Prevención

en Cáncer
de Mama
• MC.DRA. MARCY RAMOS FLORES
• ESPECIALIDAD:CIRUGÌA ONCÓLOGICA
• DEPARTAMENTO DE PROMOCIÒN DE LA SALUD,
PREVENCIÒN YCONTROL DEL CÀNCER:INSTITUTO
NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÀSICAS (INEN).
Incidencia Cáncer
Incidencia Cáncer de Mama
de Mama a
a nivel
mundial
nivel mundial
Mortalidad Cáncer de Mama a
nivel mundial
Incidencia de cáncer de Mama en
el Perú, 2020
Mortalidad de cáncer de Mama en el
Perú, 2020
 ESQUEMA
•
• 1 EPIDEMIOLOGIA DEL CÁNCER DE •
MAMA • 2.4 Recomendaciones Actuales para ¨Pacientes
• de Alto Riesgo”
• 2 FACTORES DE RIESGO • Vigilancia estrecha
• 2.1 No Genéticos: • Quimioprevención
• Sexo • Mastectomías profilácticas
• Edad
• Factores Hormonales
• Hiperplasia Atípica • 3 PREVENCIÓN PRIMARIA
• Alcohol • 3.1 Estilos de vida saludables
• Radiación Ionizante • Dieta saludable
• 2.2 Factores que disminuyen el riesgo • Actividad Física
• Edad temprana (1er. Embarazo a término) • No Tabaquismo
• Menopausia artificial en < de 35 años.
• 3.2 ACO
• Lactancia
• Actividad Física • 3.3 TRH
• Ingesta de Vitaminas.
• Dieta • 4 PREVENCIÓN SECUNDARIA
• 2.3 Factores de Riesgo Genéticos:
• Historia de Cáncer Previo • 4.1 Mamografía Bilateral de Tamizaje
• Cáncer Mamario Previo • 4.2 Examen Clínico de las Mamas
• Historia Familiar
• Cáncer Hereditario
• BRCA1-2, CHK2, Síndrome Li-Fraumeni,
• Gen Retinoblastoma (RB1), Síndrome Peutz-
• Jeghers, Síndrome de Cowden, Síndrome
de
• Muir-Torre/Síndrome, HNPCC, Ataxia
• Telangiectasia, ETC..
 DEFINICIONES:
Riesgo:
Probabilidad de que ocurra un evento negativo

Factores de Riesgo
Son aquellos que incrementa la probabilidad de
desarrollar cáncer

Factores Pronósticos:
Son aquellos que determinan o se correlacionan con la
historia natural de la enfermedad en ausencia de terapias
sistémicas adyuvantes y que son reflejo de la agresividad
inherente del cáncer.

Jay R. Harris. Diseases of the Breast. Third Edition. Lippincott Willians & Wlkins.
Prevención Primaria del Cáncer de
Mama
• Conjunto de acciones que busca modificar hábitos poco saludables
hacia otros más adecuados y así evitar que los factores de riesgo
actúen sobre un órgano y puedan generar cáncer.
• Para modificar un hábito es necesario una serie de pasos:
• - Información suficiente y veraz sobre un factor de riesgo.
• - Tomar conciencia del riesgo que supone mantener dicho hábito.
• - Tomar la decisión de modificarlo o evitar contacto con él.
• - Mantener a lo largo del tiempo el cambio de comportamiento.
• Esto se logra con información a la población a través de campañas y
llevando a cabo programas de Educación para la Salud en los que
se concientice y ayude a la persona a adoptar y mantener hábitos de
vida saludables.
FACTORES DE RIESGO NO
SEXO:
El riesgo de una mujer
norteamericana de desarrollar
cáncer de mama antes de los 85
años es de 1 en 8 (12.5%) y el
riesgo de morir por esta patología
es de 3.4%
GENETICO:

La relación:
Femenino /Masculino
135/1

Es el primer factor de Riesgo

Bilimoria MM, Ca Cancer J Clin 45: 263-278, 1995.

 EDAD:

De acuerdo a como la edad aumenta entre los 35 y los 65 años el

FACTORES DE RIESGO

riesgo de cáncer de mama se incrementa hasta 6 veces.

