PRESTACIÓN DE SERVICIOS

ESTABLECIMIENTO: …………………………………………………………………….

CUE: ………………………………………………..……………………………………...

DOMICILIO: …………………………………………………………………………LOCALIDAD:……………………………………………..

CERTIFICO CON CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, QUE:

APELLIDO Y NOMBRES :………………………………..………………………………………………..DNI …………………………………

LEGAJO: …………………. DOMICILIO PARTICULAR: ………………………………………………………….

PRESTÓ/ A EN ESTE ESTABLECIMIENTO LOS SERVICIOS QUE SE INDICAN A CONTINUACIÓN; DURANTE LOS PERIODOS Y

CON LA SITUACIÓN DE REVISTA QUE EN CADA CASO SE DETALLAN:

Cargo Espacio Curricular Carácter Carga Horaria Desde Hasta

Tit Int Supl Día Mes Año Día Mes Año

DURANTE LA ACTUACIÓN SEÑALADA NO/ SI HIZO USO DE LICENCIA SIN GOCE DE HABERES EN…………………….… ………DESDE EL

SE EXTIENDE EL PRESENTE CERTIFICADO EN LA ………………………………………………………………………….…A LOS………………………. .

DÍAS DEL MES DE ……………………..… DEL AÑO ………………PARA SER PRESENTADO ANTE LA JUNTA DE CLASIFICACIÓN