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NOTA: EL BENEFICIARIO DEBE DE TENER INFORME MEDICO ACTUALIZADO QUE AVALE LA PATOLOGIA QUE PRESENTA, SON BENEFICIO PARA AQUELLAS PERSONAS QUE TIENEN TRATAMIENTO DE POR VIDA
CONFORME:
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ELABORADO POR: _______________________________________ TELEFONO: _________________ CORREO ELECTRONICO: ____________________________________________________
PERSONAL ADMINISTRATIVOS Y OBREROS PARA AYUDA DE TRATAMIENTOS DE ENFERMEDADES CON PATOLÓGIAS DE BASES
INSTITUCIÓN: ESTADO: MUNICIPIO:
N° APELLIDOS Y NOMBRES CEDULA CARGO IDENTIDAD DEL CEDULA PARENTESCO EDAD PATOLOGIA TRATAMIENTO
FAMILIAR A
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