NO GENETICO:

Bilimoria MM, Ca Cancer J Clin 45: 263-278, 1995.

RHNM 2003
 Raza:
- Norteamericanas Blancas: 14% / Negras: 10.2%
FACTORES DE RIESGO

- Mayor riesgo a lo largo de la vida en pacientes de

mayor status (< hijos, a > edad)
- El riesgo de morir de Cáncer de Mama en blancas
vs negras es de aprox.: 3.39 vs 3.12
- La mujer de raza negra tiene un peor pronóstico a 5 años
NO GENETICO:

(dx estadios tardíos)

- Las asiáticas tienen un riesgo mucho menor que las
Americanas pero se incrementa al migrar.
- Influencia del estilo de vida y medio ambiente.

Jay R. Harris. Diseases of the Breast. Third Edition. Lippincott Willians & Wlkins.
 Factores Hormonales:
FACTORES DE RIESGO

Regla general: Ciclos ininterrumpidos por largos periodos aumenta

el riesgo.
Menarquia Temprana: EEUU 12.8 años / China 17 años
Menopausia Tardía: < 45ª tienen ½ riesgo que las > 55ª.
NO GENETICO:

Ciclos Cortos : Particularmente entre los 20 y 39ª

aumentan el riesgo
Irregularidad de los ciclos menstruales: podría ser
protector.
Nuliparidad: Aumenta el riesgo entre los 40 y 45 años en
un 30%
Primigesta Tardía: >30ª tienen 2 veces mas riesgo que <
20ª
Embarazo: Existe un aumento del riesgo temporal después
del 1er parto (>35ª)
Brinton LA, Cancer Invest 6: 245-254,1998
Trichopoulus D, J Nat Cancer Inst 48: 605-613,1972
Parazzini F, Oncology 50: 222 – 225, 1993
 Factores Hormonales:
Lactancia:
Desde 1926 se sabe que la mama que nunca
FACTORES DE RIESGO

ha lactado es mas propensa a Cáncer.

El riesgo disminuye proporcionalmente a la

duración de la lactancia, sin embargo la
magnitud del riesgo difiere entre los estudios.

Alrededor de 50% menor riesgo entre las

NO GENETICO:

mujeres que dieron 2 años o mas. Sin embargo

esto está altamente asociado a multiparidad.

Jay R. Harris. Diseases of the Breast. Third Edition. Lippincott Willians & Wlkins.
 Factores Hormonales:
FACTORES DE RIESGO

DES
Anticonceptivos Orales :

Women´s CARE: Estudio controlado, 4575 pacientes con cáncer

y 4682 controles. Entre 35 y 64 años. Riesgo relativo 1.0 para las
NO GENETICO:

usuarias y 0.9 para las que las no usuarias actuales.

El riesgo relativo no aumentó en relación al tiempo ni a la dosis.

CASH (Cancer Steroid Hormone Study)

Estudio controlado, 4711 pctes entre 20 y 54 años , 4676 controles
Riesgo relativo 1.0

Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer

Metaanálisis de 54 estudios. Riesgo relativo de 1.24 de usuarias
sobre las que nunca usaron. Se iguala a los 10 años.

Marchbanks P, N Engl J Med 346:2025 – 2032, 2002

N Engl Med 315: 405-411, 1986
Lancet 347: 1713-1727,1996
FACTORES DE RIESGO NO Factores Hormonales:
TRH:
Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention (PEPI)
596 pacientes saludables, estudio doble ciego, placebo controlado, 2 grupos:
Placebo vs Estrogenos solos y Placebo vs Estrógenos/Progestágeno
Estrógenos por largo tiempo aumentó Hiperplasias endometriales.
Las pacientes obesas en TRH tuvieron menor riesgo de Ca de mama que las
delgadas.
GENETICO:

Metaanálisis:
51 estudios epidemiológicos en 21 paises, 53865 pacientes postmenopáusicas,
el 33% recibió TRH , 34% usuarias activas por mas de 5 años.
Riesgo relativo de 1.14; a mayor duración de TRH mayor riesgo y se reduce
después de 5 años de descontinuarla.
Las usuarias de Estrógenos/Progesteronas tienen
mayor riesgo de Cáncer de Mama que las usuarias
de solo estrógenos aunque el número no permitió
conclusiones contundentes.

