ANEXO 3

FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA

RÁPIDA. COVID-19

N° de Registro ____________
.

Tipo de document: (X ) DNI ( ) Carnet de Extranjería ( ) Pasaporte

Número de documento V 23.487.965 Celular 3042933537

Edad 31 Años Sexo Femenino
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
Emma Carolina PEREZ GONZALEZ
Dirección

Departamento Provincia Distrito

Cesar Valledupar Valledupar

¿Es personal de salud? ( ) SI ( X ) NO Profesión: Comerciante

¿Tiene síntomas? ( X ) SI ( ) NO Fecha de inicio de síntomas: 05 / 04 / 2022

Marque los síntomas que presenta:
Tos Fiebre/ escalofrío Cefalea
Dolor de garganta X Malestar general X Irritabilidad/ confusión
Congestión nasal X Diarrea Dolor X
Dificultad respiratoria X Náuseas/ vómitos Otros:

La siguiente información es de manejo exclusivo del personal sanitario a cargo de la Prueba Rápida
DATOS DE LA PRUEBA RAPIDA .

Fecha de ejecución de la prueba rápida: 05 / 04 / 2022

Procedencia de la solicitud de diagnóstico:

Llamada al 113 Contacto con caso confirmado Persona extranjero (migraciones)
De EESS Contacto con caso sospechoso Personal de salud
Otro X

Resultado de la PRIMERA PR Resultado de la SEGUNDA PR, en caso de

tener como resultado de la primera
( No ) Reactivo IgM ( No ) Reactivo IgM
( ) Reactivo IgG ( No ) Reactivo IgG
No
( ) Reactivo IgM/IgG ( No ) Reactivo IgM/IgG
( No ) No Reactivo ( No ) No Reactivo
( No ) Inválido

Clasificación Clínica de Severidad: ( ) Leve ( X) Moderado ( ) Severo

¿El paciente presenta alguna condición de riesgo? ( X) SI ( ) NO ¿Cuál?: Dificultad respiratoria

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA RÁPIDA .

Nombres y Apellidos: José Enrique Parra Reyes

Número de DNI: 1.235.874.293