FORMATO N° 05:

MODELO DE FICHA TÉCNICA GENERAL SIMPLIFICADA

(La información registrada tiene carácter de Declaración Jurada - DS. N° 027-2017-EF)

I. DATOS GENERALES

1. ARTICULACIÓN CON EL PROGRAMA MULTIANUAL DE INVERSIONES (PMI)

1.1 SERVICIOS PÚBLICOS CON BRECHA IDENTIFICADA Y PRIORIZADA:

1.2 INDICADOR DE PRODUCTO ASOCIADO A LA BRECHA DE SERVICIOS:

2. NOMBRE DEL PROYECTO

NATURALEZA DE INTERVENCION OBJETO LOCALIZACION

CREACION DE POZO TUBULAR, CASETA, TANQUE ELEVADO Y CONEXIONES DOMICILIARIAS SECTOR LOS EFFIO -
POMAPE

3. RESPONSABILIDAD FUNCIONAL

FUNCIÓN 18 SANEAMIENTO
DIVISION FUNCIONAL 040 SANEAMIENTO
GRUPO FUNCIONAL 0089 SANEAMIENTO RURAL
SECTOR RESPONSABLE VIVIENDA, CONSTRUCCION Y SANEAMIENTO

4. UNIDAD FORMULADORA

Nombre MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE MONSEFU

Persona Responsable de la Unidad Formuladora MARIA DEL PILAR GARNIQUE CUSTODIO

5. UNIDAD EJECUTORA DE INVERSIONES RECOMENDADA

Persona Responsable de la Unidad Ejecutora de Inversiones MARIA DEL PILAR GARNIQUE CUSTODIO

Organo Técnico Responsable GIDU

6. UBICACIÓN GEOGRÁFICA

DEPARTAMENTO LAMBAYEQUE
PROVINCIA CHICLAYO
DISTRITO MONSEFU
LOCALIDAD LOS EFFIO - POMAPE

UBIGEO 140108

II. IDENTIFICACION

7. PROBLEMA CENTRAL, CAUSAS Y EFECTOS

Descripción del problema central

ALTO INDICE DE ENFERMEDADES DIARREICAS, INFECCIONES Y PARASITARIAS EN LA POBLACION INFANTIL EN EL SECTOR LOS EFFIO

Causas directas Causas Indirectas

INEXISTENCIA DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE
CONSUMO DE AGUA DE CONTAMINADA
FALTA DE EDUCACION SANITARIA
INADECUADAS PRACTICAS DE HIGIENE

Efectos directos Efectos Indirectos

INCREMENTO EN LOS GASTOS DE ATENCION DE SALUD DE LA POBLACION
ALTO INDICE DE ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES

8. POBLACIÓN AFECTADA Y POBLACIÓN OBJETIVO

Población afectada

Tipo de población HABITANTES

Cantidad 90
Fuente de información MDM

Población objetivo

Tipo de población HABITANTES

Cantidad 90
Fuente de información MDM

9. DEFINICION DE LOS OBJETIVOS DEL PROYECTO

9.1. Objetivo

Descripción del Objetivo central

DISMINUCION DE ENFERMEDADES, GASTRO INTESTINALES, INFECCIONES Y PARACITARIAS EN LA POBLACION INFANTIL EN EL SECTOR LOS EFFIO

Fuente de
Principales Indicadores del Objetivo (máximo 3) Unidad de medida Meta
verificación

ADECUADA PRACTICA DE HIGIENE % 100

CONSUMO DE AGUA POTABLE % 100

9.2. Medios fundamentales

N° Medios fundamentales
1 INSTALACION DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE
…
n
10. DESCRIPCIÓN DE LAS ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN AL PROBLEMA

Alternativas más
Descripción
frecuentes

Alternativa 1 CONSTRUCCIÓN DE POZO TUBULAR, CASETA, TANQUE Y CONEXIONES DOMICILIARIAS

Alternativa 2

11. REQUERIMIENTOS INSTITUCIONALES Y/O NORMATIVOS

(Referido a los aspectos técnicos y regulatorios que el proyecto deberá cumplir durante su fase de ejecución y fase de funcionamiento (como el saneamiento técnico legal,
sustento de factibilidad de servicios de agua, desagüe y electricidad, certificado de parámetros urbanísticos, cumplimiento de permisos y autorizaciones, entre otros).

III. FORMULACIÓN Y EVALUACIÓN

12. HORIZONTE DE EVALUACIÓN

10
Número de años del horizonte de evaluación

Sustento técnico del horizonte de evaluación elegido

14. COSTOS DEL PROYECTO

14.1 Costos de inversión*

Producto Unidad de subproducto Capacidad de subproducto

Costo
Costo subtotal
Unidad de medida Subproducto Unidad de unitario
Nombre del producto Cantidad Inversión total Unidad de medida Magnitud Magnitud (soles)
representativa medida (soles)

INFRAESTRUCTURA 53,870.60 53,870.60

CREACION DE POZO TUBULAR,
CASETA, TANQUE ELEVADO Y
CONEXIONES DOMICILIARIAS 1 64928.51 GASTOS GENERALES 5,387.06 5,387.06
EN EL SECTOR RAMA CUSTODIO
- CALLANCA, DISTRITO DE
MONSEFU - CHICLAYO -
LAMBAYEQUE

Sub total costo de inversión 59,257.66

Gestión del proyecto -
Expediente Tecnico 4,000.00
Supervision 4,000.00
Inversión total 67,257.66

Nota: los gastos generales, supervisión, utilidad e IGV no son subproductos y deberían formar parte de los items que correspondan

* Describir y fundamentar el tipo de fuente de información empleada y la metodología de estimación de costos. En caso se considere costos para la gestión del proyecto, se deberá
describir las principales actividades y recursos humanos que se emplearán.

14.2 Cronograma de ejecución financiera

Cronograma (periodo)

Producto Subproducto Costo subtotal (soles) Fecha de inicio Fecha de término 1 2 3 n

INFRAESTRUCTURA 53,870.60 nov-17 ene-18 26935.30 26935.30

CREACION DE POZO
TUBULAR, CASETA,
TANQUE ELEVADO Y
CONEXIONES GASTOS GENERALES 5,387.06 nov-17 ene-18 2693.53 2693.53
DOMICILIARIAS EN EL
SECTOR RAMA CUSTODIO -
CALLANCA, DISTRITO DE
MONSEFU - CHICLAYO - EXPEDIENTE 4,000 oct-17 nov-17 4000
LAMBAYEQUE
SUPERVISION 4,000 nov-17 ene-18 2000.00 2000.00
Costo total 67257.66

14.3 Cronograma de ejecución física

Cronograma (meses)
Producto Subproducto Unidad de medida Metas (asociada a la Fecha de inicio Fecha de término 1 2 3
CREACION DE POZO INFRAESTRUCTURA 100 nov-17 ene-18 50.00 50.00
TUBULAR, CASETA,
GASTOS GENERALES 100 nov-17 ene-18 50.00 50.00
TANQUE ELEVADO Y
CONEXIONES EXPEDIENTE 100 oct-17 nov-17 100
DOMICILIARIAS EN EL SUPERVISION 100 nov-17 ene-18 50.00 50.00

14.4 Costos de operación y mantenimiento con y sin proyecto

COSTOS AÑOS (Soles)

1 2 3 4 5 … 10
OPERACIÓN 0 0 0 0 0 0 0
Personal
Bienes
Servicios
SIN PROYECTO Otros
MANTENIMIENTO 0 0 0 0 0 0 0

Actividades

OPERACIÓN 250 250 250 250 250 250 250

Personal
Bienes
CON PROYECTO Servicios
Otros
MANTENIMIENTO 300 300 300 300 300 300 300
Actividades
OPERACIÓN 250 250 250 250 250 250 250
INCREMENTAL
MANTENIMIENTO 300 300 300 300 300 300 300

14.5 Costo de inversión por beneficiario directo 707.98

15.CRITERIOS DE DECISIÓN DE INVERSIÓN

* Adjuntar planilla electrónica que muestre los cálculos realizados.
Tipo Criterio de elección* Alternativa 1 Alternativa 2

Valor Actual de los Costos (VAC) 61081

Costo Anual Equivalente (CAE)

Costo / Eficiencia
Costo por capacidad de
producción

Costo por beneficiario directo 707.98

*En función a la tipología del proyecto de inversión se definirá cuál es el criterio de elección costo/eficiencia más conveniente.
16. SOSTENIBILIDAD

16.1 Responsable de la operación y mantenimiento del proyecto

EL RESPONSABLE DE LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA SERA LA JUNTA ADMINISTRADORA DE AGUA POTABLE CON APOYO DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE MONSEFU

16.2 ¿Es la Unidad Ejecutora de Inversiones la responsable de la Operación y Mantenimiento del proyecto de inversión con cargo a su Presupuesto Institucional?

No

Sí

PARCIALMENTE x

Documentos que sustentan los acuerdos Documento Entidad / Organización Compromiso

institucionales u otros que garantizan el
financiamiento de los gastos de operación y
mantenimiento

16.3 ¿El área donde se ubica el proyecto ha sido afectada por algún desastre?

No x

Sí Medidas consideradas en el proyecto para mitigar el riesgo de desastre

Acción 1

Acción 2

Acción "n"

17. MODALIDAD DE EJECUCIÓN

Nº TIPO DE EJECUCIÓN Elegir Modalidad de Ejecución (X)

1 ADMINISTRACIÓN DIRECTA x
2 ADMINISTRACIÓN INDIRECTA – POR CONTRATA
3 ADMINISTRACIÓN INDIRECTA – ASOCIACIÓN PÚBLICA PRIVADO (APP)
4 ADMINISTRACIÓN INDIRECTA – NÚCLEO EJECUTOR
5 ADMINISTRACIÓN INDIRECTA – ley 29230 (OBRAS POR IMPUESTOS)

18. IMPACTO AMBIENTAL

IMPACTOS NEGATIVOS MEDIDAS DE MITIGACIÓN COSTO (S/)

Durante la Ejecución

REGAR EL AREA PARA

Impacto 1: generacion de polvo 200
EVITAR SE LEVANTEN LAS
PARTICULAS DE TIERRA
Impacto n:
Durante el Funcionamiento
Impacto 1:
Impacto n:

19. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

20. FIRMAS

Responsable de la formulación del proyecto Responsable de la Unidad Formuladora