JAMA 275: 370-375,1996

Lancet 350(9084): 1047-1059, 1997
FACTORES DE RIESGO NO

Factores Hormonales:
TRH:
Estudio de las Enfermeras:
Pacientes > 60 años. El riesgo aumenta significativamente en usuarias
de Estrógenos solos y Estrógenos/Progestágenos sobre las que nunca
recibieron TRH
GENETICO:

El USO DE PROGESTÁGENOS NO DISMINUYE

EL RIESGO DE CANCER DE MAMA,
LO AUMENTA.

Colditz GA, N Engl J Med 332: 1589-1593, 1995

FACTORES DE RIESGO NO

Hiperplasia Ductal Atípica:

Aumenta 4 veces el riesgo de padecer Cáncer de Mama ;

especialmente en aquellas pacientes con antecedentes
familiares (8 a 12 veces ).
GENETICO:

El riesgo es bilateral.

El Proceso Fibroquístico no se relacionan con Cáncer de

Mama si no está asociado a proliferación.

Dupon WD, Cäncer 71: 1258-1265, 1993

FACTORES DE RIESGO

Alcohol:

2 copas al día aumentan el

riesgo 1.4 a 1.7 veces.
NO GENETICO:

El efecto es mas notado en

pacientes con historia familiar
de cáncer de mama.

El efecto del alcohol puede ser

contrarrestado por la ingesta de
folátos.

Yahalom J, J Clin Oncol 10: 1674-1681,1992

 Radiación Ionizante:
FACTORES DE RIESGO

Especialmente peligrosa entre la pubertad y los 30 años.

No hay aumento del riesgo si ocurre después de los 40 años.

La radiación por mamografías no aumenta el riesgo.

NO GENETICO:

Antecedentes de Radiación en Tórax por enfermedad de

Hodgkin (deben comenzar el screening a los 35 años o 10
años después del tratamiento)

Yahalom J, J Clin Oncol 10: 1674-1681,1992

 Ejercicio Físico:
FACTORES PROTECTORES :
- Reduce los niveles de hormonas
sexuales circulantes
Atletas y bailarinas comúnmente
tienen retraso en la menarquia
- En pacientes mayores los depósitos de
grasa son fuente de estrógenos no
ováricos.
- La disminución del riesgo que podría
aportar la actividad física no se ha
precisado ya que las metodologías en los
estudios son muy variadas.
- En un estudio controlado en mujeres
menores de 40 años se observó que el
riesgo relativo es de 0.42 al comparar
aquellas con 3.8 horas de ejercicio a la
semana contra las sedentarias.

Breinstein. J Natl Cancer Inst 1994;86:1403-1408

FACTORES DE RIESGO NO Factores Dietéticos:
La tasa de mortalidad por cáncer de mama es directamente
relacionada con el consumo de grasas per cápita nacional.
(Países occidentales, mas desarrollados)
Grasas poli insaturadas (ácido linoleico) mas relacionadas
con tumores mamarios en modelos animales
Grasas mono insaturadas (aceite de oliva) podrían ser
protectoras (antioxidantes)
Pero no se ha logrado establecer una relación causa
GENETICO:

efecto directa en humanos.

Vit C, Vit E, Fitoestrógenos pudieran representar
factores protectores

Armstrong B. Int J Cancer 1975;15:617-631

FACTORES DE RIESGO NO
Peso:

IMC= Peso (kgs)/Talla(mts)2 (>37)

Mayor frecuencia de ciclos

menstruales anovulatorios.
GENETICO:

Retraso en la detección de tumores

tempranos, lo que aumenta la
mortalidad en pre-menopausicas.

Obesas post-menopausicas
mantienen niveles plasmáticos de
estrógenos endógenos cerca de
2 veces mas elevados que las delgadas.

