ENCUESTA
ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAF
SOCIODEMOGRAFICO
ICO Y 
MORBILIDAD SENTIDA CODIGO: PSMS-01
VERSIÓN: 1
PÁGINA: 1
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FECHA: __________________________
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NOMBRE: _______________________________________________________________________ 

CARGO: ________________________________________________________________________ 

 AREA: _____________
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MARQUE CON UNA X:

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL
a. Menor de 18 ao! a. So"#ero $a%
&. 18 ' () ao! &. Ca!ado $a% *Un+,n "+&re
-. (8 ' ) ao! -. Se/arado $a% *D+0or-+ado
d. 8 _ ) ao! d. 2+3do $a%
d. 8 ao! o 45!
3. SEXO 4. NUMERO DE PERSONAS A CARGO
a. 6e4en+no a. N+n73na
&. Ma!-3"+no &. 1 '  /er!ona!
  -.  '  /er!ona!
  d. M5! de  /er!ona!
5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA
a. 9r+4ar+a a. 9ro/+a
&. Se-3ndar+a &. Arrendada
-. T-n+-o * Te-n,"o7o
e-n,"o7 o -. 6a4+"+ar
a4+"+ ar
d. Un+0er!+#ar+o d. Co4/ar#+da -on o#ra$!% ;a4+"+a$!%
e. E!/e-+a"+!#a* Mae!#ro

7. USO DEL TIEMPO LIBRE . PROMEDIO DE INGRESOS !S.M.L."

a. O#ro #ra&a<o a. M=n+4o Le7a" $S.M.L.%
&. La&ore! do4!#+-a! &. En#re 1 a  S.M.L.
-. Re-rea-+,n
Re-rea-+,n > de/or#e -. En#re  a ? S.M.L.
d. E!#3d+o d. En#re ? >  S.M.L.
e. N+n73no e. M5! de ) S.M.L.
#. ANTIG$EDAD EN LA EMPRESA 1%. ANTIG$EDAD EN EL CARGO ACTUAL
a. Meno! de 1 ao a. Meno! de 1 ao
&. De 1 a ? ao! &. De 1 a ? ao!
-. De ? a 1@ ao! -. De ? a 1@ ao!
d. De 1@ a 1? ao! d. De 1@ a 1? ao!
e. M5! de 1? ao! e. M5! de 1? ao!

11. TIPO DE CONTRAT

CONTRATACI&N
ACI&N 12. HA PARTICIP
ARTICIPADO
ADO EN ACIVIDADES DE
  SALUD REALI'ADAS POR LA
 

EMPRESA

a. Carrera Ad4+n+!#ra#+0a a. 2a-3na-+,n

&. Con#ra#o a #r4+no +nden+do &. Sa"3d Ora"
-. Ed3-a-+,n en Sa"3d -. E54ene! de "a&ora#or+o > o#ro!
d. Con#ra#o a Tr4+no 6+<o d. E54ene!
E54ene ! 4d+-o! an3a"e!
an3a"e !
e. onorar+o! o Ser0+-+o! 9ro;e!+ona"e! e. N+n73na
;. Con#ra#o /or o&ra * "a&or

1. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA 14. FUMA

  ENFERMEDAD

a. S+
&. No
CAUSA: __________________________
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a. S+
&. No
9ro4ed+o D+ar+o: _________________________
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1?. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 16. PRACTICA ALGUN DEPOR

DEPORTE
TE

a. NO ___ Se4ana" a. NO

&. SI ___ Q3+n-ena" &. SI
  ___ Men!3a" CUAL ________________________
_____________________________________
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____ 
  ___ O-a!+ona"
6RECUENCIA ________________________
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17. INDI(UE CUALES DE LAS SIGUIENTES MOLESTIAS HA EXPERIMENTADO CON FRECUENCIA

EN LOS ULTIMOS SEIS !6" MESES

SINTOMA SI NO EXPLI(UE
Do"or de -a&ea
Do"or de -3e""o e!/a"da > -+n#3ra
Do"ore! 43!-3"are!
D+-3"#ad /ara a"7Fn 4o0+4+en#o
 T
 To!
o! ;re-3en#e
;re-3en#e
D+-3"#ad re!/+ra#or+a
re!/+ra#or+a
Ga!#r+#+! 3"-era
O#ra! a"#era-+one! de" ;3n-+ona4+en#o d+7e!#+0o
A"#era-+one! de" !3eo $+n!o4n+o !o4no"en-+a%
D+-3"#ad /ara -on-en#rar!e
Ma" 7en+o
Ner0+o!+!4o
Can!an-+o 4en#a"
9a"/+#a-+one!

Do"or en e" /e-o $an7+na%

Ca4&+o! 0+!3a"e!
Can!an-+o ;a#+7a ardor o d+!-on;or# 0+!3a"
9+#o! o r3+do! -on#+n3o! o +n#er4+#en#e! en "o! o=do!
D+-3"#ad /ara o=r
Sen!a-+,n /er4anen#e de -an!an-+o
A"#era-+one! en "a /+e"
O#ra! a"#era-+one! no ano#ada!
 

