-Módulo 1-

El macrosistema: nuestro mundo.

-PRIMERA PARTE-
Como dice Gregory Bateson, las fronteras de un individuo no están limitadas por su
piel, sino que incluyen a todo aquello con lo que el sujeto interactúa -familia, entorno
físico, etc. Podemos agregar que el sistema “significativo” del individuo no se limitan
a la familia nuclear o extensa, sino que incluyen a todo el conjunto de vínculos
interpersonales del sujeto: familia, amigos, relaciones de trabajo, de estudio y de
prácticas sociales. Hoy agregaríamos todo el entorno de redes sociales que no es de
menor peso en el mapa relacional de la persona.
Esta compresión del mapa de red social de la persona es de vital importancia para la
compresión de su integración psicosocial, de su bienestar general, del desarrollo de su
identidad y de la consolidación de potenciales cambios dentro del ciclo vital de la
persona. También arroja luz sobre los procesos de desintegración social psicosociales,
de malestar y del enfermar, de trastornos de la identidad y de perturbaciones en los
procesos de adaptación y de cambio. El mapa relacional es una herramienta necesaria
para poder desarrollar una labor clínica en el campo de la salud mental manteniendo
una óptica ecosistémica responsable.
La teoría del caos nos recuerda que toda perturbación tiene efectos imprevisibles. Por
ejemplo, habiendo dos personas distintas que se enteran de que un compañero de
trabajo ha sufrido un accidente, la reacción esperada puede ser completamente
diferente. Nunca podremos saber la reacción que tendrá en la vida del individuo un
hecho inesperado. Este tipo de impactos siempre estarán influenciados por la red que
contiene al individuo y por su propia personalidad.
El macro mapa social involucra la comunidad, la sociedad, nuestra especie y nuestra
ecología. Esto implica una red social mucho más amplia que depende de los intereses
personales en la que el individuo hará una discriminación de lo que es relevante o no
para sí mismo. Habrá quien considera de vital importancia el cuidado de nuestra casa
común, nuestro planeta, y quien considera que el planeta solo es una fuente de
recursos económicos sin importar su cuidado.
Este gran mapa social del individuo ha ido cobrando cada vez mayor importancia en el
campo de la salud mental, por su eficacia psicoterapéutica. y por la denuncia que
provoca en un nivel de políticas y de leyes de salud mental obsoletas e ineficaces para
la recuperación de personas con consumos problemáticos, como la Ley 26.657 de
Salud Mental en Argentina, sancionada en diciembre de 2010 y basada en documentos
de 1990. Esta ley obsoleta y deficiente dice, por ejemplo, que no puede realizarse un
diagnóstico en base a una demanda familiar, cuando en problemáticas de consumos de
sustancias es fundamental la intervención de la familia para iniciar un tratamiento.
Hoy, la ley exige que para internar a un familiar que expone a la familia a una
violencia extrema debe llamar al 141 en pleno acto de violencia para que la policía lo
encuentre “in franganti” para poder iniciar una medida judicial. No se puede realizar
si la policía llega 10 minutos después y la violencia ya terminó.
El mapa macrosocial delata el alto nivel de incompetencia en el ámbito de políticas de
salud mental a nivel mundial. Si una institución de salud mental debe cerrar sus
puertas y ser clausurada es porque no ha sido auditada y controlada como es debido
por el bien de los pacientes, es porque no ha recibido el apoyo de la comunidad, y ni el
amor ni el respeto que se debe a cada vida humana por parte del estado, de los
profesionales a cargo, ni de la comunidad en su totalidad. Las familias quedan solas
frente a problemas de extrema gravedad en los que se requiere del apoyo de toda una
comunidad terapéutica. Por ser parte de una problemática de adicciones, las familias
son discriminadas de muchos ámbitos de esta red macrosocial. Ámbitos
imprescindibles para la recuperación de adicciones como el campo laboral, por
ejemplo, donde la reinserción social se hace tan difícil.
Pensemos, por ejemplo, que en la década de los `90 los experimentos terapéuticos para
encontrar soluciones a los problemas macrosociales se realizaban en secreto para no
molestar al “establishment” psiquiátrico en servicio estatal de psiquiatría, salud mental
y trabajo social en muchas partes del mundo.

En el ámbito del Counselling sistémico trabajaremos con la persona en su contexto,

esencialmente la familia y/o personas de relevancia, sobre los criterios diagnósticos
del DSM 5 enfocándonos en los aspectos de deterioro personal, relacional y
psicosocial.

Criterios diagnósticos del DSM 5 para trastornos relacionados con

sustancias (1):
Primer grupo:
-Criterio 1: La persona consume grandes cantidades de sustancia o lo hace durante un
tiempo más prolongado de lo previsto.
-Criterio 2: La persona expresa deseos insistentes de dejar o de regular su consumo y
relata múltiples esfuerzos fallidos por disminuir o abandonar éste.
-Criterio 3: La persona invierte gran parte de su tiempo intentando conseguir la
sustancia, consumiéndola o recuperándose de sus efectos.
-Criterio 4: En los casos más graves es posible que las actividades diarias de la
persona
giren en torno a la sustancia. Existe un deseo intenso de consumo
manifestado por un ansia y una urgencia en cualquier momento.
Segundo grupo:
-Criterio 5: El consumo recurrente de sustancias puede conllevar incumplimiento de
los
deberes fundamentales en los ámbitos académicos, laborales o domésticos.
-Criterio 6: La persona podría seguir consumiendo a pesar de tener problemas
recurrentes o persistentes en la esfera social e interpersonal causados o
exacerbados por los efectos del consumo.
-Criterio 7: Se reducen o abandonan importantes actividades sociales, ocupacionales o
recreativas debido al consumo de sustancias.
Tercer grupo:
-Criterio 8: Puede producirse un consumo recurrente de la sustancia incluso en
aquellas
situaciones en las que ésta provoca riesgo físico.
-Criterio 9: La persona consume en forma continuada a pesar de saber que padece un
problema físico o psicológico recurrente o persistente que probablemente
se
puede originar o exacerbar por dicho consumo.

Es de vital importancia, como integrantes de un equipo terapéutico, conocer en detalle

los criterios diagnósticos como fuente de identificación de un posible consumo
problemático dentro del núcleo familiar, como fuente de medición de avances
positivos o negativos en el proceso terapéutico, y como fuente de criterios a trabajar
específicamente en el curso de la terapia.

EPIDEMIOLOGÍA SEGÚN LA OPS:

“Por lo menos 4,4 millones de hombres y 1,2 millones de mujeres de América Latina
y el Caribe sufren trastornos causados por el uso de drogas —como dependencia y
otros padecimientos— en algún momento de su vida. Anualmente, son afectados 1,7
millones de hombres y 400.000 mujeres. Los trastornos debido al uso de drogas
tienen considerables repercusiones en los sistemas asistenciales de muchos países de
la Región, así como en la salud y en el tipo de discapacidad de las personas en los
años más productivos de sus vidas. Si bien los trastornos relacionados al uso de
drogas son más frecuentes en los países desarrollados de las Américas, la carga para
la salud recae en forma desproporcionada en los países de ingresos bajos y medios,
donde no existen o no son asequibles los programas de tratamiento y prevención”. (2)
Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS) “La información
epidemiológica es un elemento crítico de toda política o programa de atención de
salud, esencial para asignar los recursos, formular estrategias de prevención y
tratamiento y vigilar su eficacia. Sin embargo, en América Latina y el Caribe son
escasos los datos y los estudios existentes a menudo no son homogéneos, lo cual hace
imposible comparar los datos de los países, o identificar y analizar patrones y extraer
conclusiones.”
Es preciso contar con una sólida base de información epidemiológica exacta para
asignar los recursos en forma apropiada, diseñar programas eficaces y medir su
éxito.
Es decir, si no hay datos precisos no hay recursos para políticas de salud en consumos
problemáticos. El desamparo institucional que sufren las familias con problemas de
adicciones se remite, según la OPS, a un problema estadístico.
El problema es la voluntad de las fuerzas políticas que, de manera intencionada o no,
no prestan interés a una ley de tratamiento para consumos problemáticos saludable y
eficaz, porque ésta problemática se encuentra cruzada por aspectos político-
económicos en la cual los consumos problemáticos deben convertirse en un problema
a ser silenciado por causa de intereses particulares o sectoriales vinculados en la gran
mayoría de los países a la narco-empresa (3).