Cold S, Eur J Cancer 34:1163-1174, 1998

FACTORES PROTECTORES :
Aspirina:

Algunos estudios epidemiológicos han logrado establecer una

disminución del riesgo de cáncer de mama asociado al uso de
aspirina

Pre-eclampsia y Eclampsia:

En 2 estudios controlados y en 1 de cohorte se ha demostrado

disminución de riesgo de cáncer de mama asociado a
hipertensión inducida por el embarazo tanto en la paciente
como en sus hijas.
Explicado por los niveles mas bajos de estrógenos circulantes.

Johnson T. Association of aspirin and nonsteroidal antiinflamatory drugs and breast cancer.
Oncol Rep 1999;6:71-73
FACTORES DE RIESGO NO
Melatonina:

En pruebas de laboratorio dosis farmacológicas o fisiológicas

de melatonina reducen el crecimiento de células tumorales de
mama.
Modula la longitud del ciclo celular a través de las vias p53 y
p21 además de reducir los niveles de estrógenos
GENETICO:

El trabajo nocturno está asociado a niveles bajos de

melatonina
2 estudios retrospectivos han encontrado 50% mayor riesgo en
mujeres que laboran de noche (azafatas, enfermeras)
El único estudio prospectivo en enfermeras en 30 años o mas,
el Riesgo relativo encontrado fue de 1.3

Scernhammer ES.J Natl Cancer Inst 2001;93:1563-1568

FACTORES NO ASOCIADOS :
Tabaquismo:
Ni el tabaquismo activo ni el pasivo han demostrado tener una
influencia importante en el riesgo de cáncer de mama en
estudios de cohorte ni en estudios controlados.

La Cafeína no tiene relación con el cáncer de mama

Implantes de Silicona:
Se ha observado disminución en el riesgo de cáncer de mama
en las pacientes portadoras de prótesis de silicona
probablemente relacionado con el seguimiento post quirúrgico
y con el bajo índice de masa corporal (mamas pequeñas) .

En un estudio con 10778 con implantes vs 3214 con cirugía

plástica sin silicona. RR 0.89 con respecto a la población
general y 0.79 con otras cirugías plásticas.

Brinton LA.Cancer Causes Control 2000, 11:819-827

 FACTORES DE RIESGO:

Cáncer Esporádico

Cáncer Familiar

Cáncer Hereditario

Jay R. Harris. Diseases of the Breast. Third Edition. Lippincott Willians & Wlkins.
 Solo del 5 al 10% de los cánceres de mama son hereditarios

Edad menor
FACTOR DE RIESGO

Alta prevalencia de bilateralidad

Casos en hombres
GENETICO:

Asociados a otros tumores en la familia como ovario,

endometrio, próstata, páncreas o sarcomas

El 11% de las pacientes con cáncer de mama reportan un

familiar de 1er grado afectado.

En 1984 Williams y Anderson estudiaron 200 familias danesas

y fueron los primeros en mostrar evidencia de susceptibilidad
genética autosómica dominante con penetrancia relacionada
con la edad.
FACTOR DE RIESGO

Antecedentes de Cáncer:

Se aumenta 2 veces el riesgo de padecer Cáncer de Mama

si padeció Cáncer de Endometrio o de Ovario.
GENETICO:

Las que padecieron de:

Ca de Mama In Situ canalicular o Lobulillar.

Melanoma, Ca de Glándulas Salivares o Cáncer de colon.

Dupon WD, Cäncer 71: 1258-1265, 1993

 Antecedentes de Cáncer de Mama:
FACTOR DE RIESGO

Aumenta 0.5 a 1% anual hasta 20%

Tienen mayor riesgo de padecer Ca de Endometrio, Ovario o

Colon.
GENETICO:

El aumento en el riesgo de Cáncer de Mama contralateral se

relaciona con:
Edad temprana para el diagnóstico del primario.
Historia Familiar de Cáncer de Mama.
Presencia de Carcinoma Lobulillar In Situ.
Cáncer de Mama hereditario.

Dupon WD, Cäncer 71: 1258-1265, 1993

 Historia Familiar:
FACTOR DE RIESGO

85% no tiene historia familiar

Si la madre, hermana, o hija tiene cáncer de mama el riesgo

se eleva 2 veces. (Hermana > Madre)
GENETICO:

Si tiene 2 familiares de primer grado con cáncer de mama el

riesgo aumenta 25% y se eleva hasta 50% si en alguno de
esos familiares fue bilateral y antes de los 50ª.

