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7. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE A
6. AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES AFILIADOS AL N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
NOMBRE DE LA ASEG
SCTR SCTR
15. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE A
14. AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES AFILIADOS AL N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
NOMBRE DE LA ASEG
SCTR SCTR
Otros, indicar F9
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar un breve descrpción
1.
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3.
4.
5.
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
Nombre: Cargo:
Nombre: Cargo:
Nombre: Cargo:
E ENFERMEDADES OCUPACIONALES
4. TIPO DE 5. N° TRABAJADORES
ovincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
8. LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
OR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y / O SERVICIOS
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
TRATISTA, OTROS:
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
ENFERMEDAD OCUPACIONAL
21. N°
MBRE DE LA 20. PARTE DEL CUERPO O 23. N° DE CAMBIOS DE
TRABAJADOR
ERMEDAD SISTEMA DEL TRABAJADOR 22. ÁREAS PUESTOS GENERADOS
ES
PACIONAL AFECTADO DE SER EL CASO.
AFECTADOS
AL 1: TIPOS DE AGENTES
Falta de comunicación y
B4 Trabajos repetitivos. D4 P4
entretenimiento.
B6 Otros, indicar P6
B7
B8
ente indicar un breve descrpción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.
CORRECTIVAS
GISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Fecha: Firma:
Fecha: Firma:
Fecha: Firma:
REGISTRO DE INCIDENTES PEL
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
16. 18.
14. 15. 17. SEXO 19. TIPO DE
ANTIGÜEDAD EN EL
ÁREA PUESTO DE TRABAJO F / M TURNO CONTRATO
EMPLEO D/T/N
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaración del afectado, de ser el caso.
-Declaración de testigos, de ser el caso.
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación del caso.
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
-Declaración del afectado, de ser el caso.
-Declaración de testigos, de ser el caso.
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación del caso.
Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características.
1.
2.
3.
4.
5.
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
Nombre: Cargo:
Nombre: Cargo:
NCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
4. TIPO DE 5. N° TRABAJADORES
ovincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
TRATISTA, OTROS:
CORRECTIVAS
GISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Fecha: Firma:
Fecha: Firma:
REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE S
TRABAJO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
INFORMES E INSCRIPCIONES
Oficina Callao: Av. Elmert Faucett 1957- Bellavista
Telefax:(+511) 6663991-7441673 Cel: Rpc 986963553, 986963546, #97988
o escribanos a:
Website: www.iehsa.com.pe
Correo: info@iehsa.com.pe
contacto.iehsa@yahoo.com
S INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO
ADOR
4. 5. N° TRABAJADORES
ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
OREO
CIÓN INTERNA
NSPECCIÓN
DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN.
MENDACIONES
REGISTRO
PCIONES
ett 1957- Bellavista
53, 986963546, #979888228,#979888229
a:
.com.pe
.com.pe
hoo.com