estimar el máximo volumen pulmo-
nar resecable para mantener un nivel funcio-
nal suficiente tras la intervención.
Para admitir a los pacientes candidatos deben
ser portadores de una lesión resecable, estableci-
da en un estudio de operabilidad previo, ya que
en otra circunstancia se aumenta el gasto en explo-

raciones innecesarias; y ausencia de enfermedad
cardiológica que contraindique la intervención o
la realización de una prueba de esfuerzo(40).
Equipo y materiales
Para la realización de la prueba es necesa-
rio disponer de una sala acondicionada al efec-
to, debe cumplir criterios básicos de limpieza,
espacio y aireación; un equipo informático,
botellas de calibración, neumotacógrafo, pin-
zas nasales y el ergómetro.
Calibración y control de calidad
El sistema debe calibrarse periódicamente.
El neumotacógrafo debe sustituirse por uno
nuevo cuando el valor de la ganancia que apa-
rece en la pantalla de calibración esté fuera de
rango (habitualmente cuando la ganancia sea
superior a 1,2). Las botellas de gases de preci-
sión utilizadas en la calibración tienen una pre-
sión de 2.000 psi cuando están llenas y pueden
utilizarse para calibrar mientras la presión sea
suficiente para mantener el flujo adecuado, si
no es así deberemos cambiarlas. La línea de
muestreo de gases debe renovarse cada 6 meses,
aunque no se utilice, o en menos tiempo si el
uso es frecuente.
Es ineludible encender el analizador al
menos una hora antes del inicio del proceso de
calibración. Para calibrar el sistema deben intro-
ducirse los valores de presión barométrica y tem-
peratura de la habitación. La calibración del neu-
motacógrafo debe realizarse siempre que se cam-
bie el aparato por cualquier motivo (limpie-
za,…) o si, voluntaria o accidentalmente, se des-
conecta el suministro eléctrico del equipo. Una
vez hecha la calibración debe procederse a veri-
ficar la respuesta del neumotacógrafo a diferen-
tes flujos, comprobándose que los volúmenes
medidos no difieren más de un 3% en torno al
volumen de la jeringa (volúmenes inferiores a
2,91 o superiores a 3,09 están fuera del rango
recomendado por la ATS). Del mismo modo,
deben calibrarse las botellas de gas(41).
Medidas de higiene y control de calidad 375
Una vez verificado el equipo, debemos pre-
parar al paciente. Debe estar en ayunas y sin
fumar al menos dos o tres horas antes del ini-
cio de la prueba. Debe acudir con ropa adecua-
da para realizar ejercicio y firmar el correspon-
diente consentimiento informado(42).
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DEFINICIÓN DE ASMA Y SU RELACIÓN
CON LA FISIOLOGÍA Y BIOLOGÍA DE LA
ENFERMEDAD
Cualquier profesional médico que trate a
gran cantidad de asmáticos tiene un concepto
práctico de lo que es el asma. Sin embargo, la
definición de asma bronquial no es fácil por-
que aún desconocemos su etiología y, por lo
tanto, tenemos dificultades para definirla. La
mayoría de los investigadores que trabajan con
pacientes asmáticos piensan lo que refleja un
editorial de la prestigiosa revista The Lancet,
dedicado casi monográficamente a esta enfer-
medad(1). En general, los profesionales que tra-
tan a asmáticos están convencidos de que el
actual concepto de asma no corresponde a nin-
guna enfermedad sino a un conjunto de ellas
con manifestaciones comunes. En este capítu-
lo nos basaremos en la definición de la Global
Iniciative for Asthma Management and Control(2)
porque engloba los últimos conocimientos
sobre la enfermedad, a pesar de que dicha defi-
nición no sea útil desde el punto de vista epi-
demiológico ni, probablemente, práctico. Lite-
ralmente la GINA en su última revisión de 2005
define el asma como: “una enfermedad infla-
matoria crónica de las vías aéreas en la cual par-
ticipan muchas células y mediadores inflama-
torios. Esta inflamación crónica asocia una
hiperrespuesta bronquial que conduce a los epi-
Asma 26
J. Belda Ramírez
sodios recurrentes de sibilancias, disnea, tiran-
tez torácica y tos, particularmente por la noche
y al despertar. Estos episodios están habitual-
mente asociados con una obstrucción variable
al flujo aéreo que es, a menudo, reversible de
forma espontánea o con el tratamiento”.
Desde un punto de vista extremadamente
simplista, los mecanismos fisiopatogénicos y
biológicos que ocurren en las vías aéreas de los
pacientes asmáticos podríamos decir que inclui-
rían los siguientes componentes:
1. Inflamación de las vías aéreas con engrosa-
miento de la mucosa bronquial por un infil-
trado celular y el edema e incremento de la
permeabilidad vascular.
2. Contracción del músculo liso con bronco-
constricción variable en el tiempo e hiper-
respuesta bronquial.
Así, un estímulo dispararía una cascada de
migración y activación de numerosas células
inflamatorias, afectando a un gran número de
citoquinas y otros mediadores inflamatorios.
Entre las líneas celulares que juegan un papel
en asma, tenemos las células mastocíticas, a las
que se les supone un papel inicial (al menos en
el modelo alérgico mediado por IgE), los eosi-
nófilos, los linfocitos T y los macrófagos.
En las vías aéreas, los bronquios y los bron-
quíolos se estrechan por la broncoconstricción,
la inflamación y el edema. Esta obstrucción cau-
 380 J. Belda Ramírez
sa el cierre prematuro de las vías aéreas duran-
te la espiración al superar la presión pleural a
la presión intraluminal (punto de igual pre-
sión). Consecuentemente, las vías terminales
quedan colapsadas y se produce un atrapamien-
to de aire en los alveolos. Paralelamente, apa-
recen atelectasias (microscópicas, segmentarias
o lobares) producidas por los tapones de moco
y el edema de la mucosa. El resultado final de
ambos fenómenos es una importante altera-
ción de la ventilación-perfusión que conlleva
una desaturación del oxígeno arterial.
Este atrapamiento aéreo induce fenómenos
colaterales, como la hiperinsuflación del pul-
món y la hiperexpansión de la caja torácica que
induce una menor eficiencia de los músculos
respiratorios, particularmente del diafragma,
que debe contraerse con sus fibras muy acor-
tadas al estar aplanado. La hiperinsuflación pul-
monar puede llegar a desgarrar el parénquima
induciendo la aparición de neumotórax, neu-
momediastino o enfisema subcutáneo en deter-
minados casos.
La persistencia de este ciclo incrementa la
frecuencia respiratoria que, junto a la mayor
resistencia de las vías aéreas, reduce la com-
pliancia pulmonar, que se traduce en unos pul-
mones más rígidos y menos elásticos, lo que
empeora la hipoxemia. Este importante aumen-
to de la presión intratorácica repercute sobre el
sistema cardiovascular impidiendo el retorno
venoso al corazón y reduciendo la precarga ven-
tricular derecha e izquierda. La hipotensión y
taquicardias consecuentes pueden llevar, en
casos graves, a la hipoperfusión tisular y a la
hipoxia, cuyas consecuencias metabólicas celu-
lares (acidez, etc.) aún afectarán más al sistema
respiratorio.
El lector podría acabar aquí el capítulo ya
que hemos esbozado los principales conceptos
básicos de las alteraciones fisiológicas y bioló-
gicas inducidas por el asma. Sería un profun-
do error ya que, en la exposición realizada, pre-
domina el punto de vista mecanicista que
podríamos considerar clásico y deja en un
segundo plano el punto de vista inflamatorio.
Sin embargo, hoy en día sabemos que es la infla-
mación y sus consecuencias las inductoras de
todas las alteraciones descritas y, por lo tanto,
vamos a revisar brevemente las evidencias que
tenemos de que esto es así.
1. Epidemiología del asma
Desde un punto de vista epidemiológico, el
asma se define como la presencia de síntomas
de asma con o sin confirmación médica y la
existencia de hiperrespuesta bronquial. A pesar
de las dificultades que esta definición implica,
los estudios epidemiológicos nos han facilita-
do valiosísimos datos para entender la biología
y fisiopatología de la enfermedad.
La incidencia de asma es poco conocida pero
podría estar alrededor de 1,1 casos por 1.000
habitantes/año. Parece que suele iniciarse en la
juventud aunque no es raro su debut en adul-
tos jóvenes(3). Dado que la etiología de la enfer-
medad es desconocida, biológicamente no se
sabe cuándo se inicia el proceso inflamatorio
inicial ni sus desencadenantes.
Su prevalencia es alta en todo el mundo y
los estudios ECRHS e ISAAC han mostrado una
importante diferencia entre países según su
nivel socioeconómico y el área geográfica aun-
que la explicación no está clara. En relación a
la fisiopatología de la enfermedad, probable-
mente el estudio más importante en este sen-
tido fue el ISAAC(4), realizado en más de 450.000
niños de 56 países. Este estudio sentó las bases
para afirmar que la exposición ambiental pare-
ce determinante en la aparición de la enferme-
dad, ya que los países desarrollados tienen
mayor prevalencia de asma aunque con impor-
tantes diferencias geográficas (los países coste-
ros tendrían prevalencias más altas). Además,
puntualizó que el riesgo de padecer asma era
distinto para las diferentes enfermedades alér-
gicas confirmando su relación con la alergia
pero evidenciando que hay algo más.

En España, la prevalencia de asma rondaría
el 8% en el conjunto de todas las edades.
La mortalidad por asma es rara (1 de cada
250 muertes en el mundo según datos de la
OMS) y se ha reducido en los países industria-
lizados probablemente por los avances terapéu-
ticos resultantes del mejor conocimiento de la
fisiopatogenia de la enfermedad.
Por lo tanto, el asma es una enfermedad
muy frecuente que, aunque no es mortal en la
mayoría de los casos, el gasto sanitario asocia-
do es altísimo. Los datos de un país vecino a
nosotros, como es el Reino Unido, hablan de
unos 1,8 billones de dólares al año. El 45% de
este gasto lo realizan un 10% de asmáticos que
tienen el llamado asma grave.
La expresión del fenotipo asmático es la
suma de una predisposición genética del indi-
viduo y factores ambientales. Los factores de
riesgo principales se han descrito en las guías
de manejo del asma (atopia, género, alergenos
ambientales, aspirina, ambiente laboral, taba-
quismo, infecciones víricas, etc.). Sin embargo,
aun hoy en día no es posible distinguir qué fac-
tores son realmente causas del desarrollo del
asma y cuáles son simples desencadenantes de
crisis asmáticas(3).
2. Genética del asma
En general, se acepta que el asma es una
enfermedad parcialmente hereditaria sobre todo
cuando asocia el componente atópico(5). Sin
embargo, a pesar de los muchos esfuerzos rea-
lizados y los avances en biología molecular de
los últimos tiempos, no se han identificado cla-
ramente los genes que se relacionan con la pato-
génesis de la atopia o del asma. Se piensa que
en el asma habría una alteración poligénica con
múltiples genes involucrados y en la que sería
determinante la interacción con el ambiente.
Aunque se han publicado múltiples estudios
sobre ciertos cromosomas (particularmente el
5q) y múltiples genes involucrados en la pro-
ducción de proteínas y citoquinas (como la IL-
Asma 381
13) u otros mediadores que parecen relevantes
en la patogenia del asma, sería inútil mencio-
narlos todos ya que ninguno ha sido conclu-
yente ni reproducible satisfactoriamente. Para
profundizar en estos temas, se puede consultar
el The Consortium on Asthma Genetics (COAG)
y el Asthma Gene Database (AGD)(6).
BASES ALÉRGICAS DEL ASMA
Parece obligado tratar las bases alérgicas del
asma en un capítulo dedicado a la fisiología y
biología del asma bronquial. Aunque es obvia
la existencia de una importante relación entre
alergia y asma, las evidencias que soportan un
papel causal de la alergia en el asma son nulas(7).
Sin embargo, la presencia de sensibilización
durante la infancia a ciertos alergenos (ácaros,
cucarachas, perro/gato, etc.) parecen claros fac-
tores de riesgo para desarrollar asma del adul-
to. No está tan claro que el aumento en la pre-
valencia del asma corresponda a una mayor
exposición alergénica. A pesar de todo, sí hay
una clara relación entre la prueba cutánea, la
hiperrespuesta bronquial y la respuesta a la pro-
vocación alérgica(8) indicando que, en los pacien-
tes con atopia la relación es muy estrecha.
Aunque los estudios epidemiológicos no
aporten datos resolutivos de la relación entre
atopia y asma, sí aportan datos sólidos sobre la
relación entre asma e IgE. La mejora de nues-
tro conocimiento de la respuesta alérgica ini-
cial y, sobre todo, de la regulación y producción
de la IgE, ha sentado unas bases sólidas para
afirmar que dicha inmunoglobulina juega un
papel determinante en el asma atópica.
La sensibilización mediada por IgE se pro-
duciría de la siguiente forma. Un linfocito B
inmaduro o naive (no sensibilizado), con capa-
cidad de reconocer proteínas alérgicas, contie-
ne todos los genes para producir las cadenas
pesadas de todas las inmunoglobulinas. Tras su
encuentro con la proteína que reconoce, es
capaz de producir IgM e induce células memo-
ria (otros linfocitos B). En un segundo encuen-
 382 J. Belda Ramírez
Antígeno
Linfocito T inmaduro
Th0
Célula dendrítica
(-)
IL-12 (+)
IL-4, IL-13
Respuesta Th1
(IFN-gamma, IL-2, TNF, etc.)
Inmunidad mediada por células
e inflamación neutrofílica
Síntomas asmáticos
FIGURA 1. Importancia de la IgE en la regulación de la respuesta inmune.
tro con la proteína, estas células memoria pro-
ducen Ig más específicas, cambiando de IgM
a IgA, IgG o IgE dependiendo del contexto don-
de se produce el encuentro. Para que el linfoci-
to B sea capaz de producir IgG o IgE, es nece-
saria la colaboración de los linfocitos T y que
también ellos reconozcan el antígeno. Esto faci-
lita una señal dual al linfocito B: por una par-
te, el linfocito T se une al B por un ligando que
actúa por contacto y, por otra, se liberan media-
dores solubles del tipo citoquinas que inducen
cierta respuesta a la célula. En el caso de la IgE,
el ligando de contacto celular es la proteína de
superficie CD40 y las interleuquinas son la IL-
4 y la IL-13. Los linfocitos T, que producen estas
interleuquinas, son los denominados Th2 por
lo que, en un individuo donde haya un pre-
IL-12 (-)
Respuesta Th2
IL-4, IL-3, IL-5
IL-9 IL-3 GM-CSF
Mastocitos Basófilos Eosinófilos
IgE
Mediadores de la inflamación
(histamina, prostaglandinas,
leucotrienos, etc.)
Hiperrespuesta bronquial
Obstrucción bronquial
dominio de la respuesta Th2 (que se cree rela-
cionado con una predisposición genética), se
produciría una respuesta alérgica. A partir de
esta fase de sensibilización, los individuos con
IgE específica podrían desarrollar síntomas al
exponerse a un alergeno concreto. Esto expli-
caría el por qué los individuos con IgE eleva-
das tendrían mayor riesgo de presentar asma(9).
Por lo tanto, la capacidad de producir
importantes respuestas mediadas por IgE pare-
ce un importante factor de riesgo para desarro-
llar asma y contribuiría a la aparición de sínto-
mas episódicos en muchos pacientes (Fig. 1).
Sin embargo, estudios de las formas alérgicas y
no alérgicas de asma indican que ambas com-
parten características histológicas con simila-
res mediadores inflamatorios. La diferencia
 Asma 383

Predisposición genética
¿Predominio Th2?
¿Alergenos?
¿Sensibilizadores?
¿Polución ambiental?
¿Virus?

Inflamación
Bronquitis eosinofílica crónica Hiperrespuesta bronquial

Desencadenantes
Alergenos
Ejercicio
Aire frío
Sulfitos
Síntomas Partículas pesadas
Tos, tirantez, sibilancias, disnea

FIGURA 2. La inflamación crónica de las vías aéreas de los pacientes asmáticos conduce a la hiperrespues-
ta bronquial y los síntomas.

entre ambos fenotipos podría estribar en la
importancia que la IgE tendría como media-
dora de la respuesta inflamatoria en la llama-
da asma atópica. La efectividad en asma alér-
gica de nuevos fármacos específicos para los
alérgicos como el anticuerpo monoclonal anti-
IgE (omalizumab), parecen confirmar esta
hipótesis(7).
FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA
La inflamación es un importante mecanis-
mo de defensa del organismo contra el ataque
de microorganismos y otras noxas externas. Sin
embargo, la inflamación presente en la vía aérea
de los asmáticos parece ser permanente o cró-
nica. Así, el asma se considera como una enfer-
medad inflamatoria porque, hasta las formas
más leves de la enfermedad, presentan dicha
característica (Fig. 2)(10).
La presencia de inflamación en la vía aérea
de los pacientes asmáticos fue descrita hace
muchos años. Los estudios iniciales procedí-
an de las necropsias de pacientes fallecidos por
el llamado status asmaticus. Estos pacientes
mostraban la luz bronquial ocluida por unos
tapones de moco especialmente pegajoso. Este
moco estaba compuesto de proteínas plasmá-
ticas exudadas desde los vasos y de glicopro-
teínas mucosas secretadas por las células epite-
liales con una gran cantidad de células inflama-
torias. La mucosa bronquial aparecía edema-
tosa e infiltrada por gran cantidad de linfoci-
tos y eosinófilos, aunque también macrófagos
y neutrófilos. Otros pacientes asmáticos, falle-
cidos por accidentes traumáticos, mostraban
también inflamación aunque de menor grado.
Posteriormente la broncoscopia, sobre todo
fibrobroncoscopia, permitió obtener lavados
broncoalveolares (BAL) y biopsias. El aspecto
macroscópico bronquial era de una mucosa eri-
tematosa y edematosa sugestivas de inflama-
ción. La presencia de abundantes células infla-
matorias en el BAL y en las biopsias confirmó
dichos hallazgos. Predominaban los eosinófi-
 384 J. Belda Ramírez
los, los linfocitos T y los macrófagos activa-
dos (a diferencia de los bronquios de personas
sanas, donde no aparecen apenas eosinófilos,
ni linfocitos, y los macrófagos no están acti-
vados). Posteriormente, la aparición de méto-
dos no invasivos para el estudio de esta infla-
mación han permitido realizar seguimientos de
larga evolución de la inflamación, su relación
con diferentes desencadenantes (alérgenos,
infecciones, etc.), ampliar el número de media-
dores inflamatorios estudiados, etc. Por prime-
ra vez, ha sido posible evaluar la respuesta de
los fármacos clave en el tratamiento del asma
(los antiinflamatorios y, particularmente, los
glucocorticoides) de forma directa sobre la pro-
pia inflamación.
La llamada respuesta inflamatoria alérgica
está caracterizada por un infiltrado de eosinó-
filos que recuerda la respuesta contra infeccio-
nes por parásitos y helmintos. Esta respuesta
inflamatoria contra las infecciones parasitarias,
no sólo permite la defensa del organismo sino
que también induce la curación y la restaura-
ción de la función normal tras el daño tisular.
Sin embargo, en el asma, esta misma (aparen-
temente) respuesta inflamatoria es perjudicial,
ya que no se autolimita, se cronifica e induce el
remodelado estructural de la vía aérea sin que
conozcamos las razones por las que ocurre.
Igualmente, por razones que se nos escapan, los
alergenos inducen una respuesta similar a la de
la infección parasitaria. Más aún, aunque la
mayoría de los asmáticos presentan el com-
ponente atópico, los denominados asmáticos
intrínsecos sin evidencia de atopia con pruebas
cutáneas negativas e IgE normal muestran una
mucosa inflamada muy similar a la de los ató-
picos. Actualmente, hay evidencia de produc-
ción de IgE local en estos pacientes intrínsecos
que podría estar dirigida contra bacterias o
virus.
En esta reacción inflamatoria alérgica par-
ticipan un gran número de células inflamato-
rias, más de un centenar de mediadores infla-
matorios y sus efectos son la broncoconstric-
ción, el edema, la hipersecreción mucosa y la
activación de las terminales nerviosas. Los mas-
tocitos (basófilos activados) juegan un impor-
tante papel en la aparición de síntomas agudos,
mientras que los eosinófilos, macrófagos y célu-
las Th2, estarían relacionadas con la inflama-
ción crónica que subyace sobre la hiperrespues-
ta bronquial. Múltiples datos apoyan la hipó-
tesis de que las células nobles bronquiales (epi-
teliales y musculares) están involucradas en este
proceso por su capacidad de producir gran-
des cantidades de mediadores, lo que sugiere
un posible papel regulador en el proceso infla-
matorio. Entre los múltiples mediadores infla-
matorios involucrados se incluyen mediadores
lipídicos (leucotrienos, prostaglandinas, PAF,
etc.), peptidos neuronales, quimioquinas, inter-
leuquinas y factores de crecimiento. Las qui-
mioquinas serían relevantes en el reclutamien-
to de las células inflamatorias desde la circu-
lación mientras que las interleuquinas regula-
rían la inflamación crónica controlando la acti-
vación, amplificación de la señal y duplicación
de las células inflamatorias. La inflamación cró-
nica conduciría a la fibrosis subepitelial, hiper-
trofia del músculo liso bronquial, angiogénesis
e hiperplasia mucosa. Factores de transcripción
proinflamatorios (factor-κB, proteína activa-
dora 1, GATA-3, etc.) regularían la expresión
de los genes inflamatorios capaces de producir
todos los mediadores. Algunos mecanismos
encargados de la inhibición de estos procesos
inflamatorios podrían ser deficitarios en el asma
y ser, por lo tanto, su causa.
Al presentar el asma una inflamación tan
compleja donde se afectan varios mecanismos
inflamatorios, parece razonable pensar que los
fármacos específicos contra alguna molécula
concreta no sean efectivos. Su efectividad clí-
nica estará sujeta a la inhibición de mediado-
res situados en las fases iniciales de la cascada
inflamatoria. De esta forma, podría tener posi-
bilidades de producir efectos clínicos y justifi-

caría al mismo tiempo que los fármacos más
generales, como los glucocorticoides y los beta
agonistas sean eficaces al actuar en varios de los
mecanismos involucrados.
Una vez instaurada esta inflamación cróni-
ca, la mayoría de los síntomas del asma se deri-
van de la acción directa de muchos de los
mediadores involucrados. Así, mediadores
como la histamina, los leucotrienos, prostaglan-
dinas, PAF, etc., son capaces de inducir una
potente broncoconstricción directamente sobre
la musculatura lisa bronquial, que sería la res-
ponsable de la tos, sibilancias, tirantez y disnea.
Inducen alteraciones en la producción de moco
y, como todo proceso inflamatorio, producen
extravasación de proteínas plasmáticas y ede-
ma y vasodilatación. Las alteraciones ventila-
torias secundarias al aumento de las resisten-
cias al flujo aéreo y al atrapamiento aéreo, jun-
to a las alteraciones vasculares, explicarían la
desaturación arterial de oxígeno y la hiperven-
tilación.
Estos mecanismos han sido estudiados en
profundidad con el denominado modelo alér-
gico de provocación bronquial. En este mode-
lo, la respuesta bronquial a la provocación con
alérgenos es bifásica. La primera fase o respues-
ta alérgica precoz sucedería en los primeros
minutos hasta 30 a 120 minutos postexposi-
ción. Esta fase se caracterizaría por la acción
directa de mediadores celulares preformados,
que son liberados ante la presencia del alérge-
no. En esta fase predominan, de forma inten-
sa, los síntomas asmáticos con una profunda
broncoconstricción y vasodilatación con extra-
vasación de proteínas plasmáticas. La segun-
da fase o respuesta alérgica tardía sucedería
durante las primeras horas, típicamente hasta
unas 6 horas aunque puede prolongarse has-
ta 24 horas. En esta fase, se mantendrían par-
te de las acciones de los mediadores iniciales
producidos de nuevo aunque más atenuada y,
sobre todo, se liberarían mediadores encarga-
dos de activar, reclutar y atraer nuevas células
Asma 385
al área inflamatoria. Esta fase se ha relacio-
nado con la persistencia de la inflamación y la
cronicidad de la misma.
Este modelo ha permitido explicar las agu-
dizaciones del asma y la aparición de la bron-
coconstricción y los síntomas asociados a las
fases agudas. Su relación con la inflamación
crónica, aunque útil para conocer los meca-
nismos básicos, no está totalmente aclarada(11).
En este modelo, aun en pacientes asmáticos,
la fase tardía se autorresuelve y desaparece.
Sin embargo, la inflamación asmática perma-
nece incluso en ausencia de estímulos identi-
ficables y se desconoce el mecanismo por el
que la inflamación se perpetúa ni el porqué,
en algunos pacientes, aparece el remodelado
de la vía aérea con la obstrucción crónica(12).
Esto llevó a interesantes hipótesis sobre el
papel que la exposición repetida a ciertos des-
encadenantes, como los alérgenos, jugaría
sobre la cronificación de la inflamación y la
aparición del remodelado(13). Aún hoy el puzz-
le no está completo.
Otra importante característica del asma, la
hiperrespuesta bronquial, tampoco ha podi-
do ser completamente explicada con los mode-
los de inflamación disponibles y parece que con-
tinúan vigentes concepciones clásicas(14). El
mecanismo básico por el que estímulos ino-
cuos en individuos sanos producen, en pacien-
tes asmáticos y cierta subpoblación “sana”, una
hiperrespuesta broncoconstrictora es descono-
cido(15). Hasta la fecha, los estudios realizados
muestran que los procesos inflamatorios pue-
den originar apariciones transitorias de esta
hiperrespuesta bronquial (p. ej., las viriasis); sin
embargo, son autolimitadas. Por ello, se acep-
ta que la hiperrespuesta es desencadenada por
algún mecanismo no bien conocido de la infla-
mación(16). También se sabe que la relación entre
el fenómeno inflamatorio y la hiperrespuesta
es estrecha, pero todo parece indicar que son
fenómenos paralelos más que dos aspectos del
mismo proceso.
 386 J. Belda Ramírez
ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL ASMA:
INFLAMACIÓN CRÓNICA Y
REMODELADO
El asma es una enfermedad inflamatoria
crónica de las vías aéreas caracterizada funcio-
nalmente por una limitación al flujo aéreo. Tra-
dicionalmente se han descrito una serie de alte-
raciones anatomopatológicas que serían la base
de esta limitación al flujo aéreo y que afectan
tanto a las vías aéreas como al propio parén-
quima pulmonar. Sin embargo, la relación entre
la inflamación y la aparición del remodelado
que conduciría a los cambios anatomopatoló-
gicos no está totalmente clara en la actualidad.
Las alteraciones anatomopatológicas des-
critas afectan, tanto a las vías centrales como
a las periféricas. Estas alteraciones consisten en
un infiltrado de células inflamatorias en la pared
bronquial y en cambios estructurales, básica-
mente el engrosamiento de la capa muscular
y de la membrana basal.
El infiltrado celular implica a múltiples célu-
las incluyendo linfocitos T, predominantemen-
te del fenotipo CD4, eosinófilos que sería la
célula más característica y, ocasionalmente, apa-
recen mastocitos. Los exámenes post-mortem
muestran los típicos tapones bronquiales com-
puestos de moco y un exudado inflamatorio
con células epiteliales descamadas, linfocitos
y eosinófilos. Este infiltrado inflamatorio se ha
podido constatar, no sólo en el asma grave, sino
también en el asma leve e, incluso, en los pacien-
tes de diagnóstico reciente(17,18). La cantidad o
intensidad del infiltrado celular no es homogé-
nea en todo el árbol bronquial, llegando hasta
los alveolos, sin que se conozca la razón de esta
distribución(19).
Los cambios estructurales (remodelado)
consisten en un incremento de la capa de mús-
culo liso bronquial, congestión vascular, hiper-
trofia glandular y engrosamiento de la mem-
brana basal, fundamentalmente por el depósi-
to de colágeno. Estas alteraciones se han aso-
ciado fundamentalmente con el asma grave en
la que persiste una limitación fija al flujo
aéreo(20). El mecanismo que conduce desde la
inflamación hasta el remodelado no está claro
en el asma(21).
La inflamación crónica comporta el man-
tenimiento de un infiltrado celular en la muco-
sa bronquial como respuesta a los múltiples
mediadores involucrados en la inflamación
asmática. Los mediadores más importantes en
el asma serían las IL-5, el GM-CSF y las IL-3
producidas por los linfocitos T tipo Th2, que
regularían la maduración, activación y super-
vivencia de los eosinófilos. También pueden
regular la expresión de las principales molécu-
las de adhesión, como las P-selectinas, E-selec-
tinas, ICAM-1 (molécula de adhesión interce-
lular) y la VCAM-1, junto a la IL-4 y la IL-13,
con lo que regularían el paso de los eosinófi-
los al tejido bronquial. A su vez, los eosinófi-
los producirían una serie de quimoquinas que
atraerían más eosinófilos y otras células (neu-
trófilos, macrófagos, mastocitos, etc.). Las más
importantes serían la eotaxina, el RANTES y
las MCP-3 y 4. Las interleuquinas 4 y 13 antes
mencionadas parecen jugar un importante
papel en la regulación de la respuesta alérgica
mediada por IgE, de importancia crucial en el
asma.
Otros muchos mediadores participan en la
inflamación crónica eosinofílica: neurotrans-
misores, catecolaminas, especies reactivas del
NO y el O, prostaglandinas, leucotrienos, etc.
REPERCUSIONES CLÍNICAS DE LOS
ACTUALES CONOCIMIENTOS SOBRE LA
FISIOPATOLOGÍA Y BIOLOGÍA DEL
ASMA
Tras esta revisión, más o menos exhausti-
va, de los actuales conocimientos sobre la fisio-
patología y biología del asma, la pregunta más
obvia para los clínicos que tratan a los pacien-
tes asmáticos sería ¿Qué repercusiones clíni-
cas ha tenido todo este acumulo de conoci-
mientos?

La principal consecuencia es obvia: el tra-
tamiento primordial de una enfermedad infla-
matoria son los antiinflamatorios. Así, los bron-
codilatadores continúan siendo muy impor-
tantes pero no la base del tratamiento. Esta
estrategia ha demostrado ser capaz de cambiar
la historia natural de la enfermedad y el pro-
nóstico de la mayoría de estos enfermos.
Secundariamente, los nuevos conocimien-
tos influyen en los procedimientos diagnósti-
cos que utilizamos para confirmar el asma. La
broncoprovocación inespecífica con metacoli-
na o histamina continúa siendo el método más
extendido para confirmar la enfermedad ya que
constituye una medida indirecta del estado
inflamatorio bronquial. Sin embargo, otros
métodos basados en la determinación de algu-
nos mediadores, como el NO exhalado, se están
mostrando igualmente efectivos y, probable-
mente, más rápidos y baratos.
El curso evolutivo de la enfermedad, tra-
dicionalmente controlado con la clínica y la
espirometría, se sigue mostrando eficaz en la
mayoría de los pacientes. Sin embargo, los
pacientes en los que no se alcanza el control
requieren la adición de nuevos métodos míni-
mamente invasivos que nos aporten informa-
ción sobre la inflamación subyacente(22). El
recuento celular diferencial en el esputo indu-
cido y el NO exhalado son, probablemente, los
más extendidos y ampliamente documentados.
Estos métodos consiguen evidenciar la respues-
ta al tratamiento antiinflamatorio de una for-
ma directa y objetiva. El estudio de la inflama-
ción está permitiendo realizar el diagnóstico
diferencial con otras patologías obstructivas
pulmonares, particularmente con la EPOC
(presencia de eosinófilos, células B, cociente
CD4/CD8, etc.).
La determinación de la concentración de
NO en el aire espirado (NOE) se ha convertido
en una de las pruebas que más rápidamente
se ha introducido en la práctica clínica para
monitorizar la magnitud de la inflamación en
Asma 387
el asma. Para ello se utilizan equipos con sen-
sores de quimioluminiscencia o, recientemen-
te, por una reacción electroquímica que faci-
litan el control de la enfermedad(23). Son espe-
cialmente útiles para ajustar la dosis de corti-
coides inhalados, para iniciar o detener el tra-
tamiento antinflamatorio y para confirmar la
sospecha de falta de cumplimiento. Quizás en
un futuro inmediato puedan, asimismo, utili-
zarse para el control domiciliario de la infla-
mación asmática. También, algunos autores(24)
lo proponen como un elemento a tener en
cuenta en el diagnóstico del asma.
Aunque la utilidad de estas técnicas en el
campo de la investigación es indiscutible y pro-
bablemente tienen una potencial utilidad en la
clínica diaria, su papel exacto en el manejo del
asma todavía está por determinar.
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E. Sala Llinas, A. Agustí García-Navarro
INTRODUCCIÓN
1. Concepto
La enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica (EPOC) se caracteriza por limitación al
flujo aéreo no completamente reversible y habi-
tualmente progresiva, que se asocia a una res-
puesta inflamatoria anormal a partículas o gases
nocivos, principalmente al humo del tabaco.
Esta respuesta inflamatoria es responsable de
cambios estructurales sobre la vía aérea y el
parénquima pulmonar, de efectos deletéreos
sobre la función de los cilios que recubren dicha
vía aérea y de algunos efectos extra-pulmona-
res de la EPOC (efectos sistémicos). Por ello, la
EPOC se puede considerar como una enferme-
dad multicomponente con cambios estructu-
rales y funcionales dentro y fuera de los pul-
mones (Fig. 1)(1).
2. Epidemiología
La EPOC representa uno de los problemas
de salud más importantes del mundo occiden-
tal, debido a su alta prevalencia y a su impor-
tante morbi-mortalidad. Actualmente represen-
ta la cuarta causa de muerte y se estima que será
la quinta causa responsable de incapacidad en
todo el mundo en el año 2020. En nuestro medio
la EPOC es la patología respiratoria más preva-
lente (5-10% de la población general), con una
tasa de mortalidad aproximada del 5%.
EPOC 27
Disfunción Cambios
muco-ciliar estructurales
Inflamación
Limitación
de la vía
al flujo aéreo
aérea Componente
sistémico
FIGURA 1. Diagrama de la naturaleza multicom-
ponente de la EPOC (modificado de Agusti(1)).
3. Manifestaciones clínicas
Los síntomas y signos físicos de la EPOC
son inespecíficos y comunes a otras enferme-
dades respiratorias y cardiacas.
La tos suele ser el primer síntoma de la
enfermedad. Puede ser diaria o intermitente y
de predominio diurno. La expectoración es
también un síntoma característico. Suele ser
crónica y, preferentemente, matutina. La dis-
nea, sensación subjetiva de falta de aire, es el
síntoma más relevante por su estrecha relación
con la calidad de vida del enfermo. Caracterís-
ticamente, es progresiva y en fases iniciales sue-
le presentarse durante el esfuerzo. Los sibilan-
 390 E. Sala Llinas, A. Agustí García-Navarro
TABLA I. Clasificación de la EPOC basada en la espirometría
Gravedad de la
enfermedad
EPOC leve
EPOC moderada
EPOC grave
EPOC muy grave
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada.
tes y la opresión torácica son síntomas poco
específicos y pueden variar a lo largo de los días
e incluso durante un mismo día. Son más carac-
terísticos del asma bronquial y de los estadios
avanzados de la EPOC. Otros síntomas, como
la depresión y la ansiedad, suelen aparecer en
fases avanzadas de la enfermedad y pueden con-
tribuir a un incremento de la disnea y de la
inmovilidad física.
Los signos característicos de la enfermedad
suelen verse en estadios avanzados. A la inspec-
ción puede apreciarse cianosis central y defor-
midad torácica por hiperinflación pulmonar
(horizontalización de las costillas y tórax en
tonel). La frecuencia respiratoria puede ser supe-
rior a la normal (> 16 respiraciones por minu-
to), con uso de musculatura respiratoria acce-
soria y movimientos paradójicos de la pared torá-
cica y abdominal. Si existe cor pulmonale, apare-
cen edemas en el extremo distal de las extremi-
dades inferiores, ingurgitación yugular y hepa-
tomegalia. En un porcentaje de pacientes dismi-
nuye el índice de masa corporal (BMI) por pér-
dida de masa muscular(2). La percusión suele
mostrar aumento del timpanismo torácico. En
la auscultación es frecuente la disminución del
murmullo vesicular y la presencia de roncus y
sibilantes. Los ruidos cardiacos suelen estar dis-
minuidos por la hiperinflación pulmonar.
La radiografía de tórax tiene baja sensibi-
lidad diagnóstica en la EPOC, pero es útil para
el diagnóstico diferencial y para detectar com-
plicaciones (neumonía, neumotórax, insufi-
FEV1/FVC FEV1
post-broncodilatación % pred.
≤ 0,7 ≥ 80
≤ 0,7 50-80
≤ 0,7 30-50
≤ 0,7 < 30
ciencia cardiaca, neoplasias, etc.). En casos avan-
zados de enfisema se puede observar la tríada
de hiperinflación pulmonar, oligohemia y
bullas. En el cor pulmonale se aprecian los hilios
pulmonares prominentes y cardiomegalia. La
tomografía axial computarizada de alta resolu-
ción (TACAR) torácica está indicada en pacien-
tes candidatos a cirugía (bullectomía, cirugía
de reducción de volumen y trasplante pulmo-
nar). Permite evaluar la extensión de la enfer-
medad de las vías aéreas, diferenciar el tipo de
enfisema y detectar bronquiectasias. No se uti-
liza de forma habitual en la evaluación inicial
de los pacientes con EPOC(2).
ALTERACIONES PULMONARES
1. Cambios biológicos
1.1. Inflamación pulmonar
Cambios celulares (Tabla II)
Se acepta que el consumo de tabaco produ-
ce una reacción inflamatoria, incluso en ausen-
cia de limitación al flujo aéreo, que engloba todo
el árbol bronquial y la circulación pulmonar.
Los estudios que han examinado la vía aérea
central de sujetos fumadores han demostrado
que los linfocitos T y los macrófagos son las
principales células que infiltran la pared de la
vía aérea, mientras que los neutrófilos están
aumentados en la luz de ésta(3). En la vía aérea
de pequeño calibre se observa un infiltrado
inflamatorio en el que predominan las células
mononucleares, mientras que en los bronquio-
los respiratorios predominan los macrófagos(4).

TABLA II. Cambios celulares y estructurales en la EPOC
Vías aéreas centrales Pared
Luz
Vías aéreas de pequeño calibre
Parénquima pulmonar
En fumadores con EPOC, el desarrollo de
obstrucción bronquial también se asocia con
un mayor incremento de macrófagos y linfo-
citos T en la pared de la vía aérea y de neu-
trófilos en la luz de ésta(3). Además, se observa
un cambio en el índice entre linfocitos CD4+
y CD8+ (CD4+/CD8+), con predominio de
CD8+(5). Estos linfocitos T citotóxicos CD8+
infiltran la vía aérea central, la vía aérea peri-
férica, el parénquima pulmonar y la capa
adventicia de las arterias pulmonares y existe
correlación entre el número de linfocitos T
citotóxicos CD8+ y el grado de obstrucción
bronquial en la EPOC(5-7). Los macrófagos,
caracterizados mediante anticuerpos mono-
clonales dirigidos contra CD11b, CD14, E54 y
CD71, no revelan diferencias significativas entre
fumadores activos y ex-fumadores con
EPOC(8). Sin embargo, otros estudios(9) han
mostrado que la expresión de HLA-DR y de
CD80 en la superficie de macrófagos alveola-
res de pacientes con EPOC es menor que la de
sujetos sanos y de fumadores con función pul-
monar normal. Estos autores(9) también obser-
varon un mayor porcentaje de macrófagos con
menor expresión de CD44 respecto a los de los
sujetos sanos y de los fumadores con función
pulmonar normal.
EPOC 391
Aumento de macrófagos y linfocitos T CD8+
Disminución de neutrófilos
Neutrófilos
Macrófagos
Inflamación (linfocitos T CD8+)
Neutrófilos
Fibrosis
Hipertrofia de músculo liso
Metaplasia células caliciformes
Tapones de moco
Destrucción alveolar
Inflamación (linfocitos T CD8+)
Fibrosis
En las glándulas bronquiales de pacientes
con EPOC, se observa un aumento de neutró-
filos que sugiere que éstos participan en la pro-
ducción de moco(10). En fumadores, se ha aso-
ciado un descenso acelerado de la función pul-
monar con el incremento del número de neu-
trófilos en la luz de la vía aérea. Cuando el des-
censo del FEV1 es más acelerado, los neutrófi-
los muestran una mayor expresión de
CD11b/CD18, una molécula de adhesión cuyo
ligando es la molécula de adhesión intercelular
(ICAM)-1.
Las células epiteliales pulmonares también
están implicadas en la inflamación pulmonar.
Estas células pueden activarse por el humo del
tabaco y producir mediadores inflamatorios
[factor de necrosis tumoral (TNF)-α, interleu-
quina (IL)-1β, IL-8, etc.]. Además, las células
epiteliales de la vía aérea periférica pueden pro-
ducir factor de crecimiento transformante
(TGF)-β, que ayudaría a la inducción de fibro-
sis focal(11). También pueden secretar antioxi-
dantes, antiproteasas e immunoglobulina-α
transportadora y participar en la inmunidad
adaptativa. El consumo de tabaco puede dañar
las respuestas inmunes (adaptativa e innata)
del epitelio de la vía aérea e incrementar la pro-
babilidad de infección.
 392 E. Sala Llinas, A. Agustí García-Navarro
Se ha podido comprobar que la inflamación
observada en pacientes con enfisema pulmonar
puede amplificarse. Esta amplificación se asocia
a una infección latente por adenovirus (secuen-
cia E1A)(12). Se ha observado que la transfección
de E1A a una línea de células epiteliales huma-
nas produce un aumento del factor de trancrip-
ción NF-κB con la consiguiente liberación de
IL-8 en respuesta a la activación celular y al
aumento de la producción de TGF-β1(13).
Alteraciones de las citoquinas y homeoestasis de
las quimioquinas en la EPOC
El TNF-α es una potente citoquina pro-
inflamatoria. Coordina el proceso inflamato-
rio estimulando la expresión de moléculas de
adhesión en leucocitos y células endoteliales,
estimula la regulación de otras citoquinas proin-
flamatorias (IL-1 e IL-6) e induce la angiogé-
nesis. Se ha observado un aumento de TNF-α
en el esputo inducido de pacientes con EPOC
grave(3) y mayores niveles de TNF-α en espu-
to espontáneo de pacientes colonizados por
Hemophilus influenzae(14). En arterias muscu-
lares pulmonares de pacientes con EPOC mode-
rada y en fumadores con función pulmonar
normal, comparados con sujetos no fumado-
res, se ha encontrado una mayor expresión de
factores de crecimiento, principalmente el fac-
tor de crecimiento del endotelio vascular
(VEGF)(15). Asimismo, en pacientes con EPOC
se han observado mayores niveles de IL-6 en el
condensado del aire exhalado y sobre-regula-
ción de moléculas de adhesión de células endo-
teliales y epiteliales.
La IL-10, el TGF-β, la IL-11 y el receptor
antagonista de la IL-1 (IL-1Ra) son citoquinas
inhibidoras que se producen para limitar la
duración y la extensión de la respuesta infla-
matoria. Existen pocos datos sobre el papel de
estas citoquinas anti-inflamatorias en la EPOC.
En algunos estudios se han observado valores
significativamente menores de IL-10 en el espu-
to de pacientes con EPOC(16) y en otros(17)
menor liberación de TGF-β1 por los macrófa-
gos alveolares de pacientes con EPOC modera-
da respecto de sujetos fumadores sin EPOC y
sujetos no fumadores. El TGF-β1 es un factor
de crecimiento multifuncional que modula la
proliferación celular e induce la diferenciación
y la síntesis de proteínas de la matriz extrace-
lular, incluyendo colágeno y fibronectina, en
muchos tipos de células. El TGF-β1 también
induce la quimiotaxis de células inflamatorias
(fagocitos mononucleares, mastocitos y linfo-
citos T). Estudiando proteínas pulmonares,
ARNm de TGF-β1, y los niveles de expresión
de proteínas tipo I y II de los receptores de TGF-
β, se observó que en sujetos con EPOC existe
un aumento de la expresión del ARNm y de la
proteína de TGF-β1 tanto en la vía aérea como
en los alveolos comparados con sujetos sin
EPOC. Además, se observó una mayor expre-
sión de ambos receptores de TGF-β en macró-
fagos de sujetos con EPOC. Esta mayor expre-
sión de TGF-β1 en las células epiteliales bron-
quiales se correlacionó con el aumento del
número de macrófagos y mastocitos en el epi-
telio bronquiolar de la EPOC y con el FEV1 de
ex-fumadores. Estas observaciones sugieren que
el TGF-β1 está implicado en el reclutamiento
de macrófagos y mastocitos en el epitelio de
la vía aérea de la EPOC. En el epitelio de la vía
aérea periférica se observó que los niveles de
RNAm de TGF-β1 eran significativamente más
altos en fumadores y pacientes con EPOC que
en no fumadores, y la magnitud del TGF-β1
mostró una correlación positiva con la dosis
acumulada de tabaco. La expresión del gen del
TGF-β1 se correlaciona con el grado de obs-
trucción de la vía aérea periférica y los cultivos
celulares de las células epiteliales de la vía aérea
de fumadores con o sin EPOC también liberan
más proteína de TGF-β1 en comparación con
sujetos no fumadores.
Varios estudios indican que la producción
endógena de IL-8 juega un papel relevante
mediando el reclutamiento y la activación de

los neutrófilos y aumentando la respuesta infla-
matoria subsiguiente. La IL-8 se detecta en el
lavado bronco-alveolar de fumadores activos y
en el esputo inducido de pacientes con EPOC.
Además, los niveles de IL-8 en esputo correla-
cionan con el grado de obstrucción bron-
quial(18). La importancia de la IL-8 en la EPOC
se debe a que su inhibición con un anticuer-
po específico (anti-IL-8) reduce la quimiotaxis
de los neutrófilos(18). También se observó inhi-
bición de la quimiotaxis de los neutrófilos por
la adición de un receptor antagonista del leu-
cotrieno B4(18).
La onco-proteína relacionada con el creci-
miento (GRO)-α es otra quimioquina CXC,
producida por una gran variedad de células
(monocitos, células endoteliales, fibroblastos y
células sinoviales). Puede ser inducida por TNF-
α en células epiteliales bronquiales y por lipo-
polisacáridos en macrófagos alveolares. La
GRO-α se relaciona estructuralmente con la
IL-8 y es un potente activador de neutrófilos,
demostrando actividad quimiotáctica para neu-
trófilos, linfocitos T y basófilos. Se ha observa-
do un aumento de los niveles de GRO-α en
esputo inducido de pacientes con EPOC que se
correlacionan negativamente con el grado de
obstrucción bronquial(19). El papel de las qui-
mioquinas en la patogenia de la EPOC se hace
más evidente por la observación de una mar-
cada expresión de la CXCR3 y su ligando,
CXCL10, en el epitelio de las vías aéreas peri-
féricas de fumadores con EPOC(20). Estos
pacientes tienen un mayor número de células
CXCR3+ en la vía aérea periférica, que son qui-
miotácticas para las células Tc1 CD8+ y produ-
cen IFN-γ. Las células Tc1 CD8+, por la pro-
ducción de IFN-γ, pueden también sobre-regu-
lar la producción de CXCL10, y el eje
CXCR3/CXCL10 puede ser un mecanismo para
la amplificación y el mantenimiento de una res-
puesta inflamatoria T1 en el pulmón(20).
Recientes hallazgos han mostrado partici-
pación del músculo liso de la vía aérea en la res-
EPOC 393
puesta inflamatoria pulmonar de pacientes con
EPOC. Las células musculares lisas sirven de
fuente de CXCL10 en las vías aéreas inflama-
das. El IFN-γ y el TNF-α, actuando por la vía
del NF-κB, inducen la secreción de CXCL10 y
tienen un efecto sinérgico sobre la expresión de
CXCL10 en el músculo liso de la vía aérea(21).
En general, a medida que se acentúa la gra-
vedad de la EPOC, hay un aumento creciente
de la respuesta inflamatoria. Comparado con
la EPOC leve-moderada, en la EPOC grave hay
un incremento de la expresión de proteínas
inflamatorias, un mayor aumento en el núme-
ro de macrófagos y neutrófilos y un descenso
de linfocitos T (células CD3+). Además, en las
formas graves de la enfermedad, las células que
aparecen tienen mayor capacidad fagocítica y
proteolítica.
Estrés oxidativo
El estrés oxidativo puede definirse como
la lesión tisular, celular o molecular, produci-
da por radicales libres de oxígeno (ROS), como
superóxido o peróxido de hidrógeno (H2O2).
La liberación de ROS por parte de neutrófilos,
macrófagos y otras estirpes celulares, juega un
papel muy importante en la patogenia de la
EPOC. Se han descrito niveles elevados de H2O2
en el aire exhalado de pacientes con EPOC,
especialmente durante las exacerbaciones de la
enfermedad. Además de causar lesión tisular,
el estrés oxidativo es capaz de activar algunas
de las vías de transcripción de señales depen-
dientes de NF-κB que, a su vez, activan genes
que codifican para mediadores de la inflama-
ción, como TNF-α e IL-8, favoreciendo la res-
puesta inflamatoria.
1.2. Lesión y regeneración pulmonar
La hipótesis de la existencia de un desequi-
librio entre proteasas y antiproteasas, como fac-
tor responsable de la fragmentación de los com-
ponentes del tejido conectivo, particularmen-
te la elastina, como mecanismo fundamental
 394 E. Sala Llinas, A. Agustí García-Navarro
de la patogenia del enfisema en fumadores es
un concepto que nació con la observación de
la asociación entre déficit de α1-antitripsina
(AT) y enfisema y del desarrollo de enfisema
libre de inflamación con la instilación pulmo-
nar de papaína. Las evidencias de degradación
de la elastina en la EPOC se demuestran por el
aumento de la secreción de desmosina, deriva-
da de los puentes de elastina, en el plasma y la
orina de fumadores y pacientes con EPOC, res-
pecto de no fumadores. Además, se ha obser-
vado correlación positiva entre niveles urina-
rios de desmosina y descenso anual del FEV1
en fumadores.
Clásicamente se ha prestado especial aten-
ción a la elastasa del neutrófilo (EN) ya que los
pacientes con déficit hereditario de α1-AT desa-
rrollan enfisema de inicio precoz. Además, la
demostración de que la α1-AT puede ser inac-
tivada por la exposición al humo del tabaco
plantea la posibilidad de que la EN pueda ser
también importante en los fumadores con con-
centraciones plasmáticas normales de α1-AT. La
actividad de la EN puede estar incrementada en
fumadores por aumento de la degranulación de
los neutrófilos. De hecho, neutrófilos aislados
de pacientes con EPOC respecto de sujetos de
edad e historia tabáquica similar, in vitro mues-
tran un aumento de la degradación de la fibro-
nectina inducida por la elastasa.
La inactivación de antiproteasas también
forma parte de la hipótesis del desequilibrio
entre proteasas y antiproteasas. Normalmente
las proteasas están contrarrestadas por las anti-
proteasas endógenas. Los principales inhibido-
res de las serina proteasas en las vías aéreas son
la α1-AT y el inhibidor de la leucoproteasa secre-
tora. Hay estudios que muestran que la función
de la α1-AT en fumadores respecto de no fuma-
dores se encuentra reducida en un 40%(22). Esta
deficiencia funcional de α1-AT se atribuye a la
inactivación de la α1-AT por oxidantes del
humo del tabaco. En este sentido, se ha obser-
vado un descenso transitorio de la actividad de
la α1-AT en el lavado bronco-alveolar (BAL) 1
hora después de fumar. Sin embargo, la mayor
parte de la α1-AT en fumadores permanece acti-
va y por eso es capaz de proteger contra la
acción de las proteasas.
Síntesis y reparación de elastina
Alteraciones en la síntesis y la reparación de
elastina pueden estar implicadas en la patoge-
nia del enfisema. Modelos animales en los que
se instilaba elastasa por vía traqueal, la elastina
pulmonar se degradaba, aunque se observaba
un incremento posterior de la síntesis de elas-
tina en semanas. Sin embargo, en las áreas de
enfisema de estos modelos animales, las fibras
elásticas alveolares tenían una apariencia anor-
mal, similar al enfisema pulmonar humano.
Así, en estos experimentos, a pesar de que la
síntesis de elastina se recupera después de una
lesión pulmonar, no sucede lo mismo con su
arquitectura pulmonar. Sin embargo, en un
experimento en modelo animal de enfisema
inducido por elastasa, el tratamiento con áci-
do retinoico sí permitía restablecer la arquitec-
tura pulmonar normal(23). Este fenómeno fue
confirmado años más tarde también en un
modelo experimental en ratas(24). Estos estu-
dios permiten especular que se podría reparar
lo que se ha considerado históricamente, irre-
versible.
En la EPOC, las cisteína proteasas lisosoma-
les (catepsinas) también podrían tener un papel
relevante en el desarrollo de enfisema. La sobre-
expresión de IFN-γ induce enfisema en ratones
y existe un aumento de la expresión de las catep-
sinas B, D, H, L y S(25). Los inhibidores de la
catepsina reducen el enfisema inducido por IL-
13 en el pulmón de ratón transgénico, lo que
indica el potencial elastolítico de la catepsina.
La catepsina L ha sido detectada en el BAL de
pacientes con enfisema, y los macrófagos alve-
olares de pacientes con EPOC secretan más
catepsinas que los macrófagos de fumadores
sin EPOC y de no fumadores(26).

Existen evidencias crecientes del papel de
las metaloproteinasas (MMPs) en la EPOC. Se
han detectado niveles elevados de MMP-1 (cola-
genasa) y MMP-9 (gelatinasa B) en el BAL de
pacientes con enfisema, al mismo tiempo que
se ha observado un aumento de la actividad de
la MMP-9 en el parénquima pulmonar de estos
pacientes. La expresión de la MMP-1 está
aumentada en el pulmón de pacientes con enfi-
sema con localización predominante en los neu-
mocitos tipo II(27). Los macrófagos alveolares
de fumadores y de pacientes con EPOC expre-
san más MMP-9 que los de los sujetos sanos.
Modelos animales han mostrado que el enfise-
ma inducido por el tabaco no ocurre en rato-
nes sin MMP-12. En estos ratones, el enfise-
ma inducido por IL-13 o por la expresión de
IFN-γ, está también reducido(28), hecho asocia-
do con una marcada disminución del recluta-
miento pulmonar de monocitos. Las MMPs
pueden activar las formas latentes de TGF-β a
su forma activa. En ratas sin la integrina αvβ6,
se produce un error en la activación de TGF-β,
y desarrollan enfisema relacionado con la edad,
que se puede prevenir en ratones sin MMP-
12 y sobre-expresión de TGF-β1(29). Se ha suge-
rido que el TGF-β1 puede inhibir la regulación
de MMP-12 y que la ausencia de TGF-β pro-
voca excesiva producción de MMP-12 y enfi-
sema. Los ratones sin MMP-9 no están prote-
gidos contra el enfisema provocado por el humo
del tabaco pero sí lo están contra la fibrosis de
la vía aérea periférica. El TGF-β es activado por
la MMP-9 y puede proporcionar un nexo de
unión entre el aumento de la elastólisis por la
MMP-9 y la simultánea producción de fibrosis
por la activación del TGF-β.
Apoptosis y enfisema
Estudios recientes han mostrado la presen-
cia de apoptosis en pulmones humanos con
enfisema(30). Una hipótesis es que la pérdida de
células alveolares en el enfisema es debida a la
apoptosis que se produce en respuesta al con-
EPOC 395
sumo de tabaco, mediado por el bloqueo del
receptor del VEGF. Esto es coherente con el
hecho de que las ratas en las que se bloquean
los receptores del VEGF desarrollan enfisema(31).
En humanos, se ha observado correlación entre
niveles bajos de VEGF en esputo inducido con
el nivel de obstrucción bronquial y destrucción
alveolar de pacientes con enfisema(32). Los rato-
nes desarrollan enfisema después de la admi-
nistración de una inyección traqueal de caspa-
sa-3 activada, una inductora de apoptosis. Otro
estudio demostró que, en ratas, el estrés oxida-
tivo y la apoptosis interactúan y causan enfise-
ma por bloqueo del receptor de VEGF(30). En el
pulmón, la apoptosis se correlaciona inversa-
mente con el área de superficie. De hecho, los
pulmones con enfisema presentan un descen-
so del área de superficie y un incremento de
la proliferación celular. Sin embargo, no exis-
te correlación entre apoptosis y proliferación,
lo cual sugiere que, aunque ambos aumentan
en el enfisema, no están en equilibrio, hecho
que podría contribuir a la reducción del área
de superficie pulmonar.
Enfisema de causa autoinmune
Otra hipótesis desarrollada en modelo ani-
mal de ratones sugiere que la destrucción de los
septos alveolares puede ser consecuencia de
mecanismos autoinmunes(33). En este modelo
animal se observó que la inyección intra-peri-
toneal de células endoteliales producía anticuer-
pos contra dichas células y se desarrollaba enfi-
sema. La inmunización, además, provocaba
apoptosis de las células septales del alveolo, acti-
vación de las metaloproteasas MMP-9 y MMP-
2 y acumulación pulmonar de linfocitos T CD4+.
Sin embargo, esta hipótesis de enfisema autoin-
mune no se ha demostrado en humanos.
2. Cambios estructurales
2.1. Vías aéreas
En las vías aéreas centrales (tráquea, bron-
quios y bronquiolos mayores de 2-4 mm de diá-
 396 E. Sala Llinas, A. Agustí García-Navarro
metro interno) es característico un aumento de
tamaño de las glándulas secretoras de moco y
un incremento del número de células calicifor-
mes, lo que produce hipersecreción de moco.
Esta hipersecreción crónica de moco es el refle-
jo de una respuesta inflamatoria. Las células
inflamatorias liberan serina proteasas, que son
potentes secretoras de moco. Los oxidantes pro-
ducidos por el humo de tabaco y por los neu-
trófilos activados pueden también estar impli-
cados en la sobreproducción de mucina a par-
tir de la inducción del gen MUC5AC(34). La con-
tribución de la hipersecreción de moco a la limi-
tación del flujo aéreo no está bien establecida.
Parece que contribuye poco en los estadios ini-
ciales de la EPOC. En fumadores con función
pulmonar normal no permite predecir el desa-
rrollo de la enfermedad. Sin embargo, en esta-
dios avanzados de la enfermedad, la hiperse-
creción crónica de moco puede incrementar el
riesgo de exacerbaciones y acelerar la pérdida
de FEV1.
La vía aérea de pequeño calibre o vía aérea
periférica (< 2 mm de diámetro) es la princi-
pal responsable de la obstrucción al flujo aéreo
de la EPOC(35). Hogg y cols.(35) observaron que
los mecanismos que generaban esta obstruc-
ción eran los tapones de moco, la fibrosis peri-
bronquiolar y la distorsión, el estrechamiento
y la obliteración de las vías aéreas de pequeño
calibre. Estos mismos autores demostraron con
posterioridad que dichas alteraciones estruc-
turales estaban presentes, tanto en fumadores
con EPOC, como en fumadores sin la enferme-
dad(36). Además, también pudieron observar
relación entre la gravedad de la EPOC y la
extensión de la obstrucción de la luz bronquial
por exudado inflamatorio(36).
2.2. Tejido alveolar
Se define enfisema como aumento de los
espacios aéreos distales localizados más allá de
los bronquiolos terminales, causado por la des-
trucción de las paredes de la vía aérea. La des-
trucción enfisematosa del pulmón reduce el flu-
jo espiratorio máximo por descenso de las fuer-
zas elásticas que impelen el aire fuera de los pul-
mones. El enfisema centroacinar o centrolobu-
lar es el tipo de enfisema más relacionado con
el consumo de tabaco. En los casos de EPOC
menos graves, el enfisema centroacinar se loca-
liza más frecuentemente en las regiones supe-
riores del pulmón pero, en los casos más graves
puede extenderse de forma difusa y produce
destrucción del lecho capilar. El enfisema pan-
lobular o panacinar se asocia habitualmente con
déficit de α1-antitripsina (α1-AT), y produce
dilatación y destrucción completa del acino.
El desequilibrio entre proteasas y antiproteasas
y, más recientemente, el estrés oxidativo(37) y la
apoptosis celular mediada por el bloqueo del
receptor del VEGF(38), se han considerado como
factores implicados en la génesis del enfisema.
Hay relación entre el grado de enfisema y
consumo de tabaco (en paquetes/año), aunque
esta asociación no es muy estrecha. Sólo alre-
dedor del 40% de los grandes fumadores desa-
rrollan enfisema(39). Esta distinta susceptibili-
dad observada entre fumadores sugiere que la
EPOC tiene base genética. En este sentido, se
han identificado polimorfismos genéticos que
atribuirían un mayor riesgo de sufrir EPOC
entre los sujetos fumadores. Aunque, en la
actualidad, el único factor genético claramen-
te identificado como factor de riesgo para des-
arrollar EPOC es el déficit de α1-AT.
2.3 Circulación pulmonar
La característica más relevante de la circu-
lación pulmonar de pacientes con EPOC es la
presencia de remodelado vascular de los vasos
pulmonares. El remodelado vascular va más allá
de la vasoconstricción pulmonar hipóxica. Los
cambios estructurales más relevantes se encuen-
tran en la capa íntima. Esta capa experimenta
un engrosamiento como consecuencia de la
proliferación de las células musculares lisas y
del depósito de fibras elásticas y del colágeno(40).

El proceso de remodelado provoca un estrecha-
miento de la luz vascular y representa la causa
principal de hipertensión pulmonar en la
EPOC. Por el contrario, los cambios en la capa
muscular son menos evidentes e incluso pue-
de permanecer atrófica en las fases más evo-
lucionadas.
La célula endotelial tiene un papel funda-
mental en la regulación del tono vascular y en
el control de la proliferación celular de la pared
vascular. El endotelio contribuye a que la cir-
culación pulmonar sea un circuito de bajas pre-
siones, regula la adaptación de los vasos pul-
monares a los cambios de flujo, modula la vaso-
constricción pulmonar hipóxica y participa en
el propio remodelado vascular pulmonar(41).
Estas acciones se realizan por la síntesis y libe-
ración de mediadores vasoactivos como el óxi-
do nítrico (NO), la prostaciclina, la endoteli-
na-1 y la angiotensina. Los desencadenantes de
esta disfunción endotelial pueden ser uno o la
combinación de varios factores tales como la
hipoxia, el estrés mecánico y/o la reacción infla-
matoria provocada por el estiramiento del pul-
món hiperinflado(41) y los efectos tóxicos pro-
pios del tabaco. En este sentido, recientemente
se ha demostrado que, en la capa adventicia de
las arterias musculares de pacientes con EPOC,
se produce un aumento en el número de célu-
las inflamatorias, fundamentalmente de lin-
focitos T CD8+, igual que ocurre en la vía aérea
y los septos alveolares. Estas células son una
fuente de citoquinas y factores de crecimiento
que podrían activar las células endoteliales.
La disfunción endotelial existe en todo el
espectro clínico de la EPOC: en pacientes muy
graves candidatos a trasplante pulmonar(42) y
en pacientes con enfermedad leve o moderada.
3. Cambios funcionales
3.1. Mecánica pulmonar
Espirometría
La reducción del flujo aéreo es la alteración
funcional dominante en la EPOC. La manio-
EPOC 397
bra de volumen espiratorio forzado en el pri-
mer segundo (FEV1) a partir de la práctica de
una maniobra de capacidad vital forzada (FVC)
que abarca desde la capacidad pulmonar total
(TLC) hasta el volumen residual (RV), cons-
tituye la herramienta principal para el diagnós-
tico de la enfermedad, la evaluación de su gra-
vedad y su seguimiento evolutivo. Concreta-
mente, un cociente FEV1/FVC < 70% post-
broncodilatación diagnóstica EPOC (en el con-
texto clínico apropiado), mientras que el FEV1,
expresado como porcentaje del valor de refe-
rencia, es la variable más utilizada hasta ahora
para definir la gravedad de la enfermedad. En
la tabla I se muestra la clasificación de la EPOC
en función del FEV1. Sin embargo, esta clasifi-
cación puede sobreestimar la prevalencia de la
EPOC en pacientes de edad avanzada porque
el cociente disminuye con la edad de forma
fisiológica. Además, en el futuro es probable
que se utilicen otras aproximaciones multidi-
mensionales para clasificar la enfermedad.
Volúmenes pulmonares
En la EPOC puede existir un aumento de la
TLC (hiperinflación pulmonar) relacionado
con la disminución de la presión de retracción
elástica (Pre). La capacidad funcional residual
(FRC), ya sea en términos absolutos o en rela-
ción a la TLC, está también aumentada por la
disminución de la Pre. A su vez, el RV también
está aumentado (atrapamiento aéreo) por el
cierre temprano de las vías aéreas a grandes
volúmenes, hallazgo directamente relacionado
con la disminución de la FVC. La capacidad ins-
piratoria (IC), que está disminuida por el
aumento de la FRC, permite evaluar el grado
de hiperinflación dinámica (HD) que presen-
tan estos pacientes.
La hiperinflación pulmonar es la principal
consecuencia de la limitación del flujo aéreo y
tiene importantes consecuencias sobre la mecá-
nica respiratoria. La hiperinflación pulmonar
se define como todo aumento de la FRC por
 398 E. Sala Llinas, A. Agustí García-Navarro
encima de los valores de referencia. A su vez,
este aumento puede ser inducido por un incre-
mento del RV secundario a la Pre, como en el
enfisema pulmonar, o por HD, que es cuando
la FRC excede el RV. La situación de HD se pre-
senta cuando la duración de la espiración es
insuficiente para que el vaciado del pulmón
alcance el nivel de RV, justo antes del inicio de
la inspiración siguiente. Esto sucede si el flujo
espiratorio de aire está limitado, como sucede
cuando la resistencia de la vía aérea está ele-
vada, o si el tiempo espiratorio está acortado,
esto es, cuando la frecuencia respiratoria está
aumentada. La situación más frecuente de HD
se observa en pacientes que presentan limita-
ción del flujo aéreo espiratorio a respiración
corriente en reposo, como sucede en los pacien-
tes con EPOC.
En condiciones de normalidad, cuando el
volumen espiratorio final equivalente al RV,
la Pr del sistema respiratorio total es cero. En
estas circunstancias, cuando los músculos ins-
piratorios se contraen, la presión alveolar se
hace subatmosférica y el flujo de aire puede
penetrar en el pulmón. Sin embargo, si la res-
piración se desarrolla a volúmenes superiores
al RV, la presión de retracción elástica del sis-
tema se hace positiva, lo que se conoce como
presión positiva espiratoria final (PEEP), tam-
bién conocida como PEEP intrínseca (PEEPi)
o auto-PEEP(43). La PEEPi actúa a modo de
umbral de carga inspiratoria, que hace aumen-
tar el trabajo respiratorio elástico estático, com-
portando una sobrecarga sobre los músculos
inspiratorios, que deben trabajar en unas con-
diciones de fuerza-tensión desventajosas y con
una geometría torácica anómala(43).
Existe creciente evidencia de que los volú-
menes pulmonares son importantes en la géne-
sis de los síntomas y limitaciones de pacientes
con enfermedad más avanzada. Algunos estu-
dios han mostrado que la disnea percibida
durante el ejercicio físico, incluso cuando estos
pacientes andan, está relacionada más con el
desarrollo de HD que con la gravedad de la obs-
trucción bronquial(44). Además, la mejoría en la
capacidad de ejercicio provocada por algunos
tratamientos, como los broncodilatadores, el
oxígeno, la cirugía de reducción de volumen e
incluso la rehabilitación, se relaciona más con
el retraso en la aparición de HD que por cam-
bios en el grado de obstrucción bronquial. Un
estudio reciente ha demostrado que la hiperin-
flación, expresada como la relación entre la
capacidad inspiratoria y la capacidad pulmo-
nar total (IC/TLC), predice mejor la supervi-
vencia que el propio FEV1(45).
3.2. Intercambio pulmonar de gases
Los tres determinantes intrapulmonares de
las presiones parciales arteriales de oxígeno
(PaO2) y anhídrido carbónico (PaCO2) en fisio-
patología respiratoria son: 1) desequilibrios de
las relaciones ventilación/perfusión (VA/Q); 2)
aumento del cortocircuito (shunt) intra-pul-
monar; y, 3) limitación de la difusión alveolo-
capilar. Esta última no debe confundirse con
que la capacidad de difusión pulmonar, medi-
da con monóxido de carbono (CO) DLCO), esté
usualmente reducida, sobre todo en pacientes
con enfisema. Sin embargo, de todos ellos, sólo
los desequilibrios de las relaciones VA/Q tienen
un papel determinante para explicar las altera-
ciones del intercambio pulmonar de gases en
la EPOC. Estas alteraciones ya están presentes
en fases iniciales de la enfermedad (EPOC lige-
ra) en cualquiera de las situaciones clínicas posi-
bles (estabilidad o agudización).
Los determinantes extrapulmonares del
intercambio de gases son igualmente impor-
tantes, y adquieren especial relevancia en situa-
ciones de agudización. Estos factores extrapul-
monares son: la ventilación global, la fracción
inspiratoria de O2 (FIO2) y las condiciones
hemodinámicas (gasto cardiaco –QT–) y meta-
bólicas (VO2). Cualquier alteración cuantitati-
va o cualitativa de la ventilación alveolar es cau-
sa de aumento de la PaCO2, mientras que la dis-

minución de la FIO2 producirá un descenso de
la PaO2 debido a su efecto directo sobre la pre-
sión alveolar de O2 y del QT, por su efecto inme-
diato sobre la presión venosa mezclada de O2 y
el aumento del VO2, con independencia de cual-
quier alteración de las relaciones VA/Q.
En los últimos años se han efectuado tres
aportaciones importantes en cuanto a las corre-
laciones anatómico-funcionales pulmonares de
la EPOC estable leve-moderada, fenotipo que
puede acompañarse de alteraciones gasométri-
cas discretas(46,47). La primera es que se ha obser-
vado que, a mayor grado de enfisema, peor esta-
do de las relacionesVA/Q(46). Así, cuando existe
una pérdida de anclajes alveolares, lo cual pro-
vocaría una distorsión de la arquitectura bron-
quial y un estrechamiento de la luz bronquial
con reducción de la ventilación alveolar, obser-
varíamos unidades alveolares con cocientes
VA/Q reducidos. Pero, cuando el problema se
focaliza en la pérdida de red capilar pulmonar,
secundaria a la destrucción enfisematosa, se
desarrollarían unidades alveolares con cocien-
tes VA/Q elevados. La segunda es que se ha
observado que las lesiones inflamatorias obs-
tructivas de la vía aérea producen una distri-
bución heterogénea del aire inspirado con des-
arrollo de unidades alveolares con cocientes
VA/Q elevados(46). En la EPOC más grave, en la
que las alteraciones gasométricas son más pro-
nunciadas (insuficiencia respiratoria hipoxé-
mica o hipercápnica) se observaría un predo-
minio de unidades alveolares con cociente VA/Q
elevado (predominio de enfisema) o con VA/Q
reducido (predominio de bronquitis). Sin
embargo, estas correlaciones anatómico-fun-
cionales nunca se han podido demostrar de for-
ma definitiva. La tercera guarda relación con la
circulación pulmonar(47). Se ha demostrado que,
a mayor reducción de la reactividad pulmonar,
evaluada mediante la respuesta de la PaO2 con
la inhalación de O2 al 100%, más evidente era
el engrosamiento de la capa íntima arterial pul-
monar, al tiempo que se relacionaba con los
EPOC 399
marcadores anómalos de los desequilibrios de
las relaciones VA/Q (a mayor deterioro en el
intercambio pulmonar de gases, mayor grado
de inflamación bronquial). Estos datos son fun-
damentales para conocer mejor los desequili-
brios en las relaciones VA/Q en la EPOC y se
relacionarían con la observación de que un
aumento (> 18 mm Hg) de la presión media de
la arteria pulmonar es un factor predictivo de
las exacerbaciones de la EPOC que requieren
hospitalización. En este sentido, la circulación
pulmonar es un referente de las secuelas pato-
lógicas de la hipoxia alveolar, reflejo, a su vez,
de la susceptibilidad individual de los pacien-
tes con EPOC frente a la hipoxemia arterial,
hallazgo frecuente en la exacerbación grave de
la EPOC, si se tiene en cuenta que la hiperten-
sión arterial pulmonar en la EPOC forma par-
te de la historia natural de la enfermedad. Los
mecanismos patogénicos implicados en el des-
arrollo de hipertensión pulmonar en la EPOC
son el remodelado vascular, la vasoconstricción
pulmonar hipóxica la policitemia y la destruc-
ción del parénquima pulmonar(41).
La hiperinflación pulmonar también pue-
de participar en la fisiopatología de la insufi-
ciencia respiratoria de pacientes con EPOC,
sobre todo durante una exacerbación grave(48).
En este caso, el aumento de las resistencias de
la vía aérea provoca un aumento del trabajo res-
piratorio y del atrapamiento aéreo, que empe-
ora el grado de hiperinflación pulmonar. Esto
determina que los músculos inspiratorios tra-
bajen por encima de su capacidad para sopor-
tar una mayor sobrecarga ventilatoria. En esta
situación, la reducción del volumen corrien-
te, asociado con un aumento de la frecuencia
respiratoria, parece ser la única estrategia posi-
ble para mantener la ventilación pulmonar. Sin
embargo, esto acaba provocando un aumento
de la PaCO2 y del tiempo espiratorio con empe-
oramiento final de la hiperinflación pulmonar,
con consecuencias negativas sobre la mecáni-
ca respiratoria. El círculo vicioso que se gene-
 400 E. Sala Llinas, A. Agustí García-Navarro
ra se puede romper mediante ventilación asis-
tida(48).
3.3. Hemodinámica pulmonar
En la EPOC, la presión pulmonar media
(Ppm) puede ser normal o alta, con valores que
alcanzan los 25-35 mm Hg, con gasto cardiaco
normal. Sin embargo, algunos pacientes presen-
tan cifras de Ppm superiores a 40 mm Hg, espe-
cialmente aquellos con, al menos, un episodio
previo de insuficiencia respiratoria aguda. La
incidencia actual de hipertensión pulmonar en
la EPOC no se conoce con exactitud, debido a
que estos pacientes no son evaluados en la prác-
tica clínica habitual mediante estudios hemo-
dinámicos que incluyan la realización de un
cateterismo derecho. Sin embargo, se estima que
aproximadamente un 35% de pacientes con
EPOC moderada-grave tendrían hipertensión
pulmonar leve en reposo y hasta un 58% duran-
te el ejercicio. Sólo un porcentaje menor al 3%
tiene hipertensión pulmonar grave(49).
El ejercicio físico en la EPOC puede estar
asociado con un marcado incremento de la pre-
sión pulmonar, especialmente cuando ésta exis-
te en reposo. Los pacientes en los que el ejerci-
cio es capaz de inducir hipertensión pulmonar
son propicios a desarrollar, a la larga, hiperten-
sión pulmonar en reposo. El aumento de la pre-
sión pulmonar con el ejercicio puede ser debi-
do a un incremento de la vasoconstricción pul-
monar hipóxica, por el descenso de la presión
parcial de oxígeno de la sangre venosa mezcla-
da, incremento del tono del sistema nervioso
central y/o descenso del pH arterial debido a
un agravamiento de la hipercapnia, a acidosis
láctica o a ambas. Asimismo, cambios en las
presiones intra-torácicas pueden jugar un papel
relevante. El incremento de la ventilación minu-
to inducida por el ejercicio puede agravar la
hiperinflación dinámica y, por ello, aumentar
la presión alveolar durante la espiración. Un
incremento en la ventilación minuto en pre-
sencia de obstrucción bronquial se asocia con
un marcado descenso de la presión pleural nega-
tiva. Ésta se relaciona con un descenso de la pre-
sión ventricular en relación a la presión alveo-
lar, por lo que sería responsable de un incre-
mento de la post-carga del ventrículo derecho.
La hipertensión pulmonar severa puede
incrementar la post-carga del ventrículo dere-
cho y, eventualmente, provocar insuficiencia
cardiaca derecha con congestión de la circula-
ción venosa sistémica e incapacidad para adap-
tar el gasto cardiaco derecho a la demanda peri-
férica generada por el ejercicio físico. Muchos
pacientes con EPOC grave presentan edemas
en extremidades inferiores con presiones nor-
males de aurícula derecha (en reposo). Esto ha
permitido especular que, en la EPOC, los ede-
mas podrían ser debidos a problemas renales
más que a problemas del corazón derecho(50,51).
Aunque también se ha especulado que los ede-
mas podrían ser provocados por estiramiento
repetido de la auricular derecha debido a un
incremento de las presiones diastólicas del ven-
trículo derecho durante el ejercicio o durante
el sueño, provocando un incremento del tono
del sistema nervioso simpático y de la activa-
ción del sistema renina-angiotensina-aldoste-
rona, con retención renal de agua y sal. Dicha
retención se podría ver agravada por la hiper-
capnia(50,51).
3.4. Tolerancia al ejercicio
En los pacientes con EPOC, la tolerancia al
ejercicio presenta una correlación significativa
e independiente del FEV1 con la magnitud de
la disnea, la frecuencia de hospitalizaciones por
exacerbación y la mortalidad(52). La falta de
correlación entre el FEV1 y la tolerancia al ejer-
cicio se explica porque esta última está deter-
minada por otras afectaciones pulmonares no
asociadas estrictamente al FEV1 (atrapamien-
to aéreo e intercambio pulmonar de gases),
interacciones cardio-pulmonares anómalas y
los efectos sistémicos de la EPOC sobre el mús-
culo esquelético periférico.

La intolerancia al ejercicio en pacientes con
EPOC está caracterizada por una reducción de
los valores de consumo de O2 pico (VO2) y car-
ga (W) pico. La relación VO2-W presenta una
pendiente similar a la observada en individuos
sanos. A nivel submáximo, se acepta que el VO2
es también similar al observado en sujetos
sanos.
Función pulmonar: ventilación e intercambio
de gases durante el ejercicio
Clásicamente, factores pulmonares relacio-
nados con la incapacidad de generar un aumen-
to de la ventilación alveolar adecuado al aumen-
to de los requerimientos metabólicos durante
el ejercicio y/o la alteración de los gases respi-
ratorios (PaO2, PaCO2) en sangre arterial se han
considerado los principales factores determi-
nantes de la alteración de la tolerancia al ejer-
cicio en pacientes con EPOC. Los pacientes con
EPOC presentan reducción de la ventilación
minuto (VE) en el ejercicio pico debido a las
limitaciones impuestas por la mecánica venti-
latoria, especialmente por el atrapamiento aéreo
desarrollado durante el ejercicio. Estos pacien-
tes agotan la reserva ventilatoria, con un patrón
ventilatorio anormal a nivel del ejercicio sub-
máximo. Debido a la limitación del flujo aéreo
por atrapamiento aéreo, el volumen corriente
se incrementa únicamente en las fases iniciales
del ejercicio, presentando una meseta a inten-
sidades medias de ejercicio. La hipoxemia tie-
ne como causa fundamental las alteraciones de
las relaciones VA/Q.
La hipercapnia que desarrollan muchos de
estos pacientes durante el ejercicio se explica
por el patrón ventilatorio anormal que limita
el incremento de la ventilación alveolar efec-
tiva hasta los niveles requeridos por el aumen-
to de la producción de CO2 durante el ejerci-
cio. Cabe señalar que, tanto las alteraciones de
la ventilación alveolar efectiva (disminución de
la presión alveolar de O2), como la presión de
O2 en sangre venosa mezclada, son factores que
EPOC 401
modulan la magnitud de la hipoxemia desen-
cadenada por el ejercicio que pueden presen-
tar los pacientes con EPOC.
Respuesta cardiovascular y transporte de O2
durante el ejercicio
• Función cardiaca. Se observa una relación
lineal entre QT y VO2 similar a la que pre-
sentan los sujetos sanos, a expensas de una
mayor frecuencia cardiaca (Fc) y un menor
volumen sistólico. El QT pico es significa-
tivamente menor en los pacientes con
EPOC. Ello explica que, a pesar de que
muchos pacientes no presenten hipoxemia
importante y, por tanto, el contenido arte-
rial de O2 (CaO2) sea sólo moderadamen-
te bajo, su aporte sistémico de O2 a nivel de
ejercicio pico (QO2pico= CaO2 x QT) es
marcadamente menor. Se acepta que la fun-
ción miocárdica en estos pacientes se halla
dentro de la normalidad. La limitación del
QT pico se explica por la estrecha integra-
ción entre VE, QT y VO2. La incapacidad de
aumentar la VE en los pacientes con EPOC
sería el principal factor limitante del trans-
porte sistémico de O2 a nivel de ejercicio
pico. Se considera que las grandes oscilacio-
nes de la presión pleural durante el ejerci-
cio podrían alterar la función ventricular
izquierda y, de esta manera, contribuir a la
limitación del QT pico y del QO2 pico en
pacientes con EPOC grave.
• Transferencia de O2 al músculo esqueléti-
co. La disminución del número de capila-
res por fibra permite establecer la hipótesis
de que la conductancia de O2 desde el capi-
lar muscular a la mitocondria está dismi-
nuida en la EPOC. Los datos sobre extrac-
ción de O2 (O2ER) de la pierna durante el
ejercicio incremental indican que los pacien-
tes con EPOC presentan un perfil de res-
puesta al ejercicio anormal, sugestivo de un
notable reclutamiento de capilares a nive-
les muy moderados de carga como respues-
 402 E. Sala Llinas, A. Agustí García-Navarro
ta a las necesidades de transferencia de O2
debido a los elevados requerimientos meta-
bólicos celulares(53).
Bioenergética celular y transferencia de O2
Aproximadamente un 40% de los pacientes
con EPOC interrumpen el ejercicio incremen-
tal con ciclo-ergómetro por motivos no rela-
cionados con disnea, sino debido, principal-
mente, a claudicación de las extremidades infe-
riores(54). Diferentes estudios efectuados duran-
te los años 90(53,55-57) indican que la función del
músculo esquelético no respiratorio tiene un
papel importante en la tolerancia al ejercicio
en los pacientes con EPOC, más allá de la fun-
ción pulmonar. Las relaciones entre bioener-
gética celular y transporte muscular de O2 pue-
den ser descritas en base a tres situaciones hipo-
téticas diferentes:
1. Limitación de la capacidad metabólica del
músculo esquelético por reducción de la
capacidad oxidativa mitocondrial. Esta hipó-
tesis implica la inexistencia de una relación
de dependencia entre aporte y consumo de
O2 a nivel del músculo. Los estudios de Mal-
tais y colaboradores(55-57) sugieren que el
déficit en la concentración y actividad de
enzimas del ciclo de Krebs, pero no en los
de la cadena glicolítica, disminuirían la capa-
cidad oxidativa mitocondrial y, por tanto,
podrían constituir un factor limitante del
VO2 pico en estos pacientes. Ello explica-
ría la activación precoz de la vía glicolítica
y el incremento de concentraciones de áci-
do láctico en la sangre venosa procedente
del músculo esquelético en ejercicio. Este
fenómeno desencadenaría mayores reque-
rimientos ventilatorios y, con ello, contri-
buiría a la limitación de la tolerancia al ejer-
cicio. Según estos autores(55,56), los efectos
beneficiosos del entrenamiento físico esta-
rían principalmente relacionados con la
reducción de los niveles sanguíneos de áci-
do láctico y, por tanto, con la disminución
de los requerimientos ventilatorios asocia-
dos. Esta hipótesis asume la existencia de
una disfunción muscular intrínseca (no rela-
cionada con insuficiente aporte de O2 al
músculo), que podría ser secundaria a efec-
tos sistémicos de la EPOC y/o a descondi-
cionamiento físico. En este sentido, el mayor
tiempo de recuperación de las concentra-
ciones de fosfocreatina ([PCr]) después de
un ejercicio submáximo a carga constante
manteniendo el pH intracelular (pHi) inva-
riable(53) es coherente con la hipótesis que
propugna una disminución de la capacidad
oxidativa mitoncondrial en los pacientes
con EPOC. Sin embargo, algunos estudios(58)
indican que el tiempo de recuperación de
la [PCr] es sensible a la oxigenación intra-
celular, incluso en sujetos sanos durante
ejercicio submáximo y, por tanto, no cons-
tituye un marcador de la capacidad oxida-
tiva mitocondrial independiente de la PaO2
intracelular.
2. La dependencia entre aporte de O2 y fun-
ción muscular periférica en pacientes con
EPOC ha sido observada en condiciones
experimentales muy diversas(59-61). Richard-
son y colaboradores(59) demostraron la exis-
tencia de reserva metabólica muscular en
pacientes con EPOC cuando se realiza ejer-
cicio de pequeños grupos musculares (mús-
culos extensores del cuádriceps). Algunos
estudios muestran, sin embargo, que el
incremento del aporte de O2 conseguido
al aumentar la FIO2 proporciona únicamen-
te una mejoría parcial de la bioenergética
del músculo periférico durante el ejercicio
submáximo(60). Ello podría sugerir que
incluso durante ejercicio submáximo: a)
la limitación de la función oxidativa mito-
condrial; y, b) el déficit de oxigenación celu-
lar, pueden no ser fenómenos excluyentes.
3. La coexistencia de déficit de transferencia
muscular de O2 y alteración de la función
mitocondrial durante ejercicio submáximo

explicaría de forma adecuada algunas de las
observaciones anteriores efectuadas en
pacientes con EPOC. Ello permite explicar
las relaciones entre hipoxia celular y pérdi-
da de masa muscular sugerida por diversos
autores. Es bien conocido que la disminu-
ción de masa muscular en los pacientes con
EPOC tiene implicaciones importantes en:
a) las expectativas de supervivencia; b) el
riesgo de hospitalización; y, c) la tolerancia
al ejercicio. La coexistencia de déficit de oxi-
genación celular, requerimientos metabóli-
cos normales o aumentados durante el ejer-
cicio submáximo y alteración de la función
mitocondrial, podría facilitar un aumento
de estrés oxidativo generado por el propio
músculo que, a su vez, facilitaría la activa-
ción de citoquinas, como el TNF-α, que han
sido involucradas en la pérdida de masa
muscular de pacientes con EPOC(62,63).
ALTERACIONES EXTRAPULMONARES
(Tabla III)
1. Inflamación sistémica
1.1. Células inflamatorias circulantes
En la EPOC, se han observado alteraciones
en varias células inflamatorias de sangre peri-
férica, principalmente de neutrófilos y linfoci-
tos. La activación de neutrófilos de sangre peri-
férica provoca un aumento de la respuesta cito-
tóxica y migratoria celular. Noguera y colabo-
radores investigaron la producción de especies
reactivas de oxígeno (ROS) y la expresión de
moléculas de adhesión en la superficie de neu-
trófilos circulantes de pacientes con EPOC esta-
ble(64,65). Comparado con sujetos sanos, pacien-
tes con EPOC estable mostraron un incremen-
to en la expresión de CD11b/CD18 en neutró-
filos circulantes con menor expresión de ICAM-
1. Además, Noguera y colaboradores(64,65) mos-
traron que los neutrófilos aislados de sangre
periférica de pacientes con EPOC, comparados
con neutrófilos de sujetos fumadores y no
fumadores, producen más ROS, tanto en situa-
EPOC 403
TABLA III. Principales efectos extra-pulmonares
de la EPOC
Inflamación sistémica
- Células inflamatorias activadas
- Niveles plasmáticos elevados de citoquinas y
reactantes de fase aguda
- Estrés oxidativo
Alteraciones nutricionales y pérdida de peso
- Aumento del gasto energético basal
- Alteraciones en la composición corporal
- Alteraciones del metabolismo aminoácido
Disfunción muscular esquelética
- Pérdida de masa muscular
- Alteraciones en la estructura/función
- Limitación al ejercicio de origen periférico
Otros efectos extra-pulmonares potenciales
- Alteraciones cardiovasculares
- Alteraciones neurológicas
- Alteraciones ósteo-esqueléticas
ción basal como después de estimulación in
vitro. Esto se correlacionaba con una elevada
expresión de moléculas de adhesión. En otro
estudio, Burnett y colaboradores(66) demostra-
ron que los neutrófilos de sangre periférica de
pacientes con EPOC presentan un aumento de
la quimiotaxis y la proteólisis extracelular in
vitro. La expresión de una subunidad de la pro-
teína G, proteína de señal clave para la adhe-
sión y la activación de neutrófilos circulantes,
se ha mostrado infra-regulada, con indepen-
dencia de la condición clínica de los pacien-
tes(64,65). Sin embargo, la implicación patogéni-
ca de estos hallazgos todavía no está clara, y
necesita confirmación en grupos de pacientes
bien caracterizados y en diferentes fases de la
enfermedad.
Los linfocitos aislados de pacientes con
EPOC han sido menos estudiados. Algunos
hallazgos recientes indican que su función en
la EPOC no es normal. Se ha observado un
aumento de la actividad de la citocromo oxi-
dasa (última enzima de la cadena respiratoria
mitocondrial) en linfocitos de pacientes con
 404 E. Sala Llinas, A. Agustí García-Navarro
EPOC comparado con sujetos sanos(67), que
se correlaciona significativamente con el gra-
do de obstrucción bronquial. La activación de
la enzima nuclear poli(ADP-ribosa) polimera-
sa-1 (PARP-1), en linfocitos de sangre perifé-
rica de pacientes con EPOC, fue mayor que en
linfocitos de sujetos sanos. La activación de la
PARP-1 se asoció con una reducción del NAD+
y, como consecuencia, a una alteración en la
producción de fosfatos de alta energía. Nume-
rosos estudios muestran un descenso de la rela-
ción CD4+/CD8+ en el pulmón de pacientes con
EPOC, pero no hay mucha información sobre
esta situación en la circulación sistémica. Algu-
nos estudios sugieren que el consumo de taba-
co puede desencadenar un cambio en el núme-
ro de linfocitos CD4+ y CD8+, que puede ser
reversible dejando de fumar. De Jong y colabo-
radores(68) no mostraron diferencias entre sub-
tipos de linfocitos de sangre periférica entre
pacientes con EPOC y sujetos sanos fumado-
res. Sin embargo, estos autores encontraron un
mayor porcentaje de células CD8+ en sujetos
con EPOC respecto de sujetos control y el
cociente CD4/CD8 se correlacionó positiva-
mente con valores altos de FEV1.
La propensión de los monocitos circulan-
tes por liberar moléculas pro-inflamatorias ha
sido evaluada en la EPOC estable. Así, mono-
citos aislados de pacientes con EPOC liberan
más MMP-9 pero menos IL-8 que sujetos con-
trol. La estimulación celular produce un gran
aumento de IL-6 y MCP-1 liberados por mono-
citos de pacientes con EPOC, mientras que los
monocitos de sujetos sanos liberan mayores
niveles de ICAM-1. Los monocitos de pacien-
tes con EPOC también muestran una mayor
activación de NF-κB (pero no de forma signi-
ficativa) lo que podría sugerir que este factor
de transcripción podría estar relacionado con
la activación de monocitos circulantes de
pacientes con EPOC.
Algunos autores han observado también
cambios en el balance oxidante/antioxidante
en la circulación sistémica. En sujetos sanos
fumadores y pacientes con EPOC en relación
con controles no fumadores se ha observado
una marcada reducción de la capacidad antio-
xidante plasmática medida con el equivalente
Trolox (TEAC) y un incremento de produc-
tos de peroxidación lipídica(69). Sin embargo,
no se han encontrado correlaciones entre valo-
res espirométricos (FEV1 o FEV1/FVC) y nive-
les plasmáticos de TEAC en pacientes con
EPOC, sanos fumadores o sanos no fumado-
res. Hageman y cols.(70) observaron una signi-
ficativa reducción de TEAC de plasma despro-
teinizado además de una reducción de ácido
úrico en plasma de pacientes con EPOC esta-
ble comparado con sujetos control. En la ori-
na de pacientes con EPOC respecto de sujetos
fumadores también se han encontrado nive-
les elevados de isoprostano F2α-II, un isómero
de la prostaglandina estable, formado por ROS
dependientes de la peroxidación de ácido ara-
quidónico(71). Estos estudios sugieren que exis-
te estrés oxidativo significativo tanto en pacien-
tes con EPOC como en sujetos fumadores.
1.2. Mediadores inflamatorios en plasma
Durante la última década, algunos estudios
que han investigado las manifestaciones sisté-
micas de la EPOC han mostrado un aumento
de niveles de mediadores inflamatorios circu-
lantes (reactantes de fase aguda y citoquinas)(72).
En pacientes con EPOC estable comparados
con sujetos control sin EPOC se han observa-
do niveles elevados de proteína C reactiva
(PCR)(73). Estos niveles de PCR eran menores
en aquellos pacientes con EPOC que tomaban
corticoides inhalados(73). También Schols y
cols.(74) mostraron niveles de PCR elevados en
pacientes con EPOC estable, más acentuados
en un subgrupo de pacientes que presentaban
un mayor gasto basal de energía y menor masa
libre de grasa. La falta de respuesta al tratamien-
to nutricional podría estar en relación a un ele-
vado nivel de inflamación sistémica. Un estu-

dio epidemiológico de una cohorte de 8.955
sujetos obtenidos entre la población adulta
general de Dinamarca revelaron niveles eleva-
dos de fibrinógeno plasmático, asociado con
una reducción de la función pulmonar y con
un incremento en las probabilidades de desa-
rrollar EPOC, independiente del consumo de
tabaco(75). El aumento de niveles sistémicos de
reactantes de fase aguda sugiere que los hepa-
tocitos están activados para producirlos, aun-
que otras células, como las células epiteliales
pulmonares, también pueden producirlos(76).
La liberación de reactantes de fase aguda se
induce por algunas citoquinas como la IL-6 o
el TNF-α. En la EPOC se han encontrado nive-
les plasmáticos elevados de éstas(62,63). La detec-
ción de TNF-α biológicamente activo puede
ser difícil debido a su corta vida media (~ 6-7
minutos), por la formación de complejos con
los subtipos sTNF-R y por su aclaramiento
renal. En la EPOC se han observado pequeños
aumentos en los niveles circulantes de sTNF-
R55 y de sTNF-R75(77). Estos incrementos de
mediadores pro-inflamatorios no son contra-
rrestados por un aumento de mediadores anti-
inflamatorios (concretamente, la IL-1RII) en
pacientes con EPOC estable(77). Yasuda y cols.(78)
investigaron la relación entre factores asocia-
dos con apoptosis y la progresión de la enfer-
medad, y demostraron que los niveles plasmá-
ticos de Fas (CD95), un inhibidor de la apop-
tosis, estaban significativamente elevados en
pacientes con EPOC grave, cuando se compa-
raban con sujetos sanos y pacientes con EPOC
ligera-moderada. La sobre-regulación de cier-
tas vías apoptóticas, TGF-β, TNF-α y Fas, en
sangre periférica de pacientes con EPOC se aso-
cia con el aumento de la muerte de células T(79).
A pesar de estas observaciones, son necesarios
más estudios para averiguar si los cambios en
la inflamación sistémica de la EPOC están pre-
sentes de forma continua como parte de la
EPOC estable o bien reflejan las variaciones dia-
rias de la inflamación.
EPOC 405
2. Alteraciones nutricionales. Pérdida de peso
Varios estudios han descrito la presencia de
anormalidades nutritivas en pacientes con
EPOC. Dentro de éstas se incluyen las siguien-
tes alteraciones: en la ingesta calórica, en la tasa
metabólica basal, en el metabolismo interme-
dio y en la composición corporal(80,81). La expre-
sión clínica más evidente de estas anormalida-
des nutritivas es la pérdida inexplicada de peso.
Esto es particularmente prevalente (aproxima-
damente un 50%) en pacientes con EPOC gra-
ve e insuficiencia respiratoria crónica(81), pero
también puede observarse en el 10-15% de
pacientes con EPOC ligera-moderada(81). La
pérdida de masa muscular esquelética es la cau-
sa principal de pérdida de peso en la EPOC(81).
Sin embargo, las alteraciones en la composición
corporal pueden ocurrir en pacientes con EPOC
que no tienen pérdida de peso clínicamente sig-
nificativa(80,81). Engelen y cols.(82) no observaron
diferencias significativas en la composición cor-
poral (masa magra, masa grasa y contenido
mineral del hueso) entre pacientes con EPOC
y voluntarios sanos. Pero sí las observaron entre
pacientes EPOC con predominio de bronqui-
tis crónica y EPOC con predominio de enfi-
sema.
Los términos “malnutrición” y “caquexia”
son a menudo usados para describir las anor-
malidades nutritivas de la EPOC. Sin embargo,
existen diferencias importantes entre estos tér-
minos. Ambos términos comparten varias
características bioquímicas, pero su origen y su
respuesta a los suplementos dietéticos son muy
diferentes. Varias observaciones sugieren que
los pacientes con EPOC pueden padecer de
caquexia en vez de malnutrición. Por ejemplo,
la ingesta calórica de pacientes con EPOC es
normal o incluso superior a la normalidad, no
menor como ocurre en la malnutrición. Su tasa
metabólica está usualmente aumentada, mien-
tras que está disminuida en pacientes desnutri-
dos(83). Y su respuesta al soporte nutricional
es a menudo, pobre(84).
 406 E. Sala Llinas, A. Agustí García-Navarro
Las causas de estas anormalidades nutriti-
vas son poco claras. El descenso en la ingesta
calórica no parece ser muy importante, excep-
to durante los episodios de exacerbación de la
EPOC. Por el contrario, la mayoría de pacien-
tes con EPOC exhiben una tasa metabólica basal
aumentada y, debido a que este requisito meta-
bólico aumentado no es corregido por un incre-
mento paralelo en ingesta calórica, aparece pér-
dida de peso. La causa de la tasa metabólica
basal aumentada tampoco está establecida. Tra-
dicionalmente, se ha explicado por un aumen-
to en el VO2 de los músculos respiratorios debi-
do al trabajo respiratorio aumentado que carac-
teriza la enfermedad, aunque se ha demostra-
do que el VO2 del músculo esquelético no res-
piratorio es mayor que el de los sujetos sanos
sedentarios(53). Todo ello probablemente con-
tribuya a un incremento del metabolismo de
estos pacientes.
Son varios los mecanismos que podrían
contribuir al aumento del metabolismo en la
EPOC. Los fármacos comúnmente usados en
el tratamiento de la EPOC (e.g., β2-agonistas).
La inflamación sistémica también podría jugar
un papel significativo, como se muestra por la
relación entre la alteración del metabolismo y
el aumento de los mediadores de la inflama-
ción en la EPOC(74). La hipoxia tisular también
puede contribuir(85), ya que otras enfermeda-
des caracterizadas por hipoxia tisular, como
la insuficiencia cardiaca, también se muestra
un índice metabólico elevado. Además, se ha
descrito una relación directa entre la actividad
de la citocromo oxidasa, enzima mitocondrial
que consume oxígeno en el músculo esqueléti-
co y el grado de hipoxemia arterial en la
EPOC(86). También se demostró sobre-regula-
ción de la citocromo oxidasa en linfocitos cir-
culantes de pacientes con COPD(67), sugirien-
do que esta anormalidad puede afectar a otros
tejidos, además del músculo esquelético.
La pérdida de peso es un factor pronóstico
importante en pacientes con EPOC, y su valor
es independiente de otros factores pronóstico
en la misma enfermedad, como el FEV1 o la
PaO2(87). Por consiguiente, la pérdida de peso
constituye un elemento sistémico nuevo de la
EPOC. Schols y cols.(87) mostraron que el pro-
nóstico de la EPOC mejora si el peso corporal
se recupera con el tratamiento apropiado, a
pesar de la ausencia de cambios en la función
pulmonar. Estos datos señalan que la valora-
ción clínica de pacientes con EPOC debería
incluir, además de la gravedad de la enferme-
dad pulmonar, las consecuencias extra-pulmo-
nares de la EPOC, entre las que destaca la pér-
dida de peso.
3. Disfunción del músculo esquelético no
respiratorio
Se ha demostrado que existe disfunción del
músculo esquelético no respiratorio (DME) en
pacientes con EPOC y que ésta contribuye a
limitar su capacidad de ejercicio y calidad de
vida. Además, cabe destacar que los músculos
respiratorios, especialmente el diafragma, tie-
nen características diferenciadas con el múscu-
lo esquelético no respiratorio, tanto desde el
punto de vista funcional como estructural. Esto
probablemente se deba a que el músculo esque-
lético no respiratorio de estos pacientes está en
situación de desuso mientras que el diafragma
está constantemente trabajando contra un exce-
so de carga.
A pesar de que la DME es probablemente el
efecto sistémico de la EPOC más estudiado, sus
mecanismos son todavía poco comprendidos.
Es importante señalar que el DME en la EPOC
produce dos fenómenos distintos pero relacio-
nados: 1) pérdida de masa muscular; y 2) dis-
función o funcionamiento defectuoso del mús-
culo restante. El funcionamiento defectuoso del
músculo puede ser secundario a alteraciones
intrínsecas (anormalidades mitocondriales y
pérdida de proteínas contráctiles) del múscu-
lo o a alteraciones extrínsecas (hipoxia, hiper-
capnia y acidosis), en relación a las alteracio-

nes del intercambio pulmonar de gases que
caracteriza la EPOC. La separación de estos dos
aspectos de DME es sumamente difícil in vivo
y probablemente ambos juegan algún papel en
los pacientes. A continuación se discuten algu-
nos mecanismos potenciales de DME en la
EPOC.
3.1. Sedentarismo
Debido a la dificultad para respirar duran-
te el ejercicio físico, los pacientes con EPOC a
menudo adoptan un estilo de vida sedentario.
La inactividad física causa pérdida de masa
muscular, reduce la capacidad para generar
fuerza por parte del músculo y disminuye su
resistencia a la fatiga. El entrenamiento físico
mejora la función del músculo en pacientes con
EPOC(53), lo que demuestra que el sedentaris-
mo puede contribuir de manera destacada en
la DME. Sin embargo, la fisiología del múscu-
lo no se restablece completamente después de
la rehabilitación. Además, algunas de las alte-
raciones bioquímicas que se han encontrado
en el músculo no pueden explicarse sólo por
inactividad física. Por ejemplo, el aumento de
la actividad de la citocromo oxidasa observada
en el músculo esquelético de pacientes con
EPOC (discutida previamente) no se puede
explicar por sedentarismo, ya que éste provo-
caría un descenso de la actividad de la citocro-
mo oxidasa(86).
Finalmente, el ejercicio en pacientes con
EPOC aumenta la liberación de aminoácidos,
particularmente alanina y glutamina, por el
músculo esquelético(88), sugiriendo la presen-
cia de anormalidades del músculo esquelético
en relación al metabolismo intermedio de los
aminoácidos.
3.2. Hipoxia tisular
La hipoxia crónica suprime la síntesis de
proteína por las células musculares, causa pér-
dida neta de aminoácidos y reduce la expresión
de las isoformas de cadenas pesadas de la mio-
EPOC 407
sina(89). El músculo esquelético de pacientes con
EPOC e insuficiencia respiratoria crónica tie-
ne alteraciones estructurales (descenso de las
fibras tipo I y funcionales [sobre-regulación de
la enzima citocromo oxidasa(86)] proporciona-
les a la gravedad de la hipoxemia arterial.
3.3. Inflamación sistémica
La inflamación sistémica es un mecanismo
patógeno importante de DME en la EPOC.
Como ya se ha discutido previamente, los
pacientes muestran aumentos plasmáticos de
varios tipos de citoquinas pro-inflamatorias,
en particular el TNF-α y de sus receptores solu-
bles. El TNF-α puede afectar a las células mus-
culares por varias vías(90). En miocitos diferen-
ciados estudiados in vitro, activa el NF-κB y
degrada cadenas pesadas de miosina a través
del complejo de las ubiquitín-proteasomas
(U/P)(90). Varios estudios han demostrado que
la mala regulación del sistema U/P contribu-
ye a la pérdida de masa muscular causada por
sepsis o tumores en ratas. Alternativamente, el
TNF-α puede inducir la expresión de una colec-
ción variada de genes, tales como los que codi-
fican la forma inducible del óxido nítrico sin-
tasa (iNOS), el TNF-α por sí mismo y muchas
otras citoquinas pro-inflamatorias, crearían un
circuito cerrado y contribuirían a la persisten-
cia y la amplificación de la cascada inflamato-
ria(90). Finalmente, el TNF-α puede inducir
apoptosis en algunos sistemas celulares. Recien-
temente se ha visto que existe un grado excesi-
vo de apoptosis en pacientes con EPOC que
pierden peso(91). También se han descrito nive-
les aumentados de TNF-α y de apoptosis de
células musculares en otras enfermedades cró-
nicas. Dado que la liberación de citocromo c
de la mitocondria es un acontecimiento tem-
prano de apoptosis y la actividad de la citocro-
mo oxidasa está aumentada en pacientes con
EPOC(86), las anormalidades mitocondriales
podrían jugar un papel mecanicista en este con-
texto.
 408 E. Sala Llinas, A. Agustí García-Navarro
3.4. Estrés oxidativo
Los pacientes con EPOC presentan estrés
oxidativo sistémico, en particular durante las
exacerbaciones de su enfermedad, que podría
tener importancia para la patogenia de DME(92).
El estrés oxidativo causa fatiga muscular y faci-
lita la proteólisis. Esto podría ser particular-
mente relevante desde que la regulación del glu-
tation, el antioxidante intracelular más impor-
tante, está alterada en el músculo esquelético
de pacientes con EPOC(93). Además, el estrés
oxidativo contribuye de forma importante en
el proceso normal de envejecimiento caracte-
rizado, entre otras cosas, por pérdida de masa
muscular.
3.5. Óxido nítrico
El óxido nítrico es un radical libre sinteti-
zado de la L-arginina por la acción de tres óxi-
do nítrico sintasas (NOS)(94), todas ellas expre-
sadas en el músculo de los humanos. Dos iso-
formas de NOS, la tipo I o neuronal, la tipo III
endotelial, se expresan de forma constitutiva,
mientras que la tipo II NOS o iNOS se expre-
sa en respuesta a varios estímulos, incluyendo
las citoquinas, oxidantes y la hipoxia. El papel
de NO en la patogenia de DME en la EPOC es
poco claro, pero podría jugar un papel meca-
nicista a partir de algunas vías no excluyentes.
En primer lugar, debido a que el número de
vasos capilares en el músculo esquelético de
pacientes con EPOC es más bajo de lo normal,
es concebible que la expresión endotelial de
NOS también sea menor. Esto podría contri-
buir a poner en peligro el control de la micro-
circulación y el suministro de oxígeno para el
músculo y, eventualmente, provocar hipoxia
tisular. En segundo lugar, la inflamación sisté-
mica puede aumentar la regulación de la expre-
sión de iNOS en el músculo esquelético. Algu-
nos resultados preliminares sugieren que esto
ocurre en pacientes con EPOC que pierden
peso(95). A su vez, el aumento de la producción
de NO por la sobre-regulación de la iNOS pue-
de causar nitrotirosinación proteica y facilitar
la degradación proteica a través del sistema
U/P(96) y/o aumentar la apoptosis del múscu-
lo esquelético(97). Los resultados señalan que
ambos fenómenos ocurren en pacientes con
EPOC y bajo peso corporal(91). Finalmente, la
inducción de iNOS también puede causar fra-
caso contráctil(97), limitando así la tolerancia al
ejercicio de estos pacientes.
3.6. Humo de tabaco
Aunque se acepta que el humo del tabaco
es el principal factor de riesgo para desarrollar
EPOC, se le ha prestado mucha menor aten-
ción en los efectos potenciales del humo del
tabaco sobre la estructura y la función del mús-
culo esquelético de estos pacientes. Sin embar-
go, el humo de tabaco alcanza la circulación sis-
témica, como se muestra por la mayor preva-
lencia de enfermedad coronaria y disfunción
endotelial en fumadores y contiene muchas sus-
tancias potencialmente dañinas para el múscu-
lo esquelético. Por ejemplo, la nicotina cambia
la esencia de la expresión de factores de creci-
miento importantes, como TGF-β1, involucra-
do en el mantenimiento de la masa muscular,
y compite con la acetilcolina por su receptor en
la unión neuromuscular, teniendo posibilida-
des de afectar directamente a la contracción del
músculo. Por consiguiente, es posible que el
humo de tabaco también pueda contribuir en
la DME en la EPOC.
3.7. Susceptibilidad individual
Se acepta que el tabaco es un factor necesa-
rio, pero no suficiente, para desarrollar EPOC
ya que sólo un porcentaje de fumadores desa-
rrollan la enfermedad. Un hecho similar es que
no todos los pacientes con COPD pierden masa
muscular durante el curso de su enfermedad.
Aunque esto puede estar relacionado con la
severidad o con el fenotipo de la enfermedad,
no se puede excluir un componente genético
parecido al propuesto para explicar el desarro-

llo de EPOC. Los genes potencialmente invo-
lucrados en este proceso se desconocen. Algu-
nos genes candidatos incluyen aquellos que
codifican la enzima convertidora de la angio-
tensina (ACE), algunos factores de transcrip-
ción (MyoD y el MEF-2) y las proteínas rela-
cionadas con el proceso de acetilación/deace-
tilación de histonas (el CBP/p300 y la HDAC
5). El gen ACE influencia la respuesta muscu-
lar al entrenamiento en los atletas y el desarro-
llo de hipertrofia ventricular derecha en pacien-
tes con EPOC. En este sentido, un artículo
reciente(98) mostró que el uso de inhibidores de
la ACE puede reducir la disminución normal
de masa muscular que ocurre durante el enve-
jecimiento y puede mejorar la capacidad de
ejercicio, proporcionando una potencial nue-
va alternativa terapéutica en pacientes con
EPOC con pérdida de peso.
3.8. Otros mecanismos
Hay otros mecanismos potenciales que, por
sí solos o en combinación, podrían contribuir
en la DME de pacientes con EPOC. Por ejem-
plo, la regulación de diferentes vías hormona-
les puede estar alterada en la EPOC. Se han
observado niveles de testosterona y de hormo-
na del crecimiento bajos(99) y disminución de
los niveles de leptina plasmáticos(100). Todo ello
es importante para controlar la masa muscu-
lar y la pérdida de peso y puede contribuir al
anormal metabolismo aminoácido en el mús-
culo esquelético de pacientes con EPOC(88). Asi-
mismo, niveles anormales de electrolitos (cal-
cio, potasio, fósforo y magnesio) en plasma de
pacientes con EPOC podrían también contri-
buir en la disfunción contráctil y la debilidad
muscular. Finalmente, muchos de los fármacos
usados en el tratamiento de la EPOC pueden
interferir con la función del músculo esquelé-
tico. Por ejemplo, los β2-adrenérgicos produ-
cen un aumento del consumo de O2 que, por sí
mismo, puede causar estrés oxidativo. El trata-
miento con corticoides orales puede causar
EPOC 409
debilidad del músculo esquelético en pacientes
con EPOC y empeorar el pronóstico de la enfer-
medad.
La DME en la EPOC tiene dos consecuen-
cias obvias: 1) contribuye significativamente
a disminuir la pérdida de peso, que es un fac-
tor pronóstico negativo en la EPOC; y, 2) es una
de las causas principales de limitación al ejer-
cicio que tiene un gran impacto sobre la cali-
dad de vida de estos pacientes.
4. Otros efectos extra-pulmonares
4.1. Efectos cardiovasculares
EPOC y enfermedad coronaria comparten
factores de riesgo (tabaquismo, inactividad y
edad). La enfermedad coronaria es frecuente
en pacientes con EPOC. El hecho de tener sín-
tomas de bronquitis crónica aumenta en un
50% el riesgo de muerte por eventos corona-
rios y el descenso del índice FEV1/FVC es un
factor de riesgo independiente para incremen-
tar dichos eventos(101). Además, se considera
que, por cada 10% de descenso en el FEV1, el
riesgo de muerte por causas cardiovasculares
aumenta en aproximadamente un 28% y los
eventos coronarios no mortales aumentan alre-
dedor del 20%(101).
El endotelio vascular se considera un tejido
activo con funciones fisiológicas cruciales en el
control del tono vascular y de la perfusión tisu-
lar(94). El uso de la ecocardiografía con Doppler
ha permitido estudiar, de forma no invasiva, la
función endotelial in vivo de territorios vascu-
lares extra-pulmonares. Se ha observado que,
en pacientes con EPOC, la función endotelial
de la circulación renal es anormal. También
se ha podido observar que los niveles de célu-
las endoteliales progenitoras circulantes (CEPC)
de pacientes con EPOC moderada-grave están
disminuidos en relación a los observados en
sujetos sanos(102). Además, en la EPOC dichos
niveles se correlacionan con la gravedad de la
enfermedad(102). Este fenómeno podría estar
relacionado con el hecho de que la EPOC fue-
 410 E. Sala Llinas, A. Agustí García-Navarro
ra, en sí misma, factor de riesgo cardiovascu-
lar. En este sentido, Werner y cols.(103) mostra-
ron que los niveles de CEPC predicen los even-
tos cardiovasculares y la mortalidad en relación
a causas cardiovasculares en pacientes seleccio-
nados por presentar lesión coronaria. Por tan-
to, los niveles plasmáticos de CEPC podrían
ayudar a identificar a pacientes con mayor ries-
go cardiovascular.
4.2. Efectos del sistema nervioso
La espectroscopia de la resonancia nuclear
magnética ha demostrado recientemente que
la capacidad bioenergética cerebral está altera-
da en pacientes con EPOC. Si esto representa
una adaptación fisiológica a la hipoxia cróni-
ca, como ocurre con la adaptación a las gran-
des alturas o si se trata de otro efecto sistémi-
co de la EPOC, todavía no se ha esclarecido.
Otro efecto sistémico potencial de la EPOC
es la depresión. Es posible que sea simplemen-
te una situación asociada a que la EPOC es una
enfermedad debilitante, aunque es igualmente
plausible que forme parte de un efecto sistémi-
co relacionado con la participación de marca-
dores inflamatorios como el TNF-α y otras
moléculas, como el NO en la patogenia de la
depresión.
Finalmente, algunos datos recientes sugie-
ren que el sistema nervioso autonómico tam-
bién puede estar alterado en pacientes con
EPOC. Takabatake y cols.(104) mostraron, de for-
ma indirecta, mal control del sistema nervioso
autonómico en pacientes con EPOC, en par-
ticular en aquellos con bajo peso corporal, por
alteración del ritmo circadiano de la leptina.
Ésta tiene efectos neuroendocrinos importan-
tes, como la regulación del apetito, control del
peso corporal y la termogénesis(104), y estudios
en pacientes con EPOC han mostrado reduc-
ción de las concentraciones plasmáticas de lep-
tina(100). Estas alteraciones pueden tener impor-
tancia en la patogénesis de la DME y en la pér-
dida de peso en la EPOC.
4.3. Efectos ósteo-esqueléticos
La osteoporosis está incrementada en
pacientes con EPOC. Ésta puede tener múlti-
ples causas. De forma individual o combinada,
puede ser secundaria a desnutrición, sedenta-
rismo, tabaco, tratamiento con esteroides e
inflamación sistémica. Desde que la mayor par-
te de ellos son considerados factores patogéni-
cos potenciales de DME en la EPOC, también
podrían contribuir a la osteoporosis y, en este
contexto, la osteoporosis excesiva en relación a
la edad podría ser considerada un efecto sis-
témico de la EPOC(82). Es interesante observar
que el enfisema y la osteoporosis se caracteri-
zan por pérdida de masa tisular, por lo que qui-
zá las dos condiciones compartan mecanismos
comunes para explicar la pérdida de masa tisu-
lar o la reparación defectuosa.
CONCLUSIONES
La EPOC es una enfermedad inflamatoria
asociada al consumo de tabaco, con base gené-
tica (solamente alrededor del 20-40% de los
fumadores desarrollan EPOC). En ella se pro-
ducen cambios estructurales a nivel de vías aére-
as, tejido alveolar y circulación pulmonar. Estos
cambios son los responsables de las alteracio-
nes sobre la mecánica pulmonar, el intercam-
bio pulmonar de gases y la hemodinámica de
la circulación pulmonar. Además, al lado de
la enfermedad pulmonar coexisten manifesta-
ciones extrapulmonares que también influyen
en el pronóstico de la EPOC.
Hasta ahora la gravedad y el pronóstico de
la EPOC se han establecido en función del
FEV1(2,106). Sin embargo, la enfermedad se aso-
cia a un gran número de manifestaciones clí-
nicas que no se relacionan directamente con la
gravedad de la obstrucción bronquial, como
son la disnea, la reducción de la capacidad de
ejercicio, la hipertensión pulmonar, la debili-
dad muscular periférica y la malnutrición. De
hecho, ya se han podido identificar otros fac-
tores que permiten predecir el pronóstico de la

EPOC más allá del FEV1. Entre estos factores se
incluyen la PaO2, la PaCO2, la distancia recorri-
da en la prueba de la marcha de los 6 minutos,
el BMI, los niveles plasmáticos de PCR y los
índices IC/TLC y BODE (body mass index, bron-
quial obstruction, dyspnea, exercise capacity).
Este último (índice BODE) reúne algunas de
las variables clínicas más relevantes de la EPOC
y permite predecir la mortalidad de la enfer-
medad mejor que el FEV1(105).
Por último, cabe mencionar que, a pesar de
que el FEV1 no se modifica sustancialmente con
los tratamientos disponibles, la EPOC es una
enfermedad tratable(2). Por ejemplo, dejar de
fumar, la administración de oxígeno a largo pla-
zo en pacientes hipoxémicos, la ventilación
mecánica en la insuficiencia respiratoria agu-
da y la cirugía de reducción de volumen en
pacientes con enfisema, aumentan la supervi-
vencia de la EPOC. Y otras intervenciones,
como la rehabilitación pulmonar y el tratamien-
to farmacológico, mejoran los síntomas y la cali-
dad de vida de los pacientes con EPOC(2).
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 Enfermedades intersticiales 28
M.A. Ruiz Cobos, A. Xaubet Mir, J. Ancochea Bermúdez
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades pulmonares intersticia-
les difusas (EPID) constituyen un grupo hete-
rogéneo de procesos que presentan manifesta-
ciones clínicas, radiológicas y funcionales res-
piratorias comunes, y que afectan predominan-
temente a las estructuras alveolo-intersticiales
del pulmón y, a menudo, a las pequeñas vías
aéreas y a la vasculatura pulmonar.
La incidencia y prevalencia de las EPID no
se conocen con precisión. Los datos disponibles
en Europa son muy variables, ya que la meto-
dología y la definición y clasificación utilizadas,
particularmente en el caso de las neumonías
intersticiales idiopáticas, difieren de un estudio
a otro. En España, el registro llevado a cabo por
el Grupo EPID de la Sociedad Española de Neu-
mología y Cirugía Torácica (SEPAR) indica que
la incidencia estimada de EPID en nuestro país
es de 7,6/100.000 y la de fibrosis pulmonar idio-
pática (FPI), de 1,6/100.000 habitantes(1,2).
La etiología de las EPID es muy variada. Se
sabe que un grupo de ellas están relacionadas
con factores ambientales o exógenos (tabaquis-
mo, exposición a metales o a polvos de made-
ra, infecciones víricas, fármacos, etc.) o con
determinados factores endógenos (componen-
te autoinmune, reflujo gastroesofágico, etc.).
En otras ocasiones, como ocurre en el grupo de
enfermedades intersticiales idiopáticas, se des-
conoce la etiología. Pero es probable que el des-
arrollo de la EPID sea consecuencia de la acción
de factores ambientales en sujetos con una cier-
ta predisposición genética individual.
La Normativa SEPAR para el diagnóstico
y tratamiento de las EPID(1), en consonancia
con el documento de consenso elaborado por
la American Thoracic Society (ATS) y la Euro-
pean Respiratory Society (ERS), distingue 3
grupos de EPID: las neumonías intersticiales
idiopáticas (cuya caracterización y patrones
histológicos han suscitado una gran atención
en los últimos años), las EPID de causa cono-
cida (fármacos, polvos orgánicos o inorgáni-
cos) o asociadas a entidades bien definidas (p.
ej., enfermedades del colágeno), y un tercer
grupo que incluye enfermedades granuloma-
tosas y otros procesos que, aunque idiopáti-
cos, presentan una clínica e histología bien
definidas(3-5). En el grupo de neumonías inters-
ticiales idiopáticas se incluyen las siguientes
entidades clínico-patológicas: fibrosis pulmo-
nar idiopática (FPI), neumonía intersticial
aguda (NIA), bronquiolitis respiratoria aso-
ciada a enfermedad pulmonar intersticial (BR-
EPI), neumonía intersticial descamativa
(NID), neumonía organizada criptogenética
(NOC), neumonía intersticial no específica
(NINE) y neumonía intersticial linfocítica
(NIL) (Tabla I).
 418 M.A. Ruiz Cobos, A. Xaubet Mir, J. Ancochea Bermúdez
TABLA I. Clasificación de las EPID
Neumonías intersticiales idiopáticas
- Fibrosis pulmonar idiopática (FPI)
- Neumonía intersticial aguda (NIA)
- Neumonía intersticial no específica (NINE)
- Bronquiolitis respiratoria con enfermedad
pulmonar intersticial (BR/EPID)
- Neumonía intersticial descamativa (NID)
- Neumonía organizada criptogenética (NOC)
- Neumonía intersticial linfocítica (NIL)
De causa conocida o asociadas a entidades bien
definidas
- Asociadas a enfermedades del colágeno
- Causadas por polvos inorgánicos
(neumoconiosis)
- Inducidas por fármacos y radioterapia
- Causadas por polvos orgánicos (alveolitis
alérgicas extrínsecas)
- Asociadas a enfermedades hereditarias
(enfermedad de Hermansky-Pudlak, etc.)
Primarias o asociadas a otros procesos no bien
definidos
- Sarcoidosis
- Proteinosis alveolar
- Microlitiasis alveolar
- Linfangioleiomiomatosis
- Eosinofilias pulmonares
- Histiocitosis X (granulomatosis de células de
Langerhans)
- Amiloidosis
- Otras EPID
El diagnóstico diferencial de las EPID abar-
ca, pues, una extensa variedad de procesos que
afectan al espacio alveolo-intersticial, bien como
enfermedad primaria o como exponente defi-
nido de un proceso multiorgánico. Ello impli-
ca necesariamente un abordaje diagnóstico
secuencial y estructurado.
Esta revisión pretende centrarse en los
aspectos más prácticos de la biología y la fisio-
logía de las EPID. En primer lugar se revisarán
los mecanismos básicos implicados en la pato-
génesis, el papel de los marcadores de la infla-
mación en el diagnóstico, pronóstico y segui-
miento de los pacientes con enfermedad inters-
ticial pulmonar, así como, la importancia de su
cuantificación. En segundo lugar, se estudiará
la fisiopatología de estas enfermedades y la apli-
cabilidad de los estudios de función pulmonar
en el diagnóstico, pronóstico y evolución de las
mismas.
MECANISMOS BÁSICOS IMPLICADOS
EN LA PATOGÉNESIS DE LA FIBROSIS
PULMONAR
Los eventos que acontecen en la patogéne-
sis de la fibrosis intersticial son difíciles de ana-
lizar, debido a que son enfermedades crónicas
de comienzo insidioso y que se diagnostican en
etapas avanzadas. Se sabe que, tanto la inflama-
ción innata como el sistema inmune de adap-
tación están activados, pero no está claro el
papel que juega cada componente en el inicio
de estas enfermedades. Otro punto sin aclarar
es el porqué algunas de las EPID se asocian a
un intenso proceso inflamatorio manteniendo
una estructura y función prácticamente nor-
males y otras se asocian a destrucción pulmo-
nar y pérdida de la función sin apenas inflama-
ción(6-8).
Un aspecto novedoso y de indudable inte-
rés es la posible implicación de factores gené-
ticos en la génesis y desarrollo de las enferme-
dades intersticiales. En este sentido, se ha suge-
rido la potencial asociación entre alteraciones
genéticas en el cromosoma 14 y en el sistema
HLA en los pacientes con FPI. En estudios
recientes se ha demostrado una mutación en el
gen de la proteína C del surfactante en familias
con varios miembros afectos de FPI familiar y
que los polimorfismos genéticos de las proteí-
nas A y B del surfactante constituyen un factor
de riesgo para la enfermedad(9). Además, se sabe
que los polimorfismos genéticos de los media-
dores implicados en la patogenia de la FPI,
podrían influir en su desarrollo y evolución clí-
nica. Los polimorfismos de los genes del recep-
tor de la interleuquina 1 (IL-1), del factor de

necrosis tumoral alfa (TNF-α) y del receptor 1
del complemento, se han asociado con la pre-
disposición a la FPI. A su vez, los polimorfis-
mos de la IL-6, del receptor II del TNF, y del
factor beta-1 de transformación del crecimien-
to (TGF-β1) se han asociado de forma signi-
ficativa con la progresión de la enfermedad.
Estas observaciones indican que la FPI es una
enfermedad poligénica en la que están impli-
cadas varias alteraciones genéticas(9-13).
Independientemente del proceso inicial, en
la patogenia de las EPID existen dos compo-
nentes básicos: uno inflamatorio y otro diná-
mico, de reparación y fibrosis. Para poder inter-
venir con fines terapéuticos sobre estos, es nece-
sario conocer los mecanismos básicos que los
desencadenan y los componentes implicados.
Clásicamente se consideraba que en toda
enfermedad pulmonar intersticial existe una
primera fase de alveolitis o inflamación del alve-
olo. Este concepto tenía sobre todo, un gran
interés práctico, ya que las lesiones inflamato-
rias se consideraban potencialmente reversibles
y tratables. Sin embargo, la falta de respuesta al
tratamiento antiinflamatorio (corticoesteroi-
des e inmunosupresores), así como la ausencia
de inflamación observada en muestras de biop-
sias quirúrgicas de pulmón de algunos pacien-
tes con FPI, apoyan que la inflamación no es
una característica histológica dominante, al
menos en algunos tipos de EPID. En la actua-
lidad, sin negar la importancia de este meca-
nismo, es preciso admitir que los mecanismos
de fibrosis pulmonar no siempre tienen un ori-
gen inflamatorio crónico(6,7). Así se han postu-
lado dos posibles vías para el desarrollo de fibro-
sis: 1) la vía inflamatoria, que sería la más
importante en las EPID de causa conocida (fár-
macos, polvos orgánicos o inorgánicos) y en las
asociadas a entidades bien definidas. En estas
enfermedades existiría una fase inicial de infla-
mación que puede seguirse de una fase tardía
de fibrosis; y 2) la vía epitelial/fibrobástica, que
participa en el desarrollo de la FPI(14).
Enfermedades intersticiales 419
1. Inflamación y células implicadas en las
fibrosis alveolar e intersticial
La alveolitis en las EPID se caracteriza por un
incremento del número total de células inflama-
torias presentes en las estructuras alveolares, varia-
ción en el porcentaje de tipos celulares, activa-
ción de células inflamatorias, caracterizadas por
la expresión de diferentes moléculas de membra-
na (HLA-DR, CD25, CD 71) y la secreción de
diferentes mediadores (citoquinas, biolípidos,
enzimas lisosomales, radicales libres de oxígeno)
responsables de los fenómenos ulteriores(15).
Los dos mecanismos patogénicos responsa-
bles del incremento celular en la alveolitis son
la proliferación de las células preexistentes y el
reclutamiento de leucocitos circulantes como
consecuencia de la producción de sustancias
quimiotácticas por los macrófagos alveolares.
La proliferación celular no desempeña un papel
importante en el acúmulo de leucocitos poli-
morfonucleares, eosinófilos o linfocitos, ya que
estas células poseen un carácter terminal(15). Se
piensa que inicialmente tiene lugar el recluta-
miento celular, siendo la proliferación un fenó-
meno tardío. Entre los agentes quimiotácticos
implicados en el reclutamiento de leucocitos
en el espacio alveolar se encuentran diferen-
tes intercrinas y la interleuquina 16 (IL-16)(16),
además de ciertos factores locales que pueden
modular el acúmulo de células en el tracto res-
piratorio inferior. Así, en condiciones norma-
les, la presencia de surfactante ejerce una acción
negativa sobre el reclutamiento y activación lin-
focitaria y, teniendo en cuenta que en las enfer-
medades intersticiales se modifica, tanto de for-
ma cuantitativa como cualitativa, el surfactan-
te pulmonar, se piensa que esta alteración
podría contribuir de forma importante en el
acúmulo de linfocitos(15).
Las principales células con capacidad para
destruir el tejido parenquimatoso pulmonar
son los macrófagos alveolares(17) y los leucoci-
tos polimorfonucleares (neutrófilos y eosinó-
filos). Estos fagocitos actúan mediante la libe-
 420 M.A. Ruiz Cobos, A. Xaubet Mir, J. Ancochea Bermúdez
ración de varios productos de secreción que
pueden ejercer acción tóxica sobre las células
alveolo-intersticiales, fundamentalmente neu-
mocitos, las células endoteliales y los elemen-
tos de la matriz extracelular (fibras elásticas,
fibras de colágeno y fibronectina). Aunque los
linfocitos también poseen capacidad prolifera-
tiva, se ha demostrado que su potencial de cre-
cimiento es inhibido por los macrófagos alveo-
lares mediante factores solubles (PGE2 o IL-1)
y a través del contacto intercelular(15).
Como ya se ha comentado, el papel de la
inflamación en las EPID y la obligatoriedad
de su existencia como desencadenante de la
fibrogénesis es un tema que se debate en la
actualidad(6,7). Por otro lado, se sabe que estas
enfermedades pueden regresar a resolución
anatómica local o evolucionar hasta la distor-
sión del intersticio mediante tres mecanismos
lesionales: destrucción de las estructuras alve-
olo-intersticiales, formación de granulomas y
desarrollo de fibrosis pulmonar(15). Algunos
estudios han sugerido que el curso progresi-
vo de la enfermedad podría estar determina-
do por la existencia de un fenotipo de respues-
ta inmune Th2, lo que supondría un disbalan-
ce entre citoquinas pro-inflamatorias y antiin-
flamatorias(14).
2. Papel de los fibroblastos/miofibroblastos
en la patogénesis de la fibrosis pulmonar
La fibrosis pulmonar es el proceso de susti-
tución del parénquima pulmonar normal por
acumulación de fibroblastos y productos deri-
vados de los mismos (colágeno). Este material,
no sólo se encuentra en mayor cantidad sino
que además, presenta alteraciones cualitativas
que distorsionan la arquitectura normal del
intersticio.
- Proliferación de fibroblastos. En la FPI se
han podido demostrar focos de fibroblastos en
el intersticio pulmonar. Los mecanismos que
pueden dar lugar a un aumento de fibroblastos
en el parénquima pulmonar son: la quimiota-
xis de estas células hacia el foco inflamatorio, la
proliferación local y la alteración de la apop-
tosis.
Para que se produzca la proliferación local,
los fibroblastos deben ser estimulados, ya que,
en ausencia de factores de crecimiento, estas
células permanecen detenidas en la fase G0 del
ciclo celular. Existen dos tipos de factores de cre-
cimiento fibroblásticos: aquellos que permiten
que la célula evolucione al estadio G1 (facto-
res de competencia) y los que actúan cuando la
célula está en fase G1 induciendo la entrada en
fase S y por tanto a la división celular. El macró-
fago alveolar posee capacidad para producir fac-
tores de ambos tipos(15).
La hipótesis patogénica actual postula que
el evento inicial serían las agresiones repeti-
das a las células epiteliales alveolares que, inde-
pendientemente de los mecanismos inflamato-
rios, ocasionan una disregulación en el meca-
nismo de reparación tisular y un proceso lin-
foproliferativo incontrolado. La alteración de
la apoptosis epitelial, la liberación de mediado-
res profibróticos, el cambio del fenotipo de los
fibroblastos a miofibroblastos y, finalmente,
la producción por parte de los miofibroblatos
de cantidades exageradas de matriz extracelu-
lar, especialmente colágenas fibrilares, condu-
cen al remodelado tisular aberrante y a la des-
trucción del parénquima pulmonar(7). Estos
fenómenos de deben en parte al disbalance
entre algunos componentes de la familia de las
metaloproteí-nas de la matriz y los inhibidores
tisulares de metaloproteasas, que una vez acti-
vados intervienen en la migración y prolifera-
ción de los fibroblastos a través de factores
fibrogénicos(6,14,18,19) (Fig. 1).
- Producción de colágeno. La producción de
colágeno por los fibroblastos está modulada
por varios factores derivados de las células
mononucleares. Se sabe que la IL-1 y el TGF-β
poseen un efecto variable sobre la síntesis de
fibra de colágeno y que el interferón-γ, las pros-
taglandinas-E2 (PGE2), citoquinas derivadas
 Enfermedades intersticiales 421

Desencadenante externo

Daño alveolar repetido

Inmunidad Disregulación Aumento de la

Inflamación Reparación tisular angiogénesis

Factores fibrogenéticos Fibroproliferación

Disminución de la Disminución de la
apoptosis fibrinólisis

Deposición progresiva
de la matriz extracelular

FIGURA 1. Posibles mecanismos implicados en la patogénesis de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI).

Modificado de Jindal et al.(20).

de los linfocitos Th2, inhiben la síntesis de colá-
geno por los fibroblastos, mientras que las inter-
leuquinas 4 y 13 (IL-4 e IL-13), derivadas de los
linfocitos Th1, son un potente estímulo para la
producción de componentes de la matriz extra-
celular(20).
- Interrelación entre apoptosis y proliferación
en el desarrollo de fibrosis. Aunque los resulta-
dos de los estudios son contradictorios, en algu-
nos trabajos se han podido comprobar altera-
ciones en la apoptosis y proliferación de fibro-
blastos y miofibroblastos en células aisladas y
del parénquima pulmonar de pacientes con FPI.
También se ha podido demostrar, en un mode-
lo experimental de fibrosis pulmonar induci-
da por bleomicina, que existe relación entre la
apoptosis y fibrosis de las células epiteliales. Se
precisan aún estudios que, utilizando la genó-
mica o la proteómica, sean capaces de descifrar
los genes y las proteínas específicas implicadas
en la apoptosis y la proliferación de las células
del epitelio pulmonar y los miofibroblastos(6).
Hoy día existe un debate abierto sobre el
origen de estos fibroblastos, ¿local?, ¿intrapul-
monar?, ¿proceden de la médula ósea (células
troncales mesenquimatosas?, ¿derivan de los
fibrositos (progenitores) circulantes?, ¿o tienen
un origen epitelial, a través de la transición epi-
telial/fibroblástica? Y se apuesta por la teoría
que sostiene que la FPI es una enfermedad epi-
telial/fibroblástica en lugar de la clásica que apo-
yaba el origen inflamatorio crónico de la enfer-
medad.
3. Citoquinas
En el desarrollo de las EPID están implica-
dos varios factores solubles, como citoquinas,
quimoquinas [interleuquina 1 (IL-1)] y facto-
res de crecimiento [factor de crecimiento deri-
vado de las plaquetas (PDGE), el factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-α) y el factor beta
de trasformación del crecimiento (TGF-β)](20).
La lista de quimoquinas relacionadas con
las enfermedades intersticiales puede ser muy
 422 M.A. Ruiz Cobos, A. Xaubet Mir, J. Ancochea Bermúdez
extensa. Los estudios más recientes han desta-
cado el papel predominante de algunos de estos
mediadores en la hiperplasia alveolar epite-
lial (interleuquina 10 (IL-10) y en el incremen-
to de fibroblastos, miofibroblastos y compo-
nentes de la matriz extracelular (TGF-β) y, por
tanto, en la progresión del proceso fibrogéni-
co(21) (Tabla II).
El papel exacto de la IL-10 no está clara-
mente establecido ya que, en general, esta cito-
quina está considerada como un factor antiin-
flamatorio. Así, esta citoquina ha demostra-
do inhibir la síntesis del colágeno in vitro. Sin
embargo, los efectos de Il-10 en el tejido de
fibrosis in vivo es variable y parecen depen-
der del modelo experimental usado. Además,
la elevación que se ha documentado en algu-
nos estudios podría sugerir que la IL-10 sería
un regulador de la reacción inflamatoria aso-
ciada a esta enfermedad(21).
El TGF-β es un mediador profibrosante.
Entre las acciones del TGF-β destacan la induc-
ción de la diferenciación de los fibroblastos a
miofibroblastos, la transición de células epite-
liales a fibroblastos y la síntesis de moléculas de
matriz extracelular, además de favorecer la
apoptosis de células del epitelio alveolar, acti-
vando de inhibidores de proteasas que degra-
dan la matriz(20).
Respecto a la IL13, parece que incrementa-
ría el proceso de fibrosis estimulando directa-
mente a los fibroblastos para incrementar la
expresión de colágeno y también a través de
la activación del TGF-β. Otra posible vía de acti-
vación del proceso sería a través de la activa-
ción de la expresión de la quimoquina MCP-
1/CCL2 que, una vez activada, actúa estimu-
lando a los fibroblastos y también al TGF-β,
cerrando un circuito operativo para la activa-
ción de fibroblastos y el depósito de colágeno
en el intersticio pulmonar(20).
Respecto a lo que ocurre en otras EPID dife-
rentes de la FPI, existen estudios que destacan
el papel de algunas de las citoquinas mencio-
TABLA II. Papel de las citoquinas en el proceso
de fibrosis
Citoquinas Efectos en el proceso de fibrosis
IL-4 Efectos mínimos
IL-10 Suprime
IL-12 Suprime
IFN-γ Suprime
IL-13 Aumenta
TGF-β1 Aumenta
MCP-1/CCL2 Aumenta
IL: interleuquina; IFN-γ: interferón gamma;
TGF-β1: factor beta de trasformación del crecimiento;
MCP-1/CCL2: proteína quimiotáctica para los monocitos
nadas. En este sentido, un estudio reciente ha
comparado el perfil de las citoquinas [inteleu-
quina-8 (IL-8), interleuquina 10 (IL-10) y TGF-
β] en el líquido del LBA en pacientes con escle-
rosis sistémica asociada EPID (SSc-EPID), FPI
y con sarcoidosis en estadio II y han encontra-
do que los pacientes con sarcoidosis y SSc-EPID
presentan una baja expresión de MCP-1 y alta
expresión de inteleuquinas antifibróticas (IL-
12) y antiinflamatorias (IL-10), lo que induce
a los autores a pensar en que estas últimas deter-
minan el mejor pronóstico en este grupo de
EPID(21).
4. Oxidantes
En los últimos años se ha destacado el papel
de los oxidantes, radicales libres que capturan
electrones procedentes de otras moléculas, y del
disbalance oxidación/reducción, en la patogé-
nesis de la FPI. Se sabe que una de las caracte-
rísticas de la FPI es la marcada alteración del
epitelio alveolar que consiste, en parte, en la pér-
dida de las células epiteliales tipo I y su sustitu-
ción por células epiteliales tipo II y células del
epitelio bronquiolar. Los resultados de diferen-
tes estudios sugieren que el exceso de oxidantes
liberados por las células inflamatorias (anión
superóxido, peróxido de hidrógeno, etc.) y/o el

déficit de glutatión (L-gamma-glutamil-L-cis-
tenil-glicina, GSH) desempeña un importante
papel en la producción de lesión epitelial(22,23).
CUANTIFICACIÓN BIOLÓGICA DE LA
INFLAMACIÓN
Desde un punto de vista práctico, es obvio
el interés que tiene la cuantificación biológica
de la inflamación, tanto en la valoración inicial
de estas enfermedades como en la monitoriza-
ción del curso de la enfermedad y su respuesta
al tratamiento. La cuantificación biológica de
la inflamación se basa en la detección en los
diferentes mediadores, enzimas escapadas de
los tejidos dañados, leucocitos activados y pro-
teínas de fase aguda en los diferentes tejidos.
1. Lavado broncoalveolar
El análisis del lavado broncoalveolar se ha
utilizado ampliamente en el diagnóstico, pro-
nóstico e investigación de la patogenia de las
enfermedades pulmonares intersticiales difusas.
Valor diagnóstico
El análisis celular e inmunocitoquímico del
lavado broncoalveolar es de gran interés en la
valoración diagnóstica de las enfermedades
intersticiales (Tabla III)(3). En la mayoría de
casos, el valor diagnóstico del lavado es orien-
tativo, permitiendo apoyar un diagnóstico pro-
visional o sugerir una alternativa.
La fórmula celular en sujetos sanos varía
según la técnica utilizada en el lavado y el pro-
cesamiento de las muestras, por lo que cada
laboratorio debe tener sus valores de referen-
cia. En general, el porcentaje de macrófagos
oscila entre el 85-90%, el de linfocitos es infe-
rior al 12-15%, el de neutrófilos, igual o infe-
rior al 3% y el de eosinófilos y mastocitos, infe-
rior al 1%. En las enfermedades intersticiales
los hallazgos del lavado consisten en aumento
del número total de células y alteraciones de los
porcentajes de una o varias de las células. En el
análisis inmunocitoquímico, la principal deter-
Enfermedades intersticiales 423
TABLA III. Valor diagnóstico del LBA en las EPID
Enfermedades en las que posee un valor
diagnóstico
Proteinosis alveolar
- Material proteináceo PAS [+] y alcian blue [-]
- Cuerpos lamelares en microscopía electrónica
Granulomatosis de células de Langerhans
- Células CD 1[+] > 5%
- Gránulos de Birbeck en microscopía
electrónica
Eosinofilias pulmonares
Eosinofilia
Enfermedades en las que posee un valor
orientativo
Sarcoidosis
- Linfocitosis
- Cociente linfocitos T CD4+/CD8+ > 3,5
Neumonitis por hipersensibilidad
- Linfocitosis, mastocitosis
- Inversión del cociente linfocitos T CD4+/CD8+
- Linfocitos con fenotipo
CD3[+]/CD8[+]/CD56[+]/CD57[+]/CD16[-]
Fibrosis pulmonar idiopática
- Neutrofilia con o sin eosinofilia
Asbestosis
- Neutrofilia con o sin eosinofilia
- Cuerpos de asbesto
Neumonitis inducida por fármacos
- Fórmula variable
- Inversión del cociente linfocitos T CD4+/CD8+
Neumonía organizada
- Linfocitosis con moderada neutrofilia/eosinofilia
- Inversión del cociente linfocitos T CD4+/CD8+
Neumonía intersticial descamativa, bronquiolitis
respiratoria/enfermedad intersticial
- Macrófagos hiperpigmentados
Neumonía intersticial aguda
- Neutrofilia, neumocitos tipo II atípicos
- Fragmentos de membranas hialinas
minación de interés clínico es el análisis de las
subpoblaciones linfocitarias. En personas sanas,
el cociente linfocitos T CD4+/CD8+ es similar
al de sangre periférica(1,6-1,8). En la sarcoido-
sis, un cociente superior al 3,5 tiene una sensi-
 424 M.A. Ruiz Cobos, A. Xaubet Mir, J. Ancochea Bermúdez
bilidad del 60% y una especificidad del 97%.
Aparte de la sarcoidosis, en la neumonitis por
metotrexato, y en algunos casos de asbestosis,
el cociente puede ser superior a 3,5. Las enfer-
medades que con más frecuencia cursan con
un cociente disminuido son la neumonitis por
fármacos, la neumonitis por hipersensibilidad
y la neumonía organizada. El análisis con el
anticuerpo monoclonal CD1, específico para
las células de Langerhans, es de relevancia para
el diagnóstico de la granulomatosis de células
de Langerhans. Cuando el número de células
de estirpe macrofágica positivas para el anti-
cuerpo CD1 es superior al 5%, la sensibilidad
es del 66% y la especificidad, del 100%(24).
El análisis bioquímico (proteínas, enzimas,
citoquinas), aunque de gran utilidad para inves-
tigar los mecanismos patogenéticos, no aporta
datos de interés clínico en las enfermedades
intersticiales. El análisis mineralógico es útil
para el diagnóstico de las neumoconiosis. La
determinación de cuerpos de asbesto es de inte-
rés para el diagnóstico de la asbestosis y el aná-
lisis mediante microscopio electrónico y ener-
gía dispersiva de rayos X pueden ser de utilidad
para el estudio de sustancias minerales en las
neumoconiosis(24).
Valor pronóstico
La investigación del valor pronóstico del
lavado broncoalveolar en las enfermedades
intersticiales ha sido objetivo de numerosos
estudios, con resultados controvertidos, debi-
do a varios factores. En primer lugar, existe con-
troversia sobre si el análisis celular del lavado
refleja las poblaciones celulares presentes en el
parénquima pulmonar. En la sarcoidosis, neu-
monitis por hipersensibilidad y fibrosis pulmo-
nar idiopática, las poblaciones linfocitarias del
lavado se correlacionan con los presentes en el
tejido pulmonar(25). En cambio, el porcentaje
de neutrófilos no refleja el grado de infiltración
neutrofílica del parénquima pulmonar, tanto
en la fibrosis pulmonar idiopática como en la
neumonitis por hipersensibilidad. Se ha espe-
culado que ello podría ser debido a que con el
lavado no se obtienen los neutrófilos adheri-
dos al endotelio vascular. En segundo lugar, los
elementos proteicos son difíciles de cuantificar,
ya que su concentración puede ser baja, pue-
den proceder de trasudación desde los vasos
sanguíneos o de síntesis local en el parénqui-
ma pulmonar, y su dilución por el líquido uti-
lizado durante el lavado es difícil de determi-
nar. Por último, con el lavado se explora sola-
mente una región del pulmón, y es poco pro-
bable que sus hallazgos reflejen los cambios
inflamatorios de las enfermedades intersticia-
les, que suelen afectar de forma difusa al parén-
quima pulmonar. Se han publicado estudios
que demuestran que los hallazgos del lavado
varían según el lóbulo en que se haya realiza-
do, en la fibrosis pulmonar idiopática y en la
sarcoidosis. En la actualidad, sólo existe eviden-
cia de que, en la sarcoidosis, la neutrofilia y la
eosinofilia del lavado son indicativas de enfer-
medad progresiva(24).
Estudios iniciales en los que se han utiliza-
do técnicas de proteómica, que permiten ana-
lizar cualitativa y cuantitativamente todas las
proteínas presentes en líquidos biológicos, han
demostrado que el perfil de proteínas del lava-
do es diferente en la sarcoidosis, la fibrosis pul-
monar idiopática y las enfermedades intersti-
ciales asociadas a la esclerosis sistémica. El inte-
rés clínico de estos hallazgos es que, en el futu-
ro, se puedan definir perfiles específicos de pro-
teínas para cada enfermedad intersticial que
podrían ser útiles para su diagnóstico y valora-
ción del pronóstico(26).
Por tanto, el valor pronóstico del lavado es
muy limitado, y su práctica de forma repetida
para valorar la actividad de la enfermedad no
está indicada en las neumopatías intersticiales.
2. Marcadores séricos
La investigación de marcadores séricos en
las enfermedades pulmonares intersticiales difu-

sas ha sido el objetivo de numerosos estudios
con el fin de optimizar el diagnóstico y valorar
el pronóstico y la repuesta al tratamiento,
mediante métodos no invasivos. Los marcado-
res analizados suelen ser mediadores proinfla-
matorios y profibróticos con demostrada rele-
vancia en la patogenia de las neumopatías inters-
ticiales. Su concentración suele estar elevada en
el suero debido a las alteraciones en la integri-
dad de la membrana alveolo-intersticial. Debe
resaltarse que la mayoría de marcadores no son
específicos de una enfermedad intersticial deter-
minada y pueden estar elevados en enfermeda-
des de otra etiología. Actualmente, no existe evi-
dencia de que su determinación sea superior a
las exploraciones funcionales respiratorias y la
tomografía axial computerizada de alta resolu-
ción para valorar la actividad y la respuesta al
tratamiento. Además, es difícil que la determi-
nación de un solo mediador sea útil para valo-
rar la evolución de las enfermedades intersticia-
les, si se tiene en cuenta que son múltiples los
mediadores implicados en su patogenia. Las
recomendaciones y normativas de las socieda-
des científicas, no han incluido la determina-
ción de marcadores séricos en el protocolo de
estudio de estas enfermedades(3).
2.1. Neumonías intersticiales idiopáticas y
neumopatías intersticiales asociadas a
enfermedades del colágeno
Proteínas del surfactante
Las proteínas del surfactante, sintetizadas
por los neumocitos tipo II, regulan la síntesis
de citoquinas y la expresión de colágeno en los
fibroblastos. Las proteínas A y D están elevadas
en el suero de pacientes con fibrosis pulmonar
idiopática, neumonía intersticial no específica
y en las neumopatías intersticiales asociadas a
la esclerosis sistémica. La concentración de la
proteína A suele estar más elevada en la fibro-
sis pulmonar idiopática que en la neumonía
intersticial no específica, por lo que se ha suge-
rido que podría ser un parámetro para distin-
Enfermedades intersticiales 425
guir ambas enfermedades. En la fibrosis pul-
monar idiopática, la elevación de las proteínas
A y D se correlaciona con la extensión de la alve-
olitis en la tomografía axial computarizada y
con la supervivencia y la concentración de la
proteína D con el deterioro de la función pul-
monar(27). No obstante, no se han realizado estu-
dios en los que se determinen estas proteínas
de forma seriada para valorar su variabilidad.
KL-6
La KL-6 es una glicoproteína de alto peso
molecular, conocida también como mucina
MUC1, y es considerada un marcador de las
alteraciones de las células alveolares epiteliales.
Su concentración sérica está elevada en varios
tipos de enfermedades intersticiales: fibrosis
pulmonar idiopática, sarcoidosis, neumonitis
por fármacos, neumonitis por hipersensibili-
dad y neumopatías intersticiales asociadas a
enfermedades del colágeno. En un estudio en
el que se comparó la utilidad de la glicoproteí-
na KL-6 y las proteínas del surfactante A y D
como marcadores para detectar la presencia de
enfermedad intersticial, la sensibilidad (93,9%)
y la especificidad (96,3%) de KL-6 fueron supe-
riores respecto a los otros mediadores(28). En la
agudización grave de la fibrosis pulmonar idio-
pática se ha descrito que los niveles de KL-6
podrían constituir un factor pronóstico, ya que
permanecen elevados en los pacientes que no
responden al tratamiento(29). En la fibrosis pul-
monar asociada a esclerosis sistémica, los nive-
les de KL-6 se correlacionan con la actividad de
la enfermedad.
Otros mediadores
La ST-2 es una proteína sintetizada por los
linfocitos Th2 y se ha postulado que podría ser
un marcador de la inflamación pulmonar en la
fibrosis pulmonar idiopática. Mientras que no
existen diferencias en su concentración sérica
entre controles sanos y pacientes con fibrosis
pulmonar idiopática en fase estable, sus nive-
 426 M.A. Ruiz Cobos, A. Xaubet Mir, J. Ancochea Bermúdez
les están elevados en la agudización grave de la
enfermedad. Por tanto, podría ser un paráme-
tro para optimizar el diagnóstico y la evolución
en los casos de agudización de la fibrosis pul-
monar idiopática. Es de destacar que los nive-
les de ST-2 no están aumentados en las infec-
ciones pulmonares en pacientes con fibrosis
pulmonar. Este hecho es de relevancia clínica
ya que, en la mayoría de casos, el diagnóstico
diferencial entre agudización de la enfermedad
e infección es difícil(30).
Las citoquinas: interleuquina (IL)-8, endo-
telina 1 y factor de crecimiento vascular endo-
telial (VEGF), poseen propiedades angiogéni-
cas y tienen un papel relevante en la patogenia
de las neumonías intersticiales. En un estudio
se ha demostrado que su concentración sérica
está elevada en diferentes tipos de neumonías
intersticiales idiopáticas y se correlaciona sig-
nificativamente con la extensión de la fibrosis
en la tomografía axial computarizada y con el
deterioro funcional respiratorio.
En estudios aislados se han investigado
otros mediadores como la lactodeshidroge-
nasa, las proteínas quimiotácticas para los
monocitos MCP-1 y -3, el factor transforma-
dor de crecimiento beta (TGF β), las molécu-
las de adhesión (E-selectina, ICAM -1, -2 -3)
y la osteopontina, citoquina fibrogénica sin-
tetizada por macrófagos y linfocitos activa-
dos. Estas moléculas están elevadas en pacien-
tes con fibrosis pulmonar idiopática y otras
neumonías intersticiales idiopáticas, aunque
no se ha demostrado su utilidad para optimi-
zar la valoración de la evolución de estas
enfermedades.
2.2. Sarcoidosis
Los mediadores más estudiados en la sar-
coidosis son el receptor soluble de la IL-2 (sIL-
2R), que refleja la activación de linfocitos T, y
la enzima convertora de la angiotensina (ECA),
que es indicativa de la formación de granulo-
mas. El sIL-2R está habitualmente incremen-
tado en el suero de los pacientes con sarcoi-
dosis y varios estudios han indicado que podría
ser predictivo de la gravedad de las alteracio-
nes de las pruebas funcionales respiratorias y
de la extensión extrapulmonar de la enferme-
dad, aunque no es útil para predecir la progre-
sión de la enfermedad y la respuesta al trata-
miento.
La concentración sérica de la ECA suele estar
aumentada en la sarcoidosis. Su determinación
se ha utilizado para valorar la actividad de la
enfermedad, con resultados controvertidos. Este
hecho y el que la ECA puede estar elevada en
otras enfermedades pulmonares intersticiales,
indican que su utilidad en el seguimiento de los
pacientes con sarcoidosis debe valorarse con
cautela. Además, existe la posibilidad de que su
concentración esté influenciada por polimor-
fismos genéticos(31).
En estudios aislados se ha descrito que la
proteína C reactiva, la neopterina y el factor
de crecimiento vascular endotelial podrían
estar relacionados con la progresión de la
enfermedad.
2.3. Hipertensión pulmonar secundaria a las
enfermedades intersticiales
La hipertensión pulmonar es una de las
complicaciones más frecuentes y graves de las
enfermedades intersticiales del pulmón. El pép-
tido natriurético cerebral es una hormona del
sistema de los péptidos natriuréticos. Es sin-
tetizada en los ventrículos cardiacos y se ha
mostrado útil en la valoración de la gravedad
de la insuficiencia cardiaca. En un estudio
reciente, se ha descrito que la determinación
plasmática del péptido natriurético cerebral
podría ser un marcador de la presencia de
hipertensión pulmonar en pacientes con fibro-
sis pulmonar de diferente etiología. La sensibi-
lidad del factor natriurético para detectar la
hipertensión pulmonar de moderada/grave
intensidad fue del 100%, y la especificidad, del
89%(32).

3. Monitorización no invasiva de la
inflamación en las enfermedades
intersticiales
En los últimos años se han desarrollado
varias técnicas que evalúan de manera no inva-
siva la inflamación bronquial, entre ellas, el
esputo inducido y las técnicas que emplean el
aire exhalado en la búsqueda de moléculas no
volátiles. Como se muestra más adelante, estas
nuevas formas de cuantificar la inflamación
podrían sustituir en algunos aspectos al lavado
broncoalveolar.
3.1. Esputo inducido
El análisis del esputo inducido mediante
suero salino hipertónico ha sido muy utilizado
en el estudio del asma bronquial, ya que la com-
posición celular y de determinados marcado-
res biológicos en el esputo ofrece una informa-
ción muy valiosa sobre el componente infla-
matorio de esta enfermedad. En el momento
actual, se puede considerar que esta técnica está
bien estandarizada y se halla perfectamente
asentada en la práctica habitual dentro del estu-
dio de la inflamación bronquial. Y se piensa que
puede ser de ayuda en la mejora del conoci-
miento de la patogénesis de otras enfermeda-
des pulmonares, como el cáncer de pulmón, las
enfermedades infecciosas, así como en las enfer-
medades intersticiales pulmonares (33,34).
Con respecto a estas últimas, el lavado bron-
coalveolar (BAL) ha sido el método de elección
para el estudio del diagnóstico, del estadiaje y
en algunos casos para predecir la respuesta al
tratamiento de las enfermedades pulmonares
intersticiales. Sin embargo, se trata de una téc-
nica relativamente invasiva, y existen incon-
venientes obvios que impiden utilizarla en la
monitorización del curso de la enfermedad.
Además, existen situaciones en las que no se
puede realizar por estar contraindicada la rea-
lización de una fibrobroncoscopia(33). En con-
traste con el LBA, el esputo inducido es un pro-
cedimiento fácil de llevar a cabo, completamen-
Enfermedades intersticiales 427
te no invasivo y puede realizarse periódicamen-
te, lo que permite el seguimiento del curso de
la enfermedad. En este sentido, son varios los
estudios que han comparado la rentabilidad del
esputo inducido con la del LBA para determi-
nar la inflamación en pacientes con sarcoido-
sis, enfermedad en la que, además de inflama-
ción parenquimatosa, se presenta inflamación
bronquial y peribronquial. Estos estudios han
demostrado que existe una buena correlación
en la distribución de las subpoblaciones de lin-
focitos T presentes en las muestras de esputo
con las encontradas en el LBA, lo que sugiere
que el esputo inducido puede ser una buena
técnica para determinar inflamación por CD4
a la hora del diagnóstico diferencial entre sar-
coidosis y otras EPID no granulomatosas(35).
Otros autores han encontrado que los valores
de la relación CD4/CD8 y los niveles de TNF-
α en el esputo inducido se correlacionan con
los valores de estos parámetros en el LBA, tan-
to antes como después del tratamiento, sugi-
riendo que el esputo inducido puede ser un
buen sustituto no invasivo del líquido de LBA
para medir algunos parámetros en pacientes
con sarcoidosis(36).
Respecto a otras enfermedades intersticia-
les no granulomatosas, también se ha encon-
trado una buena correlación entre CD4/CD8
en esputo inducido y LBA, y que la relación
CD4/CD8 de 1 > 1 tiene valor pronóstico en la
estimación de la respuesta favorable a los este-
roides. Esta capacidad de la técnica del esputo
inducido le otorga a la prueba un futuro pro-
metedor(33).
Pero, la verdadera cuestión es si el esputo
inducido puede reemplazar al LBA. Hasta el
momento se acepta que puede ser útil, al igual
que el LBA, en el diagnóstico de sarcoidosis y
sobre todo, para identificar la actividad de esta
enfermedad junto a los parámetros ya cono-
cidos. Respecto a la FPI se acepta que puede ser
de ayuda para el pronóstico, sobre todo en
aquellos pacientes en los que está contraindi-
 428 M.A. Ruiz Cobos, A. Xaubet Mir, J. Ancochea Bermúdez
cada la realización de fibrobroncoscopia o no
es posible recoger muestras. Finalmente comen-
tar que se precisan estudios que determinen
la utilidad de esta técnica en las EPID(33).
3.2. Marcadores de inflamación en aire
exhalado
El análisis del aire exhalado utilizado hasta
la actualidad predominantemente en investi-
gación puede constituir una herramienta útil,
reproducible y no invasiva para monitorizar la
inflamación y los procesos oxidativos que acom-
pañan a las enfermedades pulmonares inters-
ticiales.
Óxido nítrico
El óxido nítrico (NO) es un mediador de la
inflamación en varios procesos patológicos. Los
estudios han demostrado que la medida de NO
en la boca proviene en su mayoría del tracto
respiratorio inferior y, por tanto, que puede ser
medido en aire exhalado (NOE). Recientemen-
te la determinación de NOE ha despertado un
gran interés como marcador no invasivo de
inflamación, fundamentalmente en el asma.
Esta medida ha sido validada tras ser compa-
rada con otros métodos que miden inflama-
ción en el asma, como el LBA o el esputo indu-
cido, y se ha visto que es capaz de predecir la
falta de control y la caída de la función pulmo-
nar en esta enfermedad(37). La alteración de los
niveles NO parece estar relacionada con poli-
morfismos genéticos de las óxido nítrico sinte-
tasas (NOS) asociados a diferentes fenotipos
relacionados con el asma y algunas enfermeda-
des pulmonares intersticiales.
Hasta el momento se han realizado estudios
en tres entidades del grupo de las EPID:
- Esclerosis sistémica. Se ha visto que suje-
tos con esclerosis sistémica progresiva con enfer-
medad intersticial pulmonar que desarrollan
hipertensión pulmonar presentan niveles bajos
de NO comparado con sujetos sin hipertensión
pulmonar y con sujetos normales. Estos hallaz-
gos podrían estar relacionados con una altera-
ción endotelial determinada por la reducción
de un subtipo de NO sintetasa (NOS 3) en los
vasos pulmonares o a una reducción de la super-
ficie endotelial y sugiere el importante papel del
NO en la regulación de las resistencias vascula-
res pulmonares en la esclerosis sistémica(38,39).
- Fibrosis pulmonar idiopática. En los macró-
fagos, neutrófilos y células epiteliales alveola-
res de pacientes con fibrosis pulmonar y con
inflamación activa, durante los estadios preco-
ces e intermedios de la enfermedad, existe una
expresión importante de nitrotirosina y el sub-
tipo 2 de óxido nítrico sintetasa (NOS2)(40).
Estos hallazgos son consistentes con los niveles
elevados de NO que presentan los pacientes con
FPI. Se ha podido comprobar que el NO exha-
lado está asociado a actividad de la enferme-
dad, también determinado por el recuento de
linfocitos en el LBA, y está reducido en pacien-
tes tratados con corticoesteroides(41).
- Sarcoidosis. Las citoquinas, incluidos el
TNF-α y el interferón-γ, están aumentadas en
la inflamación pulmonar de la sarcoidosis. Ade-
más, en pacientes con sarcoidosis se ha demos-
trado una alteración en la regulación del sub-
tipo 2 de la óxido nítrico sintetasa (NOS2), tan-
to en el epitelio respiratorio como en los gra-
nulomas(42). Sin embargo, los resultados de los
estudios disponibles hasta el momento son dis-
cordantes en cuanto al aumento de los niveles
de NO en aire exhalado en la sarcoidosis. Se
piensa que la disparidad de resultados entre los
diferentes estudio se debe a que el incremento
de los niveles de NO en la sarcoidosis puede
estar relacionado con la actividad de la enfer-
medad y la reducción, con el efecto del trata-
miento esteroideo(42,43).
Monóxido de carbono (CO)
El monóxido de carbono (CO) es un pro-
ducto de degradación del grupo hemo por la
hemooxigenasa que puede ser determinado
mediante sensores electroquímicos selectivos

en un equipo fácil de manejar y portátil. Los
niveles CO exhalado reflejan la presencia de
estrés oxidativo. En pacientes con escleroder-
mia y en FPI, se ha visto que existe una relación
entre los niveles del CO exhalado, el deterioro
de la función pulmonar y el empeoramiento de
la DLCO. En la FPI, se ha encontrado relación
entre los niveles de CO exhalado y la actividad
de la enfermedad. Esto sugiere que el CO exha-
lado podría ser utilizado para la monitoriza-
ción de la progresión y la respuesta al trata-
miento en algunas enfermedades intersticia-
les(45).
Hibrocarburos
Los hidrocarburos son marcadores inespe-
cíficos de peroxidación de lípidos y, por tanto,
su determinación puede ser útil para evaluar la
presencia de estrés oxidativo. Un estudio recien-
te ha sugerido que un biomarcador de estrés
oxidativo como el etano exhalado puede apor-
tar información sobre la actividad y gravedad
de las EPID(46).
3.3. Marcadores en condensado de aire
exhalado
La técnica del aire condensado permite obte-
ner muestras para medir sustancias no voláti-
les de la fase líquida de la respiración median-
te el empleo de temperaturas muy bajas. Es una
técnica no invasiva que asume que la compo-
sición del aire exhalado condensado refleja los
cambios bioquímicos en el fluido de las vías res-
piratorias. El aire condensado contiene una lar-
ga lista de mediadores: adenosina, amonio,
peróxido de hidrógeno, isoprostanos, leucotrie-
nos, péptidos y derivados del óxido nítrico y
citoquinas. Las concentraciones de estas molé-
culas pueden estar influenciadas por las dife-
rentes enfermedades y moduladas por las inter-
venciones terapéuticas.
Algunos trabajos publicados han demostra-
do la utilidad de esta técnica en enfermedades
intersticiales, en las que existe una alteración
Enfermedades intersticiales 429
en el balance entre oxidantes y antioxidantes.
Así, se ha podido comprobar, por ejemplo, que
los niveles de 8-isoprostano y la concentración
de nitratos y nitritos están elevados en el con-
densado exhalado de pacientes con sarcoidosis
y que estos marcadores reflejan la actividad de
la enfermedad(47). Recientemente la European
Respiratory Society (ERS) y la American Respi-
ratory Society (ATS) han publicado un docu-
mento de consenso con las recomendaciones
sobre el uso de esta técnica en la práctica clíni-
ca(48).
FISIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES
INTERSTICIALES
Aunque las enfermedades intersticiales pue-
den presentar características histopatológicas
diferentes, las alteraciones fisiológicas siguen
un patrón común. En este apartado se revisa-
rán la fisiopatología básica que caracteriza a
estas enfermedades, así como las alteraciones
que suelen aparecer en las pruebas de función
pulmonar como consecuencia de ello.
1 Alteraciones de la mecánica ventilatoria
1.1. Distensibilidad pulmonar
Las enfermedades intersticiales muestran
una alteración fisiológica común, un defecto
restrictivo con volúmenes y capacidades pul-
monares reducidos y conservación de los flujos
aéreos. Esta alteración se refleja por una modi-
ficación en la curva presión-volumen espirato-
rio estático que se desplaza hacia abajo y a la
derecha, lo que se traduce en una menor disten-
sibilidad y una mayor presión de retracción elás-
tica para un determinado volumen(49–51). Teóri-
camente, son varios los mecanismos que deter-
minan la alteración de la mecánica respiratoria
en las enfermedades intersticiales pulmonares:
1) menor volumen pulmonar, 2) reducción de
la distensibilidad alveolar, 3) cambios en las pro-
piedades elásticas del pulmón, 4) incremento
de la tensión superficial debido a las alteracio-
nes del surfactante pulmonar(49,50).
 430 M.A. Ruiz Cobos, A. Xaubet Mir, J. Ancochea Bermúdez
La disminución de los volúmenes pulmo-
nares es, probablemente, la causa que mejor
justifica la reducción de la distensibilidad está-
tica en las EPID. La menor distensibilidad y fun-
cionalidad del alveolo pulmonar contribuye
sólo de forma relativa y probablemente varía
entre pacientes con diferentes tipos de EPID y,
dentro del mismo paciente, con el curso de la
enfermedad. Algunos autores han argumenta-
do que la pérdida de la funcionalidad de los
alveolos que ocurre de forma heterogénea en
el pulmón contribuye a la reducción de la dis-
tensibilidad cuando la enfermedad está en una
fase avanzada. La participación de otros facto-
res adicionales, como las alteraciones en las pro-
piedades elásticas del tejido pulmonar, la dis-
minución del número de alveolos y el aumen-
to de la tensión superficial por alteración en
la composición del surfactante pulmonar, no
es bien conocida(49).
1.2. Volúmenes estáticos
Los volúmenes pulmonares estáticos están
típicamente reducidos en las EPID. No obstan-
te, la reducción de la capacidad vital (VC) no
es específica de estas enfermedades y puede estar
presente en las enfermedades obstructivas, en
presencia de fatiga de los músculos respirato-
rios, en las deformidades torácicas, en las resec-
ciones pulmonares o cuando el paciente efec-
túa poco esfuerzo durante la realización de las
maniobras espirométricas(49-51).
Por otro lado, es preciso tener en cuenta que,
en las fases precoces de la enfermedad, la reduc-
ción de la VC es variable, pudiendo ser incluso
normal. Cuando la VC disminuye, suele refle-
jar un mal funcionamiento de las unidades
alveolares, casi siempre debido a la ocupación
del alveolo por exudado, edema o material infla-
matorio. Otro dato importante es la falta de
uniformidad en la reducción de los volúmenes
estáticos en las EPID. Gottlieb y Zinder combi-
naron datos de varias series de EPID en las que
se determinaban volúmenes pulmonares
mediante pletismografía, encontrando que la
reducción media de la capacidad residual fun-
cional (FRC) era de hasta el 79% respecto a la
teórica, mientras que la VC y la capacidad pul-
monar total (TLC) disminuían de media has-
ta el 63% y el 72%, respectivamente(49-51).
En las enfermedades intersticiales la VC está
disminuida a expensas de la disminución del
volumen corriente (VT) y de la capacidad ins-
piratoria, y la relación entre ellos (VT/IC) sue-
le estar aumentada comparada con la de los
sujetos normales(51).
La reducción de la VC es habitualmente
mayor que la que presenta la TLC y esto es debi-
do a que la FRC y el volumen residual (VR)
están comparativamente menos reducidos. Los
mecanismos por los el VR está generalmente
preservado no son bien conocidos, aunque pue-
den estar implicados dos mecanismos: 1) pre-
sencia de zonas quísticas mal ventiladas y 2)
coexistencia de enfermedad de la pequeña vía
aérea como parte del proceso o resultado de
daño debido al tabaco.
La TLC pletismográfica y el valor de la FRC
son parcialmente derivados del VR, por tanto,
todos estos volúmenes tienden a incrementar-
se juntos(49). Además, debido a que el VR está
relativamente preservado (más del 80% del
valor teórico) en las EPID, la relación RV/TLC
estará frecuentemente elevada.
En aquellos pacientes con EPID y enfisema
concomitante, la TLC suele aparecer aumenta-
da o presentar un valor normal, debido a la con-
currencia de atrapamiento aéreo(49).
La relación FRC/TLC suele estar incremen-
tada en las EPID como consecuencia de la
reducción de la capacidad inspiratoria. La FRC
viene determinada por el balance entre la capa-
cidad de distensión de la pared torácica y la ten-
dencia a la retracción elástica del pulmón. Los
estudios realizados al respecto muestran que,
en las EPID, la presión intrapleural y la elasti-
cidad de la pared torácica son normales y esto
probablemente se deba a los cambios adapta-

tivos que se producen en la longitud del dia-
fragma en respuesta a la disminución crónica
de los volúmenes pulmonares. Estos mecanis-
mos de adaptación de la mecánica contribuyen
a que la FRC esté habitualmente preservada a
pesar de la reducción de la distensibilidad pul-
monar(49).
1.3. Pequeña vía aérea
La función de la vía aérea suele estar preser-
vada en las EPID a pesar de que ésta puede
resultar afectada por la fibrosis o por el infil-
trado inflamatorio. Habitualmente los valores
espirométricos, incluida la relación entre el
volumen espiratorio forzado en el primer
segundo y la capacidad vital forzada (FEV1/
FVC) suelen ser normales. El flujo espiratorio
medio entre el 25 y 75% de la FVC (FEF 25-
75%) es típicamente normal o anormalmente
normal. El examen de la curva flujo-volumen
muestra que el flujo espiratorio pico puede estar
reducido en términos absolutos y, en cambio,
los flujos a un volumen determinado están altos
respecto a los de un sujeto normal. Esto se debe
a que las dimensiones estáticas de la pequeña
vía aérea se preservan como consecuencia de
que existe una mayor presión elástica, respec-
to al volumen, sobre la FRC(49,52).
La inflamación peribronquial y la fibrosis
con estrechamiento de las vías aéreas de menos
de 2 mm acompañan normalmente a las EPID.
Es bien conocido que la disfunción de la peque-
ña vía aérea contribuye a disminuir la elastici-
dad dinámica y, por tanto, la carga elástica en
los músculos ventilatorios. Pero, a pesar de la
implicación de la pequeña vía aérea en la fisio-
patología de estas enfermedades, la relación
FEV1/FVC está típicamente conservada o inclu-
so por encima de lo normal(49).
Varios estudios han mostrado que las medi-
das pletismográficas de la conductancia total
de la vía aérea son normales incluso en presen-
cia de afectación de la pequeña vía aérea. Este
hecho sugiere que la medida de las resistencias
Enfermedades intersticiales 431
no es suficientemente sensible para detectar
incremento de las resistencias en la pequeña vía
aérea, donde predomina el flujo laminar. Otras
pruebas más sofisticadas, como la medida de
presión-flujo isovolumen, la determinación de
la relación entre distensibilidad estática y diná-
mica, y las medidas de volúmenes cerrados, han
permitido determinar la disfunción de la vía
aérea. Sin embargo, son pruebas técnicamen-
te difíciles de realizar y los resultados no han
sido adecuadamente estandarizados, por lo que
los estudios realizados no han encontrado resul-
tados concluyentes(49).
2. Alteraciones en el intercambio de gases
Las características de las anormalidades de
los gases arteriales en las EPID son la hipoxe-
mia y el incremento del gradiente alveolo-arte-
rial de oxígeno (P(A-a)O2) en reposo. La PaO2 en
reposo se correlaciona pobremente con la gra-
vedad de la enfermedad y, en muchas ocasio-
nes, particularmente en las fases precoces, la
PaO2 puede ser normal. En cambio, el gradien-
te alveolo-arterial P(A-a)O2 se encuentra gene-
ralmente elevado. La PaCO2 está usualmente
normal y puede estar incluso reducida en repo-
so como consecuencia del incremento de la ven-
tilación minuto que presentan algunos pacien-
tes(49-51). Así, mientras la función de la vía aérea
está conservada, existe normocapnia y la eleva-
ción de la PaCO2 sólo se produce en las fases
finales de la enfermedad. El pH arterial está típi-
camente normal. Se considera que los principa-
les determinantes de la alteración del intercam-
bio de gases en las EPID son las alteraciones en
el intercambio alveolo-capilar y las alteraciones
de la ventilación-perfusión(51). Estudios recien-
tes han demostrado que la elevación del gra-
diente P(A-a)O2 que ocurre en reposo podría en
parte explicarse por una difusión alterada(50).
2.1. Alteración de la difusión
La reducción de los volúmenes y la pobre
distribución del gas inspiratorio pueden con-
 432 M.A. Ruiz Cobos, A. Xaubet Mir, J. Ancochea Bermúdez
tribuir a reducir la capacidad de difusión en las
enfermedades intersticiales. La difusión de gases
del alveolo al capilar se ve afectada como con-
secuencia de: 1) la pérdida del lecho capilar dis-
ponible; 2) el aumento del espesor de la mem-
brana alveolo-capilar; y 3) la reducción del volu-
men de sangre capilar pulmonar. Los estudios
experimentales realizados al respecto han esta-
blecido que la contribución de cada uno de
estos mecanismos, en las EPID, es variable. Los
estudios morfométricos de biopsias pulmona-
res han demostrado una reducción de los com-
ponentes de la membrana relacionados más
bien con la disminución de la superficie alveo-
lar que con el grosor de la misma(49,53).
Como consecuencia de la alteración de la
difusión, el factor de transferencia de monóxi-
do de carbono (DLCO) está característicamen-
te disminuido. Además, la DLCO se reduce en
mayor medida que el volumen en el que es
medida y, por tanto, aunque la transferencia de
monóxido de carbono (KCO = DLCO/VA) tam-
bién es baja, suele estar menos reducida que
la DLCO(49-51).
Se piensa que la DLCO determinada por res-
piración única es la medida más sensible para
el diagnóstico de estas enfermedades ya que ha
demostrado ser el mejor predictor de la desatu-
ración arterial de oxígeno en varios estudios.
Sin embargo, en estas enfermedades puede pre-
sentarse una desaturación significativa de oxí-
geno durante el ejercicio, en presencia de una
DLCO y PaO2 normal en reposo. Por tanto, se
considera que, a pesar de su utilidad, esta prue-
ba (DLCO) no sustituye a las pruebas de ejerci-
cio ni a la gasometría arterial en la evaluación
de la naturaleza y gravedad del intercambio de
gases que presentan los individuos con
EPID(50,53).
2.2. Desigualdad ventilación/perfusión
Otros factores que, independientemente de
reducir la DLCO, contribuyen potencialmente a
la hipoxemia en reposo y durante el ejercicio
son: el desequilibrio ventilación-perfusión, la
existencia de shunt derecha-izquierda y una dis-
minución del tiempo de tránsito de la sangre
que transita por el lecho capilar pulmonar. Estos
mecanismos tienen mayor relevancia durante
el ejercicio.
Las imágenes de alta resolución en las tomo-
grafías computarizadas han demostrado que los
cambios patológicos en las EPID generalmen-
te son de distribución parcheada. Esta partici-
pación parcheada determina una variación
regional en la distensibilidad pulmonar y esto
conduce a una falta de uniformidad en la distri-
bución de la ventilación. Las técnicas de escáner
con radionucleótidos y otras técnicas más recien-
tes, como la eliminación de gases múltiples iner-
tes, han confirmado una heterogeneidad inte-
rregional marcada en la relación ventilación-
perfusión (V/Q) en las EPID que explicarían en
gran medida la hipoxemia en reposo(49,53).
2.3. Shunt derecha-izquierda
Se puede considerar que el papel del shunt es
mínimo en la hipoxemia en reposo. Sin embar-
go, algunos pacientes presentan un shunt signi-
ficativamente importante en algunos estadios de
la enfermedad. Estos shunts pueden estar relacio-
nados con una o más de las siguientes situacio-
nes: 1) desarrollo de anastomosis entre la circu-
lación bronquial y la pulmonar; 2) incremento
de la presión arterial pulmonar; y 3) desarrollo
de shunt intracardiaco derecha-izquierda acom-
pañado de una hipertensión pulmonar grave e
insuficiencia cardiaca derecha(50).
3. Fisiopatología del ejercicio
Además de lo anteriormente expuesto, los
pacientes con EPID muestran una tolerancia
reducida al ejercicio, ya que las alteraciones
fisiopatológicas serán más pronunciadas cuan-
do al sistema cardiorrespiratorio se estrese
durante el esfuerzo. A medida que la enferme-
dad avanza, la realización de ejercicio se verá
cada vez más restringida.

TABLA IV. Patrón de respuesta al ejercicio en las EPID
Consumo de oxígeno máximo (VO2 máx)
Reserva cardiaca
Reserva respiratoria
Frecuencia respiratoria
Volumen tidal/capacidad vital
Espacio muerto/volumen tidal
Ventilación minuto/producción de CO2
Presión arterial de oxígeno y saturación de oxihemoglobina
Gradiente alveolo-arterial de O2
Se sabe que la limitación al ejercicio que
presentan los pacientes con EPID es de origen
multifactorial. La disminución de la distensi-
bilidad y de los volúmenes pulmonares com-
promete la ventilación e incrementa el traba-
jo respiratorio; la destrucción alveolar y de los
capilares, junto a la vasoconstricción que oca-
siona la hipoxemia, determinan alteraciones
en el intercambio de gases durante el ejercicio;
la hipoxemia y la acidosis actuarían incremen-
tando la ventilación por estímulo de los qui-
miorreceptores. La suma de estos fenómenos
ocasiona un empeoramiento de la mecánica
ventilatoria y una disminución en la eficacia
del intercambio de gases que impide que se
alcance la ventilación requerida por el incre-
mento metabólico que exige la realización de
ejercicio(53,54).
La respuesta típica al ejercicio en pacien-
tes con esta enfermedad incluye reducción de
la máxima capacidad aeróbica [disminución
del consumo de oxígeno máximo (VO2 máx)],
trabajo máximo reducido (WR pico) y resis-
tencia al ejercicio submáxima comparada con
los sujetos normales. La reducción de la capa-
cidad aeróbica (VO2max) se relaciona con los
valores espirométricos y los volúmenes (TLC)
y la DLCO(54) (Tabla IV).
3.1. Limitación mecánica
Las alteraciones de los mecanismos venti-
latorios en la EPID empeoran con el ejercicio.
Enfermedades intersticiales 433
Reducido
Normal o incrementada
Reducida
Aumentada
Normal
Aumentado
Aumentada
Reducidas
Aumentado
Diferentes factores contribuyen a la limitación
mecánica:
1. Durante el ejercicio, se produce un notable
incremento en la ventilación submáxima
minuto y, por tanto, una alteración en la
relación VE/VO2. La ventilación máxima
alcanzada (VEmax) durante el esfuerzo en
estos pacientes se aproxima o supera su ven-
tilación voluntaria máxima (MVV), lo que
indica que agota su reserva ventilatoria. La
reserva ventilatoria, un índice entre la
demanda ventilatoria respecto a la capaci-
dad ventilatoria (VE/MVV), puede estar dis-
minuida o permanecer normal(49,50).
Algunos estudios han sugerido que el aná-
lisis de las diferencias entre los flujos y volú-
menes expresados en la curva flujo/volu-
men corriente durante el ejercicio y los flu-
jos y volúmenes expresados en la curva
máxima obtenida durante el reposo puede
ayudar a evaluar la causa de la limitación al
ejercicio en los pacientes con EPID. Otros
trabajos han encontrado que utilizar la téc-
nica de presión negativa espiratoria (NEP)
no sirve para demostrar la limitación al flu-
jo espiratorio en los pacientes con EPID(50).
2. Otra de las alteraciones de la mecánica res-
piratoria durante el ejercicio se refiere al
patrón ventilatorio. Los pacientes con EPID
consiguen una ventilación adecuada a pesar
de presentar un volumen corriente (VT) bajo
gracias al aumento de la frecuencia respira-
 434 M.A. Ruiz Cobos, A. Xaubet Mir, J. Ancochea Bermúdez
toria. De esta forma minimizan el trabajo
respiratorio necesario para distender un
parénquima pulmonar rígido y mantener
un volumen minuto (VE) determinado (VE
= VT x f). Esta modificación en el patrón res-
piratorio va ir cambiando a medida que
avanza la enfermedad, cuanto menos volu-
men pulmonar, mayor frecuencia respirato-
ria y, por tanto, menor volumen corriente.
En estos pacientes, la reserva espiratoria está
disminuida y el VT aumenta en el ejercicio
a expensas del volumen de reserva inspi-
ratoria. Como consecuencia de ello, el VT
representa un gran porcentaje de la capaci-
dad inspiratoria (IC) y el VT/IC estará ele-
vado comparado con el del sujeto normal.
El cociente VT/VC es casi siempre normal
durante el ejercicio máximo(50).
La estrategia que determina el patrón res-
piratorio rápido y superficial durante el
esfuerzo se correlaciona con la gravedad de
la enfermedad, contribuye a la disnea de
ejercicio, puede disminuir el trabajo respi-
ratorio y no parece afectarse por la admi-
nistración de morfina u oxígeno suplemen-
tario(50,53).
3.2. Limitación en el intercambio de gases
La respuesta gasométrica prácticamente
constante en estos pacientes consiste en una caí-
da, en ocasiones muy marcada, de la PaO2
acompañada de una variación mínima o nula
de la PaCO2. Típicamente, estos pacientes empe-
oran la hipoxemia durante el ejercicio y esto
puede ocurrir en fases precoces de la enferme-
dad y cuando los pacientes presentan una gaso-
metría normal en reposo. Los pacientes con
EPID usualmente presentan desaturación con
el esfuerzo, disminución de la PaO2 y un incre-
mento anormal del gradiente alveolo-arterial.
La desaturación que ocurre durante el ejerci-
cio puede ser lo suficientemente grave como
para intensificar la respuesta ventilatoria y
aumentar la disnea(53).
Estudios recientes sugieren que la hipoxemia
es el principal factor limitante de la capacidad
de esfuerzo en las enfermedades intersticiales,
aunque no el único. El ejercicio induce hipoxe-
mia y elevación del gradiente alveolo-arterial de
oxígeno por múltiples mecanismos entre los que
se incluye: la limitación en la difusión de oxí-
geno, la baja presión de oxígeno (PaO2) en san-
gre venosa mixta y las alteraciones V/Q(53).
La capacidad de difusión está normalmen-
te incrementada durante el ejercicio como resul-
tado del reclutamiento y la mayor distensión
de capilares no perfundidos, que se produce
como consecuencia del aumento de volumen
sanguíneo y del gasto cardiaco. Varios estudios
han demostrado un fallo en el aumento de la
DLCO durante el ejercicio en las EPID. La des-
trucción de unidades alveolares que ocasiona
la fibrosis pulmonar impide el reclutamiento
de los capilares pulmonares. Por tanto, duran-
te el ejercicio no aumenta la superficie capilar
y como consecuencia de ello, disminuye el tiem-
po de contacto entre el gas alveolar y los gló-
bulos rojos. La reducción en el tiempo de con-
tacto entre el hematíe y el gas alveolar compro-
mete el equilibrio de la presión parcial de O2
entre el gas alveolar y el del capilar sanguíneo,
y como consecuencia se produce un aumento
en el gradiente alveolo-arterial de O2 (P(A-a)O2).
Se estima que durante el ejercicio, la limitación
de la difusión alveolo-capilar de O2 es respon-
sable de hasta un 40% del incremento del gra-
diente alveolo-arterial de O2 mientras que, en
reposo, este mecanismo sólo permite explicar
un 19% del gradiente alveolo-arterial de O2(49,54).
Respecto a la presión venosa de oxígeno,
puede ser normal en las enfermedades inters-
ticiales pero generalmente sólo falla durante el
ejercicio, como reflejo de la reducción de la oxi-
genación de los músculos durante el ejercicio.
Esta reducción contribuye a la elevación del
gradiente durante el ejercicio(50).
En contraste con lo que ocurre en el sujeto
normal, en estos pacientes el ejercicio no pro-

voca un deterioro de las relaciones ventilación-
perfusión respecto al reposo. De hecho la rela-
ción V/Q y el gradiente puede incluso mejorar,
particularmente en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva. La hipoxemia durante
el ejercicio se debe rara vez a la hipoventilación
alveolar, excepto cuando la enfermedad está en
fases avanzadas con un déficit ventilatorio obs-
tructivo asociado o fatiga de los músculos res-
piratorios(50).
Otro de los fenómenos que suelen presen-
tar los pacientes con EPID, es un aumento del
espacio muerto fisiológico que se produce como
consecuencia de la ventilación de zonas mal
prefundidas. Además, durante el ejercicio en
estos pacientes no se produce la caída de la rela-
ción volumen espacio muerto/volumen corrien-
te (VD/VT) que ocurre en los sujetos normales.
Su causa radica, por una parte, en la oblitera-
ción vascular propia de la fibrosis pulmonar y,
por otra, en la dificultad que tienen estos
pacientes para incrementar el volumen corrien-
te (VT) a medida que el ejercicio progresa; la
consecuencia es una ventilación ineficaz
(VT/VCO2 elevado)(50). El equivalente ventila-
torio de CO2 (VE/VCO2) es un buen indicador
de ventilación ineficaz; la ventilación ineficaz
es debida primariamente al incremento del
VD/VT y la ventilación excesiva debido a la hipo-
xemia y la estimulación de los mecanorrecep-
tores. El cociente VD/VT habitualmente perma-
nece igual o se incrementa.
Los niveles de PaCO2 en los pacientes con
EPID durante ejercicio incremental son como
los niveles en reposo o por debajo a pesar de la
intensificación del VD/VT y del patrón respi-
ratorio rápido y superficial(53).
3.3. Limitación cardiovascular
Los estudios más recientes demuestran que
las alteraciones fisiológicas básicas que se pro-
ducen en la circulación pulmonar tienen tanta
importancia o más que el de la mecánica ven-
tilatoria en la limitación al ejercicio que se pro-
Enfermedades intersticiales 435
duce en estos pacientes. La destrucción capilar
ocasiona un incremento en la resistencia vas-
cular, lo que limita el retorno venoso izquier-
do y ocasiona una hipertrofia del corazón dere-
cho. Estas alteraciones determinan una respues-
ta cardiaca no adecuada a los requerimientos
que se exigen durante el ejercicio.
Las alteraciones cardiovasculares durante el
ejercicio son frecuentes en las EPID y reflejan
predominantemente la disfunción de la vascu-
larización pulmonar y del ventrículo derecho,
aunque también puede incluir la disfunción del
ventrículo izquierdo(50).
Durante el esfuerzo, estos pacientes desarro-
llan hipertensión pulmonar, especialmente en
los casos de enfermedad evolucionada, y no
muestran la disminución de la resistencia vas-
cular pulmonar que ocurre en personas sanas
durante el esfuerzo. Los pacientes con hiper-
tensión pulmonar grave presentan una fracción
de eyección del VD disminuida y una apertura
anormal del septum interventricular que pro-
duce una disminución de fracción de eyección
del VI(50).
En los pacientes con EPID, la frecuencia
cardiaca relacionada con el VO2 (HR-VO2) está
frecuentemente elevada en reposo y a un nivel
submáximo de VO2 comparado con los suje-
tos normales. En las fases avanzadas de la
enfermedad, se produce un patrón de hiper-
circulatorio (ΔHR/ΔVO2 > 50). La taquicar-
dia se acompaña habitualmente de una reduc-
ción del gasto cardiaco, alteraciones electro-
cardiográficas y disfunción biventricular. La
disfunción cardiovascular puede ser resulta-
do de la hipoxemia y/o de las presiones pleu-
rales elevadas que a menudo parece ser un
resultado de los mecanismos alterados de la
mecánica ventilatoria. Se produce reducción
de la precarga (reducción del llenado del VI)
y aumento de la post-carga. La reducción del
pulso de oxígeno puede ser consecuencia de
la disminución de volumen circulante y de la
hipoxemia(49,50,54).
 436 M.A. Ruiz Cobos, A. Xaubet Mir, J. Ancochea Bermúdez
UTILIDAD CLÍNICA DEL ESTUDIO DE
LA FUNCIÓN PULMONAR
Las pruebas de función pulmonar tienen
una importante aplicación en la clínica de las
EPID. Son útiles para el diagnóstico, para esta-
blecer la gravedad, conocer el pronóstico, eva-
luar la respuesta al tratamiento y monitorizar
el curso progresivo de la enfermedad(55).
Las alteraciones encontradas dependen en
gran medida de la fase evolutiva de estas enfer-
medades. Así, en las fases iniciales, la explora-
ción funcional en reposo puede ser práctica-
mente normal y, por el contrario, en enfermos
cuya enfermedad está muy evolucionada, las
alteraciones funcionales son importantes y muy
características(49,50,55).
1. Utilidad en el diagnóstico
En la valoración de los pacientes con pato-
logía pulmonar intersticial difusa es frecuente
encontrar una cierta disociación entre las alte-
raciones radiológicas y/o funcionales que con-
diciona la enfermedad. Así, en ocasiones, se
aprecian cambios radiológicos y funcionales
abigarrados acompañados de una escasa alte-
ración funcional (VC y DLCO normales). A la
inversa, las alteraciones funcionales pueden pre-
ceder a las manifestaciones radiológicas en alre-
dedor del 10% de los pacientes con EPID. Esta
disparidad supone una dificultad para poder
juzgar apropiadamente el estado de gravedad
del paciente si atendemos estos aspectos por
separado, y es por eso que las variables funcio-
nales descritas se deben evaluar de forma con-
junta con los datos clínicos, radiológicos y ana-
tomopatológicos. Este conjunto de datos per-
mite emitir un diagnóstico en la mayoría de los
casos(49,50,56).
La EPID presenta característicamente:
reducción en los volúmenes (FEV1 y FVC), con
una FEV1/FVC conservada, reducción de la
DLCO, hipoxemia o marcado aumento del gra-
diente alveolo-arterial durante el ejercicio. En
los casos leves de EPID o en fumadores, los
volúmenes pueden estar preservados y, en otros
casos, existir un patrón mixto obstructivo-res-
trictivo. En este contexto, la hipoxemia induci-
da por el ejercicio o el empeoramiento del inter-
cambio de gases (DLCO) puede ser ya eviden-
te(52). Otras veces la reducción de volumen pue-
de estar acentuada por la pérdida de fuerza de
los músculos respiratorios que también deter-
minan un patrón restrictivo. Esta pérdida de
fuerza puede ser debida al tipo de EPID (secun-
darias a conectivopatías), uso de esteroides o
malnutrición dentro del contexto de las
EPID(50).
La gasometría arterial en reposo está muy
poco alterada salvo en las fases avanzadas de la
enfermedad. Cuando se afecta la gasometría en
reposo, es típica la aparición de hipoxemia, sien-
do rara la presencia de hipercapnia(56).
La desaturación durante el ejercicio puede
ser altamente predecible por la DLCO, sin embar-
go muestra una correlación muy baja con los
volúmenes pulmonares estáticos(50).
Las pruebas de esfuerzo tienen una gran uti-
lidad en la investigación pero, en la práctica clí-
nica, su valor es debatido y no están incluidas
en el estudio de rutina de los pacientes con
EPID.
La prueba de la marcha de seis minutos con
oximetría es una prueba no invasiva, relativa-
mente barata para valorar la gravedad funcio-
nal, la necesidad de suplemento de oxígeno, y
la monitorización del curso de la enfermedad
en pacientes con EPID(50).
2. Utilidad en el diagnóstico diferencial
Se han hecho muchos intentos por identi-
ficar diferentes patrones funcionales que pudie-
ran servir para diferenciar a las distintas enfer-
medades intersticiales. Por ejemplo, el RV está
a menudo elevado en la asbestosis, silicosis y en
la neumonía por hipersensibilidad, pero nor-
malmente está reducido en la FPI. En contras-
te, la DLCO está desproporcionadamente redu-
cida en la FPI comparado con la sarcoidosis o

la asbestosis para un grado similar de reduc-
ción de la VC. Sin embargo, la superposición
de los hallazgos en estas determinaciones limi-
ta el valor de estas diferencias en la práctica clí-
nica(50).
Se han propuesto otros métodos más com-
plejos como el análisis de la curva presión-volu-
men estático para diferenciar estas enfermeda-
des pero no se ha podido demostrar que estos
estudios tengan las especificidad suficiente
como para justificar su uso rutinario. También
se ha evaluado la utilidad de las pruebas de tole-
rancia al ejercicio. En este sentido, se ha podi-
do comprobar que los pacientes con FPI pre-
sentan un mayor grado de desaturación duran-
te el ejercicio y una mayor afectación del inter-
cambio de gases que los pacientes con sarcoi-
dosis y alveolitis complicadas con escleroder-
mia. Otros estudios han demostrado que los
pacientes con FPI y NINE presentan un grado
similar de desaturación en la prueba de la mar-
cha y que los pacientes con FPI se caracterizan
por una mayor limitación circulatoria duran-
te el ejercicio que los pacientes con escleroder-
mia(50).
3. Utilidad en la evaluación de la gravedad
de la FPI
La FPI es una enfermedad heterogénea con
grados variables de inflamación, fibrosis y des-
trucción. Varios trabajos han intentado corre-
lacionar el grado de inflamación (alteraciones
histológicas) con las alteraciones funcionales y,
aunque los resultados son dispares parece que
las alteraciones en el intercambio de gases y el
aumento de gradiente durante el ejercicio son
los parámetros que mejor se correlacionan con
los cambios histológicos. Otros autores han
encontrado que esta correlación sólo existe
cuando se estudian pacientes no fumadores(50).
Entre los parámetros de función pulmonar,
la DLCO es la que mejor se correlaciona con la
extensión de las alteraciones de tomografía
computerizadas que los volúmenes o la espiro-
Enfermedades intersticiales 437
metría. Cuando la DLCO es menor del 70%, exis-
te más probabilidad de desaturación con el ejer-
cicio. Cuando la DLCO es menor del 50% del
predicho, los pacientes probablemente desarro-
llan hipertensión pulmonar y las alteraciones
más considerables del gradiente durante el ejer-
cicio. El cor pulmonale ocurre cuando la DLCO
está por debajo del 30%(50,51). La desaturación
con el ejercicio se correlaciona con la DLCO en
reposo en pacientes con EPID. Sin embargo,
predecir la desaturación con el ejercicio por los
valores de DLCO en pacientes con EPID no siem-
pre es fiable.
Algunos autores han desarrollado escalas
que incorporan tanto síntomas clínicos, como
radiológicos, y parámetros fisiológicos (escala
CRP) como un método objetivo para monito-
rizar el curso de la enfermedad y han demos-
trado que éstas presentan una buena correla-
ción con la extensión de la fibrosis, celularidad,
la granulación del tejido conjuntivo y el total
de lesiones patológicas; fundamentalmente en
las escalas en las que tienen más peso los hallaz-
gos clínicos y radiológicos que los parámetros
funcionales e incluyen la edad como varia-
ble(51,57,58).
4. Valor pronóstico
El valor de los estudios fisiológicos en la pre-
dicción del pronóstico o la respuesta al trata-
miento es limitado. Los parámetros fisiológi-
cos ofrecen únicamente una estimación de la
gravedad de la enfermedad. Muchos estudios
han mostrado que existe una alta mortalidad
cuando la FVC o la DLCO están muy alteradas.
Pero, a menudo, el umbral que se marca para
predecir la mortalidad es variable. Así, para la
FVC, el valor asociado a una alta mortalidad
varía según los autores, que consideran que una
FVC menor del 67% del predicho o menor del
60% del predicho. También se considera que
tienen una mayor mortalidad los pacientes en
los que la VC cae más de un 10% en un año.
Otros estudios han mostrado que la supervi-
 438 M.A. Ruiz Cobos, A. Xaubet Mir, J. Ancochea Bermúdez
vencia empeora cuando la DLCO está muy dete-
riorada, pero el punto de corte para la DLCO
tampoco esta claro, se habla de menos del 30%
del predicho, menos del 45% del predicho,
menos del 39% del predicho y más de un 20%
de caída de la DLCO en un año(51).
Los cambios en la TLC tienen menor valor
predictivo para el pronóstico y supervivencia,
pero algunos estudios citan una elevada tasa de
mortalidad cuando la TLC es menor del 78 o
del 80%. El incremento de la relación FEV1/FVC
también ha sido asociado a una disminución
de la supervivencia. Algunos trabajos han suge-
rido que los cambios en la saturación durante
el esfuerzo se correlacionan subsecuentemen-
te con una progresión de la enfermedad en la
FPI(50).
En resumen, se puede considerar que las
pruebas de función pulmonar tienen un valor
pronóstico cuando existe una caída grave de la
FVC, TLC, DLCO o en la oxigenación pero las
correlaciones son inexactas y los puntos de cor-
te discrepan según las series. Xaubet y cols.,
comprobaron que la extensión radiológica estu-
diada mediante tomografía axial computariza-
da de alta resolución (TACAR) se correlaciona
con los cambios en la DLCO y en la FVC(59). Estu-
dios más recientes sugieren que la TACAR pue-
de ser superior a los parámetros fisiológicos a
la hora de acertar el pronóstico o la repuesta al
tratamiento.
5. Monitorización de la respuesta al
tratamiento
Las variables funcionales que se vienen uti-
lizando tradicionalmente en la evaluación de
la gravedad y en el seguimiento de los pacien-
tes con enfermedad pulmonar intersticial son
la capacidad vital, la capacidad de difusión de
CO (DLCO), el gradiente alveolo-arterial de oxí-
geno y se ha recomendado la medición de la
distancia recorrida en una prueba de marcha
de 6 minutos. Las pruebas de función pulmo-
nar son de un valor incalculable en la moni-
torización de la progresión de la enfermedad y
para conocer la respuesta al tratamiento, pero
es preciso tener en cuenta que la correlación
entre los parámetros funcionales con los cam-
bios histológicos es limitada(51).
Para la monitorización clínica, la ATS reco-
mienda la utilización de los volúmenes pulmo-
nares, DLCO, gases arteriales en reposo, y prue-
bas de esfuerzo con medida de intercambio de
gases. En este estamento, la mejoría se define
como un aumento igual o mayor del 10% en la
TLC o la VC, mayor o igual al 15% de la DLCO
y más de 4 mmHg de incremento en la satura-
ción de oxígeno o más de 4 mm de incremen-
to de la PaO2 durante la realización de la prue-
ba de esfuerzo.
Finalmente, comentar que las escalas que
incluyen diferentes parámetros clínicos, fun-
cionales y radiológicos, representan un poten-
cial modo de evaluar con mayor exactitud la
respuesta al tratamiento. Algunos estudios han
demostrado que los pacientes que se estabili-
zan o mejoran tras tres meses de tratamiento
presentan un aumento de la supervivencia com-
parados con los que no responden.
Aunque la frecuencia óptima con la que se
deben valorar los parámetros de función res-
piratoria no ha sido establecida, algunos auto-
res consideran que realizar los estudios cada 3
ó 4 meses es lo más adecuado, siendo necesa-
rio adelantar las pruebas cuando los pacientes
empeoran o los síntomas aumentan.
CONCLUSIONES
El conocimiento de los mecanismos bási-
cos implicados en la patogenia de estas enfer-
medades se hace indispensable, sobre todo
cuando se trata de abordarlas desde un punto
de vista terapéutico. Los eventos que acontecen
en la patogénesis de la fibrosis intersticial son
difíciles de analizar. En la actualidad, existe un
debate abierto acerca de la relación inflama-
ción/sistema inmune en el proceso de inicio y
en la progresión hacia el proceso fibrótico.

Otros aspectos novedosos y de indudable
interés son los posibles factores genéticos impli-
cados en la génesis y desarrollo de las enferme-
dades intersticiales. Se precisan más estudios
que, utilizando la genómica o la proteómica,
sean capaces de descifrar los genes y las prote-
ínas específicas implicadas en la apoptosis y la
proliferación de las células del epitelio pulmo-
nar y los miofibroblastos.
Desde un punto de vista práctico, es obvio
el interés que tiene la cuantificación biológica
de la inflamación en el diagnóstico y en la moni-
torización del curso de la enfermedad y la res-
puesta al tratamiento. El estudio del BAL es y
ha sido una herramienta indispensable en la
cuantificación biológica de la inflamación en
las EPID. En la actualidad se han incorporado
otras técnicas, como el esputo inducido o las
que emplean el aire exhalado en la búsqueda
de moléculas no volátiles, que permiten medir
y monitorizar de forma no invasiva la inflama-
ción y los procesos oxidativos que acompañan
a estas enfermedades.
Los cambios secuenciales en los estudios
fisiológicos son críticos para evaluar la grave-
dad de la enfermedad y monitorizar la respues-
ta al tratamiento. La ATS recomienda para la
monitorización clínica la utilización de los volú-
menes pulmonares, DLCO, gases arteriales en
reposo y pruebas de esfuerzo con medida del
intercambio de gases.
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 Patología infecciosa aguda 29
F. Rodríguez de Castro, O. Rajas Naranjo, J. Aspa Marco
La neumonía, particularmente la neumo-
nía adquirida en la comunidad (NAC), ha sido
objeto de estudio e investigación desde la anti-
güedad. Sin embargo, su fisiopatología toda-
vía no se conoce en profundidad. Conceptual-
mente, la neumonía se puede considerar como
la inflamación del parénquima pulmonar pro-
vocada por la reproducción incontrolada de
un agente infeccioso. Esta inflamación pro-
mueve la acumulación de un exudado en el
espacio alveolar y en las vías aéreas más dista-
les, determinando la aparición de una conso-
lidación pulmonar. Frecuentemente se obser-
va, además, la existencia de un colapso pul-
monar debido a la obstrucción de las vías aére-
as circundantes. Las zonas pulmonares afec-
tas están perfundidas pero no adecuadamen-
te ventiladas, lo que condiciona la aparición
de hipoxemia. En respuesta a esta hipoxemia,
puede verse una hiperventilación secundaria
y una alcalosis respiratoria. La hipercapnia es
rara, salvo en neumonías muy extensas y en
pacientes graves con enfermedad pulmonar
previa. La capacidad vital (VC) puede dismi-
nuir en una proporción mayor de la que cabría
esperar por la extensión de la neumonía, lo
que podría explicarse por una limitación de la
movilidad de la pared torácica y por la reduc-
ción de la distensibilidad pulmonar debida a
la pérdida de surfactante.
FISIOPATOLOGÍA DE LA INFECCIÓN
RESPIRATORIA
1. Alteraciones mecánicas
Debido a las dificultades que existen para
evaluar las características mecánicas del pul-
món en pacientes con enfermedad aguda, se
dispone de pocos estudios que aborden esta
cuestión en individuos con neumonía. Binger
y Brow(1) midieron la capacidad residual fun-
cional (FRC) en pacientes con neumonía lobar
y observaron una reducción significativa de este
parámetro durante la fase aguda de la enferme-
dad, que revertía durante la convalecencia. De
forma parecida, Colp y cols.(2) midieron la VC
en pacientes con neumonía y sin enfermedad
pulmonar previa, y encontraron una reducción
de la misma substancialmente mayor de lo que
hubiera cabido esperar por la extensión de la
consolidación observada en la radiografía (Fig.
1). Estos hallazgos indujeron a pensar que la
VC se afectaba por otros factores además de
la simple consolidación alveolar, tales como la
disminución del esfuerzo respiratorio por par-
te del paciente –debido a la propia enfermedad
o a la existencia de dolor asociado–, o las modi-
ficaciones en la mecánica pulmonar de zonas
del pulmón no afectas radiológicamente. Con
objeto de aclarar esta cuestión, otros autores(3)
midieron los volúmenes pulmonares en un
modelo canino un día antes y 48 horas después
 444 F. Rodríguez de Castro, O. Rajas Naranjo, J. Aspa Marco

120

Fuerza muscular
PEmax

(cm H2O)
100
VC (%)

50 PImax

80
Ventilación (L/min) Distensibilidad (%)

500

VT/TI (ml/seg)
50 400

300

(% del gasto cardiaco)

20 10
Qs/QT

15 5

10 0
Fase aguda Tratamiento Recuperación Fase aguda Tratamiento Recuperación
(ml/min/mmHg)
Difusión de CO

20
15
10
5

300
VO2 (ml/min)

250

200

Fase aguda Tratamiento Recuperación

FIGURA 1. Evolución de distintos parámetros fisiológicos en pacientes con neumonía. VC: capacidad vital;
VO2: consumo de oxígeno; Qs/QT: shunt derecha-izquierda; VT/TI: flujos inspiratorios medios; PImax: pre-
sión inspiratoria máxima; PEmax: presión espiratoria máxima.

de la inducción de una neumonía neumocóci- (TLC)–, de forma más o menos proporciona-

ca en el lóbulo inferior izquierdo. Estos inves- da. Sin embargo, la pérdida de volumen a FRC
tigadores observaron que la neumonía provo- (medida en mililitros) era alrededor de un ter-
caba una reducción de todos los volúmenes y cio mayor que el incremento de peso pulmo-
capacidades pulmonares, –incluidos volumen nar (medido en gramos) atribuible a la neumo-
residual (RV), FRC y capacidad pulmonar total nía lo que implica que, cuando el exudado neu-

mónico ocupa el espacio aéreo, lo hace a volú-
menes pulmonares más bajos que cuando los
alveolos están llenos de aire. Este fenómeno
también se ha observado en otros modelos ani-
males de edema pulmonar(4) y, probablemen-
te, es aplicable a todos los procesos patológicos
en los que el espacio alveolar es ocupado por
un fluido. A cualquier nivel de presión trans-
pulmonar, la neumonía del modelo descrito
por Mink y cols.(3) condiciona una reducción
del volumen pulmonar de alrededor del 20%
respecto a los valores previos. Esta pérdida pro-
porcional de todos los volúmenes pulmonares
implica que el espacio aéreo consolidado a FRC
no se insufla a presiones transpulmonares más
altas y que no hay cambios en las propiedades
de deflación elástica del pulmón del resto de
pulmón insuflado. Así pues, los parámetros
fisiológicos pulmonares en pacientes con neu-
monía se relacionan pobremente con la exten-
sión y la naturaleza de la enfermedad reflejada
en la radiografía de tórax y se suelen recuperar
antes que ésta.
En ocasiones puede apreciarse un incremen-
to del RV(2), cuya magnitud refleja el grado de
la enfermedad endobronquial asociada. La dis-
minución de los flujos aéreos observada en la
neumonía es consecuencia, tanto de la afecta-
ción de la vía aérea, como de la inflamación
parenquimatosa. La afectación endobronquial
puede manifestarse sólo durante la hiperven-
tilación, cuando las turbulencias incrementan
la resistencia de forma que las porciones dista-
les pulmonares participan progresivamente
menos en el volumen corriente (VT).
Debido a su congestión, los pulmones afec-
tos de neumonía, –al igual que sucede en otras
entidades nosológicas, como la insuficiencia
cardiaca– tienen una mayor rigidez (fuerza
retráctil), y requieren un incremento de la pre-
sión negativa pleural para conseguir su expan-
sión. En modelos animales se ha comprobado
que estos cambios en las características mecá-
nicas del pulmón preceden a las manifestacio-
Patología infecciosa aguda 445
nes radiológicas de la neumonía y suelen ser
evidentes a las pocas horas de la infección. La
medición de la presión intraesofágica ha con-
firmado estos hallazgos en pacientes con neu-
monía lobar(5). Una vez más, la disminución de
la distensibilidad observada en los pulmones
neumónicos, y su recuperación posterior con
el tratamiento, no son proporcionales a la mag-
nitud de la afectación radiológica (Fig. 1). Mink
y cols.(3) observaron que la disminución de la
distensibilidad a VT era dos veces mayor que la
magnitud de la pérdida de volumen. Esto sig-
nifica que, cuando la distensibilidad pulmonar
cruda se corrige por la pérdida de volumen (dis-
tensibilidad específica), ésta es responsable de
sólo la mitad de la reducción de la distensibili-
dad. Dado que esta caída de la distensibilidad
se asociaba con unas características de defla-
ción elástica aparentemente normales en el res-
to del pulmón insuflado, estos autores postu-
laron que en la neumonía hay mecanismos que
afectan a la distensibilidad durante la ventila-
ción dinámica a VT, pero no durante la defla-
ción pulmonar cuasiestática. Estos mecanismos
incluyen la presencia de exudado en las vías
aéreas, –que impediría una ventilación eficien-
te de áreas pulmonares normales adyacentes a
la zona de consolidación neumónica–, o la pér-
dida de surfactante, que reduciría la distensibi-
lidad dinámica de las regiones pulmonares no
consolidadas. Estudios recientes en humanos
han demostrado una disminución de la activi-
dad del surfactante en pacientes con neumonía
bacteriana, lo que podría explicar, al menos en
parte, la pérdida de distensibilidad pulmonar
no atribuible a la pérdida de volumen(6,7).
La distensibilidad pulmonar total depen-
de de la elasticidad tisular y de la tensión
superficial de la interfase gas-líquido en el alve-
olo. Este último componente proporciona una
fuerza retráctil que se opone a la insuflación
pulmonar y una presión alveolar que tiende a
la acumulación de líquido en su interior. En
condiciones normales, la presión de retracción
 446 F. Rodríguez de Castro, O. Rajas Naranjo, J. Aspa Marco
elástica depende mayoritariamente de las fuer-
zas elásticas titulares, dado que la tensión
superficial de la interfase gas-líquido del alve-
olo se aproxima a cero cuando el volumen pul-
monar se sitúa en torno a la FRC tras una insu-
flación máxima. En estudios realizados en
modelos animales con neumonía, se ha
demostrado que se produce una disminución
de la distensibilidad de una magnitud similar,
tanto en las áreas pulmonares macroscópi-
camente afectadas, como en las zonas donde
no hay evidencia histológica de inflamación
aguda(3). Estos hallazgos sugieren que las alte-
raciones en la función pulmonar observadas
en la neumonía se deben, fundamentalmen-
te, a una alteración del surfactante, una de
cuyas funciones básicas sería la disminución
de la tensión superficial de los alveolos y de las
vías aéreas pequeñas, sin la cual la insuflación
del pulmón requeriría unas presiones tan altas
que alterarían la estabilidad pulmonar. En pre-
sencia de neumonía, durante la respiración
prolongada a VT, a medida que el volumen dis-
minuye y la tensión superficial aumenta, ésta
contribuye de forma más importante a la pre-
sión de retracción pulmonar e induce edema
pulmonar al disminuir la presión hidrostáti-
ca alveolar. Obviamente, la rigidez pulmonar
también está aumentada como consecuencia
de la pérdida de elasticidad tisular secundaria
al propio proceso inflamatorio.
La afectación pleural por el proceso infec-
cioso también tiene una gran repercusión en el
funcionamiento del pulmón ipsilateral, lo que
ha sido atribuido a la rigidez de la pleuritis reac-
tiva, que incrementaría las resistencias vascu-
lares y de la vía aérea(7). La afectación pleural
también contribuye a la disminución global de
la distensibilidad pulmonar en la fase aguda de
la enfermedad. La presencia de dolor torácico
por afectación pleural exagera la habitual res-
piración superficial observada en la neumonía
y aumenta los desequilibrios de la relación ven-
tilación-perfusión (V/Q) que existen en las áre-
as con distensibilidad disminuida o en las regio-
nes con reducción del calibre de la vía aérea.
PATRÓN Y TRABAJO RESPIRATORIOS
Entre las implicaciones clínicas de los cam-
bios en la distensibilidad pulmonar observados
en la neumonía está el incremento en el traba-
jo respiratorio, que será mayor que el esperado
a la luz de los hallazgos radiológicos y que con-
tribuye al desarrollo de una insuficiencia res-
piratoria en pacientes con reserva funcional
limitada o con cuadros más graves.
Tanto en condiciones normales como pato-
lógicas, el trabajo respiratorio para una deter-
minada ventilación alveolar tiende a minimi-
zarse mediante las oportunas modificaciones
del patrón respiratorio. En el caso de la neu-
monía, tal y como se ha comentado previamen-
te, las propiedades viscoelásticas del pulmón se
alteran muy rápidamente y, como consecuen-
cia, el trabajo respiratorio puede aumentar de
forma significativa. Esto dependerá de la gra-
vedad del cuadro, del grado de alteración pro-
vocada en la distensibilidad del pulmón y de la
pared torácica y, en menor medida, de la resis-
tencia de la vía aérea. En cualquier caso, en la
fase más temprana de la neumonía, el patrón
respiratorio que se observa es el que genera un
menor trabajo respiratorio para esa distensibi-
lidad alterada y el que consigue el intercambio
de gases con el menor esfuerzo muscular(5). Así
pues, la respiración rápida y superficial de los
pacientes con neumonía no suele reflejar fati-
ga, se puede observar en ausencia de dolor pleu-
rítico y no se afecta por la hipoxemia arterial
acompañante. De hecho, al contrario de lo que
sucede en pacientes con insuficiencia cardiaca,
con acidosis metabólica o con enfermedad pul-
monar obstructiva crónica (EPOC), la mayo-
ría de los que sufren una neumonía parecen res-
pirar sin esfuerzo y toleran aceptablemente el
decúbito. La temperatura corporal asociada al
proceso infeccioso también altera el patrón res-
piratorio. A temperatura corporal persisten-

temente elevada, la frecuencia respiratoria
aumenta para cualquier nivel de ventilación
alveolar, especialmente los más altos, y no debe
interpretarse como una mera manifestación de
un mecanismo de jadeo residual para perder
calor, sino como un incremento general en la
frecuencia de los procesos rítmicos con carac-
terísticas de inestabilidad, tal y como sucede
con la frecuencia cardiaca.
Además de la alteración de las propiedades
viscoelásticas, en la neumonía, debido a la inevi-
table bronquitis asociada, se produce una dis-
minución del calibre de las vías aéreas y, por
consiguiente, un incremento de la resistencia
al flujo aéreo. Estas alteraciones en la distensi-
bilidad y en la resistencia al flujo aéreo incre-
mentan la carga de los músculos respiratorios
y pueden condicionar fatiga y fracaso ventila-
torio. En la fuerza y en la resistencia muscular
también intervienen otros factores, como la
hipercapnia, la acidosis metabólica y el consu-
mo de oxígeno (VO2).
Clásicamente, el fracaso respiratorio en la
sepsis se ha atribuido al daño pulmonar, que
da lugar a un deterioro del intercambio de gases,
a una disminución de la distensibilidad pulmo-
nar y a un aumento del cortocircuito o shunt
pulmonar. Sin embargo, también se ha demos-
trado que el shock séptico se asocia al fracaso
de la bomba ventilatoria. Se ha descrito la exis-
tencia de una disfunción muscular respirato-
ria, tanto en pacientes con sepsis grave(8), como
en distintos modelos animales(9). En todos estos
estudios, la resistencia diafragmática se encon-
tró significativamente disminuida en respues-
ta a bajas frecuencias de estimulación. Pero,
incluso durante infecciones virales de las vías
aéreas superiores, se ha constatado una dis-
minución de la fuerza de los músculos respira-
torios, tanto en adultos sanos, como en afectos
por enfermedad neuromuscular(10). Por tanto,
en las neumonías pueden coexistir alteraciones
en el parénquima pulmonar junto con una mio-
patía aguda y una disfunción de los músculos
Patología infecciosa aguda 447
respiratorios, lo que predispone a estos pacien-
tes al fracaso respiratorio.
Existe una serie de factores implicados en
el desarrollo del fracaso de los músculos respi-
ratorios inducido por la sepsis, que son conse-
cuencia del desequilibrio existente entre las
necesidades metabólicas aumentadas y la pobre
extracción de oxígeno y nutrientes por parte
del músculo esquelético(11). La enfermedad sép-
tica estimularía a monocitos, macrófagos y célu-
las mastoideas productoras de citoquinas, tales
como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-
α) y la interleuquina-1 (IL-1) que, a su vez, darí-
an lugar a la producción excesiva de especies
reactivas de oxígeno (ROS) y de óxido nítrico
(NO), procedente, especialmente, de la isofor-
ma inducible (iNOS). Como consecuencia de
la liberación de estas moléculas, se produce un
estado de estrés oxidativo y nitrosativo, que con-
dicionará alteraciones en las propiedades con-
tráctiles del músculo esquelético, a través de su
influencia sobre distintas estructuras de la fibra
muscular, esenciales para su contracción. Simul-
táneamente, se inducen sistemas protectores
celulares, como la hemooxigenasa (HO), con
la finalidad de contrarrestar los efectos dele-
téreos de las ROS y aliviar la disfunción mus-
cular contráctil. Uno de los abordajes terapéu-
ticos más prometedores destinados a corregir
el fracaso de la bomba ventilatoria en la sepsis
es el que trata de incrementar la expresión de
la actividad de las HO(11,12).
Una determinada ventilación puede gene-
rarse, no sólo con distintas combinaciones de
VT y frecuencia respiratoria, sino también con
distintos flujos inspiratorios medios (VT/TI) y
variaciones en la relación entre el tiempo ins-
piratorio (TI) y la duración del ciclo respirato-
rio (TI/TTOT). Para disminuir al máximo el tra-
bajo inspiratorio para un determinado VT y una
determinada frecuencia respiratoria, es impor-
tante inspirar el VT muy lentamente, con obje-
to de limitar el requerimiento de energía no
elástica. Sin embargo, el VO2 respiratorio, o cos-
 448 F. Rodríguez de Castro, O. Rajas Naranjo, J. Aspa Marco
to de oxígeno, parece estar más estrechamen-
te relacionado con la media de presión desarro-
llada por los músculos inspiratorios (fuerza res-
piratoria) que con la mecánica pulmonar. Se
precisa una menor fuerza respiratoria con flu-
jos inspiratorios altos y una baja relación
TI/TTOT. Además de un incremento en la venti-
lación y en la frecuencia respiratoria, en la neu-
monía se produce una disminución del TI y un
aumento del VT/TI, lo que traduce una mayor
actividad del centro respiratorio (Fig. 1). Un TI
alargado incrementaría la duración de la con-
tracción diafragmática y disminuiría el tiempo
espiratorio (TE) o de relajación, lo que consti-
tuye un determinante de fatiga tan importan-
te como la presión generada durante la con-
tracción diafragmática. Al contrario de lo que
sucede en las enfermedades obstructivas, en las
que el TE está alargado y, por consiguiente, la
relación TI/TTOT disminuida, en la neumonía,
el TI acortado se asocia con una relaciones
TI/TTOT y TI/TE dentro de la normalidad. Cuan-
do la relación TI/TTOT es superior a 0,3 y las ten-
siones musculares se mantienen moderadas, el
flujo sanguíneo de los músculos respiratorios
disminuye.
No hay una relación clara entre la oxigena-
ción arterial y la respiración rápida y superfi-
cial presente en la fase aguda de la neumonía.
Por tanto, la oxigenoterapia no tiene ningún
efecto en el patrón respiratorio de estos pacien-
tes y la hipoxia no parece ser la responsable de
la mayor actividad del centro respiratorio.
INTERCAMBIO GASEOSO
La neumonía es, fundamentalmente, una
enfermedad ocupante de espacio alveolar, lo
que provoca un cortocircuito intrapulmonar y,
como consecuencia de ello, la alteración de la
oxigenación arterial, que es el principal trastor-
no del intercambio de gases observado en estas
enfermedades. La capacidad de excreción de
CO2 de la porción pulmonar no afectada por
la neumonía permanece prácticamente intac-
ta. De hecho, la existencia de un cierto grado
de hiperventilación y la morfología de la cur-
va de disociación del CO2 condicionan que el
pulmón sano sea capaz de eliminar más CO2
del que anatómicamente le correspondería. Por
tanto, aunque no es raro que una neumonía se
asocie a una insuficiencia respiratoria hiper-
cápnica, particularmente en población infan-
til(13), este hallazgo no suele ser debido a un
defecto primario del intercambio de gases. Lo
que sucede es que, en algunos pacientes, fun-
damentalmente en aquellos con enfermedad
pulmonar subyacente, cualquier episodio neu-
mónico incrementa el trabajo respiratorio,
–debido a las alteraciones en la mecánica pul-
monar ya comentadas–, y puede desencadenar
una insuficiencia ventilatoria.
1. Shunt intrapulmonar
Cuando se produce un cortocircuito pul-
monar, la sangre arterial pulmonar perfunde a
través de áreas pulmonares no ventiladas y, por
consiguiente, el contenido de oxígeno de la san-
gre que abandona estas unidades alveolares es
similar al de la sangre venosa mixta. Esta san-
gre se mezcla en la aurícula izquierda con la
procedente de zonas ventiladas del pulmón –y,
por tanto, bien oxigenada–, condicionando un
descenso en el contenido de oxígeno en la san-
gre arterial. Cuanto mayor sea la perfusión san-
guínea por zonas pulmonares ocupadas por
exudado neumónico, mayor será la hipoxemia
arterial.
En reposo, y durante las fases tempranas de
la enfermedad, la ventilación está más alterada
que la perfusión en las zonas afectadas por la
neumonía, lo que hace que el mecanismo pre-
dominante de la hipoxemia arterial sea el cor-
tocircuito intrapulmonar(14-16). La magnitud del
cortocircuito y la gravedad de la hipoxemia
dependerán, tanto de la extensión de la neu-
monía, como del grado de mantenimiento de
la perfusión en el pulmón afecto (Fig. 1). En
modelos animales se ha demostrado que, en las

fases más agudas de la infección pulmonar, la
perfusión de las áreas consolidadas se mantie-
ne en niveles prácticamente normales, generan-
do un significativo cortocircuito intrapulmo-
nar e hipoxemia arterial(16). Mediante la técni-
ca de eliminación de gases inertes múltiples,
también se ha comprobado en pacientes con
neumonía que, en las etapas más precoces de
la enfermedad, el cortocircuito intrapulmonar
es el mecanismo predominante de la hipoxe-
mia arterial(17). Estos hallazgos también se han
comprobado en un pequeño número de pacien-
tes estudiados con radioisótopos.
A medida que la población bacteriana dis-
minuye, la perfusión de las áreas consolidadas
decrece y la oxigenación mejora(18). Esta dismi-
nución de la perfusión ocurre antes de la reso-
lución de la consolidación pulmonar y, proba-
blemente, es debida a mecanismos autorregu-
ladores intrínsecos en respuesta a la caída local
de la oxigenación alveolar (PAO2). Estos meca-
nismos vasoactivos incrementan la resistencia
vascular y limitan el flujo sanguíneo para man-
tener una relación V/Q dentro de la normali-
dad(19). En pacientes con neumonía moderada-
mente grave, prácticamente todo el cortocir-
cuito observado es intrapulmonar. En los casos
más graves, tanto el componente pulmonar
como el postpulmonar del cortocircuito total
están considerablemente aumentados(15). Este
incremento del shunt postpulmonar se ha atri-
buido a una acentuación de la circulación bron-
quial y del VO2 del propio tejido pulmonar del
área neumónica. Por tanto, el origen y la mag-
nitud de la hipoxia en la neumonía dependen
tanto de la duración como de la gravedad de la
enfermedad.
2. Alteraciones de la relación V/Q
Dependiendo de la proporción de pulmón
que conserve una ventilación normal y que pue-
da recoger una mayor fracción de perfusión, la
relación V/Q apenas se alterará. De hecho, la
oxigenación arterial puede permanecer dentro
Patología infecciosa aguda 449
de los límites normales en reposo. Aunque la
relación V/Q anormal es un mecanismo menos
importante que el cortocircuito pulmonar en
el desarrollo de la hipoxemia arterial durante
las primeras 48 horas de la neumonía lobar, la
desaturación arterial que se observa posterior-
mente se debe, fundamentalmente, a la redis-
tribución del flujo sanguíneo hacia zonas con
relación V/Q baja. De hecho, en modelos ani-
males con neumonía, se ha comprobado que
las alteraciones V/Q explican cerca de un ter-
cio de la hipoxemia arterial observada y que,
probablemente, se debe a alteraciones de la ven-
tilación de zonas pulmonares no consolida-
das adyacentes a la neumonía(16). En la medida
en la que el tratamiento antimicrobiano empie-
za a hacer efecto, el shunt intrapulmonar dis-
minuye, pero se observa un incremento en la
perfusión de unidades alveolares con una rela-
ción V/Q baja. Presumiblemente, esto se debe
a unidades alveolares que se comienzan a aire-
ar –aunque todavía hipoventiladas–, con per-
sistencia de cierto grado de perfusión en el seno
del infiltrado neumónico.
La respiración rápida y superficial, condi-
cionada por las alteraciones mecánicas que se
producen en los pacientes con neumonía, con-
tribuye a la desaturación arterial. Este patrón
ventilatorio promueve la distribución del VT
hacia las regiones apicales del pulmón, en tan-
to que la perfusión sigue predominando en las
zonas basales. La recuperación de un patrón
respiratorio normal tras varios días de trata-
miento también favorece la corrección de la
hipoxemia arterial.
3. Alteraciones en la transferencia de CO
La capacidad de difusión pulmonar es una
medida compleja de la capacidad para el inter-
cambio gaseoso, que incluye factores tales como
la permeabilidad de la membrana alveolo-capi-
lar y el tamaño total de la interfase alveolo-capi-
lar funcional o área disponible para el inter-
cambio. Cuando se desarrolla una neumonía
 450 F. Rodríguez de Castro, O. Rajas Naranjo, J. Aspa Marco
se producen defectos significativos y agudos de
la transferencia de CO, que pueden persistir
durante bastante tiempo después de que las
manifestaciones radiográficas y gasométricas
de la neumonía se hayan normalizado (Fig. 1).
Este patrón es particularmente característico
en las neumonías víricas(20). Ni la sensación sub-
jetiva de disnea, ni las alteraciones gasométri-
cas, se correlacionan con el grado de alteración
de la capacidad de difusión. En cualquier caso,
estos hallazgos son controvertidos dado que
otros autores han valorado indirectamente la
difusión de oxígeno en neumonías bacterianas
y no han encontrado ninguna evidencia de alte-
ración de la difusión(17).
4. Consumo de oxígeno intrapulmonar
En condiciones normales, se considera que
el pulmón no consume oxígeno. Sin embar-
go, algunos autores(21) han demostrado, tanto
en modelos humanos como animales, que el
pulmón inflamado puede consumir cantidades
significativas de oxígeno. De hecho, ésta ha sido
la explicación esgrimida para justificar la hipo-
xemia grave observada en algunos pacientes
con neumonía bacteriana aguda extensa, en los
que la PaO2 era inferior a la que podría expli-
carse exclusivamente por un cortocircuito pul-
monar medido por la técnica de los gases iner-
tes(15). El mecanismo propuesto es que el pul-
món inflamado sería un consumidor neto de
oxígeno. Este oxígeno se extraería de la sangre
arterial pulmonar que perfunde las áreas con-
solidadas, lo que, en definitiva, resultaría en que
la sangre venosa pulmonar que drena estas
regiones neumónicas tendría una tensión de
oxígeno más baja que la sangre venosa mixta y
condicionaría una hipoxemia arterial más gra-
ve que la que podría explicarse sólo por la exis-
tencia de un cortocircuito.
Light y cols.(16) demostraron este fenómeno
en un modelo canino de neumonía mediante
la medición directa de las tensiones de oxíge-
no en sangre venosa pulmonar en los lóbulos
pulmonares consolidados por neumonía neu-
mocócica, comprobando que eran más bajas
que las obtenidas en sangre arterial pulmonar.
Estos autores concluyeron que el VO2 pulmo-
nar en la neumonía podía suponer hasta el 15%
del consumo total del organismo, y explicaba
hasta un tercio del defecto observado en la oxi-
genación arterial. Otros investigadores también
han demostrado un VO2 pulmonar significati-
vo en pacientes con neumonía(22), aunque otros
autores no han podido reproducir estas obser-
vaciones(23). La evidencia actual sugiere que el
tejido pulmonar inflamado consume más oxí-
geno que el tejido pulmonar normal, pero es
improbable que este hecho contribuya sustan-
cialmente a la disminución de la oxigenación
arterial, salvo en los casos más graves con neu-
monía extensa (Fig. 1).
ALTERACIONES EN EL EQUILIBRIO
ÁCIDO-BASE
Habitualmente, los pacientes con neumo-
nía presentan hiperventilación e hipocapnia.
La hiperventilación de las regiones pulmona-
res no consolidadas y adecuadamente perfun-
didas es capaz de compensar la disminución
de aclaramiento de CO2, que supone la ocu-
pación alveolar por la neumonía. Como con-
secuencia, la PaCO2 arterial es normal o baja.
La acidosis respiratoria sólo se ve con cierta
frecuencia en la infancia(13) y en aquellos suje-
tos con enfermedad respiratoria preexistente.
En estas circunstancias, el incremento de la
concentración de iones H+ supone un estímu-
lo respiratorio adicional. No existe una rela-
ción clara entre la PaO2 y la PaCO2 arteriales
y, por tanto, la hipoxia por sí sola no justifica
la hiperventilación habitual observada en
pacientes con neumonía. Puesto que la hipo-
xemia no supone un estímulo respiratorio, la
oxigenoterapia no causa depresión ventila-
toria y retención de CO2, ni empeora la acido-
sis respiratoria o la narcosis por dióxido de
carbono cuando existe hipercapnia (24). Los

pacientes que sufren un incremento de la
PaCO2 tras el inicio de la oxigenoterapia, espe-
cialmente aquellos que tenían una hipercap-
nia inicial, lo hacen porque el aumento de la
PaO2 disminuye la afinidad de la hemoglobi-
na para transportar CO2 (efecto Haldane), y
como consecuencia de la corrección de la vaso-
constricción hipóxica. La oxigenoterapia tam-
poco corrige el déficit de bases de los pacien-
tes que tienen acidosis metabólica. Esta acido-
sis no se correlaciona con la PaO2 y, por tan-
to, no tiene un origen estrictamente anaeró-
bico. En cualquier caso, tanto la acidosis res-
piratoria como la metabólica representan fac-
tores de mal pronóstico en estos pacientes.
Los mecanismos primarios que conducen
a la hiperventilación en los pacientes con neu-
monía son complejos. Por una parte, se pro-
duciría una estimulación de propioceptores
intra- y extrapulmonares a través de vías vaga-
les aferentes mielinizadas; por la otra parecen
implicados receptores irritativos bronquiales
que, en presencia de partículas extrañas, irri-
tantes gaseosos o cambios físicos, y a través de
fibras C no mielinizadas aferentes vagales, esti-
mularían directamente el centro respiratorio.
La taquipnea asociada a la neumonía parece
estar mediada por receptores parenquimato-
sos de fibras, también conocidos como recep-
tores J, que se estimulan por la distorsión, la
acumulación de líquido o la presencia de
mediadores químicos. Los receptores J se loca-
lizan en el espacio intersticial, entre las pare-
des alveolares y los capilares pulmonares, de
forma que tendrían una gran accesibilidad a
la circulación y, por consiguiente, una rápida
exposición a los mediadores químicos que se
liberan durante los procesos inflamatorios.
Estos mediadores químicos producirían la
rápida despolarización de las terminaciones
nerviosas no mielinizadas, que son extraordi-
nariamente sensibles a la inflamación. Por tan-
to, la hipocapnia asociada a la neumonía sólo
puede observarse cuando el nervio vago se
Patología infecciosa aguda 451
encuentra indemne y no depende de la hipo-
xemia o la temperatura corporal.
Al igual que sucede en sujetos normales, en
pacientes con neumonía tampoco es posible
determinar el nivel de ventilación alveolar efec-
tiva y, por tanto, unos valores fiables de PACO2,
mediante la utilización de signos clínicos. Las
evaluaciones objetivas de la frecuencia respira-
toria y los movimientos torácicos, así como la
auscultación pulmonar y la percusión toráci-
ca, no son indicadores válidos de los niveles de
gases arteriales o del equilibrio ácido-base.
HEMODINÁMICA
En la neumonía lobar típica se suele obser-
var un aumento del gasto cardiaco y de la tasa
metabólica basal. Tanto el lecho vascular sisté-
mico como el pulmonar se acomodan al incre-
mento de flujo sin elevaciones significativas de
la presión arterial media. Frecuentemente, esta
respuesta hiperdinámica no se observa en suje-
tos que fallecen por neumonía, lo que proba-
blemente refleja su incapacidad para respon-
der a las demandas metabólicas aumentadas.
En ausencia de cortocircuito sistémico, una dife-
rencia arterio-venosa de oxígeno normal o dis-
minuida se considera un índice de adecuada
perfusión tisular y de una circulación fisioló-
gicamente intacta. En una serie clásica de
pacientes con neumonía, se observó que has-
ta el 35% de ellos tenían un aumento de la dife-
rencia arterio-venosa de oxígeno no relaciona-
da con la oxigenación arterial, lo que sugería
una perfusión tisular inadecuada en relación a
las demandas metabólicas aumentadas(25).
Como ya se ha mencionado anteriormen-
te, el nivel de perfusión de las regiones pulmo-
nares consolidadas y, por tanto, no ventiladas,
es un factor crítico de la oxigenación arterial en
las fases tempranas de la neumonía. En las fases
más tardías, la oxigenación dependerá del gra-
do de perfusión de áreas pulmonares pobre-
mente ventiladas con una relación V/Q baja.
Los factores determinantes de esta perfusión
 452 F. Rodríguez de Castro, O. Rajas Naranjo, J. Aspa Marco
engloban diversos mecanismos homeostáticos
del pulmón normal, como la vasoconstricción
pulmonar hipóxica, la presencia de mediado-
res vasoactivos endógenos liberados durante el
proceso inflamatorio agudo, la acción de diver-
sos fármacos empleados en el tratamiento habi-
tual de estos pacientes y determinantes físicos
de la distribución del flujo sanguíneo pulmo-
nar, como la gravedad y la presión en la vía
aérea.
1. Vasoconstricción pulmonar hipóxica
Con esta denominación se designa a la vaso-
constricción de las arteriolas pulmonares pro-
vocada por la hipoxia de los alveolos irriga-
dos por esas arteriolas. Gracias a este mecanis-
mo, el flujo sanguíneo se desvía de las regiones
pulmonares poco ventiladas, contribuyendo así
a normalizar la relación V/Q en el pulmón y a
mantener la oxigenación arterial. La circula-
ción bronquial, por el contrario, suele incre-
mentarse en las regiones afectadas por la neu-
monía, lo que probablemente se debe a los efec-
tos diferenciales de los mediadores inflamato-
rios en las dos circulaciones permitiendo, por
una lado, la máxima preservación del intercam-
bio de gases y de la relación V/Q, y proporcio-
nando, por el otro, el necesario sustrato nutri-
cional a una zona inflamada y metabólicamen-
te muy activa.
En modelos animales de neumonía neumo-
cócica, se ha comprobado que este mecanismo
permanece activo en el pulmón ventilado, pero
el flujo sanguíneo de las regiones consolidadas
no se reduce de forma significativa(16). Estos
hallazgos sugieren la existencia de un fracaso,
al menos parcial, de la vasoconstricción pul-
monar hipóxica en la fase aguda de la enferme-
dad, que puede recuperarse posteriormente
cuando el proceso inflamatorio se va resolvien-
do durante la convalecencia(18). Otros autores
han encontrado la existencia de una significa-
tiva respuesta vascular hipóxica en pacientes
con neumonía(17). En modelos experimentales
de neumonía por gram-negativos se ha com-
probado que la reducción de la perfusión del
pulmón neumónico no es proporcional a la efi-
cacia de la vasoconstricción pulmonar hipóxi-
ca, lo que sugiere la existencia de otros meca-
nismos vasoconstrictores(26).
2. Mediadores vasoactivos y agentes
farmacológicos
Algunos de los mediadores inflamatorios
que se liberan en el curso de una neumonía
alteran la distribución regional de la perfusión
pulmonar. Así, las prostaglandinas vasodila-
tadores, que se producen en grandes cantida-
des en una variedad de trastornos inflama-
torios, podrían neutralizar el efecto de la vaso-
constricción pulmonar hipóxica en la neumo-
nía(27). Se ha comprobado que la administra-
ción intravenosa de prostaglandina E1 en ani-
males con neumonía neumocócica, aumenta
el flujo de las áreas pulmonares consolidadas
y provoca un deterioro significativo en la oxi-
genación arterial(19). Por otro lado, la prosta-
ciclina administrada por vía inhalatoria a
pacientes con neumonía grave, al no alcanzar
las áreas consolidadas y ejercer su efecto selec-
tivamente en las regiones pulmonares norma-
les, mejora la oxigenación arterial y reduce el
shunt (28). Algunos agentes farmacológicos,
como el ácido acetil-salicílico o la indometa-
cina, bloquean la vía de la ciclo-oxigenasa, res-
ponsable de la producción de estas prostaglan-
dinas y, por tanto, su empleo podría reducir
el flujo sanguíneo de las regiones pulmonares
consolidadas y, de esta manera, reducir el shunt
y mejorar el intercambio de gases (29). Sin
embargo, este bloqueo farmacológico de la vía
de la ciclo-oxigenasa en el cortocircuito pul-
monar observado en la neumonía parece
menos evidente en humanos que en mode-
los experimentales animales.
El NO es otro potente vasodilatador endó-
geno que se produce en grandes cantidades en
la inflamación aguda. Sin embargo, su papel

exacto en la neumonía aguda se desconoce.
Algunos datos obtenidos en modelos experi-
mentales de neumonía por gram-negativos
sugieren que el NO no es responsable de la dis-
minución de la reactividad vascular observada
en las áreas neumónicas. Al igual que lo obser-
vado con la prostaciclina, la administración de
NO por vía inhalatoria a pacientes con neumo-
nía produce una vasodilatación en las regiones
pulmonares normales y reduce el flujo de las
áreas consolidadas, aunque se desconocen los
beneficios del mantenimiento de este tratamien-
to(30). El NO inhalado podría tener, además, un
importante efecto antibacteriano(31). Otros fár-
macos con efectos vasodilatadores inespecífi-
cos, como el nitroprusiato sódico, el isoprote-
renol o algunos bloqueantes de los canales del
calcio, inhiben la vasoconstricción pulmonar
hipóxica y pueden contribuir a una redistribu-
ción del flujo sanguíneo pulmonar en la neu-
monía, con efectos adversos sobre el intercam-
bio de gases(32).
3. Posición del paciente
El flujo sanguíneo es muy desigual en el
pulmón humano. Así, en posición erecta, el
flujo sanguíneo disminuye casi en relación
lineal desde las regiones más caudales hacia
las más craneales, alcanzando valores muy
bajos en el vértice pulmonar. En general, las
zonas declives del pulmón reciben más flujo
sanguíneo porque la presión intravascular es
mayor, aumenta el diámetro vascular y la resis-
tencia al flujo disminuye. Por consiguiente, en
pacientes con neumonía unilateral, la posición
declive del pulmón sano mejora la oxigena-
ción arterial, probablemente por la redistri-
bución del flujo hacia las áreas no consolida-
das(33). También se ha apuntado como posible
mecanismo de este fenómeno la mejoría en la
ventilación del área neumónica, ya sea porque
disminuye la presión pleural circundante o
porque facilita el drenaje postural de las secre-
ciones endobronquiales.
Patología infecciosa aguda 453
4. Presión de la vía aérea
En condiciones normales, la presión alveo-
lar durante la respiración espontánea no es muy
distinta de la presión atmosférica. Sin embar-
go, en pacientes con insuficiencia respiratoria
hipoxémica, la presión alveolar suele incremen-
tarse para intentar mejorar el intercambio de
gases. Este incremento se consigue mediante la
ventilación con presión positiva a través de una
mascarilla o mediante la intubación traqueal y
la aplicación de presión positiva al final de la
espiración (PEEP). Se trata, en definitiva, de
conseguir que las unidades alveolares colap-
sadas y ocupadas por secreciones, responsables
del cortocircuito pulmonar, se aireen y contri-
buyan al intercambio de gases. Estas medidas
suelen ser beneficiosas en enfermedades pul-
monares difusas, como el edema pulmonar. Sin
embargo, en la neumonía, los alveolos ocupa-
dos por un exudado inflamatorio viscoso y
purulento son difíciles de reclutar incluso con
presiones elevadas en la vía aérea. Además, la
aplicación de PEEP determina una redistri-
bución de la perfusión pulmonar que puede
tener efectos adversos. En modelos experimen-
tales de neumonía neumocócica, Mink y cols.(34)
comprobaron que la aplicación de PEEP con-
dicionaba una compresión de los vasos sanguí-
neos en las áreas pulmonares normales, elevan-
do las resistencias vasculares locales y desvian-
do la circulación hacia las áreas pulmonares
consolidadas. Aunque se producía una airea-
ción parcial de la neumonía y una disminución
del shunt, este efecto beneficioso era contrarres-
tado por la redirección de la perfusión hacia las
regiones enfermas, sin ningún resultado bene-
ficioso neto. Lo que se observa en la práctica
clínica es que las consecuencias de la aplicación
de PEEP en el tratamiento de la neumonía son
impredecibles y, ocasionalmente, negativas. Teó-
ricamente, la utilización de un tubo de doble
luz y la aplicación de PEEP selectiva en el pul-
món afecto por la neumonía conseguiría el
reclutamiento de unidades alveolares que con-
 454 F. Rodríguez de Castro, O. Rajas Naranjo, J. Aspa Marco
tribuyen al cortocircuito pulmonar sin los efec-
tos adversos de la redistribución de la perfu-
sión hacia el pulmón enfermo(32). Sin embargo,
esta medida no es viable de forma rutinaria por
las dificultades en su aplicación y las potencia-
les complicaciones que acarrea. El uso de la ven-
tilación mecánica no invasiva (VMNI) en la
neumonía grave ha demostrado una mejoría
de la insuficiencia respiratoria, un descenso de
la tasa de intubaciones traqueales y un acor-
tamiento de la estancia de estos pacientes en
unidades de cuidados intensivos. No obstante,
este beneficio terapéutico sólo aparece en el
subgrupo de pacientes con EPOC. Algunos
estudios encuentran que, aunque la VMNI
mejora inicialmente la oxigenación en la neu-
monía grave, se requiere la intubación poste-
rior en dos tercios de los casos(35).
MECANISMOS DE DEFENSA FRENTE A
LA INFECCIÓN
La principal función del pulmón es efectuar
el intercambio de gases con la atmósfera. Esta
compleja tarea se realiza a través de una inter-
fase alveolo-capilar que constituye la superfi-
cie epitelial más extensa del organismo. Así, el
aire inspirado, que contiene muchos agentes
potencialmente peligrosos, tiene un área de con-
tacto de unos 50-100 m2 con la superficie epi-
telial del pulmón, lo que, por una parte, faci-
lita la difusión de los gases pero, por otra, hace
que este órgano sea particularmente suscepti-
ble a la infección. Como contrapartida, el trac-
to respiratorio cuenta con numerosos mecanis-
mos de defensa, que comienzan por las barre-
ras anatómicas de la nariz y que se extienden
hasta los alveolos y sus células fagocíticas.
BARRERAS ANATÓMICAS Y DEFENSA
INNATA
Cuando se respira por la nariz, las vibrisas
nasales son capaces de eliminar partículas
mayores de 10-15 µm. En las vías aéreas supe-
riores, las amígdalas y las adenoides represen-
tan áreas de tejido linfoide secundario especial-
mente dotadas para la eliminación de sustan-
cias extrañas debido a su gran población de leu-
cocitos residentes. Las partículas inferiores a 10
µm alcanzan las vías aéreas inferiores, donde
disminuyen las posibilidades de impactación
pero aumentan las de sedimentación en la
mucosa. La capa de moco que tapiza los bron-
quios contiene, entre otras sustancias, unas gli-
coproteínas denominadas mucinas que son
capaces de unirse a los microorganismos y neu-
tralizarlos. Además de este efecto directo de las
mucinas, las secreciones bronquiales facilitan
la eliminación de partículas a través del siste-
ma mucociliar. Las partículas en torno a las 4
µm de diámetro tienen más probabilidades de
alcanzar los alveolos, dado que son suficiente-
mente grandes como para evitar ser exhala-
das y suficientemente pequeñas para eludir la
impactación precoz en la mucosa de la vía
aérea(36).
Las bacterias tienen un tamaño óptimo (1-
5 µm) para alcanzar los alveolos. Por consi-
guiente, deben existir otros mecanismos, ade-
más de las barreras anatómicas que hemos
mencionado, para mantener la esterilidad del
pulmón. Entre estos, existen múltiples sustan-
cias antimicrobianas, como las defensinas, la
lisozima, la lactoferrina, el sistema del comple-
mento, la fibronectina, las inmunoglobulinas y
colectinas, que poseen una serie de propieda-
des bactericidas que facilitan, directa o indirec-
tamente, la eliminación de los microorganis-
mos(37).
RECONOCIMIENTO DEL PATÓGENO
Las barreras anatómicas y los péptidos anti-
microbianos de las vías aéreas constituyen los
elementos constitutivos de la defensa pulmo-
nar en el huésped normal, siempre listos para
responder a la presencia de microorganismos.
Sin embargo, si el inóculo que se aspira o inha-
la es importante o está constituido por orga-
nismos virulentos encapsulados, estos factores

defensivos no siempre son suficientes para evi-
tar la infección, y la probabilidad de que los
patógenos lleguen a las zonas más distales del
pulmón y proliferen de forma incontrolada,
son mayores. En estas circunstancias, son nece-
sarios mecanismos defensivos adicionales para
impedir el desarrollo de una neumonía. La eli-
minación de los microorganismos que alcan-
zan el alveolo depende, básicamente, de los
macrófagos alveolares, que constituyen la pri-
mera línea defensiva celular pulmonar en los
sujetos normales. El inicio de una respuesta
inmune, orquestada por el macrófago alveo-
lar, requiere el reconocimiento del patógeno y
una clara distinción entre lo “propio” y lo
“extraño”.
A lo largo de la evolución, la inmunidad
innata ha desarrollado un sistema muy eficaz
de reconocimiento de un patrón molecular
común y constante de la superficie de los micro-
organismos –denominado patrón molecular
asociado a patógenos (PMAP)–, a través de los
llamados receptores reconocedores de patro-
nes (RRP). Los PMAP son característicos de los
microorganismos, lo que permite al sistema
inmune innato distinguir entre antígenos pro-
pios y extraños; son invariables, de forma que
con un número limitado de RRP se detecta la
presencia de cualquier patógeno; y son esen-
ciales para la supervivencia o patogenicidad del
microorganismo, por lo que sus mutaciones
son letales. Entre los principales PMAP que
actúan como dianas para la activación del sis-
tema inmune innato, se encuentran productos
de la fisiología microbiana, como el lipopolisa-
cárido (gram-negativos), ácido lipoteicoico y
peptidoglicano (gram-positivos), lipoarabino-
man (micobacterias), zymosan (levaduras),
secuencias de ADN con dominios CpG no
metilados, manosa o ARN bicatenario (virus).
Por otra parte, hay distintos tipos de proteínas
que son capaces de reconocer PMAP. Entre estos
RRP se encuentran proteínas del sistema del
complemento, como la lectina de unión a
Patología infecciosa aguda 455
manosa (MBL); receptores endocíticos, como
los receptores de la manosa, y los receptores de
membrana, como los “receptores tipo Toll”
(TLR) y CD14 (Fig. 2), expresados fundamen-
talmente en la superficie de las células que pri-
mero entran en contacto con el patógeno
durante la infección (células de la superficie
epitelial) y en las células presentadoras de antí-
genos (monocitos/macrófagos y células den-
dríticas)(38,39).
El reconocimiento del microorganismo por
los macrófagos alveolares es un proceso com-
plejo y fundamental para la iniciación, expan-
sión, mantenimiento y resolución de la respues-
ta defensiva del huésped frente a la infección
pulmonar. Al unirse los PMAP a los RRP se ini-
cia una cascada de señalización intracelular y
comienza una serie de procesos antimicrobia-
nos y funciones defensivas. Básicamente, lo que
sucede es que se activa el factor de transcrip-
ción nuclear NF-κB, que se transloca al núcleo
celular y se une a la región del promotor pro-
vocando la transcripción de mediadores proin-
flamatorios [TNF-α, IL-1β –primero– IL-6 e
interferón-γ (IFN-γ)] y antiinflamatorios [IL-
10 y el factor de crecimiento transformante-β
(TGF-β)], que son los reguladores proteicos
clave de la inflamación, orquestados por el
macrógafo alveolar y dirigidos a la eliminación
de los patógenos del tracto respiratorio infe-
rior(40) (Fig. 2). Discutir la respuesta inflama-
toria frente a la infección sin la concomitante
reacción antiinflamatoria es difícil. Las respues-
tas están ligadas y las relaciones entre ellas,
cuando hay una respuesta apropiada o cuando
se da una respuesta patológica inapropiada, son
dependientes del tiempo. Una respuesta inicial
proinflamatoria insuficiente puede provocar la
muerte por infección incontrolable. Por el con-
trario, una respuesta proinflamatoria excesiva
y prolongada puede provocar el fracaso del
órgano afecto (pulmón) y la generalización de
la respuesta inflamatoria, induciendo un fraca-
so multiorgánico.
 456 F. Rodríguez de Castro, O. Rajas Naranjo, J. Aspa Marco
Lipopolisacárido
Ácido lipoteicoico
Flagelina
Peptidoglicano
MD-2 TLR5
TLR6/
TLR1 CD14
TLR2 TLR4
MyD88
IRAK
TRAF 6
NF-κB
Núcleo
FIGURA 2. Receptores tipo Toll y vías de señalización celular en la respuesta inflamatoria.
RESPUESTA INFLAMATORIA
Si la actividad macrofágica está alterada o
es insuficiente, se requiere el concurso de los
leucocitos polimorfonucleares (PMN) para con-
trolar la proliferación de gérmenes en el espa-
cio alveolar. Estas células no forman parte de la
población normal del alveolo, pero constituyen
la población más abundante de fagocitos cir-
culantes y pueden reclutarse desde el compar-
timiento vascular gracias a la acción quimio-
táctica de citoquinas liberadas tanto por los
microorganismos como por los macrófagos
activados. Entre estas citoquinas se encuentran
el TNF-α y la IL-1β cuyos efectos autocrinos y
paracrinos activan los leucocitos, incrementan
la permeabilidad vascular y la expresión de
moléculas de adhesión y estimulan la produc-
ción de nuevas citoquinas y quimioquinas(37).
ARN Imidazo-
ADN bicatenario quinolinas
CpG no metilados
TLR9 TLR3 TLR7
Citoplasma
Citocinas
proinflamatorias
ARNm
El pequeño diámetro de los capilares pul-
monares determina un secuestro temporal de
PMN en el pulmón. Como consecuencia de
ello, la concentración de estas células en el lecho
vascular pulmonar es 100 veces mayor que en
la circulación extrapulmonar. Además, debido
a su lento tránsito a través de los pulmones, este
pool de neutrófilos marginados es capaz de res-
ponder de forma inmediata a estímulos infec-
ciosos dentro del espacio alveolar. La trasmi-
gración de los PMN desde el lecho sanguíneo
al espacio alveolar supone la expresión coordi-
nada de moléculas de adhesión y de quimioa-
trayentes y algunos reajustes en el citoesque-
leto de los PMN.
La marginación y rodamiento de los neu-
trófilos sobre el endotelio vascular se inicia por
la expresión de selectinas. La L-selectina, que

se expresa de forma constitutiva en la superfi-
cie de los PMN, se une a sialomucinas de las
células endoteliales e induce la marginación de
los neutrófilos en la vasculatura pulmonar. Los
neutrófilos pasan a través de la circulación pul-
monar y, aunque lentamente, terminan incor-
porándose a la circulación sistémica. Sin embar-
go, cuando hay una infección pulmonar, los
mediadores inflamatorios generados en el espa-
cio alveolar regulan al alza la expresión de múl-
tiples moléculas de adhesión en las células endo-
teliales, incluidas la selectina-E, la selectina-P
y la molécula de adhesión intracelular-1
(ICAM-1). Estas moléculas de adhesión se unen
a sus respectivos ligandos en la superficie de los
neutrófilos marginados, incrementando su
adherencia al endotelio vascular. Además de las
selectinas mencionadas, también aparecen qui-
mioquinas de origen pulmonar, como la IL-8,
que son claves en la adhesión de los PMN al
endotelio y su posterior migración al tejido
inflamado. La interacción de selectinas y qui-
mioquinas con sus respectivos ligandos desen-
cadena vías de señalización transmembrana
dentro de los neutrófilos, que conducen a la
expresión de integrinas-β2 y a la liberación de
selectina-L. La adherencia firme de los neutró-
filos a la superficie endotelial se establece a tra-
vés de la unión de las integrinas con ICAM-1 y
-2, y dependerá del estímulo inflamatorio.
Una vez secuestrados en la microvascula-
tura pulmonar y firmemente adheridos a las
células endoteliales, los PMN se desplazan a
través de las uniones intercelulares en un pro-
ceso conocido como quimiotaxis. La migra-
ción directa hacia los alveolos infectados
depende de la expresión de quimioatrayentes
de neutrófilos liberados durante la inflama-
ción, tanto por el huésped, como por el micro-
organismo. Entre estos quimioatrayentes están
el leucotrieno B4 (LTB4), C5a, el factor de acti-
vación de las plaquetas (PAF) y, especialmen-
te, las quimioquinas, cuyo principal represen-
tante en humanos es la IL-8. A medida que los
Patología infecciosa aguda 457
neutrófilos se unen a los quimioatrayentes se
inducen múltiples vías de señalización intra-
celular que convergen característicamente en
la activación de MAPK (proteína cinasa acti-
vada por mitógeno), que da lugar a modifi-
caciones en la configuración citoesquelética y
a la aparición de lamelipodias (fibras de estrés),
que permiten al neutrófilo migrar hacia el estí-
mulo quimiotáctico(41,42).
En el espacio alveolar, los neutrófilos se con-
vierten en la principal población fagocítica y
destruyen a los microorganismos mediante la
generación de oxidantes tóxicos en el fagoso-
ma. El equipo enzimático responsable de este
proceso es la NADPH oxidasa asociada a la
membrana del fagosoma que, en la denomina-
da explosión o estallido respiratorio (respira-
tory burst), toma electrones de la NADPH para
reducir O2 a O2-. La destrucción de las bacte-
rias por parte de los PMN implica, por tanto,
la fagocitosis de las mismas, la explosión respi-
ratoria y la producción mantenida de péptidos
proinflamatorios, todo lo cual se ve favorecido
por opsoninas, citoquinas y otros factores pre-
sentes en el seno de la inflamación. Es eviden-
te que la existencia de defectos en el recluta-
miento de PMN se asociará a una mayor difi-
cultad en la destrucción de las bacterias y a un
aumento de la mortalidad.
REGULACIÓN DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA
La magnitud de la respuesta inflamatoria
frente a la infección debe ser proporcionada y
permanecer adecuadamente compartimenta-
lizada para evitar el daño tisular y los efectos
sistémicos de la misma, como son la disfunción
miocárdica, la hipotensión, la hipoperfusión de
órganos vitales y la acidosis láctica. En general,
los niveles plasmáticos de los mediadores infla-
matorios parecen relacionarse con la gravedad
de la neumonía o el desarrollo de sepsis y, de
hecho, la progresión de una neumonía puede
ocurrir por el desequilibrio de la respuesta infla-
 458 F. Rodríguez de Castro, O. Rajas Naranjo, J. Aspa Marco
matoria, incluso en presencia de antibioticote-
rapia apropiada. Sin embargo, hoy por hoy, la
utilidad de la medición de niveles séricos de
citoquinas en pacientes con neumonía es muy
limitada, particularmente para el diagnóstico
de la enfermedad. Algunos autores sugieren que
los niveles sistémicos de IL-6 e IL-8 son mar-
cadores de la gravedad de la neumonía y de su
pronóstico(43), aunque su relación causal no está
del todo clara(44) y, en la actualidad, su determi-
nación sérica no está recomendada. Se desco-
nocen las causas exactas que condicionan una
respuesta inflamatoria excesiva, aunque es pro-
bable que en ella estén implicados varios fac-
tores relacionados con el microorganismo cau-
sante de la infección y algunas características
del huésped.
1. Factores microbianos relacionados con la
intensidad y naturaleza de la respuesta
inflamatoria en la neumonía
Existe una serie de factores directamente
relacionados con el patógeno causante de la
infección, tales como la proteína tipo III de
Pseudomonas aeruginosa o la pared celular del
neumococo, que determinan su capacidad inva-
siva, el daño tisular y la respuesta inflamato-
ria sistémica. Los cambios citopáticos induci-
dos por estos factores microbianos pueden pro-
vocar una pérdida de la integridad del epite-
lio o del endotelio alveolar y la incapacidad para
compartimentalizar la respuesta inflamatoria.
Las bacterias gram-negativas difieren entre sí
en la cantidad de lipopolisacárido que liberan
espontáneamente en el curso de una infección.
Así, por ejemplo, Neisseria meningitidis es capaz
de liberar grandes cantidades de endotoxina y
condicionar shock y el daño multiorgánico
característico de la meningococemia. Por otra
parte, la configuración bioquímica del lipopo-
lisacárido bacteriano influye también en la mag-
nitud de la infamación sistémica. La produc-
ción de toxina es otro aspecto importante rela-
cionado con la virulencia de Staphylococcus
aureus. Recientemente se ha descrito la leuco-
cidina de Panton-Valentine como un potente
mediador de la inflamación que puede, ade-
más, destruir leucocitos y contribuir así a la
necrosis tisular observada en algunas infeccio-
nes producidas por este patógeno(45). Ciertos
antimicrobianos, particularmente los β-lactá-
micos, inducen una mayor liberación de endo-
toxina y, como consecuencia, una mayor res-
puesta inflamatoria. Por último, existen otros
promotores de virulencia del microorganismo
que ayudan a eludir los mecanismos de defen-
sa del huésped y facilitan su diseminación y la
respuesta inflamatoria sistémica(46).
2. Factores del huésped relacionados con la
intensidad y naturaleza de la respuesta
inflamatoria en la neumonía
Como ya se mencionó anteriormente, la pri-
mera línea de defensa frente a la invasión y dise-
minación de los patógenos implica el recono-
cimiento del microorganismo invasor, su eli-
minación y una respuesta inflamatoria y antiin-
flamatoria que sea capaz de restaurar el equili-
brio homeostático. Cada uno de estos procesos
puede verse afectado por los polimorfismos de
los genes implicados, que pueden provocar una
mayor susceptibilidad o una mayor resistencia
frente a la infección (Tabla I). No obstante, el
escenario clínico más probable en este senti-
do es el de la existencia de múltiples mutacio-
nes, cada una de las cuales tendría efectos
modestos en la producción de las moléculas
implicadas o en su función, pero que, en con-
junto, condicionarían una mayor repercusión
en la defensa frente a la infección(38). Se han des-
crito polimorfismos de genes implicados en
el reconocimiento antigénico (proteínas liga-
doras de lipopolisacáridos, CD14, TLR, lectina
de unión a manosa); en la respuesta inflama-
toria (TNF-α, proteína del shock térmico, IL-1
e IL-6) y en la respuesta antiinflamatoria (IL-
10, antagonista del receptor de la IL-1), entre
otros. Aunque los resultados obtenidos en la

TABLA I. Proteínas implicadas en la respuesta
defensiva innata frente a la infección con
polimorfismos potencialmente relevantes
Polimorfismos implicados en el reconocimiento
antigénico
- Proteínas ligadoras de lipopolisacáridos
- Proteína ligadora incrementadora de
permeabilidad (BPI)
- CD14
- Receptores tipo Toll
- Lectina de unión a manosa
Polimorfismos implicados en la respuesta
inflamatoria
- Factor de necrosis tumoral
- Proteínas del shock térmico
- Interleuquina 1
- Interleuquina 6
Polimorfismos implicados en la respuesta
antiinflamatoria
- Interleuquina 10
- Antagonista del receptor de la interleuquina 1
Otros polimorfismos de interés en la infección
- Enzima convertidora de la angiotensina
- Proteínas del surfactante
- Proteínas de la coagulación
mayoría de los estudios no prueban de forma
irrefutable el papel o la función de un gen en la
patogénesis de la infección respiratoria, permi-
ten generar nuevas hipótesis, sugieren nuevos
genes candidatos sobre la base de su papel en
la respuesta inflamatoria y proporcionan el pri-
mer paso en la comprensión de los factores
genéticos subyacentes. Por otra parte, la posi-
bilidad de identificar características del hués-
ped que predispongan a ciertos individuos a
una mayor susceptibilidad o a una respuesta
más grave frente a la infección, continúa sien-
do un objetivo clínicamente importante. Final-
mente, el empleo potencial de marcadores gené-
ticos para individualizar el tratamiento es par-
ticularmente pertinente para el empleo de tera-
pias inmunomoduladoras en las neumonías
más graves, o en la indicación de vacunación
en sujetos portadores de genotipos de riesgo.
Patología infecciosa aguda 459
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 Insuficiencia respiratoria
aguda: síndrome de distrés
respiratorio agudo 30
J. Sellarés Torres, J. Rello Condomines
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia respiratoria es un síndro-
me clínico caracterizado por la falta de una
correcta oxigenación y/o una correcta elimina-
ción del CO2 de la sangre arterial. Cuando dicha
insuficiencia respiratoria ocurre en un curso
temporal agudo, se denomina insuficiencia res-
piratoria aguda. Este tipo de insuficiencia sue-
le presentarse en sujetos previamente sanos y
su ejemplo más representativo es el síndrome
de distrés respiratorio agudo (SDRA).
El SDRA es un síndrome agudo que se pro-
duce por la alteración de la permeabilidad de
la membrana capilar pulmonar, que está carac-
terizado por una insuficiencia respiratoria muy
grave, infiltrados pulmonares bilaterales difu-
sos y una disminución de la distensibilidad pul-
monar en ausencia de fallo ventricular izquier-
do(1). El SDRA tiene tres características que
lo convierten en complejo: es un síndrome, no
hay una prueba diagnóstica específica y la afec-
tación es heterogénea, tal como evidencia la
TAC.
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
No existen muchos datos epidemiológicos
relacionados con el SDRA. A pesar de que se
creía que se había reducido su frecuencia en las
últimos décadas(2), en un estudio reciente rea-
lizado en King County (Washington, EE.UU.),
se mostró una incidencia para SDRA de 58,7
casos por cada 100.000 habitantes(3), demos-
trando que todavía es una patología de eleva-
da prevalencia. En nuestro país, se realizó un
estudio hace unos años en la comunidad insu-
lar canaria en la que se observó una incidencia
anual muy baja (1,5 casos por cada 100.000
habitantes)(4), aunque en un reciente estudio
realizado en la comunidad de Andalucía se ha
mostrado un porcentaje de 23 casos por cada
100.000 habitantes(5).
Las causas del SDRA son múltiples, pudién-
dose diferenciar entre aquellas de origen sis-
témico (“extrapulmonar”) y las de origen local
(“pulmonar”) (Tabla I). Las más frecuentes y
plenamente reconocidas son las siguientes: sep-
sis, politraumatismo, embolia grasa, politrans-
fusiones, pancreatitis, aspiración de contenido
gástrico, ahogamiento y neumonía. La causa
más frecuente es la sepsis.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El SDRA se caracteriza, en la mayoría de los
casos, por la presencia de daño alveolar difu-
so (DAD). Este es un concepto descriptivo que
indica una secuencia de hechos morfológicos
de evolución predecible, causados por una gran
variedad de posibles agentes. Podemos consi-
derar el DAD como un patrón de reacción del
parénquima pulmonar frente a una agresión
 464 J. Sellarés Torres, J. Rello Condomines
TABLA I. Causas del síndrome del distrés respiratorio agudo
Origen sistémico (extrapulmonar)
• Sepsis
• Shock
• Politraumatismo
• Politransfusión
• Pancreatitis
• Tuberculosis miliar
• Quemados graves
• Intoxicaciones medicamentosas
• Hipersensibilidad a fármacos
• Reacción transfusional por leucoaglutininas
• Hipertensión intracraneal
• Intoxicación por paraquat
• By-pass cardiopulmonar
difusa y grave, que cursa con insuficiencia res-
piratoria aguda.
Los posibles elementos causales del DAD
son múltiples. Desde el punto de vista morfo-
lógico, es importante reconocer el hecho de que
la histopatología va a ayudar poco a reconocer
la causa de la alteración.
Macroscópicamente, el pulmón afecto de
DAD se encuentra difusamente consolidado,
con un gran aumento del peso total. En la sec-
ción se aprecia predominio de áreas sólidas,
parduscas, respetando la arquitectura general
bronco-alveolar.
La apariencia microscópica del DAD es dife-
rente según el tiempo de evolución que lleve el
proceso desde el inicio del cuadro clínico has-
ta el estudio histopatológico, diferenciándose
tres fases(6,7). Una fase inicial (exudativa) de des-
trucción parenquimatosa, otra fase reparativa
(organizativa), en la que el pulmón regenera su
estructura, y la última fase residual, caracteri-
zada por fibrosis intersticial y alteraciones vas-
culares. Estas fases se pueden superponer, sien-
do predominante la exudación y membranas
hialinas en la primera, y la presencia de infla-
mación y fibrosis en la segunda. Se considera
que sobre el patrón de evolución general pue-
Origen local (pulmonar)
• Neumonía: bacteriana y vírica
• Aspiración de contenido gástrico
• Neumonitis por radiación
• Ahorcamiento
• Edema pulmonar de las grandes alturas
• Edema pulmonar de reperfusión
• Toxicidad por oxígeno
• Contusión pulmonar
• Ahogamiento
• Embolia grasa
• SARS: síndrome respiratorio agudo grave
de haber modificaciones, de forma que en cual-
quier momento puede solucionarse el cuadro
morfológico, dando lugar a la recuperación
completa.
Fase exudativa (inicial). Los primeros cam-
bios morfológicos consisten en edema locali-
zado tanto en los alveolos como en el espacio
intersticial, observándose la presencia de mate-
rial fibrino-hemorrágico intraalveolar. Las célu-
las endoteliales de los capilares y epiteliales de
los alveolos (neumocitos tipo I) sufren cambios
degenerativos, provocando aumento de la per-
meabilidad vascular y descamación neumoci-
taria. Junto a estos cambios aparece la estruc-
tura más típica de todo este proceso, que son
las membranas hialinas (Fig. 1). Morfológica-
mente son estructuras densas, eosinófilas, par-
cialmente laminadas, que cubren la superficie
alveolar desprovista de neumocitos. Estas mem-
branas son el resultado de la mezcla de fibri-
na con residuos celulares, según se ha demos-
trado ultraestructuralmente. Ocasionalmente
pueden observarse trombos de fibrina en
pequeños vasos capilares.
Fase organizativa (a partir de las 72 horas).
Se aprecia una progresión de las lesiones pre-
vias que, de forma gradual, van siendo sustitui-
 Insuficiencia respiratoria aguda: síndrome de distrés respiratorio agudo 465

FIGURA 1. Imagen histológica característica de la fase exudativa del SDRA. Se observan acúmulos hiali-
nos laminares recubriendo la luz de varias estructuras alveolares en todo su perímetro (hematoxilina y eosi-
na. Aumento original: 100X) (imagen cedida por el Dr. Josep Lloreta Trull, Servicio de Anatomía Patoló-
gica, Hospital del Mar, Universidad Pompeu Fabra, Barcelona).

das por lo que se considera reparación inflama-
toria, que ocurre aproximádamente a partir del
séptimo día de evolución. Los cambios morfo-
lógicos se aprecian tanto en los alveolos como
en el intersticio. Los alveolos, que se encuen-
tran descamados y, por tanto, únicamente con
escasos neumocitos de tipo II, comienzan a
regenerarse, diferenciándose hacia neumocitos
tipo I. Se observan neumocitos grandes, cuboi-
deos, con actividad proliferativa que, por su
aspecto, confieren a la situación el nombre de
hiperplasia neumocitaria.
En el espacio intersticial aparece un com-
ponente inflamatorio de células mononuclea-
das, consistente en linfocitos, histiocitos y célu-
las plasmáticas. Esta inflamación se acompaña
de proliferación fibroblástica que va ocupando
el espacio intersticial, ampliándolo y generan-
do acúmulos irregulares de fibras colágenas que
van a suponer la evolución del proceso hacia
una fibrosis intersticial difusa (tercera fase o
residual).
FISIOPATOLOGÍA
El fenómeno patogénico más importante en
el SDRA es la alteración de la función de la
barrera alveolo-capilar pulmonar, lo que con-
diciona la extravasación de plasma rico en pro-
teínas, desarrollo de edema, puesta en marcha
de los sistemas de activación del complemento,
factores de coagulación y activación de las célu-
las que participan en las reacciones inflamato-
rias (leucocitos, plaquetas, macrófagos y célu-
las endoteliales). Los neutrófilos son las células
fundamentales en el fluido alveolar en esta enfer-
medad, aunque estudios recientes han sugeri-
do que quizás no son la causa del daño pulmo-
nar, sino un evento posterior(8).
En este proceso es de vital importancia la
lesión producida en el epitelio alveolar, que va
a ocasionar múltiples fenómenos: a) ocupación
alveolar; b) pérdida de la capacidad de elimi-
nar el edema del espacio alveolar; c) daño pro-
ducido en los neumocitos tipo II que altera la
formación de surfactante; d) la pérdida de la
barrera epitelial puede facilitar el paso de bac-
terias a la sangre y evolucionar hacia shock sép-
tico en el caso de las neumonías bacterianas; e)
si el daño en el epitelio es grave, la incapacidad
de reparación acaba evolucionando hacia fibro-
sis pulmonar(8).
Las alteraciones que se producen en el endo-
telio vascular contribuyen a la aparición de
hemoconcentración, hipertensión pulmonar y
 466 J. Sellarés Torres, J. Rello Condomines
alteración de las relaciones ventilación/perfu-
sión. Posteriormente se producirá el colapso de
unidades alveolares, el descenso marcado de la
distensibilidad pulmonar, el aumento del tra-
bajo respiratorio y la aparición de insuficien-
cia respiratoria secundaria a un mecanismo de
cortocircuito (shunt)(8). El efecto shunt o cor-
tocircuito es fundamentalmente debido a que
una parte sustancial de la sangre que perfunde
el parénquima pulmonar no intercambia gases
(O2 y CO2) al pasar por unidades alveolares no
ventiladas a causa de la ocupación de las mis-
mas por exudado. Como hemos comentado,
otra característica del aparato respiratorio en
el SDRA es una disminución de la compliancia
(o distensibilidad) pulmonar, es decir, un pul-
món más rígido de lo normal. Esto se debe a la
ocupación del parénquima pulmonar por exu-
dados y a la disminución del volumen aéreo
pulmonar, lo que modifica sus características
elásticas(9).
CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas en estos pacien-
tes pueden variar ampliamente.
Depende de factores genéticos, la causa pre-
cipitante y, fundamentalmente, de la potencia
de la lesión desencadenante. Por ejemplo, des-
pués de la aspiración masiva de contenido gás-
trico, se produce una aparición inmediata de
taquipnea, insuficiencia respiratoria grave e
infiltrados radiológicos alveolares, difusos y
bilaterales. En otros casos, la forma de presen-
tación clínica es más subaguda y puede durar
48 horas. Dado que la sepsis grave es la causa
principal, sus síntomas se superponen a los del
SDRA y se suele acompañar de disfunción mul-
tiorgánica.
En la exploración física destaca la presen-
cia de un aumento del trabajo respiratorio con
utilización de la musculatura accesoria y
taquipnea (más de 30 respiraciones por minu-
to). La auscultación respiratoria suele mostrar
estertores húmedos bilaterales. El resto de
hallazgos físicos dependerán de la enfermedad
que haya desencadenado el SDRA. En la radio-
grafía de tórax inicial se pueden observar infil-
trados intersticiales bilaterales de predominio
basal y, posteriormente, infiltrados alveolares
bilaterales. Puede existir, además, derrame pleu-
ral bilateral. El dato analítico más característi-
co es la existencia de insuficiencia respiratoria.
En las fases iniciales del síndrome sólo se obser-
va hipocapnia y aumento del gradiente alve-
olo-arterial de oxígeno; en fases más avanza-
das existe insuficiencia respiratoria grave que
responde parcialmente o no a la administra-
ción de oxígeno y presión positiva al final de
la espiración (PEEP). Otros datos analíticos
dependen exclusivamente de la enfermedad de
base que haya motivado el SDRA(10). El inicio
de la fase proliferativa se caracteriza por leu-
cocitosis, fiebre y otras manifestaciones infla-
matorias que hacen difícil el diagnóstico dife-
rencial con la neumonía.
En la TAC torácica se pueden observar zonas
de ocupación y consolidación alveolar, bron-
cograma aéreo y atelectasias que afectan fun-
damentalmente a zonas dependientes del pul-
món (Fig. 2). En fases muy avanzadas pueden
aparecer imágenes de fibrosis.
La hemodinámica pulmonar muestra hiper-
tensión arterial pulmonar moderada o muy ele-
vada secundaria a la hipoxemia y presión capi-
lar enclavada normal, dato que diferencia al
SDRA del edema pulmonar cardiogénico(8). La
disminución de la compliancia pulmonar es un
marcador característico.
Las complicaciones del SDRA son las pro-
pias de la insuficiencia respiratoria, de la ven-
tilación artificial y, en último caso, de la enfer-
medad desencadenante del síndrome. Es fre-
cuente que, a partir de la primera semana de
ventilación artificial, se presenten neumonías
nosocomiales debido a la intubación y baro-
trauma(8).
En los pacientes que sobreviven al SDRA se
observan una serie de alteraciones funcionales.
 Insuficiencia respiratoria aguda: síndrome de distrés respiratorio agudo 467
FIGURA 2. Imagen de TAC torácica en paciente con
SDRA secundario a traumatismo torácico. Se obje-
tiva imagen de neumótorax postraumático que
requirió drenaje pleural. En parénquima pulmonar
se objetivan imágenes típicas de consolidación (de
predominio posterior) y “vidrio deslustrado” en pul-
món derecho. Derrame pleural bilateral (Imagen
cedida por los Dres. Ángel Gayete Cara e Iván Vollmer
Torrubiano, Servicio de Radiología, Hospital del Mar).
En las fases iniciales tras el episodio de SDRA
se observa un predominio de las alteraciones
ventilatorias de tipo restrictivo. Aproximada-
mente un tercio de los pacientes presentan
reducción de la capacidad pulmonar total y, casi
la mitad, reducción de la DLCO. Las alteracio-
nes acostumbran a normalizarse al cabo de un
año, aunque la disminución de la DLCO puede
permanecer durante más tiempo(11). En el 20-
30% de los pacientes se observa la reducción
de los flujos mesoespiratorios (FEF25-75%)(12).
Aunque en la mayoría de pacientes la PaO2 basal
es normal, durante la prueba de esfuerzo pue-
de existir una disminución en casi el 50% de
los pacientes(13). La intolerancia al ejercicio que
presentan estos pacientes se debe fundamen-
talmente a factores extrapulmonares, como la
disfunción muscular y la fatiga, que probable-
mente sean secundarias al uso de corticoides,
y a la polineuropatía asociada al ingreso pro-
longado en la UCI(14).
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES
ENTRE EL SDRA PULMONAR Y EL SDRA
EXTRAPULMONAR
Como se ha comentado previamente, se
diferencia el SDRA según su origen pulmonar
(SDRAp) y extrapulmonar (SDRAexp). Estos
dos subgrupos presentan características dife-
renciales en cuanto a la epidemiología, la fisio-
patología y los aspectos morfológicos y mecá-
nicos (Tabla II)(15). Se ha demostrado en estu-
dios animales que, en el SDRAp, la estructura
diana con mayor afectación es el epitelio de la
membrana alveolo-capilar mientras que en el
SDRAexp es el endotelio capilar pulmonar. Por
otro lado, se ha observado que en el SDRAp
existe un mayor predominio del patrón de con-
solidación mientras que en el SDRAexp es el de
atelectasia. Además, el SDRAexp presenta pre-
siones transpulmonares menores. Es por esta
razón que el uso de PEEP elevadas (véase el
apartado de Tratamiento) tenga un mayor sen-
tido cuando es necesario iniciar la ventilación
mecánica en pacientes con SDRA exp(16).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de este síndrome es clínico
y, en casos de duda con edema pulmonar car-
diogénico, debe utilizarse un catéter de Swan-
Ganz para la medición de la presión capilar
pulmonar enclavada, que será normal o esta-
rá disminuida en el caso del SDRA. A menu-
do se requieren cultivos cuantitativos de secre-
ciones respiratorias para descartar la infec-
ción. La Conferencia de Consenso America-
no-Europea diferenció el síndrome en dos
categorías(1):
1. Daño pulmonar agudo (Acute Lung Injury):
PaO2/FIO2 igual o inferior a 300 mm Hg
(39,9 kPa), infiltrados bilaterales en la radio-
grafía de tórax y ausencia de fallo ventricu-
lar izquierdo.
2. SDRA: PaO2/FIO2 igual o inferior a 200 mm
Hg (26,6 kPa) más las mismas característi-
cas mencionadas para el grupo 1 (Tabla III).
 468 J. Sellarés Torres, J. Rello Condomines

TABLA II. Diferencias entre el SDRA pulmonar y el extrapulmonar

SDRA pulmonar SDRA estrapulmonar

Epidemiología 47-75% 25-52%

Fisiopatología:
- Epitelio alveolar Daño muy marcado Daño marcado
- Células tipos I/II Daño Normal
- Neutrófilos en alveolo Frecuente Poco frecuente
- Edema intersticial Ausente Presente
- Endotelio capilar Normal Daño muy marcado
- Interleuquinas/TNFα en Aumentadas Muy aumentadas
sangre periférica
Morfología Predominio de patrón de Predominio patrón de vidrio
consolidación deslustrado
Mecánica Elastancia pulmonar más Elastancia de la caja torácica más
aumentada aumentada
PEEP Menor efectividad Mayor efectividad
Decúbito prono Menor efectividad Mayor efectividad

El diagnóstico diferencial debe efectuarse
con el edema pulmonar cardiogénico. Los
antecedentes del paciente y el cuadro clíni-
co ayudan a diferenciar ambas entidades clí-
nicas.
PRONÓSTICO
Debido a los avances en el tratamiento de
soporte de los pacientes que ingresan en uni-
dades de cuidados intensivos, se ha consegui-
do reducir la mortalidad de los pacientes con
SDRA en los últimos años, aunque continúa
siendo muy elevada, estableciéndose una cifra
global del 40%(3,17). Se han identificado diver-
sos factores que se han relacionado con una
mortalidad aumentada(18). Los más relevan-
tes son la edad, la presencia de comorbilidad
(fundamentalmente, hepática) y la gravedad
del enfermo medida mediante el índice de
SAPS II o APACHE II. En cambio, la valora-
ción del índice de oxigenación arterial (el
cociente PaO2/FIO2) al inicio del tratamiento
no es un buen predictor de mortalidad(8). En
un interesante estudio, se observó que el incre-
TABLA III. Criterios diagnósticos del síndrome
de distrés respiratorio del adulto
• Existencia de enfermedad desencadenante
• Signos clínicos de insuficiencia respiratoria:
taquipnea, cianosis, utilización de
musculatura accesoria
• Cociente PaO2/ FIO2 ≤ 200 mm Hg
(independientemente del uso de PEEP)
• Infiltrados alveolares bilaterales
• Ausencia de insuficiencia cardiaca
FIO2: fracción inspiratoria de oxígeno.
PEEP: Presión positiva teleespiratoria.
mento de la fracción de espacio muerto esta-
ba relacionada con una mayor mortalidad, pro-
bablemente debido a que las alteraciones vas-
culares pulmonares que presentan estos pacien-
tes, impiden una correcta perfusión de las uni-
dades alveolares, aumentando así el espacio
muerto(19). En este sentido, se ha observado que
el aumento de células progenitoras endote-
liales en sangre periférica en paciente con
 Insuficiencia respiratoria aguda: síndrome de distrés respiratorio agudo 469
SDRA está relacionado con una mayor super-
vivencia, probablemente por el papel que
podrían presentar éstas en los procesos de repa-
ración y remodelamiento del endotelio(20). Se
han identificado, además, diversos marcado-
res biológicos, relacionados con un peor pro-
nóstico: la proteína C, el factor endotelial de
von Willebrand, las interleuquinas 6 y 8, el inhi-
bidor de la activación de plasminógeno (PAI-
1), las moléculas de adhesión intercelular
(ICAM-1) y la presencia de surfactante(21).
TRATAMIENTO
El tratamiento fundamental del SDRA es
el tratamiento adecuado y precoz de la causa
desencadenante. La falta de resolución de la
enfermedad desencadenante conlleva la ausen-
cia de resolución del SDRA. El resto de medi-
das son adyuvantes y van destinadas a permitir
la recuperación pulmonar sin inducir más com-
plicaciones.
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria
El manejo de la insuficiencia respiratoria
comprende la administración de oxígeno, la
aplicación de presión positiva en la vía aérea y
la ventilación mecánica.
Administración de oxígeno
El objetivo debe ser mantener saturaciones
de oxígeno > 90%. La administración de oxí-
geno debe realizarse a concentraciones eleva-
das (mediante mascarillas basadas en sistemas
Venturi en pacientes no intubados). A menu-
do, ello es insuficiente y debe recurrirse a sis-
temas de bajo flujo que proporcionan FIO2 ele-
vadas pero variables.
Aplicación de presión positiva durante la
espiración (PEEP)
La insuficiencia respiratoria refractaria del
SDRA puede mejorar mediante la aplicación
de PEEP. La alteración del intercambio de gases
condicionada por la presencia de numerosas
unidades alveolares ocupadas por exudados
puede mejorar mediante la aplicación de pre-
sión positiva durante la espiración (PEEP, posi-
tive end-expiratory pressure). Así, el manteni-
miento de la presión positiva durante todo el
ciclo ventilatorio evita el colapso espiratorio de
las unidades alveolares reclutadas al aplicar pre-
sión positiva durante la inspiración, aumen-
tando la capacidad residual funcional y la super-
ficie útil para el intercambio de gases, mejoran-
do la PaO2 al disminuir el shunt intrapulmo-
nar. Asimismo, la aplicación de PEEP, al man-
tener continuamente reclutadas estas unidades,
podría evitar el daño pulmonar causado por el
reclutamiento y colapso continuado de las uni-
dades alveolares. Los efectos secundarios son la
hipotensión por disminución de la precarga
cardiaca y el barotrauma(8). La PEEP se puede
aplicar por medio de mascarillas naso-buca-
les o mediante ventilación artificial.
La aplicación mediante mascarillas se pue-
de llevar a cabo utilizando CPAP (presión con-
tinua en la vía aérea) o mediante ventilación no
invasiva (VNI). La CPAP es un sistema en el
que el enfermo respira espontáneamente con
la ayuda de un flujo de oxígeno muy elevado
y una presión positiva en vías aéreas durante
todo el ciclo respiratorio. La aplicación de CPAP
requiere que la musculatura respiratoria del
paciente no se halle fatigada, lo que a veces es
difícil cuando la evolución del SDRA es supe-
rior a los dos días. En cambio, la utilización de
VNI permite la reducción del esfuerzo inspira-
torio y mejorar la oxigenación y la disnea del
paciente, sobre todo cuando se aplican PEEP
elevadas(22). Por lo tanto, parece preferible usar
VNI, sobre todo en las primeras fases clínicas
del SDRA.
Habitualmente, debido a la gravedad del
cuadro clínico del SDRA, la PEEP se aplica
mediante la intubación oratraqueal y ventila-
ción mecánica invasiva. En estas condiciones
es posible establecer la PEEP óptima, que es el
nivel de presión con el que se consigue el mayor
 470 J. Sellarés Torres, J. Rello Condomines
incremento de PaO2 con menor deterioro
hemodinámico. Utilizando las curvas de pre-
sión-volumen se calcula el punto de inflexión
inferior, asegurando que el valor de PEEP que
se administra sea mayor. Es importante utili-
zar este nivel de PEEP ya que, mientras nive-
les inferiores no permiten optimizar el inter-
cambio pulmonar de gases al permitir un colap-
so parcial espiratorio de unidades alveolares,
niveles superiores causan hiperinsuflación pul-
monar con deterioro hemodinámico y riesgo
aumentado de barotrauma(23). El cálculo de la
PEEP óptima por desgracia es técnicamente
difícil de realizar y normalmente necesita la
sedación y parálisis del paciente. Recientemen-
te se ha observado que, en pacientes con SDRA,
el uso de altos valores de PEEP (13,2 ± 3,5 cm)
respecto a utilizar valores menores (8,3 ± 3,2
cm) no presenta diferencias en los índices de la
mortalidad(24). Probablemente este fenómeno
se deba a que los posibles efectos beneficiosos
de la PEEP a valores demasiado altos son con-
trarrestados por sus efectos secundarios (baro-
trauma, alteraciones hemodinámicas).
Técnicas de ventilación mecánica
La ventilación mecánica es una técnica de
soporte vital. A pesar de no ser un tratamien-
to curativo, el adecuado manejo del ventilador
es parte fundamental en la estrategia terapéu-
tica para superar la enfermedad crítica, ya que
no tan solo hay que mantener en vida a los
pacientes con unos niveles aceptables de oxige-
nación tisular y ventilación alveolar, sino que
es crucial evitar la inducción de lesión pulmo-
nar (VILI). La ventilación mecánica en el SDRA
debe tener en cuenta que el mecanismo funda-
mental de alteración del intercambio de gases
es un shunt intrapulmonar y la disminución de
la compliancia pulmonar.
Actualmente, la técnica de elección para ven-
tilar a los pacientes con SDRA es la ventilación
protectiva. El objetivo es evitar el “VILI” man-
teniendo presiones meseta por debajo de 30 cm
de H2O. La estrategia en esta técnica de venti-
lación artificial debe dirigirse a conseguir volú-
menes corrientes (volumen tidal o VT) entre 6
y 8 ml/kg. La utilización de volúmenes corrien-
tes bajos conlleva el incremento de la PaCO2,
generándose lo que se ha denominado “hiper-
capnia permisiva”. Habitualmente se toleran
cifras de PaCO2 que no superen los 70 mm Hg
(9,3 kPa) y no se requiere corregir el pH con
bicarbonato mientras no descienda de 7,20.
Habitualmente se requiere utilizar volúmenes
corrientes entre 6 y 8 cc por kg de peso y con-
lleva una reducción de la mortalidad del 20%
comparado con el uso de VT de 10 ml/kg o pre-
siones meseta superiores a 30 cm H2O (open
lung approach)(25).
Algunos pacientes con un SDRA muy gra-
ve, en que la ventilación convencional con PEEP
óptima no consigue una aceptable oxigenación
arterial o ventilación alveolar, pueden benefi-
ciarse de la ventilación con presión controlada
y relación invertida (PC-VRI). La ventilación
con PC mantiene un nivel constante de presión
en vías aéreas durante la inspiración a través de
un flujo inspiratorio descendente, mientras la
VRI se consigue alargando el tiempo inspira-
torio hasta que la relación I:E se invierte (2:1,
en lugar de relación 1:2). Se debe considerar
como una alternativa en caso de mala evolu-
ción de la insuficiencia respiratoria y de difi-
cultad para la ventilación alevolar, aunque no
se ha demostrado una mejoría de la supervi-
vencia en comparación con otras estrategias de
ventilación(9).
Se han valorado otras estrategias ventilato-
rias en la terapéutica del SDRA, como las
maniobras de reclutamiento, la ventilación pul-
monar independiente, la ventilación de alta fre-
cuencia, pero no han mostrado la suficiente evi-
dencia científica como para pasar a utilizarse
como estándar de tratamiento(26).
Otra de las medidas que se han propuesto
en el tratamiento del SDRA es colocar al enfer-
mo en decúbito prono (habitualmente está en
 Insuficiencia respiratoria aguda: síndrome de distrés respiratorio agudo 471
decúbito supino), lo que tendría un efecto de
mejoría sobre la oxigenación arterial por opti-
mización de la ventilación alveolar regional.
Esta mejoría oscila entre 10 y 50 mm de Hg
(1,33 y 6,65 kPa) y su efectividad se reduce a
medida que pasan las horas por lo que, si está
indicada debería aplicarse precozmente. En
cualquier caso, esta medida influye poco en el
pronóstico final del SDRA(26).
Aunque estrictamente no se trate de un tipo
de ventilación mecánica, se ha valorado el uso
del oxigenador de membrana en el SDRA. Con-
siste en la creación de un shunt arterio-venoso
periférico que permite mantener el intercam-
bio de gases sin tener que recurrir a la ventila-
ción artificial. No se ha demostrado que la
supervivencia de los pacientes con SDRA mejo-
re con este sistema(26).
Tratamiento farmacológico del SDRA
Existen muy pocas medidas farmacológi-
cas útiles en esta entidad. Se ha comprobado
que los glucocorticoides a altas dosis (120
mg/kg de metilprednisolona) no son eficaces
en las fases iniciales del SDRA(26), pero diver-
sos estudios sugerían su utilidad a bajas dosis
en el inicio de la fase proliferativa(27,28). A pesar
de estos resultados, un estudio reciente multi-
céntrico demostró que el uso de corticoides no
modificaba la supervivencia a los 60 días. Inclu-
so, el uso de metilprednisolona a partir de las
dos semanas del inicio del SDRA estaba aso-
ciado significativamente con una mayor mor-
talidad a los 60 y los 180 días con respecto del
grupo placebo(29).
La administración de surfactante se ha mos-
trado útil en la prevención y en el tratamiento
del SDRA del recién nacido, debido a la impor-
tancia de esta sustancia en la fisiopatología del
síndrome. La utilidad de la administración de
surfactante no se ha demostrado eficaz en el
adulto(26).
Como se ha comentado previamente, la
hipertensión pulmonar está presente en la
mayoría de pacientes con SDRA. Se han reali-
zado ensayos clínicos con diversos fármacos
vasodilatadores con la idea de disminuir las
resistencias pulmonares y con ello aumentar el
gasto cardiaco y el aporte de oxígeno a los teji-
dos. Se han probado diversos fármacos, como
el diltiazem, el nitroprusiato, la ketanserina y
muy especialmente, la prostaglandina E1
(PGE1), sin excesivo éxito. La PGE1 posee acti-
vidad antiplaquetaria y además, es un potente
vasodilatador pulmonar. Los resultados sobre
la efectividad de este fármaco en la mortalidad
del SDRA son contradictorios(8).
La administración de óxido nítrico inhala-
do en concentraciones menores de 100 partes
por millón produce vasodilatación pulmonar
selectiva sin efectos sistémicos. Esta propiedad
permite elevar significativamente la PaO2 y, por
lo tanto, disminuir la FIO2 que, en concentra-
ciones elevadas, es un tóxico para el pulmón.
Se postula que la administración de óxido nítri-
co permitiría que los pacientes no fallecieran
por hipoxemia refractaria mientras se intenta
solucionar la enfermedad que desencadenó el
SDRA. A pesar de estos beneficios sobre la hipo-
xemia, no se ha demostrado que este fármaco
mejore la mortalidad del SDRA(26) por lo que
su utilización en adultos ha caído en desuso.
Se ha utilizado también el tratamiento con
antioxidantes pero, aunque se han observado
moderados beneficios respecto a la duración del
soporte ventilatorio y la estancia en UCI, tam-
poco se ha logrado aumentar la supervivencia(26).
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 Insuficiencia respiratoria crónica 31
J.R. Jardim, O.A. Nascimento
A pesar de que en la práctica diaria las
manifestaciones de dificultad pulmonar son
referidas como fracaso o insuficiencia respi-
ratoria, la respiración es un proceso más
amplio y que abarca varias etapas, desde la
toma del oxígeno del aire ambiente, hasta su
utilización por las células. Así, la respiración
comprende la entrada de aire en los pulmo-
nes (ventilación), paso del oxígeno a la circu-
lación capilar pulmonar (difusión), transpor-
te del gas a través de los vasos sanguíneos
impulsado por el débito cardiaco (circula-
ción), y la utilización del oxígeno por las célu-
las con producción de energía (fase tisular).
La alteración de la ventilación y/o de la difu-
sión se denomina fracaso respiratorio de ori-
gen pulmonar, mientras que la alteración de
la circulación, sea debida a un problema car-
diaco o de transporte sanguíneo, se conoce
como fracaso respiratorio de origen circulato-
rio. A su vez, la alteración de la fase tisular
es conocida como insuficiencia respiratoria
mitocondrial. La insuficiencia de cualquiera
de estas fases puede llevar a la disminución
de la producción aeróbica de energía. Su ins-
tauración puede ser aguda o crónica llevan-
do, respectivamente, al fracaso respiratorio
agudo y al crónico.
La fracción de oxígeno en el aire ambien-
te (FIO2) es 0,2093, y no podemos olvidar que
esta fracción es la misma, independientemen-
te del lugar y altitud. Sin embargo, la canti-
dad de oxígeno por unidad de volumen sí
depende de la altitud. Así, la presión baromé-
trica (PB) disminuye a medida que la altura
aumenta decreciendo, consecuentemente, la
cantidad de oxígeno. Así, a nivel del mar, la
PB es de 760 mm Hg, la FIO2 de 0,2093, y la
cantidad de oxígeno en el alveolo de 159,0
mm Hg. Si aumentamos la altura, la PB pue-
de descender a 600 mm Hg, lo que manten-
dría la FIO2 en 0,2093, pero disminuiría sen-
siblemente la cantidad de oxígeno en el alve-
olo, que sería de sólo 126,6 mm Hg. Los otros
componentes del aire son el nitrógeno, con
una fracción de 0,78, y otros gases, con 0,01.
Prácticamente no hay dióxido de carbono en
el aire ambiente.
El oxígeno disponible en el aire es produci-
do por el plancton marino (70%) y por las hojas
verdes existentes en la tierra (30%). Que la
mayor parte de oxígeno producido lo sea por
el plancton es debido a la mayor superficie
marina en relación a la terrestre y a la mayor
eficiencia de este plancton. En las hojas verdes,
la presencia de la energía solar, el dióxido de
carbono (CO2) y el agua (H2O), se asocian para
producir glucosa y oxígeno.
Si, por un lado, la agresión ambiental, sea
por la destrucción de las florestas o por la
 476 J.R. Jardim, O.A. Nascimento
contaminación de los mares, afecta a la pro-
ducción de oxígeno; por otro, el consumo de
oxígeno está aumentando progresivamente.
Por ejemplo, el vuelo de un avión a reacción
durante una hora es capaz de consumir una
gran cantidad de oxígeno, equivalente al de
millares de personas. La gran reducción de
oxígeno está acompañada de un aumento del
CO 2 ambiental, que se ha calculado en un
0,2% anual. A la disminución del oxígeno
atmosférico disponible, algunos autores la
denominan insuficiencia respiratoria ambien-
tal.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DE
ORIGEN PULMONAR
La insuficiencia respiratoria de origen pul-
monar puede corresponder a la deficiencia de
uno o de los dos procesos que forman el com-
ponente pulmonar de la respiración, la ventila-
ción y el intercambio de gases. La insuficiencia
ventilatoria es la incapacidad de los pulmones
para hacer que el aire llegue adecuadamente a
los alveolos. La insuficiencia alveolo-capilar es
la incapacidad de los pulmones para asegurar la
adecuada transferencia del oxígeno a los capila-
res pulmonares.
La insuficiencia ventilatoria puede ocurrir
por tres motivos: a) deficiencia crónica neu-
romuscular, incluyendo el déficit de estímu-
lo central y/o deficiencia propiamente mus-
cular; b) incapacidad de expansión del siste-
ma respiratorio (caja torácica y pulmones),
determinando la insuficiencia ventilatoria res-
trictiva; c) limitación del flujo aéreo, deter-
minando la insuficiencia ventilatoria obstruc-
tiva.
La insuficiencia de origen alveolo-capilar
puede ocurrir por dos motivos: 1) despropor-
ción entre la ventilación de los espacios alve-
olares y la perfusión sanguínea, acarreando
una deficiencia en la retirada de CO2 de la san-
gre y/o en la oxigenación; y 2) disminución de
la permeabilidad de los intercambios gaseo-
sos por alteración del espacio anatómico que
se interpone entre el alveolo y el capilar. La
primera de ellas se denomina insuficiencia
alveolo-capilar distributiva, mientras que la
segunda se conoce como insuficiencia alveo-
lo-capilar difusional.
• Insuficiencia alveolo-capilar distributiva.
En las situaciones en que la ventilación alve-
olar está disminuida en relación a la perfu-
sión capilar, hay menor oxigenación de la
sangre y todo ocurre como si existiese un
cortocircuito. Esta situación se denomina
también efecto shunt. Al contrario, cuando
la ventilación es desproporcionadamente
mayor que la perfusión, la alteración se
denomina efecto espacio muerto.
Las variaciones crónicas de la ventilación
alveolar ocurren por alteraciones ventila-
torias restrictivas u obstructivas. Las varia-
ciones crónicas de la perfusión capilar
pueden ocurrir de forma más localizada
o difusamente, siendo las causas más
comunes: 1) embolia o trombosis de uno
o de los dos troncos de la arteria pulmo-
nar; 2) obstrucción por endoarteritis o
colagenosis; 3) disminución del lecho de
los capilares por destrucción parenquima-
tosa, como ocurre en el enfisema pulmo-
nar; 4) reducción del volumen sanguíneo
circulante por insuficiencia cardiaca cró-
nica; 5) anomalías congénitas, como las
fístulas arteriovenosas.
Está descrito un mecanismo alveolo-capi-
lar que procura mantener una adecuada
relación ventilación/perfusión (fenómeno
de la vasoconstricción pulmonar hipóxica
o VPH). Así, siempre que ocurre hipoven-
tilación alveolar, hay disminución de la per-
fusión capilar. Si este reflejo fuese perfecto,
no existirían desequilibrios en las relacio-
nes de ventilación/perfusión (VA/Q). Sin
embargo, como no es absoluto, sí se produ-
cen dichas alteraciones con insuficiencia dis-
tributiva(1).

• Insuficiencia alveolo-capilar difusional.
Algunos denominan a esta deficiencia
“bloqueo alveolo capilar”. La insuficiencia
difusional puede ocurrir por diversas cau-
sas: 1) aumento del espesor de la barrera
alveolo-capilar, como sucede en presencia
de carcinoma alveolar o edema intersti-
cial; 2) fibrosis de este espacio anatómico,
como en las granulomatosis; 3) deposición
alveolar de transudados o presencia de
membrana hialina(2).
Es muy poco probable que ocurra sólo un
tipo de insuficiencia pulmonar, siendo lo
más común la asociación de ellas. Así, en la
fibrosis pulmonar aparece inicialmente insu-
ficiencia restrictiva asociada a la alteración
alveolo-capilar de la forma distributiva,
pudiendo ocurrir la forma difusional en la
fase avanzada de la enfermedad.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DE
ORIGEN CIRCULATORIO
A pesar de ser usual el hecho de que no con-
sideremos la insuficiencia cardiaca como par-
ticipante en el cuadro de la insuficiencia respi-
ratoria, debemos recordar que el oxígeno es
transportado por el sistema cardiocirculatorio,
y que su fallo lleva a una menor disponibilidad
de oxigenación en el tejido. El sistema circula-
torio, tal y como está desarrollado, permite un
rápido transporte de O2 y CO2, desde las célu-
las a los pulmones y viceversa. La ausencia total
de circulación en un órgano, o en parte de él,
acarrea su muerte por deficiencia de oxigena-
ción. Un ejemplo es el infarto de miocardio o
el infarto pulmonar o cerebral. La ausencia de
oxigenación deriva del accidente vascular isqué-
mico.
La insuficiencia cardiocirculatoria, por
insuficiencia miocárdica o de los vasos coro-
narios o periféricos, constituye la primera cau-
sa de muerte en la gran mayoría de países. A
esto se añade que, en una parte sustancial de
los países en desarrollo, un alto porcentaje de
Insuficiencia respiratoria crónica 477
la población padece anemia, lo que también
contribuye a la disminución del transporte de
oxígeno.
Para el transporte del oxígeno la sangre con-
tiene hemoglobina, que tiene la propiedad de
asociarse o liberar el oxígeno rápidamente,
dependiendo del medio en que se encuentra.
En la circulación capilar pulmonar, cuyo medio
es alcalino y pobre en CO2, la hemoglobina tie-
ne alta afinidad por el oxígeno. Por lo contra-
rio, en la circulación capilar de los tejidos, el
medio es ácido, lo que provoca que el oxígeno
sea liberado rápidamente al tejido. La hemo-
globina está formada por un compuesto porfi-
rínico-hierro (grupo hemo) y una proteína (glo-
bina). Cada uno de los cuatro átomos de hie-
rro en el grupo hemo se une a una molécula de
oxígeno. Esto se produce de forma sucesiva ya
que, después de que el primer hemo completa
la unión, la afinidad por el O2 de los otros hemo
aumenta.
La hemoglobina se encuentra en los glóbu-
los rojos que, por tener forma de disco, son
deformables, facilitando enormemente su paso
por los capilares. Si los hematíes fuesen esfé-
ricos, no tendrían esta capacidad de deformar-
se tan fácilmente. Otra ventaja de su deforma-
bilidad es que los glóbulos rojos pueden migrar
de la periferia de los vasos hacia el centro, dis-
minuyendo la viscosidad sanguínea. Si no ocu-
rriese esta migración, la viscosidad sanguínea
sería extremamente elevada, volviendo extre-
madamente difícil la circulación sanguínea con
hematocritos superiores al 45%. Un ejemplo
de poca deformabilidad del glóbulo rojo pue-
de observarse en la anemia falciforme, que con-
lleva grandes trastornos en la circulación capi-
lar. Es interesante resaltar que, diferentes espe-
cies de animales, muestran distintos hemato-
critos, para adecuarse al transporte sanguíneo.
Así, el nivel ideal para el camello sería de sólo
un 27%. El hematocrito, que asegura el mejor
transporte de oxígeno para el hombre, es de
aproximadamente el 45%. Valores inferiores,
 478 J.R. Jardim, O.A. Nascimento
como sucede en las anemias, o superiores, como
en la policitemia, disminuyen el transporte de
oxígeno.
La cantidad de oxígeno disponible para las
células en una unidad de tiempo puede ser cal-
culada si se conoce el débito cardiaco (QT), la
concentración plasmática de hemoglobina (Hb)
y la saturación de dicha hemoglobina por el
oxígeno (SaO2). Considerando un individuo
normal, el flujo de oxígeno es aproximadamen-
te de 1.000 ml/min, ya que:
Flujo de O2 =
QT x O2 por g de Hb x g de Hb por L x SaO2
Flujo de O2 =
5,5 L/min x 1,39 ml x 150 g x 95%
Se debe saber que una pequeña propor-
ción de oxígeno está disuelta en el plasma.
Como el coeficiente de solubilidad plasmáti-
ca de oxígeno es muy bajo (0,024), a nivel del
mar y con la oxigenación plasmática normal,
solamente 3 ml de oxígeno están disponibles
en dicha forma.
Las moléculas de oxígeno pasan del capi-
lar al líquido extracelular y desde allí atravie-
san la membrana celular y alcanzan la mito-
condria debido a la diferencia de presión par-
cial del gas. En mitocondria aislada, ya se
observó que es necesario un mínimo de 0,5
mm Hg de presión, mientras que la presión
crítica intracelular es de aproximadamente
3,5 mm Hg.
Enfermedades crónicas pueden alterar el
transporte de oxígeno por causa cardiocircula-
toria, al disminuir el débito cardiaco, como ocu-
rre en la insuficiencia cardiaca, o al reducirse la
concentración de la hemoglobina, como suce-
de en algunas enfermedades hematológicas. La
asociación de diversos factores puede perju-
dicar marcadamente al paciente. Así, un enfer-
mo con cor pulmonale e hipoxemia importan-
te tendrá un empeoramiento acentuado de su
cuadro si se asocia a una insuficiencia cardiaca
izquierda.
El transporte sanguíneo del CO2 no sufre la
interferencia de tantos factores como el del oxí-
geno. Esto es debido a su alta solubilidad plas-
mática (0,592), que hace menos necesaria la
presencia de una proteína transportadora. Un
estado crónico de hipercapnia, sin embargo, lle-
va a una acidosis respiratoria, pudiendo causar
alteraciones en el intercambio de gases.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
MITOCONDRIAL
La fase tisular de la respiración incluye la
presencia de un número adecuado de mitocon-
drias, su funcionamiento y la provisión de los
sustratos necesarios para la aerobiosis. El núme-
ro de mitocondrias está íntimamente asociado
a la actividad física desarrollada. Así, es posible
que un individuo con vida física regular pueda
alcanzar el doble de mitocondrias por unidad
de masa muscular que un individuo de vida
sedentaria. Este aumento de mitocondrias se
observa después de algunas semanas de ejerci-
cio, siempre que se mantengan algunas reglas
básicas, como una duración mínima de 30 a 40
minutos por sesión, carga que alcance el umbral
anaeróbico y frecuencia mínima de tres veces
por semana. Un entrenamiento así concebido
aumenta también la capilarización por área
muscular, consiguiendo mucho mejor aporte
sanguíneo y de oxígeno a las fibras. Finalmen-
te, este tipo de entrenamiento hace que la oxi-
dasa succínica, encima esencial para la aerobio-
sis, tenga mejor actividad.
El uso del oxígeno por la mitocondria trae
una ventaja especial para la célula, ya que la
glucólisis aeróbica produce más moléculas de
adenosín trifosfato (ATP)(36) que la glucólisis
anaeróbica. La función del O2 en este proceso
es neutralizar los iones hidrógeno formados.
En la tabla I aparece la lista de las etiologí-
as más comunes de insuficiencia respiratoria
crónica.
 Insuficiencia respiratoria crónica 479

TABLA I. Enfermedades relacionadas con la MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA

insuficiencia respiratoria crónica INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
1. Origen pulmonar PULMONAR CRÓNICA ESTABLE
La insuficiencia respiratoria crónica de ori-
a. Restrictivas:
• Piel:
gen pulmonar puede presentar una gran varie-
i. Quemaduras dad semiológica debido a la diversidad de las
ii. Esclerodermia enfermedades que la ocasionan, así como a su
• Ósea: diferente nivel de gravedad. Los signos y sínto-
i. Cifoescoliosis mas serán consecuencia, tanto de la enferme-
ii. Mal de Pott dad de base, como de la presencia de la propia
• Neuromuscular hipoxemia y/o hipercapnia.
i. Neuropatías
ii. Secuelas del síndrome de Guillain-
Un síntoma común a todas las causas de
Barré insuficiencia respiratoria crónica de origen pul-
iii.Esclerosis lateral amiotrófica monar es la disnea, que puede ser de intensidad
• Pleural muy variable. Característicamente la disnea
i. Secuelas de toracoplastia es de carácter evolutivo. Es decir, que en las fases
ii. Paquipleuritis iniciales aparece solamente bajo grandes esfuer-
• Pulmonar zos. Con la progresión de la enfermedad, se pre-
i. Enfermedades intersticiales crónicas
senta incluso en los pequeños esfuerzos coti-
ii. Secuelas de tuberculosis
iii.Enfermedades ocupacionales (silicosis, dianos. A pesar de esto, hay una serie de meca-
asbestosis) nismos de adaptación que contribuyen a la dis-
b. Obstructivas minución de la sensación de disnea. Esta adap-
• Enfermedad pulmonar obstructiva tación es individual y, así, individuos portado-
crónica (EPOC) res de una misma enfermedad y en la misma
• Asma con remodelamiento etapa pueden relatar sensaciones diferentes de
• Bronquiectasias disnea. Uno de los mecanismos que contribu-
• Fibrosis quística ye a la disminución de la sensación de disnea
• Bronquiolitis
es la reabsorción de bicarbonato, mecanismo
c. Alteraciones en la difusión desarrollado por los pacientes hipercápnicos.
• Enfermedades intersticiales crónicas
Esta reabsorción reduce la acidosis, contribu-
d. Alteraciones distributivas yendo a la disminución del estímulo ventilato-
• Entidades que alteran las relaciones de
rio, lo que previene el deterioro de los mús-
ventilación-perfusión
culos respiratorios.
2. Origen circulatorio La insuficiencia respiratoria pulmonar cró-
• Cardiaco nica puede ser dividida y analizada en tres eta-
i. Insuficiencia cardiaca pas, de acuerdo con la intensidad y progresión
ii. Valvulopatías del cuadro. En una fase inicial, las manifesta-
• Sanguíneo ciones clínicas son leves y no ocasionan mayo-
i. Anemia res repercusiones clínicas, estando relaciona-
ii. Insuficiencia vascular das directamente con la enfermedad que las ori-
3. Mitocondrial: las enfermedades mitocondriales gina. En esta fase, el fallo respiratorio sólo es
son raras y afectan sobre todo a los músculos detectado por medio de las pruebas de función
periféricos pulmonar. En esta fase de la enfermedad, el
paciente raramente busca atención médica. No
 480 J.R. Jardim, O.A. Nascimento
obstante, la importancia del conocimiento de
la existencia de esta fase es lo que permite su
detección precoz, lo que es útil para el trata-
miento temprano y prevención de cuadros más
graves.
En una fase posterior, el paciente presenta
síntomas que ya sugieren la existencia de fallo
respiratorio de origen pulmonar. El principal
es la disnea, que refleja un mayor trabajo ven-
tilatorio de los músculos respiratorios. El
aumento de dicho trabajo ventilatorio tiene
como objetivo mantener la hematosis. En una
última etapa, y asociada a la disnea, se obser-
va también hipoxemia acentuada, con o sin
hipercapnia. Esto demuestra la aparición de un
fracaso de la hematosis, a pesar del aumento
progresivo del trabajo ventilatorio.
Los dos tipos de insuficiencia respiratoria de
origen pulmonar, la ventilatoria y la alveolo-capi-
lar, presentan fases iniciales similares con res-
pecto a la aparición y evolución de la disnea. Por
otra parte, la insuficiencia respiratoria crónica
ventilatoria se puede convertir en más acentua-
da, reduciéndose el volumen de aire hacia los
alveolos, con disminución de la saturación de la
hemoglobina por el oxígeno. En una fase más
pronunciada de la enfermedad, el volumen de
aire espirado es insuficiente para expeler al exte-
rior todo el gas carbónico aportado a los alve-
olos pulmonares por la sangre venosa mezcla-
da. La consecuencia es la inadecuación de la
hematosis y la presencia de hipoxemia e hiper-
capnia en la sangre arterial. En la insuficiencia
alveolo-capilar grave se produce una acentuada
alteración de la difusión del oxígeno de los alve-
olos hacia los capilares pulmonares. La conse-
cuencia es la aparición de hipoxemia ya mar-
cada en la sangre arterial. En la mayor parte de
estos cuadros no hay asociación con hipercap-
nia, básicamente por dos razones. En primer
lugar, la difusión del gas carbónico por la mem-
brana alveolo-capilar es 20 veces mayor que la
del oxígeno. En segundo, y en caso de alteracio-
nes en las relaciones de ventilación/perfusión, la
menor eliminación de gas carbónico en las áre-
as con baja relación es compensada por la mayor
eliminación de gas carbónico en las áreas con
alta relación. Lo mismo no ocurre con el oxí-
geno, pues el menor volumen que difunde a la
sangre en las regiones con baja relación ventila-
ción/perfusión no se compensa con un propor-
cional exceso de difusión en las regiones con altas
tasas de relación ventilación/perfusión, una vez
que el volumen de oxígeno transferido a la san-
gre no va más allá de la saturación de la hemo-
globina. El exceso, que se disuelve en el plasma,
es poco significativo dada la baja solubilidad del
oxígeno. En la fase avanzada de la insuficiencia
pulmonar alveolo-capilar, la hipoxemia es un
factor de estímulo ventilatorio, con la consiguien-
te aparición de discreta a moderada hipocapnia.
Los cuadros clínicos de la hipoxemia y de la
hipercapnia son poco específicos en las fases
iniciales. Habitualmente, la hipoxemia y la
hipercapnia que aparecen en la insuficiencia
respiratoria crónica se desarrollan de forma
insidiosa, sin semiología clínica evidente, ya que
esta última se halla bastante asociada a la tole-
rancia a las alteraciones gasométricas y depen-
de de la rapidez de su instauración. En relación
a la hipoxemia, el signo más notorio en el exa-
men físico es la aparición de cianosis. Ésta ocu-
rre cuando la concentración de hemoglobina
reducida supera los 5 gramos por 100 ml de
sangre (5 g/dl). Por otra parte, los principales
síntomas de la hipoxemia están relacionados
con las alteraciones funcionales del sistema ner-
vioso central, tales como cefalea, alteraciones
cognitivas e intelectuales y somnolencia. Ade-
más, la hipoxemia crónica no tratada puede lle-
var a consecuencias sistémicas graves, que
influencian directamente la calidad de vida y
supervivencia del paciente. Las principales alte-
raciones que surgen son:
• Hipertensión pulmonar y cor pulmonale cró-
nico. La hipoxemia es un fuerte estímulo
para la vasoconstricción hipóxica de los
vasos pulmonares, con el consiguiente

aumento de la presión en las arterias pul-
monares. A lo largo del tiempo aparece una
hipertrofia de la capa muscular de dichos
vasos, lo que, asociado al aumento de pre-
sión intravascular, lleva al incremento del
trabajo del ventrículo derecho, por resisten-
cia a la salida de la sangre. Esto, junto a un
aumento de la reabsorción hidrosalina en
los riñones, hace que haya hipertrofia y dila-
tación del ventrículo y, en fase posterior,
se produzca insuficiencia ventricular dere-
cha. Los signos clínicos de dicha insuficien-
cia ventricular derecha son: turgencia yugu-
lar, edema de los miembros inferiores, hepa-
tomegalia e hiperfonesis del segundo tono
cardiaco en el foco pulmonar. En casos más
avanzados, podrá aparecer ascitis e, inclu-
so, anasarca generalizada.
• Vasoconstricción sistémica: debido a la
hipoxemia, ocurre una liberación de cate-
colaminas circulantes que favorecerán la
vasoconstricción a nivel sistémico (excep-
to en el sistema nervioso central) y la apa-
rición de taquicardia, con consecuente ele-
vación de la presión arterial y aumento del
gasto cardiaco debido a sobrecarga fun-
cional.
• Efectos deletéreos sobre la función miocár-
dica y la inervación cardiaca: favoreciendo
la aparición de arritmias, como la fibrila-
ción auricular crónica, extrasístoles ventri-
culares y bloqueo de rama derecha del haz
de Hiss.
• Alteración de la función renal: la hipoxemia
genera aumento de la resistencia vascular
renal con consecuente reducción del flujo
sanguíneo local. Esta reducción del flujo
renal ocasionará, a su vez, retención de sodio
como mecanismo reflejo y, consecuente-
mente, retención de agua con aparición de
edemas(3). Además, la hipoxemia puede lle-
var a la activación del sistema renina-angio-
tensina-aldosterona, con respuesta inade-
cuada del péptido natriurético atrial, lo que
Insuficiencia respiratoria crónica 481
favorece la retención de sodio y agua. La
reducción del flujo sanguíneo renal también
puede ser suficiente como para generar alte-
ración de la función renal, con aumento de
los niveles de urea y creatinina sanguíneas.
Los síntomas de hipercapnia están relacio-
nados con el sistema nervioso central, por lo
que se producen cefalea, somnolencia progre-
siva, alteración del ciclo sueño/vigilia, desorien-
tación y coma. La cefalea, por vasodilatación
cerebral o encefalopatía metabólica, es el sín-
toma más frecuente. Un dato interesante es que,
independientemente de la causa, la gravedad
de los síntomas es mayor durante la noche,
cuando se produce una alteración gasométrica
mayor debido a la reducción de la ventilación.
Se conoce la existencia de hipersomnolencia y
cefalea matutina, que pueden ser atribuibles,
tanto a la retención de gas carbónico, como a
la mala calidad del sueño. La hipercapnia pre-
senta, además, una acción semejante a la de la
hipoxemia en el sistema cardiovascular y renal,
con estimulación para la liberación de cateco-
laminas y activación del sistema renina-angio-
tensina-aldosterona.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
PULMONAR CRÓNICA AGUDIZADA
La insuficiencia respiratoria pulmonar cró-
nica es un estado de equilibrio muy frágil y sus
portadores pueden presentar periodos de empe-
oramiento en su cuadro clínico basal (agudiza-
ción). Durante la fase de descompensación, las
señales clínicas son el aumento en la sensación
de disnea, taquipnea y respiración superficial,
sudoración profusa, uso de la musculatura acce-
soria de la ventilación y aparición de incoordi-
nación tóraco-abdominal. La hipoxemia e
hipercapnia también empeoran, pudiendo lle-
var hasta la obnubilación y el coma hipercáp-
nico. Las principales condiciones clínicas res-
ponsables de las agudizaciones son las infeccio-
nes respiratorias, la suspensión del uso de la
 482 J.R. Jardim, O.A. Nascimento
medicación o de otro tratamiento, el trombo-
embolismo pulmonar, la aparición o empeo-
ramiento de una arritmia cardiaca previa, neu-
motórax, uso de sedantes o alcohol, y deterio-
ro de la propia enfermedad de base.
Por lo tanto, frente a un individuo portador
de insuficiencia respiratoria pulmonar crónica
que esté descompensada, se debe investigar la
causa de la descompensación clínica. Además
de las señales de empeoramiento del cuadro de
base, aparecen signos y síntomas típicos de la
condición clínica que está ocasionando la des-
compensación.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA PULMONAR CRÓNICA
ESTABLE
El principal tratamiento de la insuficien-
cia respiratoria pulmonar crónica es el de la
enfermedad pulmonar de base, impidiendo su
progresión.
Medidas generales
Cesar la exposición a factores agresores
La exposición a factores agresores para los
pulmones y vías aéreas es la responsable de la
progresión de la enfermedad. Los principales
factores son el tabaquismo, la exposición a
humos (incluyendo los procedentes de la bio-
masa) o vapores, y los medicamentos cono-
cidos por su toxicidad pulmonar (como la
amiodarona y algunos agentes quimioterápi-
cos).
Prevención de los posibles factores que
puedan actuar como precipitantes de las
descompensaciones
Debe evitarse el uso de sedantes, realizar una
adecuada higiene y eliminación de las secrecio-
nes pulmonares en los individuos hipersecreto-
res (bronquiectasias, fibrosis cística y EPOC),
tratar precozmente las infecciones respiratorias,
y realizar las vacunaciones contra la gripe
(influenza) (anual) y el neumococo.
Asegurar un adecuado estado nutricional
Debe evitarse la pérdida de peso y reduc-
ción de masa muscular en los individuos por-
tadores de EPOC, insuficiencia ventilatoria res-
trictiva y alteraciones musculares. En cambio,
en los individuos portadores del síndrome da
apnea obstructiva del sueño, debe estimularse
la pérdida de peso para una mejor adecuación
ventilatoria, principalmente, nocturna.
Participar en un programa de rehabilitación
pulmonar
La rehabilitación pulmonar es una medi-
da de fundamental importancia en los indivi-
duos que a los síntomas respiratorios asocian
una reducción de la capacidad funcional y de
la calidad de vida. La rehabilitación pulmonar
conlleva la disminución de la sensación de dis-
nea, aumento en la tolerancia al ejercicio y
mejora en la calidad de vida. Los individuos
portadores de EPOC suelen responder de for-
ma excelente a la indicación de programas de
rehabilitación pulmonar. Sin embargo, e inde-
pendientemente del tipo de enfermedad, los
pacientes con insuficiencia respiratoria cróni-
ca presentan alteraciones secundarias, tales
como la disfunción muscular periférica, dis-
función cardiaca, alteraciones nutricionales y
trastornos psicosociales, por lo que la rehabi-
litación pulmonar se halla indicada en todos
ellos.
En pacientes portadores de EPOC se evi-
denció que la práctica de actividad física inten-
sa de forma ocasional conlleva un aumento
del estrés oxidativo, además de presentar nive-
les de antioxidantes menores en reposo. Es
probable que el entrenamiento muscular dis-
minuya dicha susceptibilidad ante el ejercicio.
Por otra parte, y de modo general, los pacien-
tes con EPOC presentan niveles mayores de
estrés oxidativo y menor resistencia, al mismo
tiempo que la actividad antioxidante se halla
disminuida(4). Hay diversos procesos metabó-
licos que originan las especies reactivas de oxí-

geno, causantes del estrés oxidativo. Entre
otros, la respiración mitocondrial, la inflama-
ción, la exposición a drogas y a la radiación(5).
En contraposición, existen enzimas y molécu-
las que actúan como línea de defensa del orga-
nismo: son los agentes antioxidantes, como el
glutatión (GSH), la catalasa, la superóxido dis-
mutasa (SOD), la glutatión peroxidasa (GPx),
la vitamina E, la vitamina C, la vitamina A y
el ácido úrico. La SOD cataliza la reacción del
superóxido (O2-) en peróxido de hidrógeno
(H2O2) y oxígeno. A su vez, la catalasa y la GPx
actúan en la descomposición del peróxido de
hidrógeno (H2O2)(4,5).
Entrenamiento específico de los músculos
ventilatorios
El entrenamiento de los músculos ventila-
torios sigue siendo un asunto controvertido y
su evidencia científica (nivel B) no sustenta
su uso como rutina en los programas de reha-
bilitación pulmonar. Por tanto, debería ser con-
siderado sólo en casos específicos, cuando el
paciente presenta disnea por reducción en la
fuerza de sus músculos ventilatorios, como es
el caso de los pacientes con enfermedades neu-
rológicas.
Con el entrenamiento de los músculos ven-
tilatorios se observa la mejoría de su fuerza y
resistencia, lo que puede ser debido a la capa-
cidad de reestructuración del músculo, con
aumento de la proporción de fibras de tipo I
y del tamaño de las de tipo II(6,7). El método más
utilizado para el entrenamiento de los mús-
culos ventilatorios es el de carga umbral (thres-
hold), iniciándose con cargas bajas y evolucio-
nando hasta un 60-70% de la presión respira-
toria máxima. El entrenamiento debe durar de
15 a 30 minutos por día (dos veces por día) y
ser realizado como mínimo 5 veces por sema-
na. Se recomienda mantener la frecuencia res-
piratoria entre 12 y 15 respiraciones por minu-
to y la supervisión de la técnica y reajuste perió-
dico de la presión de la válvula(8-10).
Insuficiencia respiratoria crónica 483
Oxigenoterapia domiciliaria prolongada
La oxigenoterapia domiciliaria prolongada
(ODP) está indicada cuando, en una fase esta-
ble de la enfermedad, la presión arterial de oxí-
geno (PaO2) es ≤ 55 mm Hg, la saturación se
muestra ≤ 88% en reposo; o la PaO2 está entre
56 y 59 mm Hg pero existe evidencia de cor pul-
monale o policitemia. El objetivo de la ODP
es mantener la PaO2 por encima de 60 mm Hg,
ya que se ha visto que esto aumenta la supervi-
vencia. Pacientes con hipoxemia después de un
episodio de exacerbación pueden recibir oxi-
genoterapia pero deben ser reevaluados entre
60 y 90 días después, ya que su hipoxemia pue-
de ser transitoria. Se le debe insistir al pacien-
te para que use su oxígeno suplementario
durante 24 horas por día o, al menos, más de
15 horas. En los dos estudios clásicos de oxige-
noterapia se demostró que la supervivencia
aumentó en el grupo que utilizó como míni-
mo 15 horas diarias en relación a los grupos sin
oxígeno o con oxígeno durante sólo 12 horas
por día(11,12). La ODP debe incluir las 12 horas
nocturnas, pues la hipoxemia se intensifica en
el periodo de sueño. Se recomienda que duran-
te la noche se aumente el flujo de oxígeno en 1
L/min en relación a la prescripción diurna en
reposo(13). Un aspecto peculiar en los pacientes
hipoxémicos ocurre durante un viaje aéreo.
Durante éste, la cabina de los aviones mantie-
ne una presión interna equivalente a una altu-
ra de 2.400 metros y, por lo tanto, la presión
parcial de oxígeno es más baja. No obstante, los
viajes aéreos son seguros para pacientes con
hipoxemia crónica, que deberán aumentar el
flujo de oxígeno que utilizan en reposo entre 1
y 2 L/min durante el vuelo. Lo ideal es mante-
ner la PaO2 durante el vuelo ≥ 60 mm Hg. Los
pacientes con PaO2 a nivel del mar > 70 mm
Hg y sin comorbilidad (anemia, insuficiencia
cardiaca) no necesitan de oxígeno suplemen-
tario durante el vuelo(14).
Como se ha visto, en pacientes hipoxémi-
cos portadores de EPOC se produce un aumen-
 484 J.R. Jardim, O.A. Nascimento
to de las sustancias oxidantes, tanto en reposo
como después de la realización de ejercicio
intenso. El aumento de la concentración de oxi-
dantes lleva a la disminución de la resistencia
al ejercicio. La suplementación de oxígeno (2-
3 L/min) durante el ejercicio previene la pro-
ducción de radicales oxidantes(15). Por lo tanto,
la oferta de oxígeno se constituye en un sustra-
to fundamental para el funcionamiento celu-
lar y, en su ausencia, ocurre la destrucción y
muerte celular. Sin embargo, el oxígeno es tam-
bién responsable de la formación de especies
reactivas de oxígeno (ROS) ya que, del 3 al 5%
de este gas que llega a las células, se utiliza para
su formación. Sin embargo, la administración
de oxigenoterapia en dosis bajas o en cantidad
adecuada, no parece empeorar el estrés oxi-
dativo, pero sí protege al paciente del otro fac-
tor extremadamente deletéreo: la hipoxia tisu-
lar(15). Así, se ha visto que la suplementación de
oxígeno (catéter nasal, a 4 L/min) a los porta-
dores de EPOC no hipoxémicos en reposo, no
altera el estrés oxidativo basal, pero sí previene
el estrés inducido por el ejercicio(16).
Flebotomía o sangría
La flebotomía está indicada en casos de poli-
citemia importante (hematocrito superior al
60%), asociada a la presencia de síntomas. Sin
embargo, esta medida está en creciente desuso
debido a la vasta utilización de la oxigenotera-
pia. En el momento de la aparición de polici-
temia, se debe reflexionar sobre el tratamiento
(oxigenoterapia principalmente) o, si el indivi-
duo ya estuviese recibinedo oxigenoterapia, ase-
gurar su adecuado uso.
Tratamiento de cor pulmonale crónico y de
la hipertensión pulmonar
El tratamiento de cor pulmonale y de la
hipertensión pulmonar requiere la optimiza-
ción de la oxigenoterapia y, en los casos poco
reactivos a ésta, debe indicarse una dieta hipo-
sódica y diuréticos, con preferencia por los de
asa (furosemida). Sin embargo, se debe tener
cautela con la prescripción de diuréticos a indi-
viduos policitémicos, debido al mayor riesgo
de desarrollar hiperviscosidad sanguínea y apa-
rición de fenómenos tromboembólicos. La
digoxina no debe ser utilizada para mejorar la
función ventricular derecha, ya que sólo se halla
indicada cuando existe fallo cardiaco izquier-
do concomitante o arritmias cardiacas.
Corregir alteraciones hidroelectrolíticas y
metabólicas
La correcta concentración sérica de los elec-
trolitos es responsable por mantener la adecua-
da función y contractibilidad muscular. Los
principales electrolitos a ser evaluados y corre-
gidos si fuese necesario son: sodio, potasio, mag-
nesio, calcio y fósforo.
Evaluar la función tiroidea y el uso de
medicaciones asociadas
El hipotiroidismo y el uso de algunas medi-
caciones, como los aminoglicósidos, pueden
interferir en la contractilidad muscular respira-
toria, por lo que debe investigarse su presencia.
Tratamiento ventilatorio domiciliario
Las enfermedades respiratorias crónicas
incluyen a muchos individuos con limitación
funcional. Además, muchos de ellos desarro-
llan insuficiencia respiratoria que, al final, cau-
sará la muerte. La historia natural de la enfer-
medad respiratoria crónica suele ser larga,
demandando tratamiento prolongado por
periodos que variarán entre muchos meses y
hasta años. El cuidado domiciliario (home care)
es un modo de tratamiento interesante para
estos enfermos, que incluye la interacción de
diversos tipos de terapia, incluyendo el abor-
daje multiprofesional entre médicos, enferme-
ros, fisioterapeutas, nutricionistas y terapeutas
ocupacionales.
Los individuos portadores de insuficiencia
respiratoria crónica padecen frecuentes agu-

dizaciones y presentan una elevada frecuencia
de ingresos hospitalarios, con importantes cos-
tos para el sistema sanitario. Con el objetivo
de reducir el tiempo de hospitalización, pro-
porcionar mejor calidad de vida y aumentar la
supervivencia del paciente, pueden aplicarse
diversos tratamientos (incluyendo la ventila-
ción mecánica) en el propio domicilio del
enfermo(17). La oxigenoterapia y la ventilación
mecánica son los dos tratamientos más impor-
tantes para los individuos portadores de insu-
ficiencia respiratoria crónica de cualquier etio-
logía, sea pulmonar, de la caja torácica o enfer-
medad neuromuscular. La ventilación mecá-
nica puede ser realizada de forma invasiva
(mediante intubación o traqueostomía) o no
invasiva (mediante máscaras faciales), estan-
do indicada para cuando ocurre fracaso gene-
ralizado de la ventilación alveolar e hipercap-
nia. La ventilación no invasiva, utilizada de for-
ma intermitente, ha demostrado ser un exce-
lente método para paliar la fatiga de los mús-
culos respiratorios, mejorando la mecánica res-
piratoria con regeneración de la fuerza mus-
cular, la homeostasis del intercambio gaseoso
y la capacidad de ejercicio(18). Según las nor-
mativas actuales de SEPAR(19), los pacientes que
se benefician fundamentalmente del tratamien-
to con soporte ventilatorio son los que presen-
tan patología restrictiva (enfermedades del sis-
tema nervioso central, médula espinal o asta
anterior; enfermedades de los nervios perifé-
ricos, enfermedades neuromusculares y alte-
raciones de la caja torácica) y los que se
encuentran en alguna de las siguientes circuns-
tancias:
– Pacientes en los que en fase estable se con-
firma una hipercapnia basal superior a > 45
mm Hg.
– Pacientes ingresados por un episodio de
insuficiencia respiratoria aguda hipercáp-
nica, con afección de base de larga evolu-
ción (PaCO2 > 45 mm Hg en situación
“estable”).
Insuficiencia respiratoria crónica 485
– Pacientes ingresados en unidades de críti-
cos por un episodio de insuficiencia respi-
ratoria aguda, que no pueden dejar de reci-
bir ventilación mecánica invasiva y ésta es
a su vez, la única razón de su permanencia
en la UCI.
Con respecto a los individuos portadores
de EPOC, las indicaciones actuales de sopor-
te ventilatorio domiciliario son más restrin-
gidas(20):
– Pacientes estables y en uso de oxigenotera-
pia domiciliaria prolongada.
– Hipercapnia diurna.
– Evidencias clínicas de hipoventilación noc-
turna, como síntomas de fatiga, disnea y
cefalea matinal.
– Gases sanguíneos estables con hipercapnia.
– Baja calidad del sueño y despertares frecuen-
tes.
Al evaluar las indicaciones para la ventila-
ción domiciliaria, se debe considerar, además,
que los individuos no estén en fase terminal de
su enfermedad de base, presenten buen sopor-
te de atención, tengan un buen nivel educacio-
nal y sociocultural que permita el uso de los
instrumentos de ventilación, y estén motivados
para recibir dicho tratamiento.
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 Cáncer de pulmón y
otras neoplasias 32
M. Blanco Aparicio, C. Montero Martínez,
H. Verea Hernando

INTRODUCCIÓN lógicos han indicado un denominador común

El cáncer de pulmón es una enfermedad en
incremento en la mayoría de países europeos
incluyendo España. En nuestro país la inciden-
cia está en torno a 20 casos por 100.000 habi-
tantes y se ha detectado un incremento nota-
ble en mujeres. El tabaco es el mayor causante
de esta enfermedad, pero existen otras expo-
siciones laborales o ambientales implicadas,
como el asbesto, arsénico, radón doméstico, etc.
En España se han publicado recientemente
diversos estudios descriptivos que coinciden en
destacar que entre el 38 y el 53% de todos los
pacientes con cáncer de pulmón diagnostica-
dos tienen 70 ó más años. En el momento del
diagnóstico, más de la mitad de los casos están
en estadio III A, IIIB o IV. Debido a esta exten-
sión tan avanzada y la comorbilidad asociada,
incluyendo pobre función pulmonar y edad
avanzada, sólo entre el 17 y 25% acceden a la
cirugía, aislada o combinada con otras terapéu-
ticas.
RELACIÓN ENTRE FUNCIÓN
PULMONAR Y CÁNCER DE PULMÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica (EPOC) y el cáncer de pulmón son dos
enfermedades relacionadas con el tabaco que
pueden permanecer clínicamente silentes has-
ta fases avanzadas. Varios estudios epidemio-
entre ambas(1). Skillrud y cols.(2), en un estudio
de seguimiento de 113 pacientes durante un
periodo de 10 años, encontraron cáncer de pul-
món en un 8,8% de casos con obstrucción al
flujo aéreo comparado con sólo un 2% en
pacientes cuya función pulmonar era normal.
Los dos grupos estaban corregidos por edad,
sexo, tabaquismo y ocupación.
La asociación de EPOC y cáncer de pulmón
ha oscilado entre el 39 y 50% según las series.
Harpole y cols.(3), en un estudio de 3.516 pacien-
tes, de los cuales el 88% eran sometidos a ciru-
gía por carcinoma broncogénico, observaron que
el 39% tenían EPOC. En España, en un estudio
sobre incidencia de cáncer de pulmón en la
comunidad de Castilla y León la asociación se
detectó en el 50% de los pacientes(4). En una serie
quirúrgica el 50% tenía EPOC concomitante y,
de ellos, el 32% tenían un volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (FEV1) < 70%(5).
Nuestro grupo encontró una asociación entre
cáncer y EPOC en el 59% de los casos(6) y, en un
análisis de supervivencia de 182 casos con diag-
nóstico histológico, se observó relación entre el
grado de obstrucción y la supervivencia una vez
controlado por edad y por estadio TNM (Fig. 1).
Otros autores han analizado la relación entre
el grado de obstrucción bronquial y mortalidad
por cáncer de pulmón. Lange y cols.(7) observa-
 488 M. Blanco Aparicio, C. Montero Martínez, H. Verea Hernando
1,0
P = 0,0001
0,8 FEV1
> 80%
0,6 65-80%
45-64%
< 45%
0,4
0,2
0,0
0 10 20 30 40 50 60
Meses
FIGURA 1. Supervivencia del cáncer de pulmón en
función del grado de obstrucción bronquial.
ron que los pacientes con FEV1 < 40% tenían
riesgo de muerte por cáncer de pulmón 3,9 veces
más alto que los que tenían un FEV1 > 80%.
Otros estudios han puesto de manifiesto, des-
pués de ajustar por la dosis de tabaco, un aumen-
to del riesgo de cáncer de pulmón a medida que
disminuía la función pulmonar(8-10). El resulta-
do era un 50% de disminución en el riesgo de
muerte por cáncer de pulmón por cada 100 ml
de aumento del FEV1.
Más recientemente, Mannino y cols.(11)
determinaban la incidencia de cáncer de pul-
món en una cohorte de 5.402 adultos. Detec-
taron un total de 113 casos de cáncer de pul-
món y la presencia de enfermedad pulmonar
obstructiva moderada o grave se asociaba con
un mayor riesgo de incidencia de la enferme-
dad (RR, 2,8; 95% CI, 1,8-4,4). Otro hallazgo
interesante de este estudio era que los pacien-
tes con alteración funcional restrictiva también
tenían, aunque en menor medida, un aumen-
to del riesgo de cáncer de pulmón durante el
periodo de seguimiento.
Los estudios que relacionan función pulmo-
nar con riesgo de desarrollo de cáncer de pul-
món no incluían información sobre el tipo his-
tológico. Malhotra y cols.(12) analizaron una lar-
ga cohorte de pacientes operados de cáncer de
pulmón estadios I y II. En mujeres el riesgo de
adenocarcinoma era mucho más alto que el de
carcinoma epidermoide para todos los niveles
de FEV1. Por el contrario, en hombres el subti-
po histológico variaba en función del FEV1. Ni
la FVC ni la DLCO estaban relacionados con el
subtipo histológico en hombres o mujeres. Los
autores concluyen que el riesgo de carcinoma
epidermoide aumenta con la disminución del
FEV1 en hombres pero no en mujeres. Otro estu-
dio(10) ha mostrado las mismas conclusiones.
Aparte de la EPOC, los pacientes con alve-
olitis fibrosante criptogenética, asbestosis y sili-
cosis, tienen mayor riesgo de carcinoma bron-
cogénico, independientemente del hábito tabá-
quico. El patrón funcional predominante en
estos casos es restrictivo.
FUNCIÓN PULMONAR EN EL CÁNCER
DE PULMÓN Y ENFERMEDADES
MALIGNAS ESPECÍFICAS DEL PULMÓN
Obstrucción bronquial
Una de las posibles formas de manifestación
de las enfermedades neoplásicas pulmonares es
mediante afectación endobronquial. Chiroaz-
zi y cols.(13) publicaron a un paciente con una
disminución en la perfusión del pulmón
izquierdo, en el cual el bronquio principal esta-
ba parcialmente obstruido. En la función pre-
operatoria se observaba disminución de la capa-
cidad vital (VC), volumen residual (RV), capa-
cidad pulmonar total (TLC) y capacidad de
difusión (DLCO). Todos los parámetros mejo-
raron después de la cirugía a excepción de la
perfusión del pulmón izquierdo, que perma-
necía disminuida a los seis meses. Un año des-
pués de la cirugía regresó a la normalidad. Hep-
per y cols.(14) describían un caso similar de len-
ta recuperación de la perfusión del pulmón
afectado después de tratar un carcinoide intra-
bronquial en el LSI de otro paciente. También
se observaba disminución de VC, RV, TLC,
capacidad residual funcional (FRC), flujos
mesoespiratorios (FEF25-75%), presión arterial

de oxígeno (PaO2) y DLCO, con la consiguiente
mejoría postoperatoria. La perfusión regresa-
ba a la normalidad después de un año. Poste-
riormente, otros casos han mostrado reducción
en la perfusión cuando hay obstrucción lobar.
La hipoxemia se desarrolla en algunos
pacientes con lesiones que obstruyen la vía aérea
debido al shunt intrapulmonar derecha-izquier-
da producido por el flujo de sangre a través
de un pulmón atelectásico obstruido. En estos
pacientes la hipoxemia puede ser aliviada tras
la cirugía(15).
Carcinoma de células pequeñas
Sorensen y cols.(16) describieron la función
pulmonar de 30 pacientes consecutivos con car-
cinoma de células pequeñas de pulmón evalua-
dos antes y 3 meses después de quimioterapia.
Antes del tratamiento, todos los casos presen-
taban un cuadro mixto obstructivo y restric-
tivo. En los 16 pacientes que lograban remisión
parcial o total del tumor se lograba la total nor-
malización de la TLC, VC, FEV1 y PEF, sugirien-
do que el tumor era la principal causa de las
alteraciones funcionales en estos pacientes. La
DLCO y los parámetros que reflejan la función
pulmonar de las pequeñas vías aéreas (RV/
TLC% y FEM50%) permanecían anormales des-
pués del tratamiento. El mismo autor describe
una serie de 17 pacientes con carcinoma pul-
monar de células pequeñas, tratados con qui-
mioterapia, estudiados a los 18 meses con gam-
magrafía de ventilación-perfusión y medidas
de volúmenes pulmonares (VC, RV, TLC), índi-
ces de flujo (FEV1, FVC, FEM50%) y DLCO. La
ventilación y perfusión del pulmón afectado
eran ligeras, pero significativamente más bajas.
La FVC y FEV1 estaban dentro de valores nor-
males, mientras que se observaba una dismi-
nución significativa en PEF, FEM50% y DLCO. En
conclusión, los pacientes con cáncer de células
pequeñas que logran remisión completa con
normalización de radiografías y supervivencia
a largo plazo después de 18 meses de quimio-
Cáncer de pulmón y otras neoplasias 489
terapia intensiva también tienen una función
pulmonar casi normal.
Carcinoma bronquioloalveolar y linfangitis
carcinomatosa
Aunque se han publicado largas series de
casos de carcinoma de células alveolares y lin-
fangitis carcinomatosa(17), los datos sobre la fun-
ción pulmonar acompañante son escasos. Bates
y cols.(18) describieron una disminución tem-
prana de la DLCO y de la compliance en la lin-
fangitis carcinomatosa. Estas alteraciones se
observan también en el carcinoma de células
alveolares extenso, junto a PaO2 baja. Chetty(19)
ha descrito un caso de hipoxemia refractaria
grave debido a shunt intrapulmonar en un
paciente con carcinoma bronquioloalveolar,
con normalización de la saturación de O2 arte-
rial tras oclusión de la arteria lobar pulmonar
que nutre el tumor. La resección del lóbulo
corrige el shunt intrapulmonar.
Johkoh y cols.(20) en una serie de 20 casos
de linfangitis carcinomatosa estudiados con
TAC y pruebas de función respiratoria, encon-
traron una disminución de la VC y aumento
del gradiente alveolo-arterial de O 2 en 3
pacientes.
Linfoma
La afectación pulmonar por linfoma puede
ocurrir como única manifestación en el caso
del linfoma pulmonar primario o como expre-
sión de enfermedad extendida. La presentación
puede ser como lesión alveolar, masa pulmo-
nar o infiltración de la mucosa bronquial, con
la consiguiente estenosis. En un caso de linfo-
ma pobremente diferenciado de tipo centrocí-
tico centroblástico con afectación de la muco-
sa de los bronquios mayores, se observó dismi-
nución del FEV1 y de la DLCO, con mejoría tras
radioterapia(21). Menos frecuente es la afecta-
ción difusa, que suele ser secundaria a exten-
sión sistémica del proceso o a una transforma-
ción maligna de síndromes linfoides pulmona-
 490 M. Blanco Aparicio, C. Montero Martínez, H. Verea Hernando
res como la neumonía intersticial linfoidea. En
estos casos se observa disminución de la FVC,
FEV1, TLC, DLCO y PaO2.
Estudios realizados en pacientes con linfo-
ma de Hodgkin estadios I-II A sometidos a
radioterapia y quimioterapia objetivaron, al
finalizar el tratamiento, una alteración funcio-
nal restrictiva que mejoraba con el tiempo,
mientras que la declinación de la DLCO era per-
sistente.
Hemangiomatosis capilar pulmonar
El primer caso de hemangiomatosis capilar
pulmonar fue publicado en 1978 pero no cons-
taban datos de función pulmonar. Magee y
cols.(22) publicaron un caso en una mujer con
hipertensión pulmonar grave y observaban dis-
minución de la FVC, DLCO y PaO2 en reposo.
En 1983, Whittaker y cols.(23) comunicaron un
caso en un varón de 22 años que mostraba dis-
minución de la TLC sin obstrucción de la vía
aérea. La DLCO estaba elevada 120% del pre-
dicho a consecuencia de una hemorragia pul-
monar que le condujo a la muerte.
FUNCIÓN PULMONAR Y TRATAMIENTO
CON RADIOTERAPIA
La radioterapia torácica produce a nivel del
pulmón dos tipos de manifestaciones, una agu-
da, llamada neumonitis por radiación, y otra
tardía, conduciendo a fibrosis pulmonar.
En el daño pulmonar precoz, las pruebas
funcionales son las típicas de enfermedad alve-
olar, con disminución de volúmenes pulmona-
res y DLCO(24).
Aunque varios autores han sugerido que
la radioterapia torácica convencional produce
un amplio espectro de cambios en la función
pulmonar(25,26), la alteración más frecuente es
un defecto restrictivo consistente en disminu-
ción de FVC, TLC, que indica una pérdida de
parénquima pulmonar y/o rigidez de la pared
torácica. El deterioro del FEV1 parece ser un
reflejo de la pérdida de volumen pulmonar más
que un indicador de obstrucción de la vía aérea
inducido por radioterapia. En contraste con los
cambios en los volúmenes pulmonares, la DLCO
parece ser el indicador más sensible y predicti-
vo de daño pulmonar inducido por radiación,
indicando que una pérdida o engrosamiento
de la membrana alveolo-capilar es el mayor fac-
tor responsable de la declinación en la función
pulmonar. Abratt y cols. comunicaban reduc-
ción en los valores de DLCO con respecto al valor
inicial, a los 6 y 12 meses postradioterapia con-
vencional, del 14 y 13%(25).
El riesgo de neumonitis postradioterapia
aguda se relaciona con el estado general del
paciente, función pulmonar subyacente, volu-
men pulmonar irradiado, dosis de radiotera-
pia y velocidad de administración(26).
Los datos sobre los efectos a largo plazo de
la radioterapia en la función pulmonar son más
limitados. En un estudio realizado en 31 pacien-
tes se observaba el máximo deterioro en la fun-
ción pulmonar a los 9 meses postradioterapia,
con FEV1 90% y DLCO 70% del basal, pero recu-
peración del FEV1 a los valores originales y
DLCO a aproximadamente 90% del basal a los
18 meses después de finalizado el tratamiento.
Por el contrario, otros autores(27) describieron
una disminución significativa de la DLCO a los
3, 18 y 36 meses (9,5; 14,6 y 22%, respectiva-
mente) y una disminución del FEV1 a los 18 y
36 meses (8,8 y 13,4%, respectivamente). No
observaban recuperación a los 18 y 36 meses
de ninguno de los parámetros funcionales alte-
rados al tercer mes postradioterapia.
Kadono y cols.(28), en 81 pacientes tratados
con radioterapia con acelerador de protones,
objetivaban una pérdida de FEV1 y TLC a los 6
meses de la radioterapia del 6% y 4%, respec-
tivamente, y la magnitud de la pérdida de FEV1
y TLC a los 12 meses fue del 7% y 6% , respec-
tivamente. No se observaron cambios en FVC,
VC, DLCO, PaO2 o PaCO2 ni a los 6 ni a los 12
meses postradioterapia. En un análisis separa-
do de 20 pacientes con EPOC y FEV1 medio del

50% del valor predicho, no se observó deterio-
ro significativo en los valores de DLCO a los 6
y 12 meses postradioterapia. Este autor obser-
va que la magnitud de los cambios en todos los
indicadores de función pulmonar disminuye <
8% a los 6 y 12 meses después de radioterapia
tanto para pacientes con función pulmonar pre-
via normal como con EPOC subyacente. A
pesar de administrar una dosis total de radia-
ción más alta, se produce menor pérdida en
función pulmonar que la radioterapia conven-
cional (en base a estudios disponibles, no exis-
ten estudios randomizados comparativos). La
pérdida de función pulmonar como resultado
de la radioterapia torácica está íntimamente
relacionada con el grado de reserva pulmonar
previa.
El riesgo de toxicidad pulmonar aumenta
por encima de 20 Gy(29), siendo especialmen-
te elevada la probabilidad de tener afectación
con dosis mayores de 60 Gy(30). Sin embargo,
Kadono y cols.(28) no detectaron correlación
entre cambios en función pulmonar a los 6 y
12 meses después de radioterapia con acelera-
dor de protones y dosis administrada, excep-
to una baja correlación con la FVC a los 6
meses. Es importante destacar que son pacien-
tes en estadio I con pequeño volumen irradia-
do. La velocidad de administración es impor-
tante, ya que la toxicidad está más relaciona-
da con la dosis diaria que con la dosis total
recibida, de forma que una fracción de dosis
diaria mayor de 2,6 Gy aumenta la probabi-
lidad de neumonitis.
Los pacientes que reciben radioterapia des-
pués de lobectomía tienen una reducción media
en FEV1 del 5,47% por segmento resecado. Esto
contrasta con el 2,84% por segmento para
pacientes sometidos a lobectomía sin radiote-
rapia. La reducción de la VC fue del 2,6 frente
a 4,1% para lobectomía sola frente a lobecto-
mía más radioterapia. La medición se realizó a
los 6 meses, por lo que no puede saberse si esta
pérdida de función es un fenómeno transito-
Cáncer de pulmón y otras neoplasias 491
rio reflejando neumonitis por radiación regio-
nal o si refleja una pérdida de función pulmo-
nar permanente(31).
FUNCIÓN PULMONAR Y TRATAMIENTO
CON QUIMIOTERAPIA
Una amplia variedad de agentes usados en el
tratamiento de las enfermedades neoplásicas pro-
ducen neumonitis intersticial, normalmente
entre 3 semanas y 3 meses después del tratamien-
to. La toxicidad pulmonar se ha descrito asocia-
da, tanto a quimioterápicos más clásicos, como
la ciclofosfamida, bleomicina o vinblastina, como
a los agentes más recientes, frecuentemente uti-
lizados en cáncer de pulmón, como los taxanos
o, incluso, el gefitinib(32). La manifestación fun-
cional más precoz es la disminución de la DLCO,
que puede ocurrir antes de detectar disminu-
ción de los volúmenes pulmonares y precede el
inicio de síntomas y de las alteraciones radioló-
gicas. Progresivamente se instaura un patrón res-
trictivo típico de la fibrosis pulmonar con dis-
minución de la capacidad pulmonar total y el
resto de los volúmenes. En los pacientes some-
tidos a quimioterapia de inducción los volúme-
nes pulmonares no son buenos indicadores del
riesgo quirúrgico y se recomienda, en todos los
casos, medir la difusión(33).
Algunos autores(34) han analizado el valor
de la medida de función pulmonar para valo-
rar la respuesta a la quimioterapia. Los cam-
bios en la función respiratoria en pacientes con
cáncer pulmonar que recibían diferentes regí-
menes de quimioterapia demostraban mejoría
de algunos parámetros en respondedores, espe-
cialmente FEV1 y VC (incremento medio de 230
y 310 ml después de 3 ciclos de quimioterapia)
mientras que los valores no se modificaban en
los no respondedores. La mayoría de pacientes
presentaban disminución de la DLCO indepen-
dientemente de la respuesta.
La asociación de radioterapia y quimiote-
rapia aumenta la toxicidad pulmonar. Gopal
y cols.(35) analizaron 100 casos de cáncer de pul-
 492 M. Blanco Aparicio, C. Montero Martínez, H. Verea Hernando
món tratados con 5 protocolos diferentes inclu-
yendo combinaciones de radioterapia torácica
y quimioterapia. La radioterapia con quimio-
terapia, comparada con la radioterapia sola, se
asociaba con una TLC más baja (92 vs 107%).
Otros factores asociados con una TLC postra-
dioterapia significativamente más baja han sido
la extensión ganglionar (N2-N3 vs N1), locali-
zación del tumor (central frente a periférico),
uso de ≥ 6 campos de tratamiento, y el volu-
men del tumor ≥ 100 cm. En un análisis uni-
variado el uso de cualquier quimioterapia y el
uso de quimioterapia concomitante frente al
uso secuencial era predictor de DLCO postra-
dioterapia más baja. Por tanto, la adición de
quimioterapia a la radioterapia agrava la dis-
minución de la TLC y DLCO postradioterapia.
La quimioterapia puede ser radiosensibilizan-
te pero se ha descrito aumento de la toxicidad
pulmonar por la administración de radiote-
rapia y quimioterapia, simultáneamente.
El trasplante de médula ósea constituye una
modalidad terapéutica utilizada en el tratamien-
to de neoplasias hematológicas y en algunos
casos de tumores sólidos, como el carcinoma
de mama. Se han descrito complicaciones pul-
monares no infecciosas tardías en relación con
el mismo, tanto en forma de enfermedad res-
trictiva, como de enfermedad obstructiva de la
vía aérea. La complicación más frecuente es la
bronquiolitis obliterante, que ocurre en el 6 a
10% de los receptores de un trasplante alogé-
nico, fundamentalmente en supervivientes a
largo plazo con enfermedad de injerto contra
huésped. El patrón funcional característico es
disminución del FEV1 y del cociente FEV1/FVC
con una respuesta broncodilatadora negativa(36).
EFECTO DE LA TORACOTOMÍA Y LA
CIRUGÍA DE RESECCIÓN EN LA
FUNCIÓN PULMONAR
Toracotomía
Durante la toracotomía se producen una
serie de modificaciones fisiológicas que pue-
den agravar una alteración funcional respira-
toria previa del paciente y que incluyen:
a) Modificaciones de la relación ventilación/per-
fusión: el decúbito lateral provoca que el pul-
món proclive sea el más ventilado y el decli-
ve, por gravedad, el mejor perfundido. Ade-
más, durante la anestesia general se pierde
el tono diafragmático lo que, unido a la posi-
ción en decúbito, hace que disminuyan los
volúmenes pulmonares debido a la posición
más elevada del diafragma. Se reduce así
la capacidad residual funcional (FRC) –entre
el 16 y el 20%, independientemente del
anestésico utilizado–, el volumen de reser-
va espiratoria y la compliance pulmonar. La
capacidad de cierre disminuye en la misma
medida que la FRC, por lo que el riesgo de
cortocircuito intrapulmonar es el mismo.
La disminución de la FRC sitúa al pulmón
superior en la zona favorable de la curva
presión/volumen, es decir, es más elástico y,
por tanto, la presión positiva que se produ-
ce durante la ventilación mecánica permi-
te que se distienda mejor.
b) Shunt derecha-izquierda: cuando la ciru-
gía torácica requiere el colapso del pulmón
proclive, este pulmón deja de ventilar pero
mantiene su flujo sanguíneo, que no se
oxigena. Por tanto, el gradiente alveolo-
arterial de oxígeno aumenta y se produce
un incremento del 20 al 30% del shunt
derecha-izquierda y, con ello, hipoxemia.
Ante esta situación, el organismo pone en
marcha, como mecanismo de compensa-
ción, la vasoconstrición pulmonar hipó-
xica, que deriva el flujo del pulmón pro-
clive, no ventilado, al declive, ventilado. El
shunt disminuye y mejora el intercambio
gaseoso.
c) Hipoventilación alveolar: inmediatamente
después de la toracotomía, los pacientes pre-
sentan hipoventilación alveolar, que resul-
ta en acidosis respiratoria, que puede per-
sistir en el primer día postoperatorio.

d) Pérdida de fuerza muscular: el trabajo res-
piratorio se incrementa en el postoperato-
rio inmediato, tanto como desciende la elas-
ticidad pulmonar en relación con la canti-
dad de tejido resecado. Paralelamente, la
fuerza máxima que puede desarrollar el dia-
fragma se encuentra reducida. Por otro lado,
la toracotomía posterolateral implica una
mayor reducción postoperatoria de la fuer-
za muscular respiratoria, especialmente en
los pacientes ancianos, en los que la recu-
peración postoperatoria de la fuerza de sus
músculos respiratorios es más lenta. Se ha
demostrado que el entrenamiento muscu-
lar preoperatorio mejora la función pulmo-
nar en pacientes de riesgo que van a some-
terse a resección.
Como resultado de las modificaciones
fisiológicas mencionadas, se producen altera-
ciones de:
a) Compliance y volúmenes pulmonares: la tora-
cotomía sin resección pulmonar tiene un
efecto medible en la función pulmonar. El
mayor efecto de las operaciones torácicas,
aparte de extraer el parénquima pulmonar
funcionante, son los cambios en la complian-
ce de la pared torácica, secundarios a la inci-
sión usada, operación realizada (p. ej., resec-
ción de la pared del tórax) y dolor postope-
ratorio. Debido a la disminución en la com-
pliance de la pared torácica, se produce una
disminución de los volúmenes totales pos-
toperatorios. Hay una reducción en la VC
que, cuando se correlaciona con la velocidad
del flujo espiratorio máximo, sugiere que
algunos pacientes deberían respirar a casi su
capacidad respiratoria máxima tras la tora-
cotomía. Esta reducción en los volúmenes
continúa en los primeros 3 días del posto-
peratorio. Los cambios en la capacidad res-
piratoria máxima que ocurren tras la tora-
cotomía persisten durante las 3 primeras
semanas postoperatorias y remiten entre la
4ª y 6ª semanas. En el postoperatorio el uso
Cáncer de pulmón y otras neoplasias 493
de sedantes puede promover el desarrollo de
atelectasias. Estas aumentan la ventilación
del espacio muerto y el trabajo respiratorio
y empeoran el intercambio de gases. Como
mecanismo compensatorio, aumenta la fre-
cuencia respiratoria; por tanto, el cambio
neto en la ventilación minuto es mínimo. La
relación entre espacio muerto y volumen
corriente está aumentada debido a que el
espacio muerto fisiológico no cambia o
aumenta, y el volumen corriente, disminu-
ye. Las atelectasias y el cierre de las peque-
ñas vías aéreas empeoran el intercambio de
gases por desequilibrios de ventilación-per-
fusión y shunt intrapulmonar derecha-
izquierda, así como por aumentar la venti-
lación del espacio muerto.
b) Intercambio de gases: la hipoxemia y acido-
sis respiratoria son hallazgos frecuentes entre
el primero y el tercer día del postoperato-
rio torácico y suelen ser debidos a atelec-
tasias, respiración superficial por dolor y
trasudación de líquido con edema pulmo-
nar tras reexpansión del pulmón colapsa-
do. Esto es más marcado a los 2-3 días del
postoperatorio pero puede persistir hasta
10 días. Observaciones realizadas en un gru-
po de pacientes demostraron que la PaO2
cae en torno al 28% en el periodo postope-
ratorio inmediato, pero aumenta lentamen-
te después de 48 horas(37). Sin embargo, estas
alteraciones retornan a niveles normales
habitualmente a lo largo de la primera sema-
na, aunque al 5º día todavía el 50% de los
pacientes pueden permanecer hipoxémicos.
También existe una disminución significa-
tiva en la saturación de oxígeno tras la tora-
cotomía.
Cirugía de resección pulmonar
El tratamiento quirúrgico es el único poten-
cialmente curativo en pacientes con cáncer de
pulmón de células no pequeñas con enferme-
dad limitada. La cirugía torácica en las neopla-
 494 M. Blanco Aparicio, C. Montero Martínez, H. Verea Hernando
sias va dirigida a retirar el tejido pulmonar afec-
tado, y que no contribuye a la función pulmo-
nar. Si se consigue este objetivo, la función pul-
monar es improbable que empeore por la ciru-
gía. Las dificultades surgen cuando tejido pul-
monar funcionante es resecado como ocurre
con la neumonectomía por cáncer, o cuando el
tejido restante es enfisematoso.
Algunos autores afirman que el tipo de
abordaje quirúrgico influye en las alteraciones,
de modo que la cirugía videoasistida reduce los
efectos adversos de la resección pulmonar. Sin
embargo, esto no se ha podido demostrar en
ensayos clínicos aleatorizados(38).
Las alteraciones funcionales varían según el
tipo de resección:
a) Segmentectomía atípica: el ensayo clínico del
Lung Cancer Study Group demostró que, un
año después de la cirugía desaparecen las
ventajas de la segmentectomía frente a la
lobectomía respecto a la disminución de los
volúmenes pulmonares. Sin embargo, Kee-
nan y cols.(39) en un análisis retrospectivo de
147 pacientes sometidos a lobectomía y 54
segmentectomía por cáncer pulmonar esta-
dio I observaban al cabo de 1 año, una dis-
minución significativa en la FVC (5%); FEV1
(8%), VVM (8%) y capacidad de difusión
(9%) en los pacientes sometidos a lobecto-
mía. Por el contrario, una disminución de
la DLCO era el único cambio significativo
observado tras segmentectomía. Estos auto-
res concluyen que la segmentectomía ofre-
ce conservación de la función pulmonar
comparado con la lobectomía.
b) Lobectomía: la lobectomía causa reduccio-
nes en los volúmenes pulmonares del 15 al
20%, como se ha determinado en varios
estudios previos(40,41). Estos cambios per-
sisten a los 6 meses, tanto en la FVC (entre
8 y 15%) como en el FEV 1 (entre el 10 y
15%)(40,42).
Hay datos de que, en pacientes con EPOC,
la repercusión de la lobectomía sobre los
volúmenes pulmonares es menor(43). Esta
misma observación había sido realizada por
Korst y cols.(44) al constatar que, en pacien-
tes con FEV1 < 60% ref. y FEV1/FVC < 60%,
era improbable que perdieran función ven-
tilatoria adicional después de lobectomía.
Baldis y cols.(45) publicaron recientemente
un trabajo con el objetivo de evaluar el efec-
to de la lobectomía en la función pulmonar
en pacientes con EPOC, que incluía 137
pacientes, 49 con función pulmonar normal
y 88 con EPOC. En pacientes con FEV1 pre-
operatorio > 80% del predicho, el FEV1 pos-
toperatorio disminuía marcadamente y el
FEV1/FVC, ligera pero significativamente.
En pacientes con FEV1 preoperatorio < 65%,
el FEV1 postoperatorio y el FEV1/FVC
aumentaban significativamente. En pacien-
tes con VR y FRC > 115% y capacidad de
difusión < 80% del predicho, el FEV1 pos-
toperatorio disminuía menos (no significa-
tivo) comparado con pacientes que tenían
un VR y una FRC < 115%. Los autores con-
cluyen que pacientes con EPOC moderada-
grave podrían tener mejor preservación de
función pulmonar después de lobectomía
que pacientes sanos. Un aspecto importan-
te es que la resección pulmonar después de
terapia de inducción puede causar una pér-
dida de función pulmonar adicional en la
fase tardía, a los 12 meses del postoperato-
rio, tanto en FVC como en FEV1.
c) Neumonectomía: comporta una mayor inci-
dencia de morbimortalidad que la lobecto-
mía, siendo mayor tras una neumonecto-
mía derecha que tras una izquierda.
Cuando se hace una neumonectomía, la des-
viación del mediastino conduce al pulmón
restante a distenderse. Dependiendo de la
intensidad de distensión conduce a la dis-
minución en la eficiencia del intercambio
de gases que puede ser grave.
Después de la neumonectomía, las medidas
regionales de distribución de la ventilación

y perfusión en el pulmón restante son simi-
lares a las medidas preoperatoriamente. La
neumonectomía es seguida por aumento en
la presión de la arteria pulmonar.
En el caso de neumonectomía por cáncer
de pulmón, Corris y cols.(46) encontraron
que el FEV1 se reducía aproximadamente
un 20%. Sin embargo, la proporción varía
dependiendo de la condición del pulmón
afectado. Varios autores(40,42) han comuni-
cado cambios en la función pulmonar a los
6 meses siguiendo neumonectomía entre el
27 y 36% para FVC y 23 a 34% para FEV1.
En pacientes con cociente FEV1/FVC > 70%
preoperatorio, la neumonectomía era segui-
da por una caída del 25,8% en el FEV1 con
pequeño aumento en la DLCO y en la PaO2.
En pacientes en los cuales el cociente
FEV1/FVC preoperatorio era < 70%, el FEV1
caía 28,6%, y la DLCO un 8,4%.
Hay dos estudios longitudinales del cambio
en la función pulmonar después de neumo-
nectomía(15,47). En el primero, realizado en
56 neumonectomías por cáncer de pulmón
la FVC descendía unos 20 ml/año. En un gru-
po comparativo de 81 pacientes con EPOC,
la declinación de la VC era de 29 ml/año. En
otro estudio de 123 neumonectomías segui-
das durante 20 años, la declinación de VC
era sólo de 4 ml/año y la declinación del FEV1
de 5 ml/año. En el mismo grupo, el RV
aumentaba 12 ml/año. De estos estudios se
deduce que la neumonectomía no causa una
declinación más rápida de la esperada en la
capacidad vital en el pulmón restante.
d) Combinación de cirugía de resección de volu-
men pulmonar (CRVP) y resección del cán-
cer: el National Emphysema Treatment Trial
Research Group (NETT) ha publicado los
datos de su ensayo clínico con cirugía reduc-
tora de volumen en el enfisema grave(48). Los
criterios expuestos en este trabajo pueden
ser de interés para la toma de decisiones en
relación con la cirugía combinada (del cán-
Cáncer de pulmón y otras neoplasias 495
cer y del enfisema), en paciente con esta fre-
cuente asociación de patologías. La riguro-
sa selección de pacientes pasa por un uso
juicioso de la información suministrada por
este trabajo, en el entorno de una enferme-
dad, como el cáncer broncogénico. Esta
opción terapéutica debería quedar limita-
da a pacientes con enfisema heterogéneo,
fundamentalmente limitado al lóbulo que
contiene el tumor (evidencia B).
e) Técnicas broncoplásticas: son una alterna-
tiva válida a la neumonectomía para el tra-
tamiento de lesiones bronquiales centrales
benignas o malignas, sobre todo si el pacien-
te tiene una función pulmonar límite. Aun-
que se han descrito un 10,3% de recidivas
locales tras la resección broncoplástica, la
tasa de morbimortalidad postoperatoria es
similar o inferior a la registrada en las neu-
monectomías, lo que supone una clara ven-
taja(49). Por supuesto, la incidencia de insu-
ficiencia respiratoria postoperatoria es sig-
nificativamente superior en el grupo de neu-
monectomizados (el 7 frente al 1,7%)(50).
El cálculo del riesgo quirúrgico es tratado
en otro capítulo de este libro.
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 Patología respiratoria del sueño 33
A. Sánchez Armengol, C. Carmona Bernal
INTRODUCCIÓN
En la primera mitad del siglo XIX, Char-
les Dickens describió un personaje en su obra
“The Posthomous Papers of the Pickwick Club”,
caracterizado por ser obeso, roncador y mani-
festar una clara hipersomnia diurna. Esta es la
primera referencia histórica de la que se tiene
constancia de un sujeto afecto de un trastor-
no respiratorio del sueño. Años después se
establece la relación entre obesidad e hipoven-
tilación, denominándose síndrome de Pick-
wick a la asociación entre obesidad, hipercap-
nia e hipoxemia. A partir de 1960 comienza
a desarrollarse la polisomnografía, lo que per-
mitió describir que sujetos obesos afectos de
hipersomnia diurna tenían un patrón respi-
ratorio anormal durante el sueño, caracteri-
zado por la presencia de frecuentes episodios
de ausencia de respiración (apneas) durante
el mismo. En la década de los 70, Guillemi-
nault(1) acuñó el término “síndrome de apne-
as del sueño” para referirse a esta situación
patológica. Más recientemente, en 1981, Sulli-
van(2) aportó un tratamiento eficaz para el sín-
drome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS),
basado en la aplicación de presión positiva
continua en la vía aérea (CPAP) por vía nasal,
que pronto demostró ser un tratamiento muy
eficaz para corregir los síntomas, con míni-
mos efectos secundarios.
Bajo la denominación de trastornos respi-
ratorios del sueño (TRS), actualmente se englo-
ba un espectro muy amplio de situaciones pato-
lógicas, que van desde las formas más leves de
roncopatía crónica hasta las más graves de
SAHS. El SAHS es una entidad de curso evolu-
tivo crónico que tiene una elevada prevalencia,
es capaz de disminuir la calidad de vida de los
pacientes que lo padecen y ha demostrado tam-
bién tener repercusiones cardiovasculares
importantes, como se discutirá más adelante.
La Sociedad Española de Neumología y Ciru-
gía Torácica (SEPAR) definió en 1998 el SAHS
como “un cuadro caracterizado por somnolen-
cia, trastornos neuropsiquiátricos y cardiorres-
piratorios, secundarios a una alteración anato-
micofuncional de la vía aérea superior, que con-
duce a episodios repetidos de obstrucción de
ésta durante el sueño, los cuales provocan des-
censos de la saturación de oxígeno y desper-
tares transitorios, que dan lugar a un sueño no
reparador”(3). A la luz del conocimiento adqui-
rido en los últimos años sobre el alcance de las
repercusiones del SAHS a diferentes niveles,
este concepto ha evolucionado y el documen-
to del Consenso Nacional sobre el SAHS lo defi-
ne actualmente como “un cuadro de somno-
lencia excesiva, trastornos cognitivos-conduc-
tuales, respiratorios, cardiacos, metabólicos o
inflamatorios secundarios a episodios repeti-
 500 A. Sánchez Armengol, C. Carmona Bernal
dos de obstrucción de la vía respiratoria supe-
rior durante el sueño”(4).
La detección del SAHS no resulta fácil por-
que los métodos diagnósticos más sencillos y
accesibles, como la anamnesis y la exploración
física, no tienen la sensibilidad ni la especifi-
cidad necesarias para ser fiables. Por ello, aun-
que en el ámbito de Atención Primaria y de la
Medicina del Trabajo es donde se debería esta-
blecer la sospecha clínica inicial que permitie-
ra identificar a los pacientes, estos deben ser
derivados a una Unidad de sueño para poder
ser sometidos a los estudios de sueño especí-
ficos. Esto, unido al hecho de que se estima que
el 2-4% de la población padecen un SAHS y de
que se dispone de un tratamiento eficaz para
ofrecer a estos pacientes, ha convertido a esta
entidad en un problema sociosanitario de pri-
mera magnitud, con una situación actual carac-
terizada por una gran presión asistencial sobre
las Unidades de sueño, listas de espera a veces
muy largas para la realización de los procedi-
mientos diagnósticos y un grado de infradiag-
nóstico inasumible, ya que se estima que sólo
están diagnosticados el 9% del total de pacien-
tes con SAHS en nuestro país(5).
Aunque el SAHS es, sin duda, el TRS más
importante, hay otras situaciones patológicas
a tener en cuenta, como el llamado síndrome
de resistencia aumentada en la vía aérea, des-
crito por primera vez en 1993 por Guillemi-
nault(6), definido como un cuadro clínico con-
sistente en ronquidos e hipersomnolencia,
manifestado en la polisomnografía como un
elevado número de despertares transitorios
secundarios a episodios de limitación al flujo
aéreo, pero sin apneas, hipopneas ni desatu-
raciones. Sin embargo, con las mejoras logra-
das en los últimos años en los métodos que se
emplean para monitorizar el flujo aéreo, con
una mayor capacidad de identificar correcta-
mente las hipopneas, no está claro si es una enti-
dad específica o se debe incluir este cuadro den-
tro del concepto genérico de SAHS.
TABLA I. Patología respiratoria del sueño.
Clasificación
1. Síndrome de apneas-hipopneas del sueño
(SAHS)
Síndrome de resistencia aumentada de la vía
aérea superior
Roncopatía crónica
2. Hipoventilación y apneas centrales
Hipoventilación alveolar primaria
Hipoventilación alveolar secundaria
Síndrome de apneas centrales y respiración de
Cheyne-Stokes
Síndrome de hipoventilación-obesidad
Además de los TRS antes mencionados,
cuyo origen está en la existencia de episodios
de obstrucción intermitente y repetidos, más
o menos completos, de la vía aérea superior
durante el sueño, hay otras entidades que tie-
nen una base fisiopatológica diferente, ya que
se caracterizan por la existencia de hipoven-
tilación alveolar, pero que también tienen una
relación importante con el sueño ya que, en
esta situación, se agrava la insuficiencia respi-
ratoria de los pacientes (Tabla I). Estos síndro-
mes de hipoventilación alveolar pueden res-
ponder a diversas causas pero comparten el
hecho común de cursar con una alteración en
el control ventilatorio que conduce a la exis-
tencia de hipercapnia e hipoxemia con parén-
quima pulmonar conservado. En la fisiopato-
logía de estos procesos se encuentra una fal-
ta de actividad del sistema respiratorio, que
puede originarse por defectos permanentes o
transitorios del control ventilatorio o por limi-
tación en la actividad en la musculatura res-
piratoria. De las distintas formas de hipoven-
tilación alveolar, posiblemente la más relevan-
te desde el punto de vista clínico sea el deno-
minado síndrome de obesidad-hipoventila-
ción, aunque otras formas, como el síndrome
de hipoventilación alveolar primaria, también
son importantes.

EPIDEMIOLOGÍA
El SAHS constituye un importante proble-
ma de salud pública, con gran impacto social.
Ello ha llevado a la proliferación, en los últimos
años, de estudios epidemiológicos con el pro-
pósito de intentar conocer la magnitud del pro-
blema.
Young y cols.(7) estudiaron a un grupo de
trabajadores de ambos sexos, entre 30 y 60 años,
encontrando que el 24% de los hombres y el
9% de las mujeres presentaban un índice de
apnea-hipopnea (IAH) ≥ 5, siendo la obesidad
y el sexo masculino los más importantes facto-
res de riesgo asociados. Cuando al IAH ≥ 5 se
asociaba la presencia de somnolencia diurna
excesiva, el 4% de los hombres y el 2% de las
mujeres cumplían ambos criterios. Hay por tan-
to, dentro de la población general, un alto por-
centaje de personas que presentan un número
frecuente de eventos respiratorios durante el
sueño, y que se encuentran asintomáticos.
Resultados similares de prevalencia de SAHS
encuentran Bixler y cols., en dos estudios rea-
lizados en población general(8,9), aunque con-
siderando un IAH ≥ 10: 3,9% en hombres y
1,2% en mujeres, con un aumento de la preva-
lencia con la edad.
Más recientemente, el grupo español de
Durán y cols. encuentran, en sujetos de la pobla-
ción general, que el 3,5% de los hombres y el
3% de las mujeres presentaban un IAH ≥ 10,
junto con somnolencia diurna excesiva, preva-
lencia que aumenta igualmente con la edad(10).
En este sentido, este mismo grupo, al estudiar
a 428 sujetos de la población general, con eda-
des comprendidas entre 71 y 100 años, encuen-
tran que el 81% de los hombres y el 79% de las
mujeres presentaban un IAH ≥ 5.
Por tanto, y según estos estudios epidemio-
lógicos, el SAHS es más frecuente en hombres
que en mujeres, aunque con tendencia a igua-
larse con la edad, y sin que exista una diferen-
cia tan marcada entre ambos sexos como se
encuentran en las series clínicas, en las que se
Patología respiratoria del sueño 501
obtiene una relación hombre/mujer para la pre-
valencia del SAHS de 7-10:1. La edad y la obe-
sidad son los factores de riesgo más importan-
tes asociados, tanto en hombres como en muje-
res.
Menos datos se conocen sobre la prevalen-
cia del síndrome de resistencia aumentada de
la vía aérea superior, aunque Guilleminault
encuentra que algo más del 30% de los pacien-
tes con somnolencia diurna no diagnosticados
presentan datos sugestivos de esta entidad(6),
datos similares a los que encuentra el grupo
español de Masa en conductores con somno-
lencia habitual al conducir(11). Sin embargo,
entre los pacientes referidos a consulta por sos-
pecha de SAHS, la prevalencia del síndrome de
resistencia aumentada de la vía aérea superior
es, aproximadamente, del 12%.
Finalmente, y en lo referente a la prevalen-
cia del ronquido, las series publicadas muestran
datos muy dispares. Esto es debido a la falta de
homogeneidad, tanto a la hora de definir este
síntoma, como en los cuestionarios utilizados
para su valoración. A pesar de ello, de forma
general se establece que son roncadores el 40%
de los hombres y el 20% de las mujeres.
CLÍNICA
El SAHS es un proceso de curso crónico,
cuyos síntomas suelen tener una historia de
años de evolución antes de que el paciente deci-
da consultar con el médico.
El paciente tipo es un varón, de entre 40
y 60 años de edad, con obesidad central, ron-
cador y con somnolencia diurna excesiva, aun-
que también lo presentan las mujeres, sobre
todo postmenopáusicas, y los sujetos no obe-
sos. No obstante, el SAHS no es una enferme-
dad exclusiva del adulto, ya que puede ocu-
rrir a cualquier edad de la vida, incluyendo la
primera infancia.
La clínica comprende signos y síntomas tan-
to nocturnos como diurnos. En general los sín-
tomas diurnos son referidos por el paciente y,
 502 A. Sánchez Armengol, C. Carmona Bernal
TABLA II. Síntomas más frecuentes en el síndrome
de apneas obstructivas durante el sueño
Nocturnos
• Ronquidos
• Pausas respiratorias
• Despertares con sensación asfíctica
• Nicturia
• Sudoración nocturna
• Cefaleas nocturnas
• Insomnio
• Tos nocturna
• Reflujo gastroesofágico
Diurnos
• Somnolencia diurna excesiva
• Cefaleas matutinas
• Disminución en la capacidad de
concentración
• Pérdida de memoria
• Irritabilidad
• Cansancio matutino
• Disminución de la líbido
los nocturnos, por la pareja o conviviente; de
ahí la importancia de que la historia clínica se
realice en presencia de una persona que vea
habitualmente dormir al paciente(12).
Los síntomas típicos del SAHS son el ron-
quido y las pausas respiratorias durante el sue-
ño observados por la pareja, como síntomas
nocturnos, junto con somnolencia diurna exce-
siva, siendo este síntoma diurno muy frecuen-
te, pero a su vez, muy inespecífico. No obstan-
te, el cuadro clínico del SAHS puede llegar a ser
muy variado, con presencia de otros síntomas
menos típicos pero, en ocasiones, también bas-
tante frecuentes (Tabla II). Entre estos sínto-
mas destacan los siguientes: despertar con sen-
sación asfíctica, nicturia, sudoración nocturna,
cefaleas nocturnas o matutinas, disminución
en la capacidad de concentración, pérdida de
memoria, irritabilidad, cansancio matutino
(síntoma muy típico en mujeres) o disminu-
ción de la líbido. Otros síntomas de presenta-
ción más rara (inferior al 10%) son el insom-
nio, la tos nocturna o el reflujo gastroesofági-
co. Por todo ello y, aunque la sospecha diagnós-
tica del SAHS suele ser generalmente fácil con
los datos clínicos, ya que los síntomas son con
frecuencia muy sugerentes, hay situaciones en
las que puede resultar más difícil sospecharlo,
pudiéndose cometer omisiones diagnósticas.
Ello puede ocurrir en situaciones tales como
SAHS en pacientes no obesos, en pacientes con
insomnio o en sujetos jóvenes con clínica inci-
piente.
El ronquido constituye, en la práctica clíni-
ca, el motivo de consulta más frecuente dentro
de los TRS. El ronquido es un sonido respira-
torio, de predominio inspiratorio, producido
por la vibración de los tejidos blandos farínge-
os (úvula, paladar blando y pilares posterio-
res faríngeos), los cuales se encuentran relaja-
dos durante el sueño. La vibración de estas
estructuras se debe a las turbulencias que se ori-
ginan al circular el aire por un conducto estre-
cho (la vía aérea superior). A su vez, esta vibra-
ción produce edema e inflamación de las par-
tes blandas faríngeas, lo cual disminuye aún
más el calibre de la vía aérea superior.
El ronquido no es un síntoma exclusivo del
SAHS, ya que muestra una prevalencia alta en
la población general (aproximadamente, el 40%
de los hombres y el 20% de las mujeres), aun-
que su ausencia ayuda a descartar esta enfer-
medad; es decir, casi todos los pacientes con
SAHS son roncadores, pero hay muchos ron-
cadores que no tienen esta enfermedad(12). Los
pacientes con SAHS suelen tener una historia
previa de ronquidos habituales y, con el trans-
curso de los años y debido a la asociación de
factores como el sobrepeso, el tabaco, la toma
de alcohol o de medicación sedante o miorre-
lajante, llegan a desarrollar un SAHS, en don-
de el ronquido se suele hacer intenso e irregu-
lar. Esto es así porque el ronquido se interrum-
pe por periodos de silencio, que son las pausas
respiratorias o apneas que, a su vez, terminan
con un ronquido más intenso. Para algunos
 502 A. Sánchez Armengol, C. Carmona Bernal

autores,
TABLA el ronquido
II. Síntomas y el SAHS
más frecuentes en elson extremos
síndrome
de apneas obstructivas
de un mismo durante
proceso, el sueño
encontrándose el sín-nio, la tos nocturna o el reflujo gastroesofági-
drome de resistencia aumentada de la vía aérea co. Por todo ello y, aunque la sospecha diagnós-
Nocturnos
superior como un paso intermedio, en dondetica del SAHS suele ser generalmente fácil con
• Ronquidos
el ronquido
• Pausas no llega a ser tan intenso como enlos datos clínicos, ya que los síntomas son con
respiratorias
• Despertares
el SAHS. con sensación asfíctica frecuencia muy sugerentes, hay situaciones en
• Nicturia
Las apneas observadas suelen pasar inad-las que puede resultar más difícil sospecharlo,
• Sudoración nocturna
vertidas por el propio paciente, pero suelen cre-pudiéndose cometer omisiones diagnósticas.
• Cefaleas nocturnas
ar una gran preocupación en los convivientes.Ello puede ocurrir en situaciones tales como
• Insomnio
nocturna mucho mejor que el ronquido conSAHS en pacientes no obesos, en pacientes con
Se relaciona
• Tos
un índice
• Reflujo de apnea-hipopnea elevado y la aso-insomnio o en sujetos jóvenes con clínica inci-
gastroesofágico
ciación de ambos consigue aumentar de formapiente.
Diurnos
importante la especificidad en las sospecha diag- El ronquido constituye, en la práctica clíni-
• Somnolencia diurna excesiva ca, el motivo de consulta más frecuente dentro
nóstica del
• Cefaleas SAHS.
matutinas
La somnolencia
• Disminución diurnadeexcesiva se definede los TRS. El ronquido es un sonido respira-
en la capacidad
como la tendencia a dormirse de forma invo-torio, de predominio inspiratorio, producido
concentración
• Pérdida situaciones inapropiadas(4). Es unpor la vibración de los tejidos blandos farínge-
luntariadeenmemoria
• Irritabilidad
síntoma típico del SAHS, aunque muchas vecesos (úvula, paladar blando y pilares posterio-
• Cansancio matutino
infravalorada por el propio paciente, y que tie-res faríngeos), los cuales se encuentran relaja-
• Disminución de la líbido
ne gran importancia, tanto en el diagnóstico,dos durante el sueño. La vibración de estas
como en el tratamiento de esta enfermedad. Enestructuras se debe a las turbulencias que se ori-
este sentido, su presencia suele ser necesariaginan al circular el aire por un conducto estre-
los para
nocturnos, por la pareja
el diagnóstico o conviviente;
del SAHS en pacientesdeconcho (la vía aérea superior). A su vez, esta vibra-
ahí alteraciones
la importancia de que laenhistoria
sugestivas clínica se ción produce edema e inflamación de las par-
la polisomnografía
realice
y, p en presencia de una persona que vea tes blandas faríngeas, lo cual disminuye aún
habitualmente dormir al paciente(12). más el calibre de la vía aérea superior.
Los síntomas típicos del SAHS son el ron- El ronquido no es un síntoma exclusivo del
quido y las pausas respiratorias durante el sue- SAHS, ya que muestra una prevalencia alta en
o
ño observados por la pareja, como síntomas la población general (aproximadamente, el 40%
nocturnos, junto con somnolencia diurna exce- de los hombres y el 20% de las mujeres), aun-
siva, siendo este síntoma diurno muy frecuen- que su ausencia ayuda a descartar esta enfer-
te, pero a su vez, muy inespecífico. No obstan- medad; es decir, casi todos los pacientes con
te, el cuadro clínico del SAHS puede llegar a ser SAHS son roncadores, pero hay muchos ron-
muy variado, con presencia de otros síntomas cadores que no tienen esta enfermedad(12). Los
menos típicos pero, en ocasiones, también bas- pacientes con SAHS suelen tener una historia
tante frecuentes (Tabla II). Entre estos sínto- previa de ronquidos habituales y, con el trans-
mas destacan los siguientes: despertar con sen- curso de los años y debido a la asociación de
sación asfíctica, nicturia, sudoración nocturna, factores como el sobrepeso, el tabaco, la toma
cefaleas nocturnas o matutinas, disminución de alcohol o de medicación sedante o miorre-
en la capacidad de concentración, pérdida de lajante, llegan a desarrollar un SAHS, en don-
memoria, irritabilidad, cansancio matutino de el ronquido se suele hacer intenso e irregu-
(síntoma muy típico en mujeres) o disminu- lar. Esto es así porque el ronquido se interrum-
ción de la líbido. Otros síntomas de presenta- pe por periodos de silencio, que son las pausas
ción más rara (inferior al 10%) son el insom- respiratorias o apneas que, a su vez, terminan
 504 A. Sánchez Armengol, C. Carmona Bernal
te útil para evaluar clínicamente la eficacia del
tratamiento con CPAP en los pacientes con
SAHS.
La determinación objetiva de la somnolen-
cia diurna se realiza mediante la prueba de
latencia múltiple del sueño, para muchos el
patrón de referencia de medición de la som-
nolencia, aunque algunos utilizan una varian-
te del mismo, como es la prueba de manteni-
miento de la vigilia(15). En la prueba de laten-
cia múltiple del sueño se realizan 4 siestas
(teniendo que realizar una quinta si el pacien-
te ha entrado en alguna de las anteriores en fase
de movimientos oculares rápidos –REM–) de
20 minutos de duración cada una, separadas
por intervalos de 2 horas; lo que se mide es el
tiempo medio que tarda el paciente en dormir-
se (latencia del sueño), en unas condiciones
favorables para ello. El valor medio normal en
los adultos está entre 10 y 20 minutos, siendo
un valor inferior a 5 minutos considerado
como claramente patológico. Por tanto, esta
prueba mide la facilidad o habilidad de un
paciente para quedarse dormido, más que la
capacidad de mantenerse despierto. Por ello,
en la prueba de mantenimiento de la vigilia,
en el que también se realizan 4 siestas de entre
20 y 40 minutos de duración, igualmente con
un intervalo de 2 horas entre las mismas, se
le indica al paciente que intente permanecer
despierto para poder valorar su habilidad para
mantener la vigilia en situaciones de poca esti-
mulación. Esto se parecería más a lo que ocu-
rre en pacientes con SAHS, los cuales intentan
mantenerse despiertos cuando la situación es
soporífera. A pesar de ser dos técnicas muy
parecidas, miden aspecto muy distintos de la
somnolencia, con una correlación no muy alta
cuando se comparan ambas técnicas.
Estas técnicas de medidas objetivas de la
somnolencia, a diferencia de las escalas subje-
tivas, son costosas pues requieren muchos
recursos humanos, además de mucho tiempo
para su realización. De ahí que no estén indi-
cadas realizarlas de forma sistemática en el estu-
dio de los pacientes con sospecha de SAHS. La
prueba de latencia múltiple del sueño estaría
indicada cuando persiste hipersomnolencia,
aparentemente no explicada, en un paciente
con SAHS y que realiza el tratamiento con
CPAP de forma correcta, o cuando se sospecha
una narcolepsia asociada al SAHS.
Hay otras técnicas para medir la somnolen-
cia diurna, aunque su uso está menos extendi-
do. Entre ellas destacaría la prueba de Osler,
que también mide la capacidad para mantener
la vigilia en situaciones de poca estimulación,
pero que es más simple que la prueba de man-
tenimiento de la vigilia, pues no mide variables
neurofisiológicas(16). En esta prueba, el pacien-
te debe pulsar un botón no depresible cada vez
que detecta una luz que se enciende cada 3
segundos. Otras serían la prueba de vigilancia
motriz, el método del nightcap o la pupilogra-
fía.
Dentro de la exploración física, la obesidad
sería el hallazgo más frecuente, aunque hay que
tener en cuenta que el SAHS no ocurre exclusi-
vamente en pacientes obesos. Se trata sobre todo
de pacientes con obesidad central, con acúmu-
lo de la grasa fundamentalmente en abdomen
y cuello; sería el depósito de la grasa en el área
faríngea la que favorecería la aparición de las
apneas obstructivas. Por ello, el índice de masa
corporal –BMI– (que es el más ampliamente
utilizado para medir la obesidad) no es el que
tiene mayor valor predictivo para el SAHS, sino
que hay que recurrir a otros índices, como el de
cintura-cadera, o a la medida de la circunferen-
cia del cuello, parámetro que se relaciona con
la gravedad del SAHS. Los pacientes con síndro-
me de resistencia aumentada de la vía aérea
superior suelen tener valores más bajos de BMI
que los pacientes con SAHS.
Hay también que valorar la posible existen-
cia de alteraciones craneofaciales que pueden
favorecer la obstrucción de la vía aérea supe-
rior, como la retrognatia o la micrognatia, así

como la existencia de cuello corto (distancia
hioides-mandíbula). Para ello se pueden colo-
car los 4 últimos dedos del explorador desde la
zona del hioides hasta el mentón de tal forma
que, si estos dedos sobresalen de la zona del
mentón, sospecharíamos la existencia de un
cuello corto.
La exploración otorrinolaringológica del
paciente con sospecha de SAHS estaría indica-
da para excluir la presencia de anomalías que
pudieran predisponer a la presencia de esta
enfermedad (como hipertrofia amigdalar, hiper-
trofia de úvula o macroglosia), o para localizar
el sitio de la obstrucción, por si el paciente fue-
se tributario de tratamiento quirúrgico. Sin
embargo, y en lo que respecta a su aportación
diagnóstica, la exploración ORL no permite
identificar con seguridad a los pacientes con
SAHS y, tal y como sucede con la clínica, la alte-
ración anatómica no se relaciona con la grave-
dad del mismo.
Se suele realizar, en primer lugar, la inspec-
ción o visualización directa de estructuras como
el paladar blando, la úvula, las amígdalas, la
pared lateral de la faringe y la base de la lengua.
La puede realizar el médico no especialista ORL.
Para ello se puede utilizar la clasificación de
Mallampati(4) (usada por los anestesistas para
prevenir la dificultad de intubación), que se rea-
liza con el paciente sentado, con máxima aper-
tura de la cavidad oral, la cual debe estar ade-
cuadamente iluminada y en la que se conside-
ran 4 grados:
– Clase I: se puede visualizar el paladar blan-
do, las fauces, la úvula y los pilares amigda-
lares.
– Clase II: se puede visualizar el paladar blan-
do, las fauces y la úvula parcialmente, la cual
contacta con la base de la lengua.
– Clase III: se puede visualizar tan sólo el pala-
dar blando y la base de la úvula.
– Clase IV: tan sólo se puede visualizar el pala-
dar duro.
Una exploración instrumental del área ORL
Patología respiratoria del sueño 505
debe ser realizada por un médico especialista.
En la nasofaringoscopia se consigue la visua-
lización de la vía aérea superior, aunque no per-
mite ver todos los niveles de ésta al mismo tiem-
po, y con ella es difícil cuantificar el tamaño y
la función de la misma. Con la endoscopia nasal
se debe explorar la existencia de alteraciones en
el tabique y descartar la presencia de tumora-
ciones o poliposis, así como la existencia de
hipertrofia adenoidea. En la faringoscopia es
recomendable realizar la maniobra de Müller,
realizada con el paciente en decúbito supino,
para comprobar la colapsabilidad de la vía aérea
superior, aunque es muy dudosa la capacidad
de esta maniobra para reproducir lo que ocu-
rre durante el sueño en pacientes con SAHS. La
laringoscopia indirecta permite visualizar el
espacio retrolingual.
En la exploración del área ORL, es impor-
tante ayudarse de las técnicas de imagen, ya que
tan sólo un pequeño número de pacientes tie-
nen una clara obstrucción de la vía aérea que
pueda visualizarse sin la ayuda de las mismas(17).
La cefalometría es una radiografía lateral de
cabeza y cuello, con una técnica estandarizada,
para valorar huesos y tejidos blandos. Permite
visualizar anormalidades de la anatomía cra-
neofacial, como la retrognatia o la microgna-
tia, así como de los tejidos blandos de la vía
aérea superior, que puedan predisponer a un
estrechamiento de la misma en el SAHS. A pesar
de las limitaciones de una representación bidi-
mensional, su simplicidad y bajo coste la con-
vierten en una técnica bastante útil. Otras téc-
nicas se emplean poco en la práctica clínica por
ser más costosa, aportando además poco a la
cefalometría. La tomografía computarizada per-
mite calcular el área transversal de la vía aérea
mediante digitalización, determinándose el sitio
de menor área; permite hacer estudios dinámi-
cos durante la respiración. La resonancia mag-
nética reproduce imágenes de alta resolución
de la vía aérea superior, aportando especial
información sobre la distribución de la grasa o
 506 A. Sánchez Armengol, C. Carmona Bernal
sobre condiciones asociadas con un incremen-
to del contenido de agua en los tejidos. Final-
mente, otras técnicas no introducidas en la
práctica clínica incluyen la ecografía por refle-
xión acústica o la somnofluoroscopia.
Entre otras pruebas complementarias a rea-
lizar en pacientes con sospecha de SAHS, el
Grupo Español de Sueño (GES) hace las
siguientes recomendaciones en el “Consenso
Nacional sobre el SAHS”(4):
• Hacer espirometría sistemática tan sólo en
pacientes con sospecha de enfermedad res-
piratoria, tos crónica y disnea, en los que
cumplan criterios de bronquitis crónica,
fumadores de más de 40 años, exfumado-
res de menos de 1 año y en sujetos con obe-
sidad mórbida y/o comorbilidad relevante.
• Hormonas tiroideas en pacientes con sos-
pecha de enfermedad tiroidea o en trata-
miento por esta enfermedad que no tengan
un control reciente.
• Electrocardiograma ante la sospecha de
enfermedad cardiaca o hipertensión arte-
rial.
• Analítica sistemática de hemograma y bio-
química básica con perfil lipídico.
• Radiografía de tórax ante la sospecha de
enfermedad cardiaca o respiratoria.
• Ecocardiografía transtorácica en pacientes
con hipertensión arterial, miocardiopatía
dilatada, hipertensión pulmonar y enferme-
dad isquémica en el SAHS grave (como, a
su vez, recomienda la Sociedad Española de
Cardiología).
CONSECUENCIAS
Las repercusiones que el SAHS puede tener
sobre la vida de los pacientes que lo padecen
van más allá de la disminución de la calidad de
vida originada por los síntomas que lo carac-
terizan. Hoy en día parece claro que el SAHS
produce un aumento en la siniestralidad de trá-
fico y laboral, y puede actuar como un factor
de riesgo cardiovascular capaz de influir tam-
bién en la mortalidad de estos pacientes.
Desde los estudios de Findley(18), que demos-
traban que los pacientes con SAHS tenían una
tasa más elevada de accidentes de tráfico, nume-
rosos estudios han confirmado estos resulta-
dos, como el llevado a cabo por el “Grupo coo-
perativo de investigación de Burgos y Santan-
der”(19), que demostró que los pacientes con un
IAH ≥ 10 tenían un riesgo relativo 6,3 veces
superior de tener un accidente de tráfico, inde-
pendientemente de otros factores de confusión.
Otros estudios han encontrado una relación
más estrecha entre el riesgo de accidentes de
tráfico y otros parámetros de la polisomnogra-
fía distintos del IAH, como el número de esfuer-
zos respiratorios asociados a microdespertares
(ERAM).
La excesiva somnolencia diurna que carac-
teriza el SAHS es una de las razones de este
aumento de accidentes de tráfico, ya que la con-
ducción se considera una actividad “soporífe-
ra” que puede exacerbar la hipersomnia de estos
pacientes. Los accidentes asociados a este sín-
toma suelen ser más graves y ocurrir, siguien-
do el ritmo circadiano del sueño, en las prime-
ras horas de la tarde y en la madrugada. Se ha
descrito que casi un 30% de los pacientes con
SAHS reconocen haberse dormido alguna vez
conduciendo(20). Pero la somnolencia no es, ni
con mucho, la única causa de la asociación entre
el SAHS y los accidentes, y no se ha podido esta-
blecer una correlación entre su gravedad (medi-
da subjetivamente con la escala de Epworth u
objetivamente con la prueba de latencia múl-
tiple del sueño) y la frecuencia de los acciden-
tes. Tampoco se ha encontrado ningún otro
parámetro clínico o polisomnográfico que
resulte predictivo de esta mayor siniestralidad
e, incluso, algunos autores han encontrado que
los roncadores sin eventos respiratorios obje-
tivados también tienen un mayor riesgo de
sufrir un accidente de tráfico.
Los estudios con simuladores de conduc-
ción han encontrado que los pacientes con

SAHS tienen retardado el tiempo de reacción
y acortado el tiempo de atención, cometiendo
un mayor número de errores que los sujetos
sanos, por lo que estos pacientes se comportan
como si fueran peores conductores.
Se han realizado varios trabajos para anali-
zar la eficacia del tratamiento con CPAP, y se
ha demostrado que la corrección del SAHS con-
lleva una reducción en el riesgo de accidentes
de tráfico.
Las repercusiones cardiovasculares del
SAHS han sido motivo de múltiples estudios
en los últimos años, ya que ha pasado a ser con-
siderado como un factor de riesgo cardiovas-
cular especialmente relevante, sobre todo para
la hipertensión arterial (HTA), el ictus o la car-
diopatía isquémica. Además de los mecanismos
fisiopatológicos clásicamente descritos en el
SAHS y derivados de la existencia de apneas,
hipopneas, episodios de limitación del flujo y
desaturaciones repetidas, actualmente se han
descrito otras formas de actuación del SAHS
por las que puede producir daño cardiovas-
cular. Así, el SAHS podría actuar incrementan-
do la actividad del sistema nervioso simpático,
alterando el metabolismo de sustancias vaso-
activas (con un efecto procoagulante), alteran-
do el equilibrio entre factores vasoconstricto-
res (como la endotelina I) y vasodilatadores
(como el óxido nítrico), elevando los niveles de
factores proinflamatorios y proateroescleróti-
cos (como la proteína C reactiva o la interleu-
quina 6) o produciendo daño endotelial por el
mecanismo de hipoxia-reoxigenación secun-
dario a las desaturaciones repetidas(21).
En base a estudios epidemiológicos lleva-
dos a cabo en los últimos años(22,23), se acepta
una relación causal entre el SAHS y la HTA ya
que, incluso en sus formas más leves, este tras-
torno es capaz de inducir el desarrollo de HTA,
independientemente de otros factores de ries-
go vascular asociados que pueden actuar como
factores de confusión, como la edad, el sexo o
la obesidad. La respuesta de la HTA al trata-
Patología respiratoria del sueño 507
miento con CPAP está menos clara, aunque
parece más evidente cuanto más grave es el
SAHS y, sobre todo, parecen corregirse las cifras
de presión arterial nocturna. Algunos autores
recomiendan considerar la existencia de un
SAHS en pacientes con HTA de difícil control
o cuando la monitorización de la presión arte-
rial describa un patrón nocturno non-dipper
(reducción de la presión arterial media duran-
te la noche < 10%).
A pesar de limitaciones metodológicas de
los estudios llevados a cabo para demostrar
la asociación entre SAHS y accidente vascu-
lar cerebral (ictus), los resultados de los mis-
mos parecen hacer asumible que dicha asocia-
ción existe. Entre los pacientes que han sufri-
do un ictus, la prevalencia de SAHS es mucho
más elevada que en los controles, y se ha con-
siderado que el SAHS puede actuar como fac-
tor pronóstico para el ictus, demostrándose
que los pacientes con ictus y SAHS tienen una
peor recuperación neurológica, e incluso una
mortalidad más elevada al cabo de varios años.
En pacientes con ictus, se ha encontrado que
las variables predictivas de mortalidad son la
edad, la presencia de cardiopatía isquémica, la
afectación de la arteria cerebral media y el IAH
(este último tiene una odd ratio de 1,05, lo que
significa, que cada punto que se incrementa el
IAH, la probabilidad de morir aumenta un
5%)(24). Más complicado resulta establecer el
papel que podría jugar la CPAP en el trata-
miento del ictus en estos casos, porque los
pacientes suelen tener déficits neurológicos y
cognitivos que dificultan realizar las pruebas
pertinentes y, además, los pacientes con un
ictus en fase aguda suelen tener problemas para
aceptar la CPAP. Por otro lado, los estudios que
se han realizado en este sentido tienen limi-
taciones metodológicas importantes, como la
no inclusión de un grupo control controlado
con “CPAP-placebo”.
Además de los eventos respiratorios obs-
tructivos, en los pacientes con ictus en fase agu-
 508 A. Sánchez Armengol, C. Carmona Bernal
da se ha encontrado una frecuencia elevada de
eventos centrales (apneas centrales y respira-
ción de Cheyne-Stokes), que suelen disminuir
al pasar a fase estable. Por lo tanto, parece que
el ictus se relaciona tanto con el SAHS, que pre-
cede al ictus actuando como un factor de ries-
go, como con los eventos respiratorios centra-
les, que serían más bien consecuencia del ictus.
Diversos estudios han analizado la relación
entre SAHS y cardiopatía isquémica, aunque
la asociación que se apuntaba hace años entre
estas entidades ha tenido problemas para con-
firmarse en los estudios diseñados posterior-
mente para ello. El estudio epidemiológico
Sleep Heart Health Study(22) ha encontrado una
asociación entre los trastornos respiratorios del
sueño y los episodios coronarios (odds ratio de
1,27). La incidencia de episodios agudos de car-
diopatía isquémica parece tener un ritmo cir-
cadiano característico en los pacientes con
SAHS, con un incremento entre las 6 y las 12
de la mañana.
Si bien algunos autores han descrito, ade-
más, que los eventos obstructivos suponen un
aumento en la demanda miocárdica de oxíge-
no, que la existencia de un SAHS empeora el
pronóstico de estos pacientes o que el trata-
miento con CPAP puede mejorar esta situación,
los resultados del conjunto de los estudios no
son concluyentes, en parte por las limitaciones
metodológicas de los mismos, por lo que resul-
tan especialmente interesantes los estudios pros-
pectivos longitudinales que se lleven a cabo para
confirmar estos datos. En este sentido, un estu-
dio de cohortes muy reciente(25), con 1.022
pacientes, ha obtenido unos resultados conclu-
yentes sobre las repercusiones cardiovasculares
del SAHS y ha confirmado que es un factor de
riesgo independiente para sufrir un ictus
aumentando, además, la mortalidad tras el mis-
mo, independientemente de otros factores de
comorbilidad conocidos. Pero también ha
encontrado que el SAHS incrementa la morta-
lidad general, no sólo la asociada al ictus, corri-
giendo esta asociación por los factores confun-
dentes más importantes, como la edad, el sexo,
la raza, el tabaquismo, el consumo de alcohol,
la obesidad o la existencia de diabetes, disli-
pemia o HTA.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del SAHS necesita de la obje-
tivación del patrón respiratorio durante el sue-
ño, mediante la realización de un estudio de
sueño. Otras aproximaciones diagnósticas, basa-
das en la anamnesis, el examen físico o ecua-
ciones clínicas predictivas, han resultado ser
poco útiles para establecer el diagnóstico de
SAHS. La American Sleep Disorders Association
(ASDA)(26) establece cuatro niveles de procedi-
mientos diagnósticos para los trastornos respi-
ratorios del sueño (TRS): nivel I: polisomno-
grafía convencional (PSG) nocturna con vigi-
lancia por parte de un técnico; nivel II: PSG
portátil, no vigilada; nivel III: poligrafía cardio-
rrespiratoria (PLG); nivel IV: estudios simpli-
ficados con registros de 1 ó 2 parámetros car-
diorrespiratorios (p. ej., oximetría). La PSG noc-
turna ha sido considerada durante muchos años
la única prueba válida en el diagnóstico de los
TRS, pero este concepto ha evolucionado, debi-
do a que la elevada prevalencia del SAHS y la
escasez de los recursos diagnósticos disponi-
bles están originando un grado de infradiag-
nóstico preocupante. Por ello, en los últimos
años se han desarrollado otros procedimien-
tos, técnicamente más sencillos pero suficien-
temente fiables como para constituir una alter-
nativa a la PSG teniendo, en este sentido, un
papel protagonista la PLG.
Polisomnografía convencional (PSG). La
PSG nocturna es el método más completo para
el diagnóstico de los TRS. Consiste en el regis-
tro continuo y simultáneo de variables neu-
rofisiológicas y cardiorrespiratorias durante el
sueño, llevado a cabo en un laboratorio de sue-
ño y vigilado por personal técnico entrenado.
El laboratorio debe cumplir una serie de requi-

sitos específicos, como los que se refieren a las
condiciones de aislamiento acústico o control
de temperatura, para que resulte un ambiente
adecuado para la evaluación de un paciente que
está durmiendo.
Para llevar a cabo una PSG, el paso inicial
es la colocación de los electrodos y sensores,
comenzando habitualmente por los del regis-
tro de electroencefalograma (EEG), para lo cual
se suele emplear el Sistema Internacional 10-
20, basado en cuatro puntos fundamentales
(nasion, inion y preauriculares derecho e
izquierdo), debiéndose incluir al menos dos
derivaciones (las centrales derecha e izquierda
y las occipitales). Se registran también los
movimientos oculares mediante el electroocu-
lograma (EOG), que requiere la colocación de
dos sensores cercanos a los ángulos externos
de ambos ojos y, para analizar el tono mus-
cular, se emplea el electromiograma (EMG),
mediante sensores colocados a nivel submen-
toniano. Una vez colocados estos sensores para
el registro de las variables neurofisológicas,
se procede a colocar las bandas torácicas y
abdominales, con las que se obtienen las cur-
vas de los movimientos respiratorios. Las ban-
das pueden emplear cristales piezoeléctricos o
basarse en la pletismografía de inductancia y
pueden constituir una alternativa a otras for-
mas de medir el esfuerzo respiratorio, que
resultan muy sensibles pero poco viables en la
práctica por su nivel de invasividad, como las
sondas de presión esofágica. El registro de los
movimientos toracoabdominales es importan-
te porque diferencia la naturaleza central
(ausencia de esfuerzo respiratorio) u obstruc-
tiva (esfuerzo conservado) de un evento respi-
ratorio. Además, con el sumatorio de estas ban-
das se puede hacer un cálculo estimativo del
flujo de aire. El procedimiento continúa con la
colocación de los sensores destinados a medir
el flujo oronasal, que servirán para detectar los
eventos respiratorios, sobre todo las apneas e
hipopneas. De los tipos de sensores disponi-
Patología respiratoria del sueño 509
bles, los más empleados son los termistores y
las sondas de presión. Los termistores registran
la diferencia de temperatura entre el aire espi-
rado (caliente) y el inspirado (frío) por la nariz
y la boca. Tienen la ventaja de ser baratos, muy
accesibles y registrar el flujo aéreo de la nariz
y la boca; pero tienen el inconveniente de regis-
trar sólo cualitativamente el flujo oronasal, sin
capacidad de cuantificarlo, por lo que no per-
miten captar las disminuciones parciales de
flujo, como las hipopneas o las que se asocian
a los despertares transitorios secundarios a
estos episodios de limitación del flujo, deno-
minados “esfuerzos respiratorios asociados a
microdespertares” (ERAM). Otros dispositi-
vos sí son capaces de cuantificar el flujo aéreo,
como los neumotacógrafos y las sondas de pre-
sión. Estas últimas estiman el flujo mediante
un transductor de presión conectado a una
cánula que se coloca en la nariz. En los últimos
años, su uso se ha extendido ampliamente ya
que han supuesto una ayuda inestimable en el
diagnóstico de los episodios de ERAM,
ampliando las posibilidades de diagnóstico de
los TRS. Tienen el inconveniente de que sólo
registran el flujo nasal, por lo que plantean pro-
blemas si el paciente tiene obstrucción nasal o
adopta un patrón de respiración bucal. Se sue-
le recomendar el uso simultáneo de un termis-
tor y una sonda nasal de presión(27). El proce-
dimiento sigue con la colocación del oxímetro
para medir la saturación arterial de oxígeno,
habitualmente mediante un sensor percutáneo
colocado en el dedo índice, que se basa en las
variaciones de color que experimenta la san-
gre según la saturación de la oxihemoglobina.
Aunque puede haber una serie de limitaciones
metodológicas, como que la técnica es menos
fiable si la saturación de oxígeno es muy baja
o se dan condiciones de hipotermia o hipoten-
sión, el registro de pulsioximetría permite
monitorizar los niveles de saturación de oxí-
geno durante toda la noche. En el SAHS se pro-
duce un patrón muy típico, denominado “en
 510 A. Sánchez Armengol, C. Carmona Bernal
dientes de sierra”, caracterizado por desatu-
raciones repetidas (coincidiendo con los epi-
sodios de apneas e hipopneas) con rápida recu-
peración de los valores normales (Fig. 1). Ade-
más de la saturación de oxígeno, también se
lleva a cabo un registro de electrocardiograma
(ECG), que permite observar los cambios de
ritmo cardiaco asociados a las distintas fases
de sueño y a los eventos respiratorios ya que,
durante la apnea, se produce una bradicardia,
que se sigue de taquicardia al final del evento
(episodio de bradi-taquicardia).
Además de las descritas, en la PSG pueden
recogerse otras variables, si bien en la prác-
tica clínica su uso es más limitado: el ronqui-
do, mediante un micrófono traqueal; EMG
FIGURA 1. Registro de poligra-
fía cardiorrespiratoria con
patrón oximétrico en “dientes
de sierra”.
tibial, para detectar movimientos de las pier-
nas que pueden corresponder al síndrome de
movimientos periódicos de las piernas, que
puede causar hipersomnolencia diurna; sen-
sor de posición, para informar sobre la posi-
ción del paciente ya que en supino suelen ser
más frecuentes los eventos respiratorios; regis-
tro de presión arterial, ya que el esfuerzo res-
piratorio generado durante las apneas puede
influir en la presión arterial periférica; la medi-
da del tiempo del tránsito del pulso (PTT),
que se alarga cuando se incrementa el esfuer-
zo respiratorio y se acorta cuando se produ-
ce un despertar al final de la apnea, por el
aumento originado en la tensión de la pared
arterial.

TABLA III. Variables registradas en la polisomnografía convencional
Variables neurofisiológicas
• Electroencefalograma (EEG)
• Electrooculograma (EOG)
• Electromiograma submentoniano (EMG)
Variables respiratorias
• Flujo aéreo oronasal (neumotacografía, cánulas de presión, termistancia)
• Esfuerzo respiratorio (bandas toracoabdominales, sonda esofágica)
• Saturación arterial de oxígeno (pulsioximetría)
Otras variables
• Electrocardiograma (ECG)
• Frecuencia cardiaca
• Posición corporal
• Ronquido
• Electromiograma tibial
• Presión arterial
• Tiempo del tránsito del pulso
Con la PSG convencional se registran una
serie de parámetros que se detallan a continua-
ción y se resumen en la tabla III:
a) Parámetros neurofisiológicos. Son el
EEG, el EOG y el EMG, los cuales permiten
diferenciar, analizando el registro en periodos
de 20 ó 30 segundos llamados épocas, la vigi-
lia del sueño y estadiar el mismo en sus dife-
rentes fases, siguiendo los criterios internacio-
nalmente aceptados de Rechtschaffen y Kales:
fases 1, 2, 3 y 4 del sueño NoREM (sin movi-
mientos oculares rápidos) y fase REM. Ade-
más, con las variables neurofisiológicas se
detectan los despertares transitorios corticales
(arousals) con los que suelen terminar las apne-
as, hipopneas y los ERAM. El análisis de estas
variables neurofisiológicas suele hacerse
manualmente ya que, aunque los equipos más
nuevos han mejorado el análisis automático
de la interpretación correcta de los registros,
se puede obtener información importante
sobre las alteraciones en la estructura del sue-
ño, causa de muchos de los síntomas caracte-
rísticos de los TRS. En los pacientes con SAHS
se produce típicamente una fragmentación del
sueño, con cambios frecuentes en las fases del
Patología respiratoria del sueño 511
mismo, disminución del porcentaje de sueño
profundo (3 y 4 NoREM) y aumento en el
número de despertares.
b) Parámetros cardiorrespiratorios. Son el
flujo aéreo oronasal, el esfuerzo respiratorio y
la saturación arterial de oxígeno. Con estos
parámetros se identifican los eventos respira-
torios que definen el SAHS: apneas (cese com-
pleto del flujo aéreo oronasal), hipopneas (obs-
trucción parcial de la vía aérea superior, con
disminución del flujo ≥ 50% del flujo basal,
acompañada de un descenso en la saturación
arterial de oxígeno y/o un arousal) y ERAM. En
los adultos suelen tenerse en cuenta eventos res-
piratorios de 10 ó más segundos. El uso de ter-
mistores suele ser suficiente para identificar las
apneas, pero con ellos se pueden infraestimar
las hipopneas y los ERAM, que resultan más
fiablemente valorados mediante las sondas
nasales de presión, u otros métodos cuantita-
tivos de medición del flujo, como el sumatorio
de las bandas toracoabdominales o los neumo-
tacógrafos (menos extendidos en la práctica clí-
nica que las sondas nasales).
Tanto las apneas como las hipopneas pue-
den ser centrales (cese del flujo aéreo con ausen-
 512 A. Sánchez Armengol, C. Carmona Bernal
cia de movimientos respiratorios), obstructi-
vas (movimientos y esfuerzo respiratorios con-
servados) y mixtas (centrales al principio y obs-
tructivas al final del evento). En el SAHS los
eventos son, fundamentalmente, de carácter
obstructivo (Fig. 2), aunque también puede
haber apneas e hipopneas mixtas. De todas
maneras, puede suceder que un evento sea cen-
tral atendiendo a su morfología y su origen sea,
en cambio, una obstrucción de la vía aérea supe-
rior, ya que los movimientos respiratorios “de
lucha”, que pueden darse durante las apneas
obstructivas, pueden ser de mucha menor
amplitud que la normal, por lo que la curva
puede adquirir un aspecto algo aplanado.
Los criterios aceptados para definir los even-
tos respiratorios pueden variar de un labora-
torio a otro, sobre todo en lo que se refiere a las
FIGURA 2. Registro de poli-
somnografía convencional con
una apnea obstructiva: ausen-
cia de flujo oronasal con movi-
mientos toracoabdominales
presentes.
hipopneas pero, en nuestro medio, el documen-
to del Consenso Nacional sobre el SAHS(4) acep-
ta los que se recogen en la tabla IV.
Una vez identificados todos los eventos res-
piratorios del registro, se cuantifica el IAH
(número de apneas + hipopneas / hora de sue-
ño), que en los adultos se considera patológi-
co cuando es superior a 10.
Además del IAH, todavía empleado en la
mayoría de los laboratorios de sueño actual-
mente, también se ha definido recientemente
el índice de alteración respiratoria (IAR), con-
siderado como la suma del IAH más los
ERAM(4), para el cual el punto de corte de nor-
malidad es 5, sobre todo si coexiste una sinto-
matología sugestiva de SAHS. Pero, además del
número de eventos respiratorios objetivados
por el IAH o el IAR, para definir el SAHS, se
 Patología respiratoria del sueño 513