Yahalom J, J Clin Oncol 10: 1674-1681,1992

FACTOR DE RIESGO

Activación de Proto-oncogenes

Inactivación de Genes supresores de Tumor

GENETICO:

TP53

BRCA 1

BRCA2

Orlando E Silva. BREAST CANCER. Elseiver Saunders. 2005

 BRCA1

1994 en el cromosoma 17q21

Codifica proteína nuclear que
FACTOR DE RIESGO

participa en la respuesta celular

al daño del ADN
Explica el cáncer, su forma familiar y
comportamiento dominante en
menores de 45 años
GENETICO:

BRCA2
Cromosoma 13q12-13
Prevalencia de mutaciones en
BRCA1 y BRCA2 en pobl. gral. con
Cáncer de mama (2 a 3%). 25% si
el pcte pertenece a una familia con
casos de Mama y Ovario y hasta el
75% si se encuentra mama y ovario
en el mismo pcte.
Orlando E Silva. BREAST CANCER. Elseiver Saunders. 2005
 BRCA1

Mutaciones fundadoras # 2 entre los Judíos Ashkenazi

185delAG (20% con Ca de mama antes de los 40ª)
FACTOR DE RIESGO

5382insC
Presentes en 1 / 10 Judíos Ashkenazi

BRCA2
una mutación: 6174delT en aprox 2%
GENETICO:

Riesgo para portadores de mutaciones de BRCA1 y BRCA2

Cáncer de Mama: 36 al 87% 45 a 84%
Contralateral: 60%
Ovario: 27 al 45% 10 a 20%
Mama en hombres: 5% 6%

Orlando E Silva. BREAST CANCER. Elseiver Saunders. 2005

 BRCA1

Los tumores son RE negativos en un 90%

FACTOR DE RIESGO

Altos grados nucleares

Comúnmente tienen mutaciones de Tp53 y
presentan aneuploidias
Con poca frecuencia sobreexpresan Her2Neu
Alto porcentaje de tumores medulares
GENETICO:

Tienen peor pronóstico que los esporádicos

BRCA2

Tienden a ser RE positivos

Alto grado nuclear

Orlando E Silva. BREAST CANCER. Elseiver Saunders. 2005

MANEJO DE RIESGO

Recomendaciones para pacientes de alto

riesgo:

Vigilancia estrecha
GENETICO:

Participación en Protocolos de Quimioprevención

Mastectomía completas profilácticas bilaterales.

MEDIDAS PARA PACIENTES DE ALTO RIESGO :
MANEJO DE RIESGO

Vigilancia Estrecha:

Comenzar 10 años antes que la edad de aparición del

familiar afectado mas jóven
GENÉTICO:

Comenzar la exploración clínica a los 20 años y

mastografías anuales a los 35 años.

Exploración pélvica, US transvaginal doppler y Ca-125

American CoP: Inter Med 121:141-142, 1994

 Mastectomía Total Bilateral Profiláctica:

Incluye complejo areola pezón, la cola de Spencer y

ooforectomía profiláctica
MANEJO DE RIESGO

Al estar satisfecha la paridad o al comenzar la menopausia

Las mastectomías subcutáneas son inadecuadas para

profilaxis.
GENÉTICO::

No elimina completamente el riesgo de desarrollar cáncer de

mama u ovario.

Se debe estar preparado para conseguir tumores al momento

de la ooforectomía profiláctica

La disminución de cáncer de ovario es de 98% en 8 años. La

de mama es de 50%

American CoP: Inter Med 121:141-142, 1994

 1.- Mamografía

2.- Examen Clínico de Mamas

 Mamografía de Tamizaje
• Numerosos estudios no controlados y las series
retrospectivas han documentado la capacidad de la
mamografía para el diagnóstico del cáncer de mama
en estadios tempranos, que tienen una evolución
clínica favorable.
• Varios ensayos también muestran una mejor
supervivencia en las mujeres tamizadas versus no
Tamizadas

• Moody-Ayers SY, Wells CK, Feinstein AR: "Benign" tumors and "early detection"
in mammography-screened patients of a natural cohort with breast cancer
Sesgos en Mamografía de Tamizaje
• Sesgo de anticipación: tiempo entre detección y el
momento en que se hubiera detectado el cáncer
(síntomas clínicos).
• Sesgo de duración: La mamografía detecta al cáncer en
fase preclínica, la duración preclínica puede variar, los
de duración más larga son más propensos a ser
detectados por el tamizaje; estos tienden a ser de
crecimiento lento y mejor pronóstico.
• Sesgo de sobrediagnóstico: se puede detectar
cánceres de crecimiento muy lento y que podrían no
manifestarse clínicamente en la vida de la mujer.
• Sesgo voluntario sano: La población estudiada puede
ser la más saludable y / o las mujeres más conscientes
de la salud en la población general.
 Sensibilidad

• Es el porcentaje de los cánceres de mama detectados

en una población determinada, cuando el cáncer está
presente.
• La sensibilidad global es de aproximadamente 79%,
pero es menor en las mujeres más jóvenes y en aquellos
con tejido mamario denso (2- 3)
• Retraso en el diagnóstico de cáncer de mama es la
causa más común de juicios por mal praxis médica y la
mitad de los casos implican falso-negativos (4)
1.- Rosenberg RD, Hunt WC, Williamson MR, et al:. Efectos de la edad, la densidad mamaria, la etnia y la terapia de reemplazo de
estrógeno en el cribado mamográfico sensibilidad y el estadio del cáncer al momento del diagnóstico: análisis de 183.134
mamografías en Albuquerque, New Mexico. Radiology 209 (2):. 511-8, 1998
2.- Carney PA, Miglioretti DL, Yankaskas BC, et al:. Efectos individuales y combinados de edad, densidad de la mama, y el uso de
terapia de reemplazo hormonal en la precisión de la mamografía de cribado. Ann Intern Med 138 (3):. 168-75, 2003
3.- Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, et al:. Cocientes de probabilidad para la moderna mamografía. El riesgo de cáncer de mama
basado en la edad y la interpretación mamográfica. JAMA 276 (1):. 39-43, 1996
4.- PIAA de América:. Estudio del Cáncer de Mama. Washington, DC: Asociación de Médicos aseguradoras de América, 1995.
 Especificidad
• La especificidad de la mamografía es la
probabilidad de que la prueba sea normal
cuando no está presente el cáncer.
• La tasa de falsos positivos es la probabilidad
de que la prueba siendo normal, el cáncer
esté presente.
• Si la especificidad es baja, muchos exámenes
falsos positivos representan nuevos
exámenes y procedimientos innecesarios
para su seguimiento.
 Tamizaje en Cáncer
de Mama
■ Mamografía de Tamizaje
■ Examen Clínico de la
Mama
■ Autoexamen de la Mama
■ El examen clínico de la mama ha sido evaluado solo o combinado con
mamografía, el valor adicional que el examen clínico aporta a la
mamografía para detección de cáncer es controversial.
Sankaranarayanan , presenta una sensibilidad del examen clínico: 51.7%,
IC95% 38.2-65; especificidad: 94.3%, IC95% 94.1-94.5, falsos positivos:
5.7%, IC95% 5.5-5.9, valor predictivo positivo (VPP) 1.%, IC95% 0.7-1.5.
 Limitaciones del Tamizaje con
Mamografía
■ Programa: estructurado, financiado, sostenible (Tamizaje)
■ Población objetivo (edad, urbana, etc..)
■ Equipamiento (analógico, analógico digitalizado o digital)
■ Sesgos (anticipación, duración, sobrediagnostico, voluntario
sano. etc..)
■ Sensibilidad, especificidad y falsos positivos y negativos.
■ Sistema de información único (BI-RADS)
■ N° de Médicos radiólogos (especialistas en mamografía)
■ N° de Tecnólogos médicos (especialistas en mamografía)
■ Centro de Tamizaje para Cáncer de Mama (acreditados)
■ Incremento en la incidencia sin centros con capacidad
resolutiva
■ Incremento de ansiedad en pacientes
■ Detección de áreas sospechosas e incremento de
procedimientos en la mayoría innecesarios
Gracias por
su atención.