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http://hdl.handle.net/10401/4341
Caso clínico
Martí Martínez, A. B.1*, García Bouza, R.2; Danis, R.G.3; Baeza Alemán, J.V.4.
Resumen
La patología depresiva puede presentar un curso variable, con remisión parcial, completa,
recaídas o recurrencias. Las depresiones resistentes al tratamiento son una complicación
importante y de difícil manejo. Se deben tener en cuenta opciones terapéuticas tanto
farmacológicas como psicoterapéuticas y otras alternativas. Se presenta un caso clínico: mujer
de 33 años, diagnosticada de Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas
psicóticos.(CIE-10 F33.2), en la que existían antecedentes familiares (padre) de T. Depresivo
recurrente en tratamiento farmacológico. Se instauran diversos perfiles de antidepresivos,
distintos potenciadores, así como otras técnicas. La posible comorbilidad con Trastorno de
personalidad mixto nos hace plantearnos otras estrategias psicoterapéuticas más específicas. El
presente caso nos ayuda a revisar la literatura existente hasta el momento sobre tratamientos
aplicados a patología depresiva resistente y a valorar los protocolos publicados y usados en esta
paciente.
* Correspondencia: amarmar3@hotmail.com
1,2y3 MIR de Psiquiatría. Hospital General Universitario de Elche (Alicante)
4 Psicólogo Fundación Instituto Spiral Psiquiatra adjunto. Hospital General Universitario de Elche
(Alicante)
Caso clínico
Mujer de 38 años con historia de varios episodios depresivos, sin existencia de episodios
maníacos o hipomaníacos, y diagnosticada de Trastorno depresivo recurrente. Presenta un
antecedente familiar de trastorno depresivo (padre), en tratamiento con venlafaxina 150-300
mg/día, asintomático desde hace más de 10 años. Tiene dos hermanas menores, sus padres
viven y están sanos. Es soltera, con pareja estable, con quien convive. Sin antecedentes médicos
de interés.
Ha presentado ideación recurrente sobre la muerte tras circunstancias estresantes, con gestos
autolíticos en varias ocasiones, de características manipulativas.
El tratamiento inicial fue fluoxetina 20mg/día, prescrito por su médico de atención primaria
que abandonó tras un año. El siguiente tratamiento fue venlafaxina 150mg/día y clomipramina
75mg/día con mejoría en 3 meses, que también abandona. A los tres meses, nuevo episodio
depresivo tras ruptura sentimental como desencadenante.
Presenta varios ingresos hospitalarios por sintomatología depresiva asociada a ideación suicida.
La clínica depresiva es similar en todos los episodios: ánimo depresivo, episodios de llanto,
intensa angustia, apatía, desmotivación, hiporexia, rumiaciones obsesivas entorno a su expareja,
insomnio de conciliación, episodios de inhibición psicomotriz que alternan con episodios de
irritabilidad y agresividad frente al personal sanitario y familiares. En ocasiones negativista y
desafiante, muy demandante, llegando a tal agresividad que se hace precisa contención física. Se
asocia sentimientos de minusvalía personal, desesperanza y de culpa tras infidelidad durante su
anterior relación de pareja, junto con idealización de su ésta.
Los episodios depresivos siempre paracen ser consecuencia de algún tipo de situación estresante
(noticias de su expareja, conflictos laborales, situación de inactividad laboral, rupturas
sentimentales de nuevas parejas, etc.).
En los distintos ingresos se ensaya con los siguientes fármacos en distintos estados evolutivos:
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recurso en su último ingreso, se inicia con fenelcina (IMAO) hasta 60 mg/día, asociada
a Carbonato de litio hasta 600 mg/día, benzodiacepinas y quetiapina hasta 100 mg/día.
- Como potenciadores: sales de litio hasta 1200 mg/día vía oral, lamotrigina hasta
100mg/día y ademetionina 200mg intramuscular 1 ampolla/día (desabastecido desde
2006), Metilfenidato 18 mg/día vía oral.
Durante los ingresos no existen reacciones adversas importantes, salvo temblor distal con sales
de litio. También presenta aumento de peso y estreñimiento con algunos antidepresivos. En el
Inventario de depresión de Beck (BDI) presenta una puntuación de 26 (depresión moderada).
Con el tratamiento farmacológico se llega a conseguir mejorías parciales durante el ingreso que
llegan a una recuperación casi total durante el control ambulatorio. Durante este tiempo realiza
algún tipo de trabajo, de duración intermedia, con buena adaptación inicial. Mantiene relación
de pareja estable y de larga evolución.
Las mayores dificultades en el manejo de este caso clínico pueden ser: la discontinuación en el
tratamiento (poca conciencia de enfermedad mental, baja adherencia al tratamiento), la
imposibilidad de la adquisición de una adecuada alianza terapéutica ante el cambio frecuente de
profesionales y con ello el cambio de tratamiento farmacológico en cada ocasión.
Por otra parte, parece que no llegó a realizar un tratamiento psicoterapéutico de forma
mantenida y con la frecuencia e implicación suficientes para obtener resultados beneficiosos.
• Depresión resistente:
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• Remisión parcial: periodo en el que se observa una mejoría importante, pero donde
persiste la presencia de algo más que síntomas mínimos.
