Código: F-GI-45

REPORTE DE ACCIDENTES E Versión: 04

INCIDENTES Fecha: 18/01/19
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ACCIDENTE LABORAL INCIDENTE L ACCIDENTE DE TRANSITO

ACCEQUIP TEMPORAL

FECHA ACCIDENTE / INCIDENTE DIA MES AÑO

FECHA DE NOTIFICACIÓN DIA MES AÑO

HORA DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

SECCIÓN, ÁREA O DEPARTAMENTO DEL LESIONADO:

A CARGO DE: SITIO DE OCURRENCIA

DATOS PERSONALES DEL ACCIDENTADO:

NOMBRE Y APELLIDOS: CEDULA

FACHA NAC TEL CARGO

TIEMPO DE SERVICIO EN LA EMPRESA

DETERMINACIÓN DEL POTENCIAL DE PERDIDAS O DAÑOS

GRAVE
Diligenciado por el jefe de sección, área o departamento. MODERADO
MENOR

PERSONAS PROPIEDAD ACCIDENTE TRANSITO

Lesión personal Daño a la propiedad Accidente de tránsito Peaton
Accidente de tránsito
Lesiones a terceros Incendio Motociclista

Muerte Otro cuál? Accidente de tránsito Vehiculo

Otro cuál? Accidente de tránsito Ciclista

DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS

TESTIGO CC CARGO

NOMBRE DE QUIEN REPORTA: CC

 CARGO:
DILIGENCIADO POR: FIRMA SST: