FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA INICIAL

DIA MES AÑO

FECHA VISITA DOMICILIARIA

Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________

Barrio________________________________ teléfono__________________________________
Estrato de la vivienda donde habitan _____
Novedad de la visita: Atendida _____ No abrieron ____ No habitan la vivienda ____La dirección no
corresponde ____ Visita rechazada______

ASPECTOS DE FAMILIA

Cl clasificación del grupo familiar postulante:

A. Nuclear (Esposos solos o con hijos) _____
B. Monoparental (un solo padre con hijos) _____
C. Nombre de la persona Resp:__________________________________________

Diag. medico actual:_____________________________________________________________________

MOTIVO DE
VISITA

Antecedentes personal de salud:______________________________________________

RESUMEN DE EXAMEN FÍSICO GENERAL

Tem: Resp: Pulso: T/A:

PLANES DE ORIENTACIÓN
Tiempo Espacio Persona

DESCRIPCION (céfalo/caudal y hallazgos principales)

PIEL

CABEZA/CARA

OÍDOS

CUELLO

TORÁX

ABDOMEN
 GENITALES

MIEMBROS
SUPERIORES
MIEMBROS
INFERIORES

SITUACION ENCONTRADA:

PLAN DE INTERVENCION:

ACTIVIDADES REALIZADAS

CUIDADOS BÁSICOS

Higiene personal: SI_____NO_____ Cambios de posición: SI____NO___hidratación de la piel:

SI____NO____ arreglo de la unidad: SI____NO:____suministra dieta: SI____NO:_____

PROCEDIMIENTOS BASICOS

Curaciones: SI_____NO_____ Adm de tto: SI_____NO_____ Terapias física: SI_____NO_____ Terapia

respiratoria: SI_____NO_____ Canalización/cuidado del catéter: SI_____NO_____ Cambios de
dispositivos médicos(sondas ,colostomías,traqueostomias,protesis) SI_____NO_____ Y
especificar___________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:

FIRMA RESPONSABLE/PACIENTE:______________________________________________________

CALIFICACION DEL SERVICIO :EXCELENTE _____BUENO______REGULAR______MALO______

RECOMENDACIONES: