CENTRO MÉDICO CRECER Código: FOR-SGC-SST-04012016-1

SISTEMA DE GESTIÓN DOCUMENTAL Versión: 2.0

Emisión: 08-03-2021
FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
Página: 1 de 1

x
ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE
x
________ INCIDENTE _____
FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARP: FECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA:

___12__ / 09 / ____21__ MM/DD/AA _____ / ____ / ______ MM/DD/AA

COORDINADOR DELEGADO: MARILYN PEDROZA MATOSA CARGO: COORD. SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP
EPS FAMISANAR LTDA 017 SURA 40
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
PORVENIR SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL 3
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
ACTIVIDADES DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA SALUD, CON INTERNACION INCLUYE HOSPITALES GENERALES, CÓDIGO 3851101
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
CENTRO MEDICO CLINICA CRECER LTDA NI CC CE N.U PA 806004548
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
AV PEDRO DE HEREDIA 34-22 6421080
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
CLINICACRECER@CLINICACRECER.COM BOLIVAR CARTAGENA U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
TRABAJO:

EMPRESAS DEDICADAS ACTIVIDADES DE LAS INSTITUCIONES

PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD, CON INTERNACIÓN,
INCLUYE HOSPITALES GENERALES, CENTROS DE ATENCIÓN MÉDICA
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL
CON AYUDAS DIAGNÓSTICAS, INSTITUCIONES PRESTADORAS DE 3851101
DE TRABAJO CENTRO DE TRABAJO
SERVICIOS DE SALUD, CENTROS ESPECIALIZADOS (EXCEPTO DE
RADIODIAGNOSTICOS Y/O RADIOTERAPIA), HOSPITALES PARA
TUBERCULOSOS, INSTITUCIONES DE SALUD MENTAL.

DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

AV PEDRO DE HEREDIA 34-22 SEC PRADO 6626011
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
BOLIVAR CARTAGENA DE INDIAS U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

BABILONIA GOEZ YURANYS ESTHER
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC CE N.U TI PA 1047401834 0 1 0 40 1 9 8 8 M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
OLAYA HERRERA SECTOR RICAUTE 56 6626011
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
BOLÍVAR CARTAGENA U R AUX DE SERVICIOS
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN
BARRENDEROS Y AFINES HABITUAL TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE
7 7
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
0 3 0 5 2 0 2 1 $ 919.410 (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
0 9 1 2 2 0 2 1 7 2 0 LU MA MI X JU X VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO
TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE
2 0
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE FECHA DE LA MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
MUERTE U R
(1) SI (2) NO DD/MM/AA CARTAGENA
__ / __ / __

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN AGUDA O ALERGIA

(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
(4) CORREDORES O PASILLOS LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA

(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) lesión en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
(1) CABEZA TRABAJADOR) (1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
pélvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO

(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS

(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES
(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(5) MIEMBROS INFERIORES trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos) (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS RADIACIONES O SALPICADURAS
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas qué EN CASO AFIRMATIVO, DILIGENCIAR
paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

EL TRABAJAOR REFIERE: "ME ENCONTRABA LLENANDO EL CARRITO APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DE TRAPERO Y LOS TANQUES POR QUE IBAMOS A INICIAR LA MARIA DEL SOCORRO GUERRERO CASTELAR CC CE N.U TI PA
ASEPSIA EN EL AREA DE UCI NEO, CUANDO LLENE CARGO 45465589
EL CARRITO Y DOS TANQUES SE ME DERRAMO AGUA, YO COGI EL AUX DE SERVICIOS GENERALES
DECLARACIÓN:
TRAPERO PARA SECAR Y EN ESE MOMENTO FUE QUE ME DESLICÉ Y
ME CAI DE LADO, MI COMPAÑERA MARIA QUE
ESTABA CONMIGO PRESENTE ME AYUDO A LEVANTAR Y NOS APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
FUISMOS A LA SALA DE URGENCIA YA HACIENDO EL REPORTE". CC CE N.U TI PA
CARGO

DECLARACIÓN

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

MARILYN PEDROZA MATOSA CC CE N.U TI PA

CARGO
No. 1047382311
COORDINADOR SST
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
DEL ACCIDENTE

0 9 1 2 2 0 2 1

V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO)

SE REALIZA ENTREVISTA A LA TRABAJADORA Y SE PUDO EVIDENCIAR QUE EL TIPO DE CALZADO ERA EL ADECUADO (ANTIDESLIZANTE)
TAMBIEN SE EVIDENCIÓ, QUE EL TRAMO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE.

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

PERSONA HERRAMIENTAS AMBIENTE ACCIDENTE

Falta de atención al desempeñar las labores Piso mojado (Agua).
habituales y/o a las condiciones en el
ambiente de trabajo.

Caída al mismo nivel (Caida por

Humedad en piso. Golpe en miembros
superiores y miembros inferiores)

Fallas en la evaluación de necesidades

y riesgos

MATERIAL FACTORES DE TRABAJO EQUIPOS / MAQUINAS

VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
Piso mojado (Agua). Fallas en la evaluación de necesidades y Falta de atención al realizar actividades
riesgos habituales y/o a las condiciones en el
ambiente de trabajo.
No advertir o no observar el peligro.

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL (Señalar FECHA
AREA O PERSONA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE con una X en donde aplica) FECHA EJECUCION EFECTIVIDAD DE LA RESPONSABLE DE
VERIFICACION
CAUSAS DD/MM/AA MEDIDA VERIFICACION DE LA
FUENTE MEDIO PERSONA DD/MM/AA
EMPRESA

1. CHARLA EN ESTÁNDAR DE PREVENCIÓN DE CAÍDAS. X 11/12/2021 12/12/2021

100% MARILYN PEDROZA
2. CHARLA DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, ACTOS Y
CONDICIONES INSEGURAS.
X 11/12/2021 12/12/2021
100% MARILYN PEDROZA

3. SEÑALIZACION DE RIESGO DE CAIDA EN RAMPA X 11/12/2021 12/12/2021

100% MARILYN PEDROZA
4. SOCIALIZACIÓN DE LA ACCIDENTALIDAD, PARA PREVENIR
ACCIDENTES POR LA MISMA CAUSA.
X 11/12/2021 12/12/2021
0% MARILYN PEDROZA
X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

FECHA HORA FIRMA

NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION DD/MM/AA __ /__ DOC IDENTIF
AV. PEDRO DE
Julio Torres Marrugo REP. COPASO HEREDIA N° 34-32
(Necesario) BOLIVAR CARTAGENA SECTOR PRADO 9/12/2021 10:00
AV. PEDRO DE
Alvaro Guete Herrera JEFE INMEDIATO HEREDIA N° 34-32
(Necesario) BOLIVAR CARTAGENA SECTOR PRADO 9/12/2021 10:00
AV. PEDRO DE
Marilyn Pedroza Matosa COORDINADOR SO HEREDIA N° 34-32
(Necesario) BOLIVAR CARTAGENA SECTOR PRADO 9/12/2021 10:00
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

Guido Mercado Arias CC 73552552

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL LICENCIA NO EXPEDIDA FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
POR

Marilyn Pedroza Matosa Resolucion GOBERNACIO CC 1047382311

1099 N DE BOLIVAR
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARP-SURA NO SE HACE
RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALLÍ APARECEN.

FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DE LA PROTECIÓN
SOCIAL
(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARP) _MM__ / DD___ / AA___