TABLA IV. Criterios para definir los eventos respiratorios (Consenso Nacional sobre el SAHS(4))
Apnea obstructiva Ausencia o reducción > 90% de la señal respiratoria de > 10 s de
duración, en presencia de esfuerzo respiratorio
Apnea central Ausencia o reducción > 90% de la señal respiratoria de > 10 s de
duración, en ausencia de esfuerzo respiratorio
Apnea mixta Evento respiratorio que habitualmente comienza con un
componente central y termina con uno obstructivo
Hipopnea Reducción discernible (> 30 y < 90%) de la amplitud de la señal
respiratoria de > 10 s de duración, que se acompaña de una
desaturación (≥ 3%) y/o un microdespertar en el EEG
Esfuerzos respiratorios asociados Periodo de ≥ 10 s de incremento progresivo del esfuerzo
a microdespertares (ERAM) respiratorio que acaba con un microdespertar
Índice de alteración respiratoria Suma del número de apneas, hipopneas y episodios e ERAM por
hora de sueño (o por hora de registro si se trata de PLG)

requiere la existencia de síntomas específicos, que no exijan una infraestructura ni un perso-

ya que un IAH elevado per se no tiene por qué
poseer significado clínico, sobre todo en los
ancianos, en los que el IAH es algo mayor habi-
tualmente que en la edad media de la vida.
Además de la PSG del sueño nocturno, se
puede llevar a cabo un registro de PSG conven-
cional de periodos más cortos de sueño, como
el sueño vespertino (siesta) o el de la primera
mitad de la noche. Estos estudios polisomno-
gráficos cortos suelen tener una elevada espe-
cificidad (no tienen falsos positivos), pero su
sensibilidad puede ser menor (pueden tener
falsos negativos), generalmente en casos más
leves. Tienen la ventaja de que permiten aumen-
tar la rentabilidad de los laboratorios de sueño
y, en casos seleccionados (probabilidad clíni-
ca alta de tener un SAHS), se puede establecer
el diagnóstico en la primera mitad de la noche,
y ensayar el tratamiento con presión positiva
en la vía aérea (CPAP) en la segunda mitad.
Poligrafía respiratoria (PLG). La PSG es una
técnica costosa, laboriosa y muchas veces poco
accesible lo que, unido a que el SAHS es una
entidad de elevada prevalencia, ha originado
que en los últimos años se hayan desarrollado
otros procedimientos más sencillos, que pue-
dan llegar a un mayor número de pacientes y
nal tan específicos. La American Sleep Disorders
Association (ASDA)(26) y la SEPAR(28) han ava-
lado a la PLG como técnica válida para el diag-
nóstico del SAHS, que actualmente se acepta
como un método lo suficientemente fiable en
un alto porcentaje de pacientes, por lo que pue-
de ayudar a disminuir las listas de espera en los
laboratorios de sueño(12). Para que resulten ren-
tables, cada polígrafo debe ser validado respec-
to a la PSG convencional, para establecer los
niveles de sensibilidad y especificidad de cada
equipo, ya que la variabilidad en el rendimien-
to diagnóstico de los equipos es muy elevada(29).
Además de las características del polígra-
fo, otros factores influyen en su capacidad diag-
nóstica, como la probabilidad clínica del SAHS
o si el registro se lleva a cabo en el laboratorio
o en el domicilio del paciente (lo que puede
resultar más coste-eficiente si se realiza de
manera adecuada).
En la PLG se monitorizan las variables car-
diorrespiratorias de la PSG, es decir, el flujo
aéreo oronasal, el esfuerzo respiratorio y la satu-
ración arterial de oxígeno. Al no haber registro
de las variables neurofisiológicas, no se pueden
detectar los despertares transitorios ni cuan-
tificar el sueño. Esto da lugar a que se pueda
 514 A. Sánchez Armengol, C. Carmona Bernal
infraestimar el IAH, ya que el denominador
necesariamente tiene que ser el tiempo de regis-
tro, lo que puede originar falsos negativos, que
son más frecuentes en los casos leves de SAHS.
La ASDA(26) recomienda realizar la PLG selec-
cionando los casos en los que la sospecha clí-
nica de SAHS sea alta, aunque, en el otro extre-
mo, también puede realizarse una PLG cuan-
do la sospecha inicial sea de muy baja probabi-
lidad de SAHS, y se puede aceptar como váli-
do el resultado negativo en estos casos. En situa-
ciones de probabilidad intermedia de enferme-
dad, o cuando coexisten otras patologías que
también pueden tener repercusiones en la cali-
dad del sueño, es conveniente realizar una poli-
somnografía convencional. También debe com-
pletarse el estudio mediante PSG cuando haya
una alta sospecha de SAHS y la PLG haya resul-
tado negativa.
La ASDA(26) sólo acepta como método váli-
do la PLG realizada en el hospital y vigilada por
un técnico, aunque la realidad es que se emplea,
cada vez con más frecuencia, en el domicilio de
los pacientes. Con esto se suprime el llamado
“efecto de la primera noche”, que se produce en
la PSG, que se refiere a las alteraciones de la cali-
dad del sueño derivadas del hecho de dormir
en un entorno hospitalario. Es importante que
los pacientes sometidos a una PLG, sobre todo
si han sido estudiados en su domicilio, rellenen
un pequeño cuestionario sobre la calidad del
sueño de esa noche y la existencia de posibles
incidencias, que resultará muy útil a la hora de
interpretar el registro.
Al realizar la PLG en el domicilio del pacien-
te, también se obtienen otras ventajas, como
que se puede rentabilizar la dotación material
y de personal de los laboratorios de sueño, al
dejar las camas disponibles para la realización
de las PSG convencionales. De todas formas, la
relación coste-eficacia debe valorarse en cada
caso, ya que en el domicilio de los pacientes
puede aumentar la posibilidad de estudios téc-
nicamente no válidos, aunque estos no suelen
superar el 10% de los estudios realizados. La
situación actual, como se recoge en el docu-
mento del Consenso Nacional sobre el SAHS(27),
es que aún está por definir la validez diagnós-
tica de la PLG realizada en el domicilio, por lo
que se recomienda su uso vigilado hasta que los
estudios de validación hayan confirmado que
en domicilio sigue siendo un procedimiento
igualmente fiable.
La mayoría de los polígrafos tiene un dise-
ño sencillo y resultan fáciles de tolerar para los
pacientes. Con los programas de los que dispo-
nemos actualmente, se pueden obtener imáge-
nes a tiempo real, que permiten el análisis
manual de los registros. En general, los polígra-
fos registran flujo aéreo oronasal, movimien-
tos toracoabdominales, frecuencia cardiaca y
saturación arterial de oxígeno, aunque también
disponer de registro de posición corporal, ron-
quido, actimetría y electrocardiograma.
Los sensores que se emplean para medir el
flujo aéreo son los mismos que en la PSG: el
termistor y la sonda de presión nasal. Aunque
los eventos respiratorios también se definen
como en la PSG, las hipopneas no pueden iden-
tificarse en base a la existencia de un despertar
asociado a una disminución de flujo, por lo que
sólo se reconocen las que producen una desa-
turación. Los movimientos respiratorios se
monitorizan mediante bandas torácicas y abdo-
minales, también como las empleadas en la poli-
somnografía, que captan los cambios en el área
transversal del tórax y el abdomen. Al igual que
en la PSG, con el cálculo del sumatorio de las
bandas se puede estimar el flujo, por lo que
resulta útil para identificar hipopneas y ERAM.
La pulsioximetría se registra con un sensor, for-
mado por un emisor y un receptor de luz, ubi-
cado en el lecho pulsátil del dedo índice y tam-
bién pueden tener una sonda digital que per-
mite medir la frecuencia cardiaca. El funciona-
miento y la utilidad del pulsioxímetro de la PLG
son los mismos que en la PSG.
Otros procedimientos diagnósticos. Desde

hace unos años se están llevando a cabo enor-
mes esfuerzos para solucionar el problema
sociosanitario que supone el infradiagnóstico
que actualmente existe en el SAHS. Por ejem-
plo, la transmisión de las señales de la PSG o la
PLG por módem o Internet podría favorecer su
aplicación en zonas geográficas alejadas de los
hospitales con laboratorios de sueño. Además,
para tratar de llegar a un mayor número de
pacientes, se están ensayando equipos muy sen-
cillos en su diseño, de bajo coste, que puedan
emplearse en el domicilio de los pacientes y que
puedan ser manejados por personal no exper-
to en patología respiratoria del sueño. Así, exis-
ten ya en el mercado sistemas monocanales que
identifican los eventos respiratorios mediante
un transductor de presión unido a una cánula
nasal o un termistor desechable, aunque aún
no han sido adecuadamente validados para su
uso masivo. También se está intentando utili-
zar los detectores de PTT (tiempo de tránsito
del pulso), para identificar los “microdesperta-
res” autonómicos producidos por los eventos
respiratorios, que tampoco se emplean aún en
la práctica clínica. Por último, y aún muy lejos
de poder ser aplicados en la práctica, se está
investigando sobre la posibilidad de identificar
marcadores genéticos y biológicos relaciona-
dos con el SAHS, que podrían en un futuro
actuar cono indicadores de riesgo o incluso
como procedimientos diagnósticos.
TRATAMIENTO
El tratamiento del SAHS debe ser capaz de
normalizar el IAH, la calidad del sueño y la satu-
ración de oxígeno nocturna, para conseguir los
siguientes objetivos: aliviar los síntomas de la
enfermedad, reducir la potencial morbimorta-
lidad de la misma y mejorar la calidad de vida
de los pacientes.
Las posibilidades terapéuticas disponibles
en la actualidad para tratar a un paciente con
SAHS abarcan las medidas generales higiéni-
co-dietéticas (que se deben aplicar en todos los
Patología respiratoria del sueño 515
pacientes), sistemas mecánico-eléctricos para
evitar el colapso de la vía aérea superior, entre
los que destacan las prótesis de avance mandi-
bular y el tratamiento con CPAP, el tratamien-
to quirúrgico y, ya con menor eficacia, el trata-
miento farmacológico. De todos ellos, el trata-
miento con CPAP sigue siendo el tratamiento
de elección en la mayoría de los centros.
El objetivo de las medidas generales higié-
nico-dietéticas es evitar, o al menos disminuir,
los factores predisponentes asociados al
SAHS(30). Estas medidas pueden ser incluso sufi-
cientes en los casos de SAHS más leves.
La pérdida de peso constituye la primera
postura a adoptar en los pacientes con SAHS,
estando especialmente indicada en aquellos
casos en los que la aparición o el empeoramien-
to de los síntomas va paralelo a la ganancia de
peso. Con la pérdida de peso se consigue dis-
minuir el tejido adiposo depositado en el cue-
llo y descomprimir la vía aérea superior, con lo
que se ha demostrado que disminuye el núme-
ro de eventos respiratorios durante el sueño,
con una mejoría en la saturación de oxígeno
nocturna. Sin embargo, el principal problema
de esta medida es la dificultad de los pacien-
tes para perder peso y, además, un alto porcen-
taje de los que lo consiguen vuelven a recupe-
rarlo al poco tiempo de haberlo perdido. En
algunos casos de obesidad mórbida, en los que
no se consigue una importante pérdida de peso
tras la realización de diversas dietas, se está rea-
lizando tratamiento quirúrgico de la obesidad
(tras una selección muy exhaustiva de los casos).
La intervención más utilizada en la actualidad
es la cirugía de reducción gástrica, con bue-
nos resultados a corto plazo.
Hay que evitar la toma de sustancias y fár-
macos que pueden favorecer la aparición o el
agravamiento de las apneas, sobre todo en las
horas previas del sueño, como pueden ser el
alcohol o los medicamentos sedantes o miorre-
lajantes. El alcohol produce depresión de la acti-
vidad del hipogloso, favoreciendo un disbalan-
 516 A. Sánchez Armengol, C. Carmona Bernal
ce entre las fuerzas dilatadoras y las constricto-
ras de la vía aérea superior; además, los even-
tos respiratorios durante el sueño son de mayor
duración con caídas en la saturación de oxíge-
no más severas. Los medicamentos con acción
sedante, fundamentalmente las benzodiacepi-
nas, deben evitarse en los pacientes con SAHS
ya que también producen depresión de los mús-
culos faríngeos, con agravamiento de la enfer-
medad.
Es conveniente la supresión del hábito tabá-
quico, ya que produce irritación de la mucosa
faríngea, con empeoramiento del ronquido y
con mayor riesgo de desarrollar un SAHS.
Suele indicarse un tratamiento posicional
(dormir de lado) en aquellos pacientes que pre-
sentan un mayor número de paradas respira-
torias cuando duermen en decúbito supino.
Para ello se han ideado diversos sistemas, algu-
nos muy sofisticados, como los que producen
señales acústicas o eléctricas aunque, general-
mente, lo que se suele recomendar es la colo-
cación de una pequeña pelota en el interior de
un bolsillo cosido en el centro de la espalda
de la blusa del pijama. A veces basta con elevar
la cabecera de la cama. No obstante, es dudosa
la eficacia de estos sistemas a largo plazo.
En pacientes que presentan hipotiroidismo,
el tratamiento de esta enfermedad con trata-
miento sustitutivo ha demostrado una mejoría
en el número de eventos respiratorios. Igual
ocurre con los pacientes con acromegalia.
Es aconsejable el tratamiento de la conges-
tión nasal cuando ésta se presenta. Para ello hay
que evitar la fenilefrina, por su efecto rebote.
Los corticoides inhalados pueden ser una bue-
na alternativa terapéutica en estos casos. En
algunas ocasiones, hay que recurrir incluso al
tratamiento quirúrgico como ocurre, por ejem-
plo, en algunos casos de desviación de tabique
nasal, sobre todo si producen una disminución
marcada de la permeabilidad nasal.
Finalmente, a todos los pacientes hay que
recomendarles una buena higiene del sueño,
pues hay que tener en cuenta que la falta de la
misma puede contribuir a aumentar la somno-
lencia diurna. Además, se ha visto que la priva-
ción de sueño reduce el tono muscular y
aumenta la colapsabilidad de la vía aérea supe-
rior.
Entre los sistemas mecánicos eléctricos, des-
tacan las prótesis de avance mandibular y el tra-
tamiento con CPAP. Otros sistemas, como la
estimulación eléctrica de los músculos dilata-
dores de la faringe durante el periodo del sue-
ño, están obteniendo resultados decepcionan-
tes. Estudios más recientes están realizando esti-
mulación eléctrica transcutánea o transmuco-
sa durante el día, a modo de entrenamiento de
los músculos dilatadores, con resultados aún
no concluyentes.
Con las prótesis de avance mandibular,
colocadas en la cavidad oral durante el sueño,
se consigue un desplazamiento de la mandíbu-
la hacia delante y, con ella, de la base de la len-
gua. Se obtiene así un aumento del calibre de
la faringe, sobre todo orofaringe e hipofaringe.
Existen muchos modelos, algunos fijos, y otros
más recientes, variables, que permiten aumen-
tar el grado de protrusión de forma progresi-
va. Para su utilización es necesario contar con
la ayuda de un odontólogo o cirujano máxi-
lo-facial.
Hasta el momento no está claro cuál es el
perfil del paciente que más se podría beneficiar
de este tipo de tratamiento. Los resultados obte-
nidos hasta ahora han puesto de manifiesto que
estos dispositivos son muy eficaces como tra-
tamiento del ronquido, con una reducción sig-
nificativa del mismo en el 90-100% de los
pacientes. También se ha demostrado su efica-
cia en pacientes con síndrome de resistencia
aumentada de la vía aérea superior, en los que
el ronquido es su síntoma principal y en pacien-
tes con SAOS leve-moderado, sin obesidad
importante. En todos estos casos y, según la
ASDA(31), el tratamiento de estos dispositivos
de avance mandibular podrían constituir una

alternativa terapéutica válida de primera elec-
ción. Además, algunos estudios más recientes
abogan por su utilización incluso en pacien-
tes con SAHS más graves, en los que han obte-
nido buenos resultados, aunque con gran varie-
dad individual. La ASDA considera estas pró-
tesis como tratamiento de segunda elección en
pacientes que no responden o rechazan el tra-
tamiento con CPAP pues, en general, las pró-
tesis de avance mandibular suelen ser mejor
toleradas que la CPAP, y en pacientes con ries-
go quirúrgico elevado y con deficiente respues-
ta al tratamiento quirúrgico. Cuando la som-
nolencia diurna excesiva es el síntoma funda-
mental, no se aconsejan estos dispositivos como
primera elección terapéutica, al igual que en
pacientes con desaturaciones intensas, en los
que pueden estar infratratados cuando se usa
tan sólo el tratamiento con la prótesis. No esta-
ría indicado cuando hay una dentición insufi-
ciente para dar estabilidad a la prótesis, cuan-
do hay un problema en la articulación tém-
poro-mandibular o cuando hay facilidad para
las náuseas.
El tratamiento de elección del SAHS sigue
siendo, en la mayoría de los centros, la CPAP,
a través de una mascarilla nasal. Con ello se
consigue estabilizar la vía aérea a nivel de la
faringe, impidiendo el colapso de la misma. Fue
descrita por Sullivan, en 1981, como un nuevo
tratamiento del SAHS. La técnica implica el uso
de un generador de flujo, junto con una válvu-
la para mantener una presión positiva constan-
te al final de la espiración en la vía aérea supra-
glótica. Se aplica con una mascarilla bien adap-
tada a la nariz para evitar las fugas de aire. El
sistema debe usarse durante el sueño, en el
mayor tiempo posible y, en la mayoría de los
casos, el tratamiento debe ser de por vida.
La CPAP corrige los eventos respiratorios
durante el sueño, mejora la saturación de oxí-
geno y normaliza la arquitectura del sueño. Con
ella se consigue una clara mejoría clínica con
desaparición de los ronquidos, disminución o
Patología respiratoria del sueño 517
FIGURA 3. Equipo de autoCPAP.
eliminación de la somnolencia diurna excesiva
y mejoría en la calidad de vida(32). Actualmen-
te se están llevando a cabo diversos estudios que
permitan conocer su papel sobre la mobimor-
talidad cardiovascular.
Cada paciente necesita un nivel de presión
de CPAP determinada, por lo que ésta debe cal-
cularse de forma individualizada para cada caso.
Esta titulación del nivel óptimo de presión se
ha realizado clásicamente mediante una nueva
PSG convencional en el laboratorio de sueño.
En ella se calcula la presión de CPAP que per-
mite eliminar las apneas, las hipopneas, los
arousals, las desaturaciones nocturnas y los ron-
quidos, en todas las posturas y en todas las fases
del sueño. Hace falta, por tanto, una primera
PSG diagnóstica y una segunda terapéutica. No
obstante, y para evitar esta duplicidad de estu-
dios, se ha utilizado como alternativa el ajuste
del nivel de presión mediante PSG en modo de
noche partida (split-night), en la que se hace el
diagnóstico en la primera parte de la noche y,
cuando resulta diagnóstico de la enfermedad,
se utiliza la segunda parte para la titulación del
nivel óptimo de presión. Para realizar el split-
night es necesario que la parte diagnóstica ten-
ga una duración no inferior a 2 horas de sue-
ño, con un IAH superior a 40, o mayor de 20 si
se trata de apneas con importantes desatura-
ciones. Más recientemente se están utilizan-
 518 A. Sánchez Armengol, C. Carmona Bernal
do, para la titulación del nivel óptimo de pre-
sión, equipos de auto-CPAP o CPAP inteligen-
te (Fig. 3). Son equipos que incorporan un pro-
cesador para detectar las apneas y generar un
nivel de presión adecuado para prevenir futu-
ras apneas. Se han utilizado en ocasiones para
el tratamiento continuado del paciente con
SAHS, con el fundamento de que la presión
requerida por el paciente puede variar según
las fases del sueño, la posición corporal o el gra-
do de obstrucción nasal. Sin embargo, son equi-
pos más caros que los de CPAP convencional y,
actualmente, su uso no está generalizado. Sin
embargo, se ha demostrado su utilidad para
ajustar la presión óptima de CPAP en el domi-
cilio del paciente. Finalmente, el calculo empí-
rico de la presión de CPAP, mediante una fór-
mula matemática, aunque también puede ser
válido, deja un IAH residual relativamente
importante, por lo que este sistema tan sólo
debe utilizarse como paso previo al ajuste defi-
nitivo realizado mediante PSG convencional o
autoCPAP(33).
Para conseguir buenos resultados del trata-
miento con CPAP, es necesario un cumplimien-
to superior a las 3 ó 4 horas por noche(34). En
general, el grado de cumplimiento suele ser alto,
aunque suele haber variaciones entre la estima-
ción objetiva, proporcionada por el contador
del aparato, y la subjetiva, referida por el pro-
pio paciente. No existen datos clínicos que pue-
dan predecir a priori quién va a ser un buen
cumplidor. Sin embargo, un buen control de
los efectos secundarios ayudan a mejorar la
adherencia al tratamiento. Los efectos secun-
darios suelen ser leves y transitorios y, general-
mente, no obligan a la retirada del tratamien-
to con CPAP. Entre ellos, la congestión nasal es
frecuente y suele ceder espontáneamente, aun-
que, en ocasiones, es necesario el uso de corti-
coides tópicos. La sequedad de la mucosa oro-
faríngea es también frecuente y suele mejorar
al acoplar un humidificador a la CPAP. La mas-
carilla puede provocar irritación cutánea, que
suele disminuir o desaparecer conforme se va
endureciendo la piel; las de silicona son más
moldeables y suelen causar menos problemas.
Cuando hay fugas de aire hacia los ojos se pue-
de producir conjuntivitis; en estos casos se sue-
le recomendar un mejor ajuste de la mascari-
lla. Ya con menor frecuencia, los pacientes pue-
den referir las molestias originadas por el rui-
do del aparato, aunque los dispositivos de CPAP
son cada vez más silenciosos, cefalea, epistaxis
por sequedad de la mucosa, molestias por la
frialdad del aire, sobre todo en regiones frías,
(y que se pueden solucionar acoplando un
calentador-humidificador a la CPAP), aerofa-
gia, por la deglución del aire de la CPAP, o
insomnio, el cual ocurre sobre todo en la fase
de adaptación a la CPAP.
Una alternativa a la CPAP la constituye, en
algunos casos aislados, el tratamiento con pre-
sión a dos niveles inspiratoria y espiratoria
(BiPAP), también aplicada mediante mascari-
lla nasal, y que maneja una presión inspiratoria
mayor que la espiratoria. Estaría indicada en
pacientes que requieren presiones altas de CPAP,
para poder mejorar la tolerancia a la misma, y
en algunos casos de SAHS asociado a EPOC o
a un síndrome de hipoventilación-obesidad.
El tratamiento quirúrgico está dirigido a
corregir las alteraciones de la vía aérea superior
que pueda estar provocando o agravando la
enfermedad. Aunque su indicación en los
pacientes con SAHS es un tema controvertido,
se recomienda fundamentalmente cuando han
fallado otras modalidades terapéuticas, como
las medidas generales o el tratamiento con
CPAP. Sin embargo, no suele haber duda sobre
que la adenoamigdalectomía suele ser el trata-
miento de elección en niños.
La traqueotomía, o by-pass de la vía aérea,
fue la primera técnica quirúrgica empleada en
los pacientes con SAHS, con una eficacia del
100%. Hoy día su indicación está muy limita-
da, empleándose tan sólo en casos muy graves
con fracaso de las demás opciones terapéuti-

cas, o como paso previo a otra técnica quirúr-
gica, para asegurar la vía aérea superior duran-
te la intervención.
En la actualidad, las técnicas quirúrgicas
más empleadas son las encaminadas a eliminar
uno o varios problemas específicos de la vía
aérea superior: la cirugía nasal y la uvulopala-
tofaringoplastia (UPPV), ambas para reducir
contenido de la vía aérea, y la cirugía maxilo-
facial, para ensanchar dicha vía aérea(35).
La cirugía nasal, realizada para poder solu-
cionar una obstrucción a este nivel, no es cura-
tiva en los pacientes con SAHS. No obstante,
en ocasiones es necesaria como paso previo al
inicio del tratamiento con CPAP, para poder
mejorar la tolerancia a la misma. Entre ellas se
encuentran la septoplastia, la turbinoplastia, o
la cirugía endoscópica nasal para el tratamien-
to de la poliposis. Últimamente está siendo muy
útil la reducción de la hipertrofia turbinal
mediante radiofrecuencia.
La UPPV es la técnica quirúrgica más utili-
zada. Consiste en la resección de la úvula, par-
te del paladar blanda y los pilares faríngeos.
Se ha mostrado eficaz para el tratamiento del
ronquido, aunque no tanto en pacientes con
SAHS en los que, además, parece haber una
recidiva con el paso del tiempo. Recientemen-
te se está realizando, además de la forma con-
vencional, UPPV con láser y con radiofrecuen-
cia.
La cirugía maxilofacial hace una reconstruc-
ción quirúrgica a varios niveles de la vía aérea
superior. Las técnicas utilizadas son reducción
de la base de la lengua, osteotomía mandibular
con adelantamiento geniogloso, suspensión del
hioides y adelantamiento maxilomandibular,
las cuales se hacen, en ocasiones, de forma esca-
lonada. Son técnicas más agresivas aunque, en
general, más eficaces. Suele indicarse en casos
de SAHS asociados a malformaciones congé-
nitas, como la retromicrognatia o a alteracio-
nes traumáticas.
Finalmente, en relación al tratamiento far-
Patología respiratoria del sueño 519
macológico, no se dispone en la actualidad de
ningún fármaco eficaz, a pesar de los diversos
intentos realizados con numerosos fármacos.
Se dispone, por tanto, en la actualidad de
diversas opciones terapéuticas para el trata-
miento del SAHS, aunque aún quedan cues-
tiones no resueltas como a quién tratar, qué
parámetros clínicos o polisomnográficos
deben ser empleados para indicar el tratamien-
to, cuál es el tratamiento óptimo o cuál es la
eficacia del tratamiento a largo plazo. Se están
realizando diversos estudios para intentar dar
respuesta a estas preguntas. Las recomenda-
ciones de la SEPAR para el tratamiento del
SAHS, publicadas en el 98 establecían, básica-
mente, lo siguiente(36):
1. Pacientes con IAH ≥ 30, con alguna de las
situaciones siguientes: a) síntomas impor-
tantes secundarios a las apneas y/o hipop-
neas, como somnolencia diurna en situa-
ción activa clínicamente valorable o episo-
dios repetitivos de choking; y b) patología
cardiovascular y/o cerebrovascular relevan-
te o enfermedades que cursen con insufi-
ciencia respiratoria. Se recomienda trata-
miento con medidas generales y CPAP. Si
hay alteraciones manifiestas de la vía aérea
superior, se considerará la opción quirúr-
gica.
2. Pacientes con IAH < 30, sin clínica acusada
o sin factores de riesgo. Se recomienda tra-
tamiento con medidas generales y control
de la evolución.
3. Pacientes con IAH < 30, con síntomas cla-
ros secundarios a las apneas y/o hipopne-
as y/o con factores de riesgo relevantes, en
los que se han excluido otras patologías
causantes de los síntomas. Pacientes con
síndrome de resistencia aumentada de la
vía aérea superior. Se recomienda trata-
miento con medidas generales, y la aplica-
ción de CPAP se individualizará en cada
caso.
4. Pacientes con IAH ≥ 30, sin síntomas o sin
 520 A. Sánchez Armengol, C. Carmona Bernal
factores de riesgo importantes. No se reco-
mienda CPAP de entrada, debiendo indivi-
dualizarse la indicación en cada caso.
HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR
PRIMARIA
La hipoventilación alveolar es una carac-
terística de las enfermedades que cursan con
alteración en el control ventilatorio y se define
por un aumento de la PaCO2 por encima de 45
mm Hg.
La hipoventilación alveolar primaria, o sín-
drome de Ondina, es un proceso raro, de cau-
sa no conocida, consistente en una insuficien-
cia ventilatoria crónica provocada por una
disminución en la sensibilidad del centro res-
piratorio a la hipoxia y a la hipercapnia, con
respuesta ventilatoria anormalmente dismi-
nuida ante estos estímulos. Estas alteraciones
se acentúan durante el sueño (que es cuando
domina el control bioquímico de la ventila-
ción), pudiendo incluso aparecer apneas cen-
trales. En la hipoventilación alveolar prima-
ria no hay alteración en los parénquimas mus-
culares ni en la caja torácica, de ahí que se
pueda producir una normalización en los
gases arteriales con una hiperventilación
voluntaria.
Cuando ocurre en los primeros meses de la
vida se denomina hipoventilación congénita
central, ocurriendo durante el sueño de estos
niños una hipoxemia y una hipercapnia pro-
gresivas. Sin embargo, el diagnóstico de la hipo-
ventilación alveolar primaria se suele realizar
en la tercera o cuarta década de la vida. Se tra-
ta de pacientes con somnolencia diurna, cefa-
lea y disnea que, a la exploración, presentan cia-
nosis y los signos propios del cor pulmonale. En
la gasometría arterial hay una insuficiencia res-
piratoria global, que empeora durante el sue-
ño, y con un gradiente alveolo-arterial de oxí-
geno normal. Existe una disminución a la res-
puesta ventilatoria a la inhalación de anhídri-
do carbónico, con una espirometría normal, y
en la polisomnografía se objetiva la ausencia de
apneas obstructivas. Entre los tratamientos uti-
lizados, se encuentran la ventilación mecáni-
ca con presión positiva a través de una traqueo-
tomía, la ventilación mecánica no invasiva y el
marcapasos diafragmático.
HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR
SECUNDARIA
En la hipoventilación alveolar secundaria,
la insuficiencia ventilatoria crónica se presen-
ta como consecuencia de una causa conocida.
Entre éstas destacan las enfermedades neuro-
musculares y las de la caja torácica, aunque tam-
bién puede ocurrir tras la administración de
fármacos depresores del sistema nervioso cen-
tral, con la oxigenoterapia incontrolada con
altos flujos y en las situaciones de alcalosis meta-
bólica. El mecanismo por el que se produce
hipoventilación alveolar es complejo(37), exis-
tiendo relación entre la intensidad de la debi-
lidad muscular o el grado de escoliosis con la
pérdida de capacidad vital o restricción pulmo-
nar pero apareciendo, además, alteraciones de
las propiedades mecánicas del sistema respira-
torio, fatiga muscular, alteraciones del control
central de la respiración y fenómenos de hipo-
ventilación nocturna, que dan lugar a descen-
so de la sensibilidad de los quimiorreceptores.
Las enfermedades neuromusculares se cla-
sifican según el lugar en el que se localiza la
lesión principal: enfermedades de la motoneu-
rona, enfermedades de las raíces nerviosas y de
los nervios periféricos, alteraciones de la trans-
misión muscular y desórdenes musculares. En
la mayoría de estas enfermedades hay una afec-
tación de los músculos respiratorios, funda-
mentalmente del diafragma, lo que lleva a una
alteración en la ventilación y a la aparición de
insuficiencia respiratoria.
Las enfermedades de la motoneurona se
caracterizan por la aparición de debilidad mus-
cular progresiva, siendo la poliomielitis la más
característica de este grupo, y la que provocó la
aparición de la ventilación mecánica domici-

liaria. En la actualidad, la enfermedad de la
motoneurona más frecuente en la edad adulta
es la esclerosis lateral amiotrófica, siendo la
insuficiencia respiratoria la causa más frecuen-
te de muerte en estos pacientes.
Entre las enfermedades de las raíces nervio-
sas y de los nervios periféricos destaca el sín-
drome de Guillain-Barré, siendo frecuente el
uso de soporte ventilatorio en la fase aguda de
la enfermedad.
La miastenia gravis (MG) es la patología más
típica dentro de las enfermedades con altera-
ción de la transmisión muscular. Pueden afec-
tarse los músculos oculares de forma aislada
aunque, entre los grupos musculares que con
mayor frecuencia se afectan, se encuentran los
respiratorios.
Finalmente, y entre los desórdenes mus-
culares, se encuentran las distrofias muscula-
res, con implicación de los músculos respira-
torios en las formas más graves, como ocurre
en la enfermedad de Duchenne, y los desórde-
nes miotónicos, con la enfermedad de Steinert
como la más conocida dentro de este grupo.
Las enfermedades de la caja torácica tam-
bién pueden ocasionar hipoventilación alveo-
lar, como ocurre en la cifosis, la escoliosis, o en
la combinación de ambas, en la cifoescoliosis.
Aunque la causa de la cifoescoliosis es desco-
nocida en un alto porcentaje de casos, ésta pue-
de ocurrir por una espondilitis tuberculosa o
mal de Pott, o por un afectación del tejido
conectivo, como ocurre en el síndrome de Mar-
fan. La espondilitis anquilosante provoca fibro-
sis y osificación de las estructuras ligamento-
sas de la columna y caja torácica, lo que provo-
ca una restricción, responsable de la insuficien-
cia respiratoria, que pueden presentar estos
pacientes. También, dentro de las enfermeda-
des de la caja torácica, hay que señalar las secue-
las de la propia tuberculosis, bien del tratamien-
to quirúrgico a los que se sometía a estos
pacientes, bien del fibrotórax desarrollado en
algunos pacientes con curación espontánea de
Patología respiratoria del sueño 521
la enfermedad. En ambos casos se pude des-
arrollar una alteración de tipo restrictivo que,
finalmente, provocaría la insuficiencia respira-
toria. En estos casos, el tratamiento con venti-
lación domiciliaria no obtiene tan buenos resul-
tados. Finalmente, las deformidades congéni-
tas de la caja torácica, como el pectum excava-
tum o el pectum carinatum, pueden dar com-
plicaciones respiratorias en la edad adulta.
SÍNDROME DE APNEAS CENTRALES Y
RESPIRACIÓN DE CHEYNE-STOKES
El síndrome de apneas centrales se caracte-
riza por la presencia de pausas respiratorias
durante el sueño, de una duración superior a
los 10 segundos, que no se acompañan de
esfuerzo respiratorio. Sin embargo, la presen-
cia de apneas centrales de forma aislada no ocu-
rre con frecuencia (aunque la verdadera fre-
cuencia de las apneas centrales se desconoce al
ser, con mucha frecuencia, asintomáticas),
encontrándose en la mayoría de los caso aso-
ciadas a apneas obstructivas y/o mixtas. La
apnea central se produce por la falta de activi-
dad de los músculos respiratorios. Esta falta de
contracción puede ser debida a una alteración
de los centros responsables del control ventila-
torio o de los propios músculos respiratorios,
a una inestabilidad transitoria del control ven-
tilatorio y/o a reflejos inhibitorios del impulso
ventilatorio(38).
El síndrome de apneas centrales con respi-
ración de Cheyne-Stokes se caracteriza por osci-
laciones periódicas en la amplitud de la venti-
lación, decreciendo de forma progresiva hasta
poder terminar en una apnea central, para
aumentar su amplitud posteriormente y repe-
tir así el ciclo. La hiperventilación nocturna cau-
sa la caída de la presión parcial de anhídrido
carbónico por debajo del umbral apneico, des-
encadenando apneas centrales recurrentes. La
apnea finaliza cuando la PaCO2 se eleva hasta
el umbral respiratorio. Tras ello ocurre una
hiperventilación brusca para disminuir la
 522 A. Sánchez Armengol, C. Carmona Bernal
PaCO2, reiniciándose nuevamente el ciclo. El
mecanismo fisiopatológico viene determinado
por una oscilación en el control central de la
ventilación, y puede ser manifestación de la mis-
ma causa subyacente que las apneas centrales
o, por el contrario, manifestarse de forma inde-
pendiente.
La respiración de Cheyne-Stokes puede ocu-
rrir en los pacientes con insuficiencia cardia-
ca hasta en un 40% de los casos, aunque no es
exclusiva de esta enfermedad. También se ha
encontrado en pacientes con alteraciones neu-
rológicas (hemorragia intracraneal, infarto/
embolismo cerebral, tumores, meningitis, ence-
falitis y traumatismos), en niños prematuros o
a término y en sujetos sanos en gran altitud.
SÍNDROME DE OBESIDAD-
HIPOVENTILACIÓN
La obesidad supone una enfermedad con
graves consecuencias sobre la salud y tiene
repercusiones sobre los sistemas cardiovascu-
lar, respiratorio, digestivo, osteoarticular y endo-
crino-metabólico. En general, las complicacio-
nes sistémicas se producen con más frecuencia
en los pacientes con obesidad mórbida (índice
de masa corporal ≥ 40 kg/m2), aunque también
influyen la edad, la duración del exceso ponde-
ral y la distribución de la grasa corporal (con
un mayor riesgo en la obesidad de localización
central, que suele acompañarse de más compli-
caciones metabólicas, cardiovasculares y respi-
ratorias). Entre las complicaciones respirato-
rias de la obesidad destacan el incremento en
el trabajo respiratorio, la ineficacia de la mus-
culatura respiratoria, la disminución en la com-
pliance torácica, la disminución en la capaci-
dad funcional residual y el volumen de reserva
espiratorio, así como la relación ventilación-
perfusión desfavorable, sobre todo en decúbi-
to supino. Por otro lado, en algunos de los suje-
tos obesos puede encontrarse un cuadro de
hipoventilación alveolar, denominado en este
caso síndrome de obesidad-hipoventilación,
que se caracteriza por la coexistencia de obesi-
dad con alteraciones de la ventilación que con-
ducen a una situación de hipercapnia (PaCO2
> 45 mmHg), asociada a hipoxemia crónica.
Los pacientes obesos con hipoventilación alve-
olar pueden, además, tener un SAHS, aunque
esto no es un requisito para definir el síndro-
me de obesidad-hipoventilación.
La fisiopatología de este síndrome es com-
plicada y no del todo conocida, aunque se acep-
ta que es multifactorial. Aunque parecen coe-
xistir básicamente una suma de trastornos mus-
culares y de la pared torácica con una disminu-
ción en el estímulo ventilatorio(39), hay otros
posibles factores implicados, como la existen-
cia de un cuadro obstructivo de la vía aérea
superior, representado por un SAHS que pue-
de añadirse al síndrome de obesidad-hipoven-
tilación. El SAHS puede agravar la insuficien-
cia respiratoria de estos pacientes, ya que las
apneas, hipopneas y desaturaciones repetidas a
lo largo del sueño, pueden tener mayores con-
secuencias sobre los niveles de oxígeno y CO2
en sangre cuando suceden en un paciente que
tiene una disminución del estímulo ventilato-
rio y una musculatura respiratoria más ineficaz,
como sucede en estos pacientes obesos. Por otro
lado, las repercusiones de la obesidad sobre el
aparato respiratorio, descritas anteriormente,
pueden traducirse también en una disminución
en la distensibilidad pulmonar y torácica, con
un aumento en el trabajo respiratorio, empeo-
rado por la sobrecarga circulatoria que se pro-
duce en la obesidad mórbida y por la activi-
dad menos eficiente de los músculos respirato-
rios, en parte, como consecuencia de la infiltra-
ción grasa de los tejidos. La disminución de los
volúmenes pulmonares, sobre todo cuando el
paciente adopta el decúbito supino, empeora
también la presión inspiratoria máxima, la ven-
tilación máxima y la relación ventilación per-
fusión, la cual es más desfavorable en las bases
pulmonares y lleva al desarrollo de hipoxemia.
Otro factor implicado es la depresión del

centro ventilatorio que se ha descrito en algu-
nos obesos, lo que conduce a una respuesta
compensadora más pobre tanto a la hipoxia
como a la hipercapnia. Además de estos fac-
tores, actualmente se plantea el papel que pue-
den jugar algunas hormonas, como la leptina,
que actúa a nivel del hipotálamo suprimien-
do el apetito, y que ejerce un efecto estimula-
dor de la ventilación, como un mecanismo pro-
tector de las complicaciones respiratorias vin-
culadas a la obesidad. Un déficit en sus nive-
les o un estado de leptino-resistencia podría
jugar un papel en los desórdenes de la venti-
lación vinculados asociados a la obesidad, como
el SAHS y el síndrome de obesidad-hipoventi-
lación.
Las manifestaciones clínicas de los pacien-
tes con síndrome de hipoventilación alveolar
incluyen hipersomnolencia diurna, cefaleas y
cansancio matutino, manifestaciones frecuen-
tes de la hipercapnia. La hipoxemia puede ori-
ginar una poliglobulia secundaria y la combi-
nación de hipoxemia e hipercapnia puede indu-
cir el desarrollo de hipertensión pulmonar con
insuficiencia cardiaca derecha. Si se asocia un
SAHS, aparecerán los síntomas característicos
de esta situación. El diagnóstico puede plante-
ar alguna dificultad, ya que no hay ningún
método objetivo que permita asegurar que la
hipoventilación alveolar es debida a la obesi-
dad concomitante. Se deben descartar en pri-
mer lugar, otras causas de hipoventilación, bien
sean de la pared torácica, neurológicas, meta-
bólicas, endocrinas o respiratorias (como la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
Una vez establecida la sospecha clínica inicial,
se deben realizar una gasometría arterial para
constatar la hipercapnia, habitualmente asocia-
da a hipoxemia, y pruebas funcionales respira-
torias (espirometría y volúmenes pulmonares)
para descartar un cuadro obstructivo subya-
cente. En estos pacientes suele encontrarse una
disminución en la capacidad vital forzada y en
el volumen de reserva espiratorio. Debido a la
Patología respiratoria del sueño 523
frecuencia con que puede añadirse un SAHS al
síndrome de obesidad-hipoventilación, se reco-
mienda realizar una PSG, que puede poner en
evidencia las desaturaciones nocturnas secun-
darias a la obesidad y la hipoventilación y, si
también hay un SAHS, un número elevado de
apneas e hipopneas. Otros procedimientos diag-
nósticos, como la prueba de la respuesta venti-
latoria a la hipercapnia, pueden ser recomen-
dables(40).
Respecto al tratamiento, deben tratar de
corregirse varios aspectos, por lo que se suelen
necesitar varias medidas terapéuticas combi-
nadas. En primer lugar, es fundamental tratar
de revertir la obesidad en la medida de lo posi-
ble. En general, se indica una dieta equilibrada
e hipocalórica y actividad física, aunque en algu-
nos casos se pueden añadir varios fármacos
(como los inhibidores de la lipasa, de uso limi-
tado a los casos graves que no responden a la
dieta) o incluso corrección quirúrgica, como la
cirugía gástrica con o sin derivación yeyunoi-
leal. Además de la pérdida de peso, estos pacien-
tes deben restringir el consumo de alcohol, rela-
jantes musculares y benzodiacepinas. Otra
medida terapéutica para estos pacientes es la
aplicación de CPAP, que debe indicarse siem-
pre que coexista un SAHS y que ha demostra-
do ser capaz de mejorar en algunos casos, no
sólo el flujo aéreo en la vía aérea superior, sino
la ventilación alveolar, disminuyendo la hiper-
capnia diurna. Sin embargo, en el síndrome de
obesidad-hipoventilación, resulta menos eficaz
que el SAHS, y muchos pacientes sólo consi-
guen resultados parciales. Más eficaz que la
CPAP es la ventilación mecánica no invasiva,
aplicada habitualmente en pacientes con insu-
ficiencia respiratoria de origen central o neu-
romuscular, que puede ser útil también en estos
pacientes obesos, en los que disminuyen los sín-
tomas de la hipercapnia, de la sobrecarga car-
diaca derecha y la insuficiencia respiratoria(41).
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90.
 Patología vascular pulmonar 34
INTRODUCCIÓN
La patología vascular pulmonar abarca un
amplio abanico de enfermedades en las que la
afectación del territorio vascular del pulmón,
producida bien por algún trastorno de la coa-
gulación, bien como afectación del pulmón
secundaria a ciertas enfermedades digestivas o
sistémicas, o bien por causas poco conocidas,
conduce al deterioro de la función respiratoria,
incluido el intercambio gaseoso, y/o al deterio-
ro hemodinámico y en algunos casos a altera-
ciones histológicas típicas. La circulación pul-
monar es un circuito de alto flujo y baja pre-
sión que favorece el intercambio gaseoso y per-
mite que el ventrículo derecho trabaje con el
mínimo gasto de energía. Se puede evaluar
mediante técnicas invasivas como el cateteris-
mo o no invasivas como la ecocardiografía
transtorácica. El cateterismo cardiaco derecho
constituye el patrón oro para en el estudio de
la hipertensión arterial pulmonar (HTP) ya que
permite medir la presión en aurícula y ventrí-
culo derechos (AD, VD), la presión de la arte-
ria pulmonar (PAP), la presión de oclusión y la
resistencia vascular pulmonar (RVP), cuyos
valores normales pueden verse en la tabla I. La
PAP es baja en condiciones normales y aumen-
ta con el incremento del flujo sanguíneo pul-
monar, la RVP depende de los volúmenes pul-
monares, siendo mínima en capacidad residual
D. Nauffal Manzur
funcional, la sobrecarga del VD es el resulta-
do de la interacción entre la RVP y la complian-
cia y la HTP puede asociarse al incremento de
la presión capilar pulmonar. En condiciones
normales el flujo sanguíneo pulmonar es gra-
vedad-dependiente y aumenta de forma line-
al desde las zonas no dependientes del pulmón
hasta las dependientes pero existe un mecanis-
mo que corrige en parte esta distribución del
flujo: la vasoconstricción hipóxica que redis-
tribuye el flujo hacia las zonas mejor ventila-
das.
El cateterismo derecho permite además la
realización de la prueba vasodilatadora aguda,
que consiste en administrar prostaciclina intra-
venosa u óxido nítrico inhalado a dosis crecien-
tes, y medir la respuesta de la PAP a estos fár-
macos vasodilatadores; se considera positiva
una caída en la PAP de 10-40 mmHg sin cam-
bios en el gasto cardiaco.
El estudio funcional respiratorio queda limi-
tado en las situaciones agudas a la gasometría
arterial. Ante la sospecha de cortocircuito, se
recomienda el estudio del mismo con la admi-
nistración de O2 al 100%. La espirometría está
indicada en todos los casos excepto en la embo-
lia pulmonar aguda. La prueba de marcha de 6
minutos está indicada en la hipertensión arte-
rial pulmonar para evaluar la respuesta al tra-
tamiento, mide la distancia en metros realiza-
 528 D. Nauffal Manzur
TABLA I. Valores normales de presiones y
resistencias pulmonares
Media (mmHg) Rango (mmHg)
PsAP 19 13-26
PdAP 10 6-16
PmAP 13 7-19
PoAP 9 5-13
PcP 10 8-12
PAR 5 1-9
RVP* 55 11-99
PsAP= presión sistólica arteria pulmonar, PdAP=
presión diastólica arteria pulmonar; PmAP=
presión media arteria pulmonar, PoAP= presión
oclusión; PCP=presión capilar pulmonar; PAR=
presión aurícula derecha, RVP= resistencia vascular
pulmonar.
*En dinas/s/cm 5
da durante ese tiempo, la frecuencia cardiaca y
la saturación de oxígeno y es una muestra de la
respuesta del gasto cardiaco al ejercicio.
Por medio de la ecocardiografía Doppler, se
obtienen datos como el índice cardiaco, el índi-
ce de regurgitación y área de regurgitación tri-
cúspide, lo que permite el cálculo del gradien-
te transtricúspide y de ahí el cálculo de la PAP,
la fracción de eyección de VD y su tiempo de
aceleración. Además permite la visualización
de un trombo en la arteria pulmonar o en cavi-
dades cardiacas, la existencia de un derrame
pericárdico o de algún signo de disfunción ven-
tricular derecha y en algunos casos la realiza-
ción de la prueba de las burbujas. Esta prueba
consiste en la inyección de 10 ml de suero fisio-
lógico –previamente agitado para provocar la
aparición de microburbujas– en una vena de
las extremidades superiores: si existe algún cor-
tocircuito, la ecocardiografía detecta la apari-
ción de las burbujas en ambas cavidades car-
diacas.
El electrocardiograma (ECG) es imprescin-
dible en pacientes con sospecha de embolia de
pulmón o hipertensión pulmonar, puesto que
si bien los hallazgos de isquemia subepicárdi-
ca o de sobrecarga derecha son comunes a
diversas enfermedades, excluye otros diagnós-
ticos.
Las enfermedades vasculares pulmonares se
manifiestan clinicamente de diversas formas,
con unos síntomas inespecíficos por lo gene-
ral, pero con la característica común de estar la
disnea presente de una u otra forma en casi
todas ellas.
Existen también diversos marcadores bio-
lógicos, que varían según el tipo de patología
vascular, cuya medición es útil para establecer
el diagnóstico como para conocer el pronós-
tico de las distintas entidades.
La biopsia pulmonar, a cielo abierto o
mediante videotoracoscopia, está indicada uni-
camente en las vasculitis pulmonares, dónde
constituye el patrón oro para su diagnóstico.
Dados los diversos mecanismos patológi-
cos, así como los tipos de alteración de la coa-
gulación, de la función respiratoria y de los tras-
tornos hemodinámicas –que es lo que trata este
capítulo– la patología vascular pulmonar se
puede clasificar en 5 grandes grupos: 1) embo-
lia pulmonar aguda; 2) embolia pulmonar cró-
nica; 3) hipertensión arterial pulmonar; 4)
enfermedades que cursan principalmente con
alteración del intercambio gaseoso y 5) las
enfermedades vasculares inflamatorias o vas-
culitis.
EMBOLIA PULMONAR AGUDA (EP)
Es la complicación más frecuente y grave de
la trombosis venosa profunda (TVP) –proce-
dente en el 90% de casos de las extremidades
inferiores–, por lo que se considera que ambas
constituyen en realidad un mismo proceso, lo
que se conoce como enfermedad tromboem-
bólica venosa (ETV).
La ETV es una enfermedad caracterizada
por tener una alta prevalencia, que se estima
está en torno a 187.000 casos nuevos por año
en Estados Unidos, y por los datos conocidos

FXII
FXIIa FXI
FXIa
FVIII/VIIIa
Superf. celular
Plaquet.
Se puede ver la interacción los diferentes factores con las células y las plaquetas, en las 2 vías intrínseca y extrínseca.
FIGURA 1. Cascada de la coagulación.
se puede afirmar que su incidencia es mayor en
personas de edad avanzada y ligeramente supe-
rior en el sexo masculino(1).
Los mecanismos de formación del trombo
conocidos son la estasis sanguínea, la lesión
endotelial y la alteración en la cascada de la coa-
gulación. La estasis sanguínea parece inducir a
la trombosis al reducir la liberación de activa-
dor tisular del plasminógeno y por lo tanto de
la fibrinolisis por una parte y la menor libera-
ción de sustancias vasodilatadoras con la vaso-
constricción consiguiente por otra(2). La lesión
endotelial da lugar a la activación de ciertas cito-
quinas, favorece la adhesión y agregación pla-
quetarias, activa los factores de la coagulación
e inhibe la fibrinolisis tanto por aumentar el
inhibidor del activador del plasminógeno (PAI
Patología vascular pulmonar 529
FIX
FVIIa
FIXa FX
FXa Protomb
Tromb Fibrinog
FV/Va
Fibrina
1) como reduciendo la actividad del activador
del plasminógeno(2). La figura 1 muestra de for-
ma esquemática la cascada de la coagulación,
proceso que está en continua actividad inclu-
so en personas sanas y que aumenta de forma
ostensible tras una agresión externa(2). Se debe
remarcar dos hechos: en primer lugar que los
mecanismos de aparición de la trombosis veno-
sa son distintos a los de la trombosis en el terri-
torio arterial sistémico y en segundo el relevan-
te papel que juegan los mediadores de la infla-
mación en la trombosis venosa. En este senti-
do un reciente estudio mostró que la TNF alfa
induce la producción de factor tisular que cir-
cula en el plasma unido a unas microvesículas,
que a la vez que expresan varios marcadores
como el CD14 y el CD11b se unen a las plaque-
 530 D. Nauffal Manzur
tas por medio de la glicoproteína L-1 P-Selec-
tina interviniendo así en la formación del trom-
bo junto con las plaquetas y el endotelio(3). Asi-
mismo, se confirma que otros elementos par-
ticipan en el proceso trombótico, como el fac-
tor de crecimiento del endotelio vascular
(VEGF), implicado en la aparición de ETV en
pacientes con cáncer, y los leucocitos polinu-
cleares que inactivan a la trombomodulina y
favorecen la formación de trombina por medio
de las proteasas(4). Varios marcadores de la infla-
mación como la proteína C reactiva, las inter-
leuquinas 6 y 8 parecen también intervenir en
la trombosis aunque su papel definitivo queda
por dilucidar(5). El resultado final es un pro-
ceso de coagulación anómalo y la presencia de
una o más de estas anomalías de la coagulación
sanguínea es lo constituye los llamados estados
de hipercoagulabilidad o trombofilia (EH), tam-
bién conocidos como factores de riesgo para
ETV (Tabla II) que se clasifican en primarios o
congénitos y secundarios o adquiridos. Los con-
génitos son permanentes, poco frecuentes y se
asocian a episodios masivos, y/ o recidivantes
de la ETV, mientras que los adquiridos son
mucho más frecuentes, destacando entre ellos
la inmovilización, y suelen ser transitorios(1,6).
Se considera que la ETV es idiopática cuando
no existe ningún factor de riesgo conocido y
ello ocurre aproximadamente en un 25% de
pacientes(7).
No es necesaria la realización de una espi-
rometría en la EP aguda, mientras que la gaso-
metría arterial es una herramienta muy útil. La
alteración del intercambio gaseoso más frecuen-
te es la hipoxemia con hipocapnia y alcalosis
respiratoria que aparecen en el 90% de los
enfermos con EP(8). La hipoxemia se debe espe-
cialmente al desequilibrio del índice ventila-
ción/perfusión (V/Q), tanto por ser inferior a
1 (efecto cortocircuito) como superior a 1 (efec-
to espacio muerto)(8). La redistribución del flu-
jo sanguíneo desde zonas embolizadas a las no
embolizadas del pulmón es la causa de que haya
TABLA II. Estados de hipercoagulabilidad o
trombofilia
Congénitos o primarios
- Deficiencia de proteína S
- Deficiencia de proteína C
- Deficiencia de antitrombina III
- Resistencia a la proteína C activada (factor V
Leyden)
- Deficiencia de factor XII
- Deficiencia de cofactor II de la heparina
- Gen de protrombina 20210 A
- Alteraciones de la fibrinólisis: aumento del
PAI 1
- Disfibrinogenemia
- Hipoplasminogenemia
- Displasminogenemia
- Aumento del factor VIII
- Aumento del factor XI
- Aumento de la glicoproteína rica en histidina
Adquiridos o secundarios
- Cirugía mayor
- Fracturas de huesos largos
- Cáncer
- Tratamientos hormonales
- Embarazo
- Varices de miembros inferiores
- Anticuerpos antifosfolípido
- Hiperhomocistinemia
- Inmovilización prolongada
- Trombocitopenia inducida por heparina
- Síndromes mieloproliferativos
- Hemoglobinuria paroxística nocturna
- Edad superior a 40 años
zonas en las que predomina el efecto cortocir-
cuito y otras en las que predomina el efecto
espacio muerto tal como se ha comprobado en
el animal de experimentación(9). La hipoxemia
en la EP puede deberse también al desarrollo
de cortocircuitos intrapulmonares derecha-
izquierda, que se cree aparecen como resulta-
do de la apertura de anastómosis arterioveno-
sas pre-existentes, al edema pulmonar postem-
bólico secundario al aumento de la permea-

bilidad capilar producida por los émbolos más
pequeños, o por último a la existencia de un
cortocircuito intracardiaco a través del fora-
men ovale debido al aumento de presión en la
aurícula derecha(8,10-12). Wilson et al demostra-
ron no sólo la existencia de cortocircuito en
personas con EP, sino también que ello no se
correlacionaba con el grado de afectación vas-
cular(13). El aumento de la diferencia alveolo-
arterial de O2 está relacionado con el grado de
obstrucción vascular y tiene valor pronóstico
ya que cuanto más elevada es, el riesgo de mor-
talidad es mayor(14).
La hipocapnia aparece incluso en pacientes
que presentan hipercapnia en situación basal y
se debe en parte a la estimulación de los qui-
miorreceptores hipóxicos, en parte al un
aumento de la actividad aferente vagal(8).
Las alteraciones del intercambio gaseoso en
la EP suelen ser transitorias y no es infrecuen-
te encontrar una gasometría normal a las pocas
horas del episodio agudo. Probablemente a ello
contribuyen la vasoconstricción hipóxica y la
broncoconstricción hipocápnica que se produ-
cen de forma refleja tras la oclusión vascular
embólica(8).
Los trastornos hemodinámicos que pueden
aparecer en un episodio agudo de EP dependen
del tamaño, número y localización del trombo
y de la reserva cardiopulmonar del enfermo. En
pacientes sin enfermedad cardiorrespiratoria
previa, si la EP afecta más del 50% del territo-
rio vascular, es decir se trata de una EP masi-
va, la obstrucción vascular da lugar a un aumen-
to de la resistencia vascular pulmonar y de la
postcarga del ventrículo derecho, aumento de
la presión en la aurícula derecha e hipertensión
pulmonar de grado ligero-moderado, disminu-
ción de la precarga del ventrículo izquierdo y
descenso del indice cardiaco que puede condu-
cir al estado de shock en un 60% de este tipo de
pacientes y es lo que se conoce como EP hemo-
dinamicamente inestable(15). Cuando la EP es
submasiva, o lo que es lo mismo el territorio
Patología vascular pulmonar 531
vascular afectado es menor del 50%, no suele
suceder lo mismo, incluso en ocasiones se pro-
duce un incremento del índice cardiaco(8). Por
el contrario, en los enfermos con una enferme-
dad cardiorespiratoria subyacente, una EP sub-
masiva es suficiente para que se produzca una
hipertensión pulmonar grave y un descenso
importante del índice cardiaco, es decir es la
reserva cardiorespiratoria basal de los pacien-
tes y no la EP aguda lo que condiciona la apa-
rición de inestabilidad hemodinámica(8).
En la actualidad se sabe que un 40% de
enfermos con EP submasiva presenta alguno
de los criterios ecocardiográficos de disfunción
del VD: aumento del diámetro diastólico del
VD por encima de 30 mm en la ventana paraes-
ternal, diámetro de VD superior al del VI en la
ventana apical o subcostal, desplazamiento
paradójico del tabique, ausencia de colapso ins-
piratorio de la vena cava inferior o hipoquine-
sia de la pared libre del VD(16). La ecocardiogra-
fía transtorácica juega un importante papel en
el pronóstico de la EP, ya que la presencia de
disfunción ventricular derecha se asocia a una
mayor mortalidad en pacientes con EP hemo-
dinamicamente estable(16).
Las alteraciones en el ECG ayudan a esta-
blecer el diagnóstico de EP, siendo los signos de
isquemia subepicárdica las más frecuentes en
la forma masiva y el S1 Q3 T3 en la submasiva,
pero un ECG normal no descarta la posibili-
dad de una EP(17).
Diversos autores han investigado la posible
relación entre el grado de obstrucción vascular
y los síntomas de presentación de la EP y se ha
observado que la disnea es el más frecuente en
la forma submasiva, el dolor torácico pleuríti-
co se asocia al infarto pulmonar y el síncope a
la forma masiva(18) .
El dímero D, el peptido natriúretico y la tro-
ponina T son los marcadores biológicos cuya
medición suele ser más útil en la EP. El dímero
D, producto de degradación de la fibrina, se
caracteriza por tener una alta sensibilidad por
 532 D. Nauffal Manzur
lo que es una de las piezas fundamentales en el
algoritmo diagnóstico de la enfermedad espe-
cialmente para descartar su existencia (Fig. 1)(19).
También tiene valor pronóstico ya que la per-
sistencia de un nivel elevado del mismo supo-
ne un aumento de riesgo de recidivas de la
ETV(20). El péptido natriurético y la troponina
T juegan un papel más relevante en el pronós-
tico que en el diagnóstico de la enfermedad,
puesto que el incremento de su nivel plasmáti-
co se ha asociado a disfunción ventricular dere-
cha y a una mayor mortalidad por EP(21,22).
EMBOLIA PULMONAR CRÓNICA
Se conoce también con el nombre de hiper-
tensión pulmonar tromboembólica crónica y
su prevalencia está en torno al 5%(23). Dadas sus
especiales características se describe por sepa-
rado de las restantes causas de hipertensión pul-
monar. Se origina habitualmente a partir de un
episodio de EP agudo bien por no haber sido
diagnosticado ni tratado, bien por no haberse
resuelto totalmente a pesar de un tratamiento
correcto(23). Se ha asociado también su apari-
ción, aunque con menor frecuencia, con algu-
nos EH congénitos, esplenectomía, enfermeda-
des inflamatorias intestinales y osteomielitis(23).
Por lo general no suele haber alteraciones en
la coagulación ni en la fibrinolisis.
El estudio funcional respiratorio suele ser
normal, a excepción de un patrón restrictivo
de grado ligero que puede aparecer hasta en
una 20% de los pacientes y los enfermos no sue-
len presentar hipoxemia en reposo pero si al
esfuerzo(24).
El mecanismo por el que se produce HTP
con su correspondiente alteración hemodiná-
mica no es todavía bien conocido. Se cree que se
puede desarrollar a partir de una disminución
de la luz y obliteración del árbol vascular por
microembolias repetidas o por la aparición una
trombosis in situ en los vasos afectos previamen-
te por una EP aguda(24). Por otra parte, el grado
de HTP no se correlaciona exactamente con el
tamaño del trombo ni con el grado de obstruc-
ción del lecho vascular proximal, habiéndose
demostrado por medio de la angiografía pulmo-
nar la existencia de cambios estructurales en el
lecho vascular distal que serían los responsables
del aumento de las resistencias vasculares y del
desarrollo de HTP(24). La sobrecarga cardiaca
derecha y la insuficiencia cardiaca no suelen fal-
tar en los pacientes con PAP > 70 mmHg.
El cateterismo derecho debe realizarse como
en toda HTP para medir la PAP y también para
realizar la prueba vasodilatadora aguda en los
pacientes en que, por existir afectación amplia
del lecho arterial pulmonar y no un trombo
único, no existe indicación de tromboendarte-
rectomía.
La ecocardiografía muestra como especial
característica en los pacientes con este tipo de
HP, un tiempo de aceleración de la fracción de
eyección de VD <60 ms, así como un gradien-
te transtricúspide < 60 mm Hg o una hipoqui-
nesia apical aislada del VD(25).
No se debe olvidar la relevancia del ECG ni
de la clínica para un diagnóstico precoz de la
enfermedad. La presencia de signos de creci-
miento y sobrecarga cardiaca derecha en el
ECG, junto con la aparición de disnea sin otra
causa justificada, son comunes a toda HTP, pero
son hallazgos que hacen sospechar su existen-
cia y por lo tanto son útiles en este tipo de
HTP(26).
Al contrario de la EP aguda, no se cono-
cen hasta la actualidad marcadores que ayuden
a establecer el diagnóstico ni el pronóstico en
la HTP tromboembólica.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR
Se acepta que existe hipertensión arterial
pulmonar cuando la presión arterial pulmonar
sistólica (PsAP) es superior a 25 mmHg en con-
diciones de reposo(27). Se considera que es de
grado ligero cuando no supera los 50 mmHg,
de grado moderado entre 50 y 69 y grave por
encima de 70 mmHg(28).
 Patología vascular pulmonar 533

TABLA III. Clasificación de la hipertensión pulmonar

Hipertensión arterial pulmonar

- Idiopática
- Familiar
- Asociada a: colagenosis, hipertensión portal, infección por VIH, anorexígenos, alteraciones tiroideas,
enfermedades mieloproliferativas, esplenectomía, hemoglobinopatías
- Con afectación venosa o capilar: enfermedad veno-oclusiva, hemangiomatosis
Hipertensión pulmonar por cardiopatías izquierdas
- Cardiopatías izquierdas
- Cardiopatías valvulares izquierdas
Hipertensión pulmonar asociada a neumopatías crónicas y/o hipoxemia
- EPOC
- Enfermedades intersticiales
- Hipoventilación alveolar
- Mal de la montaña
- Trastornos ligados al sueño
Hipertensión pulmonar de origen tromboembólico
Miscelánea
- Esquistosomiasis
- Sarcoidosis
- Hipertensión arterial sistémica
- Insuficiencia renal crónica
- Compresión vasos pulmonares: adenopatías, mediastinitis fibrosante

Tomada y modificada del Congreso de Venecia 2003.

La clasificación actualizada en cuanto a su un 10-20% de individuos portadores de esta

etiología se expone en la tabla III. Desde el pun-
to de vista funcional, se aplican los 4 estadios
de la NYHA: el I, sin síntomas y actividad físi-
ca normal; II, se detectan síntomas pero la acti-
vidad física es normal o está ligeramente dis-
minuida; III, los síntomas son más acusados y
existe una marcada disminución de la activi-
dad física; y IV, los síntomas impiden cualquier
actividad física(26).
Se conocen hasta la actualidad varios meca-
nismos por los que se produce la HTP:
1) Mutaciones del gen BMPR2 presentes en el
50% de pacientes con HTP primaria fami-
liar y en el 25% de la HTP primaria espo-
rádica. La forma familiar se hereda con
carácter autosómico dominante con pene-
tración incompleta lo que motiva que sólo
mutación desarrollen la enfermedad(26).
2) La inhibición de los canales de potasio, jun-
to con la entrada de calcio en las células del
músculo liso de la arteria pulmonar, pare-
cen tener un papel importante en la HTP
debida al anorexígeno dexflenfluramina(29).
3) La inflamación como lo muestra el hallaz-
go de las citoquinas denominadas RANTES
en muestras de pulmón de pacientes some-
tidos a trasplante pulmonar por HTP(30).
4) La disminución de la eliminación urinaria
de los metabolitos de la prostaciclina así
como el descenso del péptido intestinal
vasoactivo, ambas sustancias vasodilatado-
res, junto con la elevación del nivel plasmá-
tico de la endotelina 1, potente sustancia
vasoconstrictora, desplaza el normal equi-
 534 D. Nauffal Manzur
librio entre vasodilatación y vasoconstric-
ción hacia la última, conduciendo así a la
HTP(31).
5) El estrés oxidativo demostrado por la exis-
tencia de leucotrienos en las muestras de
tejido pulmonar parece también tener rele-
vancia en la HTP(32).
6) El aumento de serotonina circulante con un
aumento de la expresión de 5HTT o de su
actividad en las células del músculo liso de
las arterias pulmonares sería otro de los
mecanismos conocidos de HTP(33).
7) Angiogénesis: el aumento de la expresión
del factor de crecimiento del endotelio vas-
cular (VEGF) induce la aparición de las
lesiones plexiformes características. De for-
ma similar el factor de crecimiento de los
fibroblastos (PDGF) y la angiopoyetina 1
juegan también un papel relevante en la
génesis de la HTP(33).
8) La proteolisis parece también intervenir en
la aparición de HTP, ya que se ha encontra-
do un aumento de la actividad de la elas-
tasa en las arterias pulmonares de animales
de experimentación(33).
9) El papel de las plaquetas en la HTP es toda-
vía controvertido pero se ha encontrado
lesiones trombóticas en las arterias pulmo-
nares con esta enfermedad(33).
10)La remodelación vascular que se manifies-
ta como proliferación de la neoíntima de la
arteria en la fase última del proceso que se
inicia como respuesta a una agresión: si ésta
es pequeña y limitada el endotelio queda
reparado sin dejar secuelas pero si la agre-
sión persiste se produce ya una hipertrofia
de la media y finalmente el engrosamiento
de la neoíntima(34).
Las alteraciones histológicas típicas, además
de las descritas en el proceso de remodelación,
son: a) las lesiones plexiformes que aparecen
especialmente en la HTP primaria y consisten
en la proliferación de los canales endoteliales
cubiertos por miofibroblastos, células muscu-
lares lisas y tejido conectivo. Estas lesiones se
inician en las arterias pulmonares intraacina-
res pero se extienden hasta el tejido conectivo
una vez han provocado la destrucción de la
pared arterial; y b) las lesiones de dilatación son
vasos cuya pared extremadamente fina y frágil
puede dar lugar a hemorragias(35). La arteritis
es poco frecuente y cuando se presenta, la pared
de las arterias afectas aparece infiltrada por célu-
las inflamatorias.
La espirometría suele mostrar un patrón
restrictivo ligero-moderado y la hipoxemia no
suele faltar y su aparición y grado está relacio-
nado con el grado evolutivo de la HTP. En la
prueba de marcha 6 minutos antes de iniciar el
tratamiento vasodilatador los pacientes no pue-
den recorrer los 350 m que definen un resulta-
do minímo normal(36).
El cateterismo derecho es de realización
imprescindible, no sólo para medir el grado de
HTP y RVP, sino también para el manejo
correcto de estos pacientes que dependerá de
la respuesta positiva o negativa a la prueba vaso-
dilatadora aguda (Fig. 2).
La ecocardiografía proporciona además de
la PAP y del índice cardiaco, otros datos de inte-
rés como el área de regurgitación tricúspide y
el gradiente tricúspide que están aumentados
y el tiempo de aceleración de la fracción de
eyección del VD que disminuye(25). También
permite descartar la existencia de cortocircui-
to, valvulopatías o derrame pericárdico(25).
La disnea al esfuerzo es el síntoma más fre-
cuente que suele acompañarse de dolor toráci-
co opresivo, síncopes e insuficiencia cardiaca
en los enfermos con HTP grave y/o estadio fun-
cional III-IV y los hallazgos en el ECG son los
patognomónicos de sobrecarga derecha(26 ).
La determinación de marcadores son de uti-
lidad en algunas formas de HTP: los anticuer-
pos antinucleares (ANA), anti DNA y anti ENA
en la asociada a conectivopatías, las hormonas
tiroideas en la secundaria al hipertiroidismo
o la del VIH en su caso.
 Patología vascular pulmonar 535

Estadios III y IV

Prueba de vasorreactividad

E III E IV

P Bosentán (A) o Epoprostenol (A) o

Epoprostenol (A) o Bosentán (B) o
Trepostinil (B) o Trepostinil (B) o
Iloprost inh (B) Iloprost IV (C)
AC
Sildenafilo (B) Septostomía o
trasplante pulmón

P: positiva; N: negativa; AC: antagonistas del calcio, A, B,C: niveles evidencia A, B, C; IV: intravenoso.

FIGURA 2. Manejo de la hipertensión arterial pulmonar según prueba de vasodilatación aguda.

Tener un estadio funcional III-IV, la falta de
mejoría en la prueba de marcha 6 minutos des-
pués del tratamiento vasodilatador y/o la pre-
sencia de derrame pericárdico o de un área de
regurgitación tricúspide > 7 en la ecocardio-
grafía, se asocian a una mayor mortalidad(37).
ENFERMEDADES QUE CURSAN CON
ALTERACIONES DEL INTERCAMBIO
GASEOSO: SÍNDROME HEPATOPULMONAR
Y FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS
Síndrome hepatopulmonar
Se acepta el término de síndrome hepato-
pulmonar (SHP) para la conjunción de tres
hechos: presencia de una hepatopatía, la apa-
rición de disnea y el hallazgo de hipoxemia o
insuficiencia respiratoria producida por la apa-
rición de dilataciones vasculares pulmonares(38).
Su prevalencia no es bien conocida aunque los
datos sugieren que aparece de forma subclíni-
ca en aproximadamente el 15% de pacientes
con cirrosis hepática, habiéndose descrito tam-
bién en enfermos con hepatitis vírica aguda(39).
Estos hallazgos sugieren que el SHP puede pre-
sentarse incluso en ausencia de una disfunción
hepática grave y de hipertensión portal(38). La
alteración estructural pulmonar incluye la pre-
sencia de dilataciones de los vasos precapilares
y postcapilares pulmonares, comunicaciones
arteriovenosas entre pulmón y pleura y anas-
tómosis venosas portopulmonares(40). El meca-
nismo implicado en la aparición de las dilata-
ciones vasculares es el aumento de expresión
de la sintetasa de óxido nítrico (NO) del endo-
telio pulmonar con el consiguiente aumento de
NO en el pulmón(41), hecho confirmado por
 536 D. Nauffal Manzur
el aumento del NO en el aire espirado de
pacientes con SHP(42).
La espirometría es de utilidad especialmen-
te para descartar otras enfermedades como cau-
sa de la hipoxemia.
Los tres mecanismos inductores de hipoxe-
mia o insuficiencia respiratoria ya conocidos
–la alteración V/Q, el cortocircuito intrapul-
monar y el descenso de la capacidad de difu-
sión– están presentes en mayor o menor grado
en los pacientes con SHP y tanto la presión arte-
rial de oxígeno (PaO2) como la diferencia alve-
olo-arterial del mismo (P(A-a)O2) determinan la
gravedad del síndrome. Existen 4 estadios del
SHP según el grado de afectación del intercam-
bio gaseoso: leve (PaO2 normal y P(A-a)O2 mayor
de 15 mmHg), moderado (PaO2 entre 60 y 80
mmHg, P(A-a)O2 mayor de 15 mmHg), grave
(PaO2 entre 50 y 59 mmHg, P(A-a)O2 mayor de
15 mmHg) y muy grave (PaO2 menor de 50
mmHg y P(A-a)O2 mayor de 15 mmHg)(43).
Los trastornos hemodinámicos reflejan la
vasodilatación típica del paciente con cirrosis
hepática: las PAP y RVP están bajas y el índice
cardiaco se halla incrementado(44).
La ecocardiografía transtorácica con la prue-
ba de las burbujas es el patrón oro en el SHP
siendo característico el paso muy rápido de las
burbujas a las cavidades cardiacas izquierdas(44).
La disnea suele ser el único síntoma respi-
ratorio presente que en muchos casos adopta
la forma de platipnea y se acompaña de orto-
deoxia, es decir un mayor grado de disnea y
mayor descenso de la PaO2 en posición ergui-
da que en posición de decúbito(43).
Los datos clínicos, la hipoxemia y la ecocar-
diografía son suficientes para establecer el diag-
nóstico de SHP, que en un 80% de casos se
resuelve tras el trasplante hepático.
Fístulas arteriovenosas
Las fístulas arteriovenosas (FAV) son comu-
nicaciones directas entre las arterias y las venas
pulmonares, que se presentan en un 15-33% de
pacientes con la telangiectasia familiar heredi-
taria de Rendu-Osler, enfermedad autosómica
recesiva que cursa con afectación simultánea
visceral y cutánea, en algunos casos ligada a la
presencia del gen BPRM2(45). Estas comunica-
ciones anómalas, que pueden crecer en tama-
ño y número con el paso del tiempo, dan lugar
a un cortocircuito derecha-izquierda y por con-
siguiente ocasionan hipoxemia, que es la úni-
ca alteración funcional que producen, con un
cortocircuito >15% comprobado tras la admi-
nistración de O2 al 100%(45). Al igual que en el
caso anterior la saturación de O2 se modifica
según se tome en ortostatismo –en la que
aumenta– o en decúbito(45).
Los trastornos hemodinámicos son simila-
res a los del SHP, la PAP y la RVP están dismi-
nuidas y el índice cardiaco aumentado(45).
La ecocardiografía con la prueba de burbu-
jas ayuda a establecer el diagnóstico pero como
los hallazgos son semejantes a los del SHP, la
realización de una angiografía –que constitu-
ye el patrón oro diagnóstico y además sirve para
la introducción de un “coil” para el cierre de las
FAV– es necesaria en la mayor parte de los
enfermos(45).
Si las FAV afectan vasos menores de 3 mm
de diámetro, los enfermos suelen estar asinto-
máticos, en el caso contrario la disnea y la
hemoptisis no suelen faltar, agravándose la dis-
nea como consecuencia de la anemia produci-
da por las hemorragias recidivantes; las com-
plicaciones neurológicas no son infrecuentes y
de ellas destacan el accidente vasculocerebral
isquémico y el absceso cerebral secundario a
émbolos sépticos que llegan al cerebro a través
del cortocircuito(46).
El pronóstico es en general bueno(46).
VACULITIS PULMONARES
Se definen con este término un grupo com-
plejo de enfermedades que tienen como carac-
terística común la inflamación vascular necro-
tizante mediada por el sistema inmunológico.

Se clasifican en:
A) Primarias, que a su vez pueden ser:
a) De vasos pequeños: granulomatosis de
Wegener, granulomatosis necrotizante
sarcoidea, poliangeitis microscópica, sín-
drome de Churg-Strauss y capilaritis
idiopática de origen inmune.
b) De vasos medianos: poliarteritis nodo-
sa.
c) De vasos grandes: enfermedad de Taka-
yasu, arteritis de células gigantes.
d) Mediadas por inmunocomplejos: sín-
drome de Good-Pasture.
B) Secundarias: enfermedad de Kawasaki, lupus
eritematoso sistémico (LES).
C) Miscelánea: púrpura de Schönlein-Henoch,
crioglobulinemia mixta esencial, vasculitis
leucocitoplástica.
Si bien se sabe que la incidencia de vasculi-
tis sistémicas es baja, del orden de 20-100 casos
por millón de habitantes, se desconoce sin
embargo los datos de prevalencia de las VP en
la población general(47).
El estudio funcional respiratorio pone de
manifiesto la existencia de alteraciones de inten-
sidad variable, desde una restricción ligera has-
ta una grave acompañada de hipoxemia y des-
censo de la capacidad de difusión(48).
El cateterismo derecho, la ecocardiografía
y el ECG no aportan nada al diagnóstico de
estas enfermedades, en las que el papel de la
radiología y la biopsia pulmonar son determi-
nantes.
Los síntomas respiratorios son variables des-
de asma en la enfermedad de Churg-Strauss,
hasta hemoptisis en la vasculitis leucocitoclás-
tica o escasos en la poliarteritis nodosa, la afec-
tación renal es la regla y las lesiones cutáneas
purpúricas y articulares son frecuentes.
La biopsia pulmonar muestra la necrosis de
los vasos del correspondiente calibre según sea
la enfermedad, infiltración inflamatoria cróni-
ca no siempre eosinofílica, depósitos de inmu-
nocomplejos, granulomas típicos en la enfer-
Patología vascular pulmonar 537
medad de la enfermedad de Wegener y/o capi-
laritis (necrosis fibrinoide de la pared capilar
pudiendo llegar la fibrina formar un conglo-
merado que ocluye el vaso y finalmente des-
truir la pared alveolar y lo septos) que aparece
sobre todo en la púrpura de Schönlein-Henoch,
en la crioglobulinemia esencial o en el síndro-
me de Good-Pasture(49).
Existen marcadores específicos en 3 vas-
culitis pulmonares: los ANA, anti-DNA y anti
ENA en el LES, los anticuerpos anticitoplasma
de neutrófilo citoplasmáticos (c-ANCA) o peri-
nucleares (p-ANCA) en la enfermedad de
Wegener y los anticuerpos antimembrana basal
glomerular (AMBG) en el síndrome de Good-
Pasture(49).
El pronóstico es variable, dependiendo de
la respuesta al tratamiento con corticoides y/o
inmunosupresores.
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 Enfermedades de origen laboral 35
INTRODUCCIÓN
El trabajo es una causa frecuente de enfer-
medad respiratoria que produce consecuencias
relevantes. Se ha estimado que la inhalación de
partículas en el trabajo es la causa de unas
386.000 muertes y 6,6 millones de días de inca-
pacidad laboral anuales por enfermedad no
neoplásica(1). El daño producido por agentes
inhalados en el lugar de trabajo abarca un
espectro muy amplio, tanto en su forma de pre-
sentación, aguda o crónica, como en su pato-
genia, localización, manifestaciones clínicas y
posibilidades terapéuticas.
Casi todas las enfermedades que afectan al
sistema respiratorio pueden, en algunas oca-
siones, ser provocadas por la exposición a sus-
tancias presentes en el lugar de trabajo (Fig. 1).
Y, si bien algunas de las enfermedades de ori-
gen laboral presentan características diferen-
ciales, como es el caso de las neumoconiosis,
otras se manifiestan de forma similar, indepen-
dientemente de su etiología laboral o no, como
ocurre en el asma ocupacional, enfermedad pul-
monar obstructiva crónica (EPOC) o cáncer de
pulmón. De esta forma, una de las dificultades
del manejo de los trabajadores afectados por
estas entidades es excluir una causa presente en
su lugar de trabajo.
La presencia de enfermedad respiratoria de
origen laboral es la consecuencia de la exposi-
ción a un factor causal. Sin embargo, hay que
C. Martínez González
Rinitis, laringitis
Traqueítis, bronquitis,
bronquiolitis
Asma, EPOC
Cáncer
Enfermedad
intersticial
Afectación
pleural
FIGURA 1. Patología respiratoria de origen laboral.
tener en cuenta que la “biología” del trabajador
es un factor determinante de su aparición. La
dotación genética del individuo va a determi-
nar su predisposición o resistencia a la enfer-
medad y la susceptibilidad al efecto de la expo-
sición laboral. Así pues, la patogenia de estas
enfermedades constituye un claro ejemplo de
cómo la interacción entre la base genética y el
ambiente, van a influir en la alteración del apa-
rato respiratorio.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de las enfermedades respira-
torias de origen laboral es variable entre dife-
 542 C. Martínez González
rentes países y a lo largo del tiempo. Como es
natural, su evolución discurre de forma para-
lela a la industrialización del país y al grado de
desarrollo de sus sistemas de prevención y cui-
dado de la salud de los trabajadores(2). La infor-
mación sobre la distribución y frecuencia de las
enfermedades respiratorias de origen laboral se
obtiene de diferentes fuentes: sistemas de com-
pensación estatal, registros voluntarios, estu-
dios epidemiológicos y mediante la aplicación
de distintas definiciones del caso. Estas circuns-
tancias son un factor adicional a considerar,
para explicar la manifiesta variabilidad obser-
vada entre los países. En España, la neumoco-
niosis de los mineros del carbón y la silicosis
fueron las enfermedades más prevalentes en los
dos primeros tercios del siglo XX. En 1968, los
nuevos casos de silicosis se estimaban en torno
a 2.500 anuales (cifra en la que se engloban
todos los casos de neumoconiosis de los mine-
ros del carbón y de silicosis), correspondiendo
el 68% de todos los casos de pensiones por
enfermedad profesional a la minería del car-
bón y el 24% de las pensiones a silicosis por
otras exposiciones(3). Sin embargo, la búsque-
da de nuevos recursos energéticos y la mejora
en los sistemas de prevención técnica han hecho
que en la actualidad su incidencia haya descen-
dido notablemente, cifrándose en la actualidad
en torno a los 300 casos anuales(4). De todas for-
mas, aunque su incidencia haya disminuido, la
silicosis no es una enfermedad superada. El cre-
ciente auge de la explotación de la roca orna-
mental (granito, pizarra) se manifiesta como
una nueva fuente de casos de enfermedad, per-
petuando el problema(5).
La amplia utilización del amianto a partir
de los años 50, fue la causa de las primeras des-
cripciones de casos de asbestosis, de carcino-
mas pulmonares y de mesoteliomas, pero no
fue hasta comienzos de los años ochenta, cuan-
do España homologó con el entorno europeo
la reglamentación técnica de trabajo con ries-
go de amianto, si bien su aplicación, seguimien-
to y reconocimiento médico-legal de los traba-
jadores afectados, han seguido muy alejados de
los patrones europeos. Así pues cabe esperar, al
igual que en países de nuestro entorno, una epi-
demia de patología causada por inhalación de
fibras de asbesto(6).
Los datos actuales muestran una tendencia
hacia el descenso de las clásicas enfermedades
de afectación intersticial y un predominio de
la patología de la vía aérea, en especial un acu-
sado incremento de la incidencia del asma ocu-
pacional. Tanto el modelo canónico de control
de las enfermedades respiratorias profesiona-
les: introducción de mecanismos técnicos de
control del riesgo a través de regulaciones
industriales, instauración de la supervisión
médica de los obreros expuestos y medidas
compensadoras para aquellos trabajadores que
desarrollaran la enfermedad, como la incorpo-
ración de nuevos agentes y tecnologías en la
industria, parecen ser los responsables de los
cambios observados.
UTILIZACIÓN DE PRUEBAS DE
FUNCIÓN PULMONAR Y
BIOMARCADORES
El abordaje de las enfermedades respirato-
rias de origen laboral se centra de forma prio-
ritaria en el diagnóstico de la enfermedad, el
establecimiento de la relación causal con el
entorno laboral, el tratamiento adecuado de los
trabajadores afectos, incluyendo la valoración
de la aptitud para el desempeño laboral y la
implantación de medidas de prevención entre
el resto de los trabajadores expuestos (Tabla I).
Las pruebas de función pulmonar son una
herramienta indispensable para la definición
de la mayoría de las enfermedades, para cono-
cer la capacidad de desempeño laboral y ade-
más, en algunas de ellas, como el asma ocu-
pacional y la alveolitis alérgica extrínseca, van
a ser las pruebas que posibiliten demostrar
una relación de causalidad con el entorno
laboral.

TABLA I. Indicaciones de pruebas de función
pulmonar y biomarcadores en patología
respiratoria laboral
Pruebas funcionales
- Diagnóstico de enfermedad y de relación
causal
- Vigilancia epidemiológica
- Evaluación de la capacidad laboral
Marcadores biológicos
- Identificación de individuos susceptibles
- Marcador interno de exposición
- Diagnóstico de enfermedad
La monitorización de la función pulmonar
a lo largo del tiempo, en trabajadores expues-
tos a polvo inorgánico, nos ha permitido
aumentar nuestro conocimiento sobre la his-
toria natural de diferentes patologías y ayuda-
do a establecer medidas de protección.
El examen de muestras biológicas recupe-
radas del aparato respiratorio nos va a propor-
cionar información sobre la inflamación de la
vía aérea, el depósito de las partículas inhala-
das y la respuesta tisular del pulmón frente a
ellas. La aparición de enfermedad respiratoria
entre los trabajadores se produce de forma hete-
rogénea, puesto que ocurre en función de fac-
tores derivados de la exposición laboral y tam-
bién de factores inherentes al individuo. Por
tanto, uno de los objetivos prioritarios de la
investigación actual se centra en la búsqueda
de biomarcadores, que permitan identificar a
los individuos más susceptibles de padecer
enfermedad.
Asma ocupacional
Es la enfermedad de origen laboral más pre-
valente en algunos países industrializados(7) y
emerge como un importante problema de salud
en determinados sectores labores, entre los que
cabe destacar, por su frecuencia, a aquellos rela-
cionados con exposición a isocianatos, látex,
Enfermedades de origen laboral 543
TABLA II. Clasificación del asma relacionada
con el trabajo.
Asma agravada por el trabajo
- Enfermedad previa o posterior agravada por
desencadenantes inespecíficos
Asma ocupacional
- Inmunológica
Mediada por IgE o IgG
No identificada
- No inmunológica
Síndrome de disfunción reactiva de vías
aéreas
acrilatos, harinas de cereales, maderas y sustan-
cias irritantes(8,9). La enfermedad se manifies-
ta por la presencia de determinados síntomas
(tos, disnea, sibilancias, etc.) relacionados con
la exposición al agente causal en el lugar de tra-
bajo. Su diagnóstico implica el abandono del
puesto de trabajo, con las consecuencias socioe-
conómicas acompañantes. Sin embargo, la
adopción precoz de esta medida va a revertir
en mejoría o desaparición de los síntomas, evi-
tando una evolución a la cronicidad e incluso
una posible mortalidad, referida en algunos
casos(10).
El asma es una enfermedad que puede pre-
sentarse a cualquier edad y, por supuesto, en la
época adulta, coincidiendo con la vida laboral
del individuo. Si recordamos que es una enfer-
medad crónica y variable y que con frecuencia
el trabajo se desarrolla en condiciones difíciles
(frío, calor, irritantes, esfuerzo), es fácil enten-
der la frecuencia con que el trabajador relacio-
na las agudizaciones con la exposición laboral.
La mayoría de las veces se trata de asma agrava-
da por el trabajo y sólo en algunos casos es posi-
ble demostrar una relación causal y, por lo tan-
to, denominarla asma ocupacional(11) (Tabla II).
Diagnóstico
El asma ocupacional, al igual que el asma
relacionada con el trabajo, es una enfermedad
 544 C. Martínez González
inflamatoria de las vías aéreas y su patogenia
y presentación clínica es similar en ambos casos.
Sin embargo, el manejo del enfermo va a ser
muy diferente, lo que obliga a un alto grado de
certeza diagnóstica. La definición más acepta-
da de asma ocupacional dice que es una enfer-
medad caracterizada por una obstrucción rever-
sible al flujo aéreo y/o hiperrespuesta de las vías
aéreas causada por un agente específico del
lugar de trabajo y que no se encuentra fuera de
él(12). Así pues, para emitir un diagnóstico de
certeza, es imprescindible confirmar la presen-
cia de asma tal como establecen las guías clíni-
cas(13), observando una obstrucción al flujo
aéreo reversible, mediante la realización de una
espirometría, prueba con broncodilatadores y/o
provocación bronquial inespecífica con meta-
colina y, además, establecer una relación de cau-
salidad con alguno de los agentes presentes en
el lugar de trabajo. Para conseguir este fin, dis-
ponemos de diferentes pruebas que se descri-
ben a continuación (Tabla III).
Prueba de provocación bronquial específica
Se considera el estándar de referencia diag-
nóstica(14). Desarrollada a principios de los años
70, por el Profesor J. Pepys(15), evalúa la respues-
ta de la vía aérea frente al posible agente causal,
que ha provocado una sensibilización inmuno-
lógica en el trabajador, por lo que no resulta útil
en el caso del asma ocupacional por mecanis-
mo no inmunológico o provocado por irritan-
tes. La exposición se efectúa de forma contro-
lada en un laboratorio de función pulmonar,
aunque también puede realizarse en el lugar de
trabajo. En el caso de que exista asma ocupacio-
nal inmunológica, la exposición al agente cau-
sal provocará una respuesta inflamatoria, hipe-
rrespuesta y bronconstricción. El efecto de la
exposición, además de traducirse por síntomas,
debe ser medido de forma objetiva, a través de
los datos obtenidos de espirometrías seriadas
y/o valorando el incremento de hiperrespuesta
bronquial inespecífica. Se interpreta como un
TABLA III. Diagnóstico de asma ocupacional
1º Diagnóstico de asma
- Historia clínica
- Pruebas inmunológicas
- Obstrucción bronquial reversible
- Hiperreactividad bronquial
2º Establecer relación causal
- Historia clínica
- Posible agente causal, sensibilización
- Monitorización con y sin exposición de:
. Flujos máximos
. Hiperreactividad
. Marcadores inflamatorios en esputo
. Óxido nítrico
- Provocación específica
resultado positivo un descenso del FEV1 de al
menos el 20% del valor basal y/o un descenso
en la PD20, frente a la provocación bronquial
con metacolina(16). La exposición al agente sos-
pechoso debe reproducir, de la forma más pare-
cida posible, la sufrida en el ambiente laboral.
La fórmula usada para la inhalación viene deter-
minada por la naturaleza física del agente pro-
bado (polvo, gas, líquido). Cuando se trata de
partículas sólidas o líquidas, el individuo pue-
de exponerse a la suspensión en aire ambiente
o de una forma más controlada mediante la
nebulización directa de diluciones controladas.
En el caso de sustancias gaseosas, como son los
isocianatos, la prueba debe realizarse en una
cabina cerrada, con medición constante de la
dosis de exposición, mediante aparatos detec-
tores específicos, (Fig. 2). La realización de una
provocación específica es bastante engorrosa,
con consumo de tiempo y recursos y debe hacer-
se en condiciones de seguridad para el pacien-
te y evitando la exposición del personal sani-
tario. En función del tipo de respuesta, puede
prolongarse varios días y requerir hospitaliza-
ción. Se necesita personal experto y su disponi-
bilidad se reduce a centros especializados. Aun-
que no se cuenta con un protocolo estandari-
 Enfermedades de origen laboral 545

zado adoptado de forma unánime, existen

aspectos básicos de la metodología que han sido
bien definidos y se muestran resumidos en la
tabla IV.
En cuanto a la interpretación de sus resul-
tados, aunque se han descrito falsos positivos,
en relación con exposición excesiva a un pro-
ducto irritante y en sujetos con asma inestable,
un resultado positivo en un sujeto con una his-
toria sugestiva nos va a permitir establecer un
diagnóstico de asma ocupacional con un ele-
vado nivel de certeza. Ante una prueba negati-
va, es necesario tener en cuenta el tiempo que FIGURA 2. Cabina para provocación específica, con
detector de concentración de isocianatos.
el trabajador ha permanecido sin exposición
laboral antes de realizar la prueba. Un tiempo
prolongado de evitación disminuye el umbral
de sensibilización, pudiendo obtener un resul- erróneo deben ser descartadas para excluir el
tado falso negativo. Otras causas de falsos nega- diagnóstico de asma ocupacional con un nivel
tivos como errores técnicos o agente analizado de confianza razonable.

TABLA IV. Aspectos metodológicos de la prueba de provocación específica

Suspender medicación que pueda • 8 horas antes:

modificar los resultados
Comprobar estabilidad del asma
Obtener consentimiento informado
del paciente
Condiciones de seguridad
Exposición progresiva
Monitorización de variables de respuesta
B2 de corta duración
Bromuro de ipratropio
• 72 horas antes:
B2 de larga duración, antileucotrienos, teofilina
• Se pueden mantener corticoides inhalados u orales
• 1º día control: monitorización del FEV1, con
exposición a sustancia placebo. Variabilidad < 10%
• Espirometría basal
FEV1: >2 L y > 60% predicho o
> 1,5 L y >70% predicho
• Supervisión estrecha
• Iniciar dosis bajas, según prick, hiperreactividad y nivel
de exposición en el trabajo
• Incrementos en función de la respuesta y agente
• Finalizar al alcanzar la máxima dosis en el trabajo
• FEV1/hora 12 horas
• PD20 pre y post exposición
• Células en esputo inducido pre y post exposición
• Fracción de NO exhalado pre y post
 546 C. Martínez González

Trabajador con
Intentar mantener trabajo, sin tratamiento
síntomas

1. ¿Se trata de asma?

• Historia clínica y laboral - Espirometría normal + metacolina (-)
• Espirometría - Obstrucción irreversible
• P broncodilatadora o No es asma
provocación inespecífica

2. Si es asma: ¿es causada por el trabajo?

• Pruebas inmunológicas
- Resultados concluyentes
• Determinaciones seriadas con y sin
Asma ocupacional
exposición de: PEF, metacolina, células
en esputo, óxido nítrico

3. Prueba de provocación específica si: Asma

+
• No es posible incorporación laboral ocupacional
• Resultados previos no concluyentes
• Exposición no definida Asma no
–
• Agente desconocido ocupacional

FIGURA 3. Algoritmo diagnóstico en asma ocupacional.

A pesar de que la provocación específica Determinación seriada de flujos máximos y

es la referencia para el diagnóstico de asma ocu-
pacional, no es una prueba sencilla y las difi-
cultades en su realización hacen que su utiliza-
ción sea escasa, tal como se pone de manifies-
to en la revisión de Ortega y cols(17). Por este
motivo, diferentes sociedades científicas y gru-
pos de trabajo han enunciado algoritmos que
proponen la realización secuencial de otras téc-
nicas alternativas y limitan la indicación de la
prueba de provocación específica a las siguien-
tes circunstancias: imposibilidad del individuo
para retornar a su puesto de trabajo, sospecha
de agente causal no conocido previamente,
exposición laboral a varios agentes causales y
cuando las pruebas previas no han mostrado
resultados concluyentes(18,19) (Fig. 3).
de hiperrespuesta bronquial
Tal como se muestra en los algoritmos diag-
nósticos, una formula más sencilla de demostrar
una relación causal entre el asma y un agente del
medio laboral es mediante la evaluación de los
cambios en los flujos espiratorios máximos y en
la hiperrespuesta bronquial inespecífica entre
periodos de tiempo con y sin exposición labo-
ral. El uso combinado de las dos técnicas pro-
porciona unas correctas sensibilidad y especifi-
cidad(14) y, junto con una historia clínica de sos-
pecha, permite en la mayoría de los casos obviar
la prueba de provocación específica.
La medición de los flujos máximos seriados
durante periodos sucesivos, con y sin exposi-
ción laboral, proporciona una información rele-

vante en cuanto al grado de obstrucción de la
vía aérea en relación con el posible agente cau-
sal. Es un método no invasivo, que se realiza
con medidores baratos y cómodos. Su princi-
pal inconveniente radica en que se necesita la
colaboración y honestidad del paciente(20). Para
que resulte eficaz, deben obtenerse al menos 4
mediciones diarias, durante no menos de 18
días en el trabajo, seguidos de otros 18 días de
descanso. En cada medición se repetirán tres
maniobras, cuyos resultados no deben discre-
par en más de 20 L/min. La recogida se hará de
forma numérica, con traslado posterior a una
forma gráfica para optimizar la interpretación
de los resultados. Burge y cols. han desarrolla-
do un sistema computarizado que muestra un
buen nivel de acuerdo entre lectores expertos(21).
También deben excluirse posibles confusores,
como cambios en el tratamiento u exposición
a otros desencadenante que pudieran ser los
responsables de diferencias entre los dos perio-
dos de recogida de los flujos. Controlando todos
estos factores, la prueba muestra una sensibili-
dad del 78% y una especificidad del 92%(22).
La monitorización de la hiperrespuesta
bronquial añade un dato objetivo a estos resul-
tados. En un individuo con hiperrespuesta
bronquial durante el periodo laboral, se consi-
dera que si la PC20 triplica su valor después de
permanecer unas semanas apartado de la expo-
sición, es muy probable que se trate de un asma
ocupacional(23). La observación de incremen-
tos menores disminuye la probabilidad diag-
nóstica, aunque hay que tener en cuenta que,
en ocasiones, se necesitan periodos prolonga-
dos para que la hiperrespuesta descienda, con
más frecuencia si el tiempo de exposición ha
sido prolongado(24).
Estudio de marcadores inflamatorios
Se han descrito más de 250 sustancias con
capacidad de causar asma ocupacional y la
mayoría de las veces van a actuar a través de un
mecanismo de sensibilización inmunológico,
Enfermedades de origen laboral 547
mediado o no por IgE. El contacto del antíge-
no con el receptor desencadena una respuesta
celular y la liberación de mediadores preforma-
dos y de nueva formación que provocan infla-
mación y, como consecuencia, hiperrespuesta
y obstrucción bronquial. Si, tal como se acep-
ta, la inflamación de la pared bronquial es el
hecho central de la enfermedad asmática(25),
parece acertado pensar que la medida de su
intensidad y su variación resulte una herra-
mienta útil para la valoración objetiva del efec-
to de la exposición laboral. La medición direc-
ta de esta inflamación requiere métodos inva-
sivos, como la biopsia bronquial o el lavado
broncoalveolar, pero el desarrollo de otros
métodos más factibles muestra resultados pro-
metedores. El análisis cuantitativo y cualitati-
vo de las células obtenidas en el esputo induci-
do ha sido estandarizado, y es una prueba no
invasiva, segura y reproducible. Un incremen-
to en la concentración de eosinófilos o neutró-
filos en el esputo, tras la exposición a un posi-
ble agente causal, puede interpretarse como una
respuesta significativa y su uso mejora las posi-
bilidades diagnósticas en asma ocupacional(26,27).
El óxido nítrico es producido por diferen-
tes células del aparato respiratorio y se incre-
menta en el caso de inflamación de la vía
aérea(28). Su detección en el aire exhalado es un
procedimiento sencillo que va ganando rele-
vancia como marcador de la respuesta inflama-
toria bronquial(29) y, aunque, por el momento,
no disponemos de estudios validados, posible-
mente pueda ser de utilidad en un futuro pró-
ximo para el estudio de asma ocupacional(30).
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC)
El binomio tabaco-EPOC es una de las rela-
ciones causa-efecto más claras que existen en
medicina(31). Y, si bien se admite que otros agen-
tes del medio laboral pueden ser causa de
EPOC(32,33), esta enfermedad no presenta nin-
guna característica diferencial en función de su
 548 C. Martínez González

TABLA V. Aerosoles (polvos, humos o gases) presentes en lugar de trabajo que se han relacionado con
la EPOC
Minerales Orgánicos Químicos

Carbón Cereales Amoniaco

Sílice Ganadería ovina y porcina Incendios
Asbesto Avicultura Soldaduras
Cadmio Madera Isocianatos
Fibras cerámicas Algodón

etiología. Por lo tanto, teniendo en cuenta la
fortaleza de esa relación, cuando se trata de suje-
tos fumadores resulta muy difícil atribuir la pér-
dida de función pulmonar a las partículas inha-
ladas en el trabajo. Como es de sobra conoci-
do, las pruebas de función pulmonar desem-
peñan un papel irreemplazable en el diagnós-
tico de la EPOC pero, por sí mismas, no per-
miten establecer relación de causalidad.
Los estudios epidemiológicos en grupos de
riesgo son una herramienta básica en el cono-
cimiento de la relación entre exposición a un
agente y aparición de enfermedad. Las medidas
de la función pulmonar y la magnitud de la
exposición, en estudios transversales y longitu-
dinales, nos proporcionan datos sobre la fre-
cuencia de la enfermedad y la fuerza de la aso-
ciación entre las variables(34). Así, la demostra-
ción de una mayor prevalencia de enfermedad,
o su aparición a una edad más temprana, nos
permite atribuir de forma razonable un papel
relevante a la exposición laboral(35). La presen-
cia de sesgos, bien de selección de la muestra o
de la medida de las variables, es un problema
frecuente en estos estudios y es importante
tenerlos en cuenta, ya que su falta de control va
a disminuir la validez de los resultados. Así pues,
en el caso que nos ocupa, es fundamental extre-
mar el control de calidad en la recogida de los
parámetros espirométricos(36). Los resultados de
algunos estudios poblacionales estiman en un
19% la proporción de EPOC atribuible al tra-
bajo y del 31% en los individuos no fumado-
res(37). Estos datos, junto con el conocido efec-
to sinérgico de algunos agentes con el tabaquis-
mo(35), ponen de relevancia la necesidad de
incrementar la prevención de la EPOC en deter-
minados ambientes laborales (en la tabla V se
muestran las principales exposiciones laborales
a las que se atribuye la EPOC ocupacional).
Desde el punto de vista de la vigilancia de la
salud de los trabajadores y teniendo en cuenta
que el defecto ventilatorio obstructivo es el hallaz-
go central de la EPOC, es muy recomendable la
realización de espirometrías anuales en los suje-
tos expuestos a inhalación de polvo. No debemos
olvidar que se trata de una enfermedad evitable
y disponer de la evolución de los valores de la
espirometría a lo largo del tiempo nos permite
detectar, de forma precoz, a aquellos trabajado-
res con un descenso acelerado del FEV1 e incre-
mentar medidas de prevención. La observación
de un descenso anual en la cifra de FEV1 mayor
de 50 ml/año define a un individuo de alto ries-
go. En su defecto, las espirometrías de los cortes
transversales en poblaciones de riesgo nos mos-
trarían alteraciones en relación a los valores de
referencia(38). Aunque la espirometría es la herra-
mienta de elección para el despistaje de EPOC,
se ha observado que en ocasiones la inhalación
del polvo de mina de carbón(39), sílice o cadmio(40),
puede ocasionar enfisema sin traducir un defec-
to obstructivo relevante en la espirometría. Por
este motivo, en los trabajadores expuestos que
refieran disnea, se considera indicado determi-
nar la difusión pulmonar o realizar una tomo-
grafía computarizada de alta resolución, para eva-
luar la presencia de enfisema.
 Enfermedades de origen laboral 549

TABLA VI. Enfermedades intersticiales de origen ocupacional más frecuentes

Agente causal Entidad clínica Alteración histológica

Sílice Silicosis crónica Nódulos hialinos concéntricos

Silicosis aguda Proteinosis alveolar
Fibrosis pulmonar Neumonía intersticial usual
Sílice y carbón Neumoconiosis del carbón Nódulos hialinos estrellados
Fibrosis pulmonar Neumonía intersticial usual
Asbesto Asbestosis Neumonía intersticial usual
Berilio Beriliosis Granulomas sarcoide-like
Talco Talcosis Granulomas cuerpo extraño
Cobalto Neumoconiosis Neumonía intersticial de células
gigantes
Talco Talcosis Granulomas cuerpo extraño
Hierro Siderosis Máculas, macrófagos
peribronquiolares con depósitos
de hierro
Numerosos agentes orgánicos Neumonitis por Granulomas, fibrosis
e inorgánicos hipersensibilidad peribronquiolar
Aluminio Neumoconiosis Fibrosis intersticial,
granulomas, proteinosis
Cadmio Bronquiolitis Bronquiolitis obliterante

Para finalizar, es necesario resaltar la nece-
sidad de no caer en el error de que la evidencia
indiscutible del papel etiológico del tabaco nos
incline a minimizar el efecto causal de algunos
agentes laborales en la EPOC, así como man-
tener unas medidas de prevención dirigidas a
disminuir la concentración de polvo, extremar
las medidas para evitar el tabaquismo y utili-
zar la espirometría seriada para procurar un
diagnóstico precoz.
Enfermedades intersticiales
La exposición accidental a sustancias tóxi-
cas durante el trabajo puede ocasionar daño
bronquioloalveolar difuso. Estos episodios son
fácilmente reconocibles por la secuencia tem-
poral exposición-aparición de enfermedad y en
muchas ocasiones precisan un tratamiento
urgente de soporte vital. La aplicación de las
pruebas de función pulmonar en estos casos se
reserva para la evaluación de las secuelas, como
se verá en otro apartado, limitando este epígra-
fe a aquellas de curso crónico.
Las enfermedades intersticiales de origen
laboral forman un amplio subgrupo dentro de
la clasificación de las enfermedades intersticia-
les difusas, siendo responsables de una gran
parte de las de origen conocido. Algunas de ellas
son consecuencia de un depósito pulmonar
excesivo de la sustancia inhalada y en otros casos
responden al desarrollo de un mecanismo
inmunológico. Los agentes causales, excepto en
las alveolitis alérgicas extrínsecas son, en su
mayoría, polvos o fibras inorgánicos, proceden-
tes de minerales o metales. La lesión histológi-
ca abarca un amplio espectro, incluyendo gra-
nulomas, nódulos de colágeno, bronquiolitis
obliterante, proteinosis alveolar y diferentes
patrones de neumonía intersticial (Tabla VI).
Un mismo agente puede causar distintos patro-
 550 C. Martínez González
nes de enfermedad, por ejemplo, la sílice y el
carbón provocan neumoconiosis nodular y, en
otras ocasiones, remedan una fibrosis pulmo-
nar idiopatica(41). La probabilidad de aparición
de la enfermedad entre los trabajadores expues-
tos está en función de factores dependientes de
la exposición (características de las partículas
e intensidad) y otros de susceptibilidad indivi-
dual. La forma de reaccionar el pulmón ante
estos agentes es limitada, la inhalación de par-
tículas va a ocasionar daño epitelial alveolar y
activación de mecanismos de reparación tisu-
lar; el disbalance en alguno de los sistemas, enzi-
mático, oxidativo o de degradación-síntesis
implicados en este proceso, va a ser responsa-
ble de la aparición de la enfermedad(42).
Con independencia de su etiología, salvo en
algunas excepciones, la patología del intersti-
cio pulmonar produce tos y disnea y se tradu-
ce en una alteración radiológica y en un defec-
to ventilatorio restrictivo acompañado de dis-
minución de la capacidad de difusión pulmo-
nar.
La primera sospecha sobre su etiología se
inicia al obtener los datos de la historia laboral
del paciente. La utilidad diagnóstica de las prue-
bas de función pulmonar es limitada, aunque
la norma es una alteración restrictiva, algu-
nos pacientes presentan un defecto obstructi-
vo y las formas simples de algunas neumoco-
niosis la mantienen preservada. La clásica indi-
cación de la prueba de esfuerzo para la detec-
ción de una afectación intersticial precoz en
el paciente sintomático ha quedado posterga-
da por el uso generalizado de la tomografía
computarizada de alta resolución. Esta prueba
aumenta de manera notable la sensibilidad de
la radiografía de tórax en la detección de pato-
logía intersticial(43). La medición de los volú-
menes pulmonares y del factor de difusión pro-
porciona datos de utilidad sobre el grado de
extensión de la enfermedad, aunque no permi-
te discriminar sobre los cambios patológicos
establecidos. La capacidad vital, la DLCO, la dife-
rencia alveolo-arterial de O2 y la prueba de
esfuerzo cardiopulmonar se muestran como los
parámetros más adecuados para valorar la pro-
gresión, si bien se recogen resultados contra-
dictorios sobre su papel para predecir la super-
vivencia(44).
La prueba de provocación específica con
el posible antígeno puede estar indicada para
establecer el diagnóstico de neumonitis por
hipersensibilidad en formas subagudas, o cuan-
do se trata de agentes no descritos previamen-
te. La exposición al agente causal va a provocar
una respuesta inflamatoria que se traducirá por
fiebre, disminución de la capacidad vital y de
la PaO2 con buena rentabilidad diagnóstica(45).
Habitualmente, la combinación de los paráme-
tros clínicos, biológicos, funcionales y radioló-
gicos, hacen innecesario el uso de la prueba de
provocación.
Entre los escasos biomarcadores que en la
patología intersticial permiten valorar la expo-
sición o la presencia de enfermedad, cabe citar
la demostración de sensibilización mediante
la prueba de proliferación de linfocitos que, jun-
to con un cuadro clínico sugestivo e historia de
exposición, permite establecer el diagnóstico en
la beriliosis(46). En la fase aguda de la neumoni-
tis por hipersensibilidad se observa elevación
de reactantes de fase aguda; los anticuerpos IgG
precipitantes contra el antígeno causal son un
hallazgo peculiar en el suero y lavado bronco-
alveolar de los pacientes. Este hallazgo es un
marcador de exposición y no es sinónimo de
enfermedad, manifestándose en población
expuesta asintomática. De modo contrario, su
ausencia no permite excluir la enfermedad de
forma absoluta, aunque su probabilidad decre-
ce. La importancia de establecer el origen ocu-
pacional en las enfermedades intersticiales es
obvia, a la luz de la repercusión de índole pre-
ventiva y médico-legal que conlleva. Aunque,
en general, la historia laboral del paciente es una
buena herramienta para identificar la exposi-
ción, algunos materiales han sido, tan amplia-
 Enfermedades de origen laboral 551

mente utilizados y en situaciones tan diversas, TABLA VII. Agentes cancerígenos pulmonares
que su identificación puede resultar confusa. El en el medio laboral. Carcinógenos grupo 1 de la
estudio mineralógico de las muestras biológi- clasificación de la IARC
cas (lavado broncoalveolar, tejido pulmonar) Agente Sector de exposición
puede aportar una información relevante(47). El
análisis por microscopia óptica y luz polariza- Arsénico Agricultura, minería
da permite identificar las partículas birrefrin- Radón Minería, túneles
gentes, como la sílice y los cuerpos de asbesto. Asbesto Textil, astilleros, frenos,
La utilización conjunta de la microscopia elec- uralita, cementos
trónica y el análisis de energía dispersiva de rayos Uranio Minería
X (EDXA) permiten detectar y cuantificar mine- Cromo Industria química y
rales en el lugar de la lesión. Su uso ha contri- metálica
buido a identificar nuevas entidades patológi- Cadmio Industrias de metal
cas en algunas profesiones con exposiciones Sílice Túneles, minas, canteras,
mixtas, como los protésicos dentales. cerámicas
Clorometiléter Industria química
Neoplasias H. aromáticos Aluminio, gas, coque,
policíclicos: siderurgia
La agencia de investigación contra el cán-
cer publica de forma periódica los carcinóge- International Agency for Research on Cancer 1997.
nos humanos y el nivel de evidencia de este efec-
to. Muchas de las sustancias del grupo I (evi-
dencia probada en humanos) se inhalan en el
desempeño de diferentes trabajos, son respon- el diagnóstico de mesotelioma versus adeno-
sables de la aparición de cáncer de pulmón y, carcinoma. En este sentido y a falta de la vali-
por tanto, se consideran causantes de cáncer dación necesaria, la determinación de osteo-
ocupacional (Tabla VII). Hasta el momento, no pontina y mesotelina en suero y líquido pleu-
se dispone de ningún marcador biológico que ral se postulan como marcadores de ayuda(49).
permita indicar un origen ocupacional en el
cáncer de pulmón. Sus características clínicas Valoración de la incapacidad laboral por
e histológicas no difieren del cáncer relaciona- enfermedad respiratoria
do con el tabaco(48). El hallazgo de cuerpos de Las enfermedades respiratorias de origen
asbesto en las muestras pulmonares nos con- laboral condicionan con mucha frecuencia una
firma la exposición a dicho agente, pero su incapacidad del trabajador para el desempe-
ausencia no descarta el origen laboral. El largo ño de su actividad laboral. Se entiende por inca-
periodo de latencia entre la exposición y la pacidad laboral o invalidez la presencia de una
enfermedad puede ser una causa de la elimina- limitación para el desempeño de forma ade-
ción de las fibras. Un caso diferente es el meso- cuada de las tareas laborales causada por alte-
telioma pleural. El hábito tabáquico no es un raciones de la salud. Y se define en función de
factor de riesgo para su aparición; su demos- la existencia de un daño corporal, que se tradu-
trada relación con la inhalación de fibras de ce por una anomalía funcional originada por
asbesto es tan estrecha que, con sólo una his- una causa médica objetivable. Estos términos
toria laboral de exposición, es posible conside- se corresponden, respectivamente, con los voca-
rar este tumor una neoplasia ocupacional. Las blos ingleses de disability e impairment utiliza-
principales dificultades estriban en establecer dos por la Organización Mundial de la Salud(50).
 552 C. Martínez González

TABLA VIII. Clasificación del daño corporal respiratorio

Parámetro Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4

FVC % predicho Normal > 60% 51-59% < 50%

FEV1% predicho Normal > 60% 41-59% < 40%
FEV1/FVC % Normal
DLCO % predicho Normal < 60% 41-59% < 40%
VO2máx ml/kg/min < 25 20-25 15-20 < 15

American Medical Association Guides of the Evaluation Permanent Disability 2000.

La evaluación de la incapacidad laboral es TABLA IX. Métodos para la evaluación de la

un proceso de naturaleza mixta (médico-legal)
que tiene por objeto determinar si procede o
no el reconocimiento del derecho a percibir
una compensación por las restricciones per-
manentes sufridas por una persona para el des-
empeño de su trabajo, como consecuencia de
una pérdida de la salud. La función del médi-
co debe incluir: diagnóstico de enfermedad,
determinación de su causa, valorando una
posible relación con la exposición a agentes
del lugar de trabajo y evaluación del grado de
disfunción e impacto de la enfermedad respi-
ratoria en el bienestar y calidad de vida del tra-
bajador. Diferentes sociedades científicas han
elaborado guías para la evaluación del daño
corporal respiratorio(51,52) (Tabla VIII) y, aun-
que son herramientas ampliamente utilizadas,
no están exentas de controversia, fundamen-
tando las críticas en el bajo nivel de evidencia
de sus recomendaciones, la mayoría como
resultado de opiniones de expertos y la falta
de consistencia interna(53). En cualquier caso,
debe hacerse incorporando todos los cono-
cimientos y técnicas disponibles, utilizados de
forma escalonada, aun contando con que los
avances tecnológicos son más rápidos que los
cambios legislativos. Es necesario evaluar de
forma conjunta las alteraciones anatómicas
y la repercusión funcional, utilizando méto-
dos objetivos que provean resultados medi-
bles y reproducibles. La evaluación de pacien-
tes con sospecha de incapacidad por enferme-
incapacidad laboral respiratoria
Pruebas de primer nivel en todos los casos
- Historia laboral, y clínica, exploración física
- Radiografía de tórax
- Espirometría, prueba broncodilatadora
Asma ocupacional
- Prueba de provocación con metacolina
Enfermedad intersticial
- Capacidad de difusión (DLCO)
- Prueba de esfuerzo
- TCAR
- Gasometría arterial
EPOC
- Prueba de esfuerzo o de 6 minutos
- Determinación de volúmenes pulmonares
- Gasometría arterial
- TCAR
dad respiratoria de origen laboral requiere la
obtención de historia clínica y laboral, explo-
ración física, en ocasiones radiografía de tórax
y, de forma ineludible, la exploración funcio-
nal del aparato respiratorio. La elección de las
diferentes pruebas se hará en función del tipo
de enfermedad (Tabla IX). La American Tho-
racic Society propone un sistema de evalua-
ción para el asma, utilizando una puntación
en función del FEV1 postbroncodilatador, el
grado de hiperrespuesta y la necesidad de
medicación (Tablas X, XI).
 Enfermedades de origen laboral 553

TABLA X. Clasificación del daño corporal por asma

Puntuación 0 1 2 3 4

FEV1 post bd, % predicho > 80 70-79 60-69 50-59 <50

Δ % FEV1 < 10 10-19 20-29 > 30
PC20 mg/ml >8 0,5-8 0,125-0,49 < 0,125 -
Necesidades de Nada β2 ocasional β2 y/o corticoides β2 y cort, Inh β2 y
tratamiento inhalados > 800 mg corticoides
< 800 mg 1/3 cursos/año I > 1.000 mg
corticoides y corticoides
orales orales a diario

TABLA XI. Gravedad del asma en función de la puntuación(51)

Puntuación total 1-3 4-6 7-9 10-11 12

Clase 0 I II III IV V
Gravedad Nada Muy leve Leve Moderada Intensa Máxima

Espirometría superficie de intercambio, el grosor del inters-

Es el procedimiento inicial, debe ser reali-
zado por personal entrenado, con un adecua-
do nivel de colaboración por parte del pacien-
te y observando de forma estricta la normati-
va estandarizada(54). Los valores obtenidos de
FEV1, FVC y FEV1/FVC nos permiten distin-
guir los defectos obstructivos y cuantificar la
gravedad de la disfunción. En los casos que
sugieran un defecto restrictivo es necesaria la
medición de los volúmenes pulmonares estáti-
cos. La variabilidad de los flujos medios, su
determinación esfuerzo-dependiente y la falta
de correlación con el VO2 máximo hacen que,
en ausencia de alteración del FEV1, sólo deban
valorarse como una estimación probabilística
de riesgo futuro y no deben ser tenidos en cuen-
ta, a efectos de la valoración del daño(55).
Capacidad de difusión
La medida de la capacidad de difusión reco-
ge diferentes aspectos del intersticio pulmonar
entre las que se encuentran la magnitud de la
ticio y la integridad del epitelio alveolar. Así
pues, al ser dependiente de diferentes variables,
se comporta como una prueba sensible pero
inespecífica. Para su correcta interpretación es
conveniente el control del tabaquismo y la con-
centración de hemoglobina. Aporta informa-
ción esencial en la patología intersticial y en
el enfisema.
Pruebas de esfuerzo máximo
Algunos autores han llamado la atención
sobre la falta de una estrecha relación entre las
pruebas de función pulmonar en reposo y la
capacidad de ejercicio. Por esto, la determina-
ción del VO2 máximo y la carga máxima en la
prueba de esfuerzo, ha sido considerada como
el gold estándar para la valoración de la capaci-
dad laboral e identificación de la causa de inca-
pacidad. Si tenemos en cuenta que un trabaja-
dor puede realizar durante casi toda la jornada
laboral un esfuerzo mantenido del 40 al 60%
de su VO2 máximo, conocer este parámetro
 554 C. Martínez González
TABLA XII. Requerimientos energéticos de
distintas actividades
Actividad VO2 ml/m/kg
Dormir 3,5
Pasear 10,4
Hacer una cama 13,6
Trabajar sentado manejando 6,3
herramientas
Trabajo ligero de pie 14
Mover pesos 26,2
Adaptado de Becklake MR. Organic and functional
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mediante la prueba de esfuerzo constituye una
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empeño laboral, en función del requerimiento
energético del puesto de trabajo (Tabla XII).
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 Fisiopatología pleural 36
F. Rodríguez Panadero, V.B. Antony
ASPECTOS ANATÓMICOS,
HISTOLÓGICOS Y CITOLÓGICOS
DE LA PLEURA
1. Anatomía pleural
La pleura normal es una fina lámina lisa,
húmeda, deslizante y semitransparente, que
recubre el pulmón, parte de las estructuras
mediastínicas y la cara interna de la pared torá-
cica, separadamente en el lado izquierdo y dere-
cho del tórax. Con las lógicas variaciones rela-
cionadas con el tamaño de cada individuo, la
superficie pleural puede llegar a alcanzar en
cada lado los 2.000 cm2 en un adulto de 70 kg(1).
La pleura visceral (que recubre el pulmón y sus
cisuras) y la parietal se originan a partir del
revestimiento de la cavidad celómica embrio-
naria, y se fusionan –sin solución de continui-
dad– a nivel del hilio pulmonar. La pleura parie-
tal tiene un grosor de 30-40 µm en humanos,
y recibe distintas denominaciones según la zona
en que se ubica, y así se habla de pleura costal,
diafragmática, apical y mediastínica. En la par-
te baja del mediastino, la pleura mediastínica
dorsal y la ventral se yuxtaponen, dando lugar
al llamado “ligamento pulmonar”, en cuyo inte-
rior se alojan grandes vasos linfáticos que dre-
nan en el mediastino. La pleura visceral es muy
fina en algunos animales (perros, gatos, cone-
jos), y más gruesa en otros (ovejas, cerdos,
humanos), pudiendo llegar a alcanzar el gro-
sor de la parietal, especialmente en zonas cau-
dales.
2. Aspectos histológicos de la pleura
Cuando se examina con microscopio ópti-
co, la estructura pleural presenta cinco capas,
que pueden variar marcadamente en grosor y
aspecto según las zonas, yendo desde la cavidad
hacia las estructuras profundas, se observa un
revestimiento lineal formado por células mesote-
liales, una fina capa de tejido conectivo subme-
sotelial (incluyendo una lámina basal), una del-
gada capa elástica superficial, una capa de tejido
conectivo laxo –en el que se alojan células adi-
posas, fibroblastos, varios tipos de células mono-
nucleadas, vasos sanguíneos, nervios y linfáti-
cos– y una capa fibroelástica profunda, que se
adhiere firmemente a las estructuras subyacen-
tes (pulmón, mediastino, diafragma o pared cos-
tal). Aunque con densidad variable, la superfi-
cie mesotelial muestra microvellosidades pro-
truyendo en la cavidad pleural, y que son más
abundantes en la zona caudal, especialmente de
la pleura visceral. Parece que una de las prin-
cipales misiones de estas estructuras se orienta
a facilitar el deslizamiento de las hojas pleura-
les a través de la producción de glicoproteínas
ricas en ácido hialurónico, pero también con-
tribuyen a aumentar muy significativamente la
superficie funcional de las células mesoteliales,
 558 F. Rodríguez Panadero, V.B. Antony
que les permite ejercer una gran actividad meta-
bólica en diversas situaciones fisiológicas y pato-
lógicas, incluyendo el transporte activo de líqui-
dos y solutos a través de la serosa.
En cuanto a la circulación sanguínea pleu-
ral, la pleura parietal está muy vascularizada, y
los vasos proceden de diversas ramas pertene-
cientes a la circulación sistémica de las estruc-
turas vecinas. La mayor parte de la circulación
venosa drena en la vena cava superior a través
de la ázygos, pero no la procedente del diafrag-
ma, que puede drenar en la cava inferior y en
la superior a través de diversas vías intermedias.
La pleura visceral –que en humanos es relati-
vamente gruesa– recibe vascularización de ori-
gen no completamente aclarado, puesto que la
zona enfrentada al mediastino recibe ramas pro-
cedentes de las arterias bronquiales (sistémi-
cas), mientras que la zona convexa podría reci-
bir sangre de la circulación pulmonar. El dre-
naje venoso se efectúa principalmente a tra-
vés de las venas pulmonares, salvo a nivel hiliar,
en que aboca a las venas bronquiales.
La circulación linfática es marcadamente
diferente entre las distintas zonas pleurales, y
esto es importante porque esta red es la respon-
sable de la reabsorción de la mayor parte del
líquido producido en la cavidad pleural, y tam-
bién del eventual paso de células y partículas
hacia la circulación sistémica. La pleura parie-
tal muestra una rica vascularización linfática.
En la pleura costal los linfáticos discurren a tra-
vés de los espacios intercostales, hacia las estruc-
turas vecinas a los vasos mamarios internos en
la zona ventral, y hacia los linfáticos paraverte-
brales en la zona dorsal. La pleura mediastíni-
ca drena en los linfáticos traqueobronquiales y
mediastínicos. En la pleura visceral, la mayor
parte de los linfáticos drenan unidireccional-
mente hacia el hilio pulmonar. En la porción
caudal de la pleura parietal, y especialmente
sobre la superficie diafragmática, se observa
la presencia de estomas de hasta 10 µm de diá-
metro, que conectan directamente la cavidad
pleural con una serie de espacios lacunares sub-
mesoteliales los cuales, a su vez, desembocan en
la circulación linfática(2). Es más que probable
que la eventual diseminación de células y par-
tículas hacia la circulación sistémica se produz-
ca principalmente a través de estas estructuras.
3. Células de la cavidad pleural
La pleura no es sólo una lámina que envuel-
ve el pulmón y una barrera biológica, sino que
también participa en la respuesta inmunológi-
ca e inflamatoria ante cualquier estímulo que
afecte a la cavidad o a sus estructuras vecinas.
La descripción de la celularidad normal de la
cavidad pleural es muy problemática, ya que es
prácticamente imposible estudiarla en condi-
ciones puramente fisiológicas. Una de las mejo-
res aproximaciones a este tema la ha realizado
Noppen, quien –usando la técnica de toracos-
copia mínimamente invasiva para el tratamien-
to de hiperhidrosis con lavado pleural y correc-
ción del factor de dilución– determinó que el
volumen de líquido pleural en un adulto es de
0,26 ± 0,1 ml/kg, y con la siguiente composi-
ción celular: 1.716 leucocitos/ml, con una
mediana de 75% de macrófagos, 23% de linfo-
citos, aproximadamente 1% de células meso-
teliales (exfoliadas del revestimiento pleural,
y mostrando mitosis ocasionalmente), y prác-
ticamente ausencia de neutrófilos y eosinófi-
los(3). La concentración de Na+ es más baja en
el líquido pleural que en el plasma, y la de
HCO3-, más alta, lo que provoca que el pH pleu-
ral sea más alto que el de la sangre (≥ 7,50). Con
ser estos datos importantes, lo es más el hecho
de que el revestimiento mesotelial de toda la
superficie pleural juega un indudable papel en
todos los procesos que afectan a la pleura. Por
ello nos vamos a ocupar preferentemente de la
célula mesotelial, aunque también mencione-
mos someramente el papel que puedan jugar
otras células presentes en la pleura.
• La célula mesotelial. Procedente del reves-
timiento mesodérmico de la cavidad celó-

mica, en condiciones normales aparece
como un revestimiento unicelular en la
superficie pleural, con un grosor de 1 a 4
µm y con aspecto aplanado que, ocasional-
mente, cambia a cuboidal o cilíndrico (par-
ticularmente cuando se activa), y que –como
ya hemos comentado más arriba– presenta
su superficie apical (orientada a la cavidad
pleural) cubierta de microvellosidades. Hay
uniones intercelulares de varios tipos, que
juegan un importante papel en el aumento
de la permeabilidad pleural y la formación
de derrames, especialmente en caso de afec-
tación maligna de la pleura(4). En examen
ultraestructural se pueden observar peque-
ñas vesículas de pinocitosis y otras mayores
ligadas a la membrana celular, asociadas al
transporte de macromoléculas a través de
la pleura.
Aunque deriva del mesodermo, la célula
mesotelial expresa una combinación de pro-
teínas mesenquimales y otras epiteliales. Así,
expresa algunos tipos de queratinas y vimen-
tina, y es negativa para CEA (antígeno car-
cinoembrionario). Las células mesoteliales
juegan un activo papel en el transporte de
líquido y proteínas a través de la serosa, y
son capaces de captar, no sólo líquido extra-
celular por pinocitosis, sino también partí-
culas diversas (asbesto, talco) y bacterias. Son
también capaces de sintetizar colágeno, elas-
tina, laminina, proteoglicanos y también
pueden liberar, cuando son estimuladas,
varias citoquinas relacionadas con la infla-
mación (especialmente, IL-8)(5), y también
VEGF (vascular endothelial growth factor),
responsable en gran medida del aumento de
permeabilidad que conduce al desarrollo de
derrame pleural, especialmente en los malig-
nos. También participa en diversos procesos
que implican presentación de antígeno(6) y
modificación en el balance coagulación/fibri-
nólisis intrapleural(7). Otro aspecto de espe-
cial interés es el papel defensivo que pueden
Fisiopatología pleural 559
jugar contra la implantación de metástasis
pleurales(8).
• Otras células presentes en la pleura. Según
lo expuesto más arriba, en el líquido pleu-
ral hay una gran proporción de macrófa-
gos, que derivan de los monocitos sanguí-
neos y pueden jugar un papel clave en los
mecanismos inmunológicos dentro del
espacio pleural (especialmente evidentes en
la pleuritis tuberculosa). Obviamente, están
también implicados en la fagocitosis de par-
tículas dentro del espacio pleural. Junto a
otros tipos de leucocitos, las células dendrí-
ticas, cuyo papel no está todavía completa-
mente dilucidado, pero cuya capacidad de
actuación como células accesorias relaciona-
das con HLA-DR+ es muy potente, pueden
aparecer en gran cantidad en los derrames
pleurales malignos(9). Como hemos dicho
antes, los neutrófilos, basófilos y eosinófi-
los no son células habituales del espacio
pleural, pero pueden ser reclutados rápida-
mente por citoquinas liberadas por las célu-
las mesoteliales tras ser estimuladas.
REPERCUSIONES FISIOPATOLÓGICAS
DEL DERRAME PLEURAL
1. Repercusión sobre las presiones pleurales
Por ser órganos relativamente distensibles,
tanto el pulmón como el corazón y la pared
torácica dependen en cierta medida de las pre-
siones intrapleurales, las cuales aumentan
siempre que se desarrolla un derrame pleural.
La presión pleural es normalmente negativa
respecto a la atmosférica, y puede llegar a ser
positiva a medida que el derrame aumenta(10).
La evacuación de grandes volúmenes de líqui-
do puede provocar caídas importantes en la
presión intrapleural, con el consiguiente ries-
go de edema pulmonar de re-expansión (ede-
ma ex vacuo)(11). Cuando la elastancia pleu-
ral (definida como el cambio en la presión
pleural –expresada en cmH2O– dividida por
el volumen de líquido extraído) es superior
 560 F. Rodríguez Panadero, V.B. Antony
a 25 cmH2O, se puede asumir la existencia de
un “pulmón atrapado” (por tumor o fibrina),
lo que provocaría el fracaso de cualquier inten-
to de pleurodesis(12).
2. Efectos del derrame pleural sobre la
función pulmonar y sobre los gases
arteriales
Mediante técnica de xenón133, se ha visto
que –en presencia de derrames pequeños o
moderados– hay muy escasas o nulas modifi-
caciones de la expansión pulmonar en la zona
del derrame, y eso sugiere que, más que com-
primirse, el pulmón es capaz de “flotar” sobre
el derrame en esas situaciones, si no hay otra
patología subyacente(13). Hay una gran variabi-
lidad en la medida de los volúmenes pulmona-
res cuando se extrae líquido pleural por tora-
cocentesis en derrames grandes, aunque la capa-
cidad vital forzada (FVC) aumenta aproxima-
damente 20 ml por cada 100 de líquido evacua-
do, y la capacidad pulmonar total (TLC)
aumenta casi el doble que la FVC. Probable-
mente, la mejora en la función pulmonar está
principalmente relacionada con la recupera-
ción de la forma y posición del diafragma tras
la toracocentesis(14). En cuanto a los gases arte-
riales, el derrame pleural provoca hipoxemia,
pero ésta puede no mejorar inicialmente tras
la evacuación del líquido pleural, debido a la
existencia de un efecto shunt intrapulmonar,
que no cambia significativamente con la tora-
cocentesis(15), y sólo se recupera gradualmente
con posterioridad.
3. Efectos del derrame pleural sobre la
función cardiaca
La presión del derrame sobre las paredes
cardiacas puede provocar una significativa dis-
función diastólica, con la consiguiente caída del
gasto cardiaco(16). En pacientes con derrame
pleural masivo, y especialmente aquellos que
presentan desviación contralateral del medias-
tino, la evacuación del líquido pleural produ-
ce un alivio inmediato, tanto por la mejora de
la función pulmonar como la cardiaca(17).
REPERCUSIONES FISIOPATOLÓGICAS
DEL NEUMOTÓRAX
Salvo en casos de neumotórax muy grandes
o a tensión, o de los que ocurren en pacientes
con grave patología pulmonar subyacente
(EPOC avanzada o fibrosis pulmonar difusa),
el neumotórax es generalmente mejor tolera-
do que el derrame pleural, y la recuperación
hacia la normalidad es más rápida cuando se
elimina la cámara de aire mediante drenaje.
MECANISMOS IMPLICADOS EN LA
PRODUCCIÓN Y MANTENIMIENTO DEL
DERRAME PLEURAL
En condiciones fisiológicas, existe una del-
gada capa de líquido entre las dos hojas pleu-
rales, lo que permite un adecuado acoplamien-
to mecánico entre la pared torácica y el pul-
món(18). Para que este acoplamiento sea efecti-
vo, es necesario que el volumen de líquido sea
mínimo, y que se contrarresten los mecanis-
mos que tienden a aumentarlo en la cavidad
pleural (fuerzas de retracción elástica de pul-
món y pared torácica, y presión coloidosmóti-
ca), y esto se consigue mediante el juego de pre-
siones hidrostáticas que actúan sobre los capi-
lares submesoteliales, el drenaje linfático (sobre
todo en la pleura parietal) y la actividad de la
célula mesotelial(19). Al ser la cavidad pleural un
espacio aislado del exterior (a diferencia del
pulmón vecino), es capaz de mantener un deli-
cado balance defensivo, que se puede alterar
por la presencia de células ajenas a la pleura,
proteínas, partículas o microbios, e incluso por
la simple presencia de aire, como ocurre en el
neumotórax, el cual puede provocar la apari-
ción de un derrame pleural secundario por irri-
tación pleural.
Los mecanismos de producción del derra-
me pleural se pueden agrupar en tres cate-
gorías:

1. Mecanismos que alteran el balance de pre-
siones transpleurales. Son de origen extra-
pleural (frecuentemente asociados a aumen-
to de la presión venosa pulmonar(20), por fallo
cardiaco izquierdo en la mayoría de los
casos(21)) y conducen a la aparición de tra-
sudados por salida de líquido desde el pul-
món a la cavidad pleural a través de la pleu-
ra visceral. Una sobrecarga de líquido
(yatrógena o por insuficiencia renal) o una
pericarditis constrictiva también puede pro-
vocar trasudados. También pueden éstos
presentarse por aumento de la presión nega-
tiva intrapleural en atelectasias masivas o
casos de “pulmón atrapado” (por engrosa-
miento tumoral o fibroso de la pleura vis-
ceral). Cuando el tratamiento tónico-deplec-
tivo no consigue la resolución de un derra-
me asociado a insuficiencia cardiaca con-
gestiva, se puede llegar a cuestionar su etio-
logía, y en esos casos puede ser de utilidad
la determinación del péptido natriurético,
que ha mostrado una alta eficacia diagnós-
tica en comparación con los criterios tradi-
cionales de separación de trasudados y exu-
dados(22).
2. Alteraciones en el drenaje linfático. Pueden
tener su origen en alteraciones (inflama-
torias o neoplásicas) de la propia pleura, o
en bloqueo de la circulación linfática extra-
pleural(23).
3. Aumentos en las permeabilidades capilar y
mesotelial. Están implicados en la mayoría
de los exudados pleurales(24), y una descrip-
ción detallada excede los límites del presen-
te capítulo, pero se puede encontrar revi-
sando la literatura(25). El mesotelio puede
tomar parte activa en la liberación de media-
dores implicados en el aumento de perme-
abilidad asociada a derrames pleurales de
diverso origen (infecciones, embolismo pul-
monar, conectivopatías y neoplasias)(26), y
en la mayoría de estas situaciones se altera
el balance coagulación/fibrinólisis pleural,
Fisiopatología pleural 561
a favor de la formación de fibrina(27,28). Por
el contrario, en condiciones fisiológicas, y
en la mayoría de los trasudados, predomi-
na la actividad fibrinolítica intrapleural, que
mantiene la cavidad libre de adherencias.
Un aumento de esta capacidad fibrinolíti-
ca se observa también en muchos de los
derrames pleurales asociados a extensa afec-
tación tumoral de la pleura(29).
Aunque, tratando de dilucidar los mecanis-
mos etiopatogénicos implicados en un deter-
minado derrame pleural, se ha puesto mucho
énfasis en la separación entre trasudados y exu-
dados, la realidad es que un trasudado puede
ocultar un problema importante –como puede
ser un embolismo pulmonar o neoplasias en
determinadas circunstancias– y un derrame de
origen cardiaco tratado con diuréticos puede
aparecer como un exudado, lo que hace que, en
muchas ocasiones, la diferenciación entre tra-
sudados y exudados pueda ser artificial y de rela-
tivamente escaso valor para la práctica clínica(30).
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA
INFECCIÓN EN EL ESPACIO PLEURAL
El desarrollo de una infección en el espa-
cio pleural depende del balance entre la res-
puesta inmune de la pleura y la virulencia del
organismo. El mecanismo más clásico de infec-
ción pleural radica en el paso de gérmenes des-
de el pulmón a la pleura, provocando la apa-
rición de derrames paraneumónicos compli-
cados, y también es clásica la producción de
pleuritis tuberculosa a partir de la ruptura de
focos en la pleura visceral, con desarrollo de
derrame asociado a respuesta inmune frente a
los componentes de la micobacteria tubercu-
losa. Recientemente se ha subrayado el posible
papel que podría jugar el virus de Epstein-Barr
en algunos derrames pleurales de difícil diag-
nóstico(31,32).
La pleura posee unos mecanismos inmuno-
lógicos innatos y otros, adquiridos: la inmuni-
dad innata se pone de manifiesto pocas horas
 562 F. Rodríguez Panadero, V.B. Antony
después de una agresión en el espacio pleural,
y en buena medida es desencadenada directa-
mente por la célula mesotelial, que constituye
la primera diana alcanzada por el agente noci-
vo. La célula mesotelial puede, no sólo recono-
cerlo, sino también iniciar el proceso de res-
puestas defensivas y coordinar la perpetuación
de los cambios inducidos por la inflamación.
Estas respuestas pueden diferir dependiendo
del estímulo, pero inicialmente están relacio-
nadas con la presencia de gran cantidad de sia-
lomucinas (glicoconjugados) presentes en la
superficie libre de la célula mesotelial, y que
la dotan de una potente carga negativa capaz
de repeler partículas u organismos extraños.
Cuando los gérmenes atacan la pleura, pueden
provocar apoptosis en el mesotelio y denuda-
ción de la capa mesotelial defensiva. La capaci-
dad de adherencia al mesotelio varía de unos
gérmenes a otros, y eso explicaría por qué se
observan diferencias en la incidencia de derra-
mes paraneumónicos dependiendo del agente
etiológico. Algunos gérmenes (Legionella y algu-
nas micobacterias) son capaces de introducir-
se dentro de las células fagocitarias sin provo-
car liberación significativa de oxidantes en ellas.
Otro mecanismo por el que los microorganis-
mos pueden evadir las defensas locales radica
en la producción de proteasas, que degradan
los componentes del sistema inmunitario(33).
La inmunidad pleural adquirida se relaciona
con los linfocitos T y B, lo que permite la expre-
sión de distintos receptores antigénicos. Los lin-
focitos T activados son responsables de respues-
tas inmunitarias específicas en el espacio pleu-
ral, y la célula mesotelial contribuye a conver-
tir linfocitos T indiferenciados en linfocitos T-
helpers(34).
La respuesta inflamatoria iniciada por las
células mesoteliales incluye la liberación de cito-
quinas para reclutar neutrófilos (particular-
mente, IL-8), células fagocitarias mononucle-
ares y linfocitos, y también la producción de
factores tales como IL-1, IL-6 e interferón, que
funcionan como coestimuladores de los lin-
focitos T. En la pleuritis tuberculosa, se regis-
tra una respuesta neutrofílica inicial(35), pero la
respuesta más persistente radica en el recluta-
miento de células de la serie monocito-macro-
fágica que ingieren las micobacterias y conflu-
yen formando granulomas. Este reclutamien-
to está inducido por la liberación de MCP-1
(monocyte chemoatractant protein-1) por las
células mesoteliales. El interferón-gamma jue-
ga también un importante papel en el reclu-
tamiento de células monocito-macrofágicas al
espacio pleural, y eso le otorga particular rele-
vancia en el estudio de la pleuritis tuberculo-
sa(36). En pacientes con infección por el VIH
se rompe el mecanismo regulador de citoqui-
nas defensivas en el espacio pleural, con resul-
tados que pueden ser desastrosos. En estos casos
se han detectado en el líquido pleural grandes
cantidades de IL-10, la cual puede invalidar los
mecanismos defensivos ligados a respuesta
inmunitaria Th-1 e impedir la formación de
granulomas que limiten la diseminación de la
infección.
En derrames paraneumónicos no complica-
dos y otros de origen inflamatorio, pero no infec-
cioso, se observan niveles más altos de ENA-78
(epithelial neutrophil activating protein-78, con
actividad quimiotáctica específica para los neu-
trófilos) que de IL-8. La célula mesotelial puede
también liberar factores de crecimiento, tales
como el plaquetario, el TGF-β y el FGF (fibro-
blast growth factor), los cuales poseen capacidad
angiogénica y mitógena para fibroblastos. En
presencia de infección, su objetivo parece ser
limitar la infección e impedir su diseminación,
transformando de este modo la cavidad pleural
en un absceso cerrado. Obviamente, en este pro-
ceso se combinan estrechamente el proceso infla-
matorio y la modificación del balance coagula-
ción/fibrinólisis intrapleural(37).
Tras fagocitosis de partículas o microbios,
una respuesta mesotelial no asociada a linfoci-
tos T conduce a la liberación de IL-12 y TNF-

α, que provocan la perpetuación de la respues-
ta inflamatoria. La liberación reiterada de cito-
quinas en el espacio pleural puede provocar
secuelas irreversibles. Por ello es siempre con-
veniente evacuar los derrames pleurales infec-
ciosos, para así romper el círculo vicioso que
conduce al reclutamiento de nuevas células
inflamatorias y producción de más citoquinas.
Esto se aplica, tanto a los derrames paraneu-
mónicos, como a los tuberculosos, aunque en
estos últimos es preferible extraer el líquido por
toracocentesis, frente a la predilección por el
drenaje que se ha de aplicar en el caso de los
paraneumónicos.
FISIOPATOLOGÍA DE LOS DERRAMES
PLEURALES MALIGNOS
La respuesta inmune por parte de la célula
mesotelial, no sólo tiene lugar en presencia de
infección, sino que también ocurre en otras
muchas circunstancias, incluyendo la afecta-
ción neoplásica de la pleura(38). Hay neoplasias
con una mayor predilección por la pleura que
otras (pulmón, mama, ovario, estómago), y ello
está relacionado con la capacidad de las célu-
las neoplásicas de implantarse en la superficie
pleural, sobre todo a través de receptores
CD44+(39). El bloqueo de estos receptores podría
tener aplicación en el futuro para el control de
los procesos metastáticos en la pleura(40). En
todo caso, en el desarrollo de los derrames
malignos hay implicados muchos factores,
incluyendo el bloqueo linfático, el aumento de
permeabilidad pleural, y otros(41). Un mecanis-
mo especialmente importante es la angiogéne-
sis, que permite el desarrollo de implantes en
la superficie pleural a través de la producción
de VEGF (vascular endothelial growth factor)
por las células neoplásicas(42).
MECANISMOS IMPLICADOS EN LA
PLEURODESIS
Con el objetivo de obliterar el espacio pleu-
ral mediante la fusión de las hojas parietal y vis-
Fisiopatología pleural 563
ceral de la pleura, la instilación de agentes sin-
fisantes en el espacio pleural provoca primero
una inflamación aguda que, posteriormente,
aboca a la producción de una densa fibrosis.
Este proceso está mediado por una serie de
mediadores que propician la llegada a la cavi-
dad pleural primero de neutrófilos(43,44), y lue-
go de fibroblastos(45,46). La intensidad de la res-
puesta al agente sinfisante está relacionada con
la proporción de mesotelio preservado en la
pleura tras la invasión por los implantes tumo-
rales(47), lo que –una vez más– subraya el papel
central de la célula mesotelial en la regulación
de todos los procesos que afectan a la cavidad
pleural.
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 Trasplante pulmonar 37
C. López García-Gallo, R. Laporta Hernández,
INTRODUCCIÓN
El primer trasplante pulmonar en huma-
nos fue realizado por Hardy en 1963, en un
receptor que falleció a los 18 días de la inter-
vención por fallo multiorgánico. En los siguien-
tes años se realizaron alrededor de 40 trasplan-
tes pulmonares en todo el mundo, con poco
éxito, ya que sólo un receptor logró sobrevivir
10 meses después de la intervención. Los prin-
cipales problemas del trasplante pulmonar en
esta fase fueron el rechazo agudo del injerto y
la dehiscencia de la sutura bronquial. La mejo-
ra progresiva de la técnica quirúrgica, junto
con el descubrimiento de la ciclosporina A,
permitieron que, en el año 1981, un grupo de
Toronto realizara el primer trasplante cardio-
pulmonar con éxito en un paciente con hiper-
tensión pulmonar. Dos años más tarde se rea-
lizó el primer trasplante unilateral en un enfer-
mo con fibrosis pulmonar, que sobrevivió a la
intervención con buena calidad de vida duran-
te más de 5 años. En los años siguientes el tras-
plante pulmonar fue realizado con éxito en
pacientes con enfisema, fibrosis quística y otras
enfermedades pulmonares. El número de tras-
plantes fue aumentando progresivamente, y
actualmente, tras más de 20.000 procedimien-
tos en todo el mundo, con cifras de supervi-
vencia que superan el 70% al primer año, y el
50% a los cinco años (Fig. 1), el trasplante pul-
P. Ussetti Gil
monar es una opción terapéutica que debemos
considerar en pacientes con enfermedad pul-
monar avanzada.
Antes del trasplante, los pacientes presentan
marcadas alteraciones fisiopatológicas a nivel
pulmonar cuyas características e intensidad
dependen de la enfermedad de base. El estu-
dio preoperatorio pone de manifiesto la mag-
nitud de estas alteraciones, y nos permite valo-
rar la idoneidad de la indicación de trasplante,
así como estimar el momento óptimo para la
inclusión de los pacientes en la lista de espera.
100
Supervivencia (%)
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Años
Trasplante bilateral (N = 6.686)
Trasplante unilateral (N = 8.581)
Total (N = 15.267)
FIGURA 1. Supervivencia de los pacientes someti-
dos a trasplante pulmonar bilateral y unilateral
(tomada de referencia 1).
 568 C. López García-Gallo, R. Laporta Hernández, P. Ussetti Gil
TABLA I. Indicaciones y contraindicaciones del trasplante pulmonar
Indicaciones
- Edad < 65 años
- Enfermedad pulmonar avanzada
sintomática (grados funcionales III/IV)
- Esperanza de vida < 2 años
- Ausencia de contraindicaciones
La intervención provoca marcados cambios
fisiopatológicos post-quirúrgicos “normales” a
nivel del parénquima pulmonar, la caja toráci-
ca, las vías aéreas, y la circulación pulmonar.
No obstante, durante el postoperatorio inme-
diato, el paciente está sometido a los riesgos
derivados del daño secundario a la isquemia y
reperfusión del órgano, infecciones, rechazo del
injerto y complicaciones quirúrgicas a nivel de
la anastomosis bronquial y de las anastomosis
vasculares. El estrecho seguimiento clínico-fun-
cional durante el post-operatorio inmediato
nos permitirá diferenciar entre los cambios
fisiopatológicos “normales” en esta fase del tras-
plante y el desarrollo de complicaciones.
Tras la recuperación del trauma quirúrgi-
co, la función pulmonar mejora progresiva-
mente hasta estabilizarse después de varios
meses de la intervención. A partir del tercer mes,
la frecuencia de rechazo agudo e infecciones se
reduce significativamente, y la complicación
más frecuente es el rechazo crónico en forma
de bronquiolitis obliterante. Por ello, indepen-
dientemente del tiempo post-trasplante, los
receptores son sometidos a una estrecha moni-
torización funcional que nos permite detectar
precozmente las complicaciones del injerto.
En este capítulo revisaremos los alteracio-
nes funcionales características del receptor de
un trasplante pulmonar, tanto en la fase de valo-
ración preoperatoria, como en el post-opera-
torio inmediato y en el seguimiento a largo pla-
zo. Revisaremos también la utilidad en el segui-
miento post-trasplante de técnicas de reciente
Contraindicaciones
- Disfunción de otros órganos vitales
- Infección VIH
- Enfermedad maligna reciente
- HBsAg positivo
- Virus C positivo con enfermedad hepática significativa
incorporación como el óxido nítrico exhalado
y el esputo inducido.
VALORACIÓN PREOPERATORIA
El objetivo de la valoración preoperatoria
es estimar la gravedad de la enfermedad en cada
paciente en concreto, y definir el momento ópti-
mo para la inclusión de los candidatos en la lis-
ta de espera.
Selección del receptor
El estudio preoperatorio incluye una valo-
ración clínica encaminada a descartar la pre-
sencia de contraindicaciones (Tabla I), y deter-
minar el tiempo de evolución de la enferme-
dad, las limitaciones que conlleva, la intensi-
dad de la disnea, los ingresos hospitalarios, el
estudio completo de la función pulmonar y la
prueba de caminar durante 6 minutos.
Momento del trasplante
La valoración clínica nos permite determi-
nar si la indicación de trasplante es adecuada y
si el paciente se encuentra en el “momento ópti-
mo” para ser incluido en la lista de espera. Se
considera que se ha alcanzado el “momento o
ventana de trasplante” cuando la expectativa
y la calidad de vida son lo suficientemente malas
como para precisar un trasplante, pero el esta-
do físico es lo suficientemente bueno como para
sobrevivir a la intervención. Para determinar el
“momento” óptimo de trasplante debemos esti-
mar la supervivencia del paciente, y tener en
cuenta otros factores, como el tiempo en lista

TABLA II. Guía de referencia para la elección del momento del trasplante(2)
Fibrosis pulmonar
EPOC idiopática
- FEV1 postbroncodilatador - VC, TLC < 60-65% ref.
< 25% ref. - Hipoxemia
- Hipoxemia grave: - Hipertensión pulmonar
PaO2 < 55-60 mmHg secundaria
- Hipercapnia - Progresión clínica
- Hipertensión pulmonar y radiológica a pesar
secundaria del tratamiento
- Curso clínico: declinar
rápido del FEV1
de espera de trasplante, que puede ser largo, por
lo que este “retraso” debe ser tenido en consi-
deración. No es recomendable remitir a los
enfermos “demasiado pronto”, pero hay que
tener en cuenta que, si lo hacemos “demasiado
tarde”, el paciente puede fallecer antes de la
intervención, o estar muy debilitado para sobre-
vivir a la misma.
La predicción de la expectativa de vida de
un paciente concreto es muy compleja, aunque
nos podemos aproximar a ella por grupos de
enfermedades. Cualquier enfermedad pulmo-
nar en fase avanzada puede ser tributaria de
trasplante, y las indicaciones más frecuentes
son la EPOC, seguido de la fibrosis pulmonar
idiopática (FPI), la fibrosis quística y la hiper-
tensión pulmonar(1). Las sociedades médicas
implicadas en el trasplante pulmonar publica-
ron en 1998 unas guías para la selección de los
candidatos a trasplante pulmonar por grupos
de enfermedades (Tabla II).
Los factores implicados en la predicción de
la supervivencia en los pacientes con EPOC han
sido: el FEV1, la hipoxemia, la hipercapnia, los
ingresos hospitalarios, la capacidad de ejerci-
cio, la malnutrición, la disnea y la hipertensión
pulmonar.
Las recomendaciones sobre el momento de
trasplante en los pacientes con EPOC incluyen
Trasplante pulmonar 569
Hipertensión
Fibrosis quística pulmonar primaria
- FEV1 postbroncodilatador - Clase funcional de la
< 30% ref. NYHA III o IV
- Hipoxemia grave: - Presión media de la
PaO2 < 55 mmHg aurícula derecha
- Hipercapnia > 10 mmHg
- Curso clínico: incremento - Presión media de la
de la frecuencia y arteria pulmonar
gravedad de las > 50 mmHg
exacerbaciones – Índice cardiaco <
2,5 L/min/m
cifras de FEV1 tras broncodilatador < 25% ref.,
hipercapnia grave (PaCO2 > 55 mmHg), hiper-
tensión pulmonar, y el curso de la enfermedad
en cada paciente concreto (deterioro progresi-
vo y/o agudizaciones graves)(2).
Siguiendo estas recomendaciones, el benefi-
cio en supervivencia del trasplante pulmonar en
la EPOC ha sido discutido(3), por lo que se deben
explorar otras alternativas para determinar la
indicación de trasplante en esta enfermedad.
Recientemente, Celli ha elaborado una pun-
tuación o score multifactorial, capaz de prede-
cir la supervivencia de los pacientes con
EPOC(4). El score denominado BODE puntúa,
el índice de masa corporal (BMI), la obstruc-
ción (%FEV1), la intensidad de la disnea (esca-
la MRC), y la tolerancia al ejercicio (prueba de
caminar durante 6 minutos). A cada escalón de
estas variables se le asigna un valor y la puntua-
ción total, en una escala de 0-10, se correlacio-
na con la supervivencia. Los pacientes con una
puntuación BODE ≥ 7 presentaban una super-
vivencia a los 4 años de sólo el 30%. Si tenemos
en consideración que la supervivencia a los 4
años del trasplante es mayor del 50% (Fig. 1),
los pacientes con una puntuación BODE ≥ 7
pueden beneficiarse con el trasplante pulmo-
nar. En nuestro centro, al analizar retrospecti-
vamente la puntuación BODE de los pacientes
 570 C. López García-Gallo, R. Laporta Hernández, P. Ussetti Gil
30
20
Frecuencia
10
0 variables predictoras de mortalidad en la NIU(6).
5 6 7 8 9 10
Puntuación BODE
FIGURA 2. Distribución del BODE de los pacien-
tes sometidos a trasplante pulmonar donde se obser-
va que la mayoría de los pacientes se encuentran en
BODE ≥ 7 (tomada de la referencia 5).
sometidos a trasplante pulmonar por EPOC,
hemos observado que más del 90% presenta-
ban un puntuación BODE mayor o igual que
7 (Fig. 2), por lo que hemos incorporado este
score en la toma de decisiones sobre el “momen-
to de trasplante” en esta enfermedad(5).
En relación con la fibrosis pulmonar,
muchos enfermos mueren a los pocos años del
diagnóstico, y la mayor mortalidad en lista de
espera de trasplante se observa en estos pacien-
tes. Aunque existen variaciones atribuibles a la
heterogeneidad de la enfermedad, el tiempo
medio de supervivencia desde el inicio de los
síntomas es de aproximadamente 6 años, y de
3 años desde el momento del diagnóstico.
Las recomendaciones respecto al momento
de trasplante en la FPI son remitir a los pacien-
tes con enfermedad progresiva sintomática a
pesar del tratamiento, y cifras de capacidad vital
y DLCO < 50% ref.(2). Los pacientes con la for-
ma histológica de neumonía intersticial usual
(NIU) presentan una elevada mortalidad y una
escasa respuesta al tratamiento, por lo que algu-
nos autores recomiendan que sean remitidos a
una unidad de trasplante en el momento de
diagnóstico, sin tratamiento, salvo en el contex-
to de ensayos clínicos controlados.
En los pacientes con neumonía intersticial
no específica u otros tipos histológicos, se pue-
de monitorizar el curso clínico-funcional, y
derivar a unidades de trasplante cuando se obje-
tiva progresión de la enfermedad.
El deterioro de la disnea, el descenso de la
FVC > 10% y el incremento de la diferencia
alveolo-arterial de oxígeno [P(A-a)O2] son
Por ello, los cambios clínico-funcionales duran-
te el seguimiento resultan más útiles para deci-
dir la remisión a unidades de trasplante que
la valoración aislada de la función pulmonar
en un momento en concreto.
Se recomienda derivar a los pacientes con
fibrosis quística (FQ) a una unidad de trasplan-
te cuando cumplan con los siguientes requisi-
tos(2): FEV1 tras broncodilatador inhalado <
30% ref., deterioro progresivo de la función
pulmonar, hipoxemia marcada o hipercapnia.
Se deben considerar otros factores, como la fre-
cuencia de las agudizaciones, la desnutrición
progresiva y el sexo femenino. La hemoptisis
masiva recurrente constituye, en sí misma, una
indicación de trasplante, aunque no se cumpla
ninguno de los criterios anteriores.
Establecer el pronóstico y estimar la super-
vivencia de los pacientes con FQ es un proble-
ma complejo por el curso variable de la enfer-
medad. Los pacientes con FQ presentan una
pérdida progresiva de función pulmonar y mar-
cadas fluctuaciones del FEV1 en relación con los
procesos infecciosos de repetición. Kerem y cols.
publicaron, en 1992, que los pacientes con cifras
de FEV1 < 30% ref. presentaban una probabili-
dad de morir en los siguientes 2 años mayor del
50%, por lo que debían ser remitidos a unida-
des de trasplante(7). Esta recomendación ha sido
ampliamente cuestionada por otros autores,
como Liou y cols.(8), al observar que los pacien-
tes trasplantados con este criterio presentaban
una supervivencia menor que la de los no inter-
venidos. Estos mismos autores desarrollaron un
modelo de regresión logística, capaz de prede-

TABLA III. Valores de función pulmonar en cada enfermedad
TLC% RV%
Obstructiva 131 ± 28 296 ± 80
Restrictiva 52 ± 17 73 ± 30
Supurativa 109 ± 28 299 ± 73
HTP – –
Otras 235 ± 115 375 ± 135
HTP: hipertensión pulmonar primaria
cir la supervivencia a 5 años, a partir de varia-
bles como la edad, el sexo, el peso corregido por
la edad, la suficiencia pancreática, la diabetes
mellitus, el % FEV1, la colonización por Stafilo-
coccus aureus, la colonización por B. cepacea y
el número de agudizaciones anuales.
Recientemente, Rosembluth y cols.(9) han
estudiado los factores asociados con la pérdi-
da de función pulmonar en la FQ, con objeto
de definir adecuadamente el momento óptimo
de trasplante pulmonar en estos pacientes. Los
factores relacionados con un descenso rápido
del FEV1 fueron la edad, la malnutrición y la
presencia de una colonización combinada por
Pseudomona sp y Stafilococcus. La cifra media
de FEV1 de los pacientes fallecidos en lista de
espera fue de 20,9 ± 7% ref. A partir de sus resul-
tados, Rosembluth y cols.(9) recomendaron que
los pacientes fueran remitidos a una unidad de
trasplante cuando se estimara que el tiempo para
alcanzar cifras de FEV1 del 20% ref. fuera simi-
lar al tiempo de espera para trasplante.
El tratamiento de la HTP con prostaciclina
sola, o en combinación con otros fármacos, ha
modificado la supervivencia de esta entidad,
por lo que se recomienda que estos enfermos
sean valorados en unidades específicas con
experiencia en el tratamiento de este proceso.
Los factores asociados con un mal pronós-
tico en los pacientes que reciben prostaciclina
sola, o en combinación con otros fármacos, son
la falta de respuesta al tratamiento, la distancia
recorrida durante la prueba de la marcha, la cla-
Trasplante pulmonar 571
PaO2 PaCO2 PAPm > 25 mmHg
49 ± 9 46 ± 8 73%
47 ± 9 38 ± 5 80%
51 ± 7 49 ± 10 87%
50 ± 9 31 ± 8 100%
51 ± 6 38 ± 4 50%
se funcional y la presión en la aurícula derecha,
por lo que se recomienda remitir a unidades de
trasplante a los pacientes en clase funcional
III/IV a pesar del tratamiento y/o ante el fraca-
so terapéutico.
Los receptores de trasplante pulmonar en
nuestro centro presentan marcadas alteracio-
nes fisiopatológicas y se encontraban muy sin-
tomáticos y limitados en el momento de inclu-
sión en lista de espera. La distribución por gru-
pos diagnósticos mostró un predominio de la
EPOC (37%), seguido de la enfermedad pul-
monar intersticial difusa (EPID) (33%), las
bronquiectasias (BQ) (24%) y la hipertensión
plmonar (HTP) (3%). En todos los grupos
diagnósticos, los pacientes presentaban, antes
de la intervención, disnea intensa y marcada
limitación en la tolerancia al ejercicio (Tabla
III). Las cifras medias de FEV1 de los pacientes
con EPOC y BQ fue del 18 y 23% ref., respec-
tivamente, mientras que en la EPID, las cifras
de FVC fueron del 42% ref. (Fig. 3).
EVOLUCIÓN POST-QUIRÚRGICA Y
COMPLICACIONES PRECOCES
La intervención condiciona cambios fisiopa-
tológicos post-quirúrgicos a nivel del parénqui-
ma pulmonar, la caja torácica, las vías aéreas y la
circulación pulmonar. Las complicaciones post-
operatorias más frecuentes son la disfunción pre-
coz del injerto, las infecciones, el rechazo agudo,
las alteraciones de las anastomosis bronquial o
vascular y la parálisis frénica.
 572 C. López García-Gallo, R. Laporta Hernández, P. Ussetti Gil

110 El tratamiento de la DPI se basa en medi-

100
FVC% das de soporte ventilatorio y en el manteni-
FEV1% miento de un balance líquido negativo. El uso
90
del óxido nítrico o prostaciclinas puede mejo-
80
rar la oxigenación temporalmente, aunque los
Porcentaje

70
diferentes estudios no han observado un bene-
60
ficio significativo. La DPI es una de las prin-
50 cipales causas de mortalidad perioperatoria
40 (60%) y los pacientes suelen requerir ventila-
30 ción mecánica prolongada. En caso de DPI
20 grave y mala respuesta al tratamiento, se pue-
10 de ensayar el soporte extracorpóreo median-
te ECMO (extracorporeal membrane oxygena-
a

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iv

iv

iv

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2. Infecciones
nf
Li

Las infecciones bacterianas, víricas y fúngi-

FIGURA 3. Distribución de la función pulmonar de
los pacientes sometidos a trasplante pulmonar.
1. Disfunción precoz del injerto
La disfunción precoz del injerto (DPI) es una
forma de daño pulmonar agudo multifactorial,
que ocurre como consecuencia de los sucesos
inherentes al trasplante de pulmón, comenzan-
do con la muerte cerebral en el donante, isque-
mia pulmonar, preservación y enfriamiento del
injerto, trasplante y reperfusión en el receptor.
Normalmente, ocurre entre las primeras horas
y el tercer día post-trasplante, y se caracteriza
por edema alveolo-intersticial con alteraciones
en la oxigenación (PaO2/FIO2 < 200), baja com-
plianza pulmonar, aumento de la resistencia vas-
cular pulmonar, shunt intrapulmonar, daño alve-
olar agudo e infiltrados pulmonares.
La gravedad de la disfunción primaria del
injerto se clasifica de 0 a 3, considerando las alte-
raciones radiográficas y el cociente PaO2/FIO2(10).
Los factores que incrementan el riesgo de dis-
función precoz del injerto son la edad < 21 años
o > 45 años, el sexo femenino del donante, la
hipertensión pulmonar primaria del receptor y
el tiempo de isquemia prolongado.
cas, son especialmente frecuentes en los recep-
tores de trasplante. El pulmón es el órgano tras-
plantado que presenta mayor incidencia de
complicaciones infecciosas, por las peculiari-
dades del injerto pulmonar y la elevada inmu-
nosupresión necesaria para evitar el desarrollo
del rechazo agudo y del crónico.
El pulmón es el único órgano trasplanta-
do, con excepción de la piel, que se mantiene
en contacto permanente con el medio externo
a través del aire inspirado. La abolición del
reflejo tusígeno como consecuencia de la
denervación bronquial, favorece el depósito de
las partículas microbianas inhaladas y su pos-
terior proliferación; por ello, las infecciones del
injerto, especialmente las bacterianas, son muy
frecuentes durante el post-operatorio inme-
diato.
3. Rechazo agudo
El rechazo es una respuesta inmune especí-
fica hacia el injerto, que no es más que una
extensión de la respuesta normal del huésped
frente a los antígenos externos. La base para
diferenciar lo propio de lo extraño está consti-
tuida por las moléculas de la superficie celu-
lar codificadas por el complejo mayor de his-

tocompatibilidad (MHC), comúnmente llama-
dos antígenos leucocitarios humanos (HLA).
El reconocimiento de las moléculas MHC del
donante desencadena una extensa respuesta
inmunológica de los linfocitos T del receptor,
que producen el daño del injerto, lesionando
las células del donante. El rechazo hiperagudo
se produce por la existencia previa de aloanti-
cuerpos desarrollados por la sensibilización del
receptor antes del trasplante por transfusión
sanguínea, embarazo o trasplante previo. Estos
anticuerpos se unen rápidamente al endotelio
vascular injerto, activando el complemento y
produciendo una rápida trombosis intravascu-
lar. Actualmente, el rechazo hiperagudo es muy
infrecuente por la determinación previa al tras-
plante de los anticuerpos anti-linfocitarios.
El rechazo agudo es una reacción inmuno-
lógica en cascada orquestada primariamente
por los linfocitos T helper que, al reconocer los
antígenos del donante, liberan citoquinas que
activan y estimulan la proliferación de linfoci-
tos T citotóxicos dirigidos contra las células
del donante. A pesar del tratamiento inmuno-
supresor, el rechazo pulmonar agudo es muy
frecuente y la mayor parte de los receptores
desarrollan al menos un episodio. El rechazo
agudo no suele ser causa de mortalidad y res-
ponde bien al aumento del tratamiento inmu-
nosupresor, pero es el factor de riesgo más
importante para el desarrollo de rechazo cró-
nico. Histológicamente, el rechazo agudo se
caracteriza por un infiltrado perivascular lin-
focitario, más o menos marcado, que se cuan-
tifica según su intensidad y la extensión peri-
vascular.
En fase precoz, las infecciones y el rechazo
agudo son indistinguibles desde un punto de
vista clínico, ya que ambas se manifiestan como
tos, fiebre e infiltrados pulmonares, por lo que
resulta imprescindible la fibrobroncoscopia
(FBS) con broncoaspirado (BAS), lavado bron-
coalveolar (BAL) y biopsia transbronquial
(BTB) para establecer el diagnóstico.
Trasplante pulmonar 573
4. Complicaciones de la anastomosis bronquial
La anastomosis bronquial es la sutura qui-
rúrgica en la que se localizan con mayor fre-
cuencia las complicaciones post-operatorias del
trasplante pulmonar, en forma de dehiscencia
o estenosis. La dehiscencia bronquial, frecuen-
te en las fases iniciales del trasplante, resulta
actualmente anecdótica, gracias a los avances
de la técnica quirúrgica y de la inmunosupre-
sión. No obstante, cuando la dehiscencia es
importante, es una de las principales causas de
mortalidad perioperatoria. La dehiscencia focal
es más común (1-6%) y debe sospecharse en
receptores que desarrollan neumotórax o pre-
sentan fugas aéreas persistentes a través del dre-
naje pleural. La FBS permite confirmar la dehis-
cencia bronquial y planear su tratamiento. La
mayor parte de dehiscencias focales cicatrizan
sin cirugía con la instilación, a través del FBS,
de agentes sellantes como Tissucol® o Hysto-
acril®, y la colocación de prótesis endobron-
quiales.
La complicación anastomótica más frecuen-
te es la estenosis bronquial, que se observa en
el 5-14% de los pacientes, y se produce como
consecuencia del crecimiento excesivo del teji-
do de granulación que condiciona fibrosis y
malacia. La estenosis bronquial se desarrolla
varias semanas después del trasplante, y puede
ocasionar retención de secreciones, infecciones
distales a la obstrucción y disnea. El diagnósti-
co se sospecha por la clínica de disnea y tos, aso-
ciada a disminución de las cifras de FEV1. En
receptores de trasplante unilateral, puede ser
característica la morfología de las curvas flujo-
volumen, en la que se superponen las curvas
espiratorias de ambos pulmones. La TAC es útil
para el diagnóstico, pero la FBS es la explora-
ción que nos permite confirmar la presencia de
estenosis y diseñar el abordaje terapéutico ade-
cuado. Las estenosis se pueden tratar dilatan-
do con balón la zona estenótica, desbridando
con electrocauterio o con láser el tejido de gra-
nulación, y con la colocación de prótesis endo-
 574 C. López García-Gallo, R. Laporta Hernández, P. Ussetti Gil
bronquial. En caso de estenosis recurrente, se
puede utilizar la braquiterapia endobronquial.
5. Complicaciones de las anastomosis
vasculares
Las complicaciones vasculares son menos
frecuentes que las bronquiales, pero sus efectos
pueden ser más graves.
En la sutura entre la aurícula izquierda del
receptor y las venas pulmonares del donante
pueden formarse trombos, con riesgo de embo-
lización sistémica y accidente cerebrovascu-
lar. La formación de trombos o estenosis a este
nivel puede obstruir el drenaje venoso pulmo-
nar y causar un grave edema pulmonar. En
pacientes con edema pulmonar refractario al
tratamiento convencional, es obligado descar-
tar la obstrucción del drenaje venoso median-
te ecografía transesofágica.
La estenosis grave de la arteria pulmonar
cursa con signos de hipertensión pulmonar,
hipoxemia y fallo cardiaco derecho. En los
receptores de trasplante bilateral, la gammagra-
fía de perfusión muestra una distribución des-
igual del trazador, con marcada disminución
del flujo sanguíneo en el pulmón que presenta
la estenosis arterial. Después de un trasplante
unilateral, la mayor parte del flujo sanguíneo
se dirige hacía el pulmón trasplantado pero, en
presencia de estenosis arterial, se observa un
flujo desproporcionadamente bajo en el injer-
to. La angiografía pulmonar, la angio-TAC o la
resonancia magnética (RM) aportan el diag-
nóstico de certeza de estenosis de la arteria pul-
monar. El tratamiento de las estenosis signifi-
cativas es la dilatación con balón y colocación
de un stent, y es excepcional la necesidad de
reconstrucción quirúrgica.
6. Parálisis del nervio frénico
Puede observase cierto grado de disfunción
del nervio frénico entre el 7 y el 30% de los
receptores de trasplante pulmonar. Su apari-
ción se asocia con un incremento de morbili-
dad, de estancia en UCI, de ventilación mecá-
nica prolongada y mayor necesidad de tra-
queostomía.
Los factores de riesgo para la lesión del ner-
vio frénico durante el trasplante son la manipu-
lación del pericardio, la disección del mediasti-
no y la hipotermia local durante la isquemia fría.
Se debe sospechar disfunción del nervio fré-
nico en pacientes que presenten dificultad para
retirar la ventilación mecánica, movimiento
paradójico del diafragma, atelectasias persis-
tentes no explicables por otra causa o elevación
del hemidiafragma en la radiografía de tórax.
El manejo de los pacientes sintomáticos
incluye la ventilación mecánica prolongada y
la ventilación no invasiva de forma crónica.
EVOLUCIÓN FUNCIONAL POST-
TRASPLANTE Y BRONQUIOLITIS
OBLITERANTE
Superado el post-operatorio inmediato, la
cicatrización del trauma quirúrgico y la adap-
tación del injerto a la caja torácica del receptor
condicionan una mejoría clínica progresiva que
se traduce por una mejora en los parámetros
de función pulmonar y en la tolerancia al ejer-
cicio, que es apreciable desde los primeros meses
postrasplante.
Muchos de los cambios que tienen lugar des-
pués de la intervención son independientes de la
enfermedad de base del paciente y se producen
como consecuencia de otros factores, como la
denervación irreversible del injerto durante la
cirugía y la afectación muscular. El pulmón
implantado está denervado por la sección del ner-
vio durante la intervención. Los nervios aferen-
tes y eferentes son seccionados durante la ciru-
gía sin que haya evidencia de reinervación pos-
terior. Por ello, a pesar de que el paciente alcan-
ce una recuperación prácticamente completa de
la función pulmonar, la tolerancia al ejercicio sue-
le estar disminuida, y existen alteraciones en la
respuesta a la hipercapnia, en el reflejo tusígeno
y en el aclaramiento mucociliar(11).

1. Máxima función post-quirúrgica
La función pulmonar post-operatoria
depende del tipo de trasplante, unilateral o bila-
teral, de la enfermedad de base y de las compli-
caciones post-operatorias(12).
En los receptores de trasplante bilateral, la
máxima función pulmonar post-operatoria es
independiente de la enfermedad de base, y está
condicionada por las características del injer-
to, de la caja torácica del receptor y de las com-
plicaciones post-operatorias. A los 3 meses de
la intervención se suelen alcanzar cifras de FVC
y de FEV1 > 80% ref. y, entre los 6 y 12 meses,
pueden alcanzarse cifras cercanas a 100% ref.
En los primeros meses tras la intervención se
observa un trastorno restrictivo leve, que se
normaliza a partir del 6º mes, y que es debido
a dos mecanismos diferentes: la alteración en
la mecánica de la pared torácica secundaria a
la toracotomía, y a la disparidad de volumen
entre el injerto y la capacidad torácica del recep-
tor. La DLCO y el intercambio de gases suelen
ser normales a partir del 3er mes, y la toleran-
cia al ejercicio mejora progresivamente con el
paso del tiempo.
En los receptores de trasplante unilateral, la
función pulmonar se estabiliza de forma más
precoz, alrededor del tercer mes, por el menor
trauma quirúrgico. En estos pacientes, la máxi-
ma función pulmonar es menor que en los
receptores de trasplante bilateral y depende,
además, de las características del pulmón nati-
vo residual. En los receptores afectos de pato-
logía intersticial, el pulmón nativo tiende a
colapsarse, por lo que el injerto se expande libre-
mente en el hemitórax correspondiente. La FVC
y el FEV1 pueden superar el 80% ref. a los 3
meses de la intervención. Mejora también la
TLC, la DLCO, el intercambio de gases y la tole-
rancia al ejercicio, aunque puede persistir un
trastorno restrictivo leve o moderado, y altera-
ciones de la difusión debido a la persistencia
del pulmón nativo. Aunque se ha descrito un
mayor incremento en los parámetros de fun-
Trasplante pulmonar 575
ción pulmonar en los receptores de trasplante
bilateral, las diferencias no son significativas
respecto a los receptores de trasplante unilate-
ral(13).
Cuando la enfermedad de base es el enfise-
ma, el pulmón nativo residual tiende a disten-
derse y a herniarse en el hemitórax contralate-
ral colapsando parcialmente el injerto. El atra-
pamiento aéreo progresivo produce hiperinsu-
flación en el pulmón nativo, que no suele oca-
sionar complicaciones cuando el injerto fun-
ciona de forma adecuada. En ocasiones, la dis-
tensión progresiva del pulmón enfisematoso
puede comprometer la función del injerto, por
lo que es necesario realizar cirugía de reduc-
ción de volumen en el pulmón nativo. La inter-
ferencia del pulmón enfisematoso condiciona
que la mejoría funcional sea menor en estos
receptores que en los afectos de patología inters-
ticial, alcanzándose cifras de FEV1 postopera-
torio entre el 45-60% en los primeros tres meses
post-trasplante. Se observa también mejoría de
los volúmenes pulmonares, la DLCO, el inter-
cambio de gases y de la capacidad de ejerci-
cio.
2. Tolerancia al esfuerzo
Tras el trasplante pulmonar existe una mejo-
ría muy importante en la capacidad ventilato-
ria que no se correlaciona en muchos casos con
el aumento de la capacidad de ejercicio. Exis-
te una rápida mejoría en la tolerancia al ejerci-
cio en la prueba de los seis minutos de marcha
que aparece tras 3-6 meses del trasplante(14). No
obstante, los receptores de trasplante pulmo-
nar presentan una disminución en el consumo
máximo de oxígeno medido durante la prueba
de esfuerzo, que no es atribuible a alteraciones
cardiacas, pulmonares, anemia u otra causa sub-
yacente(15). La limitación durante el ejercicio
probablemente sea atribuible al desarrollo de
fatiga muscular, debido a la frecuente malnu-
trición preoperatoria, asociada a debilidad mus-
cular y desacondicionamiento físico con pér-
 576 C. López García-Gallo, R. Laporta Hernández, P. Ussetti Gil
dida de masa muscular. Algunos estudios han
observado una disminución de la actividad
mitocondrial, con atrofia de las fibras de tipo
2 y descenso en el número de fibras de tipo 1,
que podría estar en relación con la hipoxemia
crónica. En biopsias de los músculos intercos-
tales realizadas durante el trasplante, se ha
observado una disminución preoperatoria de
la capacidad oxidativa.
El tratamiento inmunosupresor post-tras-
plante, especialmente los anticalcineurínicos
como la ciclosporina y el tacrolimus, y los cor-
ticoides pueden contribuir a la persistencia de
las alteraciones musculares.
3. Bronquiolitis obliterante
Los resultados del trasplante pulmonar a
medio y largo plazo son todavía inferiores a los
obtenidos en otros trasplantes como el cardia-
co, el renal o el hepático. Esto es debido a que
la supervivencia a largo plazo de los receptores
de trasplante pulmonar está condicionada por
el frecuente desarrollo de rechazo crónico. La
manifestación clínico-patológica del rechazo
pulmonar crónico es la bronquiolitis obliteran-
te (BO), principal causa de mortalidad del tras-
plante pulmonar después del primer año, y res-
ponsable de alrededor del 30% de los falleci-
mientos anuales(16).
Los mecanismos implicados en el desarrollo
de BO incluyen inicialmente fenómenos infla-
matorios inmunológicos y no inmunológicos,
seguidos de una fase de remodelado y fibrosis(16).
La fase precoz de la BO se caracteriza por el infil-
trado linfocitario en la capa submucosa de la vía
aérea con migración de linfocitos a través de la
membrana basal del epitelio. Posteriormente, se
produce la liberación de mediadores inflamato-
rios que atraen otras células, como neutrófilos
y fibroblastos, que son los responsables de las
lesiones fibróticas irreversibles.
Dado que la BO afecta al pulmón de forma
difusa y parcheada, la biopsia transbronquial
suele ser poco rentable para su diagnóstico, por
lo que se ha acuñado el término de síndrome
de bronquiolitis obliterante (BOS) para definir
el deterioro progresivo de la función pulmonar
secundario a las lesiones fibróticas de la vía aérea,
sin necesidad de recurrir al diagnóstico histo-
lógico. Se establece el diagnóstico de BOS cuan-
do las cifras de FEV1 descienden > 20% sobre el
mejor FEV1 basal post-trasplante, tras excluir
otras causas, como infección, rechazo agudo o
alteraciones de la anastomosis bronquial.
La frecuencia del rechazo crónico aumenta
con el tiempo de supervivencia post-trasplan-
te, y afecta al 12% de los receptores al primer
año y a más del 50% a los 5 años(17). La grave-
dad de la BOS se pondera en función de la dis-
minución del FEV1 respecto al basal.
La evolución clínico-funcional de la BOS es
muy variable. Se han descrito tres patrones dife-
rentes de evolución en función de la pendien-
te de caída del FEV1: 1) evolución rápida, con
un descenso progresivo e irreversible del FEV1;
2) deterioro rápido inicial con posterior esta-
bilización; y 3) deterioro lento y progresivo.
Las lesiones fibróticas de la vía aérea son
irreversibles, por lo que el único tratamiento
eficaz de la BOS es su prevención primaria y su
detección precoz, cuando aún no se han esta-
blecido dichas lesiones.
SEGUIMIENTO POST-TRASPLANTE
El objetivo fundamental del seguimiento
post-trasplante es identificar precozmente las
complicaciones del injerto, especialmente la
bronquiolitis obliterante. En el seguimiento
post-trasplante se emplean las pruebas de fun-
ción pulmonar, especialmente la espirometría,
y se han introducido recientemente la determi-
nación de marcadores inflamatorios en aire
exhalado y en esputo inducido.
1. Pruebas de función pulmonar
Las pruebas de función pulmonar son el
pilar fundamental en el seguimiento clínico
postrasplante, y la espirometría forzada se rea-

liza periódicamente y de forma rutinaria en
estos pacientes.
A lo largo de la evolución post-operatoria
se producen variaciones en el FEV1 que son con-
sideradas “normales”. Esta variabilidad en los
valores espirométricos es más marcada duran-
te el primer año, y en los receptores de trasplan-
te unilateral. Con objeto de valorar adecuada-
mente las variaciones del FEV1, es preciso cal-
cular el FEV1 basal post-operatorio, que se defi-
ne como la media de los dos valores más altos,
no necesariamente consecutivos, obtenidos al
menos con tres semanas de diferencia, sin la
administración previa de ningún fármaco bron-
codilatador. Dado que la función pulmonar
mejora con el tiempo post-trasplante, el FEV1
basal debe ser recalculado de forma periódi-
ca. El deterioro en el FEV1 puede indicar múl-
tiples problemas como rechazo agudo o cróni-
co, infección o hiperinsuflación del pulmón
nativo. Se considera un criterio de BOS el des-
censo del FEV1 > 20% del basal de paciente tras
descartar otras causas que lo justifiquen, como
infección, rechazo agudo o alteraciones en la
anastomosis bronquial. Sin embargo, en pacien-
tes previamente estables, una caída del 12% del
FEV1 del basal postrasplante es significativa y
debe ser valorada adecuadamente(18).
Para detectar precozmente alteraciones del
injerto es de gran utilidad la monitorización
domiciliaria de la función pulmonar con un
espirómetro portátil. Antes del alta hospitala-
ria, el paciente es entrenado en el manejo del
espirómetro domiciliario, para realizar tres
determinaciones de FVC y FEV1 por la maña-
na y por la noche. Cuando se produce un des-
censo de más del 10% de los valores basales del
FEV1, el paciente debe consultar con su cen-
tro de referencia. Si se confirma la disminución
de la función pulmonar en la espirometría con-
vencional, es preciso realizar una evaluación
exhaustiva del paciente que incluya radiolo-
gía de tórax y FBS con BTB y BAL, para descar-
tar rechazo o infección intercurrente.
Trasplante pulmonar 577
Aunque el descenso del FEV1 sigue siendo
el criterio de función pulmonar que establece
el diagnóstico de BOS, los parámetros que
expresan la obstrucción de la vía área pequeña
como el FEF25-75%, pueden preceder al descen-
so del FEV1 y resultar útiles en la detección pre-
coz de la BOS. Los parámetros funcionales que
traducen las alteraciones de la vía aérea peque-
ña no han sido utilizados de forma rutinaria
por su gran variabilidad intraindividual, en
especial en los receptores de trasplante unila-
teral, en los que las variaciones funcionales en
el pulmón nativo residual actúan siempre como
factor de confusión(18). Sin embargo, algunos
autores han observado que estos parámetros
tienen una alta sensibilidad para la detección
precoz de la BOS incluso antes de que comien-
ce a observarse el descenso del FEV1(19). Por ello,
en la nueva clasificación de la BOS se ha inclui-
do el estadio BOS o-p, en el que se afecta exclu-
sivamente el FEF25-75%(16).
Otro parámetro de función de vía aérea
pequeña utilizado en el diagnóstico precoz de
la BOS ha sido la curva de lavado de nitróge-
no. Esta prueba refleja los cambios en la distri-
bución de la ventilación. Se emplea para detec-
tar una obstrucción de la vía aérea secundaria
a infección, a rechazo agudo, o para el diagnós-
tico de BOS(20). Diversos estudios han observa-
do que la curva de lavado de nitrógeno tradu-
ce obstrucción progresiva de la vía aérea y pue-
de ser útil en el diagnóstico precoz de la BOS.
La hiperreactividad bronquial, medida
mediante la prueba broncodilatadora o la prue-
ba de broncoprovocación con metacolina, ha
sido empleada también para el diagnóstico pre-
coz de la BOS. La hiperreactividad bronquial
inespecífica postrasplante puede traducir un
proceso inflamatorio inmunológico o no inmu-
nológico a nivel de la vía aérea pequeña(21). Sin
embargo, hasta un 40% de los receptores pre-
sentan una prueba de metacolina positiva a los
tres meses de la intervención, sin que posterior-
mente desarrollen ninguna complicación. No
 578 C. López García-Gallo, R. Laporta Hernández, P. Ussetti Gil
obstante, se ha observado que los pacientes con
prueba de metacolina positiva desarrollan BOS
en un tiempo medio significativamente menor
que los pacientes con una prueba de metacoli-
na negativa, por lo que se considera que tienen
un mayor riesgo de desarrollo precoz de BOS(22).
Las causas implicadas en la hiperreactivi-
dad bronquial post-trasplante son múltiples:
daño epitelial difuso por inflamación o recha-
zo, alteraciones del aclaramiento mucociliar y
de la circulación linfática, o la propia terapia
inmunosupresora. No obstante, la hipótesis más
probable es el desarrollo de hipersensibilidad
de los receptores muscarínicos secundaria a la
pérdida del tono vagal bronquial como con-
secuencia de la denervación pulmonar.
2. Óxido nítrico exhalado (NOE)
El óxido nítrico es sintetizado en las célu-
las del tracto respiratorio a partir de la L-argi-
nina, y puede ser determinado en el aire exha-
lado (NOE). Las determinaciones de NOE son
reproducibles en los individuos sanos, y los
niveles de NOE medidos en la boca se corre-
lacionan bien con los que se miden a nivel de
las vías respiratorias inferiores(23). Los niveles
de NOE se elevan en presencia de procesos
inflamatorios de la vía aérea, como en el asma
o las infecciones bronquiales. En el trasplante
pulmonar, se ha observado que los pacientes
con BOS presentan niveles de NOE elevados, y
que dicha elevación precede en el tiempo al
desarrollo de obstrucción de la vía área(14). En
determinaciones seriadas durante el seguimien-
to post-trasplante, diversos estudios han obser-
vado que la elevación de NOE se produce has-
ta seis meses antes del diagnóstico de BOS(24).
La detección precoz de la BOS en la fase infla-
matoria de la enfermedad podría ser de utili-
dad al permitir el tratamiento antes de que se
desarrollen las lesiones fibróticas irreversibles
de la vía aérea(14).
El NOE aumenta en las fases iniciales de la
BOS cuando predominan los procesos inflama-
torios sobre los fibróticos, sin observase dife-
rencias significativas entre los receptores de tras-
plante unilateral o bilateral. En ausencia de acti-
vidad inflamatoria, los niveles de NOE se nor-
malizan, por lo que no se observan diferencias
en los niveles de NOE de los pacientes con BOS
estable, receptores libres de BOS y el grupo con-
trol(25).
En el BAL de los pacientes con BOS se ha
demostrado un aumento de neutrófilos en el
lugar de la lesión, que podrían ser responsables
del inicio del daño directo del epitelio respira-
torio y del proceso fibrótico. El incremento en
el número de netrófilos en el BAL se correla-
ciona con los niveles de NOE(14).
Aunque diversos estudios han observado
que el NOE es una prueba muy sensible para el
diagnóstico de BOS, su especificidad es baja
(45%), sobre todo cuando se realiza sólo una
determinación, ya que otros factores, como la
infección, especialmente bacteriana, pueden
también producir su elevación(24).
3. Esputo inducido
El esputo inducido permite determinar la
proporción de las distintas poblaciones celula-
res y mediadores de la inflamación presentes
en la vía aérea, con la ventaja, respecto al BAL,
de que el esputo inducido es una técnica segu-
ra y no invasiva(26).
El esputo inducido no debe realizarse duran-
te el primer mes postrasplante(26), ya que la tos
y la debilidad muscular inicial peden interferir
con el desarrollo de la prueba, siendo elevada
la tasa de fallos en la obtención de la muestra
en este periodo.
En relación con controles sanos, los pacien-
tes trasplantados presentan en el esputo indu-
cido mayor número de neutrófilos, mayor nivel
de IL-8 y menor número de macrófagos. No se
han observado diferencias significativas en el
número de linfocitos ni de eosinófilos, proba-
blemente como consecuencia del tratamiento
inmunosupresor(27).

En los receptores de trasplante bilateral afec-
tos de BOS, se ha observado una correlación
negativa entre el porcentaje de neutrófilos y el
descenso del FEV1(28). El pulmón nativo pue-
de interferir en los resultados, por lo que esta
correlación no se ha observado en receptores
de trasplante unilateral. Por tanto, el trasplan-
te unilateral podría ser una limitación para la
utilización de esta técnica en el seguimiento, al
no poder identificar el pulmón del que se obtie-
ne la expectoración. En estos casos, puede ser
más útil valorar los cambios en la composición
del esputo a partir de una muestra basal toma-
da tras el trasplante(28).
Si se comparan los hallazgos del esputo
inducido y del BAL, existe una correlación entre
el aumento de neutrófilos e IL-8 también en el
BAL. Sin embargo, el aumento es mayor en la
muestra de esputo que en el BAL, probable-
mente debido a que la propia técnica de obten-
ción del esputo puede provocar un aumento en
el número de neutrófilos. Además, ambas mues-
tras se obtienen de lugares diferentes en la vía
aérea, lo que también puede interferir en los
resultados.
A pesar de las limitaciones de la técnica, el
esputo inducido supone una herramienta no
invasiva, reproducible y segura, que podría ser
de gran utilidad en el seguimiento de los pacien-
tes receptores de un trasplante pulmonar.
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91.
 Enfermedades neuromusculares 38
J.B. Gáldiz Iturri, J. Camino Buey
INTRODUCCIÓN
Existen diferentes patologías que pueden
producir debilidad progresiva muscular y que
pueden debutar tanto en la infancia como en
edades avanzadas. Estas enfermedades pueden
afectar a diferentes sistemas y no siempre de
una manera homogénea, pudiendo existir dife-
rencias significativas entre ellas. En ocasiones
estas enfermedades se han agrupado dentro de
la denominación de enfermedades degenerati-
vas. Dentro de las enfermedades neuromuscu-
lares se incluyen más de cuarenta entidades.
CLASIFICACIÓN DE LAS
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
Las enfermedades neuromusculares se
podrán clasificar en función de diferentes pará-
metros. Así se puede realizar la clasificación
atendiendo al curso evolutivo, a la edad de
comienzo o al lugar donde se encuentre la alte-
ración. Según esta última característica, lugar
donde se encuentra la alteración, las enferme-
dades neuromusculares se podrán agrupar en
tres grandes grupos:
1) Afectación de la unión neuromuscular:
1.1 miastenia; 1.2 botulismo.
2) Enfermedades de los músculos estriados:
2.1 miopatías; 2.2 distrofias musculares; 2.3
miotonías; 2.4 miositis.
3) Enfermedades de la motoneurona: 3.1 para-
plejía espástica hereditaria; 3.2 esclerosis
lateral amiotrófica; 3.3 atrofia muscular
espinal.
CONCEPTOS GENERALES
La debilidad de los músculos respiratorios
frecuentemente pasa inadvertida en pacientes
con afectación o con enfermedad neuromus-
cular hasta que el fallo ventilatorio se precipi-
ta habitualmente por cuadros interrecurrentes
como neumonías por aspiración. Esto hace que
el diagnóstico se pueda retrasar ya que la debi-
lidad de las extremidades, hallazgo habitual-
mente encontrado en este grupo de pacientes,
previene a los pacientes para alcanzar valores
altos de capacidad ventilatoria, siendo excep-
cional que los pacientes desarrollen inicialmen-
te debilidad de los músculos respiratorios sin
afectación de los músculos periféricos(1,2).
Desde el punto de vista funcional, el patrón
habitualmente observado en este grupo de
enfermedades es restrictivo con intercambio
gaseoso conservado en el sentido de una difu-
sión de monóxido de carbono normal. La rela-
ción entre los volúmenes y las presiones mus-
culares guarda una forma sigmoide y así la capa-
cidad vital puede presentar valores normales o
levemente descendidos, a diferencia de las pre-
 582 J.B. Gáldiz Iturri, J. Camino Buey
siones musculares respiratorias, que pueden
presentar valores inferiores al 50% del predi-
cho(3). Una vez que las presiones musculares
caen o descienden a valores inferiores al 50%
del teórico, la pérdida de la capacidad vital se
acelera de manera significativa.
Los pacientes con enfermedad neuromus-
cular independientemente de su etiología pre-
sentan frecuentemente anormalidades que se
potencian durante el sueño. Se sabe que, duran-
te el estadio I de la fase del sueño existe, ya en
sujetos normales, hipoventilación e hipoxemia,
por lo que en este grupo de pacientes con debi-
lidad muscular respiratoria el riesgo de desarro-
llar hipoventilación durante esta fase será
mayor. La razón por la cual los pacientes desa-
rrollan hipoventilación durante el sueño es que
fallan los mecanismos de adaptación que se
observan en sujetos normales durante el sue-
ño, como son el reclutamiento de otros mús-
culos inspiratorios diferentes al diafragma.
Desde el punto de vista de la mecánica pul-
monar, las alteraciones durante el sueño se rela-
cionan con caídas en la capacidad vital, lo que
es semejante a lo observado al comparar dichos
volúmenes en posición de decúbito o senta-
do. Todos estos datos justifican el que se reco-
miende la realización de estudios de sueño
cuando las anormalidades en la espirometría o
los gases arteriales diurnos ya objetivan altera-
ciones. No existen, sin embargo, datos que apo-
yen el uso de estudios de sueño para seleccio-
nar los pacientes susceptibles de recibir venti-
lación no invasiva.
1. Fallo respiratorio por enfermedad
periférica neuromuscular
Las enfermedades que afectan al sistema
periférico nervioso pueden producir, y de hecho
con frecuencia lo hacen, compromiso respira-
torio. La incidencia de esta disfunción muscu-
lar respiratoria no es homogénea entre las dife-
rentes enfermedades, pudiendo afectar en gra-
do diferente a los músculos, tanto respiratorios
como no respiratorios. Esto hace que el curso
clínico de las diferentes enfermedades pueda
ser diferente y que la debilidad periférica o debi-
lidad de los músculos respiratorios pueda variar
observándose entidades que presentan reversi-
bilidad completa (p. ej., Guillain Barré), debi-
lidad reversible tras tratamiento (p. ej., miaste-
nia gravis), cuadros de debilidad que pueden
tener intervalos de normalidad (p. ej., escle-
rosis múltiple) y aquellas otras entidades en las
que el curso de la afectación muscular es pro-
gresivamente hacia un progresivo empeora-
miento(4). Asimismo, y aunque no es un hecho
habitual, esta afectación puede estar acompa-
ñada de afectación parenquimatosa; el ejemplo
típico sería la polimiositis(5).
Las enfermedades neuromusculares pue-
den afectar tanto a los músculos inspiratorios
como a los espiratorios y la sintomatología clí-
nica estará claramente explicada por la afecta-
ción de dichos músculos. Así, cuando existe
debilidad de los músculos inspiratorios, el
resultado será un cuadro de hipoventilación
global en los que la disponibilidad por parte
de los músculos de ventilar correctamente está
comprometida, agudizándose esta limitación
en situaciones de estrés como pueden ser las
infecciones(6).
Esta debilidad de músculos inspiratorios se
refleja, como se ha comentado previamente, en
que clínicamente los pacientes pueden presen-
tar una taquipnea por un aumento de las
demandas ventilatorias, lo que implica un
mayor compromiso mecánico al requerir un
mayor trabajo en la respiración, precisando
ampliar el tiempo inspiratorio(7). Cuando la
afectación es predominante entre los múscu-
los espiratorios, la complicación más frecuen-
temente observada desde el punto de vista clí-
nico es la imposibilidad de generar una tos efec-
tiva y un aclaramiento de las secreciones(8,9). En
aquellas entidades en las que existe una afecta-
ción de la musculatura bulbar se pueden obser-
var alteraciones a nivel de laringe y glotis con

problemas relacionados con la posición, obser-
vándose empeoramiento en posición de decú-
bito.
Manifestaciones clínicas típicas de la debi-
lidad muscular serán la existencia de taquip-
nea, una respiración superficial con volúmenes
bajos y, en caso de fatiga muscular respiratoria,
la existencia de respiración paradójica con res-
piración alternante y voz nasal, relacionándo-
se los problemas en la deglución con la existen-
cia de afectación bulbar. Esta afectación provo-
ca complicaciones secundarias, como la neu-
monía por aspiración.
2. Aproximación al paciente con una
enfermedad muscular
La afectación o debilidad muscular impli-
ca algunos problemas, tanto clínicos como de
posterior tratamiento y evolución, que estarán
condicionados por la existencia real de dicha
debilidad y su localización. En el caso de la
debilidad de los músculos respiratorios, el
mayor problema es el fallo ventilatorio con cua-
dro de hipoventilación alveolar y posibilidad
de necesitar tratamiento invasivo, ventilación
mecánica.
Desde el punto de vista de función pulmo-
nar, su manejo implica la realización de diferen-
tes pruebas. La realización de espirometría nos
evaluará la capacidad vital la cual, cuando pre-
sente valores inferiores a 15 ml/kg acompañán-
dose de una PImax < 20-25 cmH2O(10), impli-
cará un riesgo claro de fallo ventilatorio. Este
descenso de los volúmenes y de las presiones
tendrá una repercusión en el intercambio de
gases y así, cuando las cifras estén en el rango
descrito, la existencia de hipoventilación global
será segura. Existen trabajos que consideran que
la ventilación mecánica será necesaria más fre-
cuentemente si se asocian mecanismos pulmo-
nares, como pueden ser la existencia de atelec-
tasia o neumonías. Así, en un trabajo clásico, la
hipercapnia se observaba cuando la VC era infe-
rior al 55% y la P/PImax < 30%(11).
Enfermedades neuromusculares 583
Desde un punto de vista de función pulmo-
nar, los siguientes parámetros sugerirán la posi-
bilidad de instaurar ventilación mecánica en un
futuro próximo: capacidad vital, VC < 20
ml/kg/min, PImax < 30 cmH2O, PEmax < 40
cmH2O, empeorando el pronóstico si se acom-
paña de una evolución rápida de la enfermedad,
desarrollo de la debilidad en un periodo infe-
rior a 7 días, imposibilidad de mantener la cabe-
za contra la gravedad, datos de disfunción bul-
bar (disfagia, disfonía, aspiración), debilidad
axial bilateral y signos de disfunción autonómi-
ca, como puede ser la existencia de hipotensión
ortoestática.
Un dato importante que habrá que evaluar
en todo paciente con enfermedad neuromus-
cular será la confirmación de que se trata de
una debilidad real. La confirmación de la debi-
lidad se realizará con la realización de las prue-
bas musculares, así se tendrá que evaluar la fuer-
za de cada músculo que teóricamente se sospe-
cha está afectado y se evaluará la fuerza que rea-
liza ese músculo en una contracción máxima.
Para la valoración de la fuerza muscular exis-
ten diferentes escalas de graduación, como pue-
de ser la de MRC, que está basada en una pun-
tuación de 0 a 5 (en la cual 0 significa no posi-
bilidad de contracción y 5 sería resistencia o
potencia normal contra la resistencia)(12).
Importante también en la valoración de un
paciente con sospecha de debilidad muscular
será la localización del lugar de la lesión. Será
importante definir, desde un punto de vista clí-
nico, la extensión de la debilidad si ésta es gene-
ralizada o si es local; en el caso de que no sea
generalizada, sus características de simetría o
asimetría, teniendo en cuenta que una debili-
dad asimétrica nos relaciona con enfermeda-
des de origen central o del sistema periférico
nervioso (sin embargo, lesiones del córtex
motor, médula espinal o raíces espinales pue-
den tener diferente distribución). Dentro del
patrón simétrico de debilidad, ésta se puede
definir por una afectación simétrica distal o
 584 J.B. Gáldiz Iturri, J. Camino Buey
proximal, o bien presentarse con una distribu-
ción específica (p. ej., cuádriceps). De una
manera general, afectaciones distales irán a favor
de la existencia de enfermedad relacionada con
neuropatías periféricas o enfermedades de la
motoneurona.
Si la realización de las pruebas musculares
confirma una presencia de debilidad muscular,
un examen neurológico tiene que realizarse a
nivel donde se encuentra dicha debilidad para
evaluar en detalle su distribución.
La realización de pruebas de laboratorio
puede ser útil en la evaluación de la debilidad,
incluyendo en esta rutina diagnóstica la cuan-
tificación de enzimas musculares (LDH, CK),
electrólitos (calcio, magnesio y fosfatos), y la
realización de pruebas que descarten enferme-
dades sistémicas, o estudios serológicos que
puedan orientar a una posible etiología espe-
cífica del cuadro de debilidad.
Asimismo, los estudios electrofisiológicos
pueden ser fundamentales en la determinación
de la enfermedad periférica neuromuscular. Por
último, si existe una orientación clínica que haga
sospechar de la existencia de miopatía y no exis-
te claramente una posible etiología tras realizar
la rutina diagnóstica comentada, existe la posi-
bilidad de realizar biopsia muscular que pue-
de orientar, desde un punto de vista estructu-
ral, a intentar filiar la causa de la debilidad diag-
nosticada desde el punto de vista clínico.
FUNCIÓN PULMONAR EN LAS
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
Dentro de las enfermedades neuromuscu-
lares, las causas que pueden producir debilidad
respiratoria muscular pueden ser debidas, como
ya se ha comentado previamente, a diferentes
etiologías: afectación del sistema nervioso cen-
tral, afectación de las motoneuronas localiza-
das en los campos anteriores de la médula espi-
nal, en los axones de las motoneuronas, en la
unión neuromuscular o, propiamente, en las
fibras musculares.
El fallo ventilatorio es causa frecuente de
muerte en las diferentes enfermedades neuro-
musculares y puede presentar una cronología
variada, tanto de manera aguda (como pueden
ser los estadios inflamatorios de la poliomie-
litis, el Guillain Barré y episodios agudos de
miastenia gravis), invocándose en dicho fallo
ventilatorio la afectación de los músculos ins-
piratorios con descenso en los volúmenes pul-
monares e hipoventilación, con hipoxemia e
hipercapnia. En estos casos las células muscu-
lares no afectadas no pueden compensar la pér-
dida de fuerza observada en las células afecta-
das.
El fallo ventilatorio puede ser crónico. Así,
todas las alteraciones distróficas musculares,
como la esclerosis lateral amiotrófica, pueden
contribuir de manera crónica a la muerte del
paciente. El fallo respiratorio en estos pacien-
tes no se deberá únicamente a una debilidad de
los músculos respiratorios (que incluye, de
manera secundaria, la existencia de hipoventi-
lación alveolar), habiéndose invocado otros fac-
tores, como son la afectación de las propieda-
des mecánicas, tanto de la pared torácica, dis-
función de los centros respiratorios o la impo-
sibilidad de estos pacientes para producir un
aclaramiento eficaz de las secreciones.
El fallo ventilatorio será un situación común
en las enfermedades neuromusculares pero los
mecanismos fisiopatológicos podrán variar. Un
hecho común será que la relación entre la pre-
sión a nivel de volumen corriente y la presión
máxima PImax invariablemente estará descen-
dida lo que, añadido a alteraciones en la caja
torácica y en la elasticidad del parénquima,
aumentará el trabajo ventilatorio(13-16). Esto con-
llevará que los pacientes con enfermedades neu-
romusculares, desde el punto de vista del patrón
respiratorio, presenten una respiración en gene-
ral rápida, con volúmenes corrientes más
pequeños que en sujetos normales. Esta altera-
ción en el patrón ventilatorio no tiene un refle-
jo de manera directa en la anormalidad de los

gases pulmonares, de manera similar a otras
patologías restrictivas pulmonares que cursan
con afectación parenquimatosa. Así, en enfer-
medades intersticiales, la taquipnea se sabe que
está relacionada con una estimulación de los
receptores, tanto de longitud como irritantes,
y estos receptores afectan a la frecuencia respi-
ratoria con una terminación más rápida de la
inspiración. El control de la respiración se ha
visto que se encuentra con frecuencia afectado
en los enfermos con patología neuromuscular,
aceptándose que existe una menor respuesta en
relación con aumentos del CO2 en los pacien-
tes. Esta menor respuesta se atribuye a un efec-
to de bloqueo de la propia ventilación que hace
que la respuesta del centro respiratorio a estí-
mulos como la hipercapnia o la hipoxia esté
reducida. Se ha invocado que parámetros como
la presión de oclusión en los primeros 100
ml/seg (P0.1) podrían aportar datos sobre el fun-
cionamiento del centro respiratorio en estos
pacientes. Autores como Holle(17) encontraron
que, a pesar de un aumento en la debilidad
muscular, la P0.1 se mantenía aumentada y simi-
lares resultados se encontraron en otras pato-
logías neuromusculares en trabajos como el de
Baydur(18).
Como se ha comentado, los pacientes con
enfermedad neuromuscular y debilidad mus-
cular, presentan una respiración rápida y con
volúmenes bajos en relación con una reducción
en la compliance pulmonar. En los primeros
estadios de la enfermedad habitualmente este
hecho conlleva el que se observe un aumento
paradójico de la ventilación/minuto (VE) , y que
se mantengan valores normales de ventilación
alveolar con una PaCO2 dentro del rango de la
normalidad. Posteriormente se observa un
aumento del gradiente alveolo-arterial indican-
do la existencia de factores que afectan a la rela-
ción ventilación/perfusión. A medida que la
enfermedad progresa, se aprecia mayor debili-
dad y el volumen corriente disminuirá con una
repercusión directa sobre el nivel de ventilación
Enfermedades neuromusculares 585
alveolar, aumento del espacio muerto y desarro-
llo de hipoventilación con aumento de la hiper-
capnia. Para mantener una ventilación normal,
los pacientes aumentarán la frecuencia respi-
ratoria, pero ello no mejorará la ventilación
alveolar. Este patrón ha sido visto en otras enti-
dades, como la enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica (EPOC), habiéndose observado(19)
que los pacientes que presentaban cifras más
elevadas de CO2 mostraban una respiración
más rápida y superficial que aquellos que no
presentaban datos de hipoventilación. En esta-
dios finales, cuando existen datos de fatiga mus-
cular, se observa un descenso de la ventilación,
expresado por un menor volumen minuto, VE,
sin reducción de la frecuencia y con un aumen-
to del espacio muerto.
Se acepta que son tres las causas más fre-
cuentes de fallo ventilatorio por fatiga muscu-
lar. La primera sería el fallo del centro respi-
ratorio para realizar un correcto control sobre
los músculos. Un segundo factor serían fallos
mecánicos de la pared torácica, bien por alte-
ración primaria de dicha caja torácica, por
enfermedad de los nervios (Guillain-Barré) o
por afectación de los músculos respiratorios
(miopatías). Por último, aquellas situaciones
que produzcan una gran demanda por aumen-
to de la carga inspiratoria, favorecerán el fallo
muscular, bien por fallo directo de los mús-
culos o por cese en el envío de estímulos desde
los centros respiratorios (fatiga central), que se
ha invocado como un mecanismo protector de
los músculos fatigados(20).
En general se acepta una relación directa
entre el grado de debilidad y el grado de hiper-
capnia aunque esto no siempre suceda así,
pudiéndose observarse aumentos en las cifras
de PaCO2 con debilidad muscular moderada.
Aunque en general el descenso de los volúme-
nes está mediatizado principalmente por la
debilidad muscular, existen autores que encuen-
tran una mayor afectación de dichos volúme-
nes si se compara con el grado de debilidad
 586 J.B. Gáldiz Iturri, J. Camino Buey
observado(21). Así se ha invocado que patologí-
as asociadas, como son la existencia de micro-
atelectasias, insuficiencia cardiaca o alteracio-
nes de la caja torácica, pueden tener también
un papel importante(22,23). Estas reducciones en
la fuerza muscular y en la capacidad vital no
siempre son predictoras claras y precisas del
grado de hipoventilación alveolar.
1. Volúmenes pulmonares
Dentro del estudio de la fisiopatología pul-
monar en pacientes con enfermedades neuro-
musculares, una parte importante sería la rela-
tiva al comportamiento de los volúmenes pul-
monares. Trabajos ya clásicos realizados duran-
te la epidemia de la poliomielitis en los años 60
hacían referencia a la existencia de un descen-
so de la capacidad vital en sus dos componen-
tes, tanto en la capacidad inspiratoria como en
el volumen de reserva espiratoria(24,25). Poste-
riormente, numerosos trabajos han ampliado
y han confirmado que esta capacidad vital se
reduce principalmente debido a la existencia
de debilidad muscular. El descenso de la capa-
cidad vital se atribuye directamente al efecto de
la debilidad, tanto de los músculos inspirato-
rios como de los espiratorios. Desde un pun-
to de vista fisiológico, existen trabajos que han
confirmado que aparecen otros factores que
reducen la posibilidad de inflar los pulmones
completamente, disminuyendo la capacidad
vital en los pacientes con debilidad muscular.
Debido a la morfología sigmoide de la relación
curva-presión, cambios importantes en la pre-
sión producen solamente cambios pequeños en
el volumen, y la capacidad vital está relativa-
mente bien mantenida hasta que la debilidad
muscular se hace muy grave. En la práctica, sin
embargo, los pacientes con enfermedad cróni-
ca respiratoria secundaria a debilidad muscu-
lar pueden mantener una capacidad vital rela-
tivamente alta con músculos respiratorios dis-
funcionantes, lo que se puede atribuir a que las
reducciones en la capacidad vital son mayores
que las anticipadas con el grado de la debilidad
muscular(3,26,28).
Aunque se ha comentado que la relación
entre el descenso de capacidad vital está rela-
cionado con la debilidad de los músculos res-
piratorios, hay algunos otros trabajos que pre-
sentan datos no del todo concluyentes con esta
etiología. En general se asume que las diferen-
cias entre los distintos trabajos se deben en par-
te a la diferencia en los pacientes incluidos, que
presentan diferentes grados de afectación y
extensión de la afectación muscular. Es impor-
tante destacar que trabajos ya clásicos observa-
ron que las enfermedades neuromusculares
crónicas se asociaban con un descenso de la
capacidad residual funcional (FRC), con un
volumen residual (RV) conservado.
Otro dato importante a la hora de valorar
la mecánica pulmonar en estas patologías es el
que la histéresis de la curva presión/volumen
pulmonar presenta una reducción en la presión
de retracción elástica máxima, con una alte-
ración de la posición de la curva espiratoria que
tiende a reducir la compliance estática espira-
toria. Se asume que la compliance, tanto de la
curva inspiratoria como de la espiratoria, se
encuentra descendida, indicando que las pro-
piedades elásticas de los pulmones, en sí mis-
mas, están alteradas en estos pacientes con
enfermedad crónica prolongada. Existen fac-
tores que justifican esta reducción de la disten-
sibilidad pulmonar en pacientes por otra par-
te sanos, que presentan únicamente debilidad
de los músculos respiratorios(27,28). Un meca-
nismo sería el aumento de la tensión de super-
ficie alveolar, que estaría alterada por la respi-
ración a volúmenes pulmonares bajos, lo cual
implica que este descenso se asocia con un
aumento de la compliance en los pulmones.
Otro mecanismo sería la alteración de la elas-
ticidad del tejido pulmonar, propiedades del
sistema que están determinadas por la debili-
dad muscular que estos pacientes presentan. En
resumen, factores como los descritos y otros

como la existencia de microatelectasias, o la
modificación de las propiedades mecánicas de
las fibras elásticas pulmonares(29), harían que la
distensibilidad pulmonar de estos pacientes
se encuentre disminuida, justificando el hallaz-
go de aumentos del gradiante alveolo-arterial
de oxígeno, además de la hipoventilación carac-
terística de estos pacientes.
Independientemente de las alteraciones elás-
ticas del tejido pulmonar de los pacientes, la
mecánica estática de la pared torácica también
se encuentra afectada. Los músculos débiles que
presentan estos enfermos no son capaces de
fijar correctamente a la caja torácica con des-
censo en la amplitud de los desplazamientos
costales durante la respiración(15). La suma de
alteraciones a nivel de los músculos, debilidad,
a nivel del tejido elástico, pérdida de elasticidad
y rigidez de la caja torácica, conllevan como
resultado final un aumento del trabajo respi-
ratorio que condiciona el patrón respiratorio
que adoptan los pacientes.
2. Alteraciones durante el sueño
Es importante relacionar la existencia de
hipoventilación alveolar en estos pacientes con
las alteraciones observadas durante el sueño(30-
32). Se conoce que la respiración durante el sue-
ño en estos pacientes está alterada. El patrón de
respiración durante el sueño se fragmenta, con
un aumento en el número de episodios de
hipopnea y apnea, lo que se asocia al grado o
desarrollo de hipoventilación. Estos episodios
son más frecuentes en la fase REM, relacionán-
dose su existencia con diferentes factores como
la disminución de la ventilación durante el sue-
ño y una menor actividad de los músculos res-
piratorios durante este periodo, así como una
respiración más superficial y rápida en esta fase
del sueño, lo que produce un aumento del espa-
cio muerto y de la debilidad muscular.
Las alteraciones durante el sueño suelen pre-
ceder a las alteraciones observadas durante la
vigilia, favoreciendo el desarrollo del fallo ven-
Enfermedades neuromusculares 587
tilatorio observable en estos pacientes, y sien-
do frecuente que si se les interroga refieran clí-
nica precoz de somnolencia, cefalea matutina
y otros datos sugestivos de alteraciones del sue-
ño(32,33). Las alteraciones durante el sueño sue-
len guardar correlación con el grado de debili-
dad, aceptándose que están presentes cuando
la presión inspiratoria máxima es inferior a 34
cmH2O. Las alteraciones observadas durante el
sueño en estos pacientes pueden contener dife-
rentes presentaciones. Así, las apneas pueden
ser tanto centrales como obstructivas(32,33), sien-
do frecuente la existencia de un centro respira-
torio poco respondedor. Estas alteraciones
observadas en los pacientes neuromusculares
hace que el estudio del sueño sea obligatorio en
estadios avanzados, e incluso sea preconizado
por algunos autores como predictor de la nece-
sidad de ventilación mecánica(32,33), aunque no
se ha podido demostrar que sean buenos pre-
dictores de supervivencia(34).
ENFERMEDADES PREVALENTES
Dentro de la diversidad de entidades que se
pueden incluir dentro del apartado de enfer-
medades neuromusculares, existen algunas de
ellas que, bien por su prevalencia o por presen-
tar características particulares, necesitan una
especial consideración.
1. Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
Se trata de una afectación de la motoneu-
rona que cursa habitualmente con debilidad
muscular y atrofia. Se trata de una enfermedad
que afecta inicialmente a las motoneuronas
anteriores de la espina dorsal y a los nervios
motores craneales. Los pacientes pueden pre-
sentar además afectación bulbar, con afectación
única o múltiple de diferentes grupos muscu-
lares, no siendo la afectación bilateral o simé-
trica y presentando, en general, un desarrollo
con rápido deterioro y muerte.
La afectación de las extremidades con debi-
lidad es habitualmente distal, con una debili-
 588 J.B. Gáldiz Iturri, J. Camino Buey
dad y atrofia intrínseca de los grupos muscu-
lares. Esa debilidad progresa afectando tanto a
caderas como a hombros. Los pacientes suelen
presentar hiperreflexia con espasticidad, res-
puesta plantar extensora y fasciculaciones a
nivel de las piernas. No es frecuente la afecta-
ción cognitiva y se asume que aunque pueda
haber procesos inflamatorios, la muerte de las
neuronas cerebrales es la causa básica de la afec-
tación de esta entidad. Se han demostrado
mutaciones de la superoxidodismutasa 1 (SOD
1) en cuadros familiares de esclerosis lateral
amiotrófica. Modelos murinos de esclerosis late-
ral amiotrófica también sugieren que el estrés
oxidativo por disfunción mitocondrial y otros
factores, como la citotoxicidad, pueden estar
involucrados en el proceso de muerte neuro-
nal(35). Algunos autores invocan una etiología
autoinmune en este proceso, al haberse encon-
trado inmunocomplejos circulantes en estos
pacientes.
La frecuencia de esta entidad se sitúa en tor-
no a 5/100.000, con muerte en la década pos-
terior al diagnóstico en la mayoría de los pacien-
tes, e incluso en un periodo inferior a 5 años.
Se trata de una enfermedad que afecta con más
frecuencia a hombres (1,5/1) y suele ocurrir en
una edad entre la 4ª y 7ª décadas.
Desde el punto de vista de técnicas de labo-
ratorio, se deberá realizar inmunoelectrofore-
sis de las proteínas séricas para descartar la exis-
tencia de gammapatía monoclonal. Los estu-
dios de imagen, tanto de cerebro como de espi-
na cervical por resonancia magnética, permi-
ten descartar otros procesos de tipo desmieli-
nizante, siendo de rutina la realización de elec-
tromiografía (EMG), y estudios de conducción
nerviosa para la confirmación de la existencia
de signos de denervación.
Como complicaciones frecuentes se pueden
incluir: la neumonía por aspiración, que con-
lleva con frecuencia insuficiencia respiratoria;
la imposibilidad progresiva de realizar activi-
dades diarias, incluyendo la utilización de uten-
silios de uso individual; el deterioro de deam-
bulación y las complicaciones posteriores de
encamamiento, utilización de sillas, etc. Como
pronóstico se puede concluir que, en la actua-
lidad, no existe tratamiento que prolongue la
supervivencia.
Esclerosis lateral amiotrófica. Función
pulmonar
La existencia de debilidad muscular es un
dato común en esta entidad y la característica
que presenta es que su desarrollo es más rápi-
do que en otras enfermedades crónicas neuro-
musculares, siendo el fallo respiratorio causa
frecuente de la muerte. Sin embargo, la existen-
cia de hipercapnia no es un hecho común y
solamente se observa en episodios pretermina-
les. Esta entidad presentará también descenso
de los volúmenes pulmonares aunque muestre
unas características peculiares, como son la exis-
tencia de una capacidad residual funcional nor-
mal o ligeramente elevada, con una presión de
retracción elástica a nivel de FRC que gene-
ralmente se considera como normal. Dentro
del estudio de los volúmenes pulmonares se
observan asimismo volúmenes residuales altos
con una TLC normal.
Las características que pueden justificar estos
hallazgos podrían ser que la afectación neu-
rológica es más marcada en la zona lumbo-sacra
que en zonas bajas torácicas, lo que hace que
estos pacientes presenten un patrón de afec-
tación que habitualmente en fases precoces pre-
domina en la musculatura abdominal, con
mayor preservación de musculatura respirato-
ria. Este hecho justificaría el aumento del volu-
men residual, que se relaciona directamente con
el descenso de las presiones estáticas máximas
pulmonares. La degeneración del sistema motor,
corticoespinal, que se asocia habitualmente a
la debilidad muscular, provoca unos reflejos
tendinosos exagerados, con episodios de espas-
ticidad. Esto puede suceder en la musculatura
de la caja torácica, lo que podría prevenir su

movimiento interno, manteniendo una FRC
y una presión transpulmonar a este nivel den-
tro de los límites normales y favoreciendo el
hallazgo de un volumen residual alto(36).
2. Miastenia gravis
Se trata de una enfermedad autoinmune
adquirida, caracterizada por un trastorno clí-
nico con debilidad de los músculos esqueléti-
cos y fatigabilidad al ejercicio.
Es una enfermedad con una frecuencia
aproximada de 2/1.000.000 de habitantes, con
una mortalidad que en la actualidad se consi-
dera entre el 3-4%, con mayor riesgo en rangos
de edades superiores a los 40 años y cuando
se asocia con la existencia de timoma. En épo-
cas pasadas la mortalidad era superior, alcan-
zando cifras del 30-40%. Es una enfermedad
que afecta con mayor frecuencia a mujeres. La
edad de presentación puede ser a cualquier edad
aunque el pico de incidencia se encuentra en la
tercera década en mujeres y algo posterior en
los varones. Se han descrito cuadros de miaste-
nia gravis transitorias en época neonatal en
pacientes con madres miasténicas, las cuales
adquieren anticuerpos anticolinesterasa por
transferencia de IgG. Estos recién nacidos pue-
den sufrir miastenia gravis debido al efecto de
la transferencia de estos anticuerpos.
Desde un punto de vista clínico la miaste-
nia gravis cursa con debilidad fluctuante que se
acentúa con el ejercicio. Esta debilidad aumen-
ta durante el día y mejora con el reposo y la pre-
sentación y progresión pueden variar, siendo
frecuente la existencia de debilidad de los mús-
culos extraoculares con ptosis que se presenta
inicialmente en el 50% de los pacientes y que a
lo largo de la enfermedad ocurre en una fre-
cuencia de hasta el 90%. Asimismo, la debili-
dad de los músculos bulbares es también común
con afectación de los músculos de extensión y
flexión de la cabeza, no siendo infrecuente la
debilidad que afecte a la musculatura perifé-
rica de manera más frecuente en músculos dis-
Enfermedades neuromusculares 589
tales. La extensión de la debilidad desde la zona
ocular a otros lugares, facial o músculos bulba-
res y posteriormente al tronco y piernas, pue-
de suceder de manera rápida pero, en otras oca-
siones, los síntomas pueden permanecer limi-
tados a la afectación de los músculos ocula-
res, siendo frecuente que enfermedades inte-
rrecurrentes puedan exacerbar la debilidad.
Examen físico: los síntomas clínicos pueden
variar de manera importante y no estar presen-
tes durante el examen. La debilidad muscular
es, habitualmente, proximal y simétrica. Exis-
ten algunos signos clínicos que en general están
siempre presentes, como son la debilidad facial.
Cuando existe afectación facial bilateral con
ptosis y sonrisa horizontal se define como
aspecto “máscara”.
La debilidad de los músculos bulbares (p.
ej., palatinos) puede originar dificultad en la
ingesta con problemas de regurgitación nasal.
La debilidad de los músculos de la mandíbula
provoca que ésta permanezca abierta. Asimis-
mo, cuando la afectación bulbar está presen-
te, se asocia con debilidad de los músculos del
cuello.
Se puede observar afectación de los múscu-
los de las extremidades con mayor frecuencia
en las extremidades superiores. Cuando se afec-
tan los músculos respiratorios se puede produ-
cir fallo agudo por hipoventilación alveolar. Asi-
mismo, la debilidad de los músculos faríngeos
puede producir colapso de la vía aérea. Respec-
to de la afectación de los músculos oculares,
habitualmente es asimétrica, afectando habi-
tualmente más de un músculo óculo-motor.
Dentro del examen físico hay que tener en
cuenta que esta enfermedad puede coexistir con
otras enfermedades autoinmunes. Así habrá
que evaluar signos de hipoparatiroidismo, artri-
tis reumatoidea y lupus.
Se considera la miastenia gravis como una
enfermedad idiopática. Se conocen factores que,
como la fenilamina, pueden inducir enferme-
dades autoinmunes clínicamente similares. Así
 590 J.B. Gáldiz Iturri, J. Camino Buey
en la miastenia gravis inducida por este fárma-
co se observa la existencia de anticuerpos anti-
receptor de acetilcolina en un 90% de las oca-
siones. Otros fármacos que pueden exacerbar
los síntomas de la MG son: antibióticos (ami-
noglucósidos, eritromicina, ciporfloxacino,
ampicilina), β-adrenérgicos (propranolol), qui-
nidina, litio, prednisona, anticolinérgicos. Se
deberán utilizar con precaución bloqueantes
neuromusculares.
Métodos diagnósticos: en la miastenia gravis
es diagnóstica la existencia de Ac anti recep-
tor de acetilcolina, siendo su hallazgo muy
común (80% en pacientes con miastenia gene-
ralizada y 50% en los pacientes con afectación
únicamente ocular). La positividad de esta prue-
ba puede observarse en otras entidades, como
el timoma, pacientes con el síndrome de Eaton
Lambert, carcinoma pulmonar de pequeñas
células, aceptándose un 2% de positividad en
pacientes mayores de 70 años.
En general, niveles altos se relacionan con
una mayor gravedad de la enfermedad aunque
no es un parámetro predictivo en pacientes
individuales. Sus cifras son sensibles al trata-
miento, descendiendo con los corticoides, aza-
tioprina y tras la timectomía.
Otro marcador importante de la determi-
nación de los niveles de Ac anti-músculo liso
(antiSM), que se encuentra en cifras superio-
res al 80% en pacientes jóvenes (< 40 años) y
con timoma. El estudio radiológico en la actua-
lidad se asume que es el TC, siendo de rutina
para la evaluación de la posible existencia de
timoma asociado. La evaluación diagnóstica del
paciente con sospecha de miastenia gravis
incluirá la realización de técnicas neurofisioló-
gicas que intentarán demostrar los defectos de
transmisión meuromuscular. Estos estudios
incluyen habitualmente la realización de esti-
mulación repetitiva nerviosa y de la electro-
miografía de fibra única (SFEMG).
El empleo de la prueba del Tensilon confir-
mará el diagnóstico de miastenia gravis. Esta
prueba asume que el número de receptores a
nivel de la unión neuromuscular es bajo, lo que
conlleva que el número de interacciones entre
la acetilcolina y su receptor esté descendido. Por
otro lado, la acetilcolina liberada en las termi-
naciones nerviosas es metabolizada por la ace-
tilcolinesterasa. La inhibición farmacológicade
la enzima aumenta la concentración de acetil-
colina a nivel de la unidad motora, mejorando
la debilidad muscular del paciente. La evalua-
ción de la debilidad, ptosis, fuerza en extre-
midades u oftalmoplejía nos orientará al diag-
nóstico.
Miastenia gravis. Función pulmonar
La miastenia gravis es una de las enferme-
dades neuromusculares de origen periférico
más frecuente. Afecta a los músculos respira-
torios y, en casos graves, puede producir insu-
ficiencia respiratoria, aunque es inhabitual que
el fallo respiratorio sea la única manifestación
clínica de la enfermedad(37). Los parámetros que
nos orientarán sobre la gravedad del deterioro
respiratorio y que precisan en ocasiones la nece-
sidad de ventilación mecánica estarán expresa-
dos por un descenso de la capacidad vital, como
se ha comentado previamente en valores infe-
riores a 10-15 ml/kg y una PImax < 30 cmH2O,
inferior al 25% de su valor teórico. Estos pará-
metros son útiles para valorar la buena evolu-
ción ante un intento de extubación en pacien-
tes sometidos a ventilación mecánica. Así un
incremento en la capacidad vital en determi-
naciones seriadas de más de 15 ml/kg y una
PImax > a 30 cmH2O orientarán a la posibili-
dad de un destete exitoso. En pacientes que pre-
sentan miastenia gravis con clínica generaliza-
da, la supresión de la medicación anticolines-
terásica durante un periodo prolongado (p. ej.,
10 horas) produce una pérdida generalizada de
la fuerza y resistencia de los músculos respi-
ratorios, pudiendo observarse un descenso de
hasta el 70% en la PImax con caídas, asimismo,
importantes en la Pemax.

Hay que señalar que algunos autores han
descrito en esta entidad una debilidad muscu-
lar diafragmática, incluso cuando la terapia
alcanza su pico de actividad, encontrando dis-
cordancia entre las presiones respiratorias y las
presiones de los músculos periféricos.
3. Parálisis frénica
La posibilidad de valoración de actividad
del nervio frénico es importante ya que inerva
el diafragma y, por tanto, puede influir de
manera muy importante en la ventilación. La
afectación de los nervios frénicos puede deber-
se a multitud de factores, como pueden ser trau-
matismos, presencia de diabetes o vasculitis,
patología a nivel mediastínico e intervenciones
quirúrgicas.
Desde el punto de vista funcional, la afec-
tación diafragmática puede ser, tanto unilate-
ral como bilateral. Cuando la afectación es uni-
lateral, el descenso observado en las presiones
inspiratorias (PImax) es del orden del 50%, y
esta caída es mayor en el caso de la lesión bila-
teral, donde la PImax puede alcanzar única-
mente el 30% ref. con presiones transdiafrag-
máticas en el rango del 10% de sus valores teó-
ricos. En caso de existir parálisis bilateral, se
observa una reducción de la capacidad pulmo-
nar total entre el 40 y el 50% con descenso
secundario de las presiones espiratorias máxi-
mas. La expresión clínica de la parálisis bila-
teral frénica es la observación de movimiento
paradójico del diafragma, sobre todo en posi-
ción de supino. Este hecho no se observa de
manera tan frecuente en caso de debilidad,
cuando no existe parálisis asociada. Una prue-
ba útil en la valoración de la posible afectación
diafragmática por alteración frénica es la dife-
rencia entre las capacidades obtenidas al rea-
lizar la espirometría (VC) en posición de sen-
tado y en posición de decúbito. Así en el caso
de parálisis frénica bilateral, se observará una
diferencia en la VC de hasta el 50%. Esta dife-
rencia es superior a la observada en sujetos
Enfermedades neuromusculares 591
sanos, en los que se puede considerar como nor-
mal una diferencia del 20% o incluso en pacien-
tes con enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica donde puede alcanzar el 40%(38).
4. Miopatía secundaria a drogas
A pesar de que su incidencia es desconocida,
se considera que la afectación muscular por dro-
gas estaría entre las más frecuentes de las mio-
patías. El espectro clínico puede ser muy amplio,
variando desde unas mialgias a una miopatía
crónica con severa debilidad y rabdomiólisis.
El mecanismo por el cual esta afectación
muscular puede aparecer es variado. Así pue-
de ser debido a procesos inmunológicos que
producen una miopatía inflamatoria, mecanis-
mo directo cuyo ejemplo típico serían los cor-
ticoides, mecanismos de daño muscular indi-
recto, como los fármacos que producen coma,
con posterior compresión isquémica. Es fre-
cuente que diversos mecanismos están involu-
crados al mismo tiempo.
Centrándonos en la interacción de diferen-
tes fármacos, merece la pena destacar la afecta-
ción muscular por interacción entre los corti-
coides y los agentes bloqueantes neuromuscu-
lares. Esta interacción se puede observar habi-
tualmente en pacientes ingresados en unidades
de cuidados intensivos, y produce una mio-
patía necrotizante aguda con afectación grave,
tanto distal como proximal, hasta grados de
parálisis. Esta entidad cursa habitualmente con
elevación marcada de enzimas musculares y
patrón miopático desde el punto electromio-
gráfico. A nivel microscópico se observa necro-
sis, atrofia de fibras tanto I como II, con pérdi-
da selectiva de los filamentos gruesos. La apa-
rición de este cuadro prolonga el periodo de
intubación, siendo la evolución de las enzimas
(p. ej., CK) un parámetro de utilidad en el segui-
miento evolutivo del cuadro. El pronóstico es
favorable, con una recuperación en el curso de
seis a ocho semanas si ha sido posible la sus-
pensión de los fármacos(39).
 592 J.B. Gáldiz Iturri, J. Camino Buey
5. Miopatía esteroidea
Se considera la miopatía esteroidea como
un proceso, habitualmente insidioso, que cur-
sa con debilidad de músculos proximales de las
extremidades, tanto inferiores como superio-
res y de los músculos flexores del cuello.
Se trata de una entidad descrita por Cus-
hing en la década de los 30 y más claramente
definida por Müller en 1959. Se relaciona con
un exceso de corticoides que pueden proceder,
tanto de vía endógena como exógena, por tra-
tamiento esteroideo.
La miopatía esteroidea se relaciona más fre-
cuentemente con los esteroides fluorados como
la dexametasona. Los mecanismos de esta enti-
dad no están bien definidos, observándose un
descenso de proteínas con un aumento de la
degradación de las alteraciones mitocondria-
les y descenso de la excitabilidad sarcolémica.
Existen dos tipos de miopatía, aguda y cróni-
ca, siendo esta última la que se relaciona con el
uso continuado de corticoides y siendo su cur-
so habitualmente insidioso. La forma aguda se
asocia con rabdomiólisis.
Es una entidad de la que no se conoce su
frecuencia y que se obseva más en mujeres. Es
una entidad que, en general, presenta un cur-
so favorable al reducir la dosis de corticoides
aunque, en ocasiones, se ha asociado con difi-
cultad para el destete de la ventilación mecá-
nica.
6. Enfermedad de Duchenne
La distrofia de Duchenne (DMD) es una
enfermedad caracterizada por un pérdida pro-
gresiva de la fuerza a nivel de los músculos peri-
féricos que, desde el punto de vista clínico, cur-
sa con una imposibilidad para la deambulación
y posteriormente, en estadios terminales, con
fallecimiento por insuficiencia respiratoria.
Se trata de una enfermedad que afecta a varo-
nes, con una incidencia de 1/300 nacimientos.
La enfermedad es debida a una mutación del
gen de la distrofina.
El diagnóstico se realiza por la historia, los
hallazgos clínicos y pruebas de laboratorio
(aumento enzimático), confirmándose el diag-
nóstico con el hallazgo de la mutación en el
estudio del ADN. En un tercio de los pacientes
el estudio sanguíneo es negativo y se deberá rea-
lizar la confirmación por demostración de la
ausencia de distrofina a nivel muscular.
Función pulmonar
Un hallazgo habitual desde el punto de la
función pulmonar será la demostración de pér-
dida de fuerza muscular. Se observará descen-
so del PImax y Pemax, siendo esta pérdida pro-
gresiva en el tiempo. Esta debilidad muscular
respiratoria se expresará clínicamente con la
ausencia de tos efectiva, desarrollo de compli-
caciones como neumonías, atelectasias y, final-
mente, insuficiencia respiratoria(40).
La rutina funcional teniendo en cuenta el
curso progresivo de la enfermedad deberá ser
seriada y contemplará también el estudio de las
alteraciones durante el sueño(41).
Existen diferentes trabajos que han evalua-
do la relación entre los parámetros funciona-
les y el riesgo de complicaciones. Así, una VC
< 1 L se relaciona con supervivencia inferior a
5 años y niveles de FEV1 < 20% del predicho se
asocian con datos de hipoventilación, lo que
implica una peor supervivencia(42).
VENTILACIÓN MECÁNICA NO
INVASIVA (VMNI) EN PACIENTES
NEUROMUSCULARES
1. Introducción
Este grupo de enfermedades se caracterizan
por una progresiva debilidad de la musculatu-
ra respiratoria que puede estar presente desde
el nacimiento (atrofia muscular espinal tipo 1),
desarrollarse a lo largo del curso de la enferme-
dad (distrofia muscular de Duchenne), o pue-
de ser adquirida como la poliomielitis o la escle-
rosis lateral amiotrófica (ELA). El cuadro res-
trictivo conduce a hipoventilación, alteracio-

nes respiratorias durante el sueño y dificultad
para la eliminación de las secreciones respira-
torias.
El fracaso respiratorio es la principal cau-
sa de morbimortalidad de estos pacientes. Sin
un apoyo ventilatorio externo presentan un
deterioro progresivo y acaban falleciendo. La
VMNI comenzó a emplearse durante la déca-
da de 1920-1930 con el desarrollo de ventila-
dores de presión negativa durante las epidemias
de poliomielitis, lográndose disminuir de for-
ma muy importante su mortalidad. Posterior-
mente, a raíz del desarrollo tecnológico deriva-
do en parte del tratamiento del síndrome de
apnea del sueño, se han producido importan-
tes avances en la ventilación a presión positiva,
lo que ha hecho que hoy en día sea la opción
más empleada para tratar este tipo de pacien-
tes.
Por razones éticas, prácticamente existen
muy pocos estudios controlados(43) que hayan
estudiado los beneficios de la VMNI en estos
enfermos. Sin embargo, la evidencia clínica apo-
yada por múltiples trabajos han demostrado
que es capaz de revertir la hipoventilación alve-
olar, mejorar la calidad de vida y aumentar la
supervivencia.
2. Bases fisiopatológicas
La alteración común a todas estas entida-
des es la debilidad de los músculos respirato-
rios. Las diferencias entre las afecciones pue-
den venir dadas por varios factores como son:
el curso rápido o lentamente progresivo de la
enfermedad, la heterogeneidad en la afección
muscular, la rapidez de instauración del com-
promiso respiratorio y si este es reversible o
no(44). La debilidad muscular puede afectar a
tres grupos musculares: inspiratorios (diafrag-
ma, paraesternales, intercostales externos y esca-
lenos), espiratorios (intercostales internos y
abdominales) y musculatura bulbar (que afec-
ta a la vía aérea superior). La afectación de la
musculatura inspiratoria provoca hipoventila-
Enfermedades neuromusculares 593
ción alveolar con hipercapnia e hipoxemia. En
cambio, el deterioro de la musculatura espi-
ratoria condiciona una tos ineficaz y la reten-
ción de secreciones. La musculatura de la vía
aérea superior es responsable de los mecanis-
mos de la deglución y mantenimiento de vía
permeable durante el sueño, por lo que si se
afecta se producirán, aspiraciones alimentarias
con sobreinfecciones respiratorias.
3. Mecanismos del fracaso respiratorio
El fracaso ventilatorio se desarrolla de una
forma gradual, iniciándose primero durante la
fase REM del sueño, luego durante la fase no
REM y finalmente durante el día. La insuficien-
cia respiratoria durante el sueño compromete
la arquitectura del sueño provocando somno-
lencia, fatiga, cefalea y disminución del rendi-
miento. La presencia de estos síntomas más la
existencia de una enfermedad neuromuscular
de base nos debe hacer sospechar que existe un
fallo ventilatorio.
El fracaso respiratorio no es, por tanto, una
situación aguda sino que se desarrolla a lo lar-
go del tiempo. Sin embargo, un evento tal como
una infección respiratoria puede aumentar el
trabajo y desencadenar un episodio. Esto pue-
de ser evitado si la VMNI se indica de forma
electiva en una fase estable de la enfermedad.
Los estudios de función pueden demostrar
la gravedad del compromiso. La VC disminu-
ye a medida que la debilidad muscular progre-
sa y es un buen indicador si se interpreta de for-
ma correcta. Por ejemplo, en la miastenia gra-
vis se puede realizar de forma correcta una
maniobra y la VC parece preservada aunque
exista una debilidad significativa. Otras entida-
des afectan al diafragma, respetando intercos-
tales y musculatura accesoria. Si la maniobra
de VC se realiza sentado, ésta parecerá preser-
vada; pero si el paciente adopta decúbito supi-
no, presentará un descenso muy significativo.
Otra medida es la presión inspiratoria máxi-
ma. Se considera que una VC menor de 1 litro
 594 J.B. Gáldiz Iturri, J. Camino Buey
y una presión inspiratoria máxima menor de 3
kPa presentan un alto riesgo de descompen-
sación durante los episodios de infección res-
piratoria.
4. Ventilación a presión negativa
El pulmón de acero fue el primer sistema
comercializado a gran escala pero su concep-
to data de 1843. Tras su empleo masivo en las
epidemias de poliomielitis de los años 1920-
1930, se han desarrollado sistemas de presión
negativa más ligeros y portátiles, como el cui-
rass ventilator, que consiste en una pieza de
metal o plástico que se fija sobre tórax y abdo-
men conectado a un generador de presión nega-
tiva.
La eficacia de la presión negativa viene dada
por la compliance de la pared torácica y abdo-
minal y por el área de superficie sobre la que se
aplica la presión. El sistema más efectivo es el
pulmón de acero, pero presenta problemas de
tamaño (mide unos 3 metros) y de peso (unos
300 kg). Un problema que se ha descrito de for-
ma consistente es la producción de colapso de
la vía aérea superior, con la consiguiente apa-
rición de apneas obstructivas del sueño, por
la falta de contracción preinspiratoria de la mus-
culatura faríngea que previene el colapso de
la vía(45).
Otros sistemas se basan en el desplaza-
miento de las vísceras abdominales, como el
pneumobelt y rocking bed. Son especialmente
útiles en los casos de parálisis diafragmática
bilateral.
El marcapasos diafragmático y la respira-
ción glosofaríngea tienen indicaciones limita-
das. De hecho el empleo de la VMNI ha despla-
zado casi por completo el empleo del marca-
pasos diafragmático. La respiración glosofarín-
gea consiste en movimientos intermitentes de
la lengua para impulsar aire dentro de la vía
aérea; se puede emplear como terapia coadyu-
vante en algunos pacientes para conseguir tiem-
po libre de ventilador(46).
5. Ventilación con presión positiva
La ventilación con presión positiva ha expe-
rimentado un importante desarrollo en las dos
últimas décadas, con avances tanto en el dise-
ño de los propios ventiladores como en las
interfases empleadas. De hecho, hoy en día se
puede disponer de un amplio abanico de mas-
carillas fabricadas con diversos materiales, tan-
to nasales, como oronasales. La selección de la
mascarilla es fundamental para optimizar el
confort del paciente y minimizar las fugas.
Los ventiladores a presión positiva pueden
ser de dos tipos: presión o volumen. Los siste-
mas de presión disponen de una turbina que
genera un flujo de aire que es el que provoca la
presión en la vía aérea (habitualmente bini-
vel, inspiratorio y espiratorio). Estos sistemas
tienen la ventaja de que son capaces de com-
pensar un cierto grado de fuga aérea, pero no
pueden garantizar un volumen corriente y no
suelen disponer de una batería que garantice
su funcionamiento en el caso de una interrup-
ción del suministro eléctrico. Los sistemas de
volumen suelen disponer de un fuelle que gene-
ra un volumen determinado de aire que se
administra al paciente. Tienen la ventaja de
garantizar un volumen corriente y que suelen
disponer de una batería. Sin embargo, en caso
de fuga aérea, no son capaces de compensar
ésta. Hoy en día el desarrollo tecnológico ha
superado en gran parte las limitaciones de
ambos tipos de ventiladores con nuevos modos
ventilatorios, alarmas, algoritmos matemáticos
que garantizan el volumen corriente y ventila-
dores mixtos presión-volumen.
En aquellos pacientes que presenten una alta
dependencia del ventilador (más de 16 horas/
día), con clínica bulbar y con problemas en la
eliminación de secreciones, habría que valorar
el mantenimiento de la VMNI frente a una ven-
tilación a través de traqueotomía. En este sen-
tido, la experiencia de los diversos grupos es
distinta; así, en Francia existe una mayor ten-
dencia y experiencia en la práctica de ventila-

ción con traqueostomía mientras que, en el Rei-
no Unido e Italia, son más conservadores, con
tasas de ventilación invasiva mucho más bajas.
Las ventajas de la ventilación invasiva a través
de traqueostomía es que permite una ventila-
ción eficaz . Los problemas derivados de esta
técnica vienen derivados de la necesidad de un
mayor nivel de cuidados, infecciones locales,
hemorragia, traqueomalacia si la presión del
globo es excesiva, fístulas traqueoesofágicas,
interferencia con el lenguaje y la deglución y,
en ocasiones, la necesidad de aspiraciones repe-
tidas de las secreciones.
6. Mecanismos de acción de la VMNI
Los mecanismos a través de los cuales la
VMNI ejerce su acción no están claramente
establecidos; existen diversas hipótesis que tra-
tan de explicarlo: 1) reposo de la musculatura
respiratoria: esta hipótesis presupone que los
pacientes que presentan fracaso respiratorio
tienen unos músculos con fatiga crónica. La
VMNI actuaría descansando esta musculatura
durante la noche con lo que mejoraría su fun-
ción diurna y, por tanto, se produciría una
mejor ventilación. Los resultados de los estu-
dios son controvertidos ya que, en algunos, sí
se demuestra mejora de la fuerza y resistencia
de los músculos respiratorios, mientras que en
otros trabajos no se encuentran cambios en la
fuerza de dichos músculos. 2) Hipótesis de la
reducción de la quimiosensibilidad del centro
respiratorio al CO2. Los pacientes con insufi-
ciencia respiratoria presentan episodios de hipo-
ventilación nocturnos que conducen a un
mayor aumento de los niveles de CO2, con un
reajuste progresivo al alza de la sensibilidad del
centro respiratorio. Este toleraría mayores nive-
les de este gas. La VMNI reduciría o eliminaría
la hipoventilación, lo que disminuiría los nive-
les de CO2 con una mejora progresiva de la sen-
sibilidad del centro respiratorio(47). 3) Mejora
de la mecánica pulmonar a través de la resolu-
ción de áreas atelectásicas con mejora de la dis-
Enfermedades neuromusculares 595
TABLA I. Indicaciones VMNI en enfermedades
restrictivas
Síntomas clínicos y 1 criterio fisiológico
- Fatiga
- Disnea
- Cefalea matutina
Criterios fisiológicos
- PaCO2 > 45 mmHg
- SatO2 nocturna ≥ 88% durante 5 minutos
seguidos
- Para enfermedades neuromusculares
progresivas PImax < 60 cm H2O o
FVC < 50% del teórico
tensibilidad pulmonar y de la relación ventila-
ción-perfusión. 4) Por último, también se ha
propuesto una mejora de la arquitectura del
sueño(48). Estas hipótesis no son excluyentes
entre sí y ninguna de ellas ha sido claramente
probada; además, ningún mecanismo ha
demostrado hasta el momento ser el responsa-
ble único de los efectos de la VMNI, probable-
mente se trate de una combinación de todos
ellos en proporciones variables, incluso en cada
paciente.
7. Indicaciones para VMNI
Una conferencia de consenso desarrolló en
1999 unas guías para el inicio de la VMNI. Hay
que destacar que no existen estudios randomi-
zados controlados sobre los resultados de la
VMNI en pacientes neuromusculares hipercáp-
nicos, pero la mayoría de los autores aceptan
que, sin el apoyo ventilatorio, los pacientes con
hipercapnia diurna presentan una baja super-
vivencia y calidad de vida. Una PaCO2 mayor
de 45 mmHg junto a síntomas clínicos se acep-
ta como criterio para iniciar VMNI. En la tabla
I se resumen las indicaciones(49).
Hay que destacar que no ha demostrado uti-
lidad el empleo profiláctico de la VMNI en
pacientes sin hipercapnia diurna. Al contrario,
se ha visto un mayor rechazo en estos pacien-
tes hacia la técnica ya que no se encuentran muy
 596 J.B. Gáldiz Iturri, J. Camino Buey

TABLA II. Contraindicaciones VMNI

- Imposibilidad para tolerar diversas interfases

- No mejoría de la disnea o del intercambio gaseoso tras un periodo de prueba de 1-2 horas
- Fracaso para mejorar el status mental tras 30 minutos de VMNI efectiva en el caso de encefalopatía
hipercápnica
- Necesidad de intubación orotraqueal
- Alteraciones en el ECG en forma de isquemia miocárdica o arritmias
- Inestabilidad hemodinámica, incluyendo aquellos casos con hemorragia digestiva alta
- Alto riesgo de aspiración, vómitos u obstrucción intestinal
- Traumatismo facial o quemaduras
- Alteración del nivel de conciencia
- Secreciones respiratorias abundantes
- Neumotórax no drenado

sintomáticos y contemplan la VMNI como una (DMD), existe una clara mejora de la super-
sobrecarga que no les aporta beneficios. vivencia.

8. Efectos de la VMNI 9. Complicaciones

La mayoría de los autores comunican efec-
tos beneficiosos tanto clínicos como funciona-
les. Respecto a los clínicos destacan la disminu-
ción de la somnolencia diurna, el número de
hospitalizaciones, mejora de la calidad de vida
y de la capacidad de ejercicio. De hecho pacien-
tes neuromusculares con VMNI tienen niveles
de calidad de vida similares a los de otros gru-
pos con enfermedades crónicas tales como dia-
betes mellitus e insuficiencia cardiaca. También
se ha descrito que estos pacientes tienen mejor
calidad de vida que los pacientes con EPOC que
reciben VMNI.
Entre los efectos a nivel funcional, destaca
la mejoría del intercambio gaseoso, en algunos
casos con resolución completa de la hipercap-
nia. También se ha descrito la mejora de la fuer-
za de la musculatura respiratoria y de los volú-
menes pulmonares, pero estos resultados son
variables y no han sido confirmados.
Respecto a la supervivencia, se ha descrito
una evolución similar en aquellas enfermeda-
des lentamente progresivas; sin embargo, en
aquellas que progresan más rápido tales como
la ELA y la distrofia muscular de Duchenne
Son leves y derivadas en la mayor parte de
los casos de la interfase (fuga aérea, necrosis
cutánea sobre el puente nasal, sequedad de
mucosas y conjuntivitis). También se han des-
crito broncoaspiración y neumotórax. Las con-
traindicaciones se muestran en la tabla II.
10. VMNI en enfermedades específicas
1. Esclerosis lateral amiotrófica: en estos
pacientes se deben abordar cinco aspectos: 1)
información; 2) tratamiento de los síntomas;
3) nutrición; 4) complicaciones respiratorias;
y 5) tratamiento paliativo en la fase terminal.
La presencia de insuficiencia respiratoria en
la ELA es habitualmente una manifestación de
enfermedad avanzada, que se suele manifes-
tar cuando la VC es menor del 50% ref. Una vez
que se produce ésta, es esperable un rápido dete-
rioro global. La existencia de ortopnea es de
particular interés ya que su existencia, por sí
sola, puede constituir una indicación de VMNI.
A pesar de que se ha demostrado que la
VMNI mejora la supervivencia de estos pacien-
tes, el carácter rápidamente progresivo de la
enfermedad y la falta de un tratamiento cura-

tivo hace que la tasa de implantación de la
VMNI sea baja(50).
La decisión de iniciar esta técnica debe
hacerse de forma electiva y cuando el pacien-
te se encuentra estable, evitándose la toma de
decisiones durante las crisis agudas. La mayo-
ría de los pacientes con ELA avanzada presen-
tan afectación bulbar. En estos casos debe plan-
tearse y haber consensuado previamente con el
paciente si se debe proseguir el apoyo ventila-
torio de una forma no invasiva o realizar una
traqueostomía.
La VMNI mejora la supervivencia. En un
estudio retrospectivo, los pacientes que emple-
aron VMNI durante más de 4 horas seguidas
nocturnas tenían mayores tasas de superviven-
cia que aquellos pacientes con un uso menor
de 4 horas o aquellos que no emplearon VMNI.
Se han descrito tasas de supervivencia a un año
del 87%, con un 58% a 3 años y un 33% a 5
años. En nuestro medio, Farrero y cols. descri-
ben supervivencias medias de 23 meses tras el
inicio del soporte ventilatorio(51). Las tasas de
fracaso de la VMNI son mayores que en otras
enfermedades neuromusculares, y los síntomas
bulbares son comunes entre aquellos pacientes
que no toleran la VMNI.
2. Enfermedad de Duchenne: la enfermedad
de Duchenne provoca un descenso progresivo
de la FVC que se hace evidente a partir de los
12 años; el avance de la enfermedad lleva a la
insuficiencia respiratoria con retención de CO2,
a partir de los 18-20 años. La supervivencia
media de la DMD con hipercapnia y sin apoyo
ventilatorio es de 9,7 meses. La aplicación de la
VMNI prolonga la supervivencia. En el Reino
Unido se ha descrito una supervivencia a 1 año
del 85%, y del 73% a los 5 años(52).
Los pacientes deben controlarse cuando el
FEV1 cae al 40-50% del teórico y se debe inte-
rrogar sobre síntomas de hipoventilación noc-
turna. Un exceso de base mayor de 4 mmol/L
es predictivo de desaturación nocturna signi-
ficativa; y una presión inspiratoria máxima
Enfermedades neuromusculares 597
menor del 30% del teórico se asocia a hiper-
capnia diurna y nocturna. Una vez iniciado el
soporte ventilatorio, este debe revisarse de for-
ma periódica para asegurar que las necesida-
des del paciente se cubren de forma adecua-
da. La evolución de los pacientes lleva a una
dependencia cada vez mayor del ventilador.
Muchas veces esta progresión no es lineal.
El cuestionario SF-36 muestra niveles de
calidad de vida similares a otros grupos en la
percepción de salud y aspectos sociales, a pesar
de un nivel menor de función física. Un estu-
dio realizado en EE.UU. demostró que, en aque-
llos pacientes con DMD en VMNI, un 12,5%
se mostraban insatisfechos con su vida en gene-
ral.
3. Lesión medular cervical: la necesidad de
apoyo ventilatorio viene dada por el nivel de la
lesión. Lesiones cervicales altas (C1-C3) reque-
rirán apoyo ventilatorio continuo porque se
pierden toda la musculatura bulbar y acceso-
ria. El diafragma está inervado por los niveles
C3-C5, y lesiones a este nivel precisarán de un
apoyo ventilatorio variable. Niveles C5-C6 o
inferiores preservan la función diafragmática
y es raro que precisen de soporte ventilatorio.
Las opciones de ventilación mecánica son
numerosas. Inicialmente, tras la lesión aguda,
la forma preferida es la intubación orotraqueal.
Una vez que el paciente se ha estabilizado, se
debe intentar el destete o la VMNI. En el caso
de pacientes tetrapléjicos, la VMNI es la moda-
lidad de elección para el apoyo ventilatorio noc-
turno.
11. Sueño y VMNI en enfermedades
neuromusculares
En el sujeto normal y durante el sueño no
REM la ventilación disminuye, lo que provo-
ca un incremento de la PaCO2. También se pro-
duce un incremento de la resistencia de la vía
aérea superior. En la fase REM se produce un
descenso del tono de la musculatura esqueléti-
ca excepto el diafragma y los oculomotores,
 598 J.B. Gáldiz Iturri, J. Camino Buey
produciéndose un descenso de la ventilación/
minuto. La respiración durante esta fase depen-
de, fundamentalmente, del diafragma.
Los pacientes con enfermedades NM y debi-
lidad diafragmática son especialmente sensi-
bles durante la fase REM del sueño en la que
pueden desarrollar hipoventilación. El tiempo
total y la eficacia del sueño disminuyen, y se
produce una marcada fragmentación con arou-
sals frecuentes, aumento del estado I del sueño
y reducción de la fase REM.
Se ha descrito una alta prevalencia de tras-
tornos respiratorios durante el sueño, siendo el
más común la hipoventilación, sobre todo en
la fase REM. También se ha descrito la existen-
cia de apneas. Su clasificación como centrales
u obstructivas es difícil en estos pacientes, ya
que la debilidad muscular puede provocar que
algunos eventos obstructivos se puedan cata-
logar como centrales por incorrecta detección
de movimientos toracoabdominales. La exis-
tencia de hipopneas centrales también es muy
frecuente si existe debilidad muscular y son más
graves en el REM fásico. Los eventos obstruc-
tivos son más frecuentes en pacientes con índi-
ces de masa corporal altos, roncadores y con
macroglosia.
Los índices de función pulmonar diurnos,
tales como la VC y la PImax, son mejores pre-
dictores de supervivencia que la monitoriza-
ción de la saturación nocturna de oxígeno.
En los pacientes con ELA, la principal cau-
sa de desaturación nocturna es la hipoventila-
ción secundaria a la paresia diafragmática, con
reducción o incluso supresión del sueño REM.
En cambio, los pacientes con DMD muestran
apneas que son predominantemente centrales,
aunque algún estudio señala que estas serían
inicialmente obstructivas, progresando luego a
centrales. La arquitectura del sueño está mejor
conservada que en los pacientes con ELA.
La VMNI mejora la saturación nocturna de
oxígeno, la eficiencia y la arquitectura del sue-
ño. Además mantiene permeable la vía aérea
superior, evitando la aparición de apneas o
hipopneas obstructivas.
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 Obesidad y alteraciones
de la caja torácica 39
J.M. Rodríguez González-Moro,
M.J. Chillón Martín, P. de Lucas Ramos

INTRODUCCIÓN te, la obesidad se define y clasifica de acuerdo

La obesidad y las enfermedades de la caja
torácica, incluyendo tanto las alteraciones mecá-
nicas como las neuromusculares, pueden llegar
a producir importantes efectos sobre el funcio-
namiento del sistema respiratorio al compro-
meter la capacidad para ventilar y para mante-
ner un intercambio gaseoso normal. Estos pro-
cesos se engloban dentro de las denominadas
alteraciones de la bomba ventilatoria ya que
presentan, como hecho en común más impor-
tante, la aparición en su evolución natural de
insuficiencia respiratoria por hipoventilación
alveolar, caracterizada por hipercapnia e hipo-
xemia.
La repercusión que las enfermedades neu-
romusculares provocan sobre la función respi-
ratoria se aborda en otro capítulo de este libro.
Este tema se dedica al estudio de las consecuen-
cias fisiológicas que la obesidad y las alteracio-
nes estructurales de la caja torácica tienen sobre
el sistema respiratorio y a las aplicaciones clí-
nicas que de ellas se derivan.
OBESIDAD
La obesidad es una enfermedad caracteri-
zada por la presencia de un peso por encima de
los valores adecuados a la edad y talla del suje-
to. El aumento de peso puede expresarse en fun-
ción de diferentes índices pero, habitualmen-
con los valores de índice de masa corporal
(BMI), esto es, el cociente entre peso del indi-
viduo expresado en kilogramos y el cuadrado
de la talla expresada en metros. Se considera
normal un BMI entre 20 y 25 kg/m2; sobrepe-
so, un BMI mayor de 25 kg/m2; obesidad, un
BMI mayor de 30 kg/m2; y obesidad mórbida,
un BMI mayor de 40 kg/m2. Se trata de la enfer-
medad metabólica de mayor prevalencia en el
mundo occidental y se asocia a una elevada
morbi-mortalidad, constituyendo un grave pro-
blema de salud, social y económico. Actualmen-
te se estima que existen 1.000 millones de per-
sonas con sobrepeso, de las cuales 300 presen-
tan cifras de obesidad. En España, la prevalen-
cia de sobrepeso es del 19% y la de obesidad
alcanza al 13,5%, cifras similares a las de nues-
tro entorno y muy inferiores a las encontradas
entre la población norteamericana(1).
Mientras que la relación existente entre obe-
sidad e hipertensión, cardiopatía isquémica o
diabetes, es objetivo prioritario en programas
de salud, la morbilidad respiratoria ligada a la
enfermedad es frecuentemente ignorada, inclu-
so en los informes técnicos elaborados por la
Organización Mundial de la Salud(2). Sin embar-
go, la obesidad determina importantes altera-
ciones en la fisiología del sistema respiratorio
que pueden dar lugar a un amplio espectro de
 602 J.M. Rodríguez González-Moro, M.J. Chillón Martín, P. de Lucas Ramos

Obesidad

Asma Mecánica Centros SAOS

ventilatoria respiratorios

↓ FEV1 ↓ FRC Hiporrespuesta ↓ PaO2

↓ VCin ↑ PaCO2
Alt. muscular

Alteración V/Q Disminución VE

FIGURA 1. Fisiopatología respiratoria asociada a la presencia de obesidad. FEV1: volumen espiratorio for-
zado en el primer segundo; FRC: capacidad residual funcional; VCin: capacidad vital inspiratoria; Alt. V/Q:
alteración de la relación ventilación-perfusión; VE: ventilación minuto.

manifestaciones clínicas que van desde la dis-
nea, secundaria a la limitación ventilatoria res-
trictiva, hasta la insuficiencia respiratoria, carac-
terística del síndrome de obesidad-hipoventi-
lación(3,4).
1. Obesidad y fisiología respiratoria
Los cambios observados en la fisiología res-
piratoria en relación con la obesidad incluyen
alteraciones en la mecánica ventilatoria, mús-
culos respiratorios, regulación de la ventilación
y control de la respiración durante el sueño(5-
9). Aunque estos cambios han sido ampliamen-
te reconocidos, en los últimos años se han abier-
to nuevos campos de investigación que hacen
referencia a dos aspectos: la etiología del sín-
drome de obesidad-hipoventilación y la posi-
ble asociación existente entre obesidad y asma
(Fig. 1).
Mecánica ventilatoria
La ventilación se produce como consecuen-
cia del cambio de presión generado por la acti-
vidad de los músculos respiratorios y las con-
diciones elásticas del tórax. Las fuerzas elásti-
cas de la caja torácica generan una presión de
resorte centrífuga, es decir, que tiende a la
expansión del tórax, mientras que las fuerzas
elásticas del pulmón generan una presión cen-
trípeta, favoreciendo el colapso pulmonar. La
capacidad residual funcional (FRC) represen-
ta el punto de equilibrio del sistema respirato-
rio, en el cual la presión elástica de la caja torá-
cica y la presión elástica del tórax son equiva-
lentes y de sentido opuesto y, como consecuen-
cia, el tórax se encuentra en reposo. En este pun-
to, existe una presión pleural negativa, resulta-
do de las fuerzas gravitacionales que el pulmón
ejerce sobre la cavidad virtual pleural, la cual
equilibra la presión elástica pulmonar, de mane-
ra que la presión en alveolo es igual a la atmos-
férica y no existe flujo aéreo. Con la contrac-
ción de los músculos inspiratorios, se genera
una presión del mismo signo que la presión
elástica del tórax, que es capaz de vencer la pre-
sión elástica del pulmón, produciéndose la ins-
piración. Cuando el volumen del tórax alcan-
za el 70% de la capacidad pulmonar total (TLC)

RV FRC TLC
A B C
FIGURA 2. Mecánica ventilatoria normal. Fuerzas
de retracción elástica a través del pulmón y de la
pared torácica determinadas según el nivel de insu-
flación. A) En situación de RV, la presión de retrac-
ción de la pared torácica dirigida hacia fuera es gran-
de y, en cambio, es pequeña la presión de retracción
del pulmón dirigida hacia dentro. B) En situación
de FRC, las presiones de retracción del pulmón y de
la pared torácica son de igual magnitud y de direc-
ción opuesta. C) En situación de TLC, ambas pre-
siones de retracción están dirigidas hacia dentro y
contribuyen a aumentar la presión de retracción glo-
bal del sistema respiratorio.
la presión elástica de la caja torácica cambia de
signo y se opone a la expansión del tórax. Al
cesar el esfuerzo muscular inspiratorio, la espi-
ración se produce de forma pasiva, como resul-
tado de la presión de retracción elástica pulmo-
nar. Por debajo de FRC la espiración precisa
la colaboración de un esfuerzo muscular para
“vencer” la presión elástica del tórax (Fig. 2).
Sobre este mecanismo normal de la respi-
ración, la obesidad puede incidir de varias
maneras(5,7,9). En primer lugar, la sobrecarga de
masa se traduce en un cambio de las caracte-
rísticas elásticas de la caja torácica, de mane-
ra que, a nivel de FRC, disminuye su capaci-
dad de oposición a las fuerzas de retracción
elástica del pulmón, mientras que por encima
del 70% de TLC se observa un incremento en
la resistencia elástica del tórax. En segundo
lugar, la obesidad también determina un
aumento en las fuerzas de retracción elástica
del pulmón, probablemente secundario a una
plétora circulatoria. En conjunto existe, por
Obesidad y alteraciones de la caja torácica 603
tanto, un incremento de las resistencias elásti-
cas, tanto del pulmón como de la caja toráci-
ca, que condiciona un aumento del trabajo de
la respiración(10).
Músculos respiratorios
La obesidad incide sobre la función de los
músculos respiratorios por diversos mecanis-
mos(6). En primer lugar, puede dar ocasión a
una hipertrofia secundaria al incremento del
trabajo respiratorio que supone la sobrecarga
mecánica. Como segundo mecanismo, se ha
descrito la posibilidad de que se produzca la
infiltración grasa de los músculos inspiratorios
que se acompañaría de disfunción muscular.
Finalmente, los cambios en la configuración del
tórax pueden dar lugar a una inadecuada rela-
ción longitud-tensión y, en consecuencia, a una
pérdida de la capacidad de generar una presión
inspiratoria adecuada.
El impacto real de estas alteraciones en los
pacientes con obesidad varía de unos a otros,
probablemente en función, tanto del grado de
sobrepeso, como del tiempo de evolución del
mismo o de la coexistencia de alteraciones en el
comportamiento de los centros respiratorios.
En general, se reconoce la existencia de una dis-
función muscular puesta en evidencia por dife-
rentes alteraciones. Se ha objetivado un incre-
mento en la actividad del electromiograma
(EMG) diafragmático que no se traduce en una
mayor presión muscular inspiratoria, lo que
expresa una ineficacia de la contracción. En oca-
siones, los pacientes con obesidad muestran un
patrón respiratorio rápido y superficial similar
al observado en situaciones de debilidad mus-
cular. También se ha observado el desarrollo de
patrones de contracción e índice tensión/tiem-
po de fatiga muscular en pacientes obesos some-
tidos a una prueba de reinhalación de CO2.
La valoración de estos hallazgos es difícil al
superponerse con posibles alteraciones en el
control de la respiración también observadas
en los pacientes.
 604 J.M. Rodríguez González-Moro, M.J. Chillón Martín, P. de Lucas Ramos
Control de la respiración
El comportamiento de los centros respira-
torios en los pacientes con obesidad tampoco
resulta homogéneo. Se ha puesto de manifies-
to la existencia de una presión de oclusión (P0.1)
elevada, parámetro que refleja el estado del
impulso respiratorio central, probablemente
como consecuencia del incremento de las resis-
tencias elásticas del tórax(8). Este incremento de
la P0.1 aparece en condiciones basales pero, cuan-
do el paciente es sometido a estímulo químico,
ya sea hipóxico o hipercápnico, de nuevo exis-
ten patrones de comportamiento variables(11,12).
Así, mientras que en la mayoría de los obesos
se observa un incremento normal o incluso ele-
vado de la P0.1, existe un grupo de pacientes que
muestran una baja respuesta a los estímulos quí-
micos, sobre todo al estímulo hipercápnico, lo
que traduce una hiposensibilidad de los qui-
miorreceptores centrales.
La interpretación de estos hallazgos tam-
poco está exenta de controversia y se han bara-
jado diversas posibilidades. Podría estar en rela-
ción con una lesión del sistema nervioso cen-
tral pero, en la mayor parte de los pacientes
obesos, no existen alteraciones neurológicas
que apoyen esta hipótesis. También se ha espe-
culado en una causa genética, pero todavía no
se ha podido demostrar la relación entre una
disminución de la respuesta ventilatoria y fac-
tores genéticos(13). Por el contrario, si se trata
de una modificación adquirida, la obesidad
podría no ser la causa, ya que la hipoventila-
ción es infrecuente en personas obesas y no se
correlaciona con el grado de obesidad(7). En
resumen, nos enfrentamos a dos hipótesis que
podrían explicar las alteraciones en el compor-
tamiento del control de la ventilación en estos
enfermos. Por un lado, es posible que algu-
nos pacientes obesos presenten una alteración
primaria de los centros respiratorios. Por otra
parte, esta conducta podría expresar un meca-
nismo de adaptación destinado a prevenir la
fatiga muscular.
Obesidad y síndrome de apnea del sueño
La obesidad constituye el principal factor
de riesgo para el desarrollo del síndrome de
apnea e hipopnea obstructiva durante el sue-
ño (SAHS), hasta el extremo de que estudios
llevados a cabo en unidades destinadas a la aten-
ción de la obesidad mórbida ponen de mani-
fiesto una prevalencia de SAHS en estos pacien-
tes en torno al 40%(7). Es muy posible que esta
asociación tenga una base morfológica, ya que
la obesidad determina una infiltración grasa
submucosa de la vía aérea superior, condicio-
nando una disminución de su calibre y una pér-
dida del tono muscular que va a favorecer el
colapso. Por otra parte, el incremento del
impulso inspiratorio secundario a las elevadas
cargas torácicas también contribuye a la pérdi-
da del equilibrio de presiones necesario para
mantener la permeabilidad de la vía aérea
durante la inspiración(14).
Síndrome de obesidad-hipoventilación
El síndrome de obesidad-hipoventilación
(SHO) constituye la expresión máxima de las
consecuencias que la obesidad acarrea en rela-
ción con la función respiratoria. Probablemen-
te tiene una patogenia multifactorial(3,14-18) en
la que están implicados todos los mecanismos
anteriormente expuestos. Estos factores, algu-
no de ellos por sí solos o, más probablemente,
como resultado de una interacción entre ellos,
desembocan en la aparición de hipoxemia e
hipercapnia crónicas. Se ha visto que la alte-
ración mecánica y la reducción en los volúme-
nes pulmonares que esta conlleva son mayores
en los pacientes con SHO que en los sujetos
obesos no hipercápnicos(5). De la misma mane-
ra, los sujetos obesos en situación de insuficien-
cia respiratoria hipercápnica muestran frecuen-
temente una disfunción de los músculos inspi-
ratorios(5). Sin embargo, los aspectos de mayor
interés en relación con la patogenia del SHO
y aquellos en los que se centra la investigación
actualmente en marcha, son los relativos a la

implicación de las alteraciones del sueño y del
control de la ventilación.
Se ha visto que el 15% de los pacientes con
SAHS presentan obesidad, hipercapnia e hipo-
xemia diurna, es decir, SHO y, por otra parte,
la mayoría de los pacientes obesos con hiper-
capnia presentan un SAHS, lo que permite espe-
cular que probablemente el SHO no represen-
ta sino una fase evolutiva de aquél(16-19). En un
estudio, recientemente publicado, se observó
que un grupo de pacientes inicialmente diag-
nosticados de SHO y en el que el estudio poli-
somnográfico había excluido la coexistencia de
un SAHS, tras ser tratados con ventilación
mecánica no invasora y corregirse la situación
de insuficiencia respiratoria, desarrollaban un
cuadro de apnea del sueño. Esta evolución apo-
ya la teoría de que el SHO expresaría una fase
avanzada del SAHS, el cual se pondría de mani-
fiesto una vez recuperada la sensibilidad de los
centros respiratorios(20).
En cuanto a qué mecanismos podrían expli-
car la relación entre el SAHS y el SHO, se pue-
de especular con el hecho de que la hipoxemia
y la hipercapnia frecuentes e intensas que apa-
recen en el SAHS grave, principalmente en el
sueño REM, actúen como mecanismos favo-
recedores del desarrollo de hipoventilación
alveolar diurna en algunos obesos. Otra posi-
bilidad es que el aumento del trabajo respira-
torio y la ineficacia de los músculos respirato-
rios en las personas obesas imposibiliten la res-
puesta compensadora de hiperventilación post-
apnea, determinando la aparición de altera-
ción gasométrica, inicialmente nocturna y,
finalmente, durante el día. Ambas teorías se
ven apoyadas por el incremento en la respues-
ta ventilatoria y la corrección de la hipercap-
nia que se observa como respuesta al trata-
miento con CPAP en una gran parte de pacien-
tes con SAHS.
Sin embargo, incluso considerando que el
SHO pueda representar una forma final de
SAHS, la teoría más en boga es la que lo rela-
Obesidad y alteraciones de la caja torácica 605
ciona con las alteraciones en el control de la
respiración(15). Además, se ha demostrado que
hasta un 12% de los pacientes con obesidad
e hipercapnia no presentan SAHS, por lo que
en estos pacientes habría que buscar otra
explicación a la pérdida de sensibilidad de los
centros respiratorios. Una teoría interesante
es la posible existencia de un factor familiar
en el desarrollo del SHO. En pacientes obesos
eucápnicos la respuesta de los centros respi-
ratorios a los estímulos químicos, medida tan-
to por cambios en la ventilación minuto como
por la presión de oclusión, es normal. En cam-
bio, en los sujetos con SHO esta respuesta se
encuentra disminuida, sobre todo la respues-
ta a la hipercapnia, que refleja el estado de los
quimiorreceptores centrales. Se ha evidencia-
do que la obesidad se asocia a niveles eleva-
dos de leptina circulante, algo que también
ha sido observado en ratones a los que se pro-
voca obesidad(21). Por otra parte, existe una
raza de ratones con déficit congénito de lep-
tina en los cuales se observa una práctica abo-
lición de la respuesta ventilatoria a la hiper-
capnia(22). En estos ratones, la infusión de lep-
tina es capaz de revertir la situación de hipo-
ventilación(23). En base a estos hallazgos se ha
elaborado una teoría de acuerdo con la cual
esta proteína actuaría como un estimulante
ventilatorio y, en consecuencia, los pacien-
tes obesos que presentan niveles elevados de
leptina podrían encontrarse protegidos del
desarrollo de hipoventilación(24). Sin embar-
go, el déficit de leptina resulta excepcional en
obesos, incluso en presencia de SHO. Así,
recientemente se ha postulado que lo que
podría existir es una resistencia central a la
leptina, en presencia de cifras normales o ele-
vadas de esta proteína. La administración de
leptina por vía intravenosa sería capaz de ven-
cer esta resistencia y constituirse en un trata-
miento eficaz del SHO. Aunque se trata de una
hipótesis de trabajo, ya se han publicado algu-
nos datos que avalan esta teoría(25).
 606 J.M. Rodríguez González-Moro, M.J. Chillón Martín, P. de Lucas Ramos
TABLA I. Pruebas de función pulmonar a considerar en el estudio de las alteraciones respiratorias
secundarias a la obesidad
Estudio
Historia clínica y examen físico
Gasometría arterial
- Diurna
- Nocturna
Mecánica respiratoria y función muscular
- Espirometría prolongada
- Pletismografía
- Medida de la presión inspiratoria máxima
- Medida de la presión transdiafragmática máxima
Evaluación del control de la ventilación
- Medida de la presión de oclusión
- Respuesta a la hipercapnia
- Respuesta a la hipoxemia
Estudios del sueño
- Pulsioximetría
- Poligrafía respiratoria
- Polisomnografía
- Capnografía nocturna
Obesidad y asma bronquial
La relación existente entre obesidad y asma
ha sido objeto de numerosos estudios en los
últimos años, conforme han ido incrementán-
dose las prevalencias poblacionales de ambos
procesos. No existen todavía suficientes datos
para poder afirmar que no se trata de una aso-
ciación casual(26) y, por otra parte, podría ocu-
rrir que la reducción en la actividad física de
los pacientes asmáticos fuese lo que condicio-
nase una ganancia de peso. Sin embargo, un
estudio europeo muestra que, aunque con algu-
na contradicción entre países, la obesidad cons-
tituye un factor de riesgo para el desarrollo de
hiperrespuesta bronquial(27).
Numerosos mecanismos pueden invocarse
para explicar esta asociación, desde los pura-
mente mecánicos, pasando por componentes
inflamatorios, hasta llegar a una etiología gené-
tica(28). En primer lugar, las vías aéreas de los
pacientes obesos pueden tener una reducción
de calibre, cambio geométrico que posibilita-
De rutina Electivo
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
ría una sobreexpresión en la respuesta bronco-
espástica a determinados estímulos. Esta, en
ausencia de obesidad, no se hubiera manifes-
tado. Otra posible explicación iría ligada a la,
cada vez mayor, evidencia de que la obesidad
supone un estado inflamatorio que se mani-
fiesta por la presencia de niveles elevados de
mediadores de la inflamación. Por último, está
tomando auge la posibilidad de que esta aso-
ciación esté genéticamente determinada y se
deba a la expresión de diferentes polimorfis-
mos. Estos factores genéticos podrían determi-
nar obesidad y asma, aparte de favorecer la
interacción entre ambos procesos. Reciente-
mente, se ha especulado también con la posi-
bilidad de que la obesidad se asocie a una mayor
gravedad del asma, asociación que estaría gené-
ticamente determinada por cambios en la
expresión de polimorfismos de receptores beta.
Un estudio reciente muestra, además, que estos
cambios favorecen la aparición de asma y obe-
sidad en personas sedentarias(29). Además, algu-

Normal
E: normal
G: alterada
Espirometría
Gasometría
E: alterada
G: alterada
E: alterada
G: alterada
FIGURA 3. Árbol de decisión en la valoración de la función pulmonar de los pacientes con obesidad.
E: espirometría; G: gasometría arterial.
nos estudios apuntan la posible asociación entre
obesidad y gravedad del asma, a través de la
expresión de polimorfismos del receptor, aun-
que esto sólo se ha demostrado en personas
sedentarias.
2. Exploración de la función pulmonar en
los pacientes con obesidad
El estudio de la función pulmonar es un
aspecto fundamental en la evaluación de los
pacientes obesos. Las pruebas de función pul-
monar a realizar han de ir dirigidas a detectar
y cuantificar las alteraciones anteriormente des-
critas y que pueden afectar a mecánica ventila-
toria, función muscular y control de la ventila-
ción. Su realización debe organizarse de forma
escalonada, de acuerdo con la sintomatología
de los pacientes y con los hallazgos que se vayan
encontrando (Fig. 3).
Mecánica ventilatoria
El estudio de la mecánica ventilatoria debe
incluir la valoración de los volúmenes pulmo-
Obesidad y alteraciones de la caja torácica 607
Sin síntomas
Fin del estudio
hiperrespuesta
Con síntomas
Metacolina
hiperrespuesta
Poligrafía
Estudio centros
respiratorios
Fin del estudio
Poligrafía
Estudio centros
respiratorios
nares, a través de la espirometría y la pletismo-
grafía, y el estudio de la distensibilidad pulmo-
nar, mediante realización de la curva de com-
pliance estática.
Característicamente la obesidad se asocia a
una disminución de volúmenes pulmonares
dinámicos, con afectación de capacidad ins-
piratoria (IC), volumen de reserva espiratorio
(ERV) y capacidad vital (VC). A su vez, la FRC
se encuentra reducida mientras que el volumen
residual (RV) permanece normal o sólo ligera-
mente disminuido(30) (Fig. 4). Además del gra-
do de obesidad, la distribución de la grasa cor-
poral juega un importante papel en la grave-
dad de la alteración funcional(31,32). Aunque
habitualmente los flujos espiratorios y el FEV1
son normales, se encuentran alteraciones en las
pruebas de hiperrespuesta bronquial hasta en
un 30% de los pacientes. Por otra parte, la pér-
dida de peso se acompaña de una normaliza-
ción en los volúmenes respiratorios(33,34). El estu-
dio de la elasticidad pulmonar pone de mani-
fiesto una presión elástica normal con un coe-
 608 J.M. Rodríguez González-Moro, M.J. Chillón Martín, P. de Lucas Ramos
Volumen residual
Volumen reserva espiratorio
100 Capacidad inspiratoria
TLC
% progresivo de P0.1, hasta alcanzar los valores
0
Normal Obesidad Espondilitis Escoliosis
FIGURA 4. Capacidad pulmonar total (TLC) y sus
correspondientes subdivisiones en sujetos norma-
les y en pacientes con diagnósticos de obesidad,
espondilitis y escoliosis.
ficiente de retracción elevado y una distensibi-
lidad disminuida.
Estudio de función muscular
Habitualmente la función de los músculos
respiratorios no llega a afectarse. En ocasiones
existe una disminución de presión inspiratoria
máxima, mientras que la presión espiratoria
máxima es normal(35).
Estudio de los centros respiratorios
El estudio de los centros respiratorios se lle-
va a cabo mediante el análisis del patrón ven-
tilatorio y de la presión de oclusión (presión en
boca medida con vía aérea ocluida durante los
primeros 100 milisegundos de una inspiración).
Aunque el estudio en condiciones basales, res-
pirando aire ambiente, puede ser de alguna uti-
lidad, reviste mayor interés realizarlo tras estí-
mulo hipercápnico,
En condiciones basales los pacientes con obe-
sidad suelen mostrar un patrón respiratorio len-
to y superficial encaminado a reducir el traba-
jo respiratorio. La relación tiempo inspiratorio-
tiempo total (TI/TTOT) y el flujo inspiratorio
medio (VT/TI) son normales. La presión de oclu-
sión (P0.1) se encuentra habitualmente elevada
debido al estímulo que supone el incremento de
la carga elástica del tórax. Cuando el paciente
respira bajo estímulo hipercápnico pueden
observarse dos patrones de comportamiento. Un
subgrupo de pacientes muestra un incremento
máximos. Esto se acompaña de una aumento de
volumen corriente y de frecuencia respiratoria
con un incremento del TI/TTOT y del VT/TI. Sin
embargo, la ventilación minuto, aunque aumen-
ta, no alcanza las cifras máximas teóricas, lo que
traduce un incremento en la impedancia del sis-
tema respiratorio. Por el contrario, existe otro
subgrupo de pacientes en los cuales no se obser-
va un adecuado incremento en la presión de
oclusión ni en la ventilación minuto en relación
con los cambios en la PaCO2. Este es el compor-
tamiento observado en los pacientes con síndro-
me de obesidad-hipoventilación(36).
ALTERACIONES DE LA CAJA TORÁCICA
La disminución de la elasticidad, tanto del
pulmón como de la pared torácica, constituye
una causa importante de insuficiencia respirato-
ria. Puede ocurrir en los pulmones (p. ej., en los
casos de enfermedad intersticial pulmonar), a
nivel pleural (fibrotórax), en la pared torácica y
en la columna dorsal (toracoplastias, cifoescolio-
sis, espondilitis), e incluso en la piel (cicatrices
retráctiles de grandes quemados)(37). El hallaz-
go clínico más destacable que presentan estos
enfermos es la disnea de esfuerzo, que aparece
antes del inicio de la hipoventilación alveolar.
1. Entidades clínicas
Las patologías que se incluyen en este apar-
tado para su estudio son la cifoescoliosis, la
espondilitis anquilosante y las secuelas de pro-
cesos tuberculosos (fibrotórax y toracoplastia).
Cifoescoliosis
Entre todas las alteraciones estructurales de
la caja torácica que pueden conducir a insufi-

ciencia respiratoria, la cifoescoliosis es la más
frecuente y ha sido la más estudiada. “Esco-
liosis” significa curvatura lateral de la colum-
na y “cifosis” es una angulación hacia atrás de
la misma. Puesto que es común la asociación
de ambos trastornos, habitualmente se utiliza
el término cifoescoliosis para hacer referencia
a estas alteraciones. En su evolución, el despla-
zamiento lateral inicial de la columna o curva-
tura primaria provoca otros dos cambios estruc-
turales: a) el desarrollo de una curvatura secun-
daria para contrarrestar la primaria; y b) la
columna rota sobre su eje longitudinal, de for-
ma que las costillas del lado de la convexidad
son desplazadas hacia atrás y separadas, crean-
do una joroba, mientras que las del lado cón-
cavo son comprimidas(38).
En general, los trastornos fisiológicos y las
manifestaciones clínicas dependen del grado
de deformidad de forma que, cuanto mayor es
el ángulo de curvatura, más probable es el des-
arrollo de insuficiencia respiratoria. Los ángu-
los menores de 70º no suelen presentar reper-
cusiones cardiorrespiratorias pero, a medida
que se acerca a los 100º, empieza a aparecer dis-
nea y, por encima de los 120º, la hipoventila-
ción alveolar e incluso la hipertensión pulmo-
nar y el cor pulmonale son la regla(39).
Espondilitis anquilopoyética
En una enfermedad inflamatoria crónica
que afecta sobre todo a la columna vertebral y
a las articulaciones sacroilíacas. A nivel del apa-
rato respiratorio puede producir afectación pul-
monar, de vías aéreas superiores y de caja torá-
cica. En primer lugar, aunque infrecuente, la
afectación pulmonar más típica es la aparición
de bullas en los vértices (aparece en menos del
2% de los casos). En segundo lugar, la afecta-
ción cricoaritenoidea es mucho menos frecuen-
te que en la artritis reumatoidea y puede pro-
ducir obstrucción de vías aéreas superiores. Por
último, puede aparecer también una disfunción
respiratoria debido a la afección esquelética de
Obesidad y alteraciones de la caja torácica 609
la caja torácica. Así, muchos pacientes con
importante anquilosis de columna experimen-
tan cierta restricción de la movilidad de la caja
torácica debida a la fusión de las articulaciones
costovertebrales. Se afecta de este modo el movi-
miento en paleta del tórax, que no se expande
lo suficiente durante la ventilación. Sin embar-
go, al contrario de lo que sucede en la escolio-
sis, la función pulmonar se encuentra más res-
petada debido a que el tórax queda fijado a
volúmenes altos. Además, el aumento de la fun-
ción diafragmática compensa la reducción de
la movilidad de la caja torácica. Mientras la VC
y la TLC disminuyen sólo de forma ligera, el RV
y la FRC son normales o, incluso, se encuen-
tran elevados(40).
Fibrotórax y toracoplastia
La toracoplastia fue una técnica quirúrgica
muy empleada hace más de 50 años como trata-
miento de las cavidades tuberculosas situadas en
los vértices pulmonares. La paquipleuritis exten-
sa o fibrotórax se produce como consecuencia
de la evolución durante largo tiempo de derra-
mes pleurales complicados. Ambos trastornos
ocasionan un colapso pulmonar permanente con
importantes alteraciones del intercambio gase-
oso, además de provocar un cambio en la mecá-
nica del tórax al disminuir la distensibilidad de
los pulmones y de la pared torácica. En muchos
casos, sobre todo en las secuelas de tuberculosis,
es frecuente la coexistencia de obstrucción cró-
nica de las vías aéreas como consecuencia de la
distorsión del árbol bronquial(41).
2. Enfermedades toracógenas y fisiología
respiratoria
Los cambios observados en la fisiología res-
piratoria en relación con las alteraciones de la
pared torácica incluyen alteraciones en la mecá-
nica ventilatoria, en los volúmenes pulmona-
res, en el intercambio de gases, en la circulación
pulmonar y en el control de la respiración
durante el sueño. En el estudio de la fisiología
 610 J.M. Rodríguez González-Moro, M.J. Chillón Martín, P. de Lucas Ramos

Trastorno mecánico de la
pared torácica

Volúmenes pulmonares Disminución de la

disminuidos, atelectasias distensibilidad de la
pared torácica

Calibre disminuido Desequilibrio Sueño Aumento del trabajo

de los pequeños vasos ventilación-perfusión respiratorio
pulmonares

Disminución del VT
Aumento de la
relacion VD/VT

Hipoventilación
alveolar

Hipoxia Hipercapnia,
acidosis

Hipertensión
pulmonar

VD/VT: espacio muerto; Cor pulmonale

VT: volumen corriente.

FIGURA 5. Insuficiencia respiratoria debida a trastornos estructurales de la pared torácica. Los elemen-
tos centrales son el aumento del trabajo respiratorio, que conduce a hipoventilación alveolar, y el des-
equilibrio entre la ventilación y la perfusión, que conduce a la hipoxemia.

respiratoria se hace referencia a la cifoescolio-
sis como entidad más representativa del grupo,
resaltándose las particularidades que el resto de
procesos puedan presentar.
Mecánica ventilatoria
En el apartado correspondiente a la obesi-
dad se han estudiado en profundidad los meca-
nismos y los cambios que la sobrecarga de masa
produce en la mecánica ventilatoria. Las alte-
raciones de la caja torácica comparten algunos
de los mecanismos que se producen en la obe-
sidad en el sentido de la existencia de una dis-
minución de la compliance de la caja torácica.
La disminución de la distensibilidad del tórax
y de los pulmones es esencial en la fisiopatolo-

gía de la insuficiencia respiratoria asociada a la
cifoescoliosis. Se produce una disminución de
la distensibilidad respiratoria tanto estática
como dinámica, aunque la reducción predomi-
nante afecta a la distensibilidad de la caja torá-
cica y no a la de los pulmones. Aunque, en oca-
siones, esta disminución de distensibilidad es
debida a los volúmenes pulmonares bajos pro-
pios de la cifoescoliosis, lo cierto es que existen
casos en los que, cuando se corrige la disten-
sibilidad (“distensibilidad específica”), no se
restaura el valor normal. Los enfermos con dis-
tensibilidad específica baja suelen presentar
hipoxemia e hipercapnia más acusadas, y son
más vulnerables a episodios recurrentes de ate-
lectasias e infecciones respiratorias. Los cam-
bios en la mecánica pulmonar producen un
patrón restrictivo de función pulmonar con
descensos de la FRC y de la TLC mientras que,
en general, el RV se encuentra conservado. En
la cifoescoliosis existe de forma característica
una disminución muy importante del ERV,
indicando que la respiración normal se hace
partiendo casi del RV(39). Además, la FVC dis-
minuye en proporción al grado de deformidad,
aunque incluso sujetos jóvenes con escoliosis
leves pueden presentar descensos de la FVC.
Estos se hallan en relación directa con la dismi-
nución de las presiones respiratorias máximas
y de la presión transdiafragmática máxima. En
los casos de alteración ventilatoria secundarios
a secuelas de tuberculosis es frecuente la coe-
xistencia de un trastorno obstructivo como con-
secuencia de la distorsión del árbol bronquial.
El único trastorno toracógeno que produce
incrementos de la FRC es la espondilitis anqui-
lopoyética. En estas situaciones, el RV se
encuentra aumentado, mientras que el ERV es
normal o está disminuido. La longitud en repo-
so de los músculos inspiratorios puede ser
demasiado corta, lo que puede producir una
contracción subóptima de los mismos (Fig. 5).
En las enfermedades toracogénas, la escasa
movilidad de la caja torácica debido al aumen-
Obesidad y alteraciones de la caja torácica 611
to de la resistencia elástica de la misma y la dis-
minución de los volúmenes pulmonares, oca-
siona un incremento del trabajo respiratorio(40).
Para intentar reducir este trabajo, los pacientes
adoptan un patrón respiratorio caracterizado
por un volumen corriente pequeño y una fre-
cuencia respiratoria alta(42).
Intercambio gaseoso
El patrón de respiración rápida y superfi-
cial, típico de los trastornos estructurales de
la caja torácica, puede conseguir igualar la ven-
tilación minuto (VE) alcanzada con el patrón
normal de respiraciones más lentas y profun-
das. Sin embargo, los cambios en el espacio
muerto y en la ventilación alveolar son impor-
tantes. El aumento de la relación espacio muer-
to/volumen corriente (VD/VT) hace que la eli-
minación de CO2 sea menos eficaz y desempe-
ña un papel importante como causa de hipo-
ventilación alveolar(39). No sólo es anormal la
distribución de cada respiración en sus com-
ponentes de espacio muerto y alveolar, sino que
la distribución de los gases inspirados se
encuentra alterada, en especial en los casos de
cifosis más graves. En estos casos, mediante téc-
nicas de inhalación de gases inertes, se ha evi-
denciado la existencia de una redistribución de
la ventilación desde las bases hacia los vérti-
ces cuya magnitud aumenta con el grado de
deformidad del tórax. Del mismo modo, la
determinación del flujo sanguíneo ha demos-
trado que se produce una disminución del gra-
diente normal desde el vértice hacia las bases(38).
Control de la respiración
Las respuestas ventilatorias de los pacientes
toracógenos al CO2 suelen ser normales. En los
casos en los que se produce ya una situación de
hipoventilación e hipercapnia consiguiente, la
respuesta ventilatoria al CO2 inhalado dismi-
nuye. Los mecanismos responsables de esta res-
puesta disminuida son tanto mecánicos como
químicos. Podemos señalar como más impor-
 612 J.M. Rodríguez González-Moro, M.J. Chillón Martín, P. de Lucas Ramos
tantes la limitación del rendimiento del fuelle
torácico por el trabajo aumentado de la respi-
ración, por un lado y, por otro, el efecto de la
retención crónica de CO2 que provoca un
aumento del bicarbonato en el líquido cefalo-
rraquídeo con la pérdida de sensibilidad de los
quimiorreceptores centrales ante estímulos agu-
dos. Más recientemente, se han postulado meca-
nismos relacionados con alteraciones en el con-
trol central de la ventilación a partir de la obser-
vación de una respiración alterada durante el
sueño(38).
La hipoventilación secundaria a enferme-
dades toracógenas resulta de fácil diagnóstico
ya que suma, a las evidentes alteraciones radio-
lógicas, el hallazgo funcional de una alteración
ventilatoria de tipo restrictivo. No existe afec-
tación a nivel de centros reguladores ni de mús-
culos (salvo en los casos de cifoescoliosis secun-
daria a enfermedades neuromusculares como,
por ejemplo, la enfermedad de Duchenne), por
lo que no es necesario ampliar el estudio fun-
cional respiratorio.
Sueño
En los últimos años se ha puesto de mani-
fiesto la importancia que los cambios fisioló-
gicos que acontecen durante el sueño pueden
representar en la evolución clínica y funcional
de enfermos con patología toracógena y neu-
romuscular. Estos enfermos resultan especial-
mente vulnerables a los cambios normales que
en la mecánica respiratoria y en el control de
la ventilación ejerce el sueño. Durante el sue-
ño, los pacientes con enfermedades toracóge-
nas hipoventilan, produciéndose descensos sig-
nificativos de la saturación de O2 (SaO2), acom-
pañada de elevaciones de la PaCO2(40). La hipo-
ventilación empeora durante la fase REM del
sueño, cuando los músculos accesorios de la
respiración son menos activos. La gravedad de
la caída de la SaO2 durante el sueño parece
correlacionarse con los valores de SaO2 exis-
tentes en vigilia. Se ha sugerido que el desarro-
llo de hipertensión pulmonar depende en par-
te de la gravedad de la desaturación nocturna.
Los enfermos toracógenos no presentan un
mayor número de apneas o hipopneas obstruc-
tivas durante el sueño que los sujetos norma-
les. Sin embargo, sí se encuentra que los epi-
sodios de hipoventilación se puedan acompa-
ñar de apneas centrales, sobre todo en las fases
REM del sueño.
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e hiperventilación 40
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INTRODUCCIÓN
La función esencial del aparato respiratorio
es el intercambio de gases, es decir, el aporte de
oxígeno del aire atmosférico a la sangre arterial
y la eliminación de anhídrido carbónico (CO2)
de la sangre venosa. A pesar de que las deman-
das de captación de oxígeno y expulsión de CO2
son muy variables, en condiciones normales
estos gases se mantienen dentro de unos már-
genes estrechos. Ello se debe a la existencia de
un delicado sistema de control respiratorio,
encargado de adecuar el nivel de la ventilación
a las necesidades orgánicas de cada momento.
El sistema que regula la respiración está forma-
do básicamente por tres componentes: a) con-
trol central del encéfalo, que coordina la infor-
mación; b) efectores, que ejecutan las órdenes;
y c) sensores, que recogen la información para
comprobar la eficacia de la respiración(1,2).
MECANISMOS DE CONTROL DE LA
VENTILACIÓN
Los centros nerviosos que rigen la ventila-
ción han sido estudiados en profundidad. A
pesar de su nombre no forman un núcleo apar-
te. Se trata de colecciones especializadas de neu-
ronas que se ubican en el bulbo raquídeo y en
la protuberancia, en el llamado tronco del encé-
falo. Estas agrupaciones, sin límites anatómi-
cos claramente definidos, pueden identificarse
de acuerdo con su función principal. En pri-
mer lugar, cabe destacar el grupo respiratorio
dorsal, de localización bulbar, formado por una
concentración bilateral de neuronas, predomi-
nantemente de tipo inspiratorio. En él se gene-
ra el impulso ventilatorio. La activación no es
única, sino que se producen potenciales de
acción crecientes, a modo de rampa, que cesan
bruscamente para volver a empezar. La rampa
inspiratoria puede interrumpirse prematura-
mente, como se verá más adelante, por impul-
sos inhibitorios procedentes del centro neumo-
táxico. La emisión de impulsos de las células
inspiratorias está modulada, además, por
impulsos aferentes procedentes de los nervios
vago y glosofaríngeo, que llevan información
de diversos receptores periféricos (quimiorre-
ceptores, barorreceptores y receptores pulmo-
nares)(1,3).
Por delante del grupo dorsal de neuronas
ventilatorias se halla el grupo respiratorio ven-
tral. Durante la respiración tranquila perma-
nece inactivo, ya que la ventilación se produce
por contracción activa de los músculos inspi-
ratorios, seguida de relajación pasiva de la pared
torácica hasta la posición de equilibrio. Sin
embargo, en aquellas situaciones en las que se
sobreactiva la inspiración, el grupo ventral pasa
a estimular de forma directa, tanto la inspira-
ción, como la espiración. Sin embargo, su efec-
 616 J. de Miguel Díez, F. Villar Álvarez, M.J. Chillón Martín
to es, sobre todo, determinante de la actividad
de los músculos espiratorios(1,3).
La mayoría de las neuronas respiratorias de
la protuberancia poseen una actividad bifásica,
tanto inspiratoria como espiratoria, distribuyén-
dose en dos grandes centros reguladores. El cen-
tro neumotáxico provoca la cesación de la ram-
pa inspiratoria, regulando así la intensidad y, en
forma secundaria, la frecuencia respiratoria. El
centro apnéusico se denomina así porque su
lesión conduce a la apneusis o respiración sos-
tenida. Parece que los impulsos precedentes de
este centro ejercen una influencia excitatoria
sobre el área inspiratoria del bulbo raquídeo y
tienden a prolongar los potenciales de acción en
rampa. Aunque se desconoce su intervención en
la respiración humana normal, en algunos tipos
de lesión encefálica grave puede observarse este
tipo de respiración anormal(1,3,4).
Aunque el proceso automático normal de
la respiración se origina en impulsos proceden-
tes del tallo encefálico, la corteza cerebral pue-
de saltear estos centros, dentro de ciertos lími-
tes, si se desea hacer un control voluntario de
la respiración. Así, no resulta difícil reducir la
presión arterial de CO2 (PaCO2) a la mitad
mediante hiperventilación, aunque la consi-
guiente alcalosis puede producir tetania, con
contracción de los músculos de las manos y los
pies. En cambio, la hipoventilación voluntaria
es más difícil, dado que la detención volunta-
ria de la respiración está limitada por diversos
factores, entre los que se incluyen la presión
arterial de oxígeno (PaO2) y la PaCO2(3).
El impulso neural es trasmitido a los múscu-
los respiratorios por las motoneuronas. Los mús-
culos de la respiración comprenden el diafrag-
ma y los músculos intercostales, abdominales y
accesorios, así como los esternocleidomastoide-
os(1). La intensidad de la contracción muscular
depende de la magnitud del estímulo y de las
propiedades intrínsecas de la fibra muscular(2).
Para verificar si se ha logrado el objetivo
propuesto, el sistema regulador de la respira-
ción dispone de dos tipos de sensores: meca-
norreceptores y quimiorreceptores. Los prime-
ros comprenden los receptores de estiramien-
to, localizados en la pared torácica, los recep-
tores de irritación, situados en la vía aérea y los
receptores “J” o yuxtacapilares, ubicados en el
parénquima pulmonar(1,2). Los receptores de
estiramiento actúan a través del llamado refle-
jo de Hering-Breuer. En él, cuando se produ-
ce un aumento excesivo de volumen pulmonar,
los receptores se activan e inhiben la inspira-
ción; en la inspiración desaparece la insufla-
ción, por lo que dejan de inhibir a los centros
respiratorios, que enviarán estímulos para que
se produzca la siguiente inspiración. Los recep-
tores de irritación aumentan la actividad de las
neuronas inspiratorias. También producen
broncoconstricción, evitando la penetración de
sustancias tóxicas en los alveolos. Por último,
los receptores “J” se activan por la presencia de
inflamación en el parénquima pulmonar, pro-
duciendo taquipnea(5,6).
Los quimiorreceptores se estimulan por
cambios químicos del medio interno: disminu-
ción del pH, hipercapnia o hipoxemia. Sin
embargo, mientras que el CO2 o los propios
hidrogeniones (H+) son capaces de estimular
directamente grupos neuronales en el tronco
del encéfalo (quimiorreceptores centrales), el
oxígeno sólo puede hacerlo a través de unos
receptores situados lejos del sistema nervioso
central (SNC) (quimiorreceptores periféricos).
La zona sensible a los cambios de H+ y CO2 está
situada inmediatamente por debajo de la por-
ción ventral del bulbo. Por su parte, las estruc-
turas sensibles a los cambios de oxígeno se
encuentran ubicadas en los grandes vasos del
organismo. El núcleo más numeroso se loca-
liza en el cayado aórtico (cuerpos aórticos), y
envía su señal al grupo dorsal a través del ner-
vio vago. También existen quimiorreceptores
en otros territorios. Entre ellos cabe destacar
los situados en las arterias carótidas (cuerpos
carotídeos), que envían su señal a través de los

nervios glosofaríngeos. Conviene reseñar que
los quimiorreceptores periféricos también res-
ponden, aunque en menor grado, a la acidosis
y a la hipercapnia, con una respuesta rápida,
pero de baja intensidad(3).
En resumen, el mantenimiento de la home-
ostasis de los gases arteriales depende de la rela-
ción entre los centros respiratorios y la respues-
ta de los receptores periféricos(7). En los indivi-
duos sanos, los mecanorreceptores y los qui-
miorreceptores estimulan los centros respira-
torios. Éstos envían impulsos nerviosos que
se transmiten a la médula espinal, posterior-
mente al nervio frénico y, desde ahí al diafrag-
ma, provocando su contracción. De esta mane-
ra se genera la fuerza necesaria para que el aire
se introduzca en los pulmones y se favorezca el
intercambio gaseoso. Posteriormente se ponen
en marcha los mecanismos inhibidores de la
inspiración, a partir de descargas de los meca-
norreceptores, que envían sus estímulos a las
neuronas espiratorias de los centros respirato-
rios(5). Este equilibrio puede alterarse si existe
alguna enfermedad que afecte a cualquiera de
las estructuras que intervienen en él, dando
lugar al desarrollo de hipoventilación o hiper-
ventilación alveolar. La primera circunstancia
aparece cuando el aporte de oxígeno y la elimi-
nación de CO2 se encuentran por debajo de la
demanda metabólica, lo que provoca una dis-
minución de las presiones alveolares y arte-
riales de oxígeno y una elevación del CO2. La
segunda (hiperventilación alveolar) ocurre
siempre que el aporte de oxígeno y la elimi-
nación de CO2 superan las necesidades de la
actividad metabólica. En este caso se produce
un incremento de las presiones alveolar y arte-
rial de oxígeno y una reducción de las de CO2(8).
SÍNDROMES DE HIPOVENTILACIÓN
1. Concepto
La hipoventilación viene definida como
una disminución de la cantidad de aire venti-
lado, y expresada por una elevación de la
Hipoventilación alveolar e hiperventilación 617
PaCO2 por encima del intervalo normal (37 a
45 mm Hg). En sujetos con pulmonares nor-
males este término es equivalente a hipoven-
tilación alveolar(9). Sin embargo, en pacien-
tes con enfermedades pulmonares la relación
entre el volumen minuto y el volumen alve-
olar dependerá de los cambios que se produz-
can en el espacio muerto(3).
2. Aspectos fisiológicos y clínicos
Una característica fundamental de la hipo-
ventilación es que siempre se acompaña de un
aumento de la presión alveolar de CO2 (PACO2)
y, por lo tanto, de la PaO2. La relación entre la
ventilación arterial y la presión parcial de CO2
(PaCO2) en el pulmón normal viene definida
por la siguiente fórmula:
PaCO2 = (VCO2 / VA) x K
Donde: VCO2: producción de CO2; VA: ven-
tilación alveolar; y K: constante. Esto significa
que, si la ventilación alveolar se reduce a la
mitad (y la producción de CO2 no varía), las
presiones alveolar y arterial de CO2 se dupli-
can(10).
Otra propiedad importante es la relación
entre la caída de la presión parcial de oxígeno
(PaO2) y el aumento de la PaCO2, la cual pue-
de calcularse con la ecuación del gas alveolar:
PAO2 = PIO2 – (PaCO2 / R) + F
Donde: PAO2: presión alveolar de oxígeno;
PIO2: presión inspirada de oxígeno; F: factor
de corrección; y R: relación de intercambio
respiratorio (es decir, relación entre la pro-
ducción de CO2 y el consumo de oxígeno, que
depende del metabolismo de los tejidos en
estado de equilibrio). Según esta fórmula, si
el valor normal de R es 0,8, el descenso de la
PAO2 es ligeramente mayor que el aumento de
la PaCO2 durante la hipoventilación. Además,
la hipoxemia puede ser fácilmente corregida
 618 J. de Miguel Díez, F. Villar Álvarez, M.J. Chillón Martín
aumentando la PIO2 mediante el aporte exter-
no de oxígeno. Si la ventilación alveolar
aumenta repentinamente, la PAO2 y la PACO2
tardan varios minutos en restablecer los valo-
res de equilibrio, debido a que la sangre y el
líquido intersticial tienen una gran cantidad
de CO2 en forma de bicarbonato y, en conse-
cuencia, los depósitos de CO2 en el organismo
son mayores que los de O 2. Por lo tanto, la
P ACO 2 tarda más en alcanzar los niveles de
equilibrio, y el valor de R del gas espirado se
eleva a medida que se eliminan los depósitos
de CO 2. Al comienzo de la hipoventilación
sucede lo contrario(11).
Por otro lado, debido a que la causa de la
alteración gasométrica es la falta de una ade-
cuada ventilación, y no la presencia de una
enfermedad pulmonar, el gradiente o diferen-
cia alveolo-arterial de oxígeno, calculado con
la ecuación del gas alveolar, es normal(12). El
organismo, ante el descenso de la ventilación
alveolar (y la consiguiente disminución de la
PaCO2, que conlleva una acidificación del pH),
pone en marcha una serie de mecanismos com-
pensatorios, fundamentalmente la reabsorción
de iones bicarbonato por el riñón y el conse-
cuente descenso de los iones cloro.
La hipoventilación también conlleva la apa-
rición de hipoxemia, que provoca una serie de
manifestaciones, entre las que destacan las car-
diovasculares, hematológicas, renales y neuro-
lógicas. Si la hipoxemia es grave puede mani-
festarse como cianosis y, por otro lado, puede
estimular la eritropoyetina y producir policite-
mia secundaria. La combinación de hipoxemia
crónica e hipercapnia también puede producir
una vasoconstricción pulmonar que, en oca-
siones, da lugar a hipertensión pulmonar, hiper-
trofia ventricular derecha e insuficiencia car-
diaca congestiva. Además, muchos pacientes
con hipoventilación presentan apneas o hipop-
neas durante el sueño, cuando el impulso res-
piratorio está deprimido. Así, puede aparecer
vasoconstricción pulmonar y disfunción ven-
tricular derecha, vasodilatación cerebral, que
da lugar a cefaleas matutinas, y alteración de la
calidad del sueño provocando, entre otras mani-
festaciones, cansancio matutino, somnolencia
y confusión (Fig. 1)(12).
3. Clasificación y diagnóstico
Según la topografía de la lesión, las causas de
hipoventilación alveolar pueden clasificarse en:
alteraciones de origen central (entre las que des-
tacan la hipoventilación alveolar primaria y el
síndrome de obesidad-hipoventilación), proce-
sos neuromusculares (como la esclerosis lateral
amiotrófica o la distrofia muscular), trastornos
de origen toracógeno (como la cifoescoliosis,
la espondilitis anquilopoyética y la toracoplas-
tia) y alteraciones de origen pulmonar y de la vía
aérea (las más frecuentes son la enfermedad pul-
monar obstructiva crónica y el síndrome de
apneas-hipopneas del sueño) (Tabla I)(3).
3.1. Alteraciones de origen central
En función de la localización de la lesión,
las alteraciones pueden tener su origen en el
cerebro (encefalitis, trauma o accidente cere-
brovascular), en el tallo encefálico (hipoventi-
lación alveolar primaria o síndrome de obesi-
dad-hipoventilación), en la transmisión del estí-
mulo (esclerosis múltiple, mielitis transversa,
enfermedad de Parkinson o traumatismos
medulares altos) y en los receptores periféricos
(síndrome de Arnold-Chiari, neuropatía dia-
bética o endarterectomía con destrucción de
los cuerpos carotídeos).
La hipoventilación central puede ocurrir
como un defecto congénito que se manifiesta
en las primeras horas de vida, o como un defec-
to adquirido en la edad adulta, como resulta-
do de lesiones significativas del tallo cerebral(13).
El defecto principal es la incapacidad para trans-
mitir el impulso aferente desde los receptores
periféricos o centrales hasta los elementos efe-
rentes del sistema respiratorio, provocando alte-
raciones en la respuesta ventilatoria, en respues-
 Hipoventilación alveolar e hiperventilación 619

Hipoventilación alveolar

Apneas e hipopneas ↓ pH ↑ HCO3-

durante el sueño ↑ PaCO2 ↓ Cl-

↓ PaO2

Alteración VD cerebral VC pulmonar Desaturación Hb

calidad sueño Disfunción VD ↑ eritropoyesis

Somnolencia Cefalea HTP Cianosis

Cansancio diurno matutina ICC Policitemia
Confusión

PaCO2: presión arterial de anhídrido carbónico; HCO3¯: bicarbonato; Cl¯: cloro; VD cerebral: vasodilatación cerebral;
VC pulmonar: vasoconstricción pulmonar; Disfunción VD: disfunción del ventrículo derecho; Hb: hemoglobina;
HTP: hipertensión pulmonar; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva.

FIGURA 1. Consecuencias clínicas de las respuestas fisiológicas a la hipoventilación alveolar.

ta a la hipercapnia, hipoxia, asfixia y también, medades toracógenas y broncopulmonares, no

a menudo, al ejercicio(14).
Como consecuencia del daño en la conduc-
ción central, si existe alteración en el control
autonómico, se produce una disminución en
las respuestas ventilatorias, a la presión de oclu-
sión, y electromiográficas frente a los estímu-
los químicos (hipoxia e hipercapnia), siendo la
respuesta normal si la lesión afecta al control
voluntario (Tabla II). Además, durante el sue-
ño, los pacientes que tienen alterado el control
autonómico tienden a hipoventilar más que
cuando están despiertos, como resultado de
la pérdida del efecto estimulatorio del insom-
nio sobre la respiración, lo que explica que sean
más frecuentes las apneas centrales durante el
sueño (síndrome de apnea central del sueño).
Por otro lado, y al contrario que en las enfer-
existe afectación, al menos inicialmente, en las
pruebas de distensibilidad y resistencia del sis-
tema respiratorio ni en la diferencia alveolo-
arterial de oxígeno. Incluso, los pacientes pue-
den hiperventilar voluntariamente y generar
frecuencias respiratorias y volúmenes de flujo
normales. La espirometría forzada y las presio-
nes respiratorias máximas se mantienen den-
tro de límites normales(15,16).
La enfermedad más representativa de este
tipo de alteraciones es la hipoventilación alve-
olar primaria (síndrome de Ondina). Se trata
de una alteración de origen desconocido, que
se caracteriza por la presencia de hipoxemia e
hipercapnia crónica, en ausencia de enferme-
dad neurológica, muscular o mecánica identi-
ficable(17). Puede aparecer desde el nacimiento
 620 J. de Miguel Díez, F. Villar Álvarez, M.J. Chillón Martín

TABLA I. Principales causas de hipoventilación alveolar

Tipo de alteración Origen Enfermedad

Central Cerebral Accidente cerebrovascular

Traumatismo
Encefalitis
Tallo encefálico Hipoventilación alveolar primaria
Síndrome de obesidad-hipoventilación
Transmisión del estímulo Traumatismo medular alto
Esclerosis múltiple
Receptores periféricos Neuropatía diabética
Síndrome de Arnold-Chiari
Endarterectomía
Astas anteriores de la 2ª motoneurona Esclerosis lateral amiotrófica
Poliomielitis
Neuromuscular Nervios periféricos Síndrome de Guillain-Barré
Unión neuromuscular Miastenia gravis
Muscular Distrofia muscular
Polimiositis
Cifoescoliosis
Toracógena Caja torácica Espondilitis anquilopoyética
Toracoplastia
Pulmonar EPOC
Pulmonar Enfermedad intersticial
y de la Vía aérea SAHS
vía aérea Estenosis de la vía aérea superior
Obstrucción por cuerpo extraño

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; SAHS: síndrome de apneas-hipopneas del sueño.

(forma congénita)(18), o en la edad adulta. Se ño, somnolencia y cefalea matutina. Con el

produce por una disminución en la sensibili-
dad de los quimiorreceptores centrales a los
cambios de CO2, que se acentúa durante el sue-
ño, lo que da lugar a la aparición de periodos
de apnea. Además, puede existir una alteración
en la sensibilidad de los receptores periféricos
al O2(19). El desarrollo de los síntomas es insi-
dioso y no es infrecuente que curse de forma
asintomática. De este modo, la aparición de dis-
nea no es frecuente ni característica, a no ser
que, de forma concomitante, este trastorno se
acompañe de alteraciones hipoventilatorias de
otra causa. Por el contrario, sí es característica
la presencia de cansancio, alteraciones del sue-
tiempo, como se ha mencionado anteriormen-
te, los pacientes con hipoventilación crónica e
hipoxemia pueden desarrollar complicaciones
cardiovasculares, como hipertensión pulmo-
nar y disfunción ventricular derecha, así como
hematológicas, como cianosis y policitemia(12,20).
En el caso del síndrome de obesidad-hipo-
ventilación, no se ha definido completamente
el mecanismo fisiopatológico que une ambos
trastornos, aunque parece que están implica-
das las alteraciones en la mecánica, en el con-
trol ventilatorio central, en la ventilación duran-
te el sueño y en el control neuroendocrino del
hipotálamo(21-23). Estos enfermos cursan con
 Hipoventilación alveolar e hiperventilación 621

TABLA II. Pruebas de función pulmonar en el diagnóstico de la hipoventilación alveolar según el

origen de la lesión
Origen central Origen central Origen en el
Pruebas (control (control Origen aparato
diagnósticas voluntario) automático) neuromuscular respiratorio

(A-a) O2 Normal Normal Normal Elevada

Presión de oclusión Normal Alterada Alterada o normal Alterada o normal
Espirometría forzada Normal Normal Alterada Alterada
Distensibilidad Normales Normales Normales Alteradas
y resistencia
Presiones respiratorias Normales Normales Disminuidas Normales o
máximas disminuidas
Respuesta a estímulos Normal Disminuida Disminuida Normal o
químicos disminuida
Ventilación durante Normal Apneas-hipopneas Apneas-hipopneas Alteraciones
el sueño centrales centrales variables

(A-a) O2: diferencia alveolo-arterial de oxígeno.

una disminución de la capacidad vital, de la secundarias a lesiones neurológicas por trau-

capacidad pulmonar total y de la capacidad resi-
dual funcional, así como con un incremento
del volumen residual(24). La alteración de los
volúmenes pulmonares es más acusada en aque-
llos pacientes en los que la distribución de la
grasa corporal es mayor en la parte superior(25).
Además, como resultado del aumento de la
resistencia y el descenso de la distensibilidad
del sistema respiratorio, existe un incremento
del trabajo respiratorio, que conduce a la fati-
ga de los músculos respiratorios(24). También
producto de la obesidad, y debido a cambios
en la vía aérea superior, pueden existir trastor-
nos del sueño asociados, con la consiguiente
sintomatología. Este síndrome aparece en suje-
tos con obesidad mórbida(26) y sus manifesta-
ciones clínicas son inespecíficas, desde una
hipoxemia inexplicada, somnolencia, cefaleas,
fatiga e irritabilidad, hasta el desarrollo, en fases
más avanzadas, de complicaciones hematoló-
gicas y cardiovasculares derivadas de la hipo-
xemia crónica(27).
Otras enfermedades frecuentes, también
debidas a una alteración a nivel central, son las
matismos, infecciones o accidentes vasculares
cerebrales. En estos casos, la hipoventilación no
es exclusiva, ya que pueden aparecer periodos
de hiperventilación o ventilación normal. Algu-
nas sustancias de abuso y determinados fárma-
cos depresores del sistema nervioso central pue-
den ocasionar también hipoventilación e, inclu-
so, provocar consecuencias graves si existen
enfermedades concomitantes, ya sean pulmo-
nares o neurológicas(3).
A nivel medular, las causas más frecuentes
de hipoventilación son los traumatismos direc-
tos y las compresiones por estructuras circun-
dantes. Si la lesión se produce a nivel cervical o
torácico pueden verse afectadas las vías que
unen los centros ventilatorios con los múscu-
los efectores. Estos procesos cursan con paráli-
sis diafragmática, si la lesión está situada por
encima de C5, y con afectación de los múscu-
los intercostales, si la lesión es más baja(3).
3.2. Afecciones de origen neuromuscular
Se han visto con mayor detalle en un capí-
tulo precedente. Atendiendo a la topografía de
 622 J. de Miguel Díez, F. Villar Álvarez, M.J. Chillón Martín
la lesión, las alteraciones pueden tener su ori-
gen en la segunda motoneurona (esclerosis late-
ral amiotrófica), en los nervios periféricos (sín-
drome de Guillain-Barré), en la unión neuro-
muscular (miastenia gravis) o en los múscu-
los propiamente dichos (distrofia muscular)(28).
En estos casos, al igual que sucede en aquellas
alteraciones que tienen su origen en el control
automático central, se encuentra disminuida la
respuesta a la presión de oclusión y en el elec-
tromiograma frente a los estímulos químicos,
con preservación de las pruebas de distensibi-
lidad y resistencia del sistema respiratorio, así
como de la diferencia alveolo-arterial de oxíge-
no. En cambio, y a diferencia de las anterio-
res, la espirometría forzada y las presiones res-
piratorias máximas están alteradas(12,29).
La esclerosis lateral amiotrófica se debe a
una degeneración de las neuronas motoras a
todos los niveles del sistema nervioso, inclu-
yendo las astas anteriores de la médula espinal.
Suele manifestarse en la mitad de la vida. Las
manifestaciones clínicas dependen fundamen-
talmente de la afectación de los músculos ins-
piratorios y de los músculos de las vías aéreas
superiores, lo que provoca debilidad, atrofia
muscular y rigidez. La insuficiencia respirato-
ria puede aparecer al inicio o ya avanzada la
enfermedad, condicionando su pronóstico vital.
En la mayoría de los casos la muerte se pro-
duce en 3-5 años(30).
El síndrome de Guillain-Barré es una poli-
neuropatía ascendente y desmielinizante, carac-
terizada por arreflexia y parálisis motora. En
un tercio de los casos provoca fracaso ventila-
torio y necesidad de soporte ventilatorio mecá-
nico. La máxima debilidad muscular se alcan-
za en 7-10 días y se extiende de un territorio a
otro en un periodo comprendido entre 4-6
semanas. Posteriormente se produce una recu-
peración funcional paulatina(31).
La miastenia gravis es un trastorno neuro-
muscular que provoca debilidad de los múscu-
los esqueléticos. Se debe a una disminución, de
origen autoinmune, de los receptores de acetil-
colina de las uniones neuromusculares. Los sín-
tomas fluctúan a lo largo del día y son debidos
al ejercicio. Son más evidentes en la región cra-
neal y a nivel proximal de las extremidades.
La debilidad de los músculos de la pared torá-
cica puede llevar al desarrollo de insuficiencia
respiratoria(30).
La distrofia muscular de Duchenne (dis-
trofia muscular pseudohipertrófica) es un tras-
torno producido por la falta de expresión de
una proteína denominada distrofina. Como
consecuencia, el músculo va lesionándose, la
reparación es insuficiente y aparece fibrosis
progresiva. La afectación es precoz y en todos
los territorios del organismo, alterándose pro-
gresivamente los músculos respiratorios y
generando una hipoventilación que, a su vez,
está facilitada por las deformidades torácicas
concomitantes(30).
3.3. Trastornos de origen toracógeno
También tratadas anteriormente con deta-
lle. En las alteraciones ventilatorias de origen
toracógeno, existe una disminución en la res-
puesta electromiográfica a los estímulos quí-
micos. Tanto las pruebas de distensibilidad y
resistencia del sistema respiratorio, como la
diferencia alveolo-arterial de oxígeno, se
encuentran afectados, al igual que sucede con
la espirometría forzada y las presiones respira-
torias máximas(32,33).
Las patologías toracógenas que más fre-
cuentemente pueden condicionar hipoventi-
lación son la cifoescoliosis, la espondilitis
anquilopoyética y la toracoplastia. En la mayo-
ría de los casos la evolución es progresiva y los
síntomas ventilatorios suelen aparecer en la
edad media de la vida. Hay que tener en cuen-
ta que el principal determinante del fracaso o
dificultad ventilatoria es el grado de la defor-
midad, de forma que cuando ésta es superior
a 100°[ es más frecuente que existan trastor-
nos ventilatorios(3).

3.4. Enfermedades pulmonares y de las vías
aéreas
Las enfermedades pulmonares y de las vías
aéreas constituyen también una causa frecuen-
te de hipoventilación. En los pacientes con este
tipo de alteraciones existe una disminución de
la respuestas electromiográficas a los estímu-
los químicos, y también se encuentran altera-
das las pruebas de distensibilidad y resistencia
del sistema respiratorio, la diferencia alveolo-
arterial de oxígeno, la espirometría forzada y
las presiones respiratorias máximas(32,33).
La principal característica de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la limi-
tación crónica al flujo respiratorio. Tiene su ori-
gen en la presencia de alteraciones de la vía aérea
periférica, que aumentan la resistencia al flujo y
lo limitan durante la espiración, así como en la
pérdida de los anclajes pulmonares (enfisema
pulmonar) que permiten el colapso dinámico
de dichas vías y condicionan una obstrucción al
flujo. Esta limitación favorece la hiperinsufla-
ción dinámica y el desarrollo de atrapamiento
aéreo e insuflación pulmonar. Todos estos cam-
bios estructurales dan como resultado la apari-
ción de alteraciones en la ventilación alveolar,
en el cociente ventilación-perfusión, en el inter-
cambio pulmonar de gases y en la tolerancia al
ejercicio, con desarrollo de fatiga de los múscu-
los respiratorios. El resultado final es la apari-
ción, en estadios avanzados, de hipoxemia e
hipercapnia(34).
El síndrome de apneas-hipopneas durante
el sueño (SAHS) consiste en la aparición de epi-
sodios recurrentes de limitación al paso de aire,
como consecuencia de una alteración anató-
mico-funcional de la vía aérea superior(35). La
fisiopatología es compleja y no se conoce bien,
pero los factores que parecen favorecer el colap-
so y la consiguiente alteración en la ventilación
son: el estrechamiento de la vía aérea superior,
una pérdida excesiva del tono muscular y el
defecto en los reflejos protectores(36). Las apne-
as e hipopneas dan lugar a una hipoxia inter-
Hipoventilación alveolar e hiperventilación 623
mitente, que puede ocasionar problemas car-
diovasculares. Por otra parte, la distorsión de
la arquitectura del sueño conduce a hipersom-
nia diurna y al desarrollo de alteraciones cog-
nitivas y psiquiátricas(35).
4. Tratamiento
El tratamiento de los síndromes de hipo-
ventilación debe ir dirigido, siempre que sea
posible, a tratar la causa que los provoca. Para
compensar la falta de una adecuada ventila-
ción-minuto pueden emplearse, adicionalmen-
te, equipos de soporte ventilatorio. Por último,
deben corregirse los trastornos metabólicos
derivados de la hipoxemia, la hipercapnia o la
acidosis, para evitar las consecuencias de la
hipoventilación(3).
SÍNDROMES DE HIPERVENTILACIÓN
1. Concepto
La hiperventilación puede definirse como
un incremento en la ventilación alveolar que
excede la tasa de producción de dióxido de car-
bono, lo que provoca una reducción en la
PaCO2 por debajo del intervalo normal de 37
a 45 mmHg. Este término debe distinguirse de
otras situaciones que no se derivan ni implican
un cambio en la PaCO2, como la taquipnea,
definida por un aumento de la frecuencia res-
piratoria, y la hiperpnea, determinada por un
incremento en el volumen minuto de la ven-
tilación. Aunque la hiperventilación se asocia
frecuentemente a la disnea, los pacientes con
hiperventilación no se quejan sistemáticamen-
te de síntomas de disnea y, al contrario, los indi-
viduos con disnea no están hiperventilando
necesariamente(12,37).
De una manera más amplia, se ha defini-
do el síndrome de hiperventilación como un
proceso caracterizado por una gran variedad
de síntomas producidos por una hiperventi-
lación fisiológicamente inadecuada y que pue-
de ser reproducida total o parcialmente por la
hiperventilación voluntaria(38).
 624 J. de Miguel Díez, F. Villar Álvarez, M.J. Chillón Martín
Componentes
Corteza cerebral
Tallo encefálico
Hipotálamo
Quimiorreceptores
centrales y periféricos
Sistema nervioso vegetativo
(aferencias vagales)
FIGURA 2. Mecanismos implicados en la hiperventilación.
2. Etiopatogenia
La hiperventilación alveolar aparece como
consecuencia del aumento del impulso respi-
ratorio, que puede estar mediado por los siste-
mas de comportamiento o del control respira-
torio metabólico (Fig. 2). Las causas que pro-
vocan esta alteración pueden ser múltiples e
incluyen: hipoxemia, enfermedades pulmona-
res, afecciones cardiovasculares, procesos meta-
bólicos y trastornos neurológicos o psiquiátri-
cos (Tabla III).
La hipoxemia es un estímulo ventilatorio
potente y puede provocar hiperventilación
como consecuencia de la estimulación de los
quimiorreceptores periféricos. En algunas
enfermedades pulmonares y en la insuficien-
cia cardiaca puede existir también un aumen-
to de la ventilación. El mecanismo implicado
en estos casos es la estimulación de recepto-
res vagales aferentes en los pulmonares y en
las vías aéreas. La disminución del gasto car-
diaco y la hipotensión estimulan los quimio-
rreceptores periféricos e inhiben a los baro-
Sistema de control
Control voluntario
Control respiratorio
metabólico
Efectores
(músculos respiratorios)
rreceptores, favoreciendo el desarrollo de
hiperventilación.
La acidosis metabólica es un estímulo res-
piratorio potente. Aunque el mecanismo impli-
cado es controvertido, probablemente incluye
la excitación de los quimiorreceptores centra-
les y periféricos y el aumento de la sensibilidad
de los quimiorreceptores periféricos a la hipo-
xia coexistente. Otras enfermedades metabó-
licas, como el hipertiroidismo, también pue-
den acompañarse de hiperventilación. Por otra
parte, los pacientes con insuficiencia hepáti-
ca grave pueden hiperventilar, posiblemente
debido a la acción de los estímulos químicos
sobre los quimiorreceptores centrales y peri-
féricos. Además, los enfermos con disfunción
hepatocelular grave o hipertensión portal pue-
den desarrollar pequeñas anastomosis arterio-
venosas pulmonares o cortocircuitos venosos
porto-pulmonares, lo que da lugar a hipoxe-
mia e hiperventilación como consecuencia de
la estimulación de los quimiorreceptores peri-
féricos.

TABLA III. Causas de hiperventilación alveolar
Fisiológicas
- Hipoxemia
- Embarazo
Enfermedades pulmonares
- Neumonía
- Asma bronquial
- Fibrosis pulmonar, edema
- Enfermedad vascular pulmonar
- Neumotórax
Afecciones cardiovasculares
- Insuficiencia cardiaca
- Hipotensión
Trastornos metabólicos
- Acidosis metabólica (diabética, renal, láctica)
- Hipertiroidismo
- Fracaso hepático
Enfermedades neurológicas y psiquiátricas
- Infecciones o tumores del sistema nervioso
central
- Hiperventilación psicógena o ansiedad
Fármacos
- Salicilatos
- Agonistas β-adrenérgicos
- Progesterona
Miscelánea
- Fiebre, sepsis
- Dolor, enfriamiento
Diversos trastornos psiquiátricos y neuro-
lógicos pueden dirigir la ventilación a través del
sistema de control de la conducta respiratoria.
En esta categoría se encuentran la hiperventi-
lación psicógena, que aparece típicamente en
pacientes con ansiedad o estrés, y la insuficien-
cia cerebrovascular severa, que puede interfe-
rir con la influencia inhibitoria ejercida en con-
diciones normales por las estructuras encefáli-
cas sobre las neuronas respiratorias del tron-
co encefálico(12,37). Un caso particular de hiper-
ventilación es el síndrome de Ref, que se pro-
duce en niños con déficit de la maduración
cerebral(39). Es raro que los trastornos del cere-
bro medio o del hipotálamo causen hiperven-
tilación. Es comprensible que la fiebre o la sep-
Hipoventilación alveolar e hiperventilación 625
TABLA IV. Manifestaciones clínicas del
síndrome de hiperventilación
- Disnea
- Inquietud
- Vértigo
- Palpitaciones, dolor torácico
- Parestesias en manos o peribucales
- Temblor, tetania
- Aerofagia, flatulencia
- Frialdad de extremidades
sis provoquen esta alteración en el control de
la ventilación debido a los efectos sobre dichas
estructuras.
Algunos fármacos pueden provocar hiper-
ventilación por estimulación de los quimiorre-
ceptores centrales o periféricos o por acción
directa sobre las neuronas respiratorias del tron-
co encefálico. La sobredosis de salicilatos pro-
voca inicialmente una alcalosis respiratoria y,
posteriormente, una acidosis metabólica, la cual
provoca hiperventilación secundaria.
El embarazo puede provocar hiperventila-
ción crónica como resultado de los efectos de
la progesterona y otras hormonas sobre las neu-
ronas respiratorias(12,37). Otras causas de hiper-
ventilación son las de origen no aclarado y la
iatrogénica (derivada del soporte ventilatorio)(3).
3. Manifestaciones clínicas
El síntoma que se asocia más frecuentemen-
te a la hiperventilación es la disnea (Tabla IV).
A pesar de ello, existe una gran discrepancia
entre el grado de hiperventilación, determina-
do por la PaCO2, e intensidad de la disnea.
Desde el punto de vista fisiológico, la hiper-
ventilación es beneficiosa en los pacientes hipo-
xémicos porque la hipocapnia alveolar se aso-
cia a un aumento de la PaO2 alveolar y, arterial.
Esto sucede, por ejemplo, en los pacientes con
enfermedades pulmonares y en los individuos
sanos a elevada altitud. No obstante, hay que
 626 J. de Miguel Díez, F. Villar Álvarez, M.J. Chillón Martín
tener en cuenta que la hiperventilación puede
tener también efectos perjudiciales(12,37). En
especial, la alcalemia asociada a la hipocapnia
puede resultar en semiología neuromuscular o
perceptiva, debido a la aparición de alcalosis
respiratoria y subsiguientes tetania y vasocons-
tricción cerebral. Esta última condiciona una
reducción del flujo al SNC que, a su vez, se
manifiesta como visión borrosa, acúfenos, tem-
blor, parestesias e, incluso, convulsiones y cua-
dro sincopal. Asimismo, puede aparecer dolor
muscular como consecuencia de la contracción
sostenida. La alcalemia grave también puede
inducir arritmias cardiacas e isquemia miocár-
dica. Los pacientes con alcalosis respiratoria
primaria tienen, además, tendencia a una res-
piración periódica y a apnea central del sueño.
Por otra parte, la hiperventilación crónica es
mucho menos florida respecto a la sintomato-
logía(3,12,37).
4. Diagnóstico
El diagnóstico en sí no suele ser problemá-
tico, dada la visibilidad de un patrón ventilato-
rio con altas frecuencias y/o elevados volúme-
nes corrientes(3). Además, en la mayoría de los
casos, la causa suele ser aparente a la vista de
los antecedentes, los hallazgos obtenidos en la
exploración física y el conocimiento de los pro-
blemas médicos coexistentes(12).
En los pacientes en los que la etiología no
sea clínicamente evidente, la investigación debe-
ría comenzar por el estudio de la gasometría
arterial. Esta prueba permite establecer la pre-
sencia de hiperventilación alveolar (PaCO2
reducida) y su gravedad. El valor de pH arte-
rial también es importante, ya que permite cla-
sificar el trastorno como alcalosis respiratoria
primaria (pH elevado) o acidosis metabólica
primaria (pH reducido)(40,41). Por otra parte, el
análisis de la PaO2 y del gradiente alveolo-arte-
rial de oxígeno aporta información adicional,
ya que puede orientar hacia la existencia de un
trastorno pulmonar como causa subyacente.
Además, el hallazgo de una concentración plas-
mática reducida de bicarbonato ayuda a esta-
blecer la naturaleza crónica del trastorno y apo-
ya la existencia de una causa orgánica. En los
casos en los que se sospecha una hiperventila-
ción psicógena son muy útiles las medidas de
ventilación y la PaCO2 arterial o transcutánea
durante el sueño(12,37). Si se quiere profundi-
zar más en la fisiopatología de la alteración, y
cuando la causa no es clara, se puede recurrir
a una serie de exploraciones adicionales. En un
tiempo se consideró útil la práctica de un estu-
dio de la respuesta ventilatoria al esfuerzo, pero
su práctica ha ido cayendo en desuso(3).
Algunos trastornos pueden provocar una
hiperventilación que puede ser difícil de recono-
cer clínicamente de una manera rápida. Entre
ellos se encuentran la enfermedad vascular pul-
monar (especialmente, la tromboembolia cró-
nica o recurrente) y la hiperventilación psicóge-
na(42,43). No obstante, algunas características pue-
den ayudar a identificarlos. Así, en el primer caso,
la hiperventilación se acompaña de disnea y man-
tenimiento de la hiperventilación durante el ejer-
cicio, así como elevación del gradiente alveolo-
arterial de oxígeno. En cambio, los pacientes con
hiperventilación psicógena presentan disnea en
reposo, pero no durante el ejercicio leve. Tam-
bién pueden quejarse de suspiros frecuentes,
mareos, sudores, palpitaciones y parestesias.
Durante el ejercicio de leve a moderado, su hiper-
ventilación tiende a desaparecer y el gradiente
alveolo-arterial de oxígeno es normal, pero la fre-
cuencia y el gasto cardiaco pueden aumentar res-
pecto al índice metabólico(12,37).
Por último, a la hora de establecer el diag-
nóstico, debe tenerse en cuenta que, en ocasio-
nes, la semiología neurológica puede remedar
procesos orgánicos, como miastenia, esclerosis
múltiple o accidentes vasculares transitorios(3).
5. Tratamiento
El tratamiento de la hiperventilación alve-
olar debe dirigirse a corregir la causa subyacen-

te y a limitar las consecuencias. En los raros
casos en los que se cree que la alcalemia es la
que induce vasoconstricción cerebral significa-
tiva, parestesias, tetania o alteraciones cardia-
cas, puede ser muy beneficiosa la inhalación de
una concentración baja de CO2. En aquellas
situaciones de hiperventilación por estados de
ansiedad, puede ser suficiente la aplicación de
cualquier técnica de reinhalación, incluso una
simple bolsa en la que el sujeto respira su pro-
pio aire. No obstante, una vez solucionado el
episodio, debería descartarse siempre otra cau-
sa de hiperventilación. Si la etiología es psicó-
gena, el mero reconocimiento de ésta puede ser
útil. Por otra parte, si existe un origen claro,
como una depresión, debe procederse a un tra-
tamiento específico. Un periodo que merece
especial atención es el final del embarazo y el
parto, pues el trastorno metabólico derivado
de la hiperventilación puede tener consecuen-
cias sobre el feto(3,12,37).
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 Enfermedades cardiacas 41
A. Alonso Fernández, M.A. Arias Palomares,
V. Lores Gutiérrez
La insuficiencia cardiaca se podría definir
como la situación en la cual el corazón es inca-
paz de mantener un gasto cardiaco adecuado
para cubrir las necesidades metabólicas de los
diferentes tejidos, y asegurar un correcto retor-
no venoso, lo cual produce disnea y fatiga, ini-
cialmente con los esfuerzos y posteriormente,
en reposo, como síntoma cardinal(1).
Casi diez millones de europeos tienen insu-
ficiencia cardiaca, y se estima que existe otra
cifra más o menos similar de sujetos que tienen
disfunción sistólica asintomática. La mitad de
los pacientes fallecen a los cuatro años y más
de la mitad de los enfermos con insuficiencia
cardiaca grave fallecen en el plazo de un año(1),
constituyendo así un problema de salud de pri-
mera magnitud.
En no pocas ocasiones, el diagnóstico resul-
ta difícil y la precisión diagnóstica sólo con
medios clínicos no es adecuada, especialmente
en ancianos, mujeres y en pacientes con obesi-
dad sobreañadida. En este sentido, como se
comentará posteriormente, la realización de una
prueba de esfuerzo puede ser una herramienta
útil para excluir el diagnóstico de insuficiencia
cardiaca, valorar el grado funcional de una mane-
ra objetiva y establecer el pronóstico y el momen-
to idóneo para realizar un trasplante cardiaco(2,3).
Uno de los primeros motivos por los que
estos pacientes demandan la ayuda médica, es
por la intolerancia para la realización de esfuer-
zos que anteriormente sí realizaban. La intole-
rancia al ejercicio se define como una reduc-
ción de la capacidad para desarrollar activi-
dades en las cuales se requiere la movilización
de grandes grupos musculares, debido a la pre-
sencia de disnea o fatiga. En este capítulo serán
revisados los motivos de esta intolerancia al
ejercicio en la insuficiencia cardiaca.
El corazón, los grandes vasos intratorácicos
y los pulmones, comparten el mismo volumen
sanguíneo y, por lo tanto, cualquier variación
significativa en la presión y/o en el volumen en
alguno de ellos puede influir en el normal fun-
cionamiento de los otros. La insuficiencia car-
diaca conlleva una sobrecarga en la circulación
pulmonar, induciendo un edema intersticial
inicialmente y alveolar con posteridad, que pue-
de ser detectado por la presencia de alteracio-
nes ventilatorias restrictivas y en el intercam-
bio de gases(4,5).
Por otra parte, la insuficiencia cardiaca tam-
bién puede originar trastornos respiratorios
durante el sueño. En concreto, se ha descrito
que, hasta un 40% de los enfermos con una alte-
ración grave, tiene un síndrome de apneas-
hipopneas centrales del sueño con respiración
de Cheyne-Stokes, y su presencia ensombrece
el pronóstico y aumenta la mortalidad de la
insuficiencia cardiaca. En estos pacientes, aun-
 630 A. Alonso Fernández, M.A. Arias Palomares, V. Lores Gutiérrez
que no exenta de controversias, la utilización
de presión positiva continua en la vía aérea
(CPAP) produce mejorías en el patrón respira-
torio, el tono simpático, la función ventricular
y podría ayudar a mejorar la supervivencia(6,7).
Por último, el síndrome de apneas-hipop-
neas obstructivas del sueño (SAHS) se asocia
a una serie de efectos cardiovasculares agudos
que, de forma repetida y persistente, podrían
conducir a una insuficiencia cardiaca. Así, los
cambios bruscos en la presión intrapleural, la
hipoxemia y los microdespertares o arousals son
los principales factores asociados al desarrollo
de hipertensión arterial sistémica que, asocia-
do a otros factores patogénicos, pueden contri-
buir al daño cardiaco(8-10).
FUNCIÓN PULMONAR EN LA
INSUFICIENCIA CARDIACA
Diferentes mecanismos explican cómo un
sujeto previamente sano desarrolla edema pul-
monar con presiones pulmonares capilares en
torno a 25 mmHg, mientras que pacientes con
el diagnóstico de insuficiencia cardiaca cróni-
ca son capaces de tolerar presiones de hasta 40
mmHg sin desarrollar edema pulmonar. Esto
es debido a diferentes fenómenos adaptativos
que serán comentados a continuación.
En condiciones normales, hay un incremen-
to lineal en el flujo sanguíneo pulmonar, des-
de las zonas más apicales hasta la base pulmo-
nar. La elevación de la presión de la aurícula
izquierda provoca una hipertensión venosa
pulmonar y, secundariamente, un cambio en
la distribución del flujo sanguíneo, siendo éste
más uniforme. Esta nueva redistribución san-
guínea se realiza gracias a una mayor disten-
sión capilar y a un fenómeno de reclutamien-
to vascular(11). Gracias a este mecanismo, ele-
vaciones leves-moderadas de la presión capi-
lar no desencadenan edema pulmonar.
Cuando el incremento de la presión veno-
sa pulmonar es más mantenido, se favorece que
los líquidos comiencen a atravesar la barrera
microvascular. La primera descripción sobre la
regulación de la microfiltración vascular pul-
monar la realizó Ernest Starling en 1895, quien
observó que el intercambio de líquidos en el
pulmón se realizaba mediante un equilibrio
entre la presión hidrostática pulmonar, que
favorecía el desarrollo del edema pulmonar, y
la presión oncótica intersticial, que se opone
a este fenómeno. Aunque, de forma clásica, se
consideraba el pulmón como un órgano seco,
en la actualidad se reconoce que existe una con-
tinua trasudación de una escasa cantidad de
líquido sin que esto suponga un hallazgo pato-
lógico.
En sujetos sanos, existen varios mecanis-
mos que limitan la trasudación de líquido a
través de la membrana alveolo-capilar y pro-
tegen del desarrollo de edema pulmonar. El
primero de estos factores es la doble naturale-
za de la unidad alveolo-capilar, compuesta por
una capa fina y otra gruesa. La capa fina está
involucrada en el proceso dinámico del inter-
cambio gaseoso. La capa gruesa es la encar-
gada de proveer al intersticio de resistencia con-
tra los cambios de presión hidrostática; tam-
bién hay que destacar su alto contenido en pro-
teínas plasmáticas, lo que potencia su efecto
oncótico. Por otra parte, el epitelio alveolar
es menos permeable que el endotelio capilar y
consta de dos tipos celulares: células tipo I, que
representan el 90% del área alveolar siendo el
soporte mecánico, y las células tipo II, produc-
toras del surfactante y con un importante papel
en el trasporte iónico a través de la unidad fun-
cional alveolar. Un incremento en la presión
hidrostática capilar favorecería la formación
de edema, primero en este compartimento.
Esto elevaría, por una parte, la presión hidros-
tática, al mismo tiempo que se reduce la pre-
sión oncótica, favoreciendo la salida de este
líquido desde el intersticio. Una vez el líqui-
do se ha formado en el intersticio es transpor-
tado, a través de un gradiente de presiones
negativas, hacia el septo interlobular, de aquí

irá al espacio peribroncovascular y, finalmen-
te, al hilio(12).
Existen múltiples vías de aclaramiento de
ese líquido. El sistema linfático es el responsa-
ble del drenaje de líquido localizado, tanto en
el septo interlobular, peribroncovascular y espa-
cio pleural, pudiendo adaptarse a las necesida-
des de drenaje, mediante un fenómeno de reclu-
tamiento. Ambos espacios, intersticial y pleu-
ral, actuarían de forma conjunta cuando exis-
te un incremento de líquido pleural. Así, una
vez se incrementa a nivel intersticial el líquido
pulmonar, tanto el epitelio alveolar como la vía
aérea distal comienzan a transportar, de forma
activa, el líquido fuera de la unidad de inter-
cambio gaseoso pulmonar.
Sin embargo, estos mecanismos no explican,
por sí solos, cómo un sujeto con insuficiencia
cardiaca puede mantener a largo plazo presio-
nes capilares pulmonares cercanas a 40 mmHg
sin desarrollar edema de pulmón. Parece plau-
sible la asociación de cambios morfológicos que
sean los responsables en parte de la adaptación
de estos pacientes. Se han descrito cambios alve-
olares y vasculares en estudios de anatomía pato-
lógica tras obtención de muestra en autopsia
o bien tras biopsia en quirófano. A nivel micros-
cópico, se ha demostrado fibrosis alveolar, con
un engrosamiento del endotelio capilar y el epi-
telio alveolar, secundario a una proliferación del
tejido conectivo en el intersticio y a una proli-
feración de neumocitos tipo II. También se
observa edema de la pared alveolo-capilar e hia-
linización del edema intersticial. Estos cambios
conducirían a una reducción de la permeabili-
dad de la membrana alveolo-capilar, previnien-
do de la formación del edema de pulmón. En
las arterias pulmonares, se ha descrito una fibro-
sis de la íntima, hipertrofia de la media y una
mayor muscularización de las arteriolas(13).
Finalmente, se ha observado un engrosamien-
to de la pared de las venas pulmonares, así como
una dilatación y muscularización del sistema
linfático.
Enfermedades cardiacas 631
La historia natural de la estenosis mitral gra-
ve es un claro ejemplo de la variabilidad del
remodelado vascular pulmonar y de su expre-
sión en la clínica. Mientras en las fases iniciales
de la enfermedad existen múltiples episodios de
edema pulmonar, tras años de evolución, la fre-
cuencia y gravedad de estos episodios se redu-
cen de forma significativa, mientras que se favo-
rece el desarrollo de hipertensión pulmonar e
insuficiencia cardiaca derecha.
En el curso evolutivo de ambas enfermeda-
des, estenosis mitral e insuficiencia crónica del
ventrículo izquierdo, puede desencadenarse
hipertensión pulmonar, asociando un incre-
mento del gradiente de presiones transpulmo-
nares y un incremento de las resistencias vas-
culares pulmonares(14). Es interesante conside-
rar que, mientras en algunos enfermos la hiper-
tensión pulmonar es irreversible, en otros
pacientes no sucede esto. Cualquier incremen-
to no fisiológico en la presión capilar pulmo-
nar expone a la membrana alveolo-capilar al
denominado fracaso por estrés, provocando una
alteración en la configuración anatómica de la
membrana, una alteración en el transporte de
la membrana capilar para agua e iones y, por
último, una alteración en diferentes factores
que controlan el intercambio gaseoso.
En pacientes con insuficiencia cardiaca con-
gestiva, tanto en fase estable como descompen-
sada, se han descrito diversas anomalías en la
mecánica ventilatoria y en el intercambio gase-
oso (Tabla I).
1. Alteración de la mecánica ventilatoria
En la insuficiencia cardiaca, la integridad de
los capilares pulmonares se ve afectada, al
menos, por dos mecanismos: incremento de la
presión e incremento del volumen (distensión
y reclutamiento)(15). Hasta la fecha, existen
pocos datos sobre los efectos de la insuficien-
cia cardiaca descompensada en la función pul-
monar. Muir y cols.(16) objetivaron que, tras una
infusión rápida de suero salino en sujetos sanos,
 632 A. Alonso Fernández, M.A. Arias Palomares, V. Lores Gutiérrez
TABLA I. Complicaciones respiratorias de la insuficiencia cardiaca
Complicaciones
Alteraciones de la función pulmonar
Trastornos respiratorios relacionados
con el sueño
Miopatía músculos respiratorios
Manifestaciones poco habituales
Tomada de Gehlbach y cols.(4).
se producía una reducción asintomática, tanto
de la capacidad pulmonar total (TLC), como
de la capacidad vital forzada (FVC), mientras
que la compliance pulmonar no se modificaba.
En diversos estudios con pacientes en insufi-
ciencia cardiaca descompensada se ha observa-
do que, ante una sobrecarga de volumen, se des-
arrolla una obstrucción al flujo aéreo y una
reducción de la transferencia de gases(17). Estos
hallazgos se explican por un incremento del
atrapamiento aéreo y un aumento de las resis-
tencias de la vía aérea que justifican el alto por-
centaje de hiperrespuesta bronquial encontra-
do en este grupo de pacientes(17). La determi-
nación de los volúmenes pulmonares estáticos
mediante pletismografía no se suele llevar a
cabo durante el edema pulmonar, aunque
recientemente se ha descrito que estos pacien-
tes experimentan una restricción leve(4). Ade-
más, se ha verificado que la reversión del ede-
ma pulmonar después del tratamiento se aso-
cia a una mejoría de la TLC, FVC y del volu-
men espiratorio forzado en el primer segun-
do (FEV1), así como de la relación FEV1/FVC(4).
Descripción
Disminución de los volúmenes pulmonares
Obstrucción al flujo aéreo
Atrapamiento aéreo
Disminución de la compliance pulmonar
Disminución de la capacidad de difusión
Hipoxemia arterial
Síndrome de apneas centrales con respiración de
Cheyne-Stokes (SACS)
Síndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueño (SAHS)
Hemoptisis, hemorragia pulmonar
Hemosiderosis
Nódulos osificados
Adenopatías mediastínicas
La reducción en estos casos de la retracción elás-
tica pulmonar es un tema controvertido y pen-
diente de analizar más exhaustivamente.
Numerosos autores han descrito alteracio-
nes en la función pulmonar en pacientes con
estenosis mitral. Rhodes y cols.(18) apreciaron
que los enfermos con valvulopatía mitral en
fase estable experimentaban un incremento del
volumen residual y una reducción del FVC,
FEV1 y de la capacidad de difusión de monóxi-
do de carbono (DLCO), que se correlacionaba
de forma directa con la gravedad de la valvulo-
patía. También encontraron con relativa fre-
cuencia sibilancias y aumento de las resisten-
cias de la vía aérea, aunque la obstrucción al
flujo aéreo fue infrecuente. Los valores de TLC
se mantuvieron estables hasta fases de enfer-
medad avanzada. La curva presión-volumen
pulmonar refleja una menor retracción elásti-
ca para volúmenes pulmonares elevados, redu-
ciéndose a volúmenes bajos. Una vez reempla-
zada la válvula mitral, se apreció una tenden-
cia hacia la normalización, tanto de los volú-
menes pulmonares. como de la distensibilidad.

En pacientes con insuficiencia cardiaca con-
gestiva no valvular se encuentra con mayor fre-
cuencia una alteración ventilatoria restrictiva,
mientras que la alteración ventilatoria obstruc-
tiva es rara. La pérdida de TLC será proporcio-
nal a la gravedad de la enfermedad cardiaca,
valorada mediante la prueba de esfuerzo cardio-
pulmonar(4). Como en la estenosis mitral, estas
alteraciones funcionales mejoran en ocasiones
tras el tratamiento farmacológico o el trasplan-
te cardiaco. Así, con el uso de diferentes fárma-
cos se ha evidenciado una mejoría de la FVC,
del FEV1 y de la tolerancia al ejercicio en pacien-
tes con insuficiencia cardiaca en fase estable(4).
Por otra parte, el trasplante cardiaco conlleva
una primera fase de mejoría de la función pul-
monar trascurridos tres meses de la cirugía,
seguida de una normalización de los flujos y
volúmenes pulmonares (pero no de la DLCO) el
año de la cirugía. Es interesante remarcar que la
mejoría de la FVC puede ser estimada a partir
de la reducción del volumen cardiaco sobre una
radiografía de tórax. Esto sugiere que la cardio-
megalia es la principal causante, al menos en
parte, de la restricción ventilatoria.
Los pacientes en insuficiencia cardiaca tam-
bién desarrollan una leve debilidad de los mús-
culos respiratorios y una disminución mode-
rada de su resistencia. La presión inspiratoria
máxima (PImax) y la presión transdiafragmá-
tica inducida por estimulación (Pdi twitch) sue-
len encontrarse entre el 70-80% del valor de
referencia. Las alteraciones más relevantes que
contribuyen a la debilidad muscular son una
disminución de los puentes de actina-miosi-
na diafragmáticos, junto con otras anomalías
estructurales del diafragma, un predominio de
las fibras musculares tipo I a expensas de una
reducción de las fibras tipo IIb, una alteración
en la generación del impulso inspiratorio a nivel
central y también existe cierta controversia
sobre si los cambios observados en la relación
longitud-tensión de las fibras musculares podrí-
an ser responsables de esta debilidad.
Enfermedades cardiacas 633
La pérdida de la reserva funcional de los
músculos respiratorios es más acusada. Un
menor aporte circulatorio de sustrato energé-
tico, la necesidad de un mayor trabajo por par-
te del diafragma y, probablemente, el desarro-
llo de hiperinsuflación, parecen ser los princi-
pales responsables de la disminución de la resis-
tencia de los músculos respiratorios, que pue-
de suponer un 50% de su valor normal.
Sin embargo, se ha observado que, tras la
realización de diferentes programas de rehabi-
litación respiratoria con entrenamiento de los
músculos inspiratorios, tanto la debilidad mus-
cular respiratoria como la reducción de su resis-
tencia son parcialmente reversibles.
2. Alteración en la transferencia de gases
Las principales tareas de la membrana alve-
olo-capilar son permitir el intercambio gaseo-
so entre la sangre y el alveolo, regular el flujo
de sólidos y líquidos entre el alveolo, intersti-
cio y sangre y, por último, promover el aclara-
do de líquidos desde la luz alveolar hacia el espa-
cio intersticial.
En caso de pérdidas de líquido de los capi-
lares, el epitelio alveolar sería el encargado de
reabsorberlo a través de los canales específicos
de sodio (Na+) y de los no selectivos, localiza-
dos ambos en la zona más apical de las células
tipo II. Para obtener un aclarado de líquido
alveolar eficaz y limitar la filtración capilar se
requiere la integridad anatomo-funcional del
epitelio alveolar y una normal permeabilidad
sódica del endotelio.
Resulta conocido que la difusión de gases
depende de: a) el gradiente entre la ventilación
alveolar y la perfusión capilar, lo que establece
la presión parcial del gas entre el alveolo y el
plasma; b) las características del espacio alveo-
lo-capilar; c) el volumen de sangre capilar dis-
ponible para el intercambio gaseoso; d) la con-
centración de hemoglobina y, finalmente, e) un
grado determinado de interacción entre el oxí-
geno (O2) y la hemoglobina.
 634 A. Alonso Fernández, M.A. Arias Palomares, V. Lores Gutiérrez
La suma de las resistencias a la transferen-
cia de gases en el pulmón es la inversa de la
DLCO y se define como:
1/DLCO = 1/Dm + 1/θVc
Donde DM es el factor de membrana y θVc
define el grado de interacción del gas con la
hemoglobina y el volumen de la sangre capilar
(Vc). De esta forma, las reducciones en la DLCO
se incrementan con el descenso del volumen de
sangre capilar o hemoglobina, o secundaria-
mente al incremento en las resistencias de la
difusión en la membrana alveolo-capilar.
En pacientes con insuficiencia cardiaca con-
gestiva crónica en estado avanzado, sería de
esperar un incremento de la DLCO, debido al
incremento del volumen sanguíneo capilar y el
θVc. En realidad, lo más habitual es encontrar
en los pacientes con insuficiencia cardiaca que
la DLCO está reducida. Esta disminución es el
resultado de una menor transferencia de gases
a través de la membrana (Dm). Diferentes estu-
dios han demostrado que la Dm se deteriora
en pacientes con insuficiencia cardiaca, aun des-
pués de la corrección del volumen pulmonar,
de forma directamente proporcional a la dura-
ción de la enfermedad e inversamente propor-
cional a las resistencias vasculares pulmona-
res(19). La reducción de la capacidad de difusión
puede explicarse por el engrosamiento de la
barrera alveolo-capilar ocasionados por una
lesión estructural, en la que tiene especial rele-
vancia el depósito de colágeno tipo IV. Estos
datos sugieren que los pacientes con insuficien-
cia cardiaca crónica tienen reducida la perme-
abilidad vascular. Los datos de función pulmo-
nar antes y tras el transplante pulmonar sugie-
ren que la reducción en la capacidad de difu-
sión no es totalmente reversible(20). Tras el tras-
plante de corazón, se observa un declive inicial
de la DLCO. Finalizado el primer año tras el tras-
plante, el valor de la DLCO (corregido con el
volumen pulmonar) vuelve al valor pretras-
plante. Esto refleja una reducción en el volu-
men sanguíneo capilar pulmonar que no es
compensado de forma adecuada por el incre-
mento en la Dm. Así, la insuficiencia cardiaca
crónica llevaría a cambios irreversibles en la
membrana alveolo-capilar, incrementando las
resistencia a la transferencia de gas a través de
la membrana. También se ha demostrado una
alteración de la composición de la matriz extra-
celular secundariamente a un estímulo hipóxi-
co, seguido de una remodelación vascular en el
parénquima pulmonar por una mayor expre-
sión genética de las proteínas de la matriz extra-
celular(21).
En el momento actual, se considera que la
elevación crónica de la presión hidrostática
capilar y un incremento en el tejido conectivo
podrían causar, de forma paralela, un incre-
mento de líquido extravascular, dando capaci-
dad a los componentes de la matriz extracelu-
lar (principalmente, glicosaminoglicanos) para
controlar y eliminar líquido hacia el espacio
intersticial, lo que supone un mecanismo de
defensa ante situaciones subagudas de incre-
mento de la presión capilar pulmonar. Un fac-
tor adicional que afecta específicamente a la
composición de la matriz extracelular es el estí-
mulo hipóxico, ya que promueve la remodela-
ción del parénquima pulmonar por un incre-
mento de la expresión genética de proteínas de
la matriz extracelular(21).
Una cuestión a responder es si los cambios
estructurales, por sí solos, justifican el deterio-
ro del intercambio gaseoso de estos pacientes
o si también influyen factores locales de tipo
hormonal, citoquinas o genéticos, que provo-
quen una alteración funcional en el aclarado
de líquido y en el transporte de sodio a nivel
capilar. En esta línea, se ha descrito que la angio-
tensina II es la responsable de una apoptosis de
las células epiteliales alveolares inapropiada. La
noradrenalina induce una apoptosis del epi-
telio alveolar a través de la activación combi-
nada de los receptores β y α adrenérgicos, lo
que incrementa de forma autocrina una mayor
síntesis de angiotensina II(21). También se ha
 Enfermedades cardiacas 635

observado que diferentes factores de crecimien-

to celular y citoquinas proinflamatorias, parti- 16
14 * **
cularmente el factor de necrosis tumoral α, alte-

(mmol/min/kPa)
ran la permeabilidad de la membrana alveolo- 12
capilar, así como la regulación del transporte 10 * ** † †

DLCO
de Na+ y agua. 8
Las alteraciones pulmonares explican tan- 6
to los síntomas como las alteraciones funcio- 4
nales en pacientes con insuficiencia cardiaca 2
crónica. Puri y cols.(5) fueron los primeros en 0
documentar que estos pacientes presentaban 35
una reducción de la DLCO proporcional a la gra-
30 ***
vedad de la enfermedad. Esta reducción tiene

(mmol/min/kPa)
una correlación lineal con el deterioro de la Dm 25
(Fig. 1), más que con los cambios de volumen 20
sanguíneo a nivel capilar(5). Recientemente se Dm 15
* * * †††

ha puesto de manifiesto que quizás algunos 10

pacientes con insuficiencia cardiaca sean más 5
susceptibles a desarrollar daño de la membra-
0
na alveolo-capilar. Este aspecto se ha valorado
en pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia * †
160
Volumen sanguíneo capilar

cardiaca crónica. Por sí misma, la diabetes favo- 140

rece el desarrollo de insuficiencia cardiaca. Esto 120
pulmonar (ml)

sugiere que los enfermos diabéticos con insu- 100

ficiencia cardiaca podrían experimentar un
deterioro más acusado del intercambio gase-
oso por la microangiopatía, así como por una
mayor glicosilación no enzimática de las pro-
teínas tisulares, lo que aumenta el grosor del
epitelio alveolar y de la lámina basal. Parece que
este mecanismo patogénico es independiente
del grado de disfunción miocárdica. Diferen-
tes resultados sugieren que el tratamiento con
insulina podría atenuar el proceso de microan-
giopatía y aumentar la DLCO, lo que se traduce
en un mayor consumo de oxígeno máximo y
una reducción de la respuesta ventilatoria
durante el ejercicio(5).
Múltiples datos sustentan que las anomalí-
as en el intercambio gaseoso contribuyen a la
presencia de síntomas y a la limitación al ejer-
cicio que sufren muchos pacientes con insufi-
ciencia cardiaca: a) la difusión de gas se altera
como resultado de la reducción global de la per-
80
60
40
20
0
NYHA I NYHA II NYHA III
FIGURA 1. Relación de la alteración de transferen-
cia de gases con la gravedad según escala de NYHA.
Están representados los valores individuales y la
media de cada una de las determinaciones. Tomado
de Puri y cols.(5). NYHA: clasificación funcional de
la New York Heart Association; DLCO: capacidad
de difusión de monóxido de carbono; DM: factor
de membrana en la difusión pulmonar; *: p < 0,05;
***: p < 0,0001; †: p < 0,05; ††: p < 0,01; †††: p <
0,001 vs. sujetos normales.
fusión pulmonar y de la conductancia alveolo-
capilar; b) los cambios descritos de la Dm tie-
nen una correlación lineal con el consumo de
 636 A. Alonso Fernández, M.A. Arias Palomares, V. Lores Gutiérrez
oxígeno pico; c) los valores de DLCO serán infe-
riores en estos pacientes que en sujetos sanos
tras un ejercicio máximo; y d) las alteraciones
de la Dm se relacionan con un incremento de
la relación entre la ventilación minuto y la pro-
ducción de dióxido de carbono (VE/VCO2).
3.Alteración en la relación ventilación/perfusión
Una reducción en la ventilación, aun sien-
do leve, reduce la tolerancia al ejercicio y la efi-
cacia ventilatoria en pacientes con insuficien-
cia cardiaca. Una interpretación de estos resul-
tados sería un incremento de la difusión duran-
te el ejercicio a expensas de un mayor recluta-
miento del lecho vascular pulmonar que esta-
ría hipoperfundido durante el reposo en per-
sonas sanas. Esto reduciría las resistencias de los
capilares alveolares, los cuales serán de menor
tamaño por la distensión capilar pulmonar. Por
tanto, la habilidad de reclutamiento, mantenien-
do una adecuada relación ventilación/perfu-
sión, es fundamental para mantener una satu-
ración de O2 normal. En los pacientes con insu-
ficiencia cardiaca, la perfusión puede estar gra-
vemente dañada. También la ventilación se
reduce; no ocurre esto con el fenómeno de
reclutamiento(4). Durante el ejercicio, la rela-
ción ventilación/perfusión sufre modificacio-
nes para mantener saturaciones dentro de la
normalidad. Para mantener esta relación se
incrementará la tensión alveolar de O2, a expen-
sas del uso de la reserva ventilatoria, llevando a
la interrupción precoz del ejercicio.
4. Alteración del intercambio gaseoso
De forma clásica se ha descrito que los
pacientes con insuficiencia cardiaca modera-
da-grave tienen una disminución de su presión
arterial de O2 (PaO2). Debido a la reducción del
gasto cardiaco, no existe una adecuada oxige-
nación de los tejidos, llevando a un metabolis-
mo anaeróbico a nivel muscular, lo que incre-
menta la producción de ácido láctico y dióxi-
do carbónico e incrementa su presión arterial
(PaCO2). En una fase inicial, el incremento de
la PaCO2 puede ser revertido incrementando
la ventilación alveolar, pero esto se ve dificul-
tado por la fatiga muscular, convirtiendo a estos
pacientes en poco respondedores a la hipercap-
nia. Cuando esto ocurre la acidosis respirato-
ria es secundaria a una acidosis metabólica por
hipoxia.
En definitiva, la exploración pulmonar está
alterada en muchos enfermos con insuficien-
cia cardiaca. La disminución de la capacidad
vital incluso precede el desarrollo de insuficien-
cia cardiaca. Mientras el patrón restrictivo pue-
de observarse en estos enfermos, tanto duran-
te su fase estable como aguda, la obstrucción al
flujo aéreo únicamente suele aparecer en la fase
más tardía. Diferentes factores, como la reduc-
ción de la compliance pulmonar, el incremen-
to del espacio muerto y la fatiga muscular, con-
tribuyen a la intolerancia al ejercicio.
Se debe tener en cuenta que, aunque la
mayoría de estos fenómenos inicialmente repre-
senta un mecanismo de defensa contra la evo-
lución hacia el edema de pulmón, a la larga con-
tribuyen a la intolerancia al ejercicio en estos
enfermos.
RESPUESTA AL EJERCICIO EN LA
INSUFICIENCIA CARDIACA
1. Adaptación cardiovascular al ejercicio en
sujetos normales
Durante el ejercicio, se produce un aumen-
to del metabolismo muscular y, como conse-
cuencia, un incremento en las demandas de oxí-
geno y una mayor producción de CO2. La rea-
lización de ejercicio es consecuencia de una
compleja interacción del sistema cardiaco, res-
piratorio, sanguíneo, músculo-esquelético y
neuro-psicológico. A los sistemas cardiovascu-
lar, respiratorio y sanguíneo, les corresponde
aumentar el transporte de oxígeno al tejido
muscular. El sistema músculo-esquelético se
encargará de transformar la energía química en
energía mecánica.

Cuando no existe oxígeno en cantidad sufi-
ciente para completar el proceso de la fosfori-
lación oxidativa, el ciclo de Krebs es poco efec-
tivo y en el citosol celular se acumula piruvato.
Se transforma en ácido láctico y, al salir al plas-
ma, se tampona con bicarbonato, generando
CO2. Este incremento en la producción de CO2
dará lugar a un incremento de la ventilación
para conseguir su eliminación. En esta situa-
ción, el glucógeno se consume mucho más rápi-
damente y, además, se enlentece la producción
de adenosintrifosfato (ATP)(22).
El consumo de oxígeno (V’O2), o cantidad
de oxígeno que un individuo utiliza por uni-
dad de tiempo, se incrementa de forma lineal
a medida que aumenta la intensidad del ejer-
cicio, hasta un límite máximo, que correspon-
de a la mayor capacidad de los sistemas cardio-
vascular, respiratorio y musculoesquelético. Al
valor que se consigue en ese momento, se le
denomina consumo de oxígeno máximo
(V’O2máx) o capacidad aeróbica(22).
En sujetos normales cuando, durante un
ejercicio progresivo, se alcanza el 50-60% de su
consumo de oxígeno máximo, se detecta un
cambio hacia un metabolismo de mayor pre-
dominio anaeróbico, debido a que las deman-
das metabólicas superan el suministro de oxí-
geno. El momento en el que se produce dicha
transición se denomina umbral anaeróbico,
aunque éste es un concepto no exento de con-
troversias. En general, coincide con un predo-
minio en la utilización de fibras musculares tipo
II, con una limitación en la generación de ener-
gía por la cadena del ciclo de Krebs y con un
aumento de la concentración de ácido láctico
en plasma(22).
El gasto cardiaco (Qt) refleja el flujo de san-
gre circulante a lo largo del tiempo y se suele
expresar en litros por minuto (L/min). Duran-
te el ejercicio, se produce un aumento del Qt
como respuesta a las demandas metabólicas del
organismo. El incremento en el Qt es debido al
mayor tono simpático, caracterizado por la ele-
Enfermedades cardiacas 637
vación del nivel de catecolaminas circulantes y
a la disminución del tono vagal(23). La respues-
ta del Qt al ejercicio mantiene una relación line-
al con la intensidad de trabajo realizado y, por
tanto, con el consumo de oxígeno.
Mientras que el Qt en reposo se relaciona
con el tamaño corporal, su evolución durante
el ejercicio viene condicionada por factores
como el género, edad, tamaño corporal o gra-
do de entrenamiento(22,23).
El Qt en reposo supone aproximadamente
5 L/min y, durante el ejercicio, puede alcanzar
valores próximos a 25 L/min, en sujetos jóve-
nes y sanos(22). Al iniciar el esfuerzo físico, el
incremento del Qt se produce a expensas del
volumen sistólico y de la frecuencia cardiaca
pero, a medida que la intensidad del ejercicio
aumenta, el incremento del gasto es debido a
una mayor frecuencia cardiaca, la cual, a su vez,
mantiene una relación lineal con el V’O2(23).
El volumen sistólico (VS) es la medida de
la cantidad de sangre que el ventrículo izquier-
do expulsa a la circulación en cada contracción.
Su cálculo se realiza de forma indirecta, divi-
diendo el Qt por la frecuencia cardiaca, y su
valor se suele expresar en ml(22).
La contribución del VS a la respuesta car-
diovascular al ejercicio depende de la posición
que el individuo adopte durante la realización
del mismo. En decúbito supino, el valor de
reposo es similar al que se alcanza en condicio-
nes de carga máxima y, como consecuencia, el
aumento en el Qt depende de la respuesta cro-
notropa(24). Por otro lado, cuando el sujeto
adopta una posición erecta, se redistribuye el
flujo sanguíneo hacia los miembros inferiores
y el VS en reposo es inferior al que existe en la
posición de decúbito supino, siendo sus valo-
res normales cercanos a 70 ml. Cuando se rea-
liza una prueba de ejercicio progresivo, se obser-
va un incremento en el VS en las primeras fases
del ejercicio, hasta alcanzar una fase de meseta
(alrededor de 100-120 ml en los adultos sanos
sedentarios y de 120-140 ml en atletas), que
 638 A. Alonso Fernández, M.A. Arias Palomares, V. Lores Gutiérrez
TABLA II. Relación entre la clase funcional de la New York Heart Association con el consumo de
oxígeno máximo (V’O2máx), el umbral anaeróbico y el volumen sistólico, tanto en reposo como en
ejercicio máximo(25)
V’O2máx Umbral anaeróbico
Clase funcional (ml/kg/min) (ml O2/kg/min)
A > 20 > 14
B 16-20 11-14
C 10-15 8-11
D < 10 <8
coincide con el 50% del Qt máximo y con el
40% del V’O2máx(22,24).
El VS depende principalmente del tamaño
corporal. Es mayor en varones que en muje-
res y, a su vez, alcanza cifras más altas en atle-
tas y personas entrenadas. Esto último se expli-
ca, en parte, por las diferencias en el tamaño
del corazón.
Se han propuesto dos mecanismos para
justificar el incremento del VS durante la rea-
lización de un ejercicio. La actividad física
desencadena una activación del sistema sim-
pático, incrementando los valores de cateco-
laminas circulantes, lo que produce un efec-
to inotrópico positivo y aumenta la fuerza de
contracción del miocardio. A su vez, el ejer-
cicio aumenta el volumen telediastólico ven-
tricular, como consecuencia del incremento
en el retorno venoso, debido a un mayor
inotropismo de la bomba cardiaca, un gra-
diente de presión más elevado, como conse-
cuencia de una PA media mayor, y una redis-
tribución de la circulación sanguínea desde
la circulación esplácnica hacia el ventrículo
derecho, como respuesta a la vasoconstricción
de venas y vénulas, también mediada por el
aumento en el tono simpático(22-24).
En la tabla II, se exponen los valores esti-
mados del VS en reposo y en ejercicio máximo
correspondientes a los diferentes niveles de
consumo de oxígeno máximo (V’O2máx) de la
clasificación de Weber y a las clases funciona-
Volumen sistólico Volumen sistólico
en reposo (ml) máximo (ml)
80 120
60 90
50 70
40 50
les de la clasificación de la New York Heart Asso-
ciation(25).
En sujetos sanos, la frecuencia cardiaca se
eleva de forma lineal al aumentar el consumo
de oxígeno. En situaciones de ejercicio de baja
intensidad, esa respuesta es consecuencia de
una disminución de la actividad parasimpáti-
ca sobre el nodo sino-auricular. Cuando se
alcanzan valores cercanos a los 100 latidos por
minuto, normalmente ya se ha producido una
supresión total del tono parasimpático. Incre-
mentos superiores de la frecuencia cardiaca son
debidos a la estimulación de los receptores β1-
adrenérgicos por la noradrenalina y, en una fase
más tardía, a la mayor liberación de catecola-
minas desde la médula suprarrenal. La frecuen-
cia cardiaca máxima alcanzada durante una
prueba de esfuerzo disminuye con la edad.
La diferencia entre la frecuencia cardiaca
máxima teórica para la edad del sujeto y la que
realmente se alcanza durante la prueba se deno-
mina reserva cardiaca. En condiciones de ejer-
cicio máximo, su valor es muy pequeño, resul-
tando cercano a cero. Cuando la frecuencia car-
diaca alcanza una meseta semejante a la que se
obtiene en el V’O2, se puede considerar que se
ha establecido una estado de frecuencia cardia-
ca máxima(22).
A medida que se va desarrollando una prue-
ba de ejercicio progresivo, los músculos estria-
dos implicados en el desarrollo de la actividad
física experimentan una vasodilatación, como

consecuencia de la acción de diversos media-
dores locales. El aumento de la actividad del sis-
tema simpático desencadena la vasoconstric-
ción de los músculos que no desarrollan traba-
jo alguno. El resultado neto es una caída en las
resistencias vasculares periféricas. Sin embar-
go, se observa un aumento progresivo en la PA
sistólica sistémica(23). Generalmente, en los
minutos previos a la realización de la prueba
de ejercicio, la PA sistólica asciende unos 10
mmHg. Después sube 7-10 mmHg por cada 3,5
ml/min/kg de incremento en el consumo de
oxígeno, hasta alcanzar un ascenso global de
50-70 mmHg en el momento de carga máxi-
ma(22). Cuanto mayor es la edad del sujeto y la
intensidad del ejercicio, mayor es el ascenso en
las cifras de PA sistólica.
Sin embargo, si un paciente se mantiene en
ejercicio máximo, experimentará un descenso
de la PA sistólica de hasta 20 mmHg, debido a
un menor VS, como consecuencia del llenado
ventricular inadecuado. Una vez que el indivi-
duo finaliza el ejercicio, la caída y normalización
de las cifras de PA sistólica suele ser rápida(22).
La PA diastólica experimenta discretos
aumentos o incluso descensos de 4-8 mm Hg
durante la realización de ejercicio en sujetos
normales. Como resultado neto, a lo largo del
ejercicio se aprecia un ascenso de la PA media
sistémica desde 90 hasta 140 mm Hg(23).
En reposo, el flujo de sangre a la muscula-
tura esquelética representa el 15-20% del Qt
total, lo que supone aproximadamente 1 L/min.
Durante el ejercicio progresivo, experimenta-
rá un incremento lineal en relación con el con-
sumo de oxígeno de tal modo que, en ejercicio
máximo, el flujo muscular puede llegar a ser el
85% del Qt y alcanzar valores de 20 L/min en
sujetos normales y de 40 L/min en atletas de
élite(22-24).
Durante la contracción muscular, se produ-
ce un acortamiento de las fibras musculares, que
tiende a reducir la distancia entre los capilares
y a incrementar su diámetro. Estas adaptacio-
Enfermedades cardiacas 639
nes, junto con el aumento del Qt, conducen a
un mayor volumen sanguíneo capilar en el lecho
muscular, pese a la mayor presión desarrolla-
da por los músculos. El volumen capilar es un
factor determinante para mantener un adecua-
do tiempo de tránsito de los hematíes en el lecho
capilar muscular y, de esta manera, permitir la
difusión de oxígeno, dióxido de carbono y lac-
tato. Este fenómeno es uno de los factores que
discriminan entre personas entrenadas y seden-
tarias puesto que, a valores similares de Qt, los
sujetos entrenados tienen una menor presión
parcial de oxígeno en sangre venosa, por una
mayor extracción periférica, secundaria al mayor
flujo sanguíneo muscular y al mayor tiempo de
tránsito(22-24).
El incremento de la perfusión periférica es
una respuesta muy rápida al inicio de la con-
tracción muscular. En la fase más inicial, pare-
ce ser mediada por la estimulación del sistema
simpático y colinérgico, que originan una vaso-
dilatación. Sin embargo, la vasodilatación mus-
cular es debida, en su mayor parte, a la influen-
cia de factores locales como el potasio, cam-
bios en la osmolaridad, la hipoxia, variaciones
en la concentración de ácido láctico, ATP y pro-
tones, así como adenosina y péptidos vasoac-
tivos. Estos factores antagonizan la actividad
de la noradrenalina en la fibra muscular, a tra-
vés de la estimulación de los receptores tipo α,
e inhiben la liberación de este neurotransmi-
sor desde las varicosidades nerviosas de la pla-
ca motora.
Además, el aumento del flujo sanguíneo
también estimula la vasodilatación en la mus-
culatura esquelética mediante un reflejo en el
que intervienen prostaglandinas. Sin embargo,
para esta última respuesta es necesario que el
endotelio vascular permanezca intacto, por lo
que es probable que en ella participen otros fac-
tores liberados por las propias células endote-
liales(23,24).
La diferencia arteriovenosa de oxígeno (Ca-
vO2) representa la diferencia de contenido de
 640 A. Alonso Fernández, M.A. Arias Palomares, V. Lores Gutiérrez
oxígeno entre la sangre arterial y la sangre veno-
sa mixta de la circulación sistémica. La forma
tradicional de expresarlo es en ml de oxígeno
por decilitro de sangre (ml/dl)(22).
Al igual que la mayoría de parámetros de
respuesta cardiovascular, la Ca-vO2 experimen-
ta un incremento lineal con el consumo de oxí-
geno. En reposo, sus valores suelen estar alre-
dedor de 5 ml/dl, lo cual supone la extracción
del 25% del contenido de oxígeno de la san-
gre arterial. Durante la realización de un ejer-
cicio, en el momento de mayor carga, la extrac-
ción de oxígeno de la sangre arterial puede
suponer el 75% del contenido de oxígeno. Por
tanto, la Ca-vO2 llega a ser de 15 ml/dl en per-
sonas normales y de hasta de 17 ml/dl en atle-
tas muy entrenados(22).
La Ca-vO2 depende de la extracción de oxí-
geno por parte del tejido muscular, que está
determinada por la tasa metabólica, el flujo san-
guíneo periférico, la densidad y perfusión de
los capilares musculares, los cambios en la posi-
ción de la curva de disociación de la hemoglo-
bina y la actividad de las enzimas implicadas
en la respiración muscular. La distribución del
flujo sanguíneo entre órganos y tejidos y el
balance entre la PA media y las resistencias vas-
culares periféricas también pueden influir sobre
la extracción periférica de oxígeno.
2. Respuesta al ejercicio en la insuficiencia
cardiaca
El diagnóstico de la insuficiencia cardiaca
puede ser difícil, si bien la sintomatología pue-
de orientar; esta carece de suficiente sensibili-
dad y especificidad, y existe una pobre correla-
ción entre los síntomas y signos y la gravedad
de la disfunción cardiaca(1).
Las pruebas de ejercicio, en combinación
con la determinación de parámetros de inter-
cambio de gases, son un método que puede
resultar útil para el diagnóstico de insuficiencia
cardiaca, sobre todo en aquellos pacientes con
función sistólica conservada en reposo, ya que
una prueba normal excluye que la insuficiencia
cardiaca sea la causa de los síntomas de un
paciente determinado(1). Además, estas pruebas,
que se ha demostrado son seguras, nos pue-
den facilitar información muy valiosa en estos
pacientes, ya que proporcionan datos objetivos
sobre la limitación funcional y el pronóstico.
3. Factores determinantes de la tolerancia al
ejercicio en la insuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardiaca reduce la capaci-
dad del sistema cardiovascular para incremen-
tar el Qt durante la realización de un ejercicio
(Tabla II), pero también la edad, el género, el
estado de forma, inciden negativamente en
dicha capacidad. Por una parte, los enfermos
con insuficiencia cardiaca tienen disminuida la
frecuencia cardiaca máxima que, unida a una
mayor frecuencia en reposo, condicionan una
menor reserva cardiaca o posibilidad de incre-
mentos en la misma(22). Por otro lado, el volu-
men sistólico, ya disminuido en reposo, expe-
rimenta sólo incrementos moderados o inclu-
so descensos en pacientes que tienen concomi-
tantemente cardiopatía isquémica. Este hecho
viene condicionado por la imposibilidad para
aumentar de manera adecuada la precarga debi-
do a que, ya en reposo, se encuentra elevado el
volumen tele-diastólico del ventrículo izquier-
do y la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo(26), consecuencia de un menor inotro-
pismo, por una alteración intrínseca del mis-
mo y por una menor respuesta de los recep-
tores β-adrenérgicos, y un incremento en las
resistencias vasculares periféricas, por una
mayor actividad del sistema renina-angioten-
sina-aldosterona y una alteración en la capaci-
dad de vasodilatación arterial en respuesta al
ejercicio(24).
En la insuficiencia cardiaca se produce una
insuficiente llegada de sangre a los tejidos. A
ello contribuye, por un lado, el disminuido Qt,
pero también existe una modificación en la
capacidad de vasodilatación, atribuida a un

incremento en el tono simpático, a una mayor
activación del sistema renina-angiotensina,
aumento en los niveles de endotelina y a un
engrosamiento de la membrana basal capilar(27).
Igualmente, se han detectado alteraciones en la
vasodilatación dependiente del endotelio, debi-
do a una disminución en la liberación de óxi-
do nítrico que, además, se correlaciona con una
peor tolerancia al ejercicio y una mayor altera-
ción funcional(28).
En los enfermos con insuficiencia cardiaca,
se identifican menos fibras musculares tipo I,
de tipo oxidativo, y más del tipo IIb, en las que
predomina el metabolismo glucolítico. Aunque
los niveles de enzimas glucolíticas no son dife-
rentes a la de los sujetos sanos, si están dismi-
nuidas las de enzimas oxidativas, sobre todo los
de origen mitocondrial y aquellos implicados
en la β-oxidación de los ácidos grasos(29). Todo
ello condiciona un umbral anaeróbico más pre-
coz, independientemente de la reducción en el
flujo muscular sanguíneo y, consecuentemen-
te, una limitación en la tolerancia al ejercicio(24).
Además de las alteraciones observadas en la
musculatura en estos pacientes, aunque no
exento de controversias, algunos autores han
evidenciado que, aparte de un menor Qt duran-
te el ejercicio, existe un menor porcentaje de
distribución del mismo a las extremidades infe-
riores que en sujetos sanos(26), lo cual determi-
na una hipoperfusión y mayor intolerancia al
esfuerzo.
Por último, desde hace algunos años, se
conoce la presencia de receptores musculares
sensibles a cambios metabólicos durante el ejer-
cicio que, a su vez, al menos en las fases ini-
ciales de un esfuerzo, pueden modular ciertas
adaptaciones hemodinámicas. Se ha descrito
que, en la insuficiencia cardiaca, existe un incre-
mento de dicha respuesta, produciendo hiper-
ventilación, aumento del tono simpático y, con-
secuentemente, un incremento en las resisten-
cias periféricas y un menor flujo muscular
(Tabla III)(30).
Enfermedades cardiacas 641
4. La prueba de esfuerzo para valorar la
limitación funcional y el efecto del
tratamiento de la insuficiencia cardiaca
En los sujetos con insuficiencia cardiaca
existe una correlación moderada entre V’O2
pico y el grado funcional de actividad medido
mediante la realización de cuestionarios espe-
cíficos y, con los dispositivos diseñados para
medir el movimiento, la distancia recorrida o
la frecuencia cardiaca(1,2). Por ello, la realización
de una prueba de esfuerzo es una manera muy
útil de medir el grado funcional de estos enfer-
mos, sobre todo cuando se pueden determinar
el intercambio de gases y el V’O2 pico. Weber y
Janicki describieron en 1985 la clasificación fun-
cional de la insuficiencia cardiaca basada en
estos parámetros (Tabla II)(25). Una de las limi-
taciones, todavía no resuelta, es la escasa corre-
lación entre la mejoría que se ha detectado en
las tasas de mortalidad en el contexto de ensa-
yos clínicos con inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina y con β-blo-
queantes, con los parámetros de las pruebas de
ejercicio(1). Aparte de problemas técnicos, es
posible que la mortalidad y la capacidad al ejer-
cicio no estén influenciadas de igual manera
por el efecto de un determinado fármaco.
Aunque la realización de ejercicios submá-
ximos, como la prueba de la marcha de los seis
minutos, se puedan usar como alternativa, ya
que también confiere un valor pronóstico, en
general se recomiendan las pruebas con incre-
mento progresivo de la carga, con medición
simultánea de gases espirados, y prolongar la
misma hasta la limitación por síntomas.
5. Prueba de ejercicio y pronóstico de la
insuficiencia cardiaca
A pesar de los múltiples avances que se han
desarrollado en el tratamiento de la insuficien-
cia cardiaca en los últimos años, el riesgo de
muerte en pacientes con grado funcional IV
supera el 50% anual(2). El trasplante cardiaco
es una herramienta terapéutica que incremen-
 642 A. Alonso Fernández, M.A. Arias Palomares, V. Lores Gutiérrez

TABLA III. Principales factores determinantes de la intolerancia al ejercicio en la insuficiencia cardiaca

Cambios hemodinámicos centrales

- Frecuencia cardiaca
- Volumen sistólico
- Fracción de eyección de los ventrículos izquierdo y derecho
- Volumen telediastólico del ventrículo izquierdo
Factores neurohormonales
- Sistema nervioso simpático
- Sensibilización β-adrenérgica
- Sistemas integrados con efectos vasodilatador-constrictor y natriurético-anti-natriurético
Factores periféricos
- Masa de la musculatura esquelética
- Características de las fibras musculares
- Flujo sanguíneo muscular
Capacidad vasodilatadora
Resistencias periféricas
Función endotelial
Factores autocrinos y paracrinos
Engrosamiento de la membrana basal
Función pulmonar
- Patrón respiratorio
- Reactividad bronquial
- Capacidad de difusión
- Respuesta ventilatoria
- Relación ventilación-perfusión

ta considerablemente la supervivencia de estos ml/kg/min (Fig. 2). No obstante normalmen-

enfermos (70-75% a los cinco años) y, además,
se acompaña de mejorías en la capacidad de
ejercicio. No obstante, debido a la escasez de
donantes, es necesaria una correcta selección
de aquellos sujetos que más se van a beneficiar
del trasplante por tener un peor pronóstico de
la enfermedad.
El V’O2 pico mantiene una buena correla-
ción con el Qt máximo de los enfermos con
insuficiencia cardiaca y es un factor indepen-
diente predictor de mortalidad en estos
pacientes(3,31). Mancini y cols.(3) demostraron
en enfermos que habían sido remitidos para
valorar un trasplante cardiaco que aquellos
que tenían un V’O 2 pico superior a 14
ml/kg/min tenían una supervivencia por enci-
ma del 90% al año, frente a un 47% de aque-
llos en los que el V’O2 pico era inferior a 14
te,, pacientes con un V’O2 pico menor de 10
ml/kg/min, se considera que tienen un gran
riesgo de fallecer a corto plazo y, por lo tanto,
tendrían indicación de trasplante cardiaco, si
no existiese contraindicación subyacente. Por
otra parte, los sujetos con un valor superior a
18 tienen un riesgo bajo. Como consecuencia,
existe un área de incertidumbre en los enfer-
mos en los que el V’O 2 pico alcanza valores
entre 10 y 18 ml/kg/min. En sujetos en eda-
des extremas y, posiblemente también, en
mujeres, es más recomendable usar el valor
porcentual del V’O2 pico en función de valo-
res teóricos según género, edad o peso, más
que el valor absoluto. Igualmente, aunque exis-
ten datos contradictorios, la mejoría en el V’O2
pico en el seguimiento de estos pacientes pare-
ce ser un factor de buen pronóstico.

A) Grupo 1
Grupo 2
120
100 Grupo 3
80
60
40
20
0 ejercicio máximo.
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
Tiempo (meses)
B) Trasplantados
120 Grupo 2
100
80
60
40
20
0 valores de V’O2 pico con la determinación de
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
Tiempo (meses)
FIGURA 2. A) Curvas de supervivencia en pacien-
tes con insuficiencia cardiaca. Grupo 1 representa la
supervivencia de pacientes aceptados para la reali-
zación de un trasplante cardiaco y cuyo V’O2 pico
es inferior a 14 ml/kg/min. Grupo 2 está formado
por enfermos con V’O2 pico superior a 14 ml/kg/min
y a los que no se les programó para realización de
trasplante cardiaco. Grupo 3 son sujetos rechazados
por causas no cardiacas para la realización de un
trasplante cardiaco y cuyo V’O2 pico es inferior a 14
ml/kg/min. La supervivencia de los grupos 1 y 3 son
similares, pero se encuentra significativamente redu-
cida con respecto al grupo 2 (p < 0,001); B) Curva
de supervivencia de los pacientes del grupo 1 des-
pués del trasplante y de los pacientes del grupo 2, en
la cual no se aprecian diferencias en la superviven-
cia. Modificado de Manzini y cols.(3).
La relación entre la ventilación minuto y la
producción de CO2 (VE/VCO2) mantiene una
relación inversa con el Qt y directa con las pre-
siones pulmonares, el espacio muerto del volu-
men corriente y la sensibilidad con los quimio-
rreceptores(32). Recientemente se ha demostra-
do que VE/VCO2 es un predictor independien-
te de mortalidad en pacientes con insuficien-
cia cardiaca; así, aquellos sujetos con una mayor
Enfermedades cardiacas 643
pendiente en dicha relación (valores superio-
res a 35) tienen una mortalidad significativa-
mente superior a aquellos con valores inferio-
res a 35(32). Por lo tanto, es posible la utilización
de este parámetro para establecer el pronósti-
co cuando el sujeto no puede desarrollar un
El pronóstico de la insuficiencia cardiaca no
debe basarse únicamente en el V’O2 pico, y debe
valorarse de forma conjunta con variables clí-
nicas, hallazgos en el electrocardiograma, fre-
cuencia cardiaca, ecocardiografía (con y sin
dobutamina), presión arterial y valores de
hemograma y bioquímica plasmática. Asimis-
mo, estudios preliminares parecen adjudicar
un valor pronóstico a la combinación de los
neurohormonas (sobre todo el péptido natriu-
rético cerebral), antes y después de la realiza-
ción de una prueba de esfuerzo.
APNEAS CENTRALES DEL SUEÑO E
INSUFICIENCIA CARDIACA
El síndrome de apneas-hipopneas centrales
del sueño (SAHCS) con respiración periódica
tipo Cheyne-Stokes resulta muy frecuente en
pacientes con insuficiencia cardiaca y parece
ser más una consecuencia que una causa de la
misma. Está caracterizado por alteraciones
ascendentes y descendentes del volumen
corriente separadas por periodos de apnea o
hipopnea no acompañadas de esfuerzo respi-
ratorio, con una duración típica de 30 a 60
segundos (Fig. 3).
En algunos individuos con insuficiencia car-
diaca coexisten el síndrome de apneas-hipop-
neas obstructivas durante el sueño y el SAHCS
y, en tales casos, puede existir un cambio gra-
dual del tipo de eventos respiratorios a lo lar-
go del sueño, siendo al inicio de éste de predo-
minio obstructivo, para resultar centrales hacia
el final de la noche(33). Puede ocurrir que, en un
mismo paciente, predominen uno u otro tipo
de apneas e hipopneas, en función del progre-
 644 A. Alonso Fernández, M.A. Arias Palomares, V. Lores Gutiérrez
sivo grado de disfunción ventricular izquierda,
y que, a lo largo de los años, la presencia de
apneas obstructivas en los sujetos con insufi-
ciencia cardiaca predisponga a éstos a tener
también un SAHCS con respiración periódica.
1. Fisiopatología
En pacientes con insuficiencia cardiaca, el
SAHCS se asocia a hipocapnia, como resulta-
do de la presencia de presiones telediastólicas
ventriculares elevadas que originan congestión
pulmonar que, de forma refleja, desencadena
un estado de hiperventilación, y del aumento
de la quimiosensibilidad central y periférica.
Los episodios de apnea son desencadenados por
la caída de la PaCO2 por debajo del umbral de
apnea, como consecuencia de la hiperventila-
ción(33). Al finalizar la apnea, y resultado de un
estado de quimiosensibilidad aumentado, se
produce una respuesta exagerada a la desatu-
ración de oxígeno y al aumento de la PaCO2, lo
que ocasiona un aumento de la ventilación, con
caída de nuevo de la PaCO2, perpetuándose el
estado cíclico de alternancia de apneas e hiper-
ventilación típicamente observado en los enfer-
mos con insuficiencia cardiaca y SAHCS. La
duración de la posterior fase hiperventilatoria
es inversamente proporcional al Qt, lo que refle-
ja un retraso en la transmisión de los cambios
de los gases arteriales desde los pulmones has-
FIGURA 3. Patrón respiratorio
característico de un paciente
con respiración de Cheyne-Sto-
kes que alterna secuencias de
taquipnea con otras de apnea
en la fase 1 del sueño. Se obser-
van fluctuaciones en la satura-
ción de oxígeno como respues-
ta a la respiración periódica.
ta los quimiorreceptores periféricos. Esta pro-
longación del tiempo circulatorio es responsa-
ble del patrón respiratorio típico de respiración
periódica y, concretamente, de su longitud de
ciclo, aunque no es responsable del desencade-
namiento de las apneas centrales.
El SAHCS tiene, desde el punto de vista
fisiopatológico, unas repercusiones adversas
sobre el sistema cardiovascular derivadas, fun-
damentalmente, de tres hechos que acontecen
durante los repetidos episodios de apnea:
a) Anomalías intermitentes en las presiones
parciales de los gases en sangre y, específica-
mente, la existencia de ciclos repetidos de
hipoxia-reoxigenación y de hipercapnia-
hipocapnia. La hipoxemia va a poder reper-
cutir negativamente sobre el sistema cardio-
vascular a través de mecanismos como la dis-
minución de la liberación de oxígeno al mio-
cardio ventricular, la hiperactivación del sis-
tema nervioso simpático, no sólo durante
los periodos de sueño, sino de forma man-
tenida en el estado de vigilia, el desarrollo de
alteraciones de la función endotelial vas-
cular, o la producción de un estado de vaso-
constricción arteriolar pulmonar. Este últi-
mo, a su vez, podría ocasionar aumentos de
la postcarga ventricular derecha que, a lar-
go plazo, ocasionarían un detrimento de la
función ventricular derecha, con las conse-

cuencias pronósticas negativas que ello con-
lleva. La producción de ciclos de hipoxia-
reoxigenación va a favorecer la ruptura del
equilibrio de producción de sustancias vaso-
activas y del sistema de coagulación, favore-
ciendo el desarrollo de estados procoagulan-
tes y de vasoconstricción.
b) Producción de despertares o arousals, con
desestructuración de los estadios normales
del sueño. Dichos arousals, producidos
durante la fase ventilatoria, contribuyen a
las oscilaciones del patrón respiratorio que,
junto a los trastornos gasométricos antes
citados, determinan un aumento de acti-
vidad del sistema nervioso simpático, lo que
tiene una importancia fundamental como
marcador de mal pronóstico en los enfer-
mos con insuficiencia cardiaca. La presen-
cia del SAHCS podría contribuir, por tan-
to, al empeoramiento del estado de insufi-
ciencia cardiaca. Un dato clínico caracterís-
tico de los enfermos con SAHCS es que, a
pesar de los arousals, no suele ser común la
existencia de ronquidos durante el sueño
y de somnolencia diurna excesiva.
c) Aunque en menor medida de lo que suce-
de en las apneas obstructivas, después de las
apneas centrales, en la fase de hiperpnea o
ventilatoria, se originaría cierto aumento de
la presión transmural ventricular. La reduc-
ción de la compliance pulmonar debido a la
congestión del parénquima hace que
aumenten en intensidad los esfuerzos ins-
piratorios en las fases ventilatorias y ello
ocasiona caídas repetidas de la presión intra-
torácica, no durante las apneas, sino duran-
te las fases ventilatorias, con el consiguien-
te aumento de la postcarga como conse-
cuencia del aumento de la presión intrato-
rácica negativa y, por ello, de la presión
transmural ventricular, con el consiguiente
aumento de la postcarga ventricular izquier-
da. Este aumento puede llegar a ser hemo-
dinámicamente importante debido a la
Enfermedades cardiacas 645
mayor sensibilidad a pequeños cambios en
la postcarga de los pacientes en insuficien-
cia cardiaca.
2. Epidemiología e impacto clínico
A pesar de los beneficios clínicos obtenidos
en los últimos años en enfermos con insuficien-
cia cardiaca con la introducción de diversas
estrategias terapéuticas tanto farmacológicas
como no farmacológicas, la insuficiencia car-
diaca continúa siendo una de las principales
causas de morbilidad y mortalidad en los paí-
ses desarrollados. Además, es esperable que, en
las próximas décadas, la prevalencia del síndro-
me aumente aún más, y ello como consecuen-
cia de factores como el aumento de la edad de
la población, la incidencia creciente de suje-
tos con hipertensión arterial y la mejora en las
formas de tratamiento de las cardiopatías, espe-
cialmente de la cardiopatía isquémica(1).
En enfermos con insuficiencia cardiaca, el
SAHCS presenta una prevalencia mucho mayor
que en sujetos sin insuficiencia cardiaca y, ade-
más, la presencia de un SAHCS en estos enfer-
mos conlleva unas implicaciones pronósticas
adversas en términos de mortalidad y de nece-
sidad de trasplante cardiaco(7), si bien aún no
disponemos de datos epidemiológicos que eva-
lúen las implicaciones pronósticas adversas del
SAHCS en poblaciones de enfermos con insu-
ficiencia cardiaca con unos tratamientos farma-
cológico y no farmacológico adecuado (uso ple-
no de β-bloqueantes, inhibidores de la enzima
conversora de angiotensina, terapias de resin-
cronización cardiaca, etc.). En dichos estudios,
los fármacos β-bloqueantes se usaron en un muy
bajo porcentaje de enfermos, lo que limita la
utilidad actual de la información derivada de
los mismos. Se ha demostrado que la optimiza-
ción del tratamiento de la insuficiencia cardia-
ca puede reducir la gravedad del SAHCS al esta-
bilizar el control ventilatorio de los enfermos.
Como se ha comentado, uno de los principales
mecanismos implicados en la repercusión car-
 646 A. Alonso Fernández, M.A. Arias Palomares, V. Lores Gutiérrez
diaca del SAHCS sería la existencia de una hiper-
actividad simpática y, por otra parte, la intro-
ducción de la terapia β-bloqueante en los suje-
tos con insuficiencia cardiaca, ha demostrado
una reducción de la mortalidad derivada de la
atenuación del estado de hiperactividad simpá-
tica que exhiben estos enfermos. En pacientes
con insuficiencia cardiaca y SAHCS, la intro-
ducción de estos agentes en el tratamiento se ha
asociado a una disminución en la incidencia de
eventos adversos(6).
Por otro lado, el SAHCS en sujetos con insu-
ficiencia cardiaca se ha asociado a una menor
capacidad física y a una mayor incidencia de
arritmias ventriculares(34,35). Su frecuencia y gra-
vedad resultan mayores en los pacientes con
miocardiopatía isquémica como causa de la dis-
función ventricular izquierda(35).
En los dos principales estudios epidemio-
lógicos que han evaluado la prevalencia del
SAHCS en pacientes con insuficiencia cardia-
ca, incluyendo a 450 y 81 pacientes, la preva-
lencia de SAHCS fue del 33 y 40%, respecti-
vamente(34,36). Los principales factores de ries-
go de tener un SAHCS en los pacientes con
insuficiencia cardiaca, derivados del análisis del
estudio con mayor número de pacientes(36), serí-
an el género masculino, la hipocapnia, la fibri-
lación auricular y la edad avanzada. Sin embar-
go, la obesidad no resultó factor de riesgo sig-
nificativo. Es de destacar también la escasa pre-
valencia del síndrome entre las mujeres, por
causas desconocidas hasta la fecha, y que podría
influir en la mayor mortalidad de los varones
con insuficiencia cardiaca.
3. Tratamiento
Debido a que la insuficiencia cardiaca es
la causa fundamental del desarrollo del SAHCS
con respiración periódica, la primera medida
terapéutica a considerar en estos enfermos es
la optimización de la función cardiopulmonar
mediante las medidas terapéuticas habituales
en estos sujetos. Dichas medidas terapéuticas,
al mejorar los parámetros estructurales y fun-
cionales cardiacos y por ende, el estado hemo-
dinámico, mejorarán y, en algunos casos inclu-
so eliminarán, el trastorno respiratorio duran-
te el sueño, fundamentalmente al conseguir una
normalización de la PaCO2, un aumento de la
capacidad residual funcional, un descenso del
tiempo circulatorio y un aumento del diáme-
tro de la vía aérea superior.
En los enfermos en los que, pese a la opti-
mización del tratamiento específicamente diri-
gido a mejorar la insuficiencia cardiaca, persis-
tan los episodios de apneas centrales, se han
estudiado diversas formas de tratamiento y con
resultados no siempre uniformes.
Varios fármacos estimuladores del aparato
circulatorio, como la teofilina y la acetozolami-
da, han sido propuestos como forma de trata-
miento del SAHCS en enfermos con insuficien-
cia cardiaca(37,38). El primero actuaría a nivel
central, debido a sus propiedades como anta-
gonista de la adenosina a nivel celular, aumen-
tando la contractilidad miocárdica, y el segun-
do, un fármaco inhibidor de la anhidrasa car-
bónica, estimula la respiración a través de la
producción de acidosis metabólica y, además,
tiene efecto diurético. Sin embargo, los datos
provienen de pequeños estudios de un solo cen-
tro y la seguridad clínica de dichos fármacos en
este contexto es aún desconocida, y no se reco-
mienda su utilización.
La sobreestimulación auricular mediante
un marcapasos permanente fue inicialmente
propuesta, tras los datos obtenidos en un estu-
dio aleatorizado de pacientes con trastornos del
sueño y con indicación cardiológica de estimu-
lación permanente y sin insuficiencia cardiaca,
y en los que la sobreestimulación auricular a
una frecuencia 15 latidos superior a la frecuen-
cia basal sin estimulación, ocasionó una reduc-
ción de la frecuencia de eventos respiratorios,
tanto centrales como obstructivos, de hasta un
50%(39). En varios estudios aleatorizados pos-
teriores, realizados en sujetos sin insuficiencia

cardiaca y con apneas obstructivas(40,41), no se
ha observado reducción significativa en el índi-
ce de apneas-hipopneas y, en la actualidad, esta
modalidad terapéutica no se considera indica-
da como tratamiento primario de los trastor-
nos respiratorios durante el sueño. Parece razo-
nable, no obstante que, en sujetos con insufi-
ciencia cardiaca e indicación cardiológica de
estimulación cardiaca permanente, la mejoría
que ocasiona la estimulación sobre el estado
hemodinámico de los enfermos pueda originar
en muchos de ellos una disminución de las
apneas centrales con respiración periódica.
La administración nocturna de oxígeno por
vía nasal ha demostrado reducir de forma sig-
nificativa la gravedad del SAHCS en pacientes
con insuficiencia cardiaca(42,43), consiguiendo
una reducción de la actividad nocturna del sis-
tema nervioso simpático, pero hasta la fecha no
hay estudios que hayan evidenciado una mejo-
ría en términos de resultados clínicos y de mejo-
ría de parámetros de función cardiovascular.
Mecanismos como el incremento de la PaCO2,
la reducción de la respuesta ventilatoria al CO2
y un incremento en los depósitos corporales de
oxígeno, podrían estar vinculados con los efec-
tos terapéuticos de la terapia nocturna con oxí-
geno en este contexto clínico. Un problema aña-
dido a esta forma de terapia es el potencial de
originar hiperoxia, lo que facilitaría aumentar
el estrés oxidativo a nivel celular, con los proble-
mas de ello derivados, tales como el aumento de
resistencias periféricas, presión arterial y presio-
nes de llenado ventriculares, así como llegar a
disminuir el Qt de los enfermos. Como conse-
cuencia de todo lo mencionado, hasta la fecha
no existe una clara evidencia para tratar con
suplementos de oxígeno a los enfermos con insu-
ficiencia cardiaca y SAHCS, y serán necesarios
los resultados a largo plazo de estudios prospec-
tivos, aleatorizados y controlados con placebo,
para establecer los beneficios reales en cuanto a
reducción de morbilidad y mortalidad en los
enfermos con insuficiencia cardiaca y SAHCS.
Enfermedades cardiacas 647
La aplicación de presión positiva continua
en la vía aérea (CPAP) a pacientes con insufi-
ciencia cardiaca (con presiones telediastólicas
ventriculares izquierdas elevadas), ocasiona una
disminución de la postcarga por aumento de
la presión intratorácica, aumenta el volumen
sistólico, disminuye la actividad simpática, redu-
ce la precarga al disminuir el retorno venoso
y así atenúa las presiones ventriculares de lle-
nado. Por el contrario, la respuesta aguda del
Qt al tratamiento con CPAP en vigilia en
pacientes con insuficiencia cardiaca es diferen-
te en los pacientes con fibrilación auricular y/o
bajas presiones de llenado ventricular izquier-
do, en los que la aplicación de CPAP ocasiona
una reducción del Qt. No son conocidos, sin
embargo, los efectos hemodinámicos a largo
plazo de la aplicación crónica de CPAP en el
primer grupo de enfermos, es decir, aquellos
con bajas presiones de llenado ventricular
izquierdo y/o fibrilación auricular.
Los resultados clínicos de la aplicación de
CPAP a pacientes con insuficiencia cardiaca y
SAHCS no son uniformes, si bien la titulación
gradual de la presión aplicada hasta conseguir
presiones elevadas (8-12,5 mmHg) se acompa-
ña de los resultados más favorables, con reduc-
ción significativa de la frecuencia de apneas cen-
trales. En dichos estudios, en los pacientes con
insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica
ventricular izquierda, la aplicación nocturna
de CPAP (1 a 3 meses) ha demostrado reducir
de forma significativa las apneas centrales, así
como eliminar la desaturación de oxígeno,
reducir los niveles de actividad simpática, ori-
ginar una reducción de la densidad de extrasís-
toles ventriculares, e incluso de la función sis-
tólica ventricular izquierda(7,44-46). En uno de
estos estudios, se estudiaron 66 pacientes con
insuficiencia cardiaca, 29 de ellos con SAHCS,
aleatorizados a aplicación nocturna de CPAP
durante 3 meses o control sin tratamiento con
CPAP, y se objetivó una disminución de la mor-
talidad y de la incidencia de trasplante cardia-
 648 A. Alonso Fernández, M.A. Arias Palomares, V. Lores Gutiérrez
co tras 2,2 años de seguimiento medio en el
grupo al que se aplicó CPAP. En los enfermos
con insuficiencia cardiaca que tenían un
SAHCS, también se apreció una mejoría de la
fracción de eyección del ventrículo izquierdo
al final de los 3 meses de tratamiento con
CPAP(7). El número limitado de pacientes
incluidos en estos estudios, así como la falta de
un tratamiento médico optimizado de la insu-
ficiencia cardiaca (especial mención al bajo por-
centaje de pacientes tratados con β-bloquean-
tes) limitan la validez actual de los resultados
comentados. El estudio más relevante que ha
evaluado los efectos (morbilidad, mortalidad y
función cardiovascular) de la aplicación de
CPAP en pacientes con insuficiencia cardiaca y
función sistólica reducida y SAHCS, incluyó a
258 pacientes que fueron aleatorizados a apli-
cación de CPAP más tratamiento médico de la
insuficiencia cardiaca, o sólo a tratamiento
médico(6). A pesar de demostrar una mejoría
de la gravedad del SAHCS, de la función sistó-
lica ventricular izquierda, de la saturación de
oxígeno y de los niveles de actividad simpática
en los enfermos tratados con CPAP, el estudio
fue interrumpido de forma prematura al no
observarse diferencias entre los grupos en cuan-
to a supervivencia, frecuencia de hospitaliza-
ciones o calidad de vida de los enfermos. Por
tanto, y hasta nuevos estudios y/o posteriores
análisis de este último estudio comentado(6),
que quizás nos identifiquen subgrupos de
pacientes en los que el tratamiento pueda ser
beneficioso en términos de reducción de mor-
talidad, los datos actuales no aportan suficien-
te evidencia para indicar dicho tratamiento en
los enfermos con insuficiencia cardiaca y
SAHCS de forma rutinaria. Lo que sí conoce-
mos es que la aplicación de CPAP en este con-
texto clínico mejora la función cardiovascular
sólo cuando consigue reducir la frecuencia de
apneas centrales, por lo que la aplicación de
otras formas de aplicación de presión positiva
en la vía aérea que de forma efectiva reduzcan
la gravedad del SAHCS, como la ventilación
asistida proporcional, podrían conseguir bene-
ficios clínicos a largo plazo, si bien aún no hay
datos concluyentes al respecto.
REPERCUSIÓN CARDIOVASCULAR DEL
SAHS Y DE LA EPOC
Existe un interés creciente en la relación que
aparece entre el SAHS y la insuficiencia cardia-
ca, si bien todavía no está totalmente analiza-
da. Se conocen importantes conexiones fisio-
patológicas entre el SAHS y la insuficiencia car-
diaca, que pueden tener implicaciones sobre la
función ventricular en los pacientes con SAHS
sin cardiopatía primaria, así como implicacio-
nes fisiopatológicas, terapéuticas y pronósticas
cuando, en un paciente con insuficiencia car-
diaca coexiste, además, un SAHS. Se ha espe-
culado que el SAHS podría desempeñar un
papel relevante en la patogénesis del fallo ven-
tricular izquierdo en determinados pacientes
con insuficiencia cardiaca de causa desconoci-
da y que podría resultar un agente causal de
insuficiencia cardiaca.
Los mecanismos fisiopatológicos implicados
en el SAHS y en el síndrome de insuficiencia car-
diaca convergen en dos puntos principales, que
van a facilitar la progresión del fallo ventricular
y, por tanto, la mortalidad de estos pacientes. Por
un lado, los efectos deletéreos de la hiperactiva-
ción del sistema nervioso simpático y la inhi-
bición del parasimpático sobre el sistema car-
diovascular en general. Por otro, las alteraciones
en la precarga y la postcarga, y los efectos de la
hipoxemia, sobre un ventrículo izquierdo con
disfunción debida a cualquier cardiopatía. Algu-
nas de las consecuencias de la hiperactividad
simpática sobre este miocardio ventricular, ya
alterado, incluirían la necrosis y apoptosis de
miocitos, la pérdida de sensibilidad y regulación
a la baja de los receptores β-adrenérgicos, la arrit-
mogénesis y el aumento de la mortalidad.
Así, en pacientes con SAHS, pero sin sínto-
mas ni signos de insuficiencia cardiaca y con

una fracción de eyección conservada, se ha
detectado la existencia de una peor respuesta
del Qt durante el ejercicio que un grupo de con-
troles sin SAHS(8). Otros estudios han mostra-
do alteraciones en la función diastólica(9) y un
mayor grosor del septo interventricular y de las
dimensiones del ventrículo derecho directa-
mente relacionados con el número de apneas e
hipopneas(10).
La mejoría de la función del ventrículo
izquierdo que se observa al abolir las apneas
obstructivas refuerza aún más la concordancia
entre ambas entidades. En pacientes con SAHS
sin insuficiencia cardiaca, el tratamiento con
CPAP disminuye la actividad simpática mus-
cular, incrementa la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo y mejora las funciones
diastólica(9) y endotelial. Además, en estudios
recientes, correctamente diseñados, aleatoriza-
dos con placebo, se ha demostrado que, en
enfermos con SAHS e insuficiencia cardiaca, la
CPAP disminuye la hipoxia, la presión arte-
rial sistémica, el tono simpático y la postcarga
del ventrículo izquierdo, como consecuencia
de elevaciones en la presión intratorácica, todo
lo cual conlleva una mayor fracción de eyec-
ción del ventrículo izquierdo(47,48).
La enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica (EPOC) constituye un problema sanita-
rio de primera magnitud, por su elevada pre-
valencia, que se sitúa en torno al 9% de la
población adulta española, por su considera-
ble morbimortalidad, que la sitúa en la terce-
ra causa de muerte, y por su importantísimo
impacto económico, ya que se estima que sólo
en España los gastos derivados de la EPOC
equivalen al 0,2% del producto interior bru-
to(49). Datos epidemiológicos apuntan a que las
enfermedades cardiovasculares, con la cardio-
patía isquémica y la insuficiencia cardiaca a la
cabeza, constituyen las causas cardinales de esta
elevada mortalidad(50). Además del efecto dele-
téreo del tabaco, los enfermos con EPOC, al
igual que los enfermos “cardiovasculares”, com-
Enfermedades cardiacas 649
parten otros factores de riesgo, como la edad
avanzada y el sedentarismo. Por su parte, la
EPOC se asocia a un mayor estrés oxidativo,
concentraciones elevadas de citoquinas infla-
matorias y activación de células pro-inflama-
torias a nivel sistémico lo que, unido a las alte-
raciones en la circulación pulmonar y gasomé-
tricas, pueden constituir una vía patogénica
todavía sin aclarar y probablemente con múl-
tiples interacciones que podrían conducir a
la importante morbimortalidad cardiovascu-
lar asociada a la misma.
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 Evaluación del
riesgo quirúrgico 42
A. Ortega González, M.J. Rodríguez Nieto,
N. González Mangado

INTRODUCCIÓN menores, son los pilares básicos de cuya fiabi-

Uno de los retos más importantes a los que
se enfrentan neumólogos y cirujanos torácicos,
entre otros especialistas médicos, es establecer
unos criterios seguros para definir la operabi-
lidad de aquellos pacientes que, independien-
temente de su patología respiratoria de base,
son estimados como candidatos a una cirugía
de resección pulmonar. Progresivamente, dis-
tintos grupos han establecido unos criterios
cada vez más definitivos, si bien no exentos del
riesgo intrínseco a la variabilidad individual de
cada paciente. Su éxito se ha podido establecer
en el descenso progresivo de la morbimortali-
dad postoperatoria inmediata. Estos criterios,
que se han sistematizado en algoritmos y pro-
tocolos para la práctica clínica habitual, no sólo
permiten definir la operabilidad, sino que tam-
bién ofrecen una estratificación del riesgo.
En las tres últimas décadas, diferentes auto-
res fueron desarrollando herramientas basadas
en pruebas funcionales y de imagen para esta-
blecer una medida cuantificable que permitie-
ra establecer si una resección estaba indicada o
si, por el contrario, era aconsejable una resec-
ción más limitada (resección mínima) o el
paciente sólo era candidato a un tratamiento
médico. La definición de unos criterios objeti-
vos, en su mayoría funcionales, en combina-
ción con la extensión de la resección(1) y otros
lidad depende un resultado cuantificable en tér-
minos de supervivencia y complicaciones pos-
toperatorias.
En la mayor parte de los trabajos desarrolla-
dos en este campo, el paciente candidato a resec-
ción presentaba el diagnóstico de neoplasia pul-
monar y también, en la mayor parte de casos, se
trataba de pacientes con patologías respiratorias
previas, con hábito tabáquico y diagnosticados
de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC)(2). La importancia de estos algoritmos
se ha mostrado especialmente esencial en el caso
de la resección para el tratamiento del carcino-
ma no microcítico de pulmón, por ser el único
tratamiento curativo sabiendo que, según las dis-
tintas estimaciones publicadas, sólo de un 15 a
un 25% de los casos son resecables en el momen-
to del diagnóstico. Incluso en la presencia de una
afectación funcional importante, muchos neu-
mólogos tienden a recomendar una resección
pulmonar en casos límite porque, en el cáncer
de pulmón, la ausencia de cirugía resultará, pro-
bablemente, en la muerte del paciente(3).
Dentro de los distintos factores a conside-
rar, se ha señalado la importancia de la edad. Se
ha establecido que la edad es un factor de ries-
go evidente para complicaciones postoperato-
rias cuando se practican resecciones amplias,
especialmente en el grupo de enfermos que
 654 A. Ortega González, M.J. Rodríguez Nieto, N. González Mangado
superan los 80 años. Actualmente, se conside-
ra que ningún paciente debería verse excluido
de una resección pulmonar teniendo en cuen-
ta este factor en solitario. En un estudio reali-
zado por Osaki y cols.(4) se demostró que la mor-
talidad y la supervivencia fueron similares entre
los pacientes de edad avanzada y los más jóve-
nes. La relación de la extensión de la resección
con la morbimortalidad postoperatoria inme-
diata está ampliamente demostrada. Según las
series, la mortalidad varía entre un 0,8 y un
1,4% en el caso de resecciones menores, del 1,2
al 4,4% en el caso de lobectomías y de un 3,1
a un 16,7% en la neumonectomía asociándose,
además, la neumonectomía, derecha a un
aumento del riesgo postoperatorio(5).
Otros factores de riesgo, como el estado
nutricional, la presencia de obesidad, antece-
dente de enfermedad cardiaca, presencia de
enfermedad vascular periférica, la diabetes insu-
linodependiente, el diagnóstico previo de
EPOC, el hábito tabáquico o la presencia de
comorbilidades, han demostrado tener una
correlación clínica con el desarrollo de compli-
caciones postoperatorias cardiopulmonares.
Patel y cols. observaron que no interrumpir el
hábito de fumar era uno de los mejores predic-
tores de morbilidad(6). La EPOC es una patolo-
gía responsable del 25 al 75% de las compli-
caciones postoperatorias y la causante de un
25% de la mortalidad postoperatoria en pacien-
tes con más de 75 años(5).
En relación con las enfermedades cardio-
vasculares, se estima que éstas pueden ser res-
ponsables del 50% de la mortalidad postope-
ratoria, suponiendo un riesgo elevado, en gene-
ral, para complicaciones tras la cirugía. Gar-
cía Yuste y cols.(7) señalaron que la insuficien-
cia respiratoria postoperatoria era más frecuen-
te en los pacientes operados de cáncer de pul-
món con antecedentes de isquemia coronaria.
La angina inestable se considera una contrain-
dicación absoluta para la realización de cirugía
no ligada directamante a patología cardiaca. En
estas circunstancias se ha comprobado que, has-
ta un 8,4% de las resecciones pulmonares en
pacientes con antecedentes de insuficiencia car-
diaca congestiva y cardiopatía isquémica, pre-
sentaron fibrilación auricular en el postopera-
torio inmediato(8).
Distintos autores han desarrollado también
índices multifactoriales de valoración del riesgo
operatorio en cirugía torácica. No existe en la
actualidad un índice universalmente aceptado,
siendo necesario realizar estudios que confirmen
la validez de los existentes(9). Entre estos índices
ha destacado el Cardiopulmonary Risk Index
(CPRI) como índice de riesgo cardiopulmonar.
Combina una serie de parámetros clínicos con
la función cardiaca y la respiratoria. Establece un
índice de riesgo pulmonar y otro cardiaco tenien-
do en cuenta la presencia de obesidad, hipercap-
nia, tabaquismo, obstrucción espirométrica, tos
productiva o roncus en la exploración para el cál-
culo del índice pulmonar. Epstein y cols.(10) esta-
blecieron una relación entre el consumo máxi-
mo de oxígeno y la puntuación en el CPRI, con
adecuada predicción de las complicaciones pos-
toperatorias. Este dato aparece, sin embargo, par-
cialmente en contradicción con los resultados
publicados en otro trabajo. El índice EVAD tam-
bién ha destacado como índice específico de pre-
dicción del riesgo respiratorio(11). Es de fácil uso
y predice las complicaciones postoperatorias de
manera muy eficaz. Otros índices, como el índi-
ce POSSUM, el Charlson Comorbidity Index
(CCI), el producto postoperatorio predicho
(PPP), que se obtiene multiplicando el porcen-
taje del FEV1-ppo (postoperatorio) por el porcen-
taje de DLCO-ppo; o el índice PRQ, que valora la
espirometría, la DLCO, la gasometría arterial en
reposo y tras esfuerzo, con cálculo de la diferen-
cia alveoloarterial de oxígeno, gammagrafía de
perfusión y ventilación cuantificada y cálculo del
FEV1-ppo, se han aplicado a la cirugía torácica, sien-
do validados en distintos estudios(12-14).
La utilización, cada vez más universal, de las
pruebas de función pulmonar, el desarrollo pro-

gresivo de pruebas de esfuerzo incrementales y
de la gammagrafía pulmonar permitieron la
definición de algoritmos de evaluación pros-
pectiva bastante exactos. En gran parte de los
distintos trabajos publicados se ha analizado,
además, la validez de estas estrategias de eva-
luación en términos de resultados de mortali-
dad y morbilidad postoperatoria inmediatas
(30 días posteriores a la cirugía), cuantifican-
do especialmente la presencia de complicacio-
nes de tipo respiratorio: fuga aérea, atelectasia,
insuficiencia respiratoria aguda, neumonía, fís-
tula bronquial, empiema, hemotórax, etc., ade-
más de las principales complicaciones cardio-
vasculares, renales, neurológicas y hepáticas.
LOS ORÍGENES
La mayoría de los estudios iniciales que desa-
rrollan la idea de la utilización de pruebas de
función respiratoria como predictores de pro-
nóstico en cirugía de resección pulmonar datan
de las décadas de 1970 y 1980(15). Lo hacen par-
tiendo de la evidencia de una mayor morbimor-
talidad postoperatoria directamente proporcio-
nal a la extensión anatómica de la resección
practicada(2), y de la frecuente limitación que
para estos pacientes supone la presencia de
comorbilidades asociadas, sobre todo respira-
torias y cardiovasculares. Gaensler y cols.(16) fue-
ron, en 1955, los primeros en mostrar que
pacientes que se iban a someter a esta cirugía
y que tenían una máxima ventilación volunta-
ria (MVV) inferior al 50% y una capacidad vital
forzada (FVC) menor del 70% tenían un 40%
de mortalidad postoperatoria. En 1961, Mitt-
man(17) publica la que puede ser la referencia
indexada más temprana sobre valoración pre-
operatoria completa en pacientes candidatos a
resección pulmonar. En estos primeros traba-
jos se establece un aumento de la mortalidad
postoperatoria para un volumen espiratorio for-
zado en el primer segundo (FEV1) menor de 2
L y una MVV menor del 50%. De forma para-
lela, se inician otros estudios para evaluar el
Evaluación del riesgo quirúrgico 655
impacto funcional que tendría una resección
pulmonar utilizando técnicas más invasivas y
complejas. Así, en 1968, Neuhas y cols.(18) desa-
rrollan un método de cuantificación mediante
broncoespirometría y otros autores analizan
la importancia de métodos dependientes de
parámetros de la hemodinámica pulmonar y,
por lo tanto, invasivos. Así, Mlczoch y cols.(19)
publicaron un exhaustivo estudio en 1975 sobre
una serie de 49 pacientes a los que, desde 1972,
se les sometía a valoración basal y durante el
esfuerzo de la hemodinámica pulmonar con
medición invasiva de la presión venosa central
(PVC) y a los que además se realizaban pruebas
de función pulmonar que incluyeron la prueba
de difusión de CO (DLCO) y la medida del con-
sumo de oxígeno, entre otros. Estos autores esta-
blecieron la presencia de diferencias significati-
vas en la PVC durante el ejercicio comparando
valores pre y postoperatorios. No encontraron
diferencias significativas en el resto de los pará-
metros estudiados. Realizaron un análisis des-
criptivo, no siendo un objetivo discriminar qué
pacientes eran mejores candidatos a resección
pulmonar. Podríamos decir que, en general, el
FEV1 se ha considerado la medida estándar para
predecir la morbimortalidad postoperatoria des-
de principios de los años 70. En este sentido, su
porcentaje sobre el teórico es más útil que el
valor absoluto al obviar la variabilidad por sexo,
peso y edad del paciente.
INTRODUCCIÓN DE LA GAMMAGRAFÍA
PULMONAR
En los años 60 empiezan a describirse méto-
dos de evaluación de la función pulmonar de
cada pulmón por separado, como son la bron-
coespirometría(18) ya comentada, la prueba de
posición lateral(20) y la oclusión unilateral de la
arteria pulmonar. Estos métodos se verán supe-
rados por otros que emplean el rastreo de radio-
núclidos en el pulmón con medida cuantita-
tiva de la contribución de cada pulmón a la ven-
tilación y a la perfusión.
 656 A. Ortega González, M.J. Rodríguez Nieto, N. González Mangado
En la década de 1970 se desarrollan traba-
jos significativos. Kristersson y cols.(21) en 1972,
son pioneros en la metodología que supone el
rastreo de ventilación, en concreto mediante el
empleo de xenón 133 (Xe133). Estos autores indi-
caron que un FEV1 previsto postoperatorio
(ppo) menor de 1 L era indicativo de inopera-
bilidad. Posteriormente resultan significativos
los estudios realizados por el grupo de Olsen
y cols.(22,23) en 1974 y 1975. En ellos se introdu-
ce la técnica del rastreo de la perfusión pulmo-
nar mediante cuantificación de macroagrega-
dos con tecnecio 99 (Tc99) para la estimación
de la función pulmonar postoperatoria. Estos
autores, en el estudio publicado en el American
Review of Respiratory Diseases(23), utilizan la
gammagrafía de perfusión pulmonar y la oclu-
sión temporal unilateral de la arteria pulmonar
para establecer el riesgo quirúrgico. Los pacien-
tes con un FEV1 superior a 800 ml en el pulmón
no afecto y una circulación pulmonar que
pudiera asumir todo el gasto cardiaco sin pro-
ducirse hipertensión o hipoxemia eran consi-
derados buenos candidatos a neumonectomía.
Sin embargo, en 1980, Cooper y cols.(24) uti-
lizando como método para estimar la función
pulmonar postoperatoria la radioespirometría
con Xe133, no encontraron una correlación váli-
da ni entre los valores funcionales predichos
preoperatorios y postoperatorios ni con la mor-
bimortalidad inmediata postoperatoria. En la
línea de la temática iniciada en estos trabajos
para definir un modelo de estimación definiti-
vo, Eglebad y cols.(25) referían en 1986 resulta-
dos equiparables utilizando radioisótopos u
otros métodos basados en estudios radiológi-
cos o de fibrobroncoscopia.
Volviendo a la importancia de las pruebas
de función respiratoria como pilar predictivo
para estos pacientes, sería importante citar dos
trabajos, significativos por su solidez metodo-
lógica y amplitud muestral: en 1979, Perru-
choud y cols.(26) señalan el límite óptimo para
indicar resección de FEV1 previsto postopera-
torio en 1.000 ml según sus resultados de mor-
bimortalidad en 92 candidatos a cirugía tras
diagnóstico de neoplasia pulmonar. Señalan
además que, en su caso, el grupo de pacientes
que alcanzan este valor mediante “tratamien-
to antibronquítico intensivo” desarrollaba
complicaciones graves a posteriori. Miller y
cols.(27) estudiaron las complicaciones desarro-
lladas sobre 500 pacientes que se sometieron
a resección pulmonar y las correlacionaron
con índices espirométricos preoperatorios y
el tipo de cirugía realizada. Basándose en el
resultado de su estudio, recomendaron que,
para que un paciente se sometiera a neumo-
nectomía, el FEV1 fuera superior a 2 L, la MVV
superior a un 55% del valor predicho y el flu-
jo mesoespiratorio entre el 75 y el 25% de la
FVC (FEF25–75%) superior a 1,6 L/s. Para lobec-
tomía se recomendaron respectivamente, más
de 1 L, más de un 40% y más de 0,6 L/s.
LA PRUEBA DE ESFUERZO
Hasta 1955, muchos cirujanos utilizaban la
capacidad para subir escaleras como medio para
evaluar la posibilidad de someterse a una resec-
ción pulmonar. Se ha considerado clásicamen-
te que, si una persona puede subir más de un
piso, tolerará una lobectomía y, si sube más de
dos pisos, podrá tolerar una neumonectomía(5).
Distintos trabajos han establecido la importan-
cia de realizar tareas físicas concretas, como
pedalear o andar una distancia en un tiempo
concreto, como predictores de riesgo perio-
peratorio. Sin duda, la experiencia empírica en
la práctica clínica que apuntaba a un mayor
número de complicaciones y muertes en los
pacientes con intolerancia al ejercicio señalaba
la importancia de la valoración del esfuerzo
como medida objetiva en la cuantificación del
riesgo. El valor teórico de la prueba de esfuer-
zo viene determinado por aportar una medi-
ción de la reserva cardiopulmonar del pacien-
te. Durante el ejercicio, se produce un incre-
mento en el consumo de oxígeno, en la produc-

ción de CO2 y en el gasto cardiaco que pue-
den simular el estrés de una cirugía de resec-
ción pulmonar. Además, resulta trascendental
mantener un balance adecuado entre el trans-
porte y las necesidades tisulares de oxígeno en
el postoperatorio.
Probablemente, el primer trabajo en refe-
rirse a la utilidad de la prueba de esfuerzo en la
valoración preoperatoria previa a la resección
pulmonar fue el realizado por Reichel en
1972(28). En un estudio retrospectivo sobre 75
pacientes se demostró que un 57% de los enfer-
mos que no completaron las seis etapas esta-
blecidas en la prueba desarrollaron complica-
ciones significativas, no presentes en ningún
paciente que completó el protocolo. Eugene y
cols.(29) fueron, en 1982, los primeros en utili-
zar la prueba de esfuerzo incremental hasta el
punto de máximo ejercicio y en utilizar la medi-
da del consumo de oxígeno máximo (VO2máx)
para la evaluación previa a la resección pulmo-
nar. Refirieron la ausencia de mortalidad en
pacientes con un VO2máx > 1 L/min y una mor-
talidad del 100% para resultados < 1 L/min.
También en 1982, Colman y cols.(30) analizan la
importancia de la prueba de esfuerzo para la
evaluación de estos pacientes. En su estudio y
de forma prospectiva, analizan si esta prueba
puede seleccionar a candidatos a resección pul-
monar y predecir morbimortalidad postope-
ratoria mejor que las pruebas funcionales están-
dar. El no completar satisfactoriamente la prue-
ba de esfuerzo no tuvo valor pronóstico fren-
te al FEV1 y la capacidad vital (VC) analizando
complicaciones postoperatorias. No se estimó
como un parámetro válido a posteriori para
establecer el éxito de la resección pulmonar. Sin
embargo, dos años más tarde, el grupo de Smith
y cols.(31) comunican sus conclusiones sobre
la prueba de esfuerzo, señalando, al contrario,
la utilidad de la misma. Evaluaron el VO2máx
mediante cicloergometría en 22 pacientes. Estos
autores no encontraron diferencias en morbi-
lidad postoperatoria en cuanto a la edad, his-
Evaluación del riesgo quirúrgico 657
toria de enfermedad cardiovascular previa,
pruebas de función respiratoria y FEV1 previs-
to postoperatorio; sin embargo, encontraron
que el grupo de pacientes sin complicaciones
presentaba un VO2máx significativamente supe-
rior. Señalaron la importancia de esta prueba
en pacientes con una alteración moderada de
las pruebas de función pulmonar y establecie-
ron la ausencia de complicaciones a partir de
20 ml/kg/min y la presencia de las mismas en
todos los pacientes con valores inferiores a 15
ml/min/kg. Esta idea sería más adelante con-
firmada por Bechard y Wetstein(32) en 1987, en
una serie de 50 pacientes, con ausencia de mor-
bimortalidad postoperatoria a partir de 20
ml/kg/min y la presencia significativa de la mis-
ma por debajo de 10 ml/kg/min.
OTRAS APORTACIONES SIGNIFICATIVAS
EN LOS ÚLTIMOS AÑOS
En la última década, distintos trabajos han
realizado una revisión sistemática de estas
prácticas y han ofrecido resultados que permi-
ten concretar los distintos algoritmos clínicos
desarrollados y ofrecer nuevos matices.
La mayoría de ellos se han centrado en eva-
luar la relación entre parámetros funcionales
respiratorios y la incidencia de complicaciones.
Así, al igual que otros autores, Puente Maestu
y cols.(33) valoran la importancia como predic-
tor de complicaciones de la determinación del
consumo máximo de oxígeno previsto posto-
peratoriamente en una serie de 47 pacientes
diagnosticados de EPOC sometidos a resección
pulmonar por cáncer de pulmón, encontran-
do la mejor correlación con este parámetro en
relación al resto de pruebas de función respi-
ratoria.
El grupo de Wang y cols.(34) evaluó de for-
ma prospectiva sobre 57 pacientes si la falta de
un incremento adecuado en la difusión de CO
durante el ejercicio, se asociaba a mayores com-
plicaciones y encontraron que así era de forma
significativa, evaluando este parámetro en el
 658 A. Ortega González, M.J. Rodríguez Nieto, N. González Mangado
70% de la carga máxima. Markos y cols.(35)
demostraron que la DLCO ppo fue el mejor pre-
dictor aislado de insuficiencia respiratoria post-
operatoria cuando su valor era inferior al 40%.
El impacto del ejercicio en la DLCO puede ser
útil para valorar la capacidad del lecho vascu-
lar para expandirse e incrementar la transfe-
rencia de gases durante el ejercicio. Un incre-
mento insuficiente de la DLCO durante el ejer-
cicio implicaría la incapacidad del lecho vascu-
lar para asumir el esfuerzo y un aumento del
gasto cardiaco, y sugeriría una más que proba-
ble disfunción en el intercambio de gases duran-
te la resección pulmonar. Además, la realiza-
ción de la prueba durante el esfuerzo serviría
para identificar a aquellos pacientes con una
difusión normal en reposo pero que podría
estar alterada durante el ejercicio. Cabe pensar
que la prueba puede llegar a predecir el riesgo
de presentar complicaciones postoperatorias.
Sin embargo, la medición de la DLCO durante
el ejercicio no se incluye todavía en los algorit-
mos de evaluación preoperatoria, y la mayor
parte de datos de estudios prospectivos no se
han publicado aún. El grupo de Wang(3) ha suge-
rido que el valor de la DLCO y de la DLCO-ppo
durante el esfuerzo pueden llegar a ser consi-
derados las mejores variables para predecir com-
plicaciones postoperatorias. En este sentido, el
valor de referencia para predecir las complica-
ciones vendría dado por no existir un incre-
mento de la DLCO en esfuerzo superior al 10%
sobre el valor en reposo.
En los últimos años, otros autores han rea-
lizado trabajos significativos en hemodinámi-
ca pulmonar. Así, se ha señalado que las deter-
minaciones hemodinámicas podrían ser útiles
en pacientes seleccionados. Una fracción de
eyección ventricular derecha mayor o igual a
un 35%, una resistencia vascular pulmonar
menor de 200 dinas cm-5 y un cociente resis-
tencia vascular pulmonar/fracción de eyección
del ventrículo derecho menor de 5 se podrían
asociar con unas bajas morbilidad y mortali-
dad después de una resección pulmonar(36).
Otros trabajos son consistentes a la hora de
señalar que una presión sistólica de la arteria
pulmonar menor de 35 mmHg en ejercicio
identificaría a los pacientes de mayor riesgo(37).
El empleo de cirugía de reducción de volu-
men combinada con resección pulmonar
(lobectomía o resección en cuña) en pacien-
tes con cáncer de pulmón y enfisema heterogé-
neo, ha demostrado que puede ofrecer buenos
resultados en aquellos sujetos a los que se podría
desestimar para cirugía por presentar malos
resultados en las pruebas de función pulmo-
nar(38). Asimismo, la videotoracoscopia, al pre-
sentar menos complicaciones que la toraco-
tomía, podría rebajar el límite de operabilidad
funcional(5).
También ha resultado interesante la deter-
minación de la saturación de oxígeno en repo-
so y durante el ejercicio. En un trabajo realiza-
do por Ninan y cols.(39) se señaló que una SatO2
en reposo menor del 90% o una desaturación
igual o mayor a un 4% durante el ejercicio se
relacionaban con un aumento de la morbimor-
talidad.
Por último, otros autores se han referido a
la utilidad del umbral del lactato estudiando el
VO2 por m2 de superficie corporal al que se
encontraba una concentración de lactato de 20
mg/dl como predictor de la mortalidad, o el
aporte de oxígeno cuando el lactato alcanza el
valor antes referido. En un trabajo se ha suge-
rido que una VO2 LT > 15 ml/kg/min no se aso-
ciaba a ninguna complicación(37).
ESTADO ACTUAL DE LA EVALUACIÓN
PREOPERATORIA EN CIRUGÍA DE
RESECCIÓN PULMONAR
Actualmente, los protocolos clínicos de valo-
ración preoperatoria para resección pulmonar
se han extendido en centros de tercer nivel.
Antes de la realización de pruebas de evalua-
ción funcional, se ha recomendado una opti-
mización del tratamiento del paciente. En este

TABLA I. Valores predictivos para aumento de la morbimortalidad en la cirugía de resección pulmonar
Extensión FEV1
Neumonectomía < 2 L ó< 60% ref.
Lobectomía <1L
Segmentectomía < 0,6 L
Adaptado de Datta D, Lahiri B. Chest 2003; 123: 2096-103.
sentido, algunas guías(40) han recomendado rea-
lizar, cuando exista indicación, un tratamien-
to con brocodilatadores inhalados y, si fuera
necesario, completar un ciclo de 3-4 semanas
con glucocorticoides orales a dosis medias de
40 mg de prednisona diarios. Dentro de esta
estrategia de optimización funcional, también
se ha recomendado realizar fisioterapia respi-
ratoria, un programa de ejercicio físico y la inte-
rrupción del hábito de fumar.
Se considera que, como un primer esca-
lón(15), han de realizarse espirometría, MVV,
prueba de difusión de CO y gasometría arte-
rial. Además, deberá establecerse una evalua-
ción previa de la historia y la función cardiaca
del paciente. Se ha demostrado que un infar-
to agudo de miocardio sufrido en los últimos
6 meses y especialmente dentro de los 3 meses
previos a la cirugía, se ha asociado con un
aumento del riesgo operatorio(40). La MVV
depende mucho del esfuerzo del paciente, no
incluyéndose en la mayor parte de algoritmos
actuales. En relación con la medida de los gases
arteriales, algunos autores(5) han considerado
que una hipoxemia inferior a 45 mmHg y una
hipercapnia superior a 50 mmHg han de con-
siderarse contraindicación absoluta para la
resección. Sin embargo, en revisiones más
recientes(40), se ha indicado que el valor predic-
tivo de esta medida no presenta tanta validez.
Una hipercapnia superior a 45 mmHg impli-
caría un aumento del riesgo de presentar com-
plicaciones postoperatorias pero no sería una
contraindicación absoluta para la resección pul-
Evaluación del riesgo quirúrgico 659
MVV FEF25-75% DLCO
< 55% ref. < 1,6 L/s < 50% ref.
< 40% ref. < 0,6 L/s < 50% ref.
< 50% ref.
monar. Algunos estudios incluso han llegado a
indicar que la hipercapnia no tendría un valor
predictivo para las complicaciones, presentan-
do este subgrupo de pacientes un postoperato-
rio favorable(15,41).
No se ha podido establecer una medida gold
standard para la predicción de complicaciones.
De todos los índices desarrollados, el FEV1 es
el más utilizado. La otra prueba de función pul-
monar básica, la DLCO, también se utiliza pro-
fusamente y ha demostrado ser un predictor de
pronóstico postoperatorio independiente. En
el estudio de Ferguson y cols.(42) que analiza
retrospectivamente a 247 pacientes, este pará-
metro se mostró como el predictor más impor-
tante de mortalidad y como el único predictor
de morbilidad. Una DLCO disminuida identifi-
ca a los pacientes con enfisema significativo y
un lecho vascular disminuido. Los mecanismos
que pueden predisponer a un pulmón enfise-
matoso a desarrollar edema pulmonar tras la
cirugía incluirían el barotrauma secundario a
la ventilación mecánica, la hiperperfusión sobre
un lecho vascular disminuido que llevaría al
daño endotelial, secuestro y activación de neu-
trófilos y plaquetas con oclusión capilar secun-
daria y, por último, la hipertensión pulmonar
secundaria a la disminución de la vasculatura
tras la resección anatómica. Estos cambios pue-
den dar lugar a arritmias(3).
En estos momentos se considera, de forma
general, que los siguientes valores son predic-
tivos de un aumento de las complicaciones y de
la mortalidad postoperatorias (Tabla I)(15):
 660 A. Ortega González, M.J. Rodríguez Nieto, N. González Mangado
Pruebas de función respiratoria
FEV1 < 60%, DLCO < 60%
Gammagrafía pulmonar
cuantitativa
FEV1-ppo < 40%/DLCO-ppo < 40%
Prueba de esfuerzo incremental
VO2máx < 15 ml/kg/min
FIGURA 1. Algoritmo de valoración operatoria de Datta y Lahiri (modificado de Datta D, Lahiri B. Preo-
perative evaluation of patients undergoing lung resection surgery. Chest 2003; 123: 2096-103).
1. Para neumonectomía: FEV1 < 2 L ó < 60%
del teórico; MVV < 55% del teórico; DLCO
< 50% y FEF25-75% < 1,6 L/s.
2. Para lobectomía: FEV1 < 1 L; MVV < 40%;
DLCO < 50% y FEF25-75% < 0,6 L/s.
3. Para resección en cuña o segmentectomía:
FEV1 < 0,6 L y DLCO < 50%.
Según los datos individuales obtenidos en
estas pruebas y según el algoritmo propuesto en
la revisión publicada por Datta y Lahiri en 2003
(Fig. 1), que es uno de los más empleados, si todos
los datos funcionales respiratorios están dentro
de los límites: FEV1 > 2 L ó > 60% ref., MVV >
55% ref. y DLCO > 60% ref., no se necesita eva-
luación posterior y se considera al paciente apto
para la resección indicada. En caso contrario, se
necesitan otras pruebas complementarias. En ese
último supuesto, la mayor parte de los autores
someten al paciente a una gammagrafía pulmo-
nar. Lo más frecuente es realizar una gammagra-
fía de perfusión, siendo más ocasional la realiza-
ción de gammagrafía de ventilación.
FEV1 > 60%, DLCO > 60%
CIRUGÍA
FEV1-ppo > 40%
DLCO-ppo > 40%
VO2máx > 15 ml/kg/min
Otras opciones antes de
intentar cirugía
Se le inyectan al paciente por vía intrave-
nosa macroagregados marcados con tecnecio
99m (perfusión) o inhala Xe133 (ventilación).
La asimilación por el pulmón de estos com-
puestos perfundidos o inhalados, respectiva-
mente, se mide en una gammacámara y es ana-
lizada por una computadora mediante técni-
ca planar. Los valores previstos postoperato-
rios (ppo) de los distintos parámetros funcio-
nales respiratorios se pueden calcular tenien-
do en cuenta la aportación anatómica de cada
pulmón, lóbulo o segmento, al total perfundi-
do o ventilado. Por ejemplo, sabemos que, en
condiciones de normalidad, el pulmón dere-
cho contribuye con un 55% de la función res-
piratoria, correspondiendo al izquierdo el 45%
restante. Así, por ejemplo, para el cálculo del
FEV1-ppo:
FEV1 postoperatorio(FEV1-ppo) =
FEV1 preoperatorio x (1 - contribución
fraccionada del pulmón afecto)

FIGURA 2. Prueba de esfuerzo incremental median-
te cicloergometría.
También se emplea la fórmula de Juhl y
Frost(43):
1 - [S x 5,26]
FEV1-ppo = FEV1 preoperatorio x
100
siendo S el número de segmentos afectos.
Según el trabajo de Datta y Lahiri antes refe-
rido, se considera al paciente apto para ser
sometido a una resección pulmonar si el FEV1
previsto postoperatorio y la DLCO prevista pos-
toperatoria superan un 40%. En caso contra-
rio, necesitarán evaluación posterior median-
te una prueba de esfuerzo.
Este último grupo de pacientes a los que se
realiza una prueba de esfuerzo pueden conside-
rarse de alto riesgo(15). Actualmente la prueba
suele realizarse en su modalidad incremental uti-
lizando un cicloergómetro (método más emple-
ado) o una cinta continua o tapiz rodante (Fig.
2). También existen trabajos que han empleado
como medida cuantificable el número de esca-
lones subidos o la altura alcanzada al subir dichos
escalones pero el problema de este método es su
falta de estandarización. La duración de la prue-
ba de esfuerzo se fija de antemano o bien viene
determinada por la aparición de sintomatolo-
gía. Normalmente tiene una duración de 15 a 20
Evaluación del riesgo quirúrgico 661
minutos. Se monitoriza la presión arterial, la fre-
cuencia cardiaca, el ritmo cardiaco y la aparición
de alteraciones isquémicas en el electrocardio-
grama (ECG), la saturación de oxígeno y la ven-
tilación minuto. La medida de los gases exha-
lados (O2 y CO2) respiración a respiración per-
mite cuantificar el consumo máximo de oxíge-
no (VO2máx), la producción de CO2 (VCO2) y el
cociente respiratorio. Se acepta generalmente
que un VO2máx mayor de 25 ml/kg/min o supe-
rior al 75% del predicho permite la realización
de la neumonectomía. Si tenemos un valor de
VO2máx inferior a 10 ml/kg/min o 40% del pre-
dicho, excluiría cualquier resección. Esta prue-
ba puede verse afectada por algunas limitacio-
nes no cardiopulmonares: afectación de la movi-
lidad articular, claudicación, dolor muscular o
articular y capacidad del paciente para cooperar
y perseverar, que podrían afectar al resultado y
deberán ser tenidas en cuenta para su interpre-
tación. Según el algoritmo de Datta y Lahiri, si
el paciente presentara un VO2máx > 15 ml/kg/min
se recomienda la resección incluyendo la neu-
monectomía.
Hay otros autores que emplean la prueba de
esfuerzo más precozmente en la evaluación de
estos pacientes y, así, Wyser y cols.(2) han pro-
puesto emplearla en el segundo escalón de la
valoración para pacientes con FEV1 o DLCO <
del 80% ref. (Fig. 3). Una posible ventaja de
emplear en este escalón la prueba de esfuerzo
es que predice las complicaciones postoperato-
rias con la misma eficacia que la gammagrafía
pulmonar pero con un coste menor del estu-
dio(3). Este algoritmo, como el descrito por Bolli-
ger y Perruchoud(44), es seguido por algunos hos-
pitales. Inicialmente se realiza una valoración
cardiológica del paciente para excluir patología
cardiaca limitante. Después se realizan las prue-
bas de función pulmonar básicas de espirome-
tría y prueba de difusión de CO con medida del
FEV1 y la DLCO, situando los puntos de corte en
el 80%. Cuando cualquiera de las dos pruebas
arroje un resultado inferior, el candidato ha de
 662 A. Ortega González, M.J. Rodríguez Nieto, N. González Mangado

Historia cardiovascular, ECG CIRUGÍA

Pruebas de función respiratoria FEV1 > 80%, DLCO-ppo > 80%

FEV1 < 80%, DLCO-ppo < 80%

Prueba de esfuerzo incremental VO2máx > 20 ml/kg/min ó 75%

VO2máx < 10 ml/kg/min ó 40% Tratamiento no quirúrgico

VO2máx 10-20 ml/kg/min ó 40-75%

FEV1-ppo < 40%/DLCO-ppo < 40% VO2máx-ppo < 10 ml/kg/min

Gammagrafía pulmonar cuantitativa FEV1-ppo > 40%/DLCO-ppo > 40%

VO2máx-ppo > 10 ml/kg/min

FIGURA 3. Algoritmo de valoración operatoria de Wyser y cols. (modificado de Wyser C, Stulz P, Solèr
M, Tamm M, Müller-Brand J, Habicht J, et al. Prospective evaluation of an algorithm for the functional assess-
ment of lung resection candidates. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1450-6).

someterse en el segundo escalón a la prueba de diados de forma prospectiva, la mortalidad qui-

esfuerzo, clasificando al paciente en tres catego-
rías. Para un VO2máx < 10 ml/kg/min o un 40%
del previsto se le considera inoperable. Si, al con-
trario, presenta valores superiores a 20
ml/kg/min o un 75% ref., sería apto para some-
terse a cirugía. Para valores intermedios el
paciente se sometería a una estimación cuanti-
tativa funcional del FEV1-ppo y de la DLCO-ppo con
una gammagrafía, siendo considerado inopera-
ble cuando ambos valores estuvieran por deba-
jo de un 40% ref. En caso contrario, el pacien-
te se sometería a una estimación del VO2máx-ppo
siendo clasificado como operable si se supera-
ra el valor de 10 ml/kg/min. Con este abordaje,
propuesto por Wyser en los 103 pacientes estu-
rúrgica inmediata fue del 1,5%. En dicho estu-
dio, sólo un 4% de todos los pacientes evalua-
dos fueron considerados inoperables.
En 1998, el grupo de Bolliger y Perru-
choud(44) propone un algoritmo (Fig. 4) donde
inicialmente se realiza una valoración cardioló-
gica y después se realizan las pruebas de función
pulmonar antes definidas. Si el paciente presen-
ta en la prueba de esfuerzo incremental valores
de VO2máx superiores a 20 ml/kg/min o un 75%
ref., se le considera apto para someterse a una
neumonectomía. En caso contrario, se opera en
la toma de decisiones clínicas con la estrategia
definida por Wyser para valores de VO2máx
menores de 10 ml/kg/min o un 40% ref., o entre
 Evaluación del riesgo quirúrgico 663

DIAGNÓSTICO CORAZÓN
- ECG esfuerzo Positivo - Historia
- ECO - ECG
- TI201 Tc99m
- Cateterismo
Negativo
Positivo Negativo

TRATAMIENTO PULMÓN
- Médico Sí - FEV1
- Quirúrgico - DLCO

No Cualquiera < 80% Ambos > 80%

PRUEBA DE ESFUERZO
- VO2máx

< 40% o 40-75% y > 75% o

< 10 ml/kg/min 10-20 ml/kg/min > 20 ml/kg/min

FUNCIÓN SPLIT
- FEV1-ppo
- DLCO-ppo

Ambos < 40% Cualquiera > 40%

FUNCIÓN SPLIT
- VO2máx-ppo

< 35% o > 35% y

< 10 ml/kg/min > 10 ml/kg/min

INOPERABLE RESECCIÓN HASTA LA NEUMONECTOMÍA

EXTENSIÓN CALCULADA

FIGURA 4. Algoritmo de valoración preoperatoria de Bolliger y Perruchoud (modificado de Bolliger CT,

Perruchoud AP. Functional evaluation of the lung resection candidate. Eur Respir J 1998; 11: 198-212).
 664 A. Ortega González, M.J. Rodríguez Nieto, N. González Mangado
10-20 ó 40-75% ref., respectivamente. En este
segundo grupo, a diferencia de otros algoritmos,
cuando cualquiera de los valores de FEV1-ppo o
DLCO-ppo superan el 40% al realizar el cálculo del
VO2máx-ppo si el valor de esta última prueba es
menor de un 35% ref. ó 10 ml/kg/min se le con-
siderará inoperable y, en el caso de valores supe-
riores, el paciente será candidato a una resec-
ción hasta la extensión calculada, difiriendo estos
porcentajes de los establecidos por Wyser.
Bolliger y cols. han propuesto también(40) la
posibilidad de incluir la prueba de subir escalo-
nes, como una forma simplificada de sustituir la
medida del VO2máx y la DLCO en aquellos casos
en los que no exista la tecnología que permita la
realización de estas dos pruebas. Así y, aunque
son necesarios estudios más exhaustivos para su
validación, según esta posibilidad propuesta se
realizaría una estimación del FEV1-ppo y, según
su resultado, se sometería al paciente a la prue-
ba de subida de escalones: así y, según este algo-
ritmo simplificado, cuando el paciente presen-
te un FEV1-ppo menor de un 40% ref., una histo-
ria cardiaca positiva o sea incapaz de subir una
altura en escalones equivalente a 12 metros, debe-
ría someterse a un algoritmo más complejo,
como el previamente definido. En caso de pre-
sentar una historia cardiovascular negativa y un
FEV1-ppo > 40% ref. si la altura subida estuviera
en el rango de 12-17 m, sería apto para la lobec-
tomía y para una altura mayor de 17 m para la
neumonectomía. En el caso de necesitar una neu-
monectomía y sólo subir entre 12-17 m, tam-
bién debería realizarse el algoritmo complejo.
Esta propuesta permitiría simplificar la toma de
decisiones para pacientes con buenos resulta-
dos, pero no obviaría la necesidad de emplear
otras pruebas en pacientes de alto riesgo.
Por último, nuestro grupo ha preconizado
el empleo simultáneo de la gammagrafía pul-
monar y la prueba de esfuerzo incremental en
el segundo nivel de valoración preoperatoria
para aquellos pacientes clasificados como de
riesgo. Este abordaje conjunto ha obtenido
resultados equiparables a otros publicados en
la literatura y podría añadir una selección más
eficaz de los pacientes con la desventaja del
sobrecoste añadido(45).
VALORACIÓN PREOPERATORIA EN EL
TRASPLANTE PULMONAR Y LA CIRUGÍA
DE REDUCCIÓN DE VOLUMEN
El hecho de que la resección pulmonar de
un tejido enfermo se sustituya por un tejido
sano hace que no existan limitaciones adicio-
nales a las impuestas para cualquier cirugía
mayor convencional a la hora de realizar un
trasplante de pulmón. La única salvedad gene-
ral a otros trasplantes vendrá determinada por
criterios de exclusión en la selección de los
receptores determinados por la inmunosupre-
sión a la que será sometido el paciente o la pre-
sencia de comorbilidades oncológicas o cardio-
vasculares entre otras que supongan una limi-
tación a la propia supervivencia del paciente a
corto plazo. En algunos programas de trasplan-
te, no existe un criterio excluyente por razón
de edad en circunstancias clínicas muy concre-
tas. En este sentido, la estimación del potencial
beneficio en términos de supervivencia y un
pronóstico vital ominoso son los principales
criterios a la hora de considerar a un paciente
para trasplante de pulmón una vez se comprue-
ba la ausencia de criterios de exclusión. Por
ejemplo, en el caso de la EPOC, se considera
que el paciente se encontraría en una ventana
de tiempo potencial para ser sometido a tras-
plante cuando el FEV1 es menor de un 25% del
predicho (sin reversibilidad) y/o tiene una
PaCO2 mayor o igual a 55 mmHg o elevación
de la presión arterial pulmonar, con deterioro
clínico progresivo, dándose prioridad a aque-
llos pacientes en oxigenoterapia domiciliaria(46).
Comúnmente se aceptan los siguientes lími-
tes de edad para el trasplante de pulmón: tras-
plante de corazón-pulmón, 55 años; trasplan-
te unipulmonar, 65 años y bipulmonar, 60 años.
Son criterios de exclusión absolutos la disfun-

ción renal con aclaramientos de creatinina
menores de 50 mg/ml/min, enfermedad coro-
naria grave o disfunción ventricular izquierda
en el caso de trasplante uni o bipulmonar, infec-
ción por el virus de la inmunodeficiencia huma-
na (VIH), positividad para antígeno del virus
de la hepatitis (HVB), hepatitis C con eviden-
cia histológica de enfermedad hepática y malig-
nidad activa en los dos últimos años, salvo
excepciones concretas: carcinoma de células
escamosas de la piel o epitelioma basocelular,
infección extrapulmonar activa, abuso de sus-
tancias adictivas, enfermedad neuromuscular
progresiva. Se ha comprobado un mayor ries-
go postquirúrgico en presencia de comorbili-
dades cardiovasculares. Un paciente en estado
crítico no podrá ser considerado candidato con
pocas excepciones, de ahí la importancia de
contrabalancear los resultados funcionales pre-
operatorios del paciente mediante un análisis
crítico exhaustivo. Entre las pruebas comple-
mentarias a realizar al candidato antes de ser
incluido en lista de espera se incluyen los
siguientes estudios funcionales: espirometría,
difusión y volúmenes pulmonares, presiones
respiratorias máximas (PImax y PEmax), gaso-
metría arterial, prueba de la marcha de los 6
minutos o de los escalones de los 3 minutos,
ECG, ecocardiograma, angiografía coronaria,
densitometría ósea y polisomnografía en deter-
minadas circunstancias(47).
En relación con la operabilidad en el caso
de la cirugía de reducción de volumen pulmo-
nar y en el contexto de los estudios publicados
por el National Emphysema Treatment Trial
Research Group (NETT) que indicaban un
beneficio esperable para los pacientes con enfi-
sema de lóbulos superiores y baja capacidad de
ejercicio, se ha señalado la importancia de tener
una especial precaución al indicar esta cirugía
en el subgrupo de pacientes con EPOC tipo
enfisema con un bajo FEV1 (< 20% del predi-
cho) y, además, o un enfisema homogéneo defi-
nido por TAC o una difusión de CO disminui-
Evaluación del riesgo quirúrgico 665
da (< 20% del valor predicho), que serían cali-
ficados como de alto riesgo. Así, se ha señala-
do que este subgrupo presentaría un alto ries-
go de mortalidad después de la cirugía y, pro-
bablemente no se beneficiarían de esta técni-
ca en comparación con el tratamiento farma-
cológico convencional(48). Otros autores han
cuestionado estos datos posteriormente(49). Den-
tro del grupo de autores pertenecientes al NETT
se ha señalado específicamente que el único pre-
dictor de mortalidad operatoria en los prime-
ros 90 días es la presencia de enfisema no pre-
dominante en lóbulos superiores definido
mediante estudio radiológico. La morbilidad
respiratoria en esta técnica estaría presente en
el subgrupo de pacientes ancianos con los valo-
res funcionales antes descritos.
Finalmente, en los últimos años se han publi-
cado otros estudios que permitirían obviar en
parte los criterios funcionales preestablecidos
en estos algoritmos al realizarse de forma com-
binada resecciones pulmonares en cáncer de
pulmón y cirugía de reducción de volumen. Esta
estrategia sería aplicable a pacientes con enfise-
ma heterogéneo cuando el cáncer se sitúe en
el lóbulo afectado o en casos de tumores lo sufi-
cientemente periféricos y pequeños como para
ser eliminados mediante una resección en cuña
o segmentectomía y la cirugía de reducción de
volumen se realice sobre la zona enfisematosa
en un área separada(50). Serán necesarios, sin
embargo, otros trabajos que corroboren la vali-
dez de éstas y otras estrategias novedosas.
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 Estudios en pediatría 43
E.G. Pérez-Yarza, O. Sardón Prado, P. Corcuera Elósegui
INTRODUCCIÓN
La genética, el desarrollo de la vía aérea, el
crecimiento intrauterino pulmonar, la dieta
materna, las enfermedades infecciosas funda-
mentalmente de la pequeña vía de conducción
aérea en el lactante, la exposición alergénica, el
diagnóstico y la intervención terapéutica pre-
coces, los sistemas de administración de los fár-
macos, la modulación de la respuesta inmune,
etc., son elementos de obligatorio conocimien-
to para entender diversos aspectos patogénicos
y fisiopatológicos de las enfermedades respira-
torios pediátricas, y para comprender determi-
nadas claves cuyo objetivo final es establecer
diagnósticos y racionalizar tratamientos en la
neumología pediátrica.
ANATOMÍA Y REGULACIÓN DE LA
RESPIRACIÓN
El desarrollo mayor del parénquima pul-
monar ocurre en los primeros meses de la vida,
con aumento progresivo del número de sácu-
los y alveolos y, por tanto, del área de intercam-
bio gaseoso. El recién nacido y el lactante peque-
ño tienen una lengua proporcionalmente más
grande y fosas nasales más pequeñas, lo que les
convierte en respiradores nasales en los tres pri-
meros meses de vida. El cartílago cricoides es
la zona más estrecha de la vía aérea superior.
Presentan, además, una glotis cónica, un mús-
culo liso bronquial con una respuesta contrác-
til mayor a partir de menor diámetro de la vía
aérea y mayor número de glándulas mucosas
bronquiales, lo que hace necesario un adecua-
do manejo de secreciones para evitar el des-
arrollo de atelectasias(1).
En la etapa prenatal, la correcta función del
generador del impulso respiratorio y su madu-
ración durante la época prenatal, son de vital
importancia para la supervivencia del recién
nacido(2). Los movimientos respiratorios feta-
les ocurren pronto durante la gestación, son
episódicos, sensibles a las bioaminas, a la hipo-
xia central y a los impulsos nerviosos de las
estructuras del SNC. El ritmo respiratorio
aumenta en los dos días previos al parto, de for-
ma similar al ritmo respiratorio postnatal. Algu-
nos estudios sugieren que un grupo neuronal
implicado en la generación del impulso respi-
ratorio, conocido como el complejo preBotzin-
ger, actúa como marcapasos respiratorio y jue-
ga un papel primario en el control del ritmo
respiratorio perinatal(3). Así mismo, se ha des-
crito que los canales de sodio voltaje depen-
dientes (INaP,voltaje-dependent persistent Na+
current) y los canales de calcio activado no espe-
cíficos (ICAN,activates nonspecific cationic
current), presentes en las neuronas respirato-
rias del complejo preBotzinger, desempeñan
un papel importante en la actividad respirato-
 670 E.G. Pérez-Yarza, O. Sardón Prado, P. Corcuera Elósegui
ria, aumentando la excitabilidad neuronal y la
generación del impulso respiratorio(4).
Al nacimiento no existe una madurez com-
pleta de los mecanismos del control de la res-
piración. Estos se van adquiriendo progresiva-
mente durante los primeros años de la vida. El
gen Phox2a, las neuronas A6 pontinas y la nor-
adrenalina, son esenciales para el desarrollo del
ritmo respiratorio normal(5). En el recién naci-
do la respiración, que había sido intermitente
durante el periodo fetal, se hace continua. Sin
embargo, sigue siendo irregular, sobre todo en
el recién nacido prematuro (edad gestacional
inferior a 37 semanas), en el que aparecen de
forma habitual episodios de apnea breves (5 a
10 segundos) en el sueño de fase REM y se con-
sideran fisiológicas. Se catalogan de apneas
patológicas si la duración es igual o superior a
20 segundos, o si es menor de 20 segundos y se
asocia a cianosis, palidez o bradicardia.
Los recién nacidos y los lactantes tienen
mayor sensibilidad que los adultos a los estí-
mulos aferentes. Algunos de estos reflejos, cono-
cidos como quimioreflejos laríngeos (reflejo de
deglución, de apnea, de alerta, de constricción
laringea, hipertensión y bradicardia), juegan
un importante papel en la protección de la vía
aérea frente a la aspiración de líquido o alimen-
to al cerrar brevemente la laringe y cesar la res-
piración durante la deglución(6). Sin embargo,
mientras que confieren una eficaz protección
contra la aspiración en el recién nacido a tér-
mino sano, pueden ser responsables en el recién
nacido prematuro inmaduro de episodios pro-
longados de apnea y bradicardia, y en lactantes
pequeños donde los reflejos laríngeos tienen
una gran capacidad para inhibir la respiración,
pueden estar en relación con episodios aparen-
temente letales (ALTEs, apparent life-threate-
ning events) y con el síndrome de muerte súbi-
ta del lactante (SMSL)(7).
A diferencia de adolescentes que duermen
durante un tercio del día, los neonatos y lac-
tantes lo hacen durante la mayor parte del mis-
mo. Existe además, mayor porcentaje de sueño
REM (superior a 2/3 del total en neonatos) y
por tanto, los trastornos respiratorios relacio-
nados con el sueño cobran especial relevancia
en este grupo de edad.
La ventilación disminuye durante el sueño
en comparación con la vigilia. Durante el sue-
ño no-REM la respiración es regular, el volu-
men corriente (VT) y la FR (frecuencia respira-
toria) son menores que en vigilia, lo que pro-
duce disminución del volumen minuto. Así
mismo, disminuye la capacidad residual fun-
cional (FRC) y aumenta la resistencia de la vía
aérea superior (VAS). Durante el sueño REM
la respiración es irregular: la FR y el VT varían
y son habituales las apneas centrales. Además,
la inhibición de la actividad tónica de los mús-
culos intercostales durante el sueño REM, da
lugar a una mayor reducción de la FRC. Se pro-
duce una hipotonía de los músculos de la VAS
sin cambios en la contractibilidad del diafrag-
ma, lo que favorece la aparición de apneas obs-
tructivas. Por último, la respuesta ventilatoria
a la hipoxia y a la hipercapnia disminuye duran-
te el sueño, dando lugar a una hipercapnia y
desaturación de oxígeno relativas(8).
La hipercapnia, el aumento de la resisten-
cia de VAS, la hipoxemia durante el sueño, el
sistema nervioso autónomo y diversas estruc-
turas corticales producen microdespertares eléc-
tricos o arousals (más frecuentes en fase REM).
La alteración de dicho mecanismo de defensa
principalmente durante la segunda mitad de la
noche, favorece los episodios apneicos e inclu-
so el SMSL(9). Sin embargo, en recién nacidos y
lactantes, existe una respuesta a la hipoxia
menos eficaz que en el adulto, probablemente,
por una mejor tolerancia a la hipoxia tisular y
por inmadurez de los quimiorreceptores caro-
tídeos y grupos neuronales a nivel central. Así
mismo, la respuesta ante la hipercapnia tam-
bién es menos eficaz, por inmadurez de los qui-
miorreceptores centrales y del centro regula-
dor de la respiración.

LA FUNCIÓN PULMONAR
Existen diferencias importantes en la fun-
ción respiratoria entre el pulmón del recién
nacido, del lactante y del adolescente. El recién
nacido y lactante pequeño, tienen un menor
diámetro de la vía aérea, un aumento de la resis-
tencia al paso del aire. Así mismo, la amplia dis-
tribución del músculo liso con capacidad de
contracción y la fuerza de retracción elástica
menor que se opone a la contracción, son fac-
tores responsable de una mayor reactividad
bronquial e inestabilidad de la vía. En reposo,
las costillas están orientadas en el plano hori-
zontal y la zona de unión entre el diafragma y
la parrilla costal está disminuida; por tanto, la
expansión del tórax está limitada y el volumen
corriente es menor, lo que hace que la respi-
ración parezca abdominal en el lactante. La dis-
tensibilidad pulmonar y de la caja torácica
aumenta progresivamente con la edad(10).
El desarrollo de la exploración funcional
respiratoria ha evolucionado con rapidez, des-
arrollando técnicas explorarias que obvien la
colaboración y garanticen la reproducibilidad
adecuada de las pruebas.
1. Estudios en el niño colaborador
1.1. Espirometría simple y forzada
La espirometría permite medir volúmenes
y flujos pulmonares generados en una manio-
bra de espiración máxima voluntaria, que pue-
de ser lenta o forzada. La espirometría simple
proporciona datos directos de algunas capaci-
dades y volúmenes medidos mediante manio-
bras respiratorias lentas no dependientes del
tiempo mediante un espirómetro de volumen
o de flujo (neumotacógrafo).
La espirometría forzada permite estudiar
volúmenes dinámicos y flujos forzados. La cur-
va volumen/tiempo permite estudiar la capaci-
dad vital forzada (FVC), indicador de capaci-
dad pulmonar); el volumen espiratorio forza-
do en el primer segundo (FEV1), que es el pará-
metro de función pulmonar más utilizado y que
Estudios en pediatría 671
se correlaciona lineal e inversamente con la obs-
trucción de la vía aérea); el cociente FEV1/FVC
(indicador más sensible de obstrucción bron-
quial al flujo aéreo); el pico espiratorio flujo
(PEF), disminuido en procesos obstructivos; y
el flujo espiratorio forzado entre el 25-75% de
la FVC (FEF25-75%), considerado como un pará-
metro sensible a la obstrucción de las vías aére-
as más finas (Fig. 1).
La curva flujo/volumen es la representación
gráfica de la relación entre flujos máximos y
volúmenes dinámicos y permite estudiar los
flujos espiratorios máximos al 50% y 25% de
la FVC (MEF50, MEF25). Son parámetros no
esfuerzo-dependiente y valoran especialmente
la pequeña vía aérea. La curva consta de una
rama inspiratoria y una rama espiratoria. El
primer tercio de la rama descendente es depen-
diente del esfuerzo y el resto depende de la com-
presión dinámica de las vías aéreas. La morfo-
logía de la curva (rama descendente cóncava
con valores bajos de MEF y convexa con valo-
res de MEF normales o altos) permite distin-
guir visualmente un patrón obstructivo (cón-
cava) o restrictivo (convexa) y obstrucciones
extrabronquiales (afecta rama inspiratoria) o
intrabronquiales como estenosis traqueal o tra-
queomalacia (afectan rama espiratoria). El tra-
zado inicial representa las zonas poco o nada
obstruidas y el tramo final las de mayor grado
de obstrucción, donde se genera un flujo menor
(Fig. 1).
1.2. Flujo espiratorio máximo
El FEM es el máximo flujo espiratorio obte-
nido desde una espiración forzada, partiendo
de una inspiración profunda y sin apnea pre-
via. Depende del esfuerzo coordinado volun-
tario, de la fuerza muscular, del calibre de las
vías respiratorias, del volumen pulmonar y de
las características viscoelásticas del pulmón.
Mantiene un ritmo circadiano con valores
menores por la noche y al levantarse, y mayo-
res por la tarde. La determinación mediante
 672 E.G. Pérez-Yarza, O. Sardón Prado, P. Corcuera Elósegui

A) B)
5,0
10,0
4,0 Flujo espiratorio
Volumen (en litros)

Flujo (litros/segundo)
FVC 8,0 máximo (FEM)
3,0 FEV1
6,0
2,0
4,0
1,0
2,0
0,0 0,0
0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0
Tiempo (en segundos) Volumen (litros)
FVC

B1) B2)

4
8
Flujo (L/s)

3
6
2
Flujo

4
1 2

0 0
1 2 3 4 0 1 2 3 4
Volumen (L) Volumen
FIGURA 1. Espirometría forzada. Estudio de volúmenes y capacidades pulmonares. A) Curva volumen-
tiempo. FVC: capacidad vital forzada; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; B) Curva
flujo-volumen. Fase de ascenso rápido hasta llegar al flujo espiratorio máximo o peak-flow, y luego descen-
so más lento (FEM75% a FEM25%) hasta alcanzar la línea de base, que señala la FVC. FVC: capacidad vital
forzada; FEM: flujos espiratorios máximos al 75, 50 y 25% de la FVC; B1) Curva flujo-volumen. Patrón
obstructivo. Rama descendente cóncava con valores disminuidos de FEM; B2) Curva flujo-volumen. Patrón
restrictivo. Rama descendente convexa con valores de FEM normales o altos.

medidores portátiles no requiere efectuar una 1.3. Pletismografía corporal y estudio de las
maniobra espiratoria completa y unos segun- resistencias respiratorias
dos de máxima espiración son suficientes. En los lactantes las vías aéreas son peque-
La alta variabilidad intra e inter-individual ñas, las resistencias son elevadas y la conduc-
del FEM y la limirada concordancia de sus tancia específica es baja. Estas características se
variaciones con cambios en la función pulmo- modifican con el crecimiento y con el aumen-
nar han invalidado su aplicación(11). to del diámetro relativo de la vía(12).

La pletismografía corporal total mide el volu-
men de gas intratorácico. Determina la capaci-
dad residual funcional (FRC) y las resistencias de
la vía respiratoria (Raw), la resistencia específica
(sRaw), es decir, la medida a FRC, la conductan-
cia (Gaw) y conductancia específica (sGaw). Los
pletismógrafos más utilizados en Pediatría son
de volumen constante con presión variable.
La resistencia pulmonar total engloba las
resistencias de la pared torácica (Rw), del tejido
pulmonar (Rint) y de las vías aéreas (Raw). La Raw
es un parámetro reproducible de obstrucción
de la vía aérea y debe interpretarse conjunta-
mente con los parámetros obtenidos por espi-
rometría. Dado que su determinación utiliza el
flujo inspiratorio y espiratorio, la gráfica per-
mite calcular la resistencia inspiratoria y espi-
ratoria que en sujetos sanos es equivalente, pero
que en casos de obstrucción puede ser diferen-
te. Así mismo, la morfología de la curva propor-
ciona información sobre la localización de la
obstrucción. La morfología en “S itálica” indi-
ca obstrucción difusa leve; el aumento de la resis-
tencia inspiratoria sugiere obstrucción extrato-
rácica (ej., disfunción de cuerdas vocales); el
aumento de la resistencia espiratoria sugiere
enfisema, y el aumento marcado de ambas resis-
tencias es sugestivo de obstrucción traqueal.
En patología obstructiva generalizada de la
vía aérea, se constata un aumento de la FRC, del
volumen residual (VR) y de la capacidad pul-
monar total (TLC), con disminución del volu-
men corriente. Sin embargo, en patologías no-
obstructivas (fibrosis intersticial, atelectasia pul-
monar), patología pleural, malformaciones e
hipotonía de la musculatura respiratoria, la TLC
está disminuida. En las alteraciones mixtas (res-
trictivas y obstructivas) puede existir poca alte-
ración de la TLC y por tanto, es útil la medida
del factor de transferencia de CO.
1.4. Difusión pulmonar
La medición de la difusión informa sobre
la transferencia del gas entre el alveolo y la san-
Estudios en pediatría 673
gre de los capilares pulmonares. El gas univer-
salmente utilizado es el monóxido de carbo-
no (CO) debido a que es soluble en sangre y a
su gran afinidad por la hemoglobina que per-
mite utilizar concentraciones muy bajas. La
capacidad de difusión de CO (DLCO) es la can-
tidad de dicho gas captada por minuto en rela-
ción con el gradiente de CO a través de la mem-
brana alveolo capilar y en la sangre capilar.
A pesar de que existen diferentes métodos
para medir la DLCO, el más utilizado es el méto-
do de la respiración única. El niño exhala el
aire hasta el volumen residual y luego realizar
una respiración rápida de más del 90% de la
capacidad vital de un gas que contenga CO al
0,3%, helio (He) al 10%, oxígeno al 21% y
nitrógeno en equilibrio. Tras la inhalación rápi-
da, se retiene la respiración durante 10 segun-
dos para permitir su difusión y posteriormen-
te se hace espirar al paciente rápidamente. Del
aire exhalado descartamos la primera parte por
corresponder al espacio muerto que no ha
sufrido proceso de difusión, y se utiliza la
segunda fracción (fracción alveolar) donde
determinaremos la concentración final de helio
y CO. La complejidad de la técnica hace que
exista una alta variabilidad interlaboratorio,
por lo que se han realizado diferentes estanda-
rizaciones.
Está indicada su realización en la evaluación
y el seguimiento de enfermedades que afectan
al parénquima pulmonar relacionadas con fár-
macos, efectos secundarios de la quimiotera-
pia, en el seguimiento y evaluación del enfise-
ma y en la valoración de la afectación pulmo-
nar en las enfermedades sistémicas, entre otras.
1.5. Pruebas broncodinámicas
Comprenden dos tipos de exploraciones: la
exploración funcional respiratoria antes y des-
pués de administrar un fármaco broncodilata-
dor para cuantificar la reversibilidad de la obs-
trucción, y la efectuada antes y después de
administrar un estímulo broncoconstrictor,
 674 E.G. Pérez-Yarza, O. Sardón Prado, P. Corcuera Elósegui
como medida de la hiperrespuesta bronquial
(HRB).
Prueba de broncodilatación
El estudio de la reversibilidad de la obstruc-
ción del flujo aéreo intrapulmonar es habitual
en la exploración de la función pulmonar en
niños y consiste en realizar una prueba funcio-
nal basal (espirometría forzada, pletismogra-
fía corporal total) y repetirla a los 10-20 minu-
tos de administrar β2-agonistas adrenérgicos de
acción corta (200 µg de salbutamol en cámara
espaciadora pediátrica). Su realización es obli-
gada en el diagnóstico, tratamiento y seguimien-
to del niño asmático. La respuesta broncodila-
tadora se considera positiva si se objetiva un
incremento del FEV1 superior al 9% sobre el
valor previo o teórico, siendo este último (índi-
ce sobre el valor teórico) el que mejor expresa
el resultado de la respuesta, ya que no depen-
de del grado de limitación del flujo aéreo intra-
pulmonar de las variables edad, talla y/o calibre
bronquial(13). En el caso de la pletismografía, un
incremento del 50-70% de la sRaw y del 40%
de la sGaw se consideraría prueba positiva.
Estudio de la hiperrespuesta bronquial
La hiperrespuesta bronquial es el aumen-
to de la obstrucción de las vías aéreas en res-
puesta a estímulos broncoconstrictores in vivo.
Se expone al niño a dosis crecientes de un estí-
mulo broncoconstrictor específico (alérgenos
específicos) o inespecífico (estímulos físicos,
químicos o farmacológicos), mientras se mide
la obstrucción al flujo aéreo. Son estímulos
directos los que actúan sobre los receptores del
músculo liso bronquial (metacolina, histami-
na) y estímulos indirectos los que actúan en
células distintas a la musculatura lisa (ejercicio,
adenosina). Como resultado de la prueba se
obtiene una curva de dosis-respuesta en la que
la posición mide la sensibilidad, la pendiente
mide la reactividad y la meseta mide la respues-
ta máxima.
2. Estudios en el niño no colaborador
2.1. Resistencias oscilatorias
La técnica de la oscilometría de impulsos
permite evaluar la resistencia mecánica del sis-
tema respiratorio (Rrs) de forma no invasiva
y durante la respiración espontánea. Consiste
en la aplicación de una oscilación de presión
de pequeña amplitud en la entrada de la vía
aérea (la boca del paciente) y en el cálculo de
la Rrs a partir del registro de las señales de pre-
sión y flujo que se generan, a partir de las cua-
les se calcula la impedancia respiratoria (Z). El
paciente deberá respirar a volumen corriente
con una pinza en la nariz o mascarilla (en
menores de 3-4 años) y a través de una boqui-
lla. Cuando la respiración sea estable se inicia-
rá la medición sucediéndose los impulsos cada
0,2 segundos utilizando 150 para el cálculo. La
presión y el flujo se miden en el dominio tem-
poral y las impedancias en el dominio frecuen-
cial. Por cada frecuencia explorada la impe-
dancia respiratoria describe una resistencia
compleja con dos componentes; la resisten-
cia real (R) que dependerá de las vías aéreas
centrales y la reactancia imaginaria (X), deter-
minada por las propiedades elásticas de la vía,
tejido pulmonar y tórax. La frecuencia que pro-
duce la respiración espontánea está entre 0,2
y 5 Hz.
Con la oscilometría de impulsos se obtie-
nen unos índices sensibles y reproducibles de
función pulmonar. Cuando la resistencia medi-
da a 5 Hz sea superior a 150% de su valor teó-
rico se considera aumentado (patrón obstruc-
tivo). A pesar de encontrar diferencias en la lite-
ratura, se considera una prueba broncodilata-
dora positiva si existe un incremento en la resis-
tencia a 5 Hz del 40%(14).
2.2. Resistencias por interrupción
Para medir de las resistencias por interrup-
ción (Rint), el niño respira a volumen corrien-
te y cuando la respiración se estabiliza, se rea-
liza una oclusión rápida y completa del neu-

motacógrafo durante 100 msg y posteriormen-
te se abre. Se asume que durante la oclusión se
equilibra la presión alveolar y la presión en la
boca, dado que los músculos respiratorios se
relajan al encontrarse una obstrucción a la sali-
da del aire, según el reflejo de Hering Breuer,
especialmente aumentado en lactantes y niños
pequeños.
La resistencia se calcula dividiendo la pre-
sión en la boca durante la oclusión por el flujo
inmediatamente anterior a la oclusión, y aun-
que existen diferentes métodos para hacerlo, el
más utilizado es el de la extrapolación poste-
rior lineal, representado por la curva de pre-
sión que se produce durante la interrupción en
relación al tiempo.
La Rint se correlaciona inversamente con la
talla y la edad reflejando el aumento del calibre
de la vía con el crecimiento(15). La resistencia
espiratoria, Rint (esp), es algo más elevada que
la inspiratoria, Rint (insp), sobre todo en niños
mayores, quizá porque la glotis está más cerra-
da durante la espiración y ofrece más resisten-
cia al paso del aire.
2.3. Análisis del asa flujo-volumen
Se mide el flujo de manera continua, tanto
en fase inspiratoria (fase negativa) como en fase
espiratoria (fase positiva) y los valores se dibu-
jan en función del tiempo en ambos ciclos,
obteniéndose una gráfica cerrada en el que los
flujos se representan en el eje de ordenadas y el
volumen en el de abscisas.
El niño se coloca en decúbito supino con
una mascarilla facial en línea con un neumo-
tacógrafo que permite la medida de los flujos
inspiratorios y espiratorios en diferentes fases
y de la presión en la vía aérea superior. Se obtie-
nen valores de volumen inspiratorio y espira-
torio, flujos pico al 75, 50 y 25% del volumen
corriente en inspiración y espiración, tiempo
inspiratorio y espiratorio y el porcentaje de
tiempo espiratorio o del volumen hasta alcan-
zar el flujo espiratorio máximo.
Estudios en pediatría 675
Es característico de obstrucción de vía aérea,
el patrón cóncavo en la rama descendente del
asa espiratoria. En patologías con obstrucción
de vía de pequeño calibre, el VT puede estar nor-
mal o algo elevado y las relaciones tiempo ins-
piratorio (TI) y tiempo total (TTOT), el porcen-
taje del VT hasta el pico de flujo espiratorio
(%VT/Ptef) y el porcentaje de tiempo espirato-
rio hasta el pico flujo (Tptef/TE) tienen valores
por debajo del 35%. La relación entre el valor
el del flujo espiratorio al 50% del volumen con
respecto al flujo máximo espiratorio (Tef
50/Ptef) que en condiciones normales se
encuentra próximo a la unidad, disminuye tan-
to más cuanto mayor es el grado de obstruc-
ción(16) (Fig. 2).
2.4. Pletismografía corporal en lactantes
Los nuevos equipos disponibles en la actua-
lidad están basados en los mismos principios
que los señalados anteriormente al hablar de la
pletismografía en el niño colaborador y permi-
ten la determinación rápida y fiable de la capa-
cidad residual funcional, la Raw que refleja el
grado de obstrucción de la vía central, sRaw
(resistencia específica de la vía), la Gaw (con-
ductancia) y sGaw (conductancia específica).
Recientemente la ERS (European Respiratory
Society) y la ATS (American Thoracic Society)
han publicado la estandarización y las recomen-
daciones que permiten la utilización segura y
fiable de estas técnicas que todavía hoy en día
siguen siendo complejas(17).
Además, existen otras técnicas de explora-
ción de la función pulmonar en lactantes y en
otros niños no-colaboradores, como son la espi-
rometría parcial forzada y el análisis de la cur-
va flujo-volumen a respiración corriente aña-
diendo presión negativa al final de la espira-
ción, en un intento de lograr métodos de estu-
dio de la función pulmonar reproducibles y
sensibles a la patología pulmonar propia de cada
grupo de edad. El elevado coste de recursos eco-
nómicos y humanos, así como el tiempo que
 676 E.G. Pérez-Yarza, O. Sardón Prado, P. Corcuera Elósegui
Patrón
normal
-Tef 50/Tif 50 = 1
-Ptef/VT < 4
-%VT-Ptef = 40-60%
Obstrucción
extratorácica
-Tef 50/Tif 50 > 1,4
Obstrucción
fija
-Tef 50/Tif 50 = 1
-Ptef/VT < 1
Tef 50/Tif 50: relación entre el mesoflujo espiratorio y el inspiratorio al 50%; %VT-Ptef: el porcentaje del volumen corrien-
te o tidal hasta el pico flujo espiratorio.
FIGURA 2. Patrones de análisis del asa flujo-volumen a volumen corriente.
conlleva cada estudio, hacen de la mayoría de
las técnicas descritas de las que tengan una muy
difícil aplicabilidad en la clínica asistencial.
2.5. Pruebas broncodinámicos en niños no
colaboradores
Comprenden dos tipos de exploraciones
al igual que en el niño colaborador; la explora-
ción funcional respiratoria antes y después de
administrar un fármaco broncodilatador para
cuantificar la reversibilidad de la obstrucción,
y la exploración antes y después de administrar
un estímulo broncoconstrictor, como medida
de la HRB.
Prueba de broncodilatación
Se realizará una prueba funcional basal (resis-
tencias por interrupción o por oscilación, pletis-
mografía o espirometría parcial forzada con com-
presión rápida tóraco-abdominal entre otras) y
Patrón
obstructivo
-% VT-Ptef < 40%
Obstrucción Llano
intratorácica
-Tef 50/Tif 50 < 0,7 -Tef 50/Tif 50 < 0,5
Restrictiva Quejido
baja
-Ptef/VT > 4 -%VT-Ptef > 65%
se repetirá a los 10-20 minutos de administrar
b2-agonistas adrenérgicos de acción corta, con la
misma sistemática que en el niño colaborador.
Se considera prueba de broncodilatación
positiva un incremento en la resistencia (R)
medida por oscilometría de impulsos de un
40% a una frecuencia de 5 Hz y un descenso de
las resistencias obtenidas por interrupción
(Rint) del 25-35% respecto del valor predicho
tras la administración de un broncodilatador(18).
Así mismo, cuando se realiza espirometría par-
cial forzada con compresión rápida tóraco-
abdominal, se considera positiva(19) la bron-
codilatación si se produce un incremento del
10% del FEV0,5 y un incremento del 18% del
FEF 25-75% en relación al basal.
Estudio de la hiperrespuesta bronquial
A pesar de las diferencias encontradas en la
literatura, en el caso de las resistencias medidas

por oscilación, se considera prueba de metaco-
lina positiva el incremento del 50% respecto al
basal en R a 5 Hz, con una sensibilidad de 0,63
y una especificidad de 0,89 para detectar una
caída del FEV1 del 15%.
La prueba de la metacolina sin sedación en
niños no colaboradores (PCwheezing), se ha vali-
dado medante la PtcO2 y la auscultación de sibi-
lantes en traquea y campos pulmonares tras
la administración del estímulo broncoconstric-
tor (sensibilidad del 100% y especificidad del
91%)(20).
BIOLOGÍA APLICADA. TÉCNICAS
DIAGNÓSTICAS
1. Óxido nítrico exhalado
El óxido nítrico (NO) es un radical libre
endógeno simple y difusible, que genera c-GMP
y actúa en el sistema respiratorio como bron-
codilatador débil, vasodilatador potente y neu-
rotransmisor del sistema no colinérgico y no
adrenérgico. Se sintetiza a partir de tres isofor-
mas del enzima NO sintetasa: dos constitucio-
nales (neuronal y endotelial) y una inducible
(i-NOS). Únicamente los niveles de ésta últi-
ma se correlacionan con los niveles de NO exha-
lado(21).
En situaciones patológicas de estrés oxida-
tivo el NO inhibe los linfocitosTh1 y la produc-
ción de INF-γ, regulando a la baja la apopto-
sis de los eosinófilos y actuando como modu-
lador en enfermedades como el asma, amplian-
do la respuesta inflamatoria. En niños asmá-
ticos aumenta la expresión de i-NOS en célu-
las epiteliales, eosinófilos, neutrófilos y masto-
citos dando lugar a grandes cantidades de NO
y metabolitos como el peroxinitrito, que gene-
ran hiperreactividad bronquial, daño epitelial
e inhibición del surfactante(22).
Existen diferentes formas de medir el NO
exhalado (NOE): pacientes colaboradores y regis-
tro en tiempo real, pacientes no colaboradores
y registro diferido. Los fundamentos teóricos, la
metodología y las características técnicas han
Estudios en pediatría 677
sido publicados por la ATS(23) y la ERS(24) y la
principal diferencia entre ambas entidades es la
tasa de flujo espirado a la que realiza la medi-
ción. La ERS utiliza una tasa de 10-15 L/min
(167-250 ml/sg) y la ATS flujos entre 40-50
ml/sg(25). El NOE es dependiente de la tasa de flu-
jo a la que se realiza la medición; por tanto, los
métodos en los que se usen flujos más altos,
obtendrán tasas de NOE menores. Según Kroes-
bergen et al(26), la medida mediante flujos meno-
res en la técnica en tiempo real sería más ren-
table y tendría mayor capacidad discriminativa.
En el registro en tiempo real el niño inhala
aire libre de NO (NO<5 ppb) y la concentra-
ción de NOE se mide directamente del trazador.
Se trata de una técnica de mayor reproducibili-
dad y más estandarizada que el registro diferi-
do. Los valores normales con flujos de 250 ml/sg
(FENO 0,25) son inferiores a 6 ppb y a flujos de
50 ml/sg (FENO 0,05) son inferiores a 30 ppb.
En el registro diferido el aire exhalado se reco-
ge en un reservorio de tedlar o mylar y se ana-
liza antes de las 12 horas siguientes. Tiene ven-
tajas sobre la técnica en tiempo real en niños que
no sean capaces de mantener una tasa de flujo
espiratorio uniforme por lo que puede utilizar-
se en niños menos colaboradores. Hay que recor-
dar que las concentraciones de FENO que se
obtienen con ambas técnicas son diferentes y por
tanto los resultados no serán intercambiables.
Se han descrito valores elevados de FENO
en niños asmáticos y otras patologías inflama-
torias pulmonares y se ha considerado como
un marcador no invasivo válido y reproducible
para medir inflamación en la vía aérea y ade-
más ofrece la posibilidad de ajustar las dosis de
esteroides inhalados a la mínima eficaz, man-
teniendo el control del proceso inflamatorio(27).
2. Esputo inducido
Con esta técnica se pretende obtener una
muestra significativa de moco bronquial para
analizar parámetros inflamatorios y microbio-
lógicos. La técnica del esputo inducido ha mos-
 678 E.G. Pérez-Yarza, O. Sardón Prado, P. Corcuera Elósegui
trado una rentabilidad diagnóstica similar al
lavado broncoalveolar (BAL), pero con una
menor agresividad y mayor facilidad de reali-
zación. Se recomienda su uso para niños mayo-
res de 6 años, aunque hay estudios también en
lactantes con aspirado faríngeo.
El esputo puede obtenerse espontáneamen-
te o empleando una solución hipertónica, en
función de la presencia o no de tos productiva,
siendo mas frecuente la segunda forma de
obtención. No existe consenso a cerca de la con-
centración de ClNa que debe tener la solución
salina hipertónica para una adecuada induc-
ción, no reconociéndose diferencias en la com-
posición celular de las muestras cuando se
emplean soluciones isotónicas o hipertónicas
en la inducción del esputo. Tampoco existe con-
senso a cerca del nebulizador mas indicado,
pero mientras estas incertidumbres se despe-
jan parecería recomendado el empleo de nebu-
lizadores ultrasónicos. La duración de la inha-
lación de la solución hipertónica debería man-
tenerse constante en lo posible, con una dura-
ción recomendada de unos 15 minutos. El ries-
go de broncoconstricción asociada a la solu-
ción salina hipertónica requerirá lógicamente
la necesidad de acortar dicho proceso.
La contaminación de la muestra por la sali-
va es un hecho frecuente, las células escamosas
presentes en la saliva entorpecen el recuento de
las células inflamatorias y de las citoquinas. Esto
puede se minimizado mediante dos técnicas: la
selección microscópica de porciones de moco
o el análisis del esputo completo. La primera
técnica parece proporcionar más células viables
incluyendo eosinófilos y una mayor concentra-
ción de proteína catiónica del eosinófilo (ECP).
En niños ésta ha sido más empleada, aunque
no se ha realizado un estudio comparativo entre
ambos métodos.
Previamente al análisis, la muestra de espu-
to debe ser solubilizada, esto debería realizarse
en menos de dos horas para evitar la pérdida
de las células y de mediadores celulares. La con-
gelación de las muestras de esputo inducido
con DMSO a -80°C permite preservar adecua-
damente dichas muestras, pudiéndose man-
tener en estas condiciones al menos durante 10
días sin que por ello se alteren significativamen-
te el recuento celular y el porcentaje de eosinó-
filos(28). El esputo habitualmente se deposita en
una placa de Petri donde se solubiliza con DTT
o DTE. Ambos actúan rompiendo los puentes
disulfuro de las moléculas de mucina. La célu-
la dominante en el esputo del niño sano es el
macrófago, el límite a partir del cual el porcen-
taje de eosinofilos es patológico es el 2,5%.
3. Lavado broncoalveolar
El BAL permite la recuperación de compo-
nentes celulares y no celulares de la superficie
epitelial del tracto respiratorio inferior. Se rea-
liza a través de fibrobroncoscopio, aunque se
puede realizar directamente con una sonda a
través de un tubo endotraqueal (BAL no bron-
coscópico). Se calcula que se toma muestra de
un millón aproximadamente de alveolos (1%
de superficie alveolar). La cantidad de líquido
de retorno puede variar notablemente, sobre
todo en caso de colapso de las vías aéreas. En
caso de recuperar una cantidad pequeña de
líquido, este puede contener sólo material dilui-
do de los bronquios en lugar de material alve-
olar y producir resultados falsos negativos.
En niños esta técnica se ha visto limitada
durante años por el inadecuado tamaño de los
fibrobroncoscopios disponibles en relación al
calibre de la vía aérea de los niños de menor
edad. Los nuevos utillajes y los procedimientos
de sedación-analgesia, han favorecido su uti-
lización en cualquier niño, sea cual sea su edad
o condición.
Indicaciones y aplicaciones diagnósticas y
terapéuticas
1. Infecciones pulmonares
El BAL se ha usado ampliamente en el diag-
nóstico de las infecciones pulmonares(29), pero

su sensibilidad y especificidad varían en función
de que se trate de un enfermo inmunocompe-
tente, del microorganismo causal, de la técnica
empleada y de la antibioticoterapia previa.
• Niños inmunocomprometidos. Es una de
las principales aplicaciones del BAL en la
infancia(30), con un alto rendimiento diag-
nóstico (alrededor del 80%). El hallazgo de
Pneumocystis carinii, uno de los patógenos
más comúnmente identificados(31), de Myco-
bacterium tuberculosis, Legionella pneumo-
phila, Nocardia, Histoplasma, Cryptococcus,
Blastomyces, Coccidioides, virus Influenza y
virus respiratorio sincitial es indicativo de
infección pulmonar, con un valor similar al
obtenido con la biopsia a cielo abierto. Los
recuentos celulares diferenciales también
pueden ayudar en el diagnóstico de los infil-
trados pulmonares(32).
• Niños inmunocompetentes. El BAL puede
estar indicado en las neumonías graves que
no responden al tratamiento o que precisan
ventilación mecánica así como en el estudio
de las neumonías nosocomiales en niños intu-
bados y ventilados(33). En estos últimos pue-
den utilizarse diferentes métodos (BAL, caté-
teres protegidos o cepillos protegidos), ya que
no se aprecian diferencias importantes en
cuanto a sensibilidad y especificidad (sensi-
bilidad 60-80% y especificidad 70-90%).
2. Enfermedades pulmonares no infecciosas
El BAL puede ser diagnóstico en enferme-
dades no infecciosas, como son la proteinosis
alveolar, la hemorragia pulmonar, la histiocito-
sis, la neumonía eosinofílica aguda, entre otras.
Hasta la realización del lavado los pasos a
dar al realizar un BAL son idénticos a los pro-
pugnados para la fibrobroncoscopia, aunque
con ciertas precauciones: si se van a solicitar
estudios bacteriológicos debe ser la primera
prueba que se realice, antes de explorar el árbol
bronquial, evitando aspirar previamente secre-
ciones con el fin de impedir o reducir la conta-
Estudios en pediatría 679
minación del canal de succión por la flora oro-
faríngea(34). Se debe evitar la instilación de anes-
tesia tópica en el segmento que va a ser lavado,
ya que podría inhibir el crecimiento bacteria-
no en los cultivos. Se debe efectuar antes que
otras técnicas (biopsia, cepillado o punción)
que podría provocar hemorragias y falsear los
resultados del lavado.
El BAL se puede realizar en cualquier terri-
torio pulmonar. En niños con patología pul-
monar localizada debe efectuarse en el segmen-
to o lóbulo más afectado o de previsible mayor
rendimiento. Si se trata de una enfermedad
difusa cualquier zona podría ser idónea para
realizar este estudio. En estos casos, los segmen-
tos más apropiados son el lóbulo medio y la lín-
gula, tanto por su accesibilidad y facilidad para
la impactación del fibrobroncoscopio, como
por la mayor recuperación del líquido instila-
do en ellos(35) ya que cuando el niño se coloca
en posición supina, quedan situados anterior y
superiormente, lo cual favorece la acción de la
gravedad. En los lactantes es más fácil realizar
el lavado en el lóbulo inferior derecho. Para el
lavado debe emplearse suero salino isotónico
estéril, a temperatura ambiente, o a tempera-
tura corporal (37°C). Esta última parece redu-
cir la tos y el broncospasmo, provocar menor
deterioro de la función pulmonar y favorecer
la recuperación del líquido instilado(36). La solu-
ción salina se introduce con una jeringa a tra-
vés del canal de trabajo del fibrobroncoscopio,
en forma de embolada, seguida por la instila-
ción de una cantidad de aire suficiente que ase-
gure el vaciado de todo el canal de succión.
La recuperación del líquido mediante aspi-
ración manual con la misma jeringa no es tan
efectiva como en el adulto, sobre todo en los
niños más pequeños, por lo que se suele utili-
zar un sistema de varios recipientes interconec-
tados, unidos a su vez por uno de sus de extre-
mos con el canal de trabajo del fibrobroncos-
copio y, por el otro, con un aspirador, al que se
aplica, de forma intermitente, una presión nega-
 680 E.G. Pérez-Yarza, O. Sardón Prado, P. Corcuera Elósegui
tiva entre 25 y 100 mmHg. Una llave de tres
pasos permite la utilización consecutiva del
canal del fibrobroncoscopio para introducir el
líquido desde la jeringa, o para aspirarlo hacia
el recipiente de plástico. Se debe evitar una exce-
siva presión negativa que podría ocasionar el
colapso de la vía aérea distal impidiendo la recu-
peración del líquido del lavado.
Hay estudios que evalúan la influencia del
volumen utilizado en BAL sobre los resultados
del mismo: Midulla et al(37) observan que el
recuento celular diferencial apenas se ve afec-
tado por él, que la segunda fracción proporcio-
na resultados similares a los de las siguientes
muestras y que dos alícuotas son suficientes
para separar la muestra bronquial de la alveo-
lar. Por ello, para simplificar la técnica, propug-
nan la utilización de un volumen fijo por alí-
cuota. Así mismo, distintos autores han reco-
mendado utilizar volúmenes fijos, de 20 ml, que
proveen una correcta información de los com-
partimentos bronquial y alveolar. Sin embar-
go, Ratjen y Bruch(38) consideran que durante
la infancia las vías aéreas crecen paralelamen-
te al tamaño corporal, por lo que el volumen
necesario para lavar los bronquios debe ade-
cuarse a la edad y el peso de cada niño.
El BAL obtenido por broncoscopio puede
ser considerado técnicamente aceptable si el
líquido recuperado es igual o superior al 40%
del instilado y contiene escasas células epitelia-
les. En los niños normales se logra aspirar entre
el 43 y el 85% del volumen introducido, aun-
que la primera muestra suele ser claramente
menor (36-40%) que las restantes. En el BAL
no broncoscópico la cantidad del líquido recu-
perado suele ser baja y se necesitan estudios
comparativos entre el BAL obtenido por bron-
coscopio y el no broncosópico que permitan
valorar si los resultados de ambas técnicas son
similares para los constituyentes celulares y no
celulares.
En general se considera que la primera alí-
cuota es una muestra bronquial. Contiene más
neutrófilos y menos linfocitos que las restantes
por lo que, si se mezcla con ellas, puede inter-
ferir el análisis global. Por este motivo, la mayor
parte de autores separan esta primera alícuo-
ta y la destinan a cultivos microbiológicos,
mientras que todas las restantes, como ofrecen
resultados comparables, se procesan mezcladas
en un solo “pool”. En los casos en que se sospe-
che inflamación bronquial (asma, bronquitis)
el análisis celular de la primera muestra podría
ofrecer información al respecto.
El procesamiento del líquido obtenido
durante el BAL debe ser inmediato, dentro de
las 4 h posteriores a su obtención(39), mante-
niéndose hasta entonces a 4°C, para favorecer
la viabilidad celular. La muestra se debe reco-
ger en recipiente plástico o de vidrio con sili-
cona para evitar la adherencia selectiva al vaso,
sobre todo de los macrófagos.
En el BAL se pueden analizar diversos com-
ponentes: células, microorganismos, sustancias
químicas en solución, partículas minerales, etc.
Se debe anotar el volumen instilado y el recu-
perado, el recuento celular total, el porcentaje
de los distintos tipos de células y la concen-
tración por mililitro del BAL de los componen-
tes no celulares.
En la cuantificación y tipificación celular se
debe tener en cuenta el método empleado en
ya que puede afectar de manera significativa a
los resultados(40).
Los procedimientos citológicos de aplica-
ción clínica habitual en el líquido de BAL inclu-
yen el recuento celular (se considera válido si
> 300-500 cel/µl), la fórmula diferencial de los
diferentes tipos celulares presentes y la visuali-
zación de gérmenes en la tinción realizada. En
ocasiones, según la patología sospechada es útil
solicitar la práctica de tinciones como PAS,
Pearls, etc. También, como se ha comentado,
en algunas enfermedades puede ser de interés
el estudio de poblaciones linfocitarias o de algu-
nos marcadores tumorales (proteína S-100 en
la histiocitosis X).

No existe acuerdo unánime en la literatu-
ra médica sobre los valores normales de la celu-
laridad en el BAL por varias razones: los estu-
dios realizados en niños son escasos; la mayor
parte de los estudios parten de una población
control, no de niños totalmente sanos; la téc-
nica de BAL empleada en ellos no es idéntica.
Tipos de células. El porcentaje de linfocitos
es similar al de los adultos. Riedler et al(41),
encuentran una correlación positiva con la edad,
sobre todo durante los primeros 2 años de vida.
Sin embargo, en los estudios de Ratjen et al(42) el
número de linfocitos está constantemente
aumentado. Los neutrófilos son más numero-
sos en los niños menores de 12 meses, quizá por-
que en ellos el porcentaje de líquido bronquial
es mayor que el alveolar en la muestra del BAL.
Poblaciones linfocitarias. Son las que ofre-
cen mayor diferenciación con el adulto. Lo más
llamativo es la disminución del cociente
CD4/CD8, debido a un aumento absoluto de
los CD8, ya que los recuentos CD4 son simila-
res a los del adulto. Este cociente es inferior al
encontrado en sangre periférica durante la
infancia. Las células T helper son aproxima-
damente la mitad de las células T citotóxicas,
con una relación entre ellas de 0,58 compara-
da con 1,8-2,7 encontrada en adultos.
Para el diagnóstico de infecciones bacteria-
nas se debe realizar una tinción de Gram y un
cultivo cuantitativo del BAL. En adultos, se valo-
ran como significativos los aislamientos de
10.000 UFC/ml. La elección de un determina-
do punto de corte es discutible ante el desco-
nocimiento de la dilución de la secreción res-
piratoria en el líquido recuperado. La detección
de más de 1% de células escamosas epiteliales
puede indicar una excesiva contaminación de
la muestra por secreciones orofaríngeas. Exis-
ten otros métodos capaces de medir el creci-
miento bacteriano y técnicas para minimizar
la contaminación, tales como el BAL con caté-
teres protegidos, que no pueden aplicarse en
los niños menores de 4-5 años a causa del
Estudios en pediatría 681
pequeño tamaño del canal del fibrobroncosco-
pio. En las neumonías localizadas existe la posi-
bilidad de realizar un doble lavado: en el lugar
afectado y en un segmento contralateral sano.
Las citoquinas tienen un papel esencial en
la inflamación y en la regulación de la respues-
ta inmunitaria. El BAL constituye uno de los
campos de investigación más prometedores en
esta área. Su detección puede realizarse median-
te análisis biológicos, inmunoanálisis o técni-
cas de biología molecular.
4. Biopsia transbronquial
La biopsia transbronquial es la técnica de
elección para el diagnóstico y vigilancia de los
episodios de rechazo en los niños trasplanta-
dos de pulmón, ya que su sensibilidad diagnós-
tica en estos casos es del 72-94% y su especifi-
cidad del 90-100%(43).
Tiene menos valor en cambio para el diag-
nóstico de rechazo crónico o bronquiolitis obli-
terante, ya que la distribución de las lesiones pul-
monares es muy parcheada. En las enfermeda-
des granulomatosas como la sarcoidosis o tuber-
culosis miliar, se puede conseguir un alto por-
centaje de diagnósticos positivos. Otras enfer-
medades en las que puede proporcionar buenos
resultados son la alveolitis alérgica extrínseca, la
neumonía eosinofílica, vasculitis, proteinosis
alveolar, histiocitosis X, microlitiasis alveolar,
neumonía intersticial linfoide y enfermedad de
injerto contra huésped pulmonar.
La biopsia transbronquial puede ser tam-
bién útil para diagnosticar algunas enfermeda-
des pulmonares en el paciente inmunodepri-
mido. Por ejemplo, la infección por citomega-
lovirus que es difícil de diagnosticar mediante
broncoscopia. El aislamiento del virus a partir
de muestras de lavado broncoalveolar puede
representar una contaminación. Para estable-
cer un diagnóstico cierto se necesita la demos-
tración de inclusiones intranucleares en el teji-
do pulmonar, por lo que la biopsia transbron-
quial puede ser útil, aunque, dada la naturale-
 682 E.G. Pérez-Yarza, O. Sardón Prado, P. Corcuera Elósegui
za focal de la infección, la frecuencia de resul-
tados positivos es del 11 al 55%.
Antes de iniciar la prueba es necesario con-
tar con una radiografía de tórax, hemograma
con plaquetas, pruebas de coagulación y, en caso
de alteración de la función renal, con la urea,
creatinina y electrolitos séricos. Además, se
deben corregir las alteraciones de los tiempos
de coagulación hasta rango normal, y adminis-
trar plaquetas hasta conseguir un recuento
superior a 60.000/µl. Es recomendable usar
anestesia general ya que la colocación de un
tubo endotraqueal o de una mascarilla larín-
gea permite un mejor manejo de la vía aérea,
en el caso de que el paciente sangre, y facilitan
la inserción y retirada repetidas del broncosco-
pio(44). Son contraindicaciones absolutas para
esta técnica la inestabilidad hemodinámica, la
hipoxemia marcada refractaria, la diátesis
hemorrágica no corregida, o la no autorización
del paciente para la realización del procedi-
miento y relativas la presencia de hipertensión
pulmonar grave o de cardiopatías congénitas
cianosantes con aumento de vasos colaterales
bronquiales, la insuficiencia respiratoria grave,
la incapacidad de controlar la tos del paciente
durante el procedimiento y la presencia de alte-
raciones de la coagulación (hemofilia, uremia,
plaquetopenia o tratamiento anticoagulante).
TÉCNICAS DE BIOLOGÍA MOLECULAR
La biología molecular ha provocado una
revolución en el diagnóstico de los desórdenes
genéticos. Los diagnósticos genéticos no son
invasivos, requieren una pequeña cantidad de
sangre o de cualquier otra fuente de células
nucleadas para su realización, y permite reali-
zar diagnósticos de certeza y detección precoz
de numerosas enfermedades en el ámbito pediá-
trico. Dado que todas las enfermedades no son
monogénicas, la interacción de diferentes genes
debe estudiarse conjuntamente con los facto-
res ambientales que modifican en ocasiones
la expresión de los mismos.
1. Análisis directo mutacional
Los análisis de mutaciones directos son
específicos para cada mutación y no requieren
analizar a los padres del paciente en estudio o
a otros miembros de la familia. Las técnicas usa-
das son numerosas entre las que destacan la
hibridación con oligonucleótidos alelo-especí-
ficos, análisis de heteroduplex, análisis por Sou-
thern blot, reacción en cadena de la polimera-
sa (PCR), multiplex PCR, secuenciación de
DNA y TaqMan (discriminación alélica).
Se utilizan cuando se conoce el gen respon-
sable y sus mutaciones han sido caracterizadas.
La limitación principal es que muchas de las
enfermedades estudiadas son causadas por
varias mutaciones, las cuales a veces no pueden
ser determinadas en un mismo estudio mole-
cular como ocurre en el diagnóstico de la fibro-
sis quística. El 70% de mutaciones en esta enti-
dad son causadas por delección de 3 pares de
bases con pérdida de una fenilalanina en la posi-
ción delta-F508 de la proteína reguladora de
transmembrana y el 30% restante, se producen
por cientos de mutaciones, haciendo imprac-
ticable el análisis para todos los posibles ale-
los causantes de la enfermedad, motivo de aná-
lisis secuencial por frecuencias conocidas
La heteregeneidad alélica o heterogeneidad
de locus (mutaciones en dos o más loci pueden
producir el mismo fenotipo) existente en nume-
rosas patologías hacen que un resultado posi-
tivo en las técnicas de diagnóstico molecular,
puedan confirmar un diagnóstico cuando el
resultado es positivo pero no descartarlo si el
estudio es negativo.
Reacción en cadena de la polimerasa
Cuando se realiza un estudio de ADN, éste
se extrae del tejido u órgano que nos interesa y
una vez extraído, el problema es la escasa repre-
sentación del gen en la muestra de ADN total,
por lo que se necesitan técnicas que lo permi-
tan amplificar específicamente. A pesar de que
existen varios métodos de amplificación, la PCR

Amplificación del
material extraído (ADN)
Calor para separar hebras; unión primers
Primers
Replicación
Ciclo 1
Fase de desnaturalización y repetición
Ciclo 2
Ciclo 3
Después del ciclo 30, >1 billón de moléculas idénticas (230=1,07x109)
es el más sencillo y universalmente empleado.
Permite amplificar in vitro secuencias específi-
cas de ADN a partir de cantidades mínimas
(picogramos). Para su realización se requieren;
el ADN que se quiere amplificar, la enzima ADN
polimerasa, los cuatro nucleótidos (A, C, G y
T) y los dos primers o cebadores (fragmentos
de aproximadamente 20 nucleótidos de ADN,
complementarios a cada uno de los extremos
del fragmento que se desea amplificar).
Consiste en utilizar determinadas caracte-
rísticas físico-químicas del ADN como la des-
naturalización mediante calor, renaturalización
mediante frío, replicación en presencia de la
ADN polimerasa y nucleótido, y en la repeti-
ción de múltiples ciclos que constan de desna-
turalización, annealing (unión de los cebado-
res a las hebras del ADN desnaturalizado) y
elongación. Durante la desnaturalización, una
temperatura superior a 90°C produce la sepa-
ración, por rotura de los puentes de hidrógeno
de ambas cadenas complementarias del ADN.
Estudios en pediatría 683
FIGURA 3. Técnica de reacción
en cadena de la polimerasa
(PCR). Consta de desnaturali-
zación, annealing (unión de los
cebadores a las hebras del ADN
desnaturalizado), renaturaliza-
ción y elongación. Finalizada la
elongación, vuelve a producir-
se la desnaturalización, dando
comienzo el segundo ciclo en el
que las dos cadenas comple-
mentarias actúan de molde para
la formación de dos nuevas
cadenas complementarias repi-
tiéndose sucesivamente.
En la fase de annealing el descenso de la tem-
peratura hace que las hebras tiendan a renatu-
ralizarse, pero la presencia de los cebadores pro-
voca que este proceso tenga lugar entre cada
uno de ellos y las dos cadenas de ADN. La tem-
peratura óptima de annealing es propia de cada
cebador y su puesta a punto es fundamental
para obtener una amplificación eficaz y espe-
cífica del fragmento que nos interesa. La elon-
gación es la fase en la que ocurre la síntesis de
la nueva cadena mediante la unión de nucle-
ótidos complementarios a la cadena molde por
la enzima ADN polimerasa. Finalizada la elon-
gación, vuelve a producirse la desnaturaliza-
ción, dando comienzo el segundo ciclo en el
que las dos cadenas complementarias actúan
de molde para la formación de dos nuevas cade-
nas complementarias repitiéndose sucesiva-
mente durante 3 a 5 horas y 30-40 ciclos en cada
estudio (Fig. 3). Otros métodos de amplifica-
ción se basan en la introducción del fragmen-
to a amplificar en estructuras de ADN bacte-
 684 E.G. Pérez-Yarza, O. Sardón Prado, P. Corcuera Elósegui
riano (plásmidos) o vírico (fagos), que poste-
riormente se replican en estos organismos pro-
cariotas y su uso se limita a ocasiones en las que
no es posible realizar PCR.
Habitualmente se utiliza como técnica diag-
nóstica que permite localizar mutaciones pun-
tuales o delecciones previamente descritas
(galactosemia, fibrosis quística), convirtiéndo-
se en un método de detección rutinario para la
localización de nuevas mutaciones. Así mismo,
permite identificar mutaciones causantes de
una enfermedad monogénica; mutaciones con
cambio de sentido y sustitución de una base
nitrogenada por otra (missense) que produce
un cambio en la secuencia de aminoácidos de
la proteína correspondiente, o mutaciones que
generan un codón de término prematuro (non-
sense). Pueden ser por deleción o duplicación,
inversión de una secuencia de nucleótidos, o
producirse por alteraciones en el splicing o pro-
cesamiento del ARN. Para la detección de dichas
mutaciones, además de la PCR, también exis-
ten el análisis de polimorfismos de fragmentos
de restricción (RFLP), que identifican indirec-
tamente los cambios en una secuencia a través
de las variaciones en el patrón de reconocimien-
to de ésta por una enzima que corta el ADN;
y el Southern blot, basado en la hibridación del
ADN genómico por una sonda específica.
Así mismo, la PCR se utiliza en microbio-
logía para la identificación de patógenos vira-
les y bacterianos, y el diagnóstico se establece
con el aislamiento e identificación del agente
causante. En algunos casos no es posible el ais-
lamiento, por lo que el diagnóstico debe esta-
blecerse mediante otros parámetros, como
aumento del título de anticuerpos, hallazgo de
antígenos, de componentes celulares o de pro-
ductos metabólicos específicos del microorga-
nismo. En la actualidad, prácticamente todos
los virus patógenos conocidos en niños pueden
investigarse mediante la técnica de la PCR o sus
variantes. Hay aplicaciones muy concretas reco-
nocidas como técnicas de elección como el estu-
dio de citomegalovirus en plasma sanguíneo y
estudio de patógenos causantes de encefalitis
(virus del herpes simple, virus varicela-zóster,
enterovirus) en líquido cefalorraquídeo o en
biopsia. Así mismo, la PCR presenta una sen-
sibilidad y especificidad que la hace extraordi-
nariamente útil en el diagnóstico de la infec-
ción por VIH congénita determinada en la san-
gre del lactante mayor de un mes de edad.
2. Análisis indirecto
Se trata de análisis de ligamiento y se utili-
za principalmente cuando se conoce la locali-
zación del gen pero no su función, o cuando el
gen es conocido pero las mutaciones son tan
heterogéneas que hacen difícil un análisis direc-
to. Está indicado su uso en la identificación
de portadores heterocigotos y en el diagnósti-
co prenatal.
3. Análisis moleculares citogenéticos
Se utilizan para detectar anormalidades
numéricas cromosómicas, duplicaciones
microscópicamente visuales o delecciones en
el material cromosómico. Con las nuevas téc-
nicas de biología molecular y de citogenética,
como la técnica de hibridización in situ con
fluorescencia (FISH), es posible detectar rea-
rreglos cromosómicos que están por debajo del
nivel de resolución de la microscopía usada por
los análisis citogenéticos convencionales. Se uti-
liza cuando se conoce la secuencia de un gen o
un grupo génico que se quiere estudiar y cuan-
do la enfermedad o patología analizada es el
resultado de una delección de ese gen o de esa
región crítica. La secuencia, conocida como
región crítica, es sintetizada en el laboratorio y
marcada con un colorante fluorescente.
4. Tecnología del ADN recombinante
Las técnicas de hibridación, mediante son-
das de ácidos nucleicos, son capaces de detec-
tar cantidades mínimas de ADN y diagnosticar
así microorganismos de forma rápida, especí-

fica y directamente de muestras clínicas, cuan-
do el aislamiento es imposible, poco sensible o
impracticable. En situaciones en las que la mul-
tiplicación viral es mínima o no se produce, las
técnicas de hibridación son más sensibles que
el aislamiento viral directo para determinar la
presencia del virus. Puede utilizarse en la carac-
terización de microorganismos responsables de
un brote epidémico, precisando en esa forma
su pertenencia a una misma cepa. Así mismo,
las huellas de ADN tratadas con endonucleasas
de restricción, son una poderosa herramienta
para la identificación de microorganismos en
las infecciones nosocomiales.
Detección de los ácidos nucleicos virales
A mediados de los años ochenta fue utiliza-
da la técnica de hibridación para detectar áci-
dos nucleicos de virus en las muestras clínicas;
sin embargo, no siempre presentaba más ven-
tajas que una reacción inmunoenzimática in
situ. La PCR aplicada a la virología multiplica
en progresión geométrica determinado seg-
mento de una cadena de ADN o ARN antes de
proceder a su hibridación y consigue detectar
cantidades ínfimas de determinada porción de
genoma viral. A la técnica inicial de detección
de ADN le han seguido numerosas variantes y
una de ellas es la adición de una transcriptasa
inversa para transformar el ARN viral en ADN.
Esta técnica permite la investigación de virus
ARN tan frecuentes como los enterovirus. A su
extraordinaria sensibilidad se une la dificultad
de interpretación ya que la presencia de cade-
nas de ácido nucleico no demuestra que el pató-
geno esté en replicación y además, cada reac-
ción es específica para una sola especie.
Para finalizar, un ejemplo de lo comentado
previamente es la fibrosis quística, una de las
enfermedades en las que más se ha avanzado
en técnicas moleculares y de diagnóstico pre-
natal. De herencia autosómica recesiva, su inci-
dencia varía entre 0,33-0,12 x 10-3 recién naci-
dos vivos y una de cada 25 personas es porta-
Estudios en pediatría 685
dora de la enfermedad. Está causada por la
mutación en un gen situado en el cromosoma
7 (7q13), que codifica una proteína regulado-
ra de la conductancia transmembrana (CFTR),
dependiente del AMPc, y responsable del trans-
porte del cloro en las células epiteliales del orga-
nismo. Se han descrito más de 1.000 mutacio-
nes asociadas y el estudio genético permite
actualmente un diagnóstico definitivo en la
mayoría la de los pacientes.
Las estrategias de despistaje neonatal se ini-
ciaron con tripsina inmunoreactiva, que pre-
sentaba un valor predictivo bajo con una tasa
elevada de falsos positivos. La identificación del
gen responsable de la fibrosis quística y de la
mutación delta-F508 hizo añadir el estudio del
ADN al de tripsina en el despistaje neonatal
para mejorar la validez diagnóstica. Las estra-
tegias que combinan tripsina con una segunda
prueba (estrategia TIR+TIR, estrategia
TIR+ADN) mejoran de modo significativo la
validez diagnóstica respecto a la estrategia que
utiliza únicamente tripsina. La estrategia
TIR+ADN tiene la ventaja de utilizar la misma
muestra de sangre para los dos análisis, lo que
evita pérdidas en el seguimiento y, por lo tan-
to, puede presentar mayor efectividad.
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 Aspectos epidemiológicos
en neumología 44
J. García Aymerich, J.B. Soriano
INTRODUCCIÓN. METODOLOGÍA
EPIDEMIOLÓGICA
La investigación en salud respiratoria (y en
otras especialidades) se inicia cuando se detec-
ta un problema de salud por resolver. El inves-
tigador (neumólogo, biólogo, médico de Aten-
ción Primaria, diplomado en enfermería, epi-
demiólogo, fisioterapeuta respiratorio, gestor
de servicios sanitarios, político u otros) iden-
tifica una necesidad o una pregunta que pue-
de ser, o bien de carácter práctico, interés local
y aplicabilidad inmediata, o bien de interés teó-
rico o puramente científico, abasto internacio-
nal y aplicabilidad a largo plazo.
La epidemiología, que se define habitual-
mente como “el estudio de la distribución y los
determinantes de los sucesos y estados de salud
en las poblaciones y la aplicación de este estu-
dio para el control de los problemas de salud”(1),
proporciona una metodología para llevar a cabo
la investigación de los problemas de salud. Se
basa en principios estadísticos y en una meto-
dología que incluye: planteamiento de la pre-
gunta de investigación, selección del diseño,
selección de las variables a medir y los instru-
mentos de medida, planteamiento de los aná-
lisis estadísticos a realizar y consideración de
los posibles sesgos que puede tener el estudio.
En algunos casos la epidemiología pretende
describir la distribución de las frecuencias de
enfermedades o de sus determinantes, clasifican-
do los hechos según tiempo, lugar y persona (epi-
demiología descriptiva). En otros casos, se pre-
tende encontrar las causas o factores que se aso-
cian a la aparición de enfermedad o a su evolu-
ción, planteando preguntas como “¿qué?, ¿quién?,
¿cuándo?, ¿dónde?”, para responder con “¿cómo?
y ¿por qué?” (epidemiología analítica). Es por
ello que, aunque los estudios epidemiológicos
trabajan con grupos de personas y se basan en
poblaciones, sus resultados permiten viajar, tan-
to desde la población hasta el paciente, como
desde la población hasta la molécula (compo-
nente traslacional de la epidemiología).
Dado que las enfermedades respiratorias
representan una importante carga para la salud
pública en morbimortalidad, es necesario con-
tar con el enfoque epidemiológico para estu-
diar su prevalencia, incidencia y determinan-
tes de estas enfermedades, así como de su evo-
lución y control. En este capítulo revisaremos
algunos de los aspectos más importantes de la
metodología epidemiológica, así como ejem-
plos de estudios epidemiológicos que son o han
sido relevantes para la salud respiratoria a nivel
local o internacional.
DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS
El diseño de un estudio epidemiológico es
el conjunto de procedimientos y métodos que
 690 J. García Aymerich, J.B. Soriano
se seguirán para llevar a cabo el proyecto de
investigación. Estos procedimientos y métodos
engloban: el tipo de población a estudiar
(población o muestra, transversal o longitudi-
nal, población fija o dinámica), la temporali-
dad (relación cronológica entre el inicio del
estudio y la aparición de los fenómenos: pros-
pectivo o retrospectivo), la unidad de observa-
ción (individuo o grupo de individuos) y el
método de recogida de los datos (datos prima-
rios o secundarios).
Según la combinación de los factores men-
cionados, los estudios epidemiológicos se pue-
den clasificar, según el diseño, en:
• Estudios experimentales, en los que existe
manipulación artificial del factor a estudio,
idealmente mediante aleatorización. Se cla-
sifican en:
– Estudios de laboratorio: prueban hipóte-
sis etiológicas y estiman comportamien-
tos agudos y efectos biológicos.
– Ensayos clínicos: prueban la eficacia de
intervenciones destinadas a modificar el
nivel de salud de un individuo. Los parti-
cipantes, homogéneos en el momento ini-
cial, son asignados aleatoriamente al gru-
po “tratamiento” o grupo “control” y se
evalúa el resultado comparando ambos
grupos.
– Intervenciones comunitarias: prueban la
eficacia y efectividad de intervenciones
clínicas y sociales destinadas a modificar
el nivel de salud de una población. Son
equivalentes a los ensayos clínicos pero
a nivel poblacional.
• Estudios observacionales, en los que no exis-
te manipulación del factor a estudio. Se cla-
sifican en:
– Descriptivos: permiten estudiar la histo-
ria natural de las enfermedades, plante-
ar la distribución de recursos y generar
hipótesis. Se clasifican en:
. Estudios transversales o de prevalencia.
Miden al mismo tiempo la proporción
de los factores de exposición y enferme-
dad.
. Estudios ecológicos. Son equivalentes a
los estudios transversales pero la uni-
dad de análisis es la población (o gru-
po de sujetos).
– Analíticos: permiten probar hipótesis y
estudiar causalidad. Se clasifican en:
. Estudios de casos y controles. Compa-
ran determinadas características (expo-
siciones) entre personas con la enfer-
medad (casos) y personas libres de la
enfermedad (controles).
. Estudios de cohorte. Siguen a lo largo
del tiempo a un grupo de sujetos
(cohorte) inicialmente libres de enfer-
medad, midiendo en el momento ini-
cial su exposición al factor de interés y
estudiando la aparición posterior de la
enfermedad.
En la tabla I se comparan las principales
características de los diseños más frecuente-
mente utilizados en la investigación sobre salud
respiratoria junto con algunos ejemplos. La elec-
ción de un diseño u otro depende de la pregun-
ta de investigación a resolver, de la frecuencia
de la enfermedad, de la oportunidad, situación
económica y organizativa de los investigadores
y de la consideración de aspectos éticos. Dado
que todos los diseños tienen ventajas e incon-
venientes, el investigador debe escoger el dise-
ño más adecuado para su estudio en base a los
criterios anteriores y anticipar los posibles ses-
gos que entraña su elección.
MEDIDAS RESULTADO EN
EPIDEMIOLOGÍA
Los resultados de la investigación epidemio-
lógica habitualmente se expresan como frecuen-
cia de una enfermedad determinada, asocia-
ción entre un factor de exposición y una enfer-
medad, o impacto de las enfermedades. A con-
tinuación se detallan las principales de estas
medidas:
TABLA I. Principales diseños de estudios en epidemiología
Ensayos clínicos Estudios transversales
Usos Comparar tratamientos Investigar la prevalencia de
(preventivos o terapéuticos) enfermedades
Estudiar la relación de las
enfermedades con exposiciones
“fijas” de los individuos
(sexo, raza…)
Generar hipótesis
Unidad de análisis Individuo Individuo/grupo
Temporalidad Prospectivos Retrospectivos
Ventajas “Libres” de sesgos Económicos, rápidos y sencillos
mayormente Permiten estudiar diferentes
exposiciones y enfermedades
al mismo tiempo
Habitualmente representan a
la población general
Inconvenientes No permiten probar No permiten hacer inferencias
hipótesis etiológicas causales (¿un factor es causa
o efecto?)
Sólo identifican casos
prevalentes (no incidentes)
de enfermedad
Estudios de casos y controles
Estudiar los factores de riesgo
de una enfermedad
Evaluar las intervenciones
terapéuticas
Identificar las causas de
epidemias
Individuo
Retrospectivos
Económicos, rápidos y sencillos
Permiten estudiar diversas
exposiciones de una
enfermedad
Útiles para enfermedades
raras
Sólo permiten estudiar un
efecto asociado a una o más
exposiciones
Susceptibles de error de medida
(evaluación retrospectiva de
los factores de exposición) y
de sesgo de selección
Estudios de cohorte
Estudiar factores de riesgo de
las enfermedades
Establecer tasas de incidencia
Estudiar la historia natural de
las enfermedades
Establecer pronóstico
Individuo
Prospectivos o retrospectivos
Conceptualmente sencillos
Permiten estudiar todos los
efectos asociados a una
exposición
Costosos y lentos (requieren
largos periodos)
Poco útiles para
enfermedades raras o con
largos periodos de latencia
.../...
Aspectos epidemiológicos en neumología 691
TABLA I. (Continuación) Principales diseños de estudios en epidemiología
Ensayos clínicos
Ejemplo Medical Research Council
Working Party. Long term
domiciliary oxygen therapy
in chronic hypoxic cor
pulmonale complicating
chronic bronchitis and
emphysema. Lancet 1981;
1: 681-6
Objetivo: estudiar la efectividad
de la oxigenoterapia crónica
domiciliaria en pacientes
respiratorios crónicos.
Diseño y sujetos: ensayo clínico.
Pacientes (n = 87) con bronquitis
crónica o enfisema con
obstrucción irreversible del flujo
aéreo, insuficiencia respiratoria e
insuficiencia cardiaca congestiva,
aleatorizados a grupo tratamiento
(oxígeno domicilario mínimo
15 h/d) o control (no oxígeno).
Resultados: tras 5 años de
seguimiento, murieron el 45%
de los sujetos en el grupo
tratamiento y el 67% en el
grupo control. No se observaron
diferencias en los días de estancia
hospitalaria o de ausencia laboral
Estudios transversales
Sobradillo V, Miravitlles M,
Jiménez CA, Gabriel R, Viejo JL,
Masa JF, et al. Epidemiological
study of chronic obstructive
pulmonary disease in Spain
(IBERPOC): prevalence of
chronic respiratory symptoms
and airflow limitation. Arch
Bronconeumol 1999; 35: 159-66
Objetivo: estudiar la prevalencia
de síntomas respiratorios crónicos
y limitación crónica al flujo aéreo
en España
Diseño y sujetos: estudio
transversal en 7 áreas españolas.
Selección de una muestra aleatoria
poblacional de más de 4.000
sujetos entre 40 y 69 años
a partir del censo
Resultados: se encontraron las
siguientes prevalencias: síntomas
respiratorios crónicos 48%
(IC 95%: 46,4-49,5), bronquitis
crónica: 4,8% (4,1-5,4), asma: 4,9%
(4,2-5,5), limitación crónica al
flujo aéreo, 10,6 (9,6-11,5).
Excepto el asma, todos los trastornos
fueron más frecuentes en hombres
que en mujeres y en fumadores o
exfumadores que en no-fumadores.
Se encontraron diferencias
geográficas importantes entre áreas.
Estudios de casos y controles
Terán-Santos J, Jiménez
-Gómez A, Cordero-Guevara
J. The association between
sleep apnea and the risk of
traffic accidents. Cooperative
Group Burgos-Santander.
N Engl J Med 1999; 340:
847-51
Objetivo: estudiar la relación
entre apnea del sueño y
accidentes de tráfico.
Diseño y sujetos: casos y
controles. Casos: 102
conductores visitados en
urgencias tras accidentes
de tráfico. Controles: 152
sujetos seleccionados al
azar a partir de atención
primaria de la misma zona
geográfica, apareados por
sexo y edad.
Resultados: los sujetos con
índice de apnea-hipopnea
igual o mayor a 10 mostraron
una razón de odds de 6,3
(IC 95%: 2,4-16,2) de
tener un accidente de tráfico,
independientemente de
confusores como ingesta
de alcohol, consumo de
fármacos u otros
Estudios de cohorte
Doll R, Peto R. Mortality
in relation to smoking: 20
years’ observations on
male British doctors.
Br Med J 1976; 2: 1525-36
692 J. García Aymerich, J.B. Soriano
Objetivo: estudiar la
relación entre el hábito
tabáquico y la mortalidad
Diseño y sujetos: cohorte
de más de 34.000 hombres
que respondieron en 1951
un cuestionario sobre
tabaco y fueron seguidos
durante 20 años.
Resultados: la razón de
riesgo de morir en los
fumadores respecto a los
no fumadores de la
misma edad fue de 2. Las
causas de muerte
asociadas al tabaco fueron
enfermedad cardiaca,
cáncer de pulmón,
enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y
enfermedades vasculares

• Medidas de frecuencia
– Prevalencia: frecuencia de casos existen-
tes de una enfermedad en un momento o
periodo de tiempo determinado. Ejem-
plo: “al menos el 6% de la población
mayor de 45 años sufre EPOC”.
– Incidencia: frecuencia de los nuevos casos
de una enfermedad en una población ini-
cialmente libre de ella que aparecen en un
periodo de tiempo determinado. Ejem-
plo: “durante el año 2005 han aparecido
29 casos nuevos de tuberculosis por cada
100.000 personas”.
• Medidas de asociación
– Riesgo relativo: razón del riesgo de sufrir
la enfermedad en el grupo expuesto res-
pecto al de sufrir la enfermedad en el gru-
po no expuesto. Se utiliza en estudios de
cohorte. Un valor mayor a 1 se interpre-
ta como un aumento del riesgo de sufrir
la enfermedad en los sujetos expuestos
respecto a los no expuestos.
– Razón de odds: razón de la probabilidad de
estar expuesto en los enfermos respecto a
la probabilidad de estar expuesto en los no
enfermos. Se utiliza en estudios de casos y
controles y se interpreta como un riesgo
relativo, aunque no corresponde a una
razón de riesgos de enfermedad sino a una
razón de probabilidades de exposición.
• Medidas de impacto
– Riesgo atribuible: porcentaje de casos de
una enfermedad que se puede atribuir a
una determinada exposición. Ejemplo:
“alrededor del 90% de los casos de cáncer
de pulmón se pueden atribuir a los efec-
tos del tabaquismo”.
Aunque la idea de causalidad está implícita
en la mayoría de estudios que describen asocia-
ciones entre factores de exposición y enferme-
dad, muy raramente se discute de manera siste-
mática y justificada si las asociaciones observa-
das pueden ser causales. Existen diversas apro-
ximaciones epidemiológicas para estudiar la cau-
Aspectos epidemiológicos en neumología 693
salidad cuando se observan asociaciones, pero
ninguna de ellas debería ser utilizada sin haber
descartado previamente que la asociación pue-
da ser debida al azar, a sesgos de selección o de
información, o a confusión. El modelo de Roth-
man y Greenland(2) sostiene que existen diver-
sos mecanismos causales para las enfermedades
y cada uno de ellos se puede considerar una cau-
sa suficiente. Dentro de cada causa suficiente se
incluyen una o diversas causas componentes. En
algunos casos (p. ej., enfermedades infecciosas)
existe una causa necesaria sin la cual no ten-
dría lugar la enfermedad. Los puntos de vista de
Austin Bradford Hill (Tabla II) constituyen una
excelente guía para evaluar la posibilidad de que
las asociaciones observadas sean causales(3). Cabe
recordar que el propio autor no quiso nombrar
su lista como “criterios” sino como “puntos de
vista” y que “puede existir causalidad sin cum-
plirse la mayor parte de ellos”.
INSTRUMENTOS DE MEDIDA EN
EPIDEMIOLOGÍA
Habitualmente, los datos para las investiga-
ciones en salud respiratoria se obtienen directa-
mente a partir de los sujetos participantes en la
investigación, bien mediante cuestionario, obser-
vación o realización de pruebas (pruebas funcio-
nales, radiografía, etc.). La obtención de muestras
biológicas (suero, esputo, biopsias...) para su pos-
terior procesamiento, eventual conservación, y
análisis es también una opción frecuente.
Aunque es menos frecuente, también se
deben tener en cuenta las medidas indirectas
que ofrecen información extensa o de largos
periodos de tiempo: historia clínica, registros
de mortalidad, registros de enfermedades de
declaración obligatoria, registros hospitalarios,
censo o revisiones médicas laborales.
VALIDEZ Y PRECISIÓN. SESGOS Y
CONFUSIÓN
Si se acepta que la investigación es un ejer-
cicio de medida, el objetivo es, sin duda, obte-
 694 J. García Aymerich, J.B. Soriano

TABLA II. Criterios (puntos de vista) de causalidad de Sir Austin Bradford-Hill

Criterios (puntos de vista) Descripción

Fuerza de la asociación Magnitud del riesgo relativo, razón de odds o coeficiente de correlación
(no valor de la “p”)
Gradiente dosis-respuesta Aumento en el riesgo de enfermedad al aumentar la exposición
Temporalizado Necesidad que la causa preceda al efecto
Único criterio necesario para que una asociación pueda ser causal
Consistencia Observación repetida de un resultado en diferentes poblaciones y
circunstancias o con diferentes métodos
Coherencia Resultados compatibles con otros hallazgos y diferentes niveles de evidencia
Analogía Con otros fenómenos observables en la naturaleza
Plausibilidad o verosimilitud Sentido biológico de la asociación observada
Especificidad Requiere que la causa provoque un único efecto
(Criterio innecesario en muchos casos excepto en algunas enfermedades
infecciosas)
Evidencia experimental Demostración de la causalidad en condiciones controladas
Reversibilidad La eliminación de una causa hipotética conlleva una reducción del riesgo
de enfermedad

ner los resultados con el mínimo error aleato-
rio o sistemático. El error en los resultados pue-
de conducir a resultados falsos y/o a diferen-
cias entre estudios sobre el mismo fenómeno,
lo que genera confusión y suscita críticas a la
disciplina. A continuación se presentan los prin-
cipales conceptos:
• Precisión (ausencia de error aleatorio): gra-
do de estabilidad de una medida. La fuente
más frecuente de error aleatorio (falta de
precisión) es el carácter muestral de las
observaciones, aunque también pueden ser
origen de este error la propia inestabilidad
de los parámetros a medir, los instrumen-
tos de medida (desde cuestionarios hasta
análisis de laboratorio), los observadores
o el proceso de entrada de datos.
• Validez (ausencia de error sistemático): gra-
do en que una medida muestra aquello que
realmente quiere medir.
– Validez interna: medida en que los resul-
tados de un estudio pueden inferirse a
todos los sujetos de la misma población
de estudio. Las principales causas de fal-
ta de validez son:
. Sesgo de selección: distorsión del resul-
tado de un estudio debido a los méto-
dos utilizados para la selección de la
muestra, de manera que la muestra no
es representativa de la población de
estudio.
. Sesgo de información: distorsión del
resultado de un estudio debido a los
métodos para obtener la información
sobre las exposiciones o los efectos, de
manera que los sujetos son mal clasifi-
cados respecto a la exposición y/o la
enfermedad.
. Confusión: situación en la que la aso-
ciación entre una determinada exposi-
ción y un determinado resultado se debe
a la influencia de una tercera variable.
– Validez externa o generalizabilidad: medi-
da en que los resultados de un estudio
pueden inferirse a todos los sujetos de
otras poblaciones.

La consideración de todas la posibles fuen-
tes de error aleatorio y sistemático es muy
importante, a priori, para decidir el diseño y, a
posteriori, para interpretar los resultados de un
estudio. En general, para reducir el error alea-
torio se sugiere aumentar el tamaño muestral,
mientras que para evitar los sesgos, es necesa-
rio escoger cuidadosamente a los participantes
en el estudio (muestra representativa) y los ins-
trumentos de medida. En algunos casos es reco-
mendable incorporar subestudios sobre la pre-
cisión y validez de las medidas. El control de la
confusión requiere el conocimiento experto
sobre el problema a estudiar para incluir las
variables necesarias en la fase de diseño, así
como el uso de instrumentos estadísticos en la
fase de análisis.
ASPECTOS ESTADÍSTICOS
La epidemiología es una disciplina mayori-
tariamente cuantitativa que utiliza la estadísti-
ca en diferentes fases de su investigación. Una
de las fases clave es la determinación del tama-
ño de muestra necesario para realizar el estu-
dio y obtener resultados suficientemente fia-
bles, es decir, con el mínimo error aleatorio.
Existen diversos programas informáticos gra-
tuitos disponibles para realizar los cálculos que,
según el diseño del estudio planeado y, a par-
tir de diversos datos (proporción entre suje-
tos expuestos y no expuestos, estimación de la
proporción de la enfermedad, variabilidad habi-
tual de las medidas utilizadas y predicción de
sujetos perdidos o de no-respuestas), ofrecen
el número de sujetos necesarios para identifi-
car un valor de resultado mínimo.
Otra fase de las investigaciones donde la
estadística se hace imprescindible es en el aná-
lisis de los datos, aspecto que se puede encon-
trar desarrollado extensamente en otros
medios(4). Como idea general, dado que el obje-
tivo de los estudios es medir, la estadística ofre-
ce un valor resumen (estimador puntual) de la
medida deseada (proporción, riesgo relativo,
Aspectos epidemiológicos en neumología 695
etc.), así como un margen de variación o medi-
da de dispersión (desviación estándar, interva-
lo de confianza, etc.). Mientras que la credibi-
lidad del estimador puntual depende de la cali-
dad del estudio y se debe interpretar en fun-
ción de las posibilidades de sesgos (errores sis-
temáticos), el margen de variación depende en
gran parte del tamaño de la muestra (error ale-
atorio). La estadística puede ser útil para resol-
ver situaciones de confusión, mediante la uti-
lización de modelos multivariados, pero no
puede evitar resultados sesgados si el estudio
no ha sido bien diseñado.
Un aspecto adicional a comentar es la exis-
tencia de la corriente estadística denominada
bayesiana (basada en el teorema de Bayes) que
incorpora a los análisis tradicionales la infor-
mación procedente de datos previos o subjeti-
vos. La estadística bayesiana está demostrando
su utilidad especialmente en algunos ámbitos
de la epidemiología, como el estudio de la car-
ga de las enfermedades en áreas geográficas
(epidemiología espacial).
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Los resultados de los estudios epidemioló-
gicos en salud respiratoria y otras especialida-
des, además de contribuir al conocimiento cien-
tífico, también pueden adoptar un rol más acti-
vo para dirigir decisiones en medicina clínica
y salud pública, ayudando en el desarrollo y
evaluación de intervenciones para prevenir y
controlar problemas de salud. En este sentido,
la metodología epidemiológica ha tenido un
papel clave en la corriente denominada “medi-
cina basada en la evidencia (MBE)” que, en los
últimos años, se ha consolidado como un ins-
trumento esencial para la toma de decisiones
clínicas. La ingente acumulación de informa-
ción y el desconocimiento sobre cómo medir
su calidad dificulta que la actividad médica se
realice basada en los mejores y más actuales
conocimientos. La herramienta básica de la
MBE es la revisión sistemática, que recoge toda
 696 J. García Aymerich, J.B. Soriano
FIGURA 1. Prevalencia internacional del asma en los estudios ISAAC y ECRHS(7,8).
la información existente sobre un problema
determinado y la clasifica en función de su cali-
dad (según el diseño, los métodos de selección
de sujetos, los instrumentos de medida y el aná-
lisis utilizado). En muchos casos es posible resu-
mir toda la información existente mediante
meta-análisis (análisis de análisis), para obte-
ner valores medio del resultado de la pregunta
de investigación y estudiar la heterogeneidad
entre los diversos trabajos existentes. La incor-
poración de estos instrumentos a las guías de
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
es lenta pero progresiva y debería permitir un
mejor manejo de las enfermedades, favorecien-
do tanto al clínico como al paciente.
REVISIÓN DE LOS PRINCIPALES ESTUDIOS
EPIDEMIOLÓGICOS EN NEUMOLOGÍA
Asma
Durante los años 90, dos macroestudios epi-
demiológicos de ámbito global delimitaron la
distribución del asma en niños y adultos.
El estudio The International Study of Asthma
and Allergies in Childhood (ISAAC)(5) fue la pri-
mera y es la mayor encuesta sobre la distribu-
ción del asma infantil a nivel mundial. La fase
I de ISAAC se realizó en 155 centros de 56 paí-
ses, sumando un total de 463.801 niños estu-
diados. Sólo requería la realización de un bre-
ve cuestionario sobre demografía, síntomas aso-
ciados y factores relacionados, en muestras de
niños y niñas de 13-14 años y en una muestra
opcional de 6-7 años. La segunda fase del
ISAAC se realizó en un número reducido de
centros pero recogió mucha más información,
incluyendo función pulmonar, muestras bio-
lógicas y otras.
Por su parte, el estudio the European Com-
munity Respiratory Health Survey (ECRHS)
continúa siendo la mayor encuesta sobre la dis-
tribución del asma en adultos(6,7). En una pri-
mera fase, se escogía una muestra representa-
tiva de 3.000 habitantes de edades entre 20 y 44
años de cada área participante, y se recogía
información de un breve cuestionario sobre
síntomas de asma y tratamiento. El ECRHS se
realizó en 48 centros de 22 países, totalizando
138.565 adultos estudiados. La segunda fase del
ECRHS consistía en estudiar una muestra ale-
atoria de 600 entre los escogidos en la primera
fase, enriquecida con aquellos que presentaban
síntomas compatibles con asma o tratamien-
to para el asma y que no habían sido ya selec-
cionados.
Los resultados de ambos estudios identifi-
caron una gran variabilidad en la prevalencia
de diferentes definiciones de asma, tanto a nivel
internacional, como dentro de cada país, de has-

ta 10 veces de diferencia, tanto en adultos, como
en niños (Fig. 1). Las prevalencias de síntomas
de asma más elevadas fueron obtenidas en el
Reino Unido, Nueva Zelanda y Australia, con
más de un 20% de la población, mientras que
las más bajas se observaron en Indonesia, Alba-
nia y Rumanía, con menos de un 2%. España
puede considerarse encuadrada en la mitad infe-
rior de la distribución internacional de la pre-
valencia de asma, con síntomas actuales de asma
en menos del 7% de niños y alrededor del 3-4%
en adultos. Se dispone de una comparación de
los resultados ISAAC y ECRHS en los 17 países
en que se realizaron ambos estudios(8). Se obser-
vó una buena correlación entre los datos de
ISAAC y ECRHS, con el 64% de la variancia
explicada según el país, y el 74% de la variancia
explicada según el centro, respecto a la preva-
lencia de sibilancias o pitos en los últimos 12
meses pasados. Existía también buen acuerdo
en los patrones internacionales observados en
las dos definiciones de asma auto-declarada (el
74% explicada a nivel del país y el 36% de la
variancia explicada a nivel del centro), asma
auto-declarada antes de la edad de 14 años (64
y 26%), fiebre del heno/rinitis (61 y 73%) y ecce-
ma (41 y 50%), respectivamente. Sus autores
concluían que, aunque había diferencias en los
niveles absolutos de prevalencia obtenidos en
los dos estudios, el patrón internacional era muy
coherente. Por tanto, estos resultados agregan
validez a los dos estudios, que proporcionan una
nueva perspectiva respecto a los patrones de dis-
tribución global de la prevalencia del asma en
niños y adultos. La continuación de los estudios
ISAAC y ECRHS son una fuente continua de
respuestas en asma, y, a su vez, generadores de
nuevas preguntas e hipótesis(9).
EPOC
Al contrario que en el asma, la investigación
epidemiológica de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) empezó más tar-
de y más lentamente. Quizás el estímulo defi-
Aspectos epidemiológicos en neumología 697
nitivo para invertir energía y recursos en cono-
cer la distribución de la EPOC ocurrió tras la
publicación de las estadísticas comparativas de
la Organización Mundial de la Salud (OMS)
con el The Global Burden of Disease Study, que
puso de manifiesto unas tasas de mortalidad
y de morbilidad, medida como pérdida de años
ajustados por discapacidad en EPOC muy altos
y cercanos a las enfermedades coronarias y cere-
brovasculares(10), con proyecciones, hasta el 2020
aterradoras(11). Una revisión de Halbert y cols.
indicaba que, hasta 2001, solamente existían 32
encuestas sobre la prevalencia de EPOC publi-
cadas en la literatura(12). En 2006, los mismos
autores revisaron estos datos sistemáticamen-
te buscando en MEDLINE los estudios publi-
cados hasta 2004, e identificaron 62 encuestas
sobre la prevalencia de EPOC(13). Estas cifras de
dos dígitos son notablemente bajas, en compa-
ración con los centenares de encuestas dispo-
nibles sobre la prevalencia de asma, y los miles
de estudios disponibles sobre la distribución
del cáncer, las enfermedades cardiovasculares,
u otras. Actualmente, se estima que la preva-
lencia de EPOC en la población general es del
1%, elevándose entre el 8 y el 10% o más en los
adultos mayores de 40 años(14). En España, el
estudio IBERPOC(15) midió la prevalencia de
EPOC en siete zonas geográficas en individuos
de 40-69 años reclutados al azar a partir del cen-
so. La prevalencia de EPOC (definida según los
criterios iniciales de la European Respiratory
Society(16), como cociente FEV1/FVC < 88% en
hombres y < 89% en mujeres) fue de 9,1%
(14,3% en hombres y 3,9% en mujeres). Según
el hábito tabáquico, la prevalencia fue del 15%
en fumadores, 12,8% en ex-fumadores y 4,1%
en no-fumadores. El estudio IBERPOC encon-
tró, además, diferencias muy importantes según
área geográfica, desde 4,9% en Cáceres hasta
18% en Manlleu, posiblemente relacionadas
con factores ambientales o laborales no estu-
diados. Es de destacar el alto grado de infra-
diagnóstico (78,2% de los casos no tenían diag-
 698 J. García Aymerich, J.B. Soriano
nóstico previo de EPOC) y la asociación inde-
pendiente entre tener diagnóstico de EPOC y
vivir en zonas urbanas, sexo masculino, mayor
edad, alto nivel socioeconómico, historia de
tabaquismo e historia de síntomas de bronqui-
tis crónica(17).
Otros estudios en España han obtenido
cifras muy parecidas, como el realizado en la
comarca catalana del Vallès(18), con una mues-
tra a partir del censo de adultos de 20-70 años,
en el que la prevalencia de obstrucción al flujo
aéreo (según criterios de la British Thoracic
Society(19): FEV1 < 80% y FEV1/FVC < 70%) fue
del 7,2% (10,4% en hombres y 4,1% en muje-
res), superior en gente mayor y en fumadores
y ex-fumadores. Otros estudios en Valencia(20)
y Guipúzcoa(21), ambos de base poblacional,
encontraron cifras muy semejantes.
Actualmente están en curso dos iniciativas
internacionales, similares en métodos y diseño
al estudio en asma ECRHS(6,7), para determinar
la distribución de EPOC a nivel mundial.
El proyecto Burden of Lung Disease (BOLD),
dentro de la iniciativa Global Initiative for Chro-
nic Obstructive Lung Disease (GOLD)(22), surge
en 2002. BOLD pretende estimar la prevalencia
internacional de EPOC mediante métodos
estandarizados, rigurosos y válidos, así como
medir la carga social y económica de la EPOC.
Su objetivo a largo plazo es utilizar la epidemio-
logía como disciplina de la salud pública, per-
mitiendo a los gobiernos y al sector privado
tomar decisiones en política de salud sobre
cómo proporcionar el cuidado adecuado y apro-
piado a aquellos que padecen o padecerán
EPOC. Los objetivos principales de BOLD son:
medir la prevalencia de EPOC y de sus factores
de riesgo en varios países; estimar la carga pobla-
cional de EPOC en términos de su impacto en
la calidad de la vida, la limitación de las activi-
dades, síntomas respiratorios y el uso de los ser-
vicios sanitarios; y desarrollar un modelo vali-
dado para proyectar la carga futura de la enfer-
medad. BOLD también intenta determinar el
grado en que las variaciones en factores de ries-
go contribuyen a las variaciones en la prevalen-
cia de EPOC. Resaltando la importancia de
estandardizar los métodos mundiales, BOLD
trabaja en colaboración con PLATINO(23), una
iniciativa de la Sociedad Latino Americana del
Tórax (ALAT), para desarrollar los métodos.
PLATINO ya ha publicado resultados de preva-
lencia de EPOC en cinco países latinoameri-
canos: Brasil, México, Uruguay, Chile y Vene-
zuela(24). Por su parte, el protocolo BOLD ha
sido probado en otros países, incluyendo Chi-
na, Turquía, los EE.UU. y Austria. BOLD está
reclutando actualmente nuevos centros y paí-
ses para la continuación del estudio más allá del
2006. La información actualizada sobre BOLD
se puede encontrar en www.boldcopd.org.
Otras enfermedades respiratorias
Una descripción pormenorizada y actuali-
zada de la epidemiología de las enfermedades
respiratorias comunes está disponible en el
Libro Blanco de la Salud Respiratoria Euro-
pea(25).
A nivel local, cabe destacar la iniciativa del
Registro español de pacientes con déficit de α1-
antitripsina(26,27), que debe permitir reducir el
infradiagnóstico de esta dolencia, estandarizar
el tratamiento de los pacientes y permitir esta-
blecer colaboraciones internacionales.
Tabaco
El tabaco necesita un apunte aparte en este
capítulo dedicado a aspectos epidemiológicos
en neumología. La OMS clasifica al fumador
como a un enfermo y la dependencia al humo
del tabaco es ya una enfermedad psiquiátrica.
La OMS indica que hay cerca de mil millones
de fumadores en el mundo, y estima que habrá
mil seiscientos millones en el 2025 si las cosas
no cambian. España está a la cabeza de Europa
en tabaquismo en adolescentes y entre los pri-
meros del mundo en mujeres (Fig. 2)(28). La
OMS editaba cada año una compilación de
 Aspectos epidemiológicos en neumología 699

FIGURA 2. Mapa del tabaquismo OMS 2005, en hombres y mujeres(28).

 700 J. García Aymerich, J.B. Soriano
datos que titulaba Tabaco y Salud. No fue has-
ta hace poco que mentes sabias se dieron cuen-
ta del oximoron en este título, a partir del 1990
ya se titulaba Tabaco o Salud. El efecto perju-
dicial del tabaco en la salud es uno de los pocos
aspectos irrefutables en la investigación biomé-
dica. Los datos clínicos y epidemiológicos dis-
ponibles muestran una asociación sólida y con-
sistente entre tabaco y EPOC. Ya en 1964, el
informe del Surgeon General en EE.UU. con-
cluía que el tabaco es la causa más importante
de las enfermedades crónicas no neoplásicas de
pulmón. A lo largo de las últimas décadas, se
han sucedido los estudios que demuestran
cómo el tabaco da lugar a hipersecreción y a
obstrucción de las vías aéreas en los fumado-
res. También se ha demostrado una asociación
dosis-repuesta entre la dosis de tabaco y la caí-
da del FEV1(29). Además, la cesación del hábito
tabáquico conduce a la recuperación de la pen-
diente de caída del FEV1, aunque sin recuperar
los niveles basales. El efecto deletéreo del humo
del tabaco, como variable causal, explicativa y
confusora en el estudio epidemiológico de la
mayoría de enfermedades respiratorias, requie-
re una medida precisa de su exposición indivi-
dual en duración, cantidad y tipo. Los cuestio-
narios estándar de medición del tabaquismo
deben ayudar a medirlo, aunque el análisis de
cambios temporales es a veces complejo. La vali-
dación de la información sobre el hábito tabá-
quico obtenida por cuestionario debe a menu-
do ser validada con pruebas y marcadores bio-
lógicos, como la medida de cotinina en pelo u
orina.
Ya desde 1990, el tabaco se consideraba la
causa de enfermedad más estudiada y docu-
mentada en toda la historia de la investigación
biomédica.
CONCLUSIONES
Los estudios epidemiológicos ayudan al neu-
mólogo y al biólogo respiratorio, entre otros
profesionales, a sistematizar la realidad y a extra-
polarla a la población. El diálogo entre estas dis-
ciplinas debe ser bidireccional, desde el pacien-
te individual hasta la Salud Pública y vicever-
sa, desde la población, al paciente y hasta el nivel
molecular de mecanismos.
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 El laboratorio en el cuidado
del paciente crítico respiratorio 45
S. Pizarro Serra, J.R. Badia Jobal, A. Torres Martí
INTRODUCCIÓN
En este capítulo se revisan aquellos paráme-
tros y determinaciones de laboratorio que pue-
den ayudar al clínico en el diagnóstico y trata-
miento del paciente grave. También se descri-
ben aquellas determinaciones de parámetros de
mecánica de la respiración de mayor utilidad
práctica y uso común en el ámbito de cuidados
intensivos respiratorios. No se pretende presen-
tar un listado exhaustivo sino una revisión cen-
trada en aquellos datos de laboratorio de mayor
impacto en la práctica clínica rutinaria y aque-
llas determinaciones de más reciente identifica-
ción con mayor aplicación potencial.
BIOMARCADORES EN SEPSIS E
INFECCIONES RESPIRATORIAS EN LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
La sepsis y el fallo multiorgánico se encuen-
tran entre las principales causas de morbilidad
y mortalidad en las unidades de cuidados inten-
sivos. Además, el coste de los tratamientos de
los mismos es muy elevado. De ahí la impor-
tancia de reducir su letalidad y de optimizar
el tratamiento. Existen varias estrategias tera-
péuticas eficaces, pero es crítica la identifica-
ción precoz del proceso para que éstas puedan
ser aplicadas. Un tratamiento específico para la
sepsis iniciado tardíamente es de mucha menor
eficacia. Los primeros signos clínicos de sep-
sis pueden ser muy poco específicos (fiebre, leu-
cocitosis) y los signos más típicos o los pará-
metros de laboratorio (hipotensión arterial o
elevación del lactato) suelen ser más tardíos.
En este caso se asocian ya a disfunción orgáni-
ca establecida y a una elevada tasa de mortali-
dad. Por todo ello, es fundamental identificar
marcadores óptimos y sensibles de sepsis para
aplicaciones clínicas.
Se han propuesto algunos biomarcadores
potencialmente superiores a los signos clínicos
y los datos clínicos y de laboratorio convencio-
nales que han demostrado ser útiles en la prác-
tica clínica. Se discuten a continuación algunos
de estos marcadores y su utilidad en el manejo
del paciente séptico grave. La tabla I incluye una
datos básicos e información comparada acer-
ca de estos marcadores.
1. Proteína C reactiva (PCR)
Es una proteína de fase aguda liberada por
el hígado tras la aparición de inflamación o
daño tisular. Durante la infección, PCR tiene
efectos tanto pro como antiinflamatorios. Es
un marcador clínico de uso frecuente para la
evaluación de la presencia y la gravedad de una
respuesta inflamatoria. Algunos estudios mues-
tran que la PCR es también un buen marcador
de infección o de sepsis(1). Se ha visto que los
niveles de PCR permiten diferenciar pacien-
 704 S. Pizarro Serra, J.R. Badia Jobal, A. Torres Martí

TABLA I. Características de parámetros nuevos y clásicos en el diagnóstico y seguimiento de las infecciones

Especificidad Sensibilidad Ventajas en Desventajas en

para infección para inflamación aplicación clínica aplicación clínica

PCR ++ ++ - Bajo coste - Baja especificidad

- Retraso en la respuesta > 24 h
- Rango de concentraciones
limitado
- No discriminación de gravedad
PCT ++++ + - Inducción rápida - Baja sensibilidad para
- Elevada estabilidad infección local
- Vida media 24 h - Posible inducción de causa
- Amplio rango de no infecciosa
concentraciones - Coste relativamente elevado
Citoquinas: + +++ - Muy sensibles - Vida media muy corta
IL-6, - Respuesta muy rápida - Variaciones muy rápidas
IL-8, - Inestabilidad en muestras
TNFα sanguíneas
- Coste elevado
EAA + ++ - Elevado valor - No tiene utilidad como guía
predictivo negativo terapéutica
para sepsis por Gram- - No relación con la respuesta
del huésped ni la gravedad
sTREM-1 +++ ++ - Discrimina SIRS de - Se requiere mayor
sepsis experiencia clínica en su
- En LBA alto poder empleo
diagnóstico para - Coste elevado
neumonía
LPB + + - Elevada especificidad - Inducción muy lenta
para bacteriemia por - No se relaciona con la
Gram - intensidad de la inflamación
Temperatura + ++++ - Fácil de medir - Muy inespecífico en el
- Elevada sensibilidad paciente crítico
Leucocitos + +++ - Fácil de medir - Muy baja especificidad
- Relativamente sensible

PCR: proteína C-reactiva; PCT: procalcitonina; IL: interleuquina; TNF: factor de necrosis tumoral; EAA:
ensayo de actividad de endotoxina; sTREM: receptor soluble de superficie celular expresado en las células
mieloides; LPB: proteína de unión a lipoproteínas; LBA: lavado broncoalveolar; SIRS: síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica.

tes con neumonía de aquellos con otras infec-
ciones de la vía aérea inferior(2). Por otro lado,
también ha demostrado utilidad en el diagnós-
tico de apendicitis, valora la gravedad de la sep-
sis en distintos procesos y diferencia entre infec-
ciones bacterianas y vírica(1-4).
No obstante, otros estudios ponen de mani-
fiesto algunas limitaciones de la PCR como
marcador de infección grave y sepsis. Los nive-
les de PCR se incrementan de manera signifi-
cativa 24 horas más tarde que otros biomarca-
dores como las citoquinas o la procalcitonina.
 El laboratorio en el cuidado del paciente crítico respiratorio 705
Además, las concentraciones plasmáticas de
PCR aumentan en infecciones menores y no
reflejan adecuadamente la gravedad de la infec-
ción y los niveles plasmáticos persisten eleva-
dos durante varios días aunque la infección haya
sido erradicada. Por último, se eleva en algu-
nos procesos inflamatorios de etiología no
infecciosa, como son enfermedades autoinmu-
nes, reumatológicas, infarto de miocardio,
tumores malignos o periodos post-operatorios.
2. Procalcitonina
La procalcitonina es un péptido que se sin-
tetiza en los monocitos adherentes y en el teji-
do pero no en los leucocitos circulantes. Los
mecanismos de producción y la función bioló-
gica de procalcitonina son complejos y tiem-
po-dependientes. Los monocitos producen pro-
calcitonina durante un período de tiempo limi-
tado y ésta actúa como quimoquina en ese perí-
odo inicial de pocas horas. Las células tisulares
producen procalcitonina sólo tras interactuar
con los monocitos. Así, una inflamación local
o sistémica que afecte al tejido y la adhesión de
los monocitos es un requisito indispensable
para la producción de procalcitonina. Esto
explica que procalcitonina sea inducida por
infección bacteriana local o sistémica, pero tam-
bién tras lesión tisular. De ahí que exista, por
ejemplo, una inducción de procalcitonina tras
traumatismo grave al activarse los monocitos
y que en cambio, la reacción sea prácticamen-
te negativa en caso de infecciones víricas o alte-
raciones autoinmunes, en los que se activa la
respuesta linfocítica y de células T. Por todo ello
se comprende que en la actualidad se haya
extendido el uso de la procalcitonina en el diag-
nóstico diferencial de diversas entidades, como
en la bronquiolitis vírica del niño, infección por
el virus respiratorio sincitial, diarrea vírica,
enfermedades inflamatorias intestinales, enfer-
medades reumátológicas y meningitis vírica,
entre otras. Además, actualmente se dispone de
nuevas técnicas que permiten una medida ultra-
sensible de procalcitonina, de manera que la
exclusión de una infección bacteriana es posi-
ble con un mayor valor predictivo negativo.
La procalcitonina (PCT) es un biomarca-
dor de gran interés para el diagnóstico de sep-
sis. Se ha empleado durante casi una década en
diferentes centros hospitalarios como paráme-
tro clínico de rutina para el diagnóstico de sep-
sis y la monitorización de enfermos críticos. La
utilidad práctica potencial de la monitoriza-
ción de procalcitonina es, en primer lugar, la
detección precoz de una infección bacteriana.
Se admite que procalcitonina, junto al resto de
hallazgos de laboratorio y datos clínicos, per-
mite valorar el riesgo de progresión a sepsis gra-
ve y shock séptico en enfermos críticos en su
primer día de ingreso en una unidad de cuida-
dos intensivos. Además, permite evaluar la
intensidad de la respuesta inflamatoria sistémi-
ca y la respuesta al tratamiento. Puede tener
también valor pronóstico.
Existen diferentes motivos por los que el
empleo de procalcitonina es especialmente inte-
resante. Las concentraciones plasmáticas se
correlacionan de manera bastante específica
con la existencia de una infección bacteriana
e indican muy específicamente infecciones bac-
terianas invasivas. Asimismo, incrementos de
los niveles plasmáticos indican sepsis, sepsis
grave o shock séptico con probabilidad crecien-
te, aportando más información a los datos clí-
nicos. Esto no se ha observado con otros mar-
cadores, como interleuquinas 6 y 8.
Un reciente meta-análisis comparó proteí-
na C reactiva y procalcitonina en pacientes con
infección bacteriana versus vírica o no bacte-
riana, observando que PCT tenía más sensibi-
lidad y especificidad que proteína C reactiva
para la diferenciación entre infección bacteria-
na, vírica y causas no infecciosas de inflama-
ción sistémica(5).
Además, la procalcitonina es superior a la
proteína C reactiva y otros marcadores en cuan-
to a la estimación del pronóstico. En relación a
 706 S. Pizarro Serra, J.R. Badia Jobal, A. Torres Martí
ello, Castelli y cols. evaluaron la relación entre
disfunción orgánica e infección con procalci-
tonina y PCR(6). Para ello midieron concentra-
ciones en los mismos en pacientes con y sin
infección. En este estudio la procalcitonina fue
el parámetro más específico para el diagnósti-
co de infección y sus concentraciones se corre-
lacionaban mejor con la gravedad de la infec-
ción que las de proteína C reactiva.
Por otro lado, procalcitonina se usa cada vez
más como guía para la terapia antibiótica. Así,
se ha empleado para desescalar antibioticote-
rapia en pacientes con larga estancia en unidad
de cuidados intensivos o como ayuda en el diag-
nóstico inicial y temprano de sepsis, meningi-
tis, pielonefritis o infecciones del tracto respi-
ratorio. En un estudio prospectivo randomiza-
do, Christ-Crain y cols. administraron antibió-
tico o no a pacientes con fiebre y tos en función
de los valores de procalcitonina(7). No se emple-
aban antibóticos si la concentración de procal-
citonina era baja (< 0,1 ng/ml) y si se adminis-
traban si se encontraba incrementada (> 0,5
ng/ml). Se observó una franca disminución en
la tasa de prescripción de antibióticos y de cos-
tes con idénticos resultados clínicos y tiempo
de duración del tratamiento y estancia en cui-
dados intensivos. Se evitó el uso innecesario de
antibiótico, sobre todo en pacientes con asma
o enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
mientras que los pacientes con neumonía siem-
pre recibieron antibióticos en el grupo de tra-
tamiento guiado por procalcitonina.
También se ha evaluado la utilidad de pro-
calcitonina para el diagnóstico y estimación del
pronóstico de pacientes ingresados en una uni-
dad de cuidados intensivos por neumonía
comunitaria grave. En un estudio prospectivo,
Boussekey y cols. incluyeron a 110 pacientes en
los que se midieron los niveles de procalcitoni-
na en las primeras 48h de ingreso en UCI(8). En
cuanto al diagnóstico, el 20% de pacientes pre-
sentaron niveles < 0,5 ng/ml y el 50% > 2 ng/ml.
Los niveles de PCT fueron mayores en los casos
con identificación microbiológica, pero no fue-
ron predictivos de ningún agente bacteriano
concreto. En relación al valor pronóstico, los
niveles séricos de PCT eran mayores en sujetos
con bacteriemia y/o shock séptico. Además, los
niveles se incrementaban en pacientes que desa-
rrollaban durante su estancia en UCI compli-
caciones relacionadas con la infección (shock
séptico, disfunción multiorgánica, síndrome de
distrés respiratorio y coagulación intravascu-
lar diseminada). Finalmente, los niveles de PCT
fueron más altos en aquellos pacientes que falle-
cieron durante su estancia en UCI. Dicha rela-
ción no fue encontrada con otros marcado-
res, como proteína C reactiva.
En conclusión, en pacientes ingresados en
UCI por neumonía comunitaria grave, los valo-
res iniciales de PCT pueden ser de ayuda diag-
nóstica a la vez que un factor predictor de las
complicaciones posteriores y la mortalidad.
3. Endotoxina (endotoxin activity assay:
EAA)
La endotoxina ha sido considerada duran-
te mucho tiempo como una posible herramien-
ta útil para el diagnóstico de infección y sepsis.
Sin embargo, unos elevado muy variables y errá-
ticos, y fluctuaciones en la sensibilidad y espe-
cificidades en diferentes grupos de pacientes
limitaron su uso clínico. Además, no parece
correlacionar con la intensidad de la inflama-
ción y la respuesta del huésped.
En los últimos años se ha desarrollado un
método de ensayo de mayor sensibilidad que
determina la actividad de endotoxina (EAA).
En un estudio clínico, Marshall y cols. consta-
taron un alto valor predictivo negativo de la
nueva endotoxina para el diagnóstico de infec-
ción y sepsis por Gram negativos(9). Su utilidad
para excluir una infección bacteriana grave y
sepsis en pacientes ingresados en la unidad de
cuidados intensivos fue confirmada por otro
estudio del mismo grupo(10). En el día del ingre-
so presentaba una sensibilidad del 85,3%, espe-
 El laboratorio en el cuidado del paciente crítico respiratorio 707
cificidad del 44%, siendo el valor predictivo
negativo del 98,6% para el diagnóstico de infec-
ción por Gram negativo. El valor predictivo
negativo fue del 94,8% para cualquier tipo de
infección. No obstante, a pesar de ser un buen
marcador para la exclusión de sepsis e infec-
ción, no refleja de manera adecuada la respues-
ta del huésped. Así, las escalas que miden el fallo
multiorgánico progresivo (SOFA) no son dis-
tintas en pacientes con niveles altos, interme-
dios y bajos de EAA y lo mismo sucede con la
escala de gravedad APACHE II. Es por ello que
la aplicación clínica de EAA queda limitada a
la exclusión de infección y sepsis en pacientes
ingresados en la unidad de cuidados intensi-
vos. Dada la baja relación entre los niveles de
EAA y la gravedad de la sepsis, su valor es
menor como guía para la terapéutica.
4. Interleuquina 6 (IL-6)
Las citoquinas en general son marcadores
directos de la intensidad de la respuesta infla-
matoria. La citoquina proinflamatoria IL-6 no
es específica de infección bacteriana y, de hecho,
es inducida tras la cirugía, enfermedades autoin-
munes, infecciones víricas y el rechazo de tras-
plante. Además, la inmunosupresión disminu-
ye la respuesta de interleuquina 6. La cinética
de esta citoquina es muy rápida (inducción den-
tro de 1-2 horas) con unas concentraciones que
descienden en un breve período de tiempo. A
pesar de que se pueden observar niveles altos
de interleuquina 6 en casos de pacientes con
sepsis severa y shock séptico, sus niveles no
muestran mayor especificidad que los de pro-
calcitonina en el diagnóstico de sepsis y no pare-
ce ser un buen marcador para identificar la pro-
gresión de sepsis a sepsis grave o a shock sép-
tico(11). La interleuquina 6 se usa frecuentemen-
te como biomarcador en la sepsis neonatal, don-
de un diagnóstico precoz y tratamiento son de
vital importancia. Responde muy rápidamen-
te, pero presenta una baja especificidad para el
diagnóstico de infección. No obstante no se han
demostrado diferencias con el uso de procalci-
tonina, ni el mayor tiempo de inducción de esta
última parece ser una desventaja significativa
en la sepsis neonatal.
En un estudio de Von Dossow y cols. se ana-
lizó el valor de mediadores inflamatorios circu-
lantes como IL-1β, IL-6, IL-8 e IL-10 como mar-
cadores predictivos de la progresión de neumo-
nía intrahospitalaria a shock séptico en pacien-
tes quirúrgicos(12). Para ello, se incluyeron 76
pacientes con diagnóstico de neumonía intra-
hospitalaria observándose que en el grupo que
presentaba progresión a shock séptico los nive-
les de IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10 se encontraban
significativamente incrementados previamen-
te a la aparición de shock, en comparación a los
pacientes que no presentaron shock. Así era posi-
ble la identificación de los pacientes en riesgo
de desarrollar shock séptico en función de los
valores de los citados marcadores durante la fase
temprana del proceso neumónico.
5. sTREM-1
El marcador TREM-1 es un receptor de
superficie celular expresado en las células mie-
loides, perteneciente a la superfamilia de las
inmunoglobulinas, cuya expresión en fagoci-
tos es estimulada por la exposición bacteriana
o fúngica. TREM-1 actúa de mediador en la res-
puesta inflamatoria aguda a productos micro-
bianos. Los tejidos humanos infectados con
bacterias son infiltrados por neutrófilos y
monocitos que expresan altos niveles de TREM-
1. Por el contrario, TREM-1 se expresa muy
débilmente en muestras de pacientes con alte-
raciones inflamatorias no infecciosas. TREM-
1 es también liberada por la membrana de los
fagocitos activados y puede encontrarse en for-
ma soluble en los fluidos corporales (sTREM-
1). Es, pues, un nuevo biomarcador de infec-
ción y sus concentraciones se encuentran mar-
cadamente elevadas en pacientes con sepsis(13,14).
Diversos estudios han mostrado que sTREM-
1 presenta el valor de discriminación más alto,
 708 S. Pizarro Serra, J.R. Badia Jobal, A. Torres Martí
seguido de procalcitonina y proteína C reacti-
va, para diferenciar síndrome de respuesta infla-
matoria sistémica (SIRS) de sepsis o shock sép-
tico con un punto de corte de 60 ng/ml.
Mención especial requiere su utilidad en
el diagnóstico de neumonía asociada a la ven-
tilación mecánica (NAVM). El diagnóstico y
tratamiento de la NAVM continúa siendo un
desafío para los clínicos. El diagnóstico clínico
de presunción de neumonía se realiza cuando
aparece un infiltrado radiológico nuevo en un
paciente con fiebre, leucocitosis y secreciones
traqueales purulentas, así como cuando se aís-
lan microorganismos de la vía aérea. Sin embar-
go, múltiples procesos no infecciosos pueden
ocasionar la aparición de infiltrados pulmona-
res y fiebre en pacientes sometidos a ventila-
ción mecánica. Por ello, la sospecha clínica tien-
de a sobreestimar la incidencia de neumonía.
Además, sea cual sea el procedimiento diagnós-
tico elegido, los resultados de los cultivos micro-
biológicos presentan una demora de 48-72
horas. En ese período de espera de resultados
microbiológicos, ante la sospecha de proceso
infeccioso frecuentemente se pautan antibióti-
cos que, en ocasiones, pueden no ser necesa-
rios, favoreciendo la colonización e infección
por gérmenes multirresistentes con el consi-
guiente incremento del riesgo para el paciente.
Además, el empleo innecesario de antibióticos
en pacientes críticos retarda el correcto diag-
nóstico y tratamiento de la causa real de la fie-
bre y de los infiltrados pulmonares. De ahí la
importancia de hallar biomarcadores que per-
mitan mejorar el diagnóstico precoz de NAVM.
En un estudio realizado por Gibot y cols. se
valoró si sTREM-1 en el líquido del lavado
broncoalveolar era un buen indicador de
NAVM(15). Para ello se estudiaron 148 pacien-
tes ventilados con sospecha de neumonía en los
que se midió sTREM1 en lavado broncoalveo-
lar mediante una técnica rápida de inmuno-
blot. Los resultados mostraron que la presen-
cia de sTREM-1 era más precisa que cualquier
otro dato clínico o de laboratorio en la identi-
ficación de neumonía bacteriana o fúngica. La
sensibilidad fue del 98% y la especificidad del
90%, siendo el factor predictivo independien-
te más potente para el diagnóstico de NAVM.
Cabe destacar que de los 148 pacientes, 38 tení-
an diagnóstico de neumonía comunitaria, 46
de NAVM y 64 no presentaban neumonía. Los
niveles de sTREM-1 no eran muy diferentes
entre la neumonía adquirida en la comunidad
y la NAVM, pero sí en caso de ausencia de neu-
monía. En conclusión, en pacientes con venti-
lación mecánica, la detección rápida de sTREM-
1 en el lavado broncoalveolar puede ser útil para
establecer o excluir el diagnóstico de neumo-
nía bacteriana o fúngica.
6. Proteína de unión a lipoproteínas (LPB)
La LBP es una proteína de fase aguda que
interviene en la respuesta inmune mediada por
endotoxina. La LBP se une a endotoxina, CD
14 soluble y células que expresan CD-14. El
complejo LBP-endotoxina activa diferentes
receptores y activa e induce la respuesta infla-
matoria. En pacientes con fiebre neutropéni-
ca LBP, con un punto de corte de 46,3 mg/L,
mostró una sensibilidad del 100% y una espe-
cificidad del 92% para bacteriemia por micro-
organismos Gram negativos así como un valor
predictivo positivo del 44% y un valor predic-
tivo negativo del 100%(16). No obstante, presen-
ta una lenta cinética de inducción y elimina-
ción y la severidad de la respuesta inflamatoria
no se diagnostica correctamente con LBP.
LOS CORTICOIDES EN EL PACIENTE
CRÍTICO. EVALUACIÓN DEL EJE
CÓRTICO-SUPRARRENAL
Cada año padecen una sepsis grave tres de
cada 1.000 personas, lo que supone un 2% de
las estancias hospitalarias Además, un 3% de
ellos mismos desarrollan un shock séptico, lo
que representa un 10% del total de las estan-
cias en una unidad de cuidados intensivos. De
 El laboratorio en el cuidado del paciente crítico respiratorio 709
ahí la importancia del estudio de los mecanis-
mos biológicos implicados en la sepsis. Tanto
los corticoides de secreción endógena, como el
tratamiento con dosis variables de corticoides
exógenos, han sido ampliamente estudiados en
este contexto dada su interacción con la res-
puesta inmune. Modulan directamente la infla-
mación mediante sus efectos sobre leucocitos,
diversas células inflamatorias y citoquinas. tam-
bién afectan la producción de óxido nítrico,
mejorando la contractilidad y hemodinámica
de los vasos y previniendo el reclutamiento de
células inflamatorias, la proliferación y la libe-
ración de mediadores proinflamatorios.
Por otro lado, las citoquinas pueden supri-
mir la respuesta del cortisol a la hormona adre-
nocorticotropa, provocando una disminución
de la actividad suprarrenal y una resistencia
tisular a los corticoides. Así, la prevalencia de
la insuficiencia suprarrenal en el shock séptico
es de aproximadamente un 50%. Es por ello
que se ha analizado el beneficio del uso de cor-
ticoides en el shock séptico. Los niveles de cor-
ticoides en sangre no reflejan adecuadamente
la reserva suprarrenal por lo que se recomien-
da la realización de una prueba de estimulación
suprarrenal con un análogo de la hormona
adrenocorticotropa (ACTH). Debe destacarse
una revisión de Annane y cols. de todos los estu-
dios relacionados con los efectos de los corti-
coides en la sepsis severa y el shock séptico apa-
recidos en los últimos años(17). Este meta-aná-
lisis pone de manifiesto un beneficio del trata-
miento con corticoides sólo en el caso de
pacientes con un incremento ≤ 248 nmol/l de
las cifras de cortisol tras la estimulación con
hormona adrenocorticotropa (insuficiencia
suprarrenal relativa) o en caso de una cifra de
cortisol ≤ 414 nmol/l (insuficiencia suprarre-
nal absoluta). Así, se recomienda el uso de
hidrocortisona (o un equivalente) en pacien-
tes con shock séptico inmediatamente a una
dosis de 200-300 mg, sólo en presencia de insu-
ficiencia suprarrenal relativa o absoluta. En esta
situación el empleo de mineralcorticoides a
dosis bajas y durante periodos prolongados (5-
11 días) se objetiva una mejoría de los paráme-
tros hemodinámicos sistémicos así como una
reducción en el tiempo de tratamiento vaso-
presor y una disminución de la mortalidad en
las unidades de cuidados intensivos y en el hos-
pital, sin incremento significativo del riesgo de
sangrado gastrointestinal, sobreinfección o
hiperglicemia. En cambio, el tratamiento con
corticoides a altas dosis y durante un corto
período de tiempo no modifica la mortalidad
por sepsis severa y shock.
Todos estos aspectos hacen necesario aña-
dir a la batería de pruebas diagnósticas de labo-
ratorio en la UCI, la posibilidad de realizar
una prueba de cortisol, a fin de determinar la
coexistencia de insuficiencia suprarrenal en
un paciente con sepsis, shock séptico e inesta-
bilidad hemodinámica.
PARÁMETROS DE LABORATORIO DEL
SISTEMA DE COAGULACIÓN EN EL
PACIENTE CRÍTICO
1. Proteína C de la coagulación
Debido a los resultados obtenidos con la
aplicación de la proteína recombinante huma-
na C activada en el tratamiento de la sepsis seve-
ra y el shock séptico, el papel del sistema de la
coagulación en la patofisiología de la sepsis ha
sido objeto de múltiples investigaciones en los
últimos años.
Los datos del ensayo PROWESS(18,19) fueron
analizados retrospectivamente para evaluar el
papel de varios parámetros del sistema de coa-
gulación como antitrombina III, tiempo de pro-
trombina, proteína C y dímero-D. Fruto de esta
revisión se evidenció la existencia de un des-
ajuste en el sistema de coagulación en un alto
porcentaje de pacientes en los que se diagnos-
ticaba una disfunción multiorgánica o una sep-
sis grave. Además, en este estudio, la mortali-
dad era mayor en presencia de alteraciones de
los parámetros de coagulación.
 710 S. Pizarro Serra, J.R. Badia Jobal, A. Torres Martí
TABLA II. Estimación de la probabilidad pre-test y D-dímero en la evaluación de la enfermedad
tromboembólica*
Dato clínico
Signos clínicos y síntomas de TVP
Alternativas diagnósticas poco probables
FC > 100 latidos/min
Inmovilización o cirugía en las 4 semanas previas
Antecedente de TEP o TVP
Hemoptisis
Neoplasia conocida
*Véase texto para detalles. TVP: trombosis venosa profunda; FC: frecuencia cardiaca; TEP:
tromboembolismo pulmonar; Puntuación < 2 puntos: baja probabilidad de TEP pre-test: puntuación 2-6
puntos: probabilidad moderada; Puntuación > 6 puntos: probabilidad elevada.
No obstante, la posibilidad de usar estos
marcadores de la coagulación como indica-
dores tempranos para el diagnóstico de sepsis
queda limitada debido a que se trata de un aná-
lisis retrospectivo y los pacientes ya presenta-
ban sepsis severa en el momento de la inclu-
sión. Además, a pesar de que las alteraciones de
la coagulación son frecuentes y de temprana
aparición en pacientes con sepsis, estos marca-
dores no se han mostrado buenos indicadores
de la probabilidad de infección o de la intensi-
dad de la inflamación asociada. Así, valores nor-
males de los parámetros de coagulación pue-
den estar asociados a una alta mortalidad en
un porcentaje elevado de pacientes con sepsis
y disfunción multiorgánica. Se requieren más
estudios en el futuro para valorar si los marca-
dores del sistema de coagulación son superio-
res a otros biomarcadores de sepsis.
2. El Dímero D
La enfermedad tromboembólica, y en con-
creto el tromboembolismo pulmonar, afecta a
0,5-1 de cada 1.000 personas de la población
general cada año y es una de las causas de muer-
te evitable más frecuente en enfermos hospi-
talizados. El diagnóstico clínico de tromboem-
bolismo pulmonar no es fiable dado que sus
manifestaciones clínicas son muy poco sensi-
Puntuación
3 puntos
3 puntos
1,5 puntos
1,5 puntos
1,5 puntos
1 punto
1 punto
bles y específicas y pueden ser semejantes a las
de otras entidades clínicas (tos, dolor pleuríti-
co, hemoptisis o disnea). El diagnóstico debe ser
confirmado con pruebas de imagen tales como
la gammagrafía de ventilación/perfusión, la TAC
o la arteriografía. La sintomatología no per-
mite un diagnóstico, pero sí una estimación de
la probabilidad de tromboembolismo pulmo-
nar previo a la determinación del denominado
dímero-D. En relación a ello, el diagnóstico de
tromboembolismo pulmonar puede excluirse
de manera segura cuando la probabilidad clíni-
ca pre-prueba es baja y la determinación cuan-
titativa de dímero-D es negativa. Unos valores
normales de dímero-D tienen un alto valor pre-
dictivo negativo para el diagnóstico de trombo-
embolismo pulmonar, sobre todo en pacientes
con una probabilidad clínica pre-prueba baja(20).
Este tipo de evaluación se detalla en la tabla II.
Este marcador permite en un grupo importan-
te de pacientes omitir la realización de pruebas
de imagen y excluir el diagnóstico de trombo-
embolismo pulmonar de una forma segura, con
una gran repercusión en los costes.
BIOMARCADORES EN INSUFICIENCIA
CARDIACA CONGESTIVA
El fallo cardiaco es una de las enfermedades
más frecuentes y la incidencia de insuficiencia
 El laboratorio en el cuidado del paciente crítico respiratorio 711
cardiaca congestiva es cada vez mayor. A dife-
rencia de otras enfermedades, para su segui-
miento y para determinar la eficacia del trata-
miento, únicamente se dispone de los síntomas
del paciente y de algunos signos clínicos. Ade-
más, en el paciente grave frecuentemente debe
realizarse el diagnóstico diferencial de la insu-
ficiencia cardiaca en relación a otras entidades
que pueden cursar con igual imagen radioló-
gica (infiltrados pulmonares bilaterales) como
los procesos neumónicos o el síndrome de dis-
trés respiratorio agudo.
1. Péptido natriurético medio pro-atrial
(mid-pro-ANP)
Entre las sustancias indicadoras fundamen-
talmente de insuficiencia cardiaca, se encuen-
tra el péptido natriurético atrial (ANP). En
pacientes con shock séptico, ANP indica depre-
sión miocárdica asociada con un incremento
de la mortalidad(21). Actualmente, en pacientes
con sepsis mid-pro-ANP es el marcador de elec-
ción dado que tiene una mayor vida media que
ANP maduro y menor fragmentación. En el día
de admisión los niveles de mid-pro-ANP fue-
ron significativamente mayores en aquellos
pacientes sépticos supervivientes en compara-
ción con los no-supervivientes(22). Su aplicación
rutinaria en la evaluación y seguimiento del
paciente séptico requiere mayores estudios de
investigación específicos.
2. Péptido natriurético cerebral (brain
natriurétic peptide o BNP)
Diversos estudios han evaluado el papel del
llamado péptido natriurético cerebral (BNP)
en el fallo cardiaco. A raíz de ello se ha valora-
do la posibilidad de usarlo para el diagnóstico,
pronóstico y en el seguimiento terapéutico del
mismo. BNP es un polipéptido de 32 aminoá-
cidos segregado en los ventrículos cardiacos en
respuesta a la sobrecarga de volumen y de pre-
sión. BNP presenta efectos vasodilatadores y
natriuréticos y compensa los efectos deletére-
os del sistema renina-angiotensina en la insu-
ficiencia cardiaca. En los últimos años ha adqui-
rido importancia como marcador de la disten-
sión de la pared del ventrículo izquierdo a fin
de diagnosticar o excluir la insuficiencia car-
diaca congestiva. Menos conocido es su papel
en la sepsis, lesión pulmonar aguda o síndro-
me de distrés respiratorio agudo, donde sí se
ha detectado péptido natriurético atrial (ANP)
en relación de depresión miocárdica inducida
por sepsis y a la gravedad del distrés. En un estu-
dio realizado por Sirithunyamont y cols., se eva-
luó la sensibilidad y especificidad de los nive-
les plasmáticos de la parte N-terminal del pép-
tido natriurético cerebral (NT-proBNP) en el
diagnóstico de fallo cardiaco en pacientes que
consultaban por disnea(23). Para ello se incluye-
ron pacientes con disnea por enfermedad pul-
monar obstructiva crónica, asma, ansiedad,
insuficiencia cardiaca congestiva y, finalmente,
sujetos sanos. Se observaron diferencias signi-
ficativas entre el grupo de insuficiencia cardia-
ca y el resto en cuanto a niveles de NT-proBNP.
Para diagnosticar insuficiencia cardiaca en
pacientes con disnea se estableció un punto de
corte de >150 pg/ml que mostró una sensibili-
dad del 96% y especificidad del 72%. Por otra
parte, los niveles plasmáticos de NT-proBNP
se incrementaban de acuerdo con el incremen-
to de la clase funcional de la New York Heart
Association (NYHA), sin que hubiera diferen-
cias en los niveles entre pacientes con cardio-
patía isquémica y no isquémica. Asimismo, los
niveles plasmáticos de NT-proBNP guardaban
relación con la distensión de las venas de la
región cervical, pero no con disnea paroxística
nocturna, cardiomegalia, edema pulmonar agu-
do, sodio sérico, fracción de eyección y muer-
te hospitalaria. En conclusión y de acuerdo con
dicho estudio, podría decirse que la medida de
NT-proBNP en plasma es útil como prueba
diagnóstica que permite diferenciar el fallo car-
diaco de otras causas en pacientes que presen-
tan disnea como síntoma principal.
 712 S. Pizarro Serra, J.R. Badia Jobal, A. Torres Martí
El BNP es conocido como marcador bio-
químico de la gravedad de la insuficiencia car-
diaca congestiva pero, en cambio, hay escasas
publicaciones sobre la asociación de niveles ele-
vados de BNP con hipertensión pulmonar (pri-
maria, tromboembólica o como consecuencia
de EPOC) y menos todavía con el síndrome de
distrés respiratorio agudo. Maeder y cols. docu-
mentan el caso de un paciente con síndrome
de distrés respiratorio agudo paraneumónico
con unos niveles extraordinariamente elevados
de BNP (repetidos en nueve días diferentes
durante un período de tres semanas de venti-
lación mecánica), con un estudio ecocardio-
gráfico con una fracción de eyección ventricu-
lar sistólica normal y sin evidencia de disfun-
ción ventricular izquierda diastólica(24). Son
necesarios más trabajos de investigación y
mayor experiencia clínica en este sentido.
BIOMARCADORES DE LABORATORIO
EN EL SÍNDROME DE DISTRÉS
RESPIRATORIO AGUDO (SDRA)
En ocasiones puede ser difícil la diferencia-
ción entre el síndrome de distrés respiratorio y
la neumonía. Ambos se pueden presentar como
infiltrados bilaterales en la Rx de tórax, los estu-
dios microbiológicos no siempre identifican un
agente etiológico sobre todo en caso de haber-
se iniciado tratamiento antibiótico y, por últi-
mo, fiebre y leucocitosis pueden aparecer en el
debut del SDRA incluso en ausencia de infec-
ción. En cambio, la estrategia terapéutica difie-
re considerablemente en los dos casos. El SDRA
se acompaña de una respuesta inflamatoria sis-
témica más acusada que la observada en la neu-
monía. Es por ello que la determinación de los
niveles de citoquinas, reconocidos mediadores
de la respuesta inflamatoria, podría ser útil para
la diferenciación de ambas entidades. Varios
autores han estudiado esta posibilidad. Schüte
y cols. midieron niveles de citoquinas en pacien-
tes con SDRA, neumonía grave y edema pul-
monar cardiogénico, observando niveles signi-
ficativamente más elevados de IL-8, IL-6 y TNF-
α en los dos primeros grupos que en el caso de
edema cardiogénico, pero sin diferencias entre
SDRA y neumonía. Con el mismo objetivo T.T.
Bauer analizó los valores de factor de necrosis
tumoral TNF-α, IL-6 e IL-1β en pacientes con
SDRA, neumonía y controles(25). Este estudio
mostró que TNF-α se hallaba incrementado de
manera significativa en los pacientes con SDRA
respecto a los casos de neumonía y los contro-
les, mientras que no había diferencias en el caso
de IL-6 e IL-1β. No obstante, esta elevación
de los niveles de TNF-α reflejaba la mayor
intensidad del daño pulmonar en el SDRA, pero
no permitía un diagnóstico diferencial defini-
tivo.
EL LABORATORIO EN EL SEGUIMIENTO
DEL ESTADO NUTRICIONAL EN LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
El soporte nutricional a los enfermos ingre-
sados en una unidad de cuidados intensivos es
un factor determinante en su evolución. Una
nutrición correcta ajustada a las necesidades de
cada paciente individual se asocia a una menor
incidencia de infecciones y menor morbilidad.
Además, se favorece la cura de las heridas, redu-
ce la respuesta catabólica frente a la lesión y
mejora la función del sistema inmunológico.
Las guías clínicas actuales recomiendan, en caso
de pacientes críticos con un tracto gastrointes-
tinal intacto, el inicio de nutrición por vía ente-
ral precoz frente a la vía parenteral (en las 24-
48 horas iniciales del ingreso en UCI). La nutri-
ción enteral se asocia a una disminución signi-
ficativa de las complicaciones infecciosas mien-
tras que la parenteral presenta mayores com-
plicaciones, como atrofia de la mucosa intesti-
nal, sobrealimentación, hiperglicemia e incre-
mento del riesgo de complicaciones infeccio-
sas, entre otras(26). Dada la importancia del esta-
do nutricional en el paciente crítico debe moni-
torizarse mediante determinaciones de labora-
torio que incluyan analítica general y un perfil
 El laboratorio en el cuidado del paciente crítico respiratorio 713
nutricional completo periódicamente (gluco-
sa, colesterol, triglicéridos, transferrina, ferri-
tina, proteínas totales, albúmina, prealbúmina,
magnesio, calcio, fósforo, cloro, sodio, potasio
y zinc, entre otros).
En cuanto al empleo de suplementos nutri-
cionales, algunos trabajos han sugerido que la
administración de glutamina, un aminoácido
con varias funciones metabólicas, puede ser
beneficiosa en pacientes seleccionados y en con-
diciones específicas, como en el caso de pacien-
tes grandes quemados o politraumatizados.
Zhou y cols. objetivaron en pacientes con que-
maduras en más del 40% de la superficie cor-
poral una significativa reducción en las infec-
ciones de heridas, estancia hospitalaria y cos-
tes económicos con el empleo de este suple-
mento(27). En cambio, no se recomienda el
empleo de dietas enriquecidas con arginina en
pacientes críticos dada la ausencia de efectos
positivos sobre la supervivencia o las compli-
caciones infecciosas. Tampoco se han consta-
tado beneficios con la administración de pro-
bióticos en los diferentes estudios(28). Se dispo-
ne de algunos estudios con oligoelementos y
vitaminas. Un estudio reciente mostró que la
adición de un suplemento de 500 mg de vita-
mina C y 400 IU de vitamina E diarios se aso-
ció a una reducción significativa de la mortali-
dad(29).
CONTROL DE LA GLICEMIA EN EL
PACIENTE CRÍTICO
La hiperglucemia y la resistencia a la insu-
lina son frecuentes en enfermos críticos, inclu-
so en aquellos sin antecedentes de diabetes.
Existen datos que apoyan el hecho de que la
hiperglucemia, el déficit relativo de insulina o
ambas situaciones, en el paciente crítico supo-
nen una predisposición directa o indirecta para
presentar infecciones graves, polineuropatía,
fracaso multiorgánico y se asocian a una mayor
mortalidad. En un estudio prospectivo, rando-
mizado y controlado se incluyeron pacientes
post-quirúrgicos que fueron aleatorizados a
recibir terapia insulínica intensiva (manteni-
miento de cifras de glucosa entre 80 y 110
mg/dl) o tratamiento convencional (infusión
de insulina sólo si la glucemia excedía los 215
mg/dl con mantenimiento entre 180 y 200
mg/dl)(30). Se demostró una reducción de la
mortalidad en UCI en el grupo con tratamien-
to insulínico intensivo. Esta reducción fue más
notable en los casos de pacientes con fallo mul-
tiorgánico con un probado foco séptico. Asi-
mismo, el tratamiento insulínico intensivo se
asoció a una menor mortalidad intrahospita-
laria, menor fallo renal con requerimiento de
hemodiálisis o hemodiafiltración, descenso en
los requerimientos transfusionales así como en
el porcentaje de polineuropatías e infecciones
sanguíneas y, finalmente, con menor duración
de ventilación mecánica y estancia en cuidados
intensivos. Todo ello pone de manifiesto la nece-
sidad de un control estricto y preciso de la gli-
cemia en el paciente crítico en UCI.
FUNCIÓN PULMONAR EN LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
1. Capacidad vital forzada (FVC)
Los espirómetros portátiles permiten la
medida de la FVC, que es el volumen de gas
exhalado desde una inspiración máxima has-
ta espiración máxima. En pacientes intubados
en ventilación mecánica se emplean espiróme-
tros de tipo turbina (espirómetro de Wright) o
un neumotacógrafo (con flujo integrado), sim-
plemente conectados mediante un adaptador
al tubo orotraqueal. La FVC nos indica la capa-
cidad máxima ventilatoria de un sujeto. No obs-
tante, una determinación precisa de FVC
requiere la cooperación y el esfuerzo del pacien-
te, a veces difícil de conseguir en pacientes ingre-
sados en la unidad de cuidados intensivos que
pueden estar sedados o confusos. Un valor bajo
indica enfermedad pulmonar subyacente, debi-
lidad de la musculatura respiratoria o esfuerzo
insuficiente del paciente. Los valores normales
 714 S. Pizarro Serra, J.R. Badia Jobal, A. Torres Martí
de referencia para la FVC son 65-75 ml/kg. Un
valor por debajo de 20 ml/kg de peso en un
paciente agudo hace necesaria una vigilancia
intensiva y monitorización del paciente. Una
FVC inferior a 10 ml/kg es el umbral por deba-
jo del cual es imprescindible aplicar un sopor-
te ventilatorio. Su determinación es fundamen-
tal para monitorizar la afectación y el compro-
miso respiratorio en pacientes con enfermeda-
des neuromusculares agudas o crónicas (por
ejemplo, el síndrome de Guillian-Barre, distro-
fia de cinturas, enfermedad de Steinert y otras
enfermedades neuromusculares crónicas agu-
dizadas por infecciones intercurrentes). Las
mediciones de FVC no son útiles como indica-
dores del destete de la ventilación mecánica(1).
2. Capacidad residual funcional (FRC)
Se han descrito múltiples métodos para
medir la FRC, o volumen de aire remanente en
los pulmones al final de una espiración normal,
en la UCI. Estos métodos incluyen técnicas de
dilución de helio, el lavado de nitrógeno o la dilu-
ción prolongada de gas inerte. La FRC (valores
normales entre 2-3 L) se encuentra frecuente-
mente disminuida en pacientes ventilados debi-
do a una enfermedad pulmonar subyacente (ede-
ma pulmonar, atelectasia, neumonía), pero tam-
bién por otras causas, como la posición de decú-
bito supino, sedación, fármacos bloqueantes neu-
romusculares y distensión abdominal. Por todo
ello y por la complejidad de la medición de esta
variable, su aplicación práctica en cuidados inten-
sivos respiratorios es muy limitada(31).
3. Ventilación minuto y volumen corriente
La ventilación minuto (VE) se obtiene
mediante el espirómetro de turbina conectado
al tubo endotraqueal e indicando al paciente
que respire normalmente durante 1 minuto. El
volumen corriente en mililitros (VT) se obtie-
ne midiendo la ventilación minuto y dividién-
dola por la frecuencia respiratoria. Se espera un
VT > 300 ml antes de plantearse el inicio del
destete del ventilador. Un VT < 300 ml indica
que el paciente presentará dificultad en el man-
tenimiento de la ventilación alveolar. No obs-
tante, tiene más sentido el cálculo de VT ajus-
tado por el peso. Así, un VT normal es de 5-8
ml/kg y previo al inicio del destete el paciente
debe ser capaz de alcanzar de manera espontá-
nea un VT ≥ 5 ml/kg. En la valoración del des-
tete de la ventilación mecánica es de especial
interés el cálculo del índice de Jang-Tobin. Este
índice consiste simplemente en la división de
la frecuencia respiratoria (f) por el VT expresa-
do en litros. Valores de ventilación minuto
bajos, junto a una respiración rápida y super-
ficial, se asocian a fatiga de la musculatura res-
piratoria e indican peor pronóstico del destete
de la ventilación mecánica. Los pacientes con
un índice f/VT > 105 presentan un riesgo ele-
vado de fracaso en el destete. Este parámetro,
por la facilidad de su medición y su elevado
valor de predicción en el destete, es de gran uti-
lidad en la práctica clínica(32).
4. Complianza pulmonar
La complianza es una medida de la disten-
sibilidad pulmonar. En patologías como el sín-
drome de distrés respiratorio agudo (SDRA),
neumonía, edema pulmonar, fibrosis pulmo-
nar o neumotórax, los pulmones presentan un
aumento de la rigidez y son menos distensibles.
La mayoría de ventiladores actuales permiten
la medida de la complianza pulmonar. Se pue-
de medir la complianza dinámica, que es la dis-
tensibilidad pulmonar durante la insuflación
del gas en el ciclo respiratorio; por tanto, no
sólo mide la distensibilidad del tejido pulmo-
nar sino también la resistencia al flujo de gases.
Los valores normales son 50-80 ml/cmH2O.
También es posible mediar la complianza está-
tica, en ausencia de flujo gaseoso. Este dato refle-
ja mejor el estado del tejido parénquima pul-
monar y sus valores normales son de 70-100
ml/cmH2O. En los pacientes ventilados los valo-
res normales de complianza o distensibilidad
 El laboratorio en el cuidado del paciente crítico respiratorio 715
TABLA III. Volúmenes y capacidades pulmonares.
Medida
Volumen corriente (VT)
Volumen de reserva inspiratorio (IRV)
Volumen de reserva espiratorio (ERV)
Volumen residual (RV)
Capacidad inspiratoria (IC) = IRV + VT
Capacidad vital (VC) = IRV + VT + ERV
Capacidad funcional residual (FRC) = ERV + VR
Capacidad pulmonar total (TLC) = FRC + IC
Cálculos de complianza
Complianza estática = volumen corriente exhalado / presión plateau-PEEP
Complianza dinámica = volumen corriente exhalado / presión pico inspiratoria-PEEP
estática son de 50 ml/cmH2O y los pacientes
con SDRA pueden presentar valores más bajos
de 20 ml/cmH2O(32–34). Estas mediciones pue-
den ser de utilidad en la monitorización del cur-
so de la enfermedad. La tabla III recoge los valo-
res de referencia aproximados de los paráme-
tros de mecánica más comúnmente empleados
en el cuidado del paciente crítico respiratorio.
5. Resistencia respiratoria
Existen dos tipos de resistencias: la tisular,
causada por las resistencias viscoelásticas fren-
te a la insuflación del pulmón durante la ins-
piración, y la resistencia de la vía aérea (Raw),
que es la oposición al flujo de gases causada por
fricción entre las paredes de la vía aérea y el flu-
jo de aire. La fórmula para el cálculo de Raw es:
Raw= presión pico-presión plateau/flujo
Los valores normales son de 0,5-3,0 cmH2O/
L/seg medido a una velocidad de flujo estándar
de 0,5 L/seg. Los factores que afectan la resis-
tencia de la vía aérea son la longitud de la vía,
radio y el cociente de flujo. La velocidad y el
patrón del flujo también afectan a la resisten-
cia, de manera que si aumenta la velocidad del
Volumen (ml)
500
3.000
1.200
1.300
3.500
4.700
2.500
6.000
flujo, aumenta la presión en la vía aérea y en
consecuencia también la resistencia. Así, una
elevada resistencia aérea puede ser por factores
dependientes del paciente (broncoconstricción,
secreciones en vía aérea, edema de la mucosa
bronquial) o del ventilador y los circuitos (aco-
damiento o obstrucción del tubo endotraqueal,
pinzamiento de las tubuladuras, presencia de
agua en las tubuladuras, etc.). El incremento de
resistencia en vía aérea puede reducir el volu-
men corriente y la ventilación alveolar, e incre-
mentar las presiones generadas que siempre
deben monitorizarse en el paciente ventilado
mecánicamente(32-34).
6. Presiones inspiratoria y espiratoria
máximas (PImax, PEmax)
Una estimación de la fuerza de la muscu-
latura respiratoria puede hacerse mediante la
medida de presión máxima cuando el pacien-
te realiza un esfuerzo inspiratorio (PImax) o
espiratorio (PEmax). Para ello, se conecta al tubo
orotraqueal un sistema que determina la pre-
sión en la vía aérea y se pide al paciente que rea-
lice una inspiración máxima en oclusión y una
espiración máxima. Ambas medidas requieren
la colaboración del paciente, aunque la PImax
 716 S. Pizarro Serra, J.R. Badia Jobal, A. Torres Martí
puede estimarse también empleando una vál-
vula espiratoria unidireccional, sin depender
tanto de la colaboración activa. Es necesario
destacar que la medida aislada de la PImax en
el paciente ventilado no refleja de manera ade-
cuada la fuerza del diafragma ni la musculatu-
ra inspiratoria. Por un lado, existe una gran
variabilidad de esta medida y su reproducibi-
lidad es baja. Por otro, una PImax < -20 cmH2O
no asegura una capacidad de resistencia mus-
cular satisfactoria, parámetro de vital impor-
tancia para el éxito del proceso de destete(31,33,34).
7. Otras medidas
Las lista de determinaciones mecánicas y de
otro tipo que se han empleado en cuidados
intensivos para evaluar el estado de la muscu-
latura respiratoria de los pacientes y su capaci-
dad de respirar espontáneamente es muy exten-
sa. Se ha empleado la determinación del pH
intramucoso gástrico como marcador de dis-
minución de flujo sanguíneo regional, lo que
se asociaría a peor pronóstico. También se ha
empleado la determinación de la presión de
oclusión o presión en vía aérea en los primeros
100 milisegundos de la inspiración (P0.1). Este
dato reflejaría la intensidad del estímulo ven-
tilatorio central y su incremento puede indicar
mayor fatiga diafragmática y muscular en el
paciente ventilado. También se han emplea-
do, con frecuencia, balones esofágicos y gástri-
cos para determinación de fuerza muscular,
resistencia respiratoria y trabajo. No obstante,
son técnicas complejas y de escasa utilidad en
la práctica clínica rutinaria(33,34).
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 Los equipos de electromedicina
y su industria 46
La práctica clínica actual se desarrolla en un
entorno cada vez más tecnificado en el que
abundan una gran variedad de productos sani-
tarios que facilitan el trabajo del personal sani-
tario y proporcionan una mejor asistencia a los
pacientes. Dentro de este tipo de productos
encontramos desde un simple depresor para la
lengua hasta dispositivos implantables o equi-
pos complejos de electromedicina como sis-
temas computarizados de cirugía por láser.
Los avances en la medicina han ido a menu-
do ligados a avances científicos y tecnológicos
que han permitido mejorar el diagnóstico y el
tratamiento con sistemas cada vez más versáti-
les y sencillos. La tecnología sanitaria compren-
de prácticamente todos los campos de la cien-
cia y la tecnología: física, química, biología,
mecánica, acústica, electricidad, electrónica,
informática, termodinámica, óptica, electro-
magnetismo, ciencia de materiales, etc., ade-
más de la medicina. Estamos, pues, ante una
rama de la ciencia y tecnología completamen-
te multidisciplinar orientada a mejorar la cali-
dad de vida y el bienestar de la sociedad. Los
avances tecnológicos en electrónica y en las tec-
nologías de la información y la comunicación
(TIC) de las últimas décadas han propiciado
que, entre los productos sanitarios, cada vez
abunden más los equipos de electromedicina.
Estos equipos permiten obtener más y mejor
J. Rigau i Rigau
información del estado de salud del paciente,
prevenir enfermedades, diagnosticar y tratar de
forma efectiva, monitorizar al paciente y eva-
luar la eficacia del tratamiento.
Por otro lado, el gasto sanitario en los paí-
ses desarrollados está aumentando debido al
progresivo envejecimiento de la población y al
aumento de las patologías crónicas(1). La socie-
dad, no obstante, no quiere renunciar a una
asistencia sanitaria de calidad orientada al bien-
estar del paciente y que incorpore los últimos
avances tecnológicos. Este entorno socioeco-
nómico ha favorecido el auge de la industria de
productos sanitarios en las últimas décadas. Las
empresas de electromedicina se están adaptan-
do a las demandas de la sociedad, centrando
sus esfuerzos en la innovación y el desarrollo
tecnológico.
Sin embargo, a pesar de los beneficios que
aportan los productos sanitarios, no se debe
olvidar que no están exentos de posibles efec-
tos secundarios o riesgos para la salud de los
pacientes y usuarios. Por eso, existe una exten-
sa y rigurosa reglamentación que controla la
calidad, eficacia y seguridad de estos produc-
tos.
En este sector multidisciplinar, el entendi-
miento entre los profesionales de la ciencia e
ingeniería y los de la medicina es, a menud, difí-
cil, ya que el lenguaje del médico es completa-
 720 J. Rigau i Rigau
mente diferente al del ingeniero o investigador.
Para que las distintas disciplinas puedan traba-
jar juntas con eficiencia, el ingeniero o investi-
gador tiene que aprender la terminología médi-
ca, así como algunas nociones de anatomía y
fisiología. No obstante, debido a la progresiva
sofisticación de los equipos, el profesional sani-
tario necesita ciertos conocimientos técnicos
para poder usar los equipos e interpretar ade-
cuadamente la información que proporcionan.
En este capítulo trataremos de abordar, en la
medida de lo posible, estas necesidades del pro-
fesional médico en el área de neumología.
LOS PRODUCTOS SANITARIOS: CICLO
DE VIDA Y AGENTES IMPLICADOS
La gran variedad de productos heterogéne-
os que se incluyen dentro de los productos sani-
tarios dificulta su definición como conjunto.
De forma simplificada, se puede considerar
como producto sanitario cualquier dispositivo
destinado a ser utilizado en seres humanos para
el diagnóstico, prevención, control o tratamien-
to de una enfermedad, lesión o proceso fisio-
lógico, y los programas informáticos relaciona-
dos, pero excluyendo los medicamentos. Sin
embargo, la deficición oficial es la que emplea
la directiva europea 93/42/CEE(2) que define los
productos sanitarios como:
“cualquier instrumento, dispositivo, equipo,
material u otro artículo, utilizado solo o en
combinación, incluidos los programas infor-
máticos que intervengan en su buen funciona-
miento, destinado por el fabricante a ser utili-
zado en seres humanos con fines de:
- diagnóstico, prevención, control, tratamien-
to o alivio de una enfermedad,
- diagnóstico, control, tratamiento, alivio o com-
pensación de una lesión o de una deficiencia,
- investigación, sustitución o modificación de la
anatomía o de un proceso fisiológico,
- regulación de la concepción,
y que no ejerza la acción principal que se des-
ee obtener en el interior o en la superficie del
cuerpo humano por medios farmacológicos,
inmunológicos ni metabólicos, pero a cuya fun-
ción puedan contribuir tales medios.”
Los productos sanitarios se pueden clasifi-
car en función de varios criterios: su principio
de funcionamiento (mecánico, electrónico, etc.),
el tipo de usuario (médico especialista, técni-
co sanitario, paciente, público general), el área
médica (cardiología, traumatología, etc.), el lugar
donde se va a usar (hospital, ambulatorio, urgen-
cias, domicilio, etc.) o según su finalidad de uso
(diagnóstico, tratamiento, control, investiga-
ción, etc.). Atendiendo a este último criterio,
si clasificamos los equipos de electromedicina
en el área de neumología según el uso previsto
por el fabricante, encontramos equipos de diag-
nóstico como espirómetros, polisomnógrafos,
pulsioxímetros, analizadores de gases en sangre,
etc. Entre los equipos de tratamiento podemos
incluir ventiladores mecánicos, aparatos de
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) o
BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure), equi-
pos de oxigenoterapia, etc. Si nos referimos a
equipos de control, se incluyen medidores de
flujo espiratorio máximo (peak flow), monito-
res de CO (cooxímetros), los equipos de las uni-
dades de vigilancia intensiva (UVI), entre otros.
Los equipos para la investigación son un caso
especial, ya que normalmente no son equipos
comerciales, sino que se desarrollan específica-
mente para realizar un estudio científico.
Se ha comentado anteriormente que la nor-
mativa es muy estricta en referencia a la segu-
ridad de los productos sanitarios. Éstos tienen
que estar diseñados y fabricados de manera que
no comprometan la condición clínica o de segu-
ridad de los pacientes, ni la seguridad o salud
de los usuarios cuando se utilizan en las con-
diciones y para los propósitos a los que están
destinados(3). Por lo tanto, el objetivo principal
en el diseño de los productos sanitarios es maxi-
mizar los beneficios minimizando, al mismo
tiempo, los riesgos. Es responsabilidad del fabri-

Marcado Embalaje y
Concepción Desarrollo Fabricación Verificación
CE
FABRICANTE
PÚBLICO
GOBIERNO
FIGURA 1. Fases de la vida de un producto sanitario (Modificado de Ref. 4).
cante garantizar que el equipo es clínicamen-
te efectivo, es decir, que produce el efecto pre-
tendido en relación a la condición médica,
demostrándolo con evidencias objetivas y cien-
tíficas.
1. Fases en la vida de un producto sanitario
La vida de un producto sanitario se puede
dividir en varias fases (Fig. 1)(4). Las acciones
que se llevan a cabo en cada una de ellas deter-
minan la calidad, seguridad y buen funciona-
miento del producto final.
1. Concepción: en esta fase inicial se desarro-
lla la primera idea del producto, ya sea un
nuevo equipo o servicio o una mejora de
uno ya existente, y se estudia su viabilidad
(técnica y económica). Es muy importan-
te tener en cuenta todos los factores de dise-
ño que puedan afectar al funcionamiento y
seguridad del equipo, como características
de las señales a medir (sensibilidad, exac-
titud, etc.), factores ambientales (tempe-
ratura, humedad, etc.), factores médicos
(interacción con el paciente, biocompatibi-
lidad de los materiales, radiaciones, etc.) y
factores económicos (costes, disponibilidad,
garantía, etc.)(5).
2. Desarrollo: al inicio de esta fase se redactan
las especificaciones técnicas del producto
para describir, de la forma más detallada
posible, como se va a realizar el desarrollo,
así como sus componentes, ya sean mecá-
nicos (forma, dimensiones, peso, etc.), esté-
Los equipos de electromedicina y su industria 721
Publicidad Venta Uso Eliminación
etiquetado
VENDEDOR USUARIO
ticos (diseño externo, colores, etiquetas,
etc.), de hardware (circuitos electrónicos,
sensores, etc.), de software (programas de
ordenador asociados al equipo) y de firm-
ware (programa interno del equipo, si fun-
ciona con un microprocesador). También
se detallan todas las pruebas (técnicas,
ambientales y clínicas, etc.) que deberán rea-
lizarse para comprobar su buen funciona-
miento y para cumplir con la reglamenta-
ción aplicable. A continuación se constru-
ye un primer prototipo y se elabora toda
la documentación necesaria para las fases
posteriores del producto, como el manual
de uso que se entrega al usuario.
3. Fabricación: en esta fase es crucial una bue-
na gestión, incluyendo los controles de cali-
dad necesarios para garantizar que los equi-
pos cumplen con los requisitos técnicos y
de seguridad con los que han sido diseña-
dos. Normalmente se realiza una pre-serie
para identificar y corregir posibles proble-
mas y para realizar, en caso necesario, un
estudio clínico con un grupo reducido de
pacientes para comprobar que el producto
funciona correctamente en condiciones rea-
les. Una vez el producto se ha validado, se
inicia la producción a nivel industrial.
4. Verificación: cada uno de los equipos que
salen de producción se someten a una fase
de verificación y ajuste con pruebas exhaus-
tivas para garantizar que todas las funcio-
nalidades y opciones del producto final fun-
 722 J. Rigau i Rigau
cionan correctamente y con la calidad dese-
ada antes de que los reciba el usuario.
5. Marcado de Conformidad Europea (CE): a
continuación se procede a la solicitud del
marcado CE, sin el cual el producto no pue-
de ser comercializado dentro de la Unión
Europea, presentando un expediente con
toda la documentación del producto
(manuales, etiquetaje, folletos publicitarios,
informes técnicos de validación, etc.) según
la normativa(2).
6. Embalaje y etiquetado: el embalaje se tiene
que diseñar para soportar el transporte y
para garantizar que el equipo llega en bue-
nas condiciones al usuario final, incluyen-
do las condiciones de esterilidad cuando
sean aplicables(4). Además, el etiquetado tie-
ne que identificar correctamente el produc-
to y advertir de los posibles peligros para el
paciente y/o usuario(2,6).
7. Publicidad: en esta fase se realizan las accio-
nes de marketing necesarias para dar a cono-
cer el producto a los usuarios potenciales,
incluyendo el diseño y creación de folletos,
anuncios, envío de correo múltiple (mai-
lings), etc., así como la exhibición del mis-
mo en seminarios, ferias o congresos.
8. Venta: esta etapa comporta, además de la
transacción comercial del producto, su pues-
ta en servicio para su uso(4).
9. Uso: durante esta fase se obtienen los bene-
ficios para los que han sido diseñados los
productos, pero también es cuando los ries-
gos son más evidentes, especialmente si el
usuario no esta familiarizado con la tecno-
logía o instrucciones de uso del equipo. La
mitad de los accidentes y muertes relacio-
nados con los productos sanitarios son debi-
dos, directa o indirectamente, a errores en
el uso de los equipos(4). Es importante que
se realicen la calibración y mantenimiento
que indica el fabricante.
10. Eliminación: la eliminación de algunos tipos
de productos tiene que seguir normas espe-
cíficas y estrictas, ya que pueden suponer
un peligro para la población o el medioam-
biente, especialmente aquellos que puedan
estar contaminados (p. ej., jeringuillas) o
que contienen productos tóxicos(4).
2. Principales actores en la vida de un
producto sanitario
En cada una de estas fases de la vida de un
producto sanitario intervienen distintos “acto-
res” o agentes implicados que, según las reco-
mendaciones de la World Health Organization
(WHO)(4), deben cumplir unas funciones y
obligaciones definidas (Fig. 1):
1. Fabricante: interviene en las fases de con-
cepción, desarrollo, fabricación, verifica-
ción, marcado CE y embalaje y etiquetado
del producto sanitario. Es el creador del pro-
ducto y, por lo tanto, debe asegurarse que
el equipo funciona correctamente en el uso
y las condiciones para el que ha sido dise-
ñado, cumpliendo, además, con las norma-
tivas y estándares aplicables.
2. Vendedor: son importadores, distribuido-
res, comerciantes, detallistas e incluso fabri-
cantes que venden directamente el produc-
to. Interviene en la fase de publicidad y ven-
ta del producto sanitario, aunque a veces
también puede intervenir en el etiquetado
y embalaje. Es el enlace entre el producto
y el usuario y, por tanto, tiene la responsa-
bilidad de dar soporte y formación a su
cliente, así como un servicio posventa rápi-
do y eficaz.
3. Usuario: normalmente es el profesional
sanitario que utiliza el equipo en su prácti-
ca diaria, aunque, en el caso de los produc-
tos de uso domiciliario, puede ser el propio
paciente. El usuario tiene que estar familia-
rizado con las indicaciones, contra-indi-
caciones e instrucciones de uso que indica
el fabricante en el manual de uso. Tiene que
asegurarse de que el producto está correc-
tamente calibrado, que se realiza el mante-

nimiento adecuado y que, al final de su vida
útil, se elimina de acuerdo con la normati-
va aplicable (según el tipo de producto, por
ejemplo, equipos electrónicos, la elimina-
ción final es responsabilidad del fabrican-
te). El personal sanitario, además, debe tener
la cualificación y entrenamiento necesarios
para el uso adecuado de los productos, así
como conocer los posibles riesgos, ya que la
seguridad y la salud de los pacientes están
en sus manos.
4. Público general: es el beneficiario final de
los productos sanitarios. Tiene que ser cons-
ciente del posible riesgo que conlleva cada
equipo, pero también puede reclamar el
cumplimiento de las garantías de seguridad
de los productos ejerciendo “presión social”
sobre los fabricantes y distribuidores para
que cumplan con los estándares y reglamen-
taciones. En este sentido, juegan un papel
importante las asociaciones de pacientes y
consumidores.
5. Gobierno: tiene la responsabilidad de super-
visar el trabajo de los fabricantes, los ven-
dedores y los centros sanitarios, y de asegu-
rarse que los productos comercializados son
seguros y efectivos para los usuarios. Debe
crear la reglamentación adecuada, revisán-
dola periódicamente para responder a los
cambios tecnológicos.
EQUIPOS DE ELECTROMEDICINA
En la determinación de un diagnóstico o en
las decisiones terapéuticas, no sólo intervienen
la historia clínica y los síntomas del paciente,
sino también los equipos de electromedicina.
Los servicios de neumología disponen de una
gran variedad de equipos de electromedicina,
tanto para el diagnóstico como para el trata-
miento de enfermedades respiratorias. El fun-
cionamiento interno de estos equipos y sus
características técnicas a menudo no se cono-
cen bien a causa, posiblemente, de su comple-
jidad, de la falta de formación técnica del usua-
Los equipos de electromedicina y su industria 723
rio o de la poca información disponible. El per-
sonal sanitario, además de la formación en su
especialidad, necesita cierta formación técnica
cuando tiene que utilizar equipos electromédi-
cos en su práctica diaria. No obstante, en algu-
nos casos, los equipos son como “cajas negras”
para los profesionales que los utilizan, ya que
los fabricantes no proporcionan la información
técnica suficiente para tener una noción bási-
ca de cómo funciona el equipo. Esto es espe-
cialmente relevante en los equipos de diagnós-
tico y de tratamiento, ya que el médico debe
saber cómo funcionan antes de tomar decisio-
nes clínicas basadas en la información que pro-
porcionan los equipos.
1. Estructura de un equipo de electromedicina
Los equipos de electromedicina se pueden
definir, de forma general, como sistemas elec-
tromecánicos que permiten monitorizar pará-
metros fisiológicos de un paciente y, en caso
necesario, actuar sobre ellos para modificar su
estado. La mayoría son productos sanitarios acti-
vos según la definición de la directiva europea
93/42/CEE, ya que “dependen de la electricidad
o de cualquier otra fuente de energía de la gene-
rada directamente por el cuerpo humano o por la
gravedad, para funcionar adecuadamente”(2).
Un equipo electromédico completo se pue-
de dividir en dos grandes bloques funcionales:
el sistema de medida y el sistema de control
(Fig. 2)(5,7).
a) Sistema de medida (recuadros azules en la
figura 2): tiene la función de adquirir la
información del paciente, procesarla y pre-
sentarla al usuario. Consta de un sensor y
unas etapas de amplificación, conversión
analógica-digital (CAD), procesado y pre-
sentación de la información.
b) Sistema de control (recuadros grises en la
figura 2): analiza la información obtenida
con el sistema de medida y los controles del
usuario, y toma las decisiones oportunas
para modificar el tratamiento del paciente.
 724 J. Rigau i Rigau
Sensor Amplificador
Paciente
Actuador Acondicionador
FIGURA 2. Estructura interna de un equipo de electromedicina. CAD: convertidor analógico-digital; CDA:
convertidor digital-analógico.
Está formado por los controles del equipo,
por las etapas de procesado, de conversión
digital-analógica (CDA) y de acondiciona-
miento, y por un actuador.
Los equipos de diagnóstico y monitoriza-
ción normalmente sólo disponen del bloque de
medida para mostrar al usuario los parámetros
clínicos de las variables fisiológicas que miden,
mientras que los equipos de tratamiento inclu-
yen ambos bloques de medida y control.
Los equipos de electromedicina actuales son
en su mayoría digitales y contienen un micro-
procesador (similar al de un ordenador perso-
nal) que es el “cerebro” del equipo y se encarga
de analizar las señales medidas, realizar los cál-
culos necesarios, presentar la información rele-
vante y controlar todos los sistemas del equi-
po. La estructura de los equipos de electrome-
dicina incluye también una etapa de alimenta-
ción que proporciona corriente a todos los blo-
ques del equipo, y que puede ser mediante bate-
rías (recargables o no) o mediante conexión
directa a la red eléctrica. Finalmente, se deben
mencionar las partes mecánicas y estéticas de
los equipos (carcasa, partes móviles, etc.), que
también intervienen en la calidad, eficacia y
seguridad del mismo.
CAD
Presentación de
datos y alarmas
Procesador
Controles
CDA
2. Fundamentos de electromedicina
Para poder entrar con un poco más de deta-
lle en los aspectos técnicos de los equipos de
electromedicina, es importante primero recor-
dar algunos conceptos fundamentales que son
necesarios cuando se utilizan estos equipos en
la práctica diaria.
Sensores
Los sensores utilizados en medicina son dis-
positivos que permiten adquirir las señales fisio-
lógicas del paciente, las cuales pueden ser de
tipo mecánico, térmico, químico, eléctrico, ópti-
co, etc., y transformarlas en señales eléctricas.
Los sensores pueden ser de tipo analógico o
digital. Los analógicos proporcionan una señal
eléctrica continua en amplitud y tiempo, por
ejemplo, la señal de flujo obtenida con un neu-
motacógrafo. Sin embargo, los sensores digita-
les proporcionan una señal con “ceros” y “unos”
que puede interpretar directamente un orde-
nador, aunque se usan menos(7).
Tipos de señales analógicas
Las señales eléctricas que proporcionan los
sensores pueden ser de dos tipos: continuas
(DC: direct current) o alternas (AC: alternate

current). Las señales DC miden la diferencia
entre un punto y el cero o valor de referencia y,
por tanto, permiten obtener valores cuantita-
tivos (positivos y negativos) del parámetro que
queremos medir. Es el caso, por ejemplo, de la
señal de flujo en los espirómetros que permi-
te medir la espiración (valores positivos) y la
inspiración (valores negativos) respecto al pun-
to de referencia de ausencia de flujo(8). Sin
embargo, para poder obtener un valor absolu-
to fiable, es necesario que los sensores estén cali-
brados correctamente.
Por otro lado, en una señal AC se mide la
diferencia entre dos puntos, sin que ninguno
de ellos corresponda al valor de cero. Normal-
mente, la información que se desea obtener es
cualitativa, es decir, no es importante saber el
valor exacto de la señal sino los cambios res-
pecto a instantes anteriores y la velocidad de
los mismos. Por ejemplo, en un sistema básico
de electroencefalografía (EEG) se identifican
las distintas fases del sueño a partir de los cam-
bios en la amplitud y frecuencia de las señales
C3/A2 y C4/A1. Estas señales miden la diferen-
cia de potencial entre dos electrodos situados
en la cabeza del paciente en los puntos indi-
cados según el sistema internacional 10-20 de
situación de electrodos(9). Las señales AC son
normalmente, más difíciles de calibrar.
Filtros
Los cambios en las señales de los sensores
son normalmente debidos a dos tipos de fenó-
menos. Por un lado, a las variaciones de la señal
fisiológica que interesa medir y, por otro, a
algún tipo de ruido que se sobrepone a la señal
y que puede impedirnos obtener la informa-
ción deseada. Es interesante, por tanto, poder
separar estos dos fenómenos para quedarnos
con la información fisiológica relevante y obte-
ner una señal limpia y fácilmente interpreta-
ble. Afortunadamente, en la mayoría de los
casos, las variaciones en la señal debidas al rui-
do tienen una velocidad de cambio o frecuen-
Los equipos de electromedicina y su industria 725
cia distinta a la de la información fisiológica.
Los filtros son dispositivos electrónicos que
permiten separar el ruido de la señal deseada.
Existen dos tipos de filtro básicos según el tipo
de señal que dejan pasar: los filtros pasa-altas
(FPA) y los filtros pasa-bajas (FPB). El FPA sólo
deja pasar las señales que tienen una frecuen-
cia superior a un cierto valor llamado frecuen-
cia de corte (Fc). Por el contrario, los FPB sólo
dejan pasar las señales de frecuencia inferior a
la frecuencia de corte.
Los filtros también pueden ser útiles para
extraer dos tipos de información distinta de
una misma señal. Por ejemplo, si durante la
polisomnografía se mide el flujo respiratorio
del paciente mediante una sonda nasal, se
obtendrán superpuestos en la misma señal el
patrón respiratorio y, si se produce, el ronqui-
do del paciente (Fig. 3A). Puede interesar sepa-
rar estas dos señales para poder interpretarlas
por separado. Mediante un FPA con una fre-
cuencia de corte de 5 Hz se puede obtener la
señal de ronquido que tiene una frecuencia (10-
200 Hz) más elevada que la respiración (0-2
Hz). Por otro lado, con un FPB con la misma
frecuenta de corte, se puede obtener una señal
respiratoria limpia.
Conversión analógica-digital
En los equipos digitales es necesario con-
vertir la señal analógica del sensor en una
secuencia de números o señal digital que pue-
da interpretar el microprocesador o el ordena-
dor. Esto se consigue mediante los convertido-
res analógicos-digitales (CAD)(10). Estos divi-
den el rango de medida de su entrada en varios
niveles a los que asigna un valor numérico. El
número de niveles depende del número de bits
que tenga el CAD. Por ejemplo, un espiróme-
tro que mida volúmenes entre 0 y 10 L tendrá
un rango de medida en la entrada de su CAD
de 10 L. Si el convertidor dispone de 8 bits,
podrá dividir el espectro de entrada en 256 nive-
les (28 = 256), enumerados del 0 al 255. El nivel
 726 J. Rigau i Rigau

A) Señal del sensor

(F = 0 - 200 Hz) FPB Respiración
(Fc = 5 Hz) (F = 0 - 2 Hz)

FPA Ronquido
(Fc = 5 Hz) (F = 10 - 200 Hz)

B) Fm = 4 Hz
F = 1 Hz

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0

Fm = 10 Hz
Tiempo (s)
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0
Tiempo (s)

FIGURA 3. Conceptos de electromedicina. A) Uso de los filtros para separar la señal de ronquido de la señal
de respiración a partir de la señal de flujo obtenida con una sonda nasal conectada a un transductor de pre-
sión. F: frecuencia de la señal; FPA: filtro pasa-altas; FPB: filtro pasa-bajas; Fc: frecuencia de corte del filtro.
B) Diferencias debidas a la frecuencia de muestreo en una señal oscilatoria de 1 ciclo por segundo. Los pun-
tos indican las muestras adquiridas de la señal original para cada frecuencia de muestreo. La señal mues-
treada a 4 Hz (puntos azules) no se parece a la señal real porque la frecuencia de muestreo es muy baja. Si
se aumenta la frecuencia de muestreo a 10 Hz (puntos grises) se reproduce la señal original con mayor deta-
lle. F: frecuencia de la señal original; Fm: frecuencia de muestreo.

1 corresponderá a un valor de la señal de entra-
da de 39 ml (10 L/256 = 0,039 L/s); el nivel 2
corresponderá a 78 ml; y así sucesivamente. Así
pues, la resolución máxima del equipo corres-
ponde al valor del primer nivel (39 ml) que
depende del número de bits del convertidor AD.
Amplificación
Las señales eléctricas que proporcionan los
sensores analógicos son habitualmente muy
débiles (microvoltios o unos pocos milivoltios)
y es necesario amplificarlas para poder traba-
jar con ellas en las etapas posteriores del equi-
po(10). Los amplificadores tienen características
distintas según el tipo de señal que deban ampli-
ficar (AC o DC). Cabe destacar que la etapa de
amplificación tiene que ajustarse para que la
señal que se quiere medir aproveche todo el
rango de medida del CAD del equipo. Si se
quiere medir una señal de volumen que tiene
un valor máximo de 1 L con el espirómetro
anterior, sólo se dispondrá de 25 niveles digi-
tales para representar la señal. No obstante, si
se amplifica la señal multiplicándola por 10 para
ajustarla al rango de entrada del CAD, se podrán
aprovechar todos los 256 niveles de que dispo-
ne el equipo aumentando, por tanto, la resolu-
ción.

Frecuencia de muestreo
La conversión de las señales que varían con
el tiempo en señales digitales se realiza toman-
do muestras de la señal a instantes de tiempo
regulares. La frecuencia de muestreo es el núme-
ro de muestras que se toman de la señal en cada
segundo y se mide en muestras por segundo
o Herzios (Hz). Cuanto mayor sea la velocidad
de cambio de la señal que se quiere medir,
mayor debe ser la frecuencia de muestreo para
poder detectar estos cambios. Por ejemplo, para
medir la señal de un pulsioxímetro que varía
lentamente es suficiente tomar una o dos mues-
tras cada segundo; sin embargo, para medir la
señal de flujo respiratorio en la polisomnogra-
fía convencional, se tienen que tomar 50 ó 100
muestras por segundo para poder identificar
correctamente la morfología de la onda respi-
ratoria. La frecuencia de muestreo debe ser,
como mínimo, el doble de la frecuencia máxi-
ma de la señal que se quiere medir. Sin embar-
go, cuanto mayor sea la frecuencia de muestreo,
más detalles se podrán identificar en la señal
(Fig. 3B).
ASPECTOS TÉCNICOS RELEVANTES DE
LOS EQUIPOS DE ELECTROMEDICINA
El funcionamiento y la calidad de cualquier
instrumento de medida y, por tanto, también
de los equipos de electromedicina, vienen con-
dicionados por sus características técnicas, que
pueden ser relevantes clínicamente. A conti-
nuación se profundizará un poco más en algu-
nos aspectos técnicos que pueden ser útiles para
el profesional sanitario cuando deba utilizar
instrumentación electromédica.
1. Características de los sensores
Los aspectos técnicos más relevantes se refie-
ren a las características de los sensores que uti-
liza el equipo, ya que determinan en gran par-
te la exactitud y eficacia del equipo de electro-
medicina. En el caso de que el parámetro fisio-
lógico de interés varíe lentamente con el tiem-
Los equipos de electromedicina y su industria 727
po, es suficiente conocer las características está-
ticas del sensor. No obstante, si la magnitud a
medir varía rápidamente con el tiempo, las
características dinámicas del sensor tendrán un
papel importante(5,7).
Características estáticas
Dentro de las características estáticas del
sensor se pueden destacar las siguientes:
a) Límites o rango de medida: es el intervalo
de valores que puede medir el sensor y tie-
ne que ajustarse a los cambios más grandes
que pueda sufrir la variable fisiológica a
medir (por ejemplo, de -16 L/s a +16 L/s en
un espirómetro que mida el flujo).
b) Calibración del sensor: es la relación entre
los valores de salida del sensor y los valores
de la variable fisiológica de entrada. Se
obtiene sometiendo el sensor a valores
constantes de la magnitud de interés den-
tro del margen de medida y representando
los valores de salida en función de los de la
entrada para obtener la curva de calibra-
ción. La calibración se debe realizar en las
mismas condiciones de medida con las que
se va a usar el equipo, por ejemplo, cuan-
do se usa un neumotacógrafo para medir
flujo con gases medicinales (He, N, O2,
etc.)(11). Algunos equipos de electromedi-
cina actuales permiten realizar la calibra-
ción del equipo de forma sencilla, ya que el
equipo conoce la forma de la curva de cali-
bración del sensor (recta, parábola, etc.) y
sólo tiene que ajustar los parámetros que
la determinan a partir de los valores cono-
cidos que aplica el usuario en la entrada del
sensor. Cuantos más valores de entrada se
apliquen durante la calibración, mejor será
el ajuste del equipo pero, probablemente,
se complicará el procedimiento de calibra-
ción. Normalmente, si el sensor es lineal
dentro del rango de medida, se usan sólo
dos valores. En los espirómetros, se vacía
una jeringa de calibración de 3 L a través
 728 J. Rigau i Rigau
del sensor y el equipo ajusta automática-
mente su calibración para mostrar una
medida de volumen exactamente del mis-
mo valor(8).
c) Sensibilidad o ganancia (en inglés sensiti-
vity): se define como la pendiente de la cur-
va de calibración. Si la curva de calibración
es una recta, la sensibilidad es constante y
se dice que el sensor es lineal.
d) Linealidad (linearity): es el grado de simi-
litud entre la curva de calibración y una
recta, y se expresa indicando el rango de
valores de la entrada para el cual la sen-
sibilidad se puede considerar constante.
Los sensores lineales son de gran interés,
ya que permiten determinar el valor real
de la entrada a partir del valor de la sali-
da dividiendo simplemente por la sensi-
bilidad (si no existe error de cero). Ade-
más, los sensores lineales son más fáciles
de calibrar. Sin embargo, un sensor no
lineal es igualmente válido siempre y cuan-
do sea repetible.
e) Exactitud (accuracy): es el grado de coinci-
dencia entre el valor verdadero de la entra-
da y el valor que muestra el equipo. El valor
verdadero o exacto es el que se obtendría si
la magnitud se midiera con un sistema
patrón (gold standard). La exactitud del
equipo se identifica mediante el error rela-
tivo; es decir, la diferencia entre el valor
medido y el valor verdadero dividida por el
valor verdadero y expresado en tanto por
ciento. En los sensores lineales es particu-
larmente interesante poder corregir el error
de cero u offset, es decir, la diferencia entre
la salida del sensor y el cero cuando la entra-
da es nula.
f) Precisión o repetibilidad (precision o repe-
atability): indica la capacidad del equipo de
dar el mismo valor de la magnitud medida,
al medir varias veces y de forma consecuti-
va en unas mismas condiciones (ambienta-
les, operador, etc.), aunque no coincida con
el valor verdadero de la magnitud. Se utili-
za el término reproducibilidad cuando se
realizan varias medidas en las mismas con-
diciones a lo largo de periodos dilatados de
tiempo (a largo plazo)(7).
g) Resolución (resolution): es el cambio míni-
mo en la entrada del sensor para que se per-
ciba un cambio en la salida. En los equi-
pos analógicos, normalmente la resolución
está limitada por el ruido que pueda tener
la señal. Actualmente, la mayoría de los equi-
pos son digitales, con lo que la resolución
depende del número de bits que tenga el
convertidor analógico-digital.
Características dinámicas
Las características dinámicas de los senso-
res determinan cómo responde éste cuando la
señal fisiológica varía rápidamente. Se pueden
destacar las características siguientes:
a) Retardo o constante de tiempo: indica el
intervalo de tiempo que transcurre desde
que se aplica un cambio en la entrada has-
ta que se alcanza un valor estacionario en la
salida(10). Los sensores con un retardo peque-
ño permiten detectar señales de frecuencia
más alta.
b) Respuesta en frecuencia: es el rango de fre-
cuencias de la señal de entrada que puede
medir el sensor.
En condiciones dinámicas también es
importante la linealidad del sensor, ya que pue-
de variar la morfología de la señal medida. Esto
puede tener consecuencias directas en la infor-
mación que se obtiene del sensor. Por ejemplo,
cuando se usa una sonda nasal conectada a un
sensor de presión para estimar el flujo respira-
torio de los pacientes con el síndrome de
apnea/hipoapnea del sueño (SAHS). La señal
de flujo se ve deformada debido a la curva de
calibración no lineal del sensor, provocando
una sobreestimación de hasta un 30% en el
número de hipoapneas detectadas(12).

TP
A B
FIGURA 4. Tipos de sensores de flujo en espirometría. A) Neumotacógrafo tipo Fleisch; B) Neumotacó-
grafo de malla o Lilly; C) Sensor de turbina. TP: sensor de presión.
2. Tipos de sensores
Las diferencias en los tipos de sensores tam-
bién pueden afectar a la calidad del equipo.
Existe una gran variedad de sensores distintos
para medir una misma magnitud física. A con-
tinuación se analizan brevemente los sensores
más utilizados para medir la respiración. En
espirometría se utilizan principalmente tres
tipos de sensores de flujo o neumotacógrafos
distintos: el tipo Fleisch, el de malla o Lilly y
el de turbina (Fig. 4).
a) Neumotacógrafo tipo Fleisch (Fig. 4A): está
basado en una serie de capilares paralelos
de diámetro muy pequeño (< 1 mm) por
los que circula el aire. Estos conductos cre-
an una pequeña resistencia al paso del aire
que provoca una diferencia de presión entre
la entrada y la salida del sensor. Esta dife-
rencia de presión es proporcional al flujo de
aire y se puede medir con un sensor de pre-
sión.
Ventajas: el más fiable actualmente y se uti-
liza como sistema de referencia.
Inconvenientes: tamaño grande, necesario
para asegurar la linealidad del sensor en
todo el rango de flujos a medir.
Los equipos de electromedicina y su industria 729
TP
C
b) Neumotacógrafo de malla o Lilly (Fig. 4B):
utiliza un principio similar a los de tipo
Fleisch, pero sustituye los conductos para-
lelos por una malla con agujeros de peque-
ño diámetro.
Ventajas: más barato y fácil de construir que
los de tipo Fleisch. Existen sensores desecha-
bles, con lo que se evita una posible conta-
minación cruzada entre pacientes que usen
un mismo espirómetro. Muy útiles para
equipos de screening o de prevención.
Inconvenientes: menos fiables y rango de
linealidad más pequeño que los Fleisch y
que debe compensarse en el programa del
equipo.
c) Sensor de turbina (Fig. 4C): consiste en un
tubo con unas aspas en su interior y una
serie de emisores y receptores (normalmen-
te, 3 pares) de luz infrarroja situados en el
exterior y orientados de forma que los haces
de luz formen un triángulo centrado en el
eje de las aspas. Cuando el aire circula por
el sensor, hace girar las aspas y estas cor-
tan los haces de luz infrarroja, generando
un tren de pulsos que el espirómetro es
capaz de convertir en flujo.
 730 J. Rigau i Rigau
Ventajas: es lineal en todo el rango nece-
sario para las pruebas de espirometría y no
se ensucia tanto como los neumotacógra-
fos Fleisch o de malla.
Inconvenientes: problemas de resolución a
flujos muy bajos (< 50 ml/s). Esto puede
influir en la detección del final de la manio-
bra espirométrica y, por tanto, en la exacti-
tud de la capacidad vital forzada (FVC).
En el caso de la polisomnografía (PSG),
también se utilizan tres tipos de sensores de flu-
jo para la monitorización de la respiración:
a) Neumotacógrafo (Fleisch o Lilly): su prin-
cipio de funcionamiento ya se ha comenta-
do anteriormente.
Ventajas: mide el flujo real cuantitativamen-
te y permite detectar todos los eventos res-
piratorios. Las sociedades neumológicas
internacionales lo consideran el sistema de
referencia en estudios del sueño(13).
Inconvenientes: no es viable durante la PSG,
ya que requiere que el paciente lleve una
máscara nasal o facial.
b) Termistores o termopares: miden los cam-
bios de temperatura cerca de la boca y la
nariz del paciente debidos a la respiración.
Estos sensores permiten detectar cambios
relativos en la ventilación del paciente y la
ausencia de flujo durante las apneas.
Ventajas: económicos y fáciles de usar.
Inconvenientes: estimación cualitativa del
flujo. Tiempo de respuesta muy lento y acu-
sadamente no lineales, siendo poco adecua-
dos para identificar correctamente las hipo-
apneas(14).
c) Sonda nasal conectada a un sensor de pre-
sión: mide los cambios de presión provoca-
dos por las turbulencias del flujo respirato-
rio.
Ventajas: respuesta más rápida y permite
identificar detalles en la forma de la onda
de flujo como la limitación al flujo aéreo
típica de las hipoapneas o las vibraciones de
alta frecuencia debidas al ronquido(12).
Inconvenientes: rango de linealidad limita-
do y se sobreestima el número de eventos
detectados, a no ser que se linealice su sali-
da(12).
3. Variables fisiológicas medidas
La respuesta de los equipos puede ser muy
diferente dependiendo del tipo y número de
variables fisiológicas que miden. Por ejemplo,
el funcionamiento y la fiabilidad de los equi-
pos de autoCPAP para el tratamiento del SAHS
dependen de las variables que utilizan para
detectar los eventos respiratorios durante la
noche(15,16). Muchas autoCPAPs basan la detec-
ción de los eventos en una sola variable fisio-
lógica (normalmente, el flujo). Esto implica
que, en el caso de que la señal sea defectuosa,
ya sea por un problema en el sensor o por cam-
bios fisiológicos del paciente (p. ej., el pacien-
te respira por la boca y no por la nariz), el equi-
po pierde su única referencia para tomar deci-
siones diagnósticas o terapéuticas y deja de ser
fiable. Los equipos que utilizan como míni-
mo dos parámetros independientes son nor-
malmente más robustos(16).
4. Calidad y tratamiento de las señales
El tratamiento o transformaciones que apli-
ca el equipo a las señales para presentar la infor-
mación al usuario pueden influir en las conclu-
siones que se obtengan. El funcionamiento bási-
co de las rutinas de cálculo y las correcciones
que aplica el equipo para compensar posibles
errores tienen que ser conocidos. Si el usuario
puede modificar algunos parámetros del equi-
po, se debe conocer cómo afectan estos cambios
a los resultados finales obtenidos. Por ejem-
plo, los espirómetros tienen que proporcionar
los valores espirométricos en condiciones de
temperatura (~ 37 ºC), presión y saturación de
vapor de agua corporales (BTPS: Body Tempe-
rature, ambient Pressure, Saturated with water
vapour)(8). Sin embargo, las condiciones de
medida reales son distintas a las condiciones del

aire dentro del cuerpo humano, por tanto, los
equipos tienen que corregir este efecto(17). El
método que utilizan los espirómetros para hacer
esta corrección puede introducir errores signi-
ficativos en los parámetros espirométricos.
5. Análisis de las señales en el diagnóstico
Los equipos de prevención, detección o scre-
ening son sistemas económicos y simplificados
que analizan unas pocas variables para sugerir
un diagnóstico. Es importante conocer el aná-
lisis de las señales fisiológicas que realizan los
equipos y los criterios que usan para sugerir el
diagnóstico ya que, a menudo y con el fin de
reducir costes, los sensores utilizados son más
sencillos y con menos prestaciones. Por ejem-
plo, los equipos simplificados de poligrafía res-
piratoria utilizan la sonda nasal o el termistor
para la estimación del flujo respiratorio, jun-
to con unos pocos sensores más para sugerir
un diagnóstico(18). En este caso, el método de
análisis de las señales y los criterios para iden-
tificar los eventos son críticos para valorar los
resultados. Además, estos equipos simplifica-
dos no miden el estado de sueño del paciente
y, por lo tanto, no pueden discernir las distin-
tas patologías asociadas a ciertas fases del sue-
ño. En estos casos, es importante que la cap-
cidad de estos equipos para discriminar los suje-
tos sanos de los patológicos esté contrastada
con el gold standard.
6. Efecto de los controles en equipos para el
tratamiento
En los equipos para tratamiento, los con-
troles permiten modificar el tratamiento efec-
tivo aplicado al paciente, pero su uso incorrec-
to puede provocar otros efectos no deseados.
Por ejemplo, en los aparatos de CPAP, la apli-
cación de una presión excesiva puede molestar
al paciente impidiéndole conciliar el sueño, pro-
vocando fugas en la mascarilla nasal u otros
efectos secundarios, como rinitis o sequedad
en las vías respiratorias(19,20).
Los equipos de electromedicina y su industria 731
Por otro lado, aunque normalmente los
valores que se seleccionan en los comandos del
equipo se corresponden con los realmente apli-
cados al paciente, en algunas condiciones esto
puede no ser cierto(21). En este sentido, es impor-
tante realizar un control de calidad periódico
de los equipos para asegurar que siguen cum-
pliendo las especificaciones técnicas indicadas,
especialmente en los equipos de tratamiento de
soporte vital, como en la ventilación mecánica
a domicilio(22).
¿QUÉ ES UNA EMPRESA DE
ELECTROMEDICINA?
El sector industrial sanitario está experi-
mentando un auge en los últimos años(23). La
esperanza de vida aumenta y, con ella, también
la demanda de atención sanitaria por parte de
una sociedad que reclama medios preventivos,
de diagnóstico y de tratamiento cada vez más
rápidos y efectivos para una mejor calidad de
vida(24). También hay un creciente conocimien-
to de las enfermedades por parte de la pobla-
ción, así como de las posibles alternativas de
tratamiento. Todo esto condiciona que la indus-
tria sanitaria tenga que esforzarse para satis-
facer la demanda de la sociedad.
1. Las empresas del sector sanitario
Se ha comentado que, en las primeras fases
de la vida de un producto, intervienen distin-
tos agentes, como el fabricante y el vendedor o
distribuidor, que habitualmente corresponden
a entidades empresariales del sector de produc-
tos sanitarios(23). El sistema sanitario español es
mayoritariamente de carácter público y, por
tanto, la administración es el cliente más impor-
tante en este sector. La principal demanda de
la administración son servicios y no variedad
de productos, lo que provoca un predominio
en España de las empresas distribuidoras sobre
las fabricantes.
Dentro de las empresas distribuidoras,
dominan las filiales de compañías de ámbito
 732 J. Rigau i Rigau
multinacional o compañías nacionales que dis-
tribuyen productos de empresas extranjeras. La
mayoría son empresas de servicios, que es don-
de hay un mayor volumen de mercado, como
empresas de gases para la oxigenoterapia. Las
empresas distribuidoras son las que comercia-
lizan los productos sanitarios y basan su fuer-
za en el servicio al cliente, ya sea la administra-
ción, el centro médico o el propio paciente.
Estas empresas normalmente distribuyen varios
tipos de productos, incluso de especialidades
médicas muy diferentes.
La mayoría de empresas españolas fabrican-
tes de productos sanitarios son pequeñas o
medianas empresas (PYMEs) que venden sus
productos a los distribuidores o a empresas de
servicios(23). Las empresas fabricantes centran
sus esfuerzos en proporcionar los productos
que demanda el mercado con la máxima cali-
dad y fiabilidad, así como en ofrecer servicio de
asistencia técnica a sus clientes (distribuidores)
o directamente al usuario final. Aunque las
empresas fabricantes, al igual que otras empre-
sas, desarrollan su actividad bajo unos objeti-
vos principalmente económicos, cabe destacar
el valor añadido que aportan a la sociedad con
nuevos productos destinados a la mejora de
la atención sanitaria de la población. Las empre-
sas fabricantes se pueden clasificar según el tipo
de producto que fabrican: material fungible,
implantes, productos de diagnóstico in vitro,
equipamientos e instalaciones, material quirúr-
gico, equipos de electromedicina, etc.(23).
Las empresas fabricantes de electromedici-
na están especializadas en el desarrollo de pro-
ductos sanitarios basados en los sistemas elec-
tromecánicos descritos anteriormente. La regla-
mentación estricta sobre este tipo de produc-
tos conlleva algunas particularidades en la
estructura, funcionamiento y personal de la
empresa. Cabe destacar que estas empresas
dedican una parte importante de sus presu-
puestos anuales a la Investigación y Desarrollo
(I+D) con el fin de sobrevivir en un sector alta-
mente competitivo(23). Además, los equipos de
electromedicina actuales incorporan nuevas
técnicas y tecnologías que obligan a estas
empresas a mantenerse continuamente al día.
2. Estructura de una empresa de
electromedicina
Se puede hacer un paralelismo entre la
estructura de una empresa de electromedici-
na y las fases de la vida de los productos deta-
llada en el punto 1 (Fig. 5). El desarrollo de un
producto se inicia con una idea sobre una nue-
va necesidad o una mejora de un producto.
Algunas empresas disponen de una o más per-
sonas responsables de recopilar y evaluar nue-
vas ideas para la fase de concepción del pro-
ducto. A veces, incluso se crea un Comité de
innovación y nuevas tecnologías, formado por
un grupo multidisciplinar, que se encarga de
proponer nuevos proyectos a la dirección de la
empresa.
Cuando se aprueba la realización de un nue-
vo proyecto, se asigna un responsable o direc-
tor del mismo, así como el personal que debe-
rá intervenir. En los proyectos de desarrollo de
nuevos productos, normalmente la responsa-
bilidad recae en el departamento de I+D de
la empresa, que ejecutará las distintas etapas
del proyecto hasta la construcción del primer
prototipo. El departamento de I+D también
proporcionará soporte durante las etapas de
producción y verificación del producto.
Al inicio de la fase de fabricación, el depar-
tamento de compras adquiere el material nece-
sario de los proveedores. El departamento de
producción iniciará entonces la fabricación del
producto (pre-serie y producción industrial),
participando, también, en las etapas de la veri-
ficación del producto. Una vez el producto está
acabado, verificado y con el marcado CE, el
departamento de logística se encarga del eti-
quetado y embalaje del producto.
El departamento de marketing es el respon-
sable de generar la documentación publicita-
 Los equipos de electromedicina y su industria 733

Dirección / Gerencia

D. Informática D. Calidad D. Econ./Finan.

CIT D. I+D D. Compras D. Producción D. Logística D. Marketing D. Comercial

SAC/SAT

Marcado Embalaje y
Concepción Desarrollo Fabricación Verificación Publicidad Venta
CE etiquetado

Usuario

D: departamento; I+D: investigación y desarrollo; CIT: comité de innovación y tecnología; SAC: servicio de
atención al cliente; SAT: servicio de asistencia técnica.

FIGURA 5. Estructura de una empresa de electromedicina.

ria y de la difusión, ya sea escrita, audiovisual
o mediante exhibiciones en ferias y congresos,
para dar a conocer el nuevo producto a los
clientes potenciales. Este departamento se
encarga también de analizar el mercado del sec-
tor para identificar las tendencias y necesida-
des del mismo y de identificar el grado de satis-
facción de los usuarios de los productos.
El departamento comercial es el que trata
directamente con los clientes y el que se encar-
ga de vender el producto. Dependiendo de la
extensión del territorio de ventas que cubre la
empresa, normalmente este se divide en varias
zonas (regiones o comunidades a nivel nacio-
nal y por países o continentes a nivel interna-
cional).
Las empresas distribuidoras disponen de un
servicio de atención al cliente (SAC) y/o de un
servicio de asistencia técnica (SAT) que se
encarga de gestionar cualquier duda o inciden-
cia que pueda tener el usuario relacionada con
el equipo o su utilización(25).
El departamento de calidad se encarga de
garantizar que todos los productos y servicios
que ofrece la empresa, así como los procesos
internos y los trabajadores, cumplen con los
requisitos de calidad que exigen el cliente y/o
usuario y las normativas aplicables en el sector.
 734 J. Rigau i Rigau
El departamento económico-financiero es
el responsable de tramitar las facturas a los
clientes y de los cobros.
Las empresas de electromedicina también
disponen de un departamento de informáti-
ca que gestiona el sistema informático (intra-
net, página web, etc.) y mantiene y actualiza las
herramientas informáticas que usa toda la
empresa. Un fallo en el sistema informático pue-
de suponer unas pérdidas económicas muy ele-
vadas.
Aunque cada departamento interviene prin-
cipalmente en alguna de las etapas del produc-
to, todos ellos trabajan conjuntamente en todas
y cada una de las fases para conseguir produc-
tos innovadores y de alta calidad.
3. Personal en la empresa de
electromedicina
El personal que integra una empresa de elec-
tromedicina tiene algunas características remar-
cables respecto al de otras empresas.
El personal del departamento de I+D inclu-
ye normalmente ingenieros de varias especia-
lidades: electrónicos, industriales, de telecomu-
nicaciones, mecánicos, etc., así como informá-
ticos o diseñadores industriales. A menudo tam-
bién dispone de personal formado en disci-
plinas más relacionadas con la medicina, como
biólogos, químicos, bioingenieros, biofísicos
o incluso médicos. Los grupos multidisciplina-
res favorecen el desarrollo de productos de cali-
dad que cumplan las expectativas de los profe-
sionales sanitarios.
El personal de producción y asistencia téc-
nica está formado en las particularidades de
cada uno de los equipos que deberán construir
o reparar, especialmente en los aspectos nove-
dosos que incorpora el producto, ya sea una
nueva técnica médica o una nueva tecnología.
El técnico garante se responsabiliza de
garantizar que los productos comercializados
y todas sus fases cumplen con toda la reglamen-
tación aplicable (líneas grises en la figura 5). Es
el responsable de presentar la solicitud del mar-
cado CE de los productos fabricados y es el
interlocutor con las autoridades sanitarias, cola-
borando con ellas en el sistema de vigilancia de
los productos sanitarios.
Finalmente, el director de calidad es el res-
ponsable de que todos los departamentos, su
personal y todos los procesos que se realizan en
la empresa (diseño, fabricación, instalación, ser-
vicio postventa, verificación, embalaje, envío
de los productos, etc.) cumplan con los están-
dares de calidad, especialmente si la empresa
dispone de la certificación ISO 9001(26).
Todos estos profesionales, además de su for-
mación inicial, disponen de unos mínimos
conocimientos adicionales de medicina en la
especialidad a la que van destinados los pro-
ductos fabricados. Además, el personal de I+D
y el personal de marketing y comercial reciben
a menudo cursillos de formación médica y asis-
ten a congresos nacionales e internacionales
para mantenerse al día de las novedades en
medicina y para poder comunicarse con el per-
sonal sanitario utilizando el mismo lenguaje.
4. Relación médico-empresa-universidad
La enorme oferta de productos sanitarios
que hay actualmente en el mercado no se debe
exclusivamente a la creatividad de las empresas.
El profesional sanitario y las universidades jue-
gan también un papel fundamentel en el pro-
greso de la tecnología sanitaria, pudiendo inter-
venir en distintas fases de la vida del producto.
Existen varias vías de relación entre el médi-
co (principal usuario) y la empresa (líneas azu-
les discontinuas en la figura 5). La relación más
habitual es a través de la publicidad (anuncios,
folletos, exhibición de productos en ferias y con-
gresos, etc.) y el contacto directo y personal con
los comerciales. La misión del comercial es con-
vencer al médico de la eficacia, seguridad y fia-
bilidad de los productos que comercializa, pero
también tiene que saber identificar las necesida-
des del personal sanitario a nivel de productos y

servicios. Otro canal de comunicación médico-
empresa es a través del servicio técnico, en caso
de que el médico ya disponga de un equipo y
tenga alguna consulta sobre el producto.
En las fases iniciales de desarrollo del pro-
ducto se establecen también contactos entre
empresas y usuarios que, siendo muy benefi-
ciosos para ambas partes, son menos conoci-
dos. Por un lado, cuando el profesional sanita-
rio identifica una necesidad que no se puede
solventar con los productos disponibles en el
mercado o tiene una idea para un nuevo equi-
po o técnica, puede contactar con alguna
empresa de electromedicina para colaborar en
un proyecto de desarrollo conjunto. Las empre-
sas, por otro lado, también pueden contactar
con los médicos cuando quieren desarrollar un
nuevo producto, buscando soporte científico
en los aspectos clínicos de la fase de desarrollo.
En este sentido, la colaboración con los inves-
tigadores de las universidades es también un
factor importante cuando se desarrollan nue-
vas técnicas o tecnologías. Cuando la empresa
ha desarrollado un nuevo producto, es aconse-
jable (y, a veces, legalmente imprescindible)
validarlo en el entorno clínico durante la fase
de verificación. Para ello, se realiza un estudio
clínico supervisado por profesionales sanita-
rios para comprobar la idoneidad, eficacia y
seguridad del producto de forma objetiva y
científica.
A menudo, los avances tecnológicos más
beneficiosos para la sociedad son el resultado
de la concentración de esfuerzos entre centros
sanitarios, empresas y universidades. La colabo-
ración entre estos tres agentes reporta benefi-
cios para las tres partes: proporciona financia-
ción a los centros sanitarios y grupos investiga-
dores y permite a la empresa aportar valor aña-
dido y rigor científico a sus productos. Pero tam-
bién implica un beneficio conjunto: el prestigio
que supone para todas las partes participar en
proyectos multicéntricos y contribuir al progre-
so de la medicina y la tecnología sanitaria.
Los equipos de electromedicina y su industria 735
5. La empresa de electromedicina ideal
Analizados los aspectos más relevantes de
las empresas fabricantes de electromedicina y
de los equipos, se pueden destacar algunos
requisitos que debería cumplir una empresa
ideal desde el punto de vista del profesional
sanitario y del paciente:
1. Contacto directo y ágil con los profesiona-
les sanitarios y los pacientes para captar las
necesidades en la atención sanitaria.
2. Creación constante de nuevos productos y
servicios innovadores y que incorporen los
últimos avances tecnológicos.
3. Desarrollo de productos precisos, efectivos
y fiables, que cumplan todas las normativas
de calidad (ISO 9001), las directivas aplica-
bles y los estándares de las sociedades cien-
tíficas.
4. Colaboración estrecha con centros de refe-
rencia (científico-técnicos y sanitarios)
durante el desarrollo y validación de nue-
vos productos.
5. Personal cualificado en todas las áreas de la
empresa, con formación sanitaria básica, y
con una clara orientación de su trabajo al
usuario final del producto.
6. Servicios de asistencia técnica y comercial
de calidad, con acceso interactivo por Inter-
net y de respuesta inmediata (menos de 24
h), tanto para el técnico sanitario como para
el paciente.
7. Web con información útil de tipo técnico
para el profesional sanitario (descarga de
manuales, actualizaciones de los equipos,
etc.), y de tipo clínico para el paciente (guías
sobre las patologías, descripción de la téc-
nica, etc.).
REGLAMENTACIÓN DE LOS
PRODUCTOS SANITARIOS
La reglamentación referente a los produc-
tos sanitarios es extensa debido a la diversi-
dad de productos y de organismos regulado-
res. Esta reglamentación tiene la finalidad de
 736 J. Rigau i Rigau
regular los productos sanitarios que se comer-
cializan y el papel de los distintos agentes que
intervienen en la vida del producto, así como
garantizar la calidad, fiabilidad y seguridad de
los productos que llegan al usuario.
Existen varios tipos de reglamentación
según el organismo regulador que la elabora:
• Directivas europeas (Comisión Europea).
• Legislación nacional (gobierno de cada
país).
• Estándares o normas armonizadas naciona-
les e internacionales (organismos de estan-
darización nacionales e internacionales).
• Criterios de estandarización en áreas espe-
cíficas (sociedades científico-médicas).
Las empresas y sus productos están obli-
gados a cumplir los requisitos esenciales que
especifican las directivas europeas cuando estos
se comercializan dentro de cualquiera de los
estados miembros de la Unión Europea. Todos
los productos comercializados tienen que tener
el marcado CE que garantiza el cumplimiento
de las directivas europeas. La legislación a nivel
nacional es también de cumplimiento obliga-
do, pero sólo es aplicable dentro de cada esta-
do. Por otro lado, las normas armonizadas
(nacionales e internacionales) no son de obli-
gado cumplimiento, pero su implantación en
las empresas presupone que se cumplen los
requisitos que exigen las directivas y leyes. Los
criterios de estandarización en ciertas áreas
médicas son recomendaciones creadas por la
comunidad científico-médica para unificar cri-
terios médicos y técnicos sobre la aplicación de
técnicas o tecnologías específicas. Aunque no
son de obligado cumplimiento legalmente, sí
son requeridos por la sociedad o la comunidad
médica en los equipos comerciales.
1. Directivas europeas
Las directivas europeas sobre productos
sanitarios definen los requisitos esenciales que
deben cumplir los productos para su comer-
cialización y puesta en servicio, promoviendo
su libre circulación dentro de la Comunidad
Europea. Estos requisitos hacen referencia, tan-
to a las propiedades del producto (físicas, quí-
micas, biológicas, de construcción y medioam-
bientales) como a la seguridad, la evaluación y
gestión de riesgos o la protección contra radia-
ciones. Sin embargo, no se especifican las solu-
ciones tecnológicas que deben usar los fabri-
cantes en la implementación de cada produc-
to para, así, permitir el avance tecnológico. Se
pueden destacar dos requisitos esenciales prin-
cipales que limitan la comercialización de pro-
ductos sanitarios: 1) cualquier riesgo que pudie-
ra estar asociado con el uso del producto debe
constituir un riesgo aceptable comparado con
los beneficios para el paciente; y 2) el produc-
to tiene que ser compatible con un alto nivel de
seguridad y protección para la salud.
Existen tres directivas principales sobre pro-
ductos sanitarios:
• Directiva 90/385/CEE relativa a los produc-
tos sanitarios implantables activos(27).
• Directiva 93/42/CEE relativa a los produc-
tos sanitarios(2).
• Directiva 98/79/CEE relativa a los produc-
tos sanitarios para diagnóstico in vitro(28).
Estas directivas fueron traspuestas en la
legislación española por los Reales Decretos RD
634/1993, RD 414/1996 y RD 1662/2000 (con
sus modificaciones posteriores)(29-31). Esta regla-
mentación se aplica a todos los productos sani-
tarios que se engloban dentro de la definición
descrita en cada directiva. Es importante remar-
car que estas directivas hacen referencia, no sólo
a los productos sanitarios, sino también a sus
accesorios y a los programas informáticos que
intervengan en su funcionamiento.
Los productos sanitarios se dividen en cua-
tro clases (clase I, IIa, IIb y III) según la direc-
tiva 93/42/CEE que se resumen en la tabla I.
Esta clasificación depende del uso previsto por
el fabricante del producto y está basada en los
riesgos potenciales que conlleva cada tipo de
producto.
 Los equipos de electromedicina y su industria 737

TABLA I. Clasificación de los productos sanitarios según la normativa 93/42/CEE. Para la definición de
los tipos de producto o una descripción más detallada, consultar el texto de la directiva(2) o bien(60)
Clase I Clase IIa Clase IIb Clase III
- Productos no - Productos no - Productos invasivos o - Productos invasivos o
invasivos invasivos conectados implantables de uso implantables en
- Productos invasivos a un producto activo prolongado contacto directo con
de uso pasajero de clase IIa o - Productos activos el corazón, el sistema
superior que administran o circulatorio central o
- Instrumentos el sistema nervioso
quirúrgicos - Productos no intercambian energía
invasivos para el con el cuerpo central
reutilizables
almacenamiento o humano de forma - Productos que
- Se diferencian los modificación de potencialmente ejerzan un efecto
productos estériles y fluidos o tejidos peligrosa biológico o una
los productos con corporales modificación
función de medición - Productos activos de
- Productos invasivos diagnóstico o química del
de uso a corto plazo vigilancia de organismo
- Productos activos procesos fisiológicos - Productos elaborados
con fines vitales con tejidos animales
diagnósticos - Productos activos o derivados
- Productos activos que emitan - Productos
para administrar o radiaciones anticonceptivos
extraer ionizantes implantables o
medicamentos u - Productos invasivos de uso
otras sustancias del anticonceptivos no prolongado
organismo implantables
- Productos para
desinfección de
productos sanitarios

2. Marcado CE para conceder la declaración de conformidad

Todos los productos sanitarios que se
comercializan en la Unión Europea tienen que
llevar, obligatoriamente, el marcado CE que
garantiza su conformidad con los requisitos
esenciales(2). No obstante, algunos productos,
como los destinados a investigaciones clínicas,
los hechos a medida o los destinados a ferias,
exposiciones o demostraciones, están exentos
del marcado CE. Para que un producto obten-
ga el marcado CE, debe ser evaluado por un
Organismo Notificado que certifique que el
producto cumple la normativa que le es de apli-
cación. El organismo notificado español es la
Agencia Española de Medicamentos y Produc-
tos Sanitarios (AEMPS)(32,33). Los organismos
notificados realizan tres funciones principales
CE para un producto:
1. Revisar la documentación técnica del pro-
ducto.
2. Realizar auditorias a las empresas para
garantizar que cumplen los requisitos de los
sistemas de calidad implantados.
3. Realizar los ensayos y controles que estimen
convenientes a todos los productos o a una
muestra representativa de ellos.
Para la obtención del marcado CE, las direc-
tivas exigen que las empresas tengan implanta-
dos sistemas de calidad en todos sus procesos,
desde el diseño hasta las verificaciones finales,
pasando por los procesos de producción y los
propios productos. Las empresas pueden optar
por implantar un sistema de calidad basado en
 738 J. Rigau i Rigau
estándares armonizados; por ejemplo, la ISO
9001(26).
3. El sistema de vigilancia de productos
sanitarios
En algunas ocasiones, el uso de un equipo
puede provocar algún incidente adverso. Se
entiende como incidente adverso cualquier fun-
cionamiento defectuoso, fallo o alteración de
las características o prestaciones del produc-
to, así como deficiencias en el etiquetado o en
las instrucciones del mismo que puedan o
hayan podido dar lugar a la muerte o a altera-
ciones graves del estado de salud de un pacien-
te o de un usuario(34). Las autoridades sanita-
rias disponen de un sistema de vigilancia de
productos sanitarios para registrar estos inci-
dentes y sus posibles causas y para adoptar las
medidas oportunas de protección de la salud(2).
La AEMPS es el organismo competente para la
recepción y el registro de los incidentes adver-
sos en España(32).
Los fabricantes están obligados a informar
a las autoridades competentes de cualquier inci-
dente adverso causado por alguno de sus pro-
ductos, así como de cualquier razón técnica o
sanitaria que haya inducido al fabricante a reti-
rar el producto del mercado. Asimismo, los cen-
tros de salud y los profesionales sanitarios están
igualmente obligados a comunicar cualquier
incidente adverso causado por productos sani-
tarios. Los profesionales sanitarios deben ase-
gurarse de que los productos que manejan habi-
tualmente se utilizan de acuerdo a las finalida-
des para las que han sido diseñados y en las con-
diciones que indica el fabricante, puesto que
son aquellas en las que se ha demostrado la
seguridad y fiabilidad del producto.
4. Legislación española específica
La mayoría de leyes a nivel nacional refe-
rentes a productos sanitarios son transposicio-
nes de directivas europeas mediante Reales
Decretos, que ya hemos mencionado anterior-
mente. No obstante, existen algunos Reales
Decretos adicionales, también de obligado cum-
plimiento, para casos concretos, como los ensa-
yos clínicos con medicamentos, los productos
sanitarios que incorporan derivados estables
de la sangre o plasma humanos o los produc-
tos cosméticos o implantes que incorporan
materiales de origen humano. La lista comple-
ta de Reales Decretos sobre productos sanita-
rios se puede obtener en la página web de la
AEMPS.
5. Normas y organismos de estandarización
Las normas o estándares proporcionan espe-
cificaciones técnicas basadas en la experiencia
y el desarrollo tecnológico sobre un tema o
campo determinado. Existen normas sobre una
gran variedad de campos y éstas contribuyen
al desarrollo industrial y comercial de la socie-
dad. Aunque las normas o estándares son de
cumplimiento voluntario, su implantación en
las empresas proporciona una “presunción de
conformidad” con los requisitos esenciales de
las directivas. El cumplimiento de las normas
armonizadas facilita los trámites de obtención
del marcado CE y da prestigio a las empresas.
A nivel mundial, existen dos organismos de nor-
malización:
• International Electrotechnical Commission
(IEC): responsable de la elaboración de nor-
mas sobre electrotecnia y electrónica.
• International Organization for Standardiza-
tion (ISO): responsable de la elaboración de
normas en el resto de sectores de actividad.
Una de las normas más conocidas es la serie
ISO 9000 que proporciona directrices sobre sis-
temas de gestión de calidad en general y del
control de calidad(26,35). Concretamente, la nor-
ma ISO 9001 es la que garantiza un mayor nivel
de calidad mediante 20 requisitos que incluyen
el diseño y servicio de los productos(26). La nor-
ma EN ISO 13485 es un estándar internacional
específico para la industria médica(36). Es equi-
valente en algunos aspectos a la ISO 9001 pero,

además, especifica algunos requisitos particu-
lares rigurosos en todas las fases del desarrollo,
producción y mantenimiento de equipos médi-
cos, y está armonizada con las directivas de pro-
ductos sanitarios.
Además de los organismos internacionales
a nivel mundial, existen los siguientes organis-
mos a nivel europeo:
• Comité Europeo de Normalización (CEN).
• Comité Europeo de Normalización Electro-
técnica (CENELEC).
• Instituto Europeo de Normas de Telecomu-
nicación (ETSI).
Estos organismos elaboran normas armo-
nizadas (normas EN y ETS) que proporcionan
también una presunción de conformidad con
los requisitos esenciales de las directivas. En la
página web de la Comisión Europea se puede
consultar la lista de normas armonizadas con
las directivas de aplicación a los productos sani-
tarios mencionadas anteriormente. Además de
las normas citadas anteriormente, cabe desta-
car las de la serie EN 60601 sobre la seguridad
de los equipos electromédicos. En particular,
las 60601.1 y 60601.1.1 sobre seguridad eléctri-
ca y la 60601.1.2 sobre compatibilidad electro-
magnética, que son de aplicación a todos los
equipos de electromedicina(37-39).
El organismo de normalización español es
la Agencia Española de Normalización
(AENOR) que desarrolla las tareas de norma-
lización y certificación en España, además de
elaborar las normas españolas UNE. En la pági-
na web de la Sociedad Española de Electrome-
dicina e Ingeniería Clínica (SEEIC) se puede
consultar un listado completo de todas las nor-
mas UNE aplicables a los productos sanitarios.
6. Estándares específicos en neumología
En algunos campos concretos de la medici-
na, las sociedades científicas se han puesto de
acuerdo en redactar unos criterios de estanda-
rización para el diagnóstico y/o tratamiento de
algún tipo de enfermedad o para alguna técni-
Los equipos de electromedicina y su industria 739
ca concreta. La creación de estos estándares
específicos ha sido motivada por la falta de espe-
cialización de las directivas europeas que no
cubrían las necesidades particulares de algunas
áreas médicas. En neumología cabe destacar los
criterios de estandarización de la espirome-
tría(8), para trastornos respiratorios del sueño(13),
para la codificación de estudios polisomongrá-
ficos(40,41) o para el tratamiento con CPAP(42,43),
entre otros.
NUEVAS TÉCNICAS Y TECNOLOGÍAS EN
NEUMOLOGÍA
La medicina es uno de los campos de la
ciencia que está experimentando un mayor pro-
greso en la actualidad. El desarrollo de nuevas
técnicas de diagnóstico y tratamiento está a
menudo relacionado con avances tecnológicos
o conocimientos en otros campos que se apli-
can a la medicina. A continuación, se introdu-
cen algunas nuevas técnicas en neumología y
analizamos el papel que puede tener la aplica-
ción de las tecnologías de la información y la
comunicación (TIC) a la medicina.
1. Nuevas técnicas de diagnóstico y
tratamiento en neumología
CPAP automática (APAP)
Recientemente han aparecido en el merca-
do unos equipos para el tratamiento automá-
tico de los pacientes con SAHS que intentan
reducir los inconvenientes del tratamiento
actual con CPAP fija (cumplimiento limitado
y necesidad de una polisomnografía conven-
cional para el diagnóstico y la titulación de la
CPAP óptima)(44).
Los aparatos de CPAP automática (autoC-
PAP) varían la presión aplicada al paciente
dependiendo de los eventos respiratorios que
detectan(45). La mayoría de autoCPAPs analizan
la forma de onda del flujo y el ronquido para
determinar la presencia o ausencia de eventos
respiratorios y aumentar o disminuir la presión
según las necesidades del paciente(45,46). La prin-
 740 J. Rigau i Rigau
cipal ventaja del tratamiento con CPAP auto-
mática (APAP: Automatic Positive Airway Pres-
sure) es que no requiere una titulación (no se
aplica una sola presión fija durante toda la
noche sino que se ajusta la presión en cada
momento), lo cual permite reducir las largas
listas de espera. Aunque no hay aún estudios
concluyentes que demuestren unos beneficios
claros de la APAP respecto a la CPAP en pacien-
tes no seleccionados(47), algunos estudios sugie-
ren que las autoCPAPs pueden ser útiles para
tratar algún subgrupo de pacientes con distin-
tas necesidades de presión durante el sueño(48).
Las autoCPAPs también se pueden usar para la
titulación automática de la CPAP fija(49), sien-
do una herramienta muy útil para los centros
que no disponen de PSG completa. Además,
estos aparatos se pueden usar en el domicilio
del paciente(50), aportando mayor comodidad
para éste y evitando una titulación de la pre-
sión óptima costosa.
Aunque estos equipos se empiezan a utili-
zar a nivel asistencial, existen algunas limita-
ciones en su uso. Se ha comprobado que exis-
ten diferencias clínicamente relevantes entre las
distintas autoCPAPs(51): las estrategias de modi-
ficación de la presión frente a los eventos res-
piratorios de los pacientes dependen de los sen-
sores que incorpora el aparato, de los métodos
de detección de eventos y de los algoritmos
implementados. Por lo tanto, la fiabilidad y
robustez de algunos aparatos no está comple-
tamente garantizada(15,16). Esto puede ser debi-
do, en parte, a que no hay un consenso sobre el
uso de esta terapia ni existen directivas o reco-
mendaciones de las sociedades internacionales
sobre su aplicación o los requisitos técnicos de
los equipos. Esto ha fomentado que cada fabri-
cante desarrollara sus propios algoritmos e
intentara mantenerlos en secreto para evitar la
competencia, convirtiendo a las autoCPAPs en
“cajas negras” para los neumólogos.
Este caso demuestra que, a veces, los avan-
ces tecnológicos pueden adelantarse a los cono-
cimientos médicos. En estas situaciones, la apli-
cación clínica de las nuevas tecnologías se tie-
ne que realizar con precaución y sólo en aque-
llas circunstancias en las que su eficacia y segu-
ridad han sido probadas. En el caso concreto
de las autoCPAPs, su uso puede acercar el diag-
nóstico y tratamiento del SAHS a los distintos
niveles asistenciales, pero su aplicación se debe
limitar, hoy en día, a pacientes seleccionados.
Técnica de oscilación forzada
La espirometría forzada se considera, hoy
en día, el gold standard para la medida de la fun-
ción pulmonar en pacientes con asma o
EPOC(8). Sin embargo, esta técnica resulta difi-
cultosa para algunos pacientes graves o en niños
y ancianos, ya que requiere realizar una manio-
bra forzada(52). Para este tipo de paciente, pue-
de ser muy útil disponer de una prueba alter-
nativa más sencilla. La técnica de oscilación for-
zada (FOT) permite medir el grado de obstruc-
ción de las vías aéreas durante la respiración
espontánea, obviando, así, la necesidad de cola-
boración por parte del paciente(53). La FOT con-
siste en aplicar una pequeña oscilación de pre-
sión a la entrada del sistema respiratorio, super-
poniéndola a la respiración espontánea del suje-
to(54). Mediante un sensor de presión y un neu-
motacógrafo se determina la impedancia res-
piratoria, que está relacionada con la resisten-
cia que ofrecen las vías respiratorias al paso del
aire y con las propiedades inerciales y elásti-
cas de las vías aéreas y de la cavidad torácica.
El uso de la FOT se ha limitado hasta la
actualidad a estudios científicos. Su aplicabi-
lidad clínica se ha comprobado en pacientes
asmáticos o con EPOC(53), durante la ventila-
ción mecánica(55) o en pacientes con trastornos
respiratorios durante el sueño(56). Aunque esta
técnica puede resultar muy útil en algunas situa-
ciones, su uso en la práctica clínica rutinaria es
muy limitado debido a la débil correlación con
los parámetros espirométricos(53) y al coste y
tamaño de los pocos equipos comerciales que

existen actualmente. El desarrollo de equipos
portátiles puede colaborar a la expansión de la
FOT, especialmente para el control de la enfer-
medad en pacientes con asma o EPOC(57).
Sensor de flujo por ultrasonidos
Recientemente, han aparecido en el merca-
do unos nuevos espirómetros basados en un
sensor de flujo por ultrasonidos, una tecnolo-
gía completamente diferente a los espirómetros
convencionales. El sensor consiste en dos pares
emisor-receptor posicionados en diagonal res-
pecto al flujo de aire que atraviesa el sensor. Las
ondas ultrasónicas que circulan en contra de la
corriente de aire se ven retardadas y las que van
a favor de la corriente se aceleran. El valor de
flujo se calcula con gran precisión a partir de
los tiempos de tránsito de las ondas a favor y
en contra de la corriente. Este sistema tiene la
ventaja de que el cálculo del flujo es indepen-
diente de las propiedades del gas (composición,
presión, temperatura, humedad) eliminando,
según el fabricante, la necesidad de calibrar el
equipo(58). Además, no incluye ninguna parte
mecánica que interfiera el paso de aire, ofre-
ciendo una resistencia al flujo muy baja y evi-
tando los problemas de contaminación. Aun-
que esta tecnología es muy prometedora, exis-
ten hoy en día escasos estudios que utilicen este
tipo de espirómetros clínicamente(58).
2. Tecnologías de la información y la
comunicación aplicadas a la medicina
Los avances en las tecnologías de la infor-
mación y la comunicación aplicados a la medi-
cina pueden aportar nuevas formas de asisten-
cia sanitaria, mejorando la gestión de las enfer-
medades, disminuyendo la carga de trabajo para
el profesional sanitario y acercando la asisten-
cia sanitaria de calidad a pacientes con difícil
acceso a los centros sanitarios (p. ej., en zona
rurales)(24). La utilización de la telemedicina
(uso de las telecomunicaciones para proveer
atención sanitaria a distancia) en aplicaciones
Los equipos de electromedicina y su industria 741
domiciliarias puede ayudar a reducir la depen-
dencia en pacientes crónicos, ancianos o minus-
válidos, que son sectores de la población en cre-
cimiento y los que más recursos sanitarios con-
sumen(59). Por otro lado, la reciente implanta-
ción de la historia clínica electrónica en algu-
nos centros sanitarios permite a los médicos
tener un acceso rápido a las historias clínicas
de sus pacientes, incluyendo imágenes, infor-
mes médicos, analíticas y pruebas diagnósticas,
y permitiendo reducir la carga de trabajo y el
tiempo destinado a las gestiones burocráticas,
con lo que se mejora la asistencia sanitaria.
Aunque el uso de las TIC en la atención
sanitaria es aún muy reciente y no hay estudios
concluyentes que demuestren mejoras clínicas
debidas exclusivamente al uso de tecnologías,
su aplicación no provoca ningún deterioro ni
pone en riesgo al paciente(24). El retraso en la
aplicación de las nuevas tecnologías a la medi-
cina respecto a otros sectores es debido, en par-
te, a que se tienen que probar primero en entor-
nos menos “delicados” que la medicina, donde
un error de diseño o de uso puede resultar fatal.
Las empresas de electromedicina tienen que
prestar atención a todos los avances tecnológi-
cos y aplicarlos a sus productos siempre que esto
sea posible, fiable y efectivo. Algunas empresas
tienen implantado un sistema de vigilancia tec-
nológica que les permite identificar aquellas tec-
nologías que puedan ser beneficiosas para el
usuario final y aportar valor añadido a sus pro-
ductos, diferenciándose de sus competidores.
Por otro lado, los productos electrónicos de
consumo son cada día más pequeños y portá-
tiles, permitiendo una mayor movilidad y el
acceso a información desde cualquier lugar y
en cualquier momento. En este sentido, empie-
zan a aparecer en el mercado equipos de elec-
tromedicina portátiles y fáciles de manejar que
pueden ser útiles para la atención domiciliaria
en pacientes crónicos(57,59), aunque las presta-
ciones de conectividad necesarias (USB: Uni-
versal Serial Bus, Bluetooth o conexión directa
 742 J. Rigau i Rigau
a Internet) no se encuentran aún en todos los
equipos comerciales.
La introducción de las TIC en la práctica
clínica diaria requerirá un proceso de forma-
ción y adaptación de profesionales y pacien-
tes a las nuevas tecnologías, y el convencimien-
to de los profesionales sanitarios de la utili-
dad y necesidad de la tecnología para propor-
cionar una mejor atención a la sociedad.
CONCLUSIONES
Los productos sanitarios están muy presen-
tes en la práctica clínica rutinaria, siendo herra-
mientas indispensables para prevenir, diagnos-
ticar y tratar todo tipo de patologías. El ciclo de
vida de un producto sanitario, desde la prime-
ra idea de un nuevo producto o servicio hasta
su eliminación, es un proceso en el que inter-
vienen distintos “actores” (administraciones,
empresas, centros de investigación, profesiona-
les sanitarios y pacientes), cada uno con su papel
y sus responsabilidades(4). La colaboración entre
ellos durante todas las fases es un factor críti-
co para obtener productos útiles y eficaces. En
las fases iniciales de concepción, desarrollo y
verificación, el trabajo multidisciplinar con pro-
fesionales de distintos sectores (médicos, inge-
nieros, investigadores, comerciales, etc.) y la
aportación de ideas desde todos los puntos de
vista, permiten obtener productos de mayor
calidad adaptados a las necesidades sociales y
técnicas del sector sanitario.
Los equipos de electromedicina utilizados en
la práctica clínica diaria son cada día más com-
plejos. Las características técnicas de los equipos
y, en especial, de los sensores, determinan en gran
parte la exactitud y eficacia del equipo. Las varia-
bles fisiológicas que mide el equipo, el tipo de
sensor que utiliza, la calidad y tratamiento de las
señales, así como los efectos de los controles del
equipo sobre el paciente, son características téc-
nicas a tener en cuenta en la toma de decisiones
a partir de la información que proporcionan los
equipos de electromedicina(5,7).
La regulación en materia de productos sani-
tarios es bastante extensa y se basa en tres direc-
tivas europeas centradas en la calidad de los
productos y en la seguridad de los pacientes y
usuarios(2,27,28). La implantación en las empre-
sas de ciertas normas armonizadas, como la ISO
9001, proporciona una “presunción de confor-
midad” con los requisitos esenciales de las direc-
tivas y aportan prestigio a las empresas(26,35).
Estas normas favorecen la obtención del mar-
cado CE de los productos fabricados, requisi-
to indispensable para poder comercializarlos
dentro de la Unión Europea. Las sociedades
científicas internacionales intentan solventar
algunas limitaciones de las directivas europeas
mediante la publicación de estándares sobre la
utilización clínica de los productos que, aun-
que no son de obligado cumplimiento, el usua-
rio reclama para asegurarse de que el produc-
to es clínicamente efectivo(8,13,42,53).
Las empresas de electromedicina adaptan
su estructura, funcionamiento y personal para
cumplir con la reglamentación vigente e inten-
tar satisfacer las demandas de la sociedad apor-
tando nuevos productos más eficaces, fiables y
de fácil uso, que mejoren la atención sanitaria
de los pacientes. Tienen que desarrollar cons-
tantemente productos innovadores, aplicando
las nuevas tecnologías para sobrevivir en un
sector industrial altamente competitivo.
El progresivo envejecimiento de la pobla-
ción y la creciente prevalencia de las enferme-
dades crónicas están provocando la saturación
de los servicios sanitarios. Los usuarios del sis-
tema sanitario reclaman, además, una presta-
ción de servicios sanitarios de mayor calidad,
más eficaz y ágil, sin que ello suponga un detri-
mento de la atención personalizada orientada
al paciente. La aplicación de las TIC a los pro-
ductos sanitarios y en la práctica clínica diaria,
permitirá, en un futuro próximo, obtener equi-
pos portátiles, fáciles de usar y que permiti-
rán una atención sanitaria orientada al pacien-
te, más accesible, cómoda y rápida(24).

ENLACES DE INTERÉS
Sociedades científicas
- Sociedad Española de Neumología y Ciru-
gía Torácica (SEPAR) www.separ.es
- European Respiratory Society (ERS)
www. ersnet.org
- American Thoracic Society (ATS)
www.thoracic.org
Asociaciones empresariales
- Federación Española de Empresas de Tec-
nología Sanitaria (FENIN) www.fenin.org
- Sociedad Española de Electromedicina e
Ingeniería Clínica (SEEIC) www.seeic.org
www.seeic.org/normas/normas.htm
Organismos de normalización
- International Organization for Standardiza-
tion (ISO) www.iso.org
- International Electrotechnical Commission
(IEC) www.iec.ch
- Comité Europeo de Normalización Electro-
técnica (CENELEC) www.cenelec.org
- Comité Europeo de Normalización (CEN)
www.cenorm.be
- Instituto Europeo de Normas de Telecomu-
nicaciones (ETSI) www.etsi.org
- European Coordination Committee of the
Radiological, Electromedical and Healthcare
IT Industry (COCIR) www.cocir.org
- Asociación Española de Normalización y
Certificación (AENOR) www.aenor.es
- World Health Organization (WHO)
www.who.int
- New Approach Standardization in the Inter-
nal Market www.newapproach.org
- Global Harmonization Task Force (GHTF)
www.ghtf.org
Administraciones
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www.msc.es
- Ministerio de Industria, Turismo y Comer-
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- Instituto de Salud Carlos III www.isciii.es
- Agencia de Evaluación de Tecnologías Sani-
tarias (AETS)
www.isciii.es/htdocs/investigacion/Agen
cia_quees.jsp
- Comisión Europea
http://europa.eu.int/comm
http://europa.eu.int/comm/enterprise/medi-
cal_devices/index_en.htm
Revistas científicas
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www.archbronconeumol.org
- European Respiratory Journal
www.erj.ersjournals.com
- American Journal of Respiratory and Criti-
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Oficial nº L189 de 20.7.1990, página 17).
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Oficial nº L331 de 7.12.1998, página 1).
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Oficial del Estado nº 126 de 27.5.1993, página
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31. Real Decreto 1662/2000, de 29 de septiembre,
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30.9.2000, página 33482).
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A Alteraciones nutricionales 403, 405, 482
Ácido 57, 74, 83, 84, 91, 92, 107, 133-139, 141, 149, 153,
160, 184, 185, 188, 196, 201, 202, 210, 211, 223, 250,
251, 270, 271, 394, 402, 404, 450-452, 455, 477, 483,
557, 636, 637, 639, 641, 684, 685
Ácido láctico 91, 134, 138, 139, 201, 223, 402, 636,
637, 639
Ácidos tricarboxílicos 92
Acidosis 64-67, 73, 84, 100, 105-107, 110, 119, 122, 135-
138, 148, 153, 202, 400, 406, 433, 446, 447, 450, 451,
457, 478, 479, 492, 493, 610, 617, 623-626, 636, 646
Acidosis metabólica 106, 110, 138, 148, 446, 447,
451, 624-626, 636, 646
Acidosis respiratoria 64-67, 100, 107, 122, 136, 137,
450, 451, 478, 492, 493, 636
Aclimatación 222, 226, 228-230, 232-234
Acomodación 226
Acondicionamiento de aire 196
Adaptación 11, 45, 47, 51, 104, 105, 126, 150, 160, 183,
221, 223, 226, 233, 357, 397, 410, 418, 431, 479, 518,
574, 582, 604, 631, 636, 742
ADN recombinante 684
Adolescentes 38, 331, 336-339, 349, 670, 698
Adultos 64, 148, 179, 216, 221, 266, 331, 334, 336, 338-
340, 349, 350, 380, 447, 471, 488, 504, 511, 512, 637,
670, 681, 696-698
Alcalosis metabólica 136-139, 520
Alcalosis respiratoria 66, 88, 107, 138, 230, 232, 443,
530, 625, 626
Alcohol 217, 363, 482, 502, 503, 508, 515, 523, 692
Alergia 263, 264, 267, 270, 272-274, 282, 380, 381
Alteraciones de la relación V/Q 116, 449
Alteraciones en la transferencia de CO 449
Alteraciones extrapulmonares 403
Altitud 127, 212, 221-229, 231-235, 237, 239, 241, 329,
330, 334, 335, 348, 371, 475, 522, 625
Alveolitis alérgicas extrínsecas 418, 549
Ancianos 55, 216, 317, 331, 334, 336, 339, 340, 493, 513,
629, 665, 740, 741
Angio-TAC 574
Angiografía pulmonar 532, 574
Angiotensina II 184, 186, 634
APACHE II 468, 707
Apnea 77, 78, 89, 150, 153, 212, 215, 216, 229, 236, 237,
482, 499, 501, 503, 510, 512, 513, 521, 587, 593, 604,
605, 619, 620, 626, 643, 644, 670, 671, 692, 728
Apoptosis 255, 269, 284, 285, 288, 289, 395, 396, 405,
407, 408, 420-422, 439, 562, 634, 648, 677
Arousal 116, 213-218, 228, 503, 511, 517, 598, 630, 645,
670
Asa flujo-volumen 675, 676
Asbesto 423, 424, 487, 542, 548, 549, 551, 559
Asbestosis 423, 424, 436, 437, 479, 488, 542, 549
Asma aguda 107
Asma ocupacional 261, 541-547, 552
Atrapamiento aéreo 28, 38, 45, 46, 107, 235, 274, 340,
341, 344, 380, 385, 397, 399, 400, 401, 430, 575, 623,
632
AutoCPAP 517, 518, 730, 739, 740
B
Barorreceptores 236, 615, 624
Barotrauma 236, 238, 466, 469, 470, 659
Barrera tisular 71
Base 4, 28, 31, 35, 56-59, 61, 66, 67, 82, 113, 115, 117,
133-137, 141, 153, 159, 160, 170, 182, 189, 199, 201,
 748 Indice de materias
202, 211, 216, 224, 225, 235, 251, 281, 284, 318, 323,
343, 358, 368, 380, 381, 386, 387, 396, 402, 410, 450,
451, 459, 466, 479, 482, 485, 491, 500, 505, 507, 514,
516, 519, 522, 541, 567, 572, 574, 575, 593, 597, 604,
605, 611, 630, 653, 672, 682, 684, 690, 698
Basófilos 263, 267, 268, 310, 384, 393, 559
Benzodiacepinas 103, 217, 516, 523
Beriliosis 549, 550
Bicarbonato 73, 74, 85-88, 134-139, 153, 201, 202, 230,
232, 470, 479, 612, 618, 619, 626, 637
Bioenergética celular 90, 402
Biomarcadores 374, 542, 543, 550, 703, 704, 708, 710, 712
Biopsia transbronquial 573, 576, 681
BIPAP 169, 170, 518, 720
BODE 411, 569, 570
Bombonas de oxígeno gaseoso 122
Boquillas 363, 364, 367
Bronquiolitis obliterante 492, 549, 568, 574, 576, 681
Bronquios 13, 14, 16, 18, 20, 27, 61, 62, 165, 166, 173,
197, 198, 206, 244, 255, 263, 271, 280, 296, 299, 306,
379, 384, 395, 454, 489, 678, 680
Buceo 89, 236, 237, 238
Buceo con aire comprimido 237
Buceo en apnea 89, 236, 237
Bulbo raquídeo 141-145, 149, 230, 615, 616
C
Cadena transportadora de electrones 92, 93, 228
Cafeína 217
Calibración 35, 155, 157, 322, 331, 361, 365, 367-370,
372, 375, 722, 727, 728
Cáncer de pulmón 10, 427, 487-489, 491, 493, 495, 497,
541, 551, 653, 654, 657, 658, 665, 692, 693
Capacidad aeróbica 47, 200, 433, 637
Capacidad muscular 199
Carboxihemoglobina 73, 114, 335, 349
Carcinoma de células pequeñas 489
Carcinoma no microcítico de pulmón 653
Cargas mecánicas 44, 215
Cartera de servicios 9, 10
Cascada vascular 179
Catéter de Swan-Ganz 110, 176, 177, 467
Catéter nasal 124, 484
Catéter transtraqueal 118, 125, 126
Célula mesotelial 558-560, 562, 563
Células agresoras naturales o Natural killer 296, 303,
305, 309
Células endoteliales 15, 19, 183, 185, 187, 244, 251, 265,
268, 270, 392, 393, 395, 397, 409, 420, 457, 464, 465,
639
Células inflamatorias 243, 244, 246, 249-251, 253, 254,
262, 263, 265-268, 270, 273, 279, 288, 301, 379, 383,
384, 386, 392, 396, 397, 403, 419, 422, 534, 563, 678,
709
Células musculares lisas bronquiales 255, 256
Centros respiratorios 9, 51, 115, 122, 141, 152, 584, 585,
603-605, 607, 608, 616, 617
Certificación ISO 9001 734
Cianosis 100, 113, 390, 468, 480, 520, 618-620, 670
Ciclo de Krebs 92, 93, 233, 402, 637
Cifoescoliosis 38, 57, 58, 101, 137, 339, 479, 521, 608-
612, 618, 620, 622
Cifosis 339, 521, 609, 611
Circulación pulmonar 16, 90, 99, 116, 118, 173-183,
185-187, 189, 191, 236, 238, 390, 396, 397, 399, 410,
435, 457, 527, 558, 568, 571, 609, 629, 649, 656
Cirugía de reducción de volumen 374, 390, 398, 411,
575, 658, 664, 665
Cirugía de resección 492, 493, 495, 653, 655, 657-659
Citoquinas 187, 232, 243-247, 250, 251, 253, 255, 263,
264, 266-270, 282-286, 288, 289, 296, 300-304, 307,
379, 381, 382, 392, 397, 403-405, 407, 408, 419-422,
424-426, 428, 429, 447, 456-458, 529, 533, 559, 562,
563, 573, 634, 635, 649, 678, 681, 704, 707, 709, 712
Colectinas 300, 301, 454
Compensación renal 136, 137
Compensación respiratoria 136
Compliance pulmonar 24, 25, 26, 28, 105, 110, 164, 166-
168, 343, 489, 492, 493, 522, 585, 586, 594, 607, 610,
632, 636, 645
Concentrador de oxígeno 123
Condensado de aire exhalado 9, 374, 429
Condicionamiento 43, 47
Conductancia 27, 204, 348, 358, 401, 431, 635, 672, 673,
675, 685
Consumo de oxígeno 25, 70, 98, 116, 200, 201, 204, 235,
433, 444, 447, 450, 476, 617, 635, 637-640, 655-657
Consumo máximo de oxígeno 228, 343, 344, 349, 575,
654, 657, 661
Continuous Positive Airway Pressure 167, 169, 720
Contracción muscular 24, 29, 41-43, 49, 54, 56, 156,
169, 190, 200, 288, 616, 639
Control de calidad 7, 8, 322, 324, 325, 334, 361, 363,
365, 367, 369, 370-373, 375, 377, 548, 731, 738
Control de la respiración 141, 143, 145, 147, 149, 151,
153-155, 157, 159, 161, 170, 211, 228, 585, 602, 603,
605, 609, 611, 670

Control microbiológico 361, 365
Control respiratorio 202, 211, 217, 615, 624
Cooperatividad 84, 85
Cor pulmonale 57, 100, 107, 118, 120, 126, 390, 437, 478,
480, 483, 484, 520, 609, 610
Cor pulmonale crónico 118, 120, 126, 480, 484
Cortocircuito 9, 98, 99, 103, 109, 238, 398, 447-454, 466,
476, 492, 527, 528, 530, 531, 534, 536
Cortocircuito pulmonar 448-450, 452-454
Cuestionario 326, 514, 597, 692, 693, 696, 700
Cuidado domiciliario 484
Cuidados intensivos 108, 358, 454, 468, 591, 703, 705-
709, 712-714, 716
Curva de disociación de la hemoglobina 73, 84, 85, 98,
232, 640
Curva flujo/volumen 31, 32, 433, 671
D Ecocardiografía Doppler 528
2,3 difosfoglicerato 73, 84, 88
Daño alveolar difuso 57, 463
Daño pulmonar agudo 467, 572
Debilidad 48, 56, 58, 100, 103, 104, 107, 139, 214, 238,
409, 410, 520, 575, 578, 581-593, 598, 603, 622, 633,
713
Defecto ventilatorio restrictivo 550
Defensa innata 454
Defensinas 300, 301, 454
Déficit de α1-antitripsina 394, 396, 698
Derrame pleural 137, 466, 467, 559-561
Derrames paraneumónicos 561-563
Descompresión 89, 156, 222, 226, 237
Desequilibrio ventilación-perfusión 205, 432
Diafragma 10, 16, 17, 21, 23, 28, 42-47, 50, 51, 54-59,
103, 150, 151, 156, 157, 190, 191, 200, 213, 234,
236, 253, 380, 406, 431, 492, 493, 520, 557, 558,
560, 574, 582, 591, 593, 597, 598, 616, 617, 633,
670, 671, 716
Difusión 55, 61, 69-77, 85-90, 97-99, 101, 108, 110, 114-
116, 149, 167, 195, 204-206, 226, 227, 232, 235, 237,
238, 315, 335, 344, 366, 370, 372, 398, 431, 432, 434,
438, 449, 450, 454, 475, 479, 480, 488, 491, 494, 536,
537, 548, 550, 552, 553, 575, 581, 632-636, 639, 642,
655, 657-659, 661, 665, 673, 733
Difusión alveolo-capilar de oxígeno 99, 167
Difusión de CO2 73, 85, 87, 205, 237
Difusión de CO 74, 204, 335, 370, 581, 632, 635
Dímero-D 709, 710
Directivas europeas 736, 738, 739, 742
Indice de materias 749
Disfunción del músculo esquelético no respiratorio 406
Disfunción muscular 46, 56-59, 100, 103, 247, 252, 253,
344, 402, 403, 447, 467, 482, 582, 603
Disnea 4, 33, 54, 57, 89, 106, 107, 118, 121, 199, 238,
379, 385, 389, 390, 398, 400, 402, 410, 434, 450, 469,
479, 480-483, 485, 506, 520, 528, 531, 532, 534-536,
543, 548, 550, 568, 569-571, 573, 595, 596, 602, 608,
609, 620, 623, 625, 626, 629, 710, 711
Distensibilidad de la fosa cardiaca 191
Distensibilidad pulmonar 58, 108-110, 169, 342, 429,
431, 432, 443, 445-447, 463, 466, 522, 586, 587, 595,
607, 671, 714
Distensión 20, 29, 167, 175, 176, 179-181, 191, 205, 235,
236, 430, 434, 494, 575, 630, 631, 636, 711, 714
Distribución regional del flujo 181
E
E-salud 313, 314
ECRHS 262, 380, 696, 697, 698
Edad 28, 59, 60, 64, 67, 88, 97, 106, 110, 114, 159, 179,
199, 203, 209, 216, 217, 329-338, 340, 341, 346-349,
366, 371, 394, 395, 397, 409, 410, 437, 468, 487, 501,
507, 508, 513, 520-522, 529, 530, 543, 548, 568, 571,
572, 581, 588, 589, 601, 618, 620, 622, 637-640, 642,
645, 646, 649, 653-655, 657, 664, 670, 671, 674, 675,
678, 680, 681, 684, 692, 697, 698
Efecto Bohr 84
Efecto Haldane 87, 237, 451
Eicosanoides 186, 270, 271, 285, 286
Ejercicio 5, 24, 34, 35, 44-47, 57, 59, 63, 64, 67, 70, 72,
73, 78, 84, 85, 90, 115, 117, 118, 120, 126, 128, 141,
159, 160, 175, 176, 180, 191, 195-207, 222, 223, 225,
229-233, 247, 252, 253, 268, 329, 330, 338, 346, 366,
375, 398, 400-403, 406-410, 432-437, 467, 478, 482,
484, 485, 528, 553, 569, 571, 574, 575, 589, 596, 619,
622, 623, 626, 629, 633, 635-643, 649, 655-659, 665,
674, 693
Elastina 25, 393, 394, 559
Electromedicina 358, 719-721, 723-727, 729, 731-735,
737, 739, 741-743, 745
Embolia pulmonar 138, 527, 528, 532
Embriología 13
Endotelina 184-186, 190, 228, 231, 256, 271, 286, 288,
397, 426, 507, 533, 641
Endotelio pulmonar 183, 535
Endotoxina 302, 458, 704, 706, 708
Enfermedad de Duchenne 214, 521, 592, 597, 612
Enfermedad descompresiva 89, 90, 237, 238
Enfermedad respiratoria de origen laboral 541, 552
 750 Indice de materias
Enfermedad tromboembólica venosa (ETV) 528, 530,
532
Enfermedades neuromusculares 56-58, 60, 99, 104, 128,
137, 485, 520, 581-587, 589-591, 593, 595, 597, 599,
601, 612, 714
Enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID)
99, 101, 417-423, 424, 427-437, 439, 571
Clasificación de las EPID 418
Ensayos clínicos 10, 471, 494, 570, 641, 690-692, 738
Entrenamiento 46-48, 58, 60, 90, 118, 200, 232, 247,
253, 366, 371, 402, 407, 409, 478, 482, 483, 493, 516,
633, 637, 723
Eosinófilos 249, 251, 263, 266-271, 274, 279, 280, 286,
309, 379, 383, 384, 386, 387, 419, 423, 547, 558, 559,
578, 677, 678
Epidemiología 262, 380, 389, 463, 467, 468, 501, 541,
645, 689, 690, 691, 692, 693, 695, 698
Epidemiología del asma 380
Epitelio alveolar 19, 71, 422, 465, 468, 553, 630, 631,
633-635
EPOC 7, 28, 38, 42, 45-47, 52, 55-60, 67, 99, 102-106,
108, 115-122, 126-129, 137, 243-248, 251-256, 316,
318, 321-325, 343, 387, 389-411, 413, 415, 446, 454,
479, 482-485, 487, 488, 490, 491, 494, 495, 518, 533,
541, 547-549, 552, 560, 569-571, 585, 596, 613, 620,
623, 648, 649, 653, 654, 657, 664, 665, 693, 697, 698,
700, 712, 740, 741
Equilibrio ventilación-perfusión 115, 189
Equipos de electromedicina 719-721, 723-725, 727, 729,
731-733, 735, 737, 739, 741-743, 745
Equipos portátiles 741, 742
Esclerosis lateral amiotrófica 57, 101, 103, 479, 520, 581,
584, 587, 588, 592, 596, 618, 620, 622
Escoliosis 520, 521, 608, 609, 611
Espacio intersticial 19, 71, 108, 175, 451, 464, 465, 633,
634
Espacio muerto 9, 18, 29, 61-67, 71, 77, 78, 105, 115,
122, 125, 151, 152, 154, 170, 203, 204, 237, 370, 373,
433, 435, 468, 476, 493, 530, 585, 587, 610, 611, 617,
636, 643, 673
Espacio muerto anatómico 18, 62, 63, 65-67, 125,
203, 204
Espacio muerto fisiológico 62-64, 67, 105, 122, 203,
435, 493
Especies reactivas de oxígeno 246, 249, 403, 447, 482,
484
Especificidad 5, 67, 295, 305, 423-426, 437, 500, 503,
513, 546-578, 640, 677, 679, 681, 684, 694, 704-708,
711
Espiración 16, 23-25, 27, 28, 29, 31, 33, 34, 35, 36, 37,
44, 49, 51, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 71, 77, 78, 98, 110,
124, 144, 146, 155, 156, 157, 163, 166, 168, 169, 170,
175, 178, 182, 190, 191, 197, 198, 199, 202, 237, 334,
344, 367, 374, 380, 398, 400, 453, 466, 469, 517, 603,
615, 623, 671, 672, 675, 713-715, 725
Espirometría 9, 31-37, 39, 56, 128, 205, 223, 320-322,
324-326, 330, 340, 342-346, 358, 365-367, 370, 371,
387, 390, 397, 437, 506, 520, 523, 527, 530, 534, 536,
544-546, 548, 549, 552, 553, 576, 577, 582, 583, 591,
606, 607, 619, 621-623, 654, 659, 661, 665, 671-676,
729, 730, 739, 740
Espirómetro 6, 7, 31, 32, 34, 35, 37, 321, 322, 323, 334,
335, 363, 364, 366-369, 373, 577, 671, 713, 714, 720,
725-727, 729-731, 741
Espondilitis anquilopoyética 609, 611, 618, 620, 622
Esputo inducido 11, 266, 363, 373, 374, 387, 392, 393,
395, 427, 428, 439, 545, 547, 568, 576, 578, 579, 677,
678
Estado estable 78, 157-159, 204
Estado nutricional 91, 252, 330, 334, 482, 654, 712
Estandarización 77, 78, 274, 321, 322, 365, 661, 675,
736, 738, 739
Estimulación hipercápnica 157, 158
Estimulación hipóxica 159, 217
Estimulación magnética 56
Estrés oxidativo 45, 243, 245-253, 255, 257, 259, 393,
395, 396, 403, 404, 408, 409, 429, 447, 482-484, 534,
588, 647, 649, 677
Estructuras suprapontinas 143
Estudios experimentales 362, 432, 690
Estudios observacionales 281, 690
Exactitud 6, 34, 234, 358, 368, 371, 400, 438, 721, 727,
728, 730, 742
Expiratory Positive Airway Pressure 167, 169
Extracción de oxígeno 447, 640
Extractor de oxígeno 123
Extrapolación retrógrada 34, 35, 36, 367
Exudado 250, 305, 386, 396, 430, 443, 444, 445, 448,
453, 466, 561
F
Factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-α) 187, 244-247,
250, 255, 268, 270, 271, 286, 288, 303-305, 392, 393,
403, 405, 407, 410, 419, 421, 427, 428, 447, 455, 456,
458, 562, 712
Factor nuclear κB (NF-κB) 246, 247, 251, 253, 392, 393,
404, 407, 455
Factores de crecimiento 184, 244, 255, 256, 281, 285-
289, 384, 392, 397, 408, 420, 421, 562, 635
Factores neurales 183

Fallo multiorgánico 100, 110, 567, 703, 707, 713
Fase de sensibilización 263, 382
Fases de la respuesta inmunitaria específica 306
Fatiga 43, 44, 48, 49, 54, 55, 57, 58, 103, 105, 107, 116,
167, 199, 200, 228, 368, 407, 408, 430, 435, 446-448,
467, 485, 520, 575, 583, 585, 593, 595, 603, 604, 621,
623, 629, 636, 714, 716
Fatiga muscular 105, 107, 167, 199, 408, 520, 575,
583, 585, 603, 604, 636
FEV1 33, 35, 36, 106, 121, 127, 233, 234, 238, 244, 246,
252-255, 322, 323, 330, 334, 335, 338, 340-346, 367,
390-392, 394, 396-398, 400, 404, 406, 409-411, 431,
436, 438, 487-492, 494, 495, 544, 545, 548, 552, 553,
569-571, 573, 575-577, 579, 592, 597, 602, 607, 632,
633, 654-657, 659-665, 671, 672, 674, 677, 697, 698,
700
Fibras musculares 17, 19, 41, 43, 48, 146, 156, 169, 173,
174, 255, 256, 340, 584, 633, 637, 639, 641, 642
Fibroblastos 109, 122, 254, 256, 262, 268-270, 286, 287,
300, 301, 393, 420-422, 425, 534, 557, 562, 563, 576
Fibronectina 231, 254-256, 266, 269, 279, 286, 300, 301,
392, 394, 420, 454
Fibrosis pulmonar 57, 108, 110, 115, 121, 122, 137, 417-
421, 423-426, 428, 434, 435, 465, 477, 490, 491, 549,
550, 560, 567, 569, 570, 625, 714
Fibrosis quística (FQ) 479, 567, 569-571, 682, 684, 685
Filtración 168, 197, 296, 633
Filtración aerodinámica 296
Filtros antibacterianos 365
Fisiopatología del asma 383
Fístulas arteriovenosas 115, 476, 535, 536
Flapping tremor 100
Flato 200
Fosfatos 41, 135, 404, 584
Fosforilación oxidativa 94, 637
Fracción de oxígeno 475
Fuentes de oxígeno 122, 130
Fuerza 7, 10, 25, 26, 41, 45-51, 53-55, 58, 59, 105, 150,
156, 164, 166, 169, 175, 181, 253, 255, 281, 299, 338,
340, 342, 398, 407, 436, 445, 447, 448, 483, 485, 493,
548, 583, 584, 586, 590, 592, 595, 596, 617, 638, 671,
694, 715, 716, 732
Función pulmonar 4-11, 31, 56, 58, 75, 101, 104, 128,
196, 221, 233, 244, 253, 256, 277, 313, 315, 317,
319, 321-325, 327, 329, 330, 332-340, 358, 361,
363-365, 371, 391, 392, 396, 401, 402, 405, 406,
418, 425, 428, 429, 436-438, 446, 479, 487-495,
542-544, 548-550, 553, 560, 568, 570-572, 574-
577, 583, 584, 588, 590, 592, 598, 606, 607, 609,
611, 621, 630-634, 642, 654-659, 661, 662, 671,
672, 674, 675, 679, 696, 713, 740
Indice de materias 751
G
Gafas nasales 122, 124-126, 129, 130
Gammagrafía 489, 574, 654-656, 660, 661, 662, 664,
710
Gammagrafía pulmonar 655, 660-662, 664
Gasto cardiaco 67, 72, 76, 98, 100, 114, 116, 118, 138,
141, 167, 168, 171, 176-179, 181, 191, 204-206, 210,
216, 232, 234, 398, 400, 434, 435, 451, 471, 481, 527,
528, 560, 624, 626, 629, 636, 637, 656-658
Genética del asma 381
GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease) 120, 254, 255, 698
Gradiente alveolo-arterial en ejercicio 205
Grupo respiratorio dorsal 142, 149, 615
Grupo respiratorio ventral 142, 143, 615
H
Hemodinámica pulmonar 113, 117, 175, 179, 400, 466,
655, 658
Hemoglobina 71-76, 81-85, 87, 88, 98, 100, 114, 116,
119, 135, 136, 195, 196, 205, 227, 232, 237, 333, 335,
343-345, 348, 349, 451, 477, 478, 480, 553, 619, 633,
634, 640, 673
Hibridización in situ con fluorescencia 684
Hipercapnia 45, 57, 59, 66, 73, 97-102, 105-107, 115,
119, 122, 126, 128, 137, 139, 148-150, 152-154, 160,
170, 212, 215, 216, 252, 344, 400, 401, 406, 436, 443,
447, 450, 451, 470, 478-481, 485, 499, 500, 520, 522,
523, 531, 569, 570, 574, 583-585, 588, 593, 595-597,
601, 604-606, 610, 611, 616-619, 623, 636, 644, 654,
659, 670
Hiperinflación dinámica 106, 166, 203, 397, 400
Hipertensión arterial pulmonar 10, 117, 120, 399, 466,
527, 528, 532, 533, 535
Hipertensión pulmonar 57, 100, 108, 116-118, 121, 129,
184, 190, 221, 228, 231, 344, 397, 399, 400, 410, 426,
428, 432, 435, 437, 465, 471, 480, 484, 490, 506, 523,
528, 531-533, 567, 569, 571, 572, 574, 609, 612, 618-
620, 631, 659, 682, 712
Hipertensión pulmonar secundaria a las enferme-
dades intersticiales 426
Hiperventilación 64, 66, 67, 116, 135, 138, 141, 153, 196,
198, 200, 212, 226, 228, 230, 232, 234, 385, 443, 445,
448, 450, 451, 520, 521, 605, 615-617, 619, 621, 623-
627, 641, 644
Hipoventilación 48, 57, 59, 64, 66, 67, 98-102, 104, 105,
107, 114, 115, 122, 135, 212, 218, 435, 476, 485, 492,
499, 500, 518, 520-523, 533, 582-587, 589, 592, 593,
595, 597, 598, 601, 602, 604, 605, 608-612, 615-623,
625, 627
 752 Indice de materias
Hipoventilación alveolar 98-102, 104, 105, 107, 435,
476, 492, 500, 520-523, 533, 583, 584, 586, 587,
589, 593, 601, 605, 608-611, 615, 617-621, 623,
625, 627
Hipoxemia 6, 57-59, 64, 66, 67, 88, 97-101, 104, 105,
107-109, 113-119, 121, 122, 126-129, 137, 148, 149,
189, 190, 202, 216, 230, 253, 344, 380, 399, 401, 406,
407, 431-436, 443, 446, 448-451, 466, 471, 478-481,
483, 489, 492, 493, 499, 500, 520, 522, 523, 530, 532-
537, 560, 569, 570, 574, 576, 582, 584, 593, 601, 604-
606, 610, 611, 616-621, 623-625, 630, 632, 644, 648,
656, 659, 670, 682
Hipoxia 45, 73, 74, 88, 100, 106, 114-116, 119, 127-129,
139, 145, 146, 148, 149, 153, 154, 159, 160, 179, 186,
189, 190, 200, 212, 214-216, 221-223, 226-230, 232,
233, 235, 237, 247, 252, 380, 397, 399, 403, 406-408,
410, 448-450, 452, 484, 507, 520, 523, 585, 610, 619,
623, 624, 636, 639, 644, 645, 649, 669, 670
Hipoxia aguda 148, 226
Hipoxia crónica 186, 189, 190, 226, 407, 410
Hipoxia tisular 73, 100, 106, 119, 139, 406-408, 484,
670
Histamina 150, 187, 210, 266, 268, 270-273, 287, 288,
310, 370, 385, 387, 674
I 596, 601, 609, 611, 615, 617, 629-631, 633-636, 640,
IBERPOC 316, 692, 697
Impulso inspiratorio central 152, 154-156, 160
Incapacidad laboral 541, 551, 552
Incidencia 122, 231, 316, 380, 400, 417, 463, 487, 488,
494, 495, 508, 529, 537, 541, 542, 562, 572, 582, 589,
591, 592, 645-647, 657, 685, 689, 691, 693, 708, 710,
712, 733
Índice de apnea-hipopnea 501, 503, 692
Índice de riesgo cardiopulmonar 654
Índice de tensión-tiempo 54
Inervación 16, 20, 147, 198, 262, 271, 481
Inflamación neurógena 271
Inflamación pulmonar 243, 247, 250, 390, 391, 425, 428
Injerto 492, 567, 568, 571-577, 681
Inmunoglobulinas 270, 298, 300, 303, 304, 308, 309,
381, 454, 707
Inmunoglobulina E (IgE) 263, 264, 266-268, 270-
272, 274, 303, 379, 381-384, 386, 543, 547
Inspiración 16, 23, 24, 28, 29, 31, 34, 44, 46, 49, 50, 54,
58, 61, 62, 64, 65, 77, 89, 104, 124, 125, 142-144,
146, 150, 152, 155, 156, 159, 163, 166, 168-170, 175,
181, 190, 191, 199, 202, 203, 236, 237, 299, 344, 367,
398, 469, 470, 585, 602, 604, 608, 615-617, 671, 675,
713, 715, 716, 725
Insuficiencia cardiaca 107, 110, 120, 212, 221, 390, 400,
406, 426, 432, 445, 446, 468, 476-479, 483, 522, 523,
532, 534, 561, 586, 596, 618, 619, 624, 625, 629-636,
640-649, 654, 692, 710-712
Insuficiencia respiratoria 6, 57, 67, 85, 97-105, 107-109,
111, 113, 116-118, 120, 121, 138, 169, 170, 173, 344,
399, 400, 405, 407, 411, 446, 448, 453, 454, 463-471,
473, 475-485, 495, 500, 519-523, 535, 536, 588, 590,
592, 593, 595-597, 601, 602, 604, 605, 608-611, 622,
654, 655, 658, 682, 692
Insuficiencia respiratoria aguda 57, 99, 101, 103-
109, 111, 138, 169, 170, 400, 411, 463-465, 467,
469, 471, 473, 485, 655
Insuficiencia respiratoria crónica 98, 99, 101-108,
113, 117, 118, 120, 121, 405, 407, 475, 477-485
Insuficiencia respiratoria hipercápnica 100-104,
448, 604
Insuficiencia respiratoria no hipercápnica 102, 107
Insuficiencia suprarrenal 110, 709
Interacción cardiopulmonar 190
Intercambio de gases 13, 16, 18, 19, 23, 28, 56, 59, 61,
62, 64-66, 69, 70, 81, 97-99, 104-106, 110, 114, 128,
152, 158, 167, 173-175, 183, 195, 196, 201-204, 235,
250, 295, 300, 342-344, 358, 371, 398, 401, 431-434,
436-439, 446-449, 452-454, 469-471, 476, 478, 485,
492, 493, 494, 527, 528, 530, 531, 536, 575, 581, 583,
641, 658, 669
Interleuquinas 244, 245, 263, 268, 282, 287, 303, 304,
382, 384, 386, 391, 418, 419, 421, 422, 426, 447, 459,
468, 469, 507, 530, 704, 705, 707, 754
IL-1 244, 254, 268, 303, 304, 392, 418, 420, 421, 447,
458, 562
IL-6 244, 247, 255, 270, 283, 286, 303, 304, 307, 392,
404, 405, 419, 455, 458, 459, 507, 562, 704, 707,
712
IL-8 246, 253, 254, 268, 270, 303, 304, 391-393, 404,
422, 457, 458, 559, 562, 578, 579, 704, 707, 712
ISAAC 262, 380, 696, 697
L
Laboratorio 5, 6, 8-10, 38, 54, 56, 118, 222, 223, 313,
315, 317, 319, 321-325, 327, 332-335, 339, 340, 358,
361, 364-369, 371, 423, 508, 512, 513, 517, 544, 584,
588, 592, 684, 690, 694, 703, 705, 707-709, 711-713,
715, 717
Lactante 145, 669, 670, 671, 684
Laringe 13, 17, 18, 20, 149, 214, 296-299, 582, 670
Lavado broncoalveolar 252, 303, 423, 424, 427, 547, 550,
551, 573, 678, 681, 704, 708
Ley de Fick 69
Ley de Henry 85, 89

Limpieza 197, 296, 299, 361-365, 374, 375
Linealidad 34, 368-370, 728-730
Linfocitos 211, 243, 244, 246, 262-264, 266-270, 296,
299-301, 303-308, 379, 381-384, 386, 390-393, 395,
397, 403, 404, 406, 419-421, 423, 425-428, 465, 550,
558, 562, 573, 576, 578, 680, 681
Linfocitos T citotóxicos 307, 391, 573
Linfocitos T cooperadores 301, 307, 308
Linfocitos T supresores 307, 308
Líquido pleural 551, 558-560, 562, 631
Lobectomía 491, 494, 654, 656, 658-660, 664
M
Macrófagos 19, 122, 197, 243, 244, 246, 247, 250-253,
262, 267, 270, 274, 279, 286, 287, 296, 300-307, 310,
379, 383, 384, 386, 390-395, 419, 420, 423, 426, 428,
447, 455, 456, 465, 549, 558, 559, 578, 680
Macrófagos alveolares 197, 250, 252, 301, 303-307,
391-395, 419, 455
Mal agudo de montaña 222, 227
Mal crónico de montaña 221, 231
Mascarilla facial 124, 675
Mastocitos 262-274, 279, 284-287, 309, 310, 384, 386,
392, 423, 677
Material fungible 732
Matriz extracelular 246, 254-256, 278, 282, 285, 288,
289, 392, 420-422, 634
Máxima ventilación voluntaria 655
Mecánica respiratoria 23, 152, 197, 397, 399, 429, 433,
485, 606, 612
Mecanismos de defensa específicos 295, 296, 305
Mecanismos de defensa inespecíficos 295, 296, 298
Mecanorreceptores 143, 146, 149, 151, 160, 215, 435,
616, 617
Medicina basada en la evidencia 695
Medidores de flujo espiratorio máximo 720
Medir 3, 5-7, 31-33, 36, 37, 49, 50, 62, 65, 67, 73-77,
98, 110, 126, 199, 203, 358, 368, 427, 429, 439, 491,
503, 504, 509, 514, 527, 532, 534, 641, 671, 673, 674,
677, 681, 689, 694, 695, 698, 704, 714, 721, 725-
729, 740
Médula espinal 20, 21, 101, 141-145, 485, 583, 584, 617,
622
Membranas hialinas 122, 423, 464
Mesoteliomas 542, 551
Meta-análisis 696, 705, 709
Metaloproteinasas 256, 269, 283, 395
Metaloproteinasa de la matriz-9 246
Indice de materias 753
Miastenia gravis 103, 137, 521, 582, 584, 589, 590, 593,
620, 622
Microgravedad 221, 234-236
Miofibroblastos 254, 256, 283, 286, 420-422, 439, 534
Miopatía esteroidea 592
Moco 15, 107, 251, 254, 255, 278-280, 284, 289, 297-299,
303, 304, 380, 383, 385, 386, 391, 396, 454, 677, 678
Modelos matemáticos 75, 332, 333
Monitorización 6, 11, 119, 171, 176, 234, 320, 321, 325,
423, 427, 429, 436, 438, 439, 507, 543-545, 547, 568,
577, 598, 705, 714, 715, 724, 730
Monitorizar 5-7, 326, 358, 428, 436, 437, 439, 500, 509,
570, 714, 719, 723
Monóxido de carbono (CO) 7, 9, 10, 72-78, 94, 100,
127, 204, 235, 249, 252, 323, 333, 335, 343, 344, 348,
349, 366, 370, 398, 428, 429, 432, 449, 450, 581, 632,
635, 655, 657, 659, 661, 665, 673, 720
Morbimortalidad 494, 495, 515, 593, 649, 653-659, 689
Mortalidad operatoria 665
Motoneurona 103, 520, 581, 584, 587, 620, 622
Músculos intercostales externos 16, 23, 24, 44-47, 593
Músculos paraesternales 23, 24, 44, 46, 593, 755
Músculos respiratorios 10, 16, 20, 23, 29, 41, 43, 45-49,
51-55, 57-60, 90, 104, 105, 116, 118, 141, 146, 150,
151, 155, 156, 169, 190, 199, 200, 203, 212, 253, 338,
340, 380, 406, 430, 435, 436, 447-479, 480, 485, 493,
520-522, 581-587, 589, 590, 593, 595, 602, 603, 605,
608, 616, 621-624, 632, 633, 675
N
Neoplasia ocupacional 551
Neoplasia pulmonar 373, 653, 656
Neumoconiosis 104, 108, 418, 424, 541, 542, 549, 550
Neumología pediátrica 669
Neumonectomía 494, 495, 654, 656, 659-664
Neumonía 57, 99, 102, 103, 106, 108, 109, 113, 115, 137,
358, 373, 390, 417, 418, 423-426, 436, 443-455, 457-
459, 463-466, 490, 549, 570, 581, 583, 588, 592, 625,
655, 679, 681, 704, 706-708, 712, 714
Neumonía adquirida en la comunidad 443, 708
Neumonías intersticiales idiopáticas 417, 418, 425,
426
Neumonitis por hipersensibilidad 103, 108, 423-425,
550
Neumonitis por radiación 464, 490, 491
Neumotacógrafo 37, 51, 154, 157, 364, 365, 370, 375,
671, 674, 675, 713, 724, 727, 729, 730, 740
Neumotórax 33, 38, 106, 137, 380, 390, 482, 560, 573,
596, 625, 714
 754 Indice de materias
Neutrófilos 109, 243, 244, 246, 247, 249, 251, 253, 255,
267, 269, 274, 296, 300, 301, 303, 304, 307, 310, 383,
386, 390, 391, 393, 394, 396, 403, 419, 423, 424, 428,
456, 457, 465, 468, 547, 558, 559, 562, 563, 576, 578,
579, 659, 677, 680, 681, 707
Niños 38, 55, 216, 261, 266, 279, 331, 336-339, 348-
350, 380, 518, 520, 522, 625, 674-681, 684, 696, 697,
740
O
Obesidad 99, 101, 104, 137, 167, 229, 339, 358, 499-501,
504, 506-508, 515, 516, 518, 522, 523, 601-611, 613,
618, 620, 621, 629, 646, 654
Obstrucción crónica al flujo aéreo 113, 243, 256
Oscilación forzada 342, 740
Óxido nítrico 75, 183, 184, 186, 187, 231, 249, 252,
263, 299, 366, 374, 397, 407, 408, 428, 429, 447,
471, 507, 527, 535, 544, 546, 547, 568, 572, 578,
641, 677, 709
Oxigenador de membrana 471
Oxígeno en vuelos en avión 127
Oxígeno líquido 118, 119, 123, 124, 130
Oxigenoterapia 100, 105, 113, 115-129, 131, 321, 345,
371, 448, 450, 451, 483-485, 520, 664, 692, 720, 732
Oxigenoterapia aguda 119
Oxigenoterapia crónica domiciliaria 113, 117, 119,
126-128, 321, 483, 485, 664
P
P0.1 155-159, 585, 604, 608, 716
Paciente inmunodeprimido 681
PaCO2 61, 63, 65-67, 84-88, 90, 97, 98, 100, 102, 105,
107, 115, 119, 121, 122, 126, 135-138, 143, 148, 151-
153, 159, 189, 201, 202, 211-213, 218, 230, 232, 237,
343, 344, 349, 372, 373, 398, 399, 401, 411, 431, 434,
435, 450, 451, 470, 485, 490, 520-522, 569, 571, 585,
595, 597, 602, 608, 612, 616-619, 623, 625, 626, 636,
644, 646, 647, 664
PaO2 69, 71-73, 75-77, 81-85, 88, 90, 97-100, 102, 103,
109, 110, 114-121, 126-129, 141, 148, 151, 153, 159,
188, 189, 195, 205, 213, 227, 237, 343, 344, 349, 372,
373, 398, 399, 401, 402, 406, 411, 431, 432, 434, 438,
450, 451, 467-471, 483, 489, 490, 493, 495, 536, 550,
569, 571, 572, 602, 616, 617, 619, 625, 626, 636
PaO2/FiO2 110, 467, 468, 572
Parálisis frénica 58, 59, 571, 591
Parénquima pulmonar 18, 19, 23, 26-28, 38, 62, 99, 101-
104, 118, 122, 137, 164-166, 243, 247, 283, 304, 308,
336, 386, 389, 391, 395, 399, 420, 421, 424, 434, 443,
447, 463, 466, 467, 490, 493, 500, 568, 571, 616, 634,
669, 673, 714
Patrón molecular asociado a patógenos 455
Patrón respiratorio 51, 141, 144, 145, 151, 152, 154, 155,
157, 160, 202, 204, 215, 217, 228, 434, 435, 446, 448,
449, 499, 508, 584, 587, 603, 608, 611, 630, 642, 644,
645, 725
Patrón ventilatorio 52, 56, 63, 64, 67, 103, 104, 107, 109,
163, 203, 215, 401, 433, 449, 584, 608, 626
Pediatría 669, 671, 673, 675, 677, 679, 681, 683, 685, 687
Péptido natriurético 426, 481, 532, 561, 643, 711
Péptido natriurético atrial 481, 711
Pequeña vía aérea 166, 237, 430, 431, 671
pH 65, 66, 84, 86, 88, 94, 107, 133-139, 148, 149, 151,
196, 199, 201, 202, 230, 232, 301, 343, 372, 400, 402,
431, 470, 558, 616, 618, 619, 626, 716
Pleura 14-16, 20, 21, 23, 104, 137, 156, 535, 557-563
Pleura mediastínica 557, 558
Pleura parietal 14, 21, 23, 557, 558, 560
Pleura visceral 14, 20, 21, 23, 557, 558, 561
Pleurodesis 560, 563
Poblaciones linfocitarias 424, 680, 681
Poligrafía respiratoria 513, 606, 731
Polisomnografía 499, 500, 503, 506, 508, 511, 512, 514,
520, 606, 665, 725, 727, 730, 739
Polisomnógrafos 720
Postcarga del ventrículo derecho 167, 191, 531
Postcarga del ventrículo izquierdo 168, 191, 649
Precarga del ventrículo derecho 191
Precarga del ventrículo izquierdo 191, 531
Precisión 6, 7, 34, 41, 48, 177, 224, 358, 371, 375, 417,
629, 693, 694, 695, 728, 741
Presión abdominal 190
Presión capilar 72, 103, 108, 110, 176, 178, 231, 466,
467, 527, 528, 630, 631, 634
Presión de oclusión 154-157, 160, 176, 178-180, 527,
585, 604-606, 608, 619, 621, 622, 716
Presión intratorácica 44, 190, 191, 299, 380, 645, 647,
649
Presión máxima en boca 49
Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) 58,
59, 167, 169, 469, 499, 503, 504, 507, 508, 513, 515-
519, 523, 605, 630, 647-649, 720, 731, 739, 740
CPAP automática 739, 740
Presión positiva durante la espiración (PEEP) 110, 166,
167, 169, 170, 182, 398, 453, 466-470, 715
PEEP intrínseca 166, 170, 398
Presión positiva teleespiratoria 468
Presión transdiafragmática 50, 51, 54, 56, 213, 214, 342,
349, 606, 611, 633

Prevalencia 5, 57, 243, 261, 262, 264, 316, 380, 381, 389,
397, 408, 417, 463, 499, 501, 502, 507, 508, 513, 528,
532, 535, 537, 548, 587, 598, 601, 604, 645, 646, 649,
689-693, 696-698, 709, 742
Procalcitonina 704-708
Producción de CO2 64, 65, 151, 201, 202, 401, 433, 617,
636, 637, 643, 656, 661
Prostaciclina 183-186, 189, 271, 397, 452, 453, 527, 533,
571
Proteínas 9, 15, 82-84, 86, 91, 93, 108, 122, 134, 136,
185, 188, 244, 246-248, 250-256, 263, 266, 268-270,
285, 287, 288, 300- 303, 305-307, 309, 310, 357, 372,
381-385, 392, 393, 403, 404, 406, 407, 409, 418, 421,
423-426, 439, 455, 458, 459, 465, 507, 530, 559, 560,
588, 592, 630, 634, 635, 703, 705, 706, 708, 713
Proteína C reactiva (PCR) 247, 402, 404, 411, 426,
682-685, 703-706
Proteínas del complemento 302
Provocación bronquial específica 544
Prueba de broncodilatación 674, 676
Prueba de esfuerzo 233, 343, 344, 349, 366, 374, 375,
438, 467, 550, 552-575, 629, 633, 638, 641, 643, 656,
657, 660-664
Prueba de metacolina 577, 578, 677
PSV 169, 170
Puente 141-143, 146, 195, 196, 198, 200, 202, 204, 206,
208, 596, 657
Pulmón atrapado 560, 561
Pulmones 9, 13-16, 20, 21, 23, 26, 31, 35, 36, 62, 66, 67,
70, 71, 81, 82, 84, 86-90, 134, 141, 149, 151, 163,
164, 167, 173, 176, 178, 179, 186, 190, 191, 195, 200,
201, 236, 238, 243, 251, 252, 255, 295, 340, 367, 380,
389, 395, 396, 445, 456, 475, 476, 477, 482, 573, 586,
608-611, 617, 629, 644, 714
Pulsioxímetro 6, 514, 363, 720, 727
Punto de igual presión 27, 28, 166, 380
Q
Quimiorreceptores 88, 136, 142, 146, 148-151, 153, 157,
158, 160, 211, 214, 215, 217, 230, 433, 520, 531, 604,
605, 612, 615-617, 620, 624, 625, 643, 644, 670
Quimiorreceptores centrales 149-151, 153, 157,
158, 604, 605, 612, 616, 620, 624, 625, 670
Quimiorreceptores periféricos 146, 148, 149, 153,
158, 160, 211, 214, 230, 616, 617, 624, 644
Quimioterapia 489-492, 673
R 503, 504, 516, 519, 523, 527, 528, 530, 531, 541, 572,
Radicales libres 188, 248-250, 393, 419, 422
Radioterapia torácica 490-492
Indice de materias 755
Reacción en cadena de la polimerasa 682, 683
Rebreathing 170, 214
Receptores
Receptores “J” 616
Receptores de IgE 267, 268
Receptores de las vías aéreas superiores 149
Receptores musculares 150, 641
Receptores tipo Toll 455, 456, 459
Receptores traqueobronquiales 150
Rechazo
Rechazo agudo 567, 568, 571-573, 576, 577
Rechazo crónico 568, 573, 576, 681
Rechazo hiperagudo 573
Recién nacido 471, 669, 670, 671
Recién nacido prematuro 670
Recuento celular 374, 387, 678, 680
Reflejo
Reflejo de deglución 297, 670
Reflejo de Hering-Breuer 150, 616
Reflejo nauseoso 296, 297
Reflejo tusígeno 296, 299, 572, 574
Regeneración pulmonar 393
Reglamentación 542, 719, 721, 723, 732, 734-736, 742
Rehabilitación pulmonar 411, 482, 483
Reinhalación 78, 158, 170, 235, 334, 603, 627
Relación ventilación-perfusión 58, 62, 63, 67, 97-99,
204, 432, 435, 446, 522, 595, 602, 642
Remodelación 9, 11, 47, 277-285, 287-289, 291, 293,
534, 634
Remodelación de vías respiratorias 277-279, 281-
284, 289
Remodelado 116, 118, 184-186, 190, 225, 228, 231, 243,
247, 253-257, 266, 269, 340, 384-386, 396, 397, 399,
420, 576, 631
Remodelado de la vía aérea 225, 243, 253, 254, 257,
385
Reproducibilidad 33, 36, 52, 56, 157, 358, 369, 370, 671,
677, 716, 728
Resistencia 10, 18, 23, 24, 26, 27, 29, 31, 34, 45-48, 51-
54, 58, 69, 71, 74, 76, 105, 109, 110, 138, 164-166,
168-170, 174-181, 183, 186, 191, 197-199, 204, 213,
214, 216, 217, 236, 237, 253, 280, 281, 295, 297, 341,
342, 344, 347, 348, 358, 364, 365, 370, 380, 398, 407,
433, 435, 445-447, 449, 453, 458, 481-484, 500, 501,
583, 590, 595, 597, 603, 605, 611, 619, 621-623, 630,
633, 634, 658, 670, 671, 673-676, 709, 713-716, 729,
740, 741
 756 Indice de materias
Resistencia al flujo aéreo 26, 198, 280, 447
Resistencia de la vía aérea 26, 27, 29, 169, 197, 198,
213, 214, 217, 342, 344, 347, 348, 398, 399, 446,
597, 632, 670, 715
Resistencias elásticas 164, 197, 603, 604
Resistencias oscilatorias 674
Resistencias resistivas 164
Resistencia vascular pulmonar 174, 176, 178-181,
183, 191, 435, 527, 528, 531, 572, 658
Respiración celular 91, 93, 202
Respiración única 76-78, 159, 204, 432, 673
Respiradores por presión 169
Respiradores volumétricos 168
Respuesta al anhídrido carbónico 157
Respuesta alérgica inmediata 263, 268
Respuesta alérgica tardía 263, 268, 385
Respuesta vascular hipóxica 230, 452
Respuesta ventilatoria hipóxica 146, 227, 228, 230
Retorno venoso 167, 168, 190, 191, 236, 380, 435, 629,
638, 647
Retracción elástica 20, 23-25, 164, 166, 167, 198, 340,
397, 398, 429, 430, 445, 560, 586, 588, 603, 632, 671
Riesgo quirúrgico 358, 491, 495, 517, 653, 655-657, 659,
661, 663, 665, 667
Riesgo relativo 506, 693-695
Rinitis 261-264, 266-274, 541, 697, 731
Ritmo respiratorio 143-145, 151, 212, 669, 670
Ronquido 501-503, 510, 511, 514, 516, 519, 725, 726,
730, 739
ROS 221, 222, 224, 226, 228, 230, 232, 234, 236, 238,
240, 246, 249-252, 393, 403, 404, 447, 484
S
Salud 3, 60, 91, 119, 313, 314, 316-319, 321, 323, 324,
326, 329, 331, 332, 334, 371, 389, 501, 522, 542, 543,
548, 551, 552, 597, 601, 629, 689, 690, 693, 695, 697,
698, 700, 719, 720, 723, 736, 738, 743
Salud Pública 326, 501, 689, 695, 698, 700
Sarcoidosis 418, 422-429, 436, 437, 533, 681
Sarcómera 42
Sedentarismo 407, 410, 649
Segmentectomía atípica 494
Seleccionar valores de referencia 333
Señal digital 725
Señales analógicas 7, 724
Sensibilidad 5, 56, 143, 148, 149, 153, 158, 160, 189, 214,
215, 217, 390, 423-426, 500, 513, 520, 531, 546, 547,
550, 577, 595, 605, 612, 620, 624, 640, 643, 645, 648,
670, 674, 677, 679, 681, 684, 685, 704-706, 708, 711,
721, 728
Sensores 141, 146, 428, 509, 514, 615, 616, 721, 724-
731, 740, 742
Sepsis 57, 100, 108-110, 407, 447, 457, 463, 464, 466,
625, 703-711
Servicios sanitarios 317, 319, 323, 324, 689, 698, 742
Sesgo 216, 334, 691, 694
Sexo 67, 179, 209, 215, 216, 329,-331, 349, 487, 501, 507,
508, 529, 570-572, 655, 691, 692, 698
Shunt 71, 98, 99, 105, 114, 115, 119, 167, 169, 205, 238,
398, 432, 444, 447-449, 452, 453, 466, 469-471, 476,
489, 492, 493, 560, 572
Shunt derecha-izquierda 114, 432, 444, 492
Shunt intrapulmonar 99, 105, 167, 448, 449, 469,
470, 489, 493, 560, 572
Silicosis 436, 479, 488, 542, 549
Síndrome
Síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS)
228, 499-509, 511-519, 522, 523, 604, 605, 620,
623, 630, 632, 648, 649, 728, 730, 739, 740
Síndrome de apneas-hipopneas centrales del sue-
ño (SAHCS) 629, 643-648
Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) 99,
101, 103, 108-110, 463, 465-471, 473, 711, 712,
714, 715
Síndrome de fallo multiorgánico 110
Síndrome de Guillain-Barré 57, 101, 103, 137, 479,
521, 620, 622
Síndrome de obesidad-hipoventilación 99, 500,
522, 523, 602, 604, 608, 618, 620
Síndrome de Ondina 520, 619
Síndrome de resistencia aumentada en la vía aérea
500
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica 704,
708
Síndrome hepatopulmonar 115, 535
Síntesis de la IgE 266
Sistema del complemento 309, 454, 455
Sistema linfático 20, 89, 631
Sistema mucociliar 298, 299, 454
Sistema sanitario 318, 319, 325, 485, 731, 742
Sistemas ahorradores de oxígeno 124
Sistemas sanitarios actuales 317
SOFA 707
Somnolencia 100, 103, 107, 215, 480, 481, 499, 501-504,
506, 516, 517, 519, 520, 587, 593, 596, 618-621, 645

Southern blot 682, 684
Submarinismo 221, 223, 225, 227, 229, 231, 233, 235-
237, 239, 241
Sueño 5, 57-59, 101, 104, 116-118, 120, 121, 124-126,
143, 169, 170, 209-219, 228-230, 320, 343, 400, 481-
483, 485, 499-506, 508, 510-518, 520-522, 533, 582,
587, 592-595, 597, 598, 602, 604-606, 609, 610, 612,
618-621, 623, 626, 628-630, 632, 643-647, 670, 692,
725, 728, 730, 731, 739, 740
Sueño NREM 21-216
Sueño REM 121, 210, 211, 214-217, 228, 504, 511,
587, 593, 597, 598, 605, 612, 670
Supresión hiperóxica 159
Surfactante 15, 16, 19, 58, 71, 110, 181, 298, 300, 305,
418, 419, 425, 429, 430, 443, 445, 446, 459, 465, 469,
471, 630, 677
T 335, 337-341, 343-345, 347, 349-351, 353, 398, 423,
Tabaco 32, 33, 78, 117, 247, 248, 250, 252, 254, 273, 329,
389-392, 394-397, 404, 405, 408, 410, 430, 487, 488,
502, 547, 549, 551, 649, 692, 698, 700
Tampones 134, 136, 137
Tecnologías de la información 313-315, 322, 323, 719,
739, 741
Tejido linfoide 296, 297, 299, 307, 454
Telemedicina 7, 313-317, 319-321, 323-325, 327, 741
Telemonitorización 314, 320, 321
Telesalud 313, 314
Temperatura 37, 64, 81, 84, 89, 123, 125, 127, 133-135,
160, 177, 196, 197, 211, 224, 225, 236, 273, 303, 363,
368, 371-375, 446, 451, 508, 509, 679, 683, 704, 721,
730, 741
Tensión superficial 15, 16, 25, 26, 181, 300, 429, 430,
445, 446
Tiempo de tránsito capilar 70, 72
Tolerancia al ejercicio 117, 118, 252, 400-403, 408, 437,
482, 569, 571, 574, 575, 623, 633, 636, 640, 641
Toracoplastia 57, 101, 479, 608, 609, 618, 620, 622
Toracotomía 10, 492, 493, 575, 658
Trabajo respiratorio 24, 29, 116, 167, 169, 170, 237, 398,
399, 406, 433, 434, 446, 448, 466, 493, 522, 587, 603,
605, 608, 610, 611, 621
Transporte de CO2 85-87
Tráquea 13-18, 20, 61, 125, 149, 165, 197, 236, 262, 296,
298, 299, 395
Trasplante pulmonar 109, 390, 397, 533, 567-579, 664
Trastorno obstructivo 343, 611
Trastorno respiratorio del sueño 499
Trastorno restrictivo 344, 575
Trasudado 561
Indice de materias 757
Tromboembolismo 482, 710
Trombosis venosa profunda (TVP) 528, 710
U
Umbral anaeróbico 478, 637, 638, 641
V
VA/Q 25, 98-105, 107, 109, 115, 188, 189, 398, 399, 401,
476
Vaculitis pulmonares 536
Validez 514, 548, 648, 654, 655, 659, 665, 685, 693-695,
697
Valor predictivo 5, 438, 504, 659, 685, 705-708, 710
Valoración preoperatoria 568, 655, 657, 658, 663, 664
Valores de referencia 7, 10, 38, 54, 56, 151, 321, 329-
548, 715
Valores de referencia en nuestro medio 345
Válvulas liberadoras de oxígeno a demanda 125
Vasoconstricción 21, 105, 115, 116, 118, 122, 139, 168,
183, 184, 188-190, 227, 230, 234, 271, 273, 396, 397,
399, 400, 433, 451-453, 476, 480, 481, 527, 529, 531,
534, 618, 619, 626, 627, 638, 639, 644, 645
Vasoconstricción pulmonar hipóxica 188, 189, 227,
396, 397, 399, 400, 452, 453, 476
Vasos pulmonares 16, 88, 89, 115, 149, 173, 175, 176,
179, 180, 183, 187, 188, 235, 236, 396, 397, 428, 480,
533, 610
VD/VT 63, 67, 115, 151, 201, 202, 204, 435, 610, 611
Ventilación 9, 10, 23, 25, 28, 29, 44, 51, 57-59, 61-67,
73, 74, 88, 90, 97-100, 105, 107, 108, 110, 114-117,
122, 134-139, 141, 143, 146, 148, 149, 151-155, 157-
159, 163, 165-171, 181, 182, 188, 189, 196-205, 207,
211-214, 216-218, 227, 230, 235, 341, 363, 380, 398-
401, 411, 431-433, 435, 445-449, 451, 453, 454, 466,
467, 469-471, 475, 476, 479-481, 485, 489, 492, 493,
495, 520-523, 572, 574, 577, 582, 583, 585, 587, 590-
595, 597, 598, 602, 604-613, 615, 617, 618, 620, 621,
623-628, 633, 636, 637, 642-644, 648, 654-656, 659-
661, 670, 679, 708, 710, 712-715, 730, 731, 740
Ventilación alveolar 23, 25, 59, 61-67, 73, 88, 97-
99, 105, 107, 115-117, 134, 136, 137, 167, 188,
203, 213, 217, 398, 399, 401, 446, 447, 451, 470,
471, 476, 485, 523, 585, 611, 617, 618, 623, 633,
636, 714, 715
Ventilación con presión controlada y relación inver-
tida 470
Ventilación mecánica 57, 59, 98, 100, 105, 108, 110,
137, 163, 165-169, 171, 411, 454, 467, 469-471,
485, 492, 520, 523, 572, 574, 583, 587, 590, 592,
597, 605, 659, 679, 708, 712-714, 731, 740
 758 Indice de materias
Ventilación mecánica invasiva (VMI) 98, 110, 163,
166, 167, 171, 469, 485
Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) 163,
167-171, 454, 520, 523, 592-598
Ventilación minuto (VE) 25, 61, 65, 99, 151, 152,
154, 158, 159, 401, 433-435, 585, 602, 611, 636,
643, 714
Ventilación no invasiva (VNI) 10, 137, 469, 485,
574, 582
Vía aérea 10, 13, 14, 16-18, 20, 23, 26-29, 31, 34, 37, 38,
45, 49, 51, 58, 62, 66, 67, 109, 110, 126, 137, 141,
142, 149, 150, 156, 163-169, 171, 174, 183, 186, 196-
198, 203, 205, 213-217, 226, 234, 237, 238, 243, 244,
246, 249-257, 269, 274, 297-299, 303, 304, 336, 340,
342, 344, 347, 348, 374, 379, 380, 383-386, 389-399,
410, 417, 430, 431, 443, 445-447, 452-454, 469, 470,
482, 489, 490, 492, 493, 499-505, 511-513, 515-519,
522, 523, 542-544, 547, 568, 571, 576-579, 589, 593,
594, 597, 598, 604, 606, 608, 609, 616, 618, 620-624,
630-632, 646-648, 669-675, 677, 678, 680, 682, 700,
704, 708, 715, 716, 740
Vía aérea inferior 17, 213, 454, 704
Vía aérea superior 10, 17, 34, 67, 126, 137, 149, 156,
163, 165, 166, 213-217, 297, 299, 303, 447, 454,
499-505, 511, 512, 515, 516, 518, 519, 522, 523,
593, 594, 597, 598, 604, 609, 620-623, 646, 669,
670, 675
Volumen de cierre 28, 29
Volumen pulmonar 26-29, 31, 33, 35, 37-39, 46, 49, 50,
56, 58, 77, 110, 156, 165-167, 181, 191, 198, 205,
234-237, 334, 336-339, 342, 346, 368, 369, 374, 397,
398, 429-431, 433, 434, 436, 438, 439, 443, 445, 446,
489-495, 522, 523, 527, 550, 552, 553, 560, 575, 584,
586, 588, 596, 604, 607, 609-611, 616, 621, 632-634,
665, 671
Volumen sistólico 191, 401, 637, 638, 640, 642, 647
Volúmenes estáticos 9, 342, 344, 346, 347, 430
VT/TI 152, 154, 157, 235, 444, 447, 448, 608
VT/TTOT 152
·
VE 196, 201, 202