Los pasos a seguir podrían ser los siguientes (tomado de Vallejo, J. (2006) “Árboles de decisión
en psiquiatría”. Capítulo: “Tratamiento de la depresión resistente”):
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1. Verificar diagnóstico
3. Verificar cumplimiento
1. Verificar diagnóstico
Habrá que descartar previamente si realmente nos encontramos ante una depresión primaria o
ante enfermedades orgánicas, fármacos, otras enfermedades mentales distintas a la depresión u
otros factores, que ocasionen síntomas depresivos como pueden ser:
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Hay que revisar si los pacientes han llegado a recibir la dosis óptima del fármaco y valorar un
aumento de dosis debido a las peculiaridades que pueden influir en cada paciente
(interacciones farmacológicas, metabolismo, etc.) y la duración de éste. El último aspecto se
puede consultar en distintas guías:
a. Asegurar cumplimiento
b. Optimizar dosis
c. Valorar interacciones
Según la “Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto” publicada por el
Plan Nacional para el Sistema Nacional de Salud (2008):
a. Cambiar de antidepresivo
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b. Combinar antidepresivos
3. Verificar cumplimiento
2. Depresión leve: considerar otras estrategias terapéuticas antes que los fármacos
antidepresivos.
Cabe recordar algunos de los factores a tener en cuenta en la elección de un antidepresivo como
son:
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• Eficacia
• Tolerabilidad
• Interacciones farmacológicas
• Comorbilidad orgánica
• Subtipo de depresión
• Comorbilidad psiquiátrica
• Factores de recaída
• Antecedentes familiares
• Sexo femenino
• Persistencia de síntomas
• Patrón estacional
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Las estrategias farmacológicas posibles a realizar ante una depresión resistente serían:
Los ISRS son mejor tolerados, lo que asegura mayor adherencia al tratamiento. Se recomiendan
incluso en depresiones severas si el paciente se sigue a nivel ambulatorio o si tiene problemas
cardíacos.
No hay diferencias significativas respecto a respuesta clínica entre los ISRS y los tricíclicos. Los
meta-análisis demuestran que los tricíclicos son más efectivos en pacientes con síntomas graves.
Se ha hallado en un estudio que los tricíclicos y la venlafaxina son más efectivos que los ISRS en
pacientes con depresión grave y en pacientes hospitalizados. Los pacientes con síntomas atípicos
se benefician más del uso de IMAOs.
b. Respecto a los tricíclicos (ATC), sólo del 9-27% responde a otro tricíclico.
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Si se realiza:
Se trata de combinar dos antidepresivos de diferente familia. Han sido estudiadas las
siguientes combinaciones:
Litio:
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Aproximadamente el 50% de los pacientes tratados con tricíclicos sin respuesta, mejoran
con la adición de T3 a las 2-3 semanas.
Pindolol:
Triptófano:
Antipsicóticos:
Anticonvulsionantes:
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No hay datos positivos con la lamotrigina, son insuficientes con el valproato y no hay
datos con otros fármacos de este grupo, como la gabapentina o el topiramato.
Benzodiacepinas:
Buspirona:
Dosis: 20-60mg/día.
Metilfenidato:
Atomoxetina:
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Existen cuadros clínicos en los que los efectos secundarios farmacológicos estarían en primer
plano, y podrían llegar a enmascarar la respuesta terapéutica. Algunos autores, indican hacer un
ensayo retirando todo el tratamiento, par poder observar y diferenciar el origen de los síntomas
presentados en un momento dado y tomar el plan terapéutico más adecuado.
- Farmacológicos:
• Precursores de la serotonina
• Pindolol
Tratamiento de mantenimiento
Hay que mantener el tratamiento durante un mínimo de 6 meses tras la remisión sintomática.
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Como factores de riesgo de recaída: síntomas residuales, varios episodios previos, historia de
Comorbilidad
La dosis del fármaco empleado durante la fase de mantenimiento debe ser similar a aquella
2. En caso de que un fármaco ISRS no sea bien tolerado debido a la aparición de efectos
adversos, deberá cambiarse por otro fármaco del mismo grupo.
4. Los ATC son una alternativa a los ISRS si el paciente no ha tolerado al menos dos
fármacos de ese grupo o es alérgico a los mismos.
5. Los nuevos fármacos podrían utilizarse en caso de intolerancia a los ISRS, guiándose
por el perfil de sus efectos adversos.
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8. Todos los pacientes que presenten una depresión mayor moderada y sean tratados con
fármacos antidepresivos deberán ser valorados nuevamente antes de 15 días tras la
instauración del tratamiento.
9. Todos los pacientes que presenten una depresión mayor grave y sean tratados
ambulatoriamente con fármacos antidepresivos deberán ser valorados nuevamente
antes de 8 días tras la instauración del tratamiento.
11. La asociación de ISRS con mirtazapina o mianserina podría ser también una opción
recomendable, pero teniendo en cuenta la posibilidad de mayores efectos adversos.
13. En caso de resistencia a varios tratamientos con las pautas referidas previamente,
valorar la utilización de IMAO.
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• En la depresión leve, los formatos de TCC breves (entre 6-8 sesiones) resultan tan
efectivos como los más prolongados.
• La terapia TCC parece ser mejor tolerada que los antidepresivos, especialmente en los
casos más graves.
• El tratamiento combinado TIP y medicación ofrece mejores resultados que la TIP sola
en la reducción de las tasas de recaída.
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Referencias
“Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión Mayor en el Adulto”. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC.
Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: avalia-t
Nº 2006/06.
“ The NICE guideline on the treatment and management of depression in adults”, National Clinical Practice
Guideline 90, NICE (National Institute for Health & Clinical Excellence), octubre 2009.
“Textbook of Mood disorders”. Tomo II. Edición en español, 2007. Dan J. Stein, M.D., PH. D, David J. Kupfer, M.D.,
and Alan F. Schatzberg, M.D.
Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Martí Martínez AB, García Bouza R, Danis RG, Baeza Alemán JV. Revisión del tratamiento
farmacológico en depresión resistente: a propósito de un caso. Psiquiatria.com [Internet]. 2011
[citado 30 Ago 2011];15:28. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4341
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