Lima,--------------------------------------------

SEÑORES:
DIRECCION DE SALUD V LIMA CIUDAD

ATENCIÓN: DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS

ASUNTO: BALANCE DE ESTUPEFACIENTES

BALANCE TRIMESTRAL DE
ESTUPEFACIENTES
(D.L. 22095 Y D.S. 023-2001-SA-Listas
IIA)

TRIMESTRE............AÑO.................

FARMACIA BOTICA SERVICIO DE FARMACIA

RAZON SOCIAL:..........................................................................................................RUC:..............................................................

NOMBRE COMERCIAL:.......................................................................................................................................................................

DIRECCION:..........................................................................................DISTRITO:..............................................................................
Q.F.REGENTE:........................................................................................C.Q.F.N°.............................TELEFONO:..............................

Descripción Completa de la sustancia o Saldo Egresos Saldo

F.F. Ingresos
Medicamento Anterior (5) Actual
(1) (2) (3) (4) Dispensado* Otros** (6)

Leyenda:
(1)Indicar concentración, volumen (5)Dispensados/Devoluciones/Destrucciones
(2)Tab, Cap, Iny, etc *Total dispensado
(3)Saldo del trimestre anterior. **Por devolución, indicar el N° de documento.
(4)Total de adquisiciones en el trimestre (6)Stock actual
(adjuntar copia de guia de ingreso ó factura)

Se adjunta N° Rp

QUIMICO FARMACEUTICO REGENTE SELLO DE LA FARMACIA O BOTICA

SELLO Y FIRMA NOMBRE COMERCIAL