OTRAS CONSIDERACIONES (Eduardo Kalina):

El abordaje sistémico es una escuela de gran importancia en el abordaje de consumos
problemáticos, ya que fomenta la integración de todos los ámbitos que afectan la vida
de la persona a través de una vinculación de un equipo terapéutico eficaz. Ahora
pensamos en un sistema en donde todos tienen que ver con todos, donde no es posible
no comunicarse, donde observamos el efecto de las conductas y no los porqués, donde
nos enfocamos en la interacción de los miembros del sistema entre sí y con el medio,
en la detección de corresponsabilidades dentro del problema, lo cual implica un
crecimiento y un proceso de maduración para toda la familia.
Aquí el terapeuta deja de ser una “pantalla” de proyecciones psíquicas para convertirse
en parte del sistema como agente de reorganización saludable y como agente de
cambios. No es intención de la escuela sistémica descalificar la labor de la psiquiatría
o de la psicología tradicional, sino por el contrario, unirse a ella para que, trabajando
en equipo, cada disciplina cumpla su rol terapéutico para una terapia exitosa.
Las familias son parte constitutiva del macrosistema, por lo que, desde la mirada
sistémica, la terapia debe ser interdisciplinaria. Igualmente, desde la mirada de la
Psicología social que también ha optado por este tipo de abordaje.
En este curso hablaremos de la familia con miembro/s con consumo problemático. Las
familias están siendo parte de una verdadera epidemia a nivel mundial. Aunque no
todos los individuos que prueban drogas adquieren un trastorno por consumo de
sustancias, cada vez hay mayor consumo de sustancias a nivel mundial. Y, sobre todo,
hay circunstancias de la vida que facilitan el consumo en sectores más riesgosos que
otros o de diferentes tipos de sustancias. Esto significa que existen estructuras pre-
adictivas o familias facilitadoras de adicciones. Como también sectores marginados
facilitadores de adicciones que incluso operan bajo el método de coacción para iniciar
al adolescente en el consumo problemático.
Esa es la gran falla en el control epidemiológico de la OPS. Nunca se saben cómo y en
qué sectores se realizan las estadísticas. Esto no es casual. Muchas veces, estas
campañas fallan porque se han puesto al servicio de los intereses mafiosos de la narco-
empresa. Nunca se realizan con seriedad. No podemos ser ingenuos en este sentido
porque debemos estar conscientes de que estos intereses son los que afectan políticas
saludables en el trastorno por consumos problemáticos. De hecho, para la Licenciatura
en Psicología en la Universidad de Buenos Aires, el abordaje en adicciones solo se
roza en algunas materias donde ser tratan patologías generales. No existe ninguna
materia exclusiva en donde se preparen profesionales de manera adecuada para
consumos problemáticos cuando estamos siendo parte de una verdadera pandemia en
crecimiento desde hace más de medio siglo. El abordaje en adicciones ya debería, a
estas alturas, ser parte constitutiva de la currícula de la carrera de grado.
Los profesionales de hoy debemos trabajar con todos los recursos a disposición, y ser
parte de un frente protector que abogue por una ley de adicciones efectiva y saludable
para las familias y para la persona con consumos problemáticos. Cuando recibimos a
la familia en la consulta también estamos tratando con su entorno y debemos tratar a la
familia y a un medio donde se ha establecido un eficaz sistema de marketing de la
droga, que todo el tiempo está ampliando su línea de productos. Estas personas
recurren a expertos en finanzas, en marketing, banqueros, publicitarios, cineastas, etc.,
con la finalidad de contar con modernas técnicas de comercialización, incluso dentro
de las escuelas de nuestros niños. Cabe preguntarnos por qué ningún país del mundo
ha logrado tomar medidas realmente efectivas contra el narcotráfico, incluso en el
primer mundo. No se hace prácticamente nada frente al narcotráfico ni en políticas de
salud mental, sino solo aquello que los profesionales realizan por vocación
profesional.
Por esta razón, cuando una familia entra en nuestra consulta tenemos una oportunidad
única para fortalecer vínculos, afectos, comunicación en las relaciones intrafamiliares
como un verdadero escudo frente a lo que le llega desde el exterior. Si la familia no
tiene un problema de consumos problemáticos, nuestra tarea también debería incluir
algún tiempo dedicado a una profilaxis de los agentes que atacan a la familia desde el
exterior.
Como dice Carlos Pierini, la narco-empresa, con su sistema de propaganda nos han
hecho “perder la razón” y ha destruido nuestros sistemas de alarma, nuestras formas
básicas de defensa ante un peligro que amenaza desde el exterior. Hemos ido
perdiendo la habilidad para sobrevivir, y esto hace fracasar lo planes de prevención
hasta el momento utilizados.
Por este motivo, debemos internalizar la oportunidad de brindar recursos de defensa a
las personas que entran en nuestra consulta. Tenemos esta arma en las manos y no
debemos dejar de utilizarla.
 -SEGUNDA PARTE-

-EL MODELO DE LA “RED SOCIAL” – Carlos Sluzky

La red social personal puede ser definida como la suma de todas las relaciones que un
individuo percibe como significativo o define como diferenciadas de la masa anónima
de la sociedad. Esta red puede ser registrada en forma de mapa mínimo que incluye a
todos los individuos con los que interactúa una persona dada. El mapa puede ser
sistematizado en cuatro cuadrantes:
 Familia
 Amistades
 Relaciones laborales o escolares
 Relaciones comunitarias de servicio (centros de fe, de salud, estatales, etc.)

Sobre estos cuadrantes se inscriben tres áreas:

Circulo interior de relaciones íntimas (tales como familiares directos con contacto
cotidiano, y amigos cercanos);
Un círculo intermedio de relaciones personales con menor grado de compromiso
(relaciones sociales o profesionales con contacto personal, pero sin intimidad,
“amistades sociales”, familiares intermedios, etc.,);
Un circulo externo de conocidos, relaciones ocasionales tales como conocidos de
escuela o trabajo, buenos vecinos, familiares lejanos, cofeligreses, etc.
Por supuesto que esta red social personal es un relevamiento que pertenece a una
persona en un momento dado, y que se irá trasformando a medida que pase el tiempo.
Solo nos será de utilidad para el proceso terapéutico del momento presente en que esta
red social sea construida.
En la frontera informal puede haber personas que ya no pueden incluirse dentro de la
red porque ya no son parte de la vida de la persona pero que son de significancia para
por efectos que todavía tienen sobre su vida, por ejemplo, un excónyuge.
Cuando confeccionamos la red social de la persona podemos hacer preguntas básicas
de referencia para establecer el nivel de cercanía de la frontera. “¿Quiénes son las
personas importantes de tu vida?”, “¿Con quién has hablado o te has visto esta última
semana?”, “Cuando tienes ganas de hacer vida social ¿a quién llamas?”, “¿Quién es o
podría ser tu paño de lágrimas?”, “¿Con quién te ves regularmente durante el mes?”,
etc.
Esta confección de la red social constituye una herramienta terapéutica en sí misma ya
que le revela a la persona un mapa de su propia vida, y puede ver en qué áreas hay
falencias o fortalezas. Tal vez la persona no se ha dado cuenta de cuán alejada está de
su familia, y el mapa social le ayuda a reconocer aspectos relativos a la familia que
antes no había detectado.

-CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DE LA RED SOCIAL.

-tamaño: es decir, número de personas en la red. Las redes de tamaño medio suelen
ser las más funcionales en la vida de la persona. Hay que vigilar cuando son muy
escasas o muy numerosas. Una red mínima, en situaciones de presión, hará que la
persona se sienta sola. Por ejemplo, personas con familiares enfermos en casa de
gravedad. Suele suceder que la red tiende a alejarse de la persona con problemas. El
objetivo terapéutico en ese caso será ampliar fronteras con miembros conocidos o
incentivar la comunicación para abrir nuevas relaciones. En el caso de una persona
con un familiar con Alzheimer, por ejemplo, podremos recomendar terapia y grupos
de apoyo para familiares con esta enfermedad.
-densidad: conexión entre los miembros de la red. Este tipo de conexiones establece
una vigilancia externa al individuo y le da seguridad: “No lo veo bien, ¿podes
llamarlo?”.
-composición o distribución: vigilancia de la proporción de personas en cada
cuadrante y en cada círculo. Las redes muy localizadas son menos flexibles y
efectivas. Por ejemplo, si la persona posee un cuadrante familiar poblado y
comunicativo, pero con un cuadrante de amistades casi vacío puede ser indicativo de
problemas para relacionarse en el exterior de la familia, problemas de comunicación, o
incluso problemas de ansiedad u otras patologías.
-homogeneidad o heterogeneidad: demográfica y sociocultural según edad, sexo,
cultura y nivel social económico.

-FUNCIONES DE LA RED.
La red sirve para detectar el intercambio interpersonal entre los miembros de la red. Si
la persona recibe compañía social, apoyo emocional, guía cognitiva y consejos,
regulación social, ayuda material y de servicios, acceso a nuevos contactos.
Naturalmente, las relaciones intimas familiares suelen cubrir un gran número de
funciones, pero otras funciones serán cumplidas solo por el resto de los cuadrantes y
tendrán el mismo peso e importancia que la familia.
También podemos observar los atributos de los vínculos de la persona. Si perduran en
el tiempo, si son recíprocos, si son multidimensional y con versatilidad o si son
rígidos. Podemos medir la intensidad o el compromiso de las relaciones, las
frecuencias de los contactos, historia de las relaciones.
Una función fundamental es que el paciente pueda hablar sobre su red social. Su vida
entera, en el momento presente, se hace presente dentro del mapa. Poder visualizarla
es un gran paso en un sentido terapéutico. También sirve para que la persona vea cuál
o cuáles de los cuadrantes puede movilizar con mayor intensidad en un sentido
terapéutico. También cuáles secciones deben ser desactivadas o modificadas en
momentos de crisis. A partir de la red también se pueden realizar intervenciones para
realizar durante la semana, recomendar actividades. Por ejemplo, realizar una llamada
telefónica a una persona que hace mucho que no se comunica. Se puede indicar, por
ejemplo, que la persona llame a una persona distinta cada día durante dos semanas tan
solo para charlar en caso de depresión. A veces una persona descuida muchas
relaciones de importancia significativa que se van perdiendo tan solo por falta de
contacto frecuente.
REFERENCIAS:
(1) DSM 5 – 5ta. Edición – Editorial Médica Panamericana.
(2) Epidemiología del uso de drogas en América Latina y el Caribe: un enfoque de
Salud Pública – Informe 2009
(3) La familia del adicto y otros temas – Eduardo Kalina, R. Fernandez Labriola, J. A.
Arias, C. D. Pierini,