ANEXOS

ANEXO N°01:
FORMULARIOS
 FORMULARIO F-01:
DECLARACIÓN JURADA DE
IDENTIFICACIÓN DEL POSTOR
 FORMULARIO F-01
DECLARACION JURADA DE IDENTIFICACION DEL POSTOR.

El representante Legal del Postor………………………., con DNI No…………….que suscribe el

presente documento, declara bajo juramento que los datos de identificación del Postor son los que
se precisan a continuación.

1. RAZON SOCIAL…………………………………………………………………….……………..
………......
2. REPRESENTANTE LEGAL………………………………………………………………………………..
Inscrito………………………………RUC N°…………………………………………………………………
3. DOMICILIO LEGAL…………………………………………………………………………..………………..
……………………………………………………………………………………………………………………....
4. DISTRITO………………………………………..……PROVINCIA……………..
………………………......

DEPARTAMENTO
……………….........................................................................................................
5. CORREO ELECTRONICO ……………………………………………………………………….
…………..
6. TELEFONO…………………………………..…FAX…………………………………………………..
……..
7. FECHA DE
CONSTITUCION…………………………………….............................................................

………………………………………………..
Firma y Sello Representante del Postor

DNI N°: …………………………..

Lugar: ……………….…………...
Fecha: ……………………….…..
 FORMULARIO F-02:
TOMA DE CONOCIMIENTO Y
ACEPTACIÓN DE CONDICIONES
 FORMULARIO F-02
TOMA DE CONOCIMIENTO Y ACEPTACIÓN DE CONDICIONES

Señores:
J.E. CONCESIONES S.A.
Presente.-
Referencia: PR-JE.C-003-2022 “ADQUISICIÓN DE BALDOSAS PODOTÁCTILES DE CONCRETO DE
40X40cm.”

Tenemos a bien dirigirnos a ustedes presentándonos al concurso de la referencia, para lo cual

cumplimos en consignar la información solicitada, con carácter de Declaración Jurada:

R.U.C. N°:
………………………………………………………………………………………………………
Nombre o Razón Social del Postor: …………………………………………………………………………
Domicilio Legal: ………………………………………………………………………………………………..
Código Postal: …………………………………………………………………………………………………
Teléfono: ………………………………………………………………………………………………………
E-Mail: ………………………………………………………………………..…………………………………
Nombre del Representante Legal: ……………………………………...……………………………………
Cargo que desempeña: ………………………………………………………………………………………
Documento de Identidad: ……………………………………………….……………………………………
Poder Legal Inscrito en el Registro Mercantil: Partida Electrónica N°: …………………………………..

Manifestamos que al presentarnos a este concurso, aceptamos expresamente todo el

contenido de las Aclaraciones, Respuestas a Consultas, Bases, Modelo del Contrato y demás
documentos de la Licitación PR-JE.C-003-2022 “ADQUISICIÓN DE BALDOSAS PODOTÁCTILES
DE CONCRETO DE 40X40cm.” que declaramos haber leído y estar conformes en su
totalidad, renunciando expresamente a interponer acciones legales y de otra naturaleza
contra J.E. CONCESIONES S.A. por los actos y decisiones que ésta efectúe o realice con motivo
del presente concurso.

………………………………………………..
Firma y Sello Representante del Postor

DNI N°: …………………………..

Lugar: ……………….…………...
Fecha: ……………………….…..
 FORMULARIO F-03:
EXPERIENCIA DEL POSTOR EN LA
ESPECIALIDAD
 FORMULARIO F-03: EXPERIENCIA DEL POSTOR EN LA ESPECIALIDAD

SEÑORES
J.E. CONCESIONES S.A.
PR-JE.C-003-2022 “ADQUISICIÓN DE BALDOSAS PODOTÁCTILES DE CONCRETO DE 40X40cm.”

Presente.-
Mediante el presente, el suscrito detalla la siguiente EXPERIENCIA EN LA ESPECIALIDAD:

N° CONTRATO/ FECHA DE LA TIPO DE

OBJETO FECHA DEL EXPERIENCIA MONTO
O/C CONFORMIDAD 3 4 CAMBIO
N° CLIENTE DEL CONTRATO PROVENIENTE MONEDA IMPORTE FACTURADO
/COMPROBANTE DE SER EL DE
CONTRATO O CP1 DE ACUMULADO6
DE PAGO CASO2 VENTA5
1
2
3
4
5
6

………………………………………………..
Firma y Sello Representante del Postor

DNI N°: …………………………..

Lugar: ……………….…………...
Fecha: ……………………….…..

1
Se refiere a la fecha de suscripción del contrato, de la emisión de la Orden de Compra o de cancelación del comprobante de pago, según corresponda.
2
Únicamente, cuando la fecha del perfeccionamiento del contrato sea previa a los ocho (8) años anteriores a la fecha de presentación de ofertas, caso en el cual el postor debe acreditar que la
conformidad se emitió dentro de dicho periodo.
3
Si el titular de la experiencia no es el postor, consignar si dicha experiencia corresponde a la matriz en caso el postor sea sucursal, o fue transmitida por reorganización societaria, debiendo
acompañar la documentación sustentatoria correspondiente.
4
Se refiere al monto del contrato ejecutado incluido adicionales y reducciones, de ser el caso.
5
El tipo de cambio venta debe corresponder al publicado por la SBS correspondiente a la fecha de suscripción del contrato, de la emisión de la Orden de Compra o de cancelación del
comprobante de pago, según corresponda.
6
Consignar en la moneda establecida en las bases.
 FORMULARIO F-04:
NOTIFICACIÓN DE PARTICIPACIÓN
 FORMULARIO F-04 INSCRIPCIÓN DE PARTICIPACIÓN

El Gerente General y/o Representante Legal, Sr. …………………………………………………,

con DNI Nº………………, que suscribe el presente documento, manifiesta su voluntad de
participar en la LICITACIÓN PR-JE.C-003-2022 “ADQUISICIÓN DE BALDOSAS PODOTÁCTILES
DE CONCRETO DE 40X40cm.”

1. RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL:

………………………………………………………………..
2. FECHA DE CONSTITUCIÓN DE LA EMPRESA: ……………………………................................
3. GERENTE GENERAL O REPRESENTANTE LEGAL:
……………………………………………...
4. CON PODER INSCRITO EN LA PARTIDA ELECTRÓNICA Nº
…………………………..............
5. RUC Nº: ………………...………………………………………………………….……………………..
6. DOMICILIO FISCAL:
…………………………………………………………………………………….
DISTRITO: ………….………...………………………………………………………………………
PROVINCIA: ……….....………………………… DEPARTAMENTO:
………………………...........
7. CORREO ELECTRONICO: .…………………………...………………………………………………
8. TELEFONO……………………………………………………………………………………………….

CLAUSULA DE CONFIDENCIALIDAD. Toda información que reciba o produzca el

CONTRATISTA dentro del marco de la relación contractual será utilizada de manera confidencial
y no será divulgada de forma alguna por fuera de dichas circunstancias o eventos, ni compartida
con terceros y será únicamente utilizada con el propósito para el cual dicha información es
compartida y divulgada. Esta de obligación de reserva y confidencialidad consiste en la
abstención de usar, facilitar, divulgar o revelar, la información suministrada en virtud de este
acuerdo, sin obligación legal de hacerlo o sin consentimiento expreso por escrito del
CONTRATANTE.

PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES. – Las partes asumen la obligación constitucional,

legal y jurisprudencial de proteger los datos personales a los que acceden con ocasión de este
convenio. La parte que no cumpla con lo anterior indemnizará los daños y perjuicios que llegue a
causar a la otra como resultado del incumplimiento del presente acuerdo.

En caso de que el participante, postor, o subcontratista incumpla cualquiera de los preceptos que
le corresponden según lo estipulado en la CLÁUSULA DE CONFIDENCIALIDAD, así como lo
pactado en la cláusula anterior, este pagara a EL CONTRATANTE, una indemnización por los
daños y perjuicios causados.

………………………………………………..
Firma y Sello Representante del Postor

DNI N°: …………………………..

Lugar: ……………….…………...
Fecha: ……………………….…..
PARAGRAFO. - El término “Información Confidencial” significa; documentos, archivos
digitales, memorias USB, CD’S, información de la licitación o datos ya sea que se encuentren
en forma tangible, electrónica u otra y cualquier información relacionada con los servicios y con
la actividad de las partes.
 FORMULARIO F-06:
CARTA DE LA PROPUESTA ECONÓMICA
 FORMULARIO F06: CARTA DE LA PROPUESTA ECONÓMICA.

Lima, ……. de ………………… del 2022.

Señores:
J.E. CONCESIONES S.A.
LIMA – PERU

REF.: PR-JE.C-003-2022 “ADQUISICIÓN DE BALDOSAS PODOTÁCTILES DE CONCRETO DE 40X40cm.”

De nuestra consideración:

De acuerdo con las Bases y Términos de Referencia de la Obra, quien suscribe, presenta a su
consideración la Propuesta económica de……………………………………………
………………………………………………………………………… (Razón social o nombre) por el
importe de…………….…SOLES (S/.). incluye el Impuesto General a las Ventas I.G.V.

………………………………………………..
Firma y Sello Representante del Postor

DNI N°: …………………………..

Lugar: ……………….…………...
Fecha: ……………………….…..
 FORMULARIO F-07:
ESTRUCTURA DE COSTOS / COTIZACIÓN
 FORMULARIO F-07: ESTRUCTURA DE COSTOS

PRECIO
ITEM DESCRIPCION UNIDAD CANT. UNITARIO SUB TOTAL

ADQUISICIÓN DE BALDOSAS PODOTÁCTILES

DE CONCRETO DE 40X40cm.

Local Escolar N° 14790 María Ignacia García de

1 m
Gonzales, Distrito de Sullana, Provincia de Sullana
Local Escolar N° 20509 San José, Distrito de
2 m
Ignacio Escudero, Provincia de Sullana
Local Escolar Nº 14924 Daniel Alcides Carrión,
3 Distrito de Tambo Grande, Provincia de Piura m
Local Escolar N.º 14064, Distrito de La Unión,
4 Provincia de Piura m

COSTO DIRECTO S/ -
G.G. S/ -
UTILIDAD S/ -
SUBTOTAL S/ -
IGV 18% S/ -
TOTAL S/ -

Estructura de costos referencial. El postor podrá proponer su estructura de costos además del
disgregado de su cotización.