1. EN EL DESARROLLO DE SU LABOR ENCUENTRA LAS SIGUIENTES

CONDICIONADOS:
 NIVEL OPERATIVO
CONDICION SI NO POR (UE ) CUAL)
OBSERVACIONES
Cono-e &+en "o! r+e!7o! a "o! H3e e!#5 !o4e#+do
en !3 /3e!#o de #ra&a<o > "a! -on!e-3en-+a! H3e
/3eden a-arrear /ara !3 !a"3d
a re-+&+do
r+e!7o! a "o!-a/a-+#a-+,n !o&re e" 4ane<o de "o!
H3e e!#5 e/3e!#o
L
Laa #e4/
#e4/er era#
a#3r
3raa de !3 !+#+ !+#+o
o de #r #ra&
a&a<
a<o
o "e
o-a!+ona 4o"e!#+a!
E" r3+do
r3+do a4&+en
a4&+en#a"#a" "e /er4+#
/er4+#e e 4an#en
4an#enerer 3na
-on0er!a-+,n -on "o! -o4/aero! !+n e"e0ar e"e0ar e"
#ono de 0o
La! 45H3+na! > erra4+en#a! H3e 3#+"+a en e"
de!e4/eo de !3 "a&or /rod3-en 0+&ra-+,n 0+&ra-+,n 
E!#5 e/3e!#o ra>o! X o a e"e4en#o!
rad+oa-#+0o!
Rea"+a
Rea" +a #ra&a<o! -on !o"dad3ra
S3 #ra&a<o "o rea"+a a" a+re "+&re o a "a
+n#e4/er+e
En e" !+# +#+o
+o de #r #ra&
a&a<
a<o
o 4an+an+/3"a
/3"a o e!# !#5
5 en
-on#a-#o -on /rod3-#o! H3=4+-o!
En !3 !+#+o de #ra&a<o a> /re!en-+a de /o"0o en
e" a4&+en#e
Man+/3"a /rod3-#o! o de!e-o! de or+7en an+4a"
o 0e7e#a"
E+!#e en !3 !+#+o de #ra&a<o r+e!7o! de +n-end+o
o e/"o!+,n
Con!
Co n!+d
+der
eraa H3eH3e "o "o!
! /+!o
/+!o!
! #e-
#e-o!
o! /a
/arrede!
ede!
e!-a"era! /re!en#an r+e!7o /ara !3 !a"3d
E+!#en -a&"
a&"e! !+n en#3&a
3&ar e4/a"4e!
de;e-#3o!
de;e -#3o!o! o! #o4a! e"-#r+-
e"-#r+-o!o! !o&re-ar
!o&re-ar7ado!
7ado!
#ra!;or4adore!
#ra!;or4ador e! de;e-#3o!o!
S3 "a&or 7enera r+e!7o! 4e-5n+-o! $/ro>e--+,n
de /a /arr#=-
=-33"a!
a! a#ra
a#ra//a4+e
a4+en#n#o
o 4ane ane<o de
e"e4en#o! -on#a4+nan#e! /3nan#e! -a"+en#e!
a&ra!+0o!%
Lo! !+#+o! de!#+nado! /ara e" a"4a-ena4+en#o
!on !3-+en#e! /o!een e!/a-+o ade-3ado > "o!
+n!3
+n!34o
4o! ! > /rod /rod3-3-#o
#o!
! !e en-3 en-3en
en#r
#ran
an &+ &+en
en
a/+"ado!
S3 "a&or 7enera r+e!7o! de !e73r+dad /er!ona"
$!o-+a
$!o -+a"e!
"e! na#3r
na#3ra"e
a"e!! >*o r+e!7o
r+e!7o! ! /F&"+-
/F&"+-o!
o! /or
de!/"aa4+en#o
9er4ane-e en 3na 4+!4a /o!+-+,n $!en#ado o
de /+e% d3ran#e 45! de" @K de "a <ornada de
#ra&a<o
La! #area!
#area! H3e de!ar de!arroro""a
""a "e e+7e
e+7en n rea"+
rea"+ar
ar
4o0+4+en#o! re/e#+#+0o!
re/e#+#+0o!
S+ e!#5 a -ar7o de a"73na 45H3+na o
erra4+en#a #+ene "o! 4ando! d+!/3e!#o! de #a"
4anera
4aner a H3e no ne-e!+#e
ne-e!+#e re rea"+a
a"+arr 4o0+4+en
4o0+4+en#o! #o!
;orado! /ara a--+onar"o
S3 "a&or "e e+7e "e0an#ar > #ran!/or#ar -ar7a!
 

C3en#a -on a>3da!

C3en#a a>3da! 4e-5n+
4e-5n+-a!
-a! /ara
/ara rea"+
rea"+ar
ar
d+-a "a&or
CONDICION SI NO POR (UE ) CUAL)
OBSERVACIONES
En 7enera" d+!/one de e!/a-+o !3-+en#e /ara
rea"+ar e" #ra&a<o -on o"73ra
A" na"+ar "a <ornada "a&ora" e" -an!an-+o H3e
!e !+en#e /odr=a -a"+-ar!e de nor4a"
Con!+dera H3e e" #+e4/o a!+7nado a "a #area
H3e rea"+a e! ade-3ado
93ede a&andonar e" #ra&a<o /or 3no! 4+n3#o!
!+n ne-e!+dad H3e "o !3!#+#3>an
93ede 0ar+ar e" r+#4o de #ra&a<o !+n /er#3r&ar "a
/rod3--+,n a "o "ar7o de "a <ornada
La! #area!
#area! H3e rea"+a "e /rod3-en
/rod3-en !en!a-+,n
de /e"+7ro!+dad
E" #ra&a<o H3e de!e4/ea
de!e4/ea "e /er4+#e
/er4+#e a/"+-ar !3!
a&+"+dade! > -ono-+4+en#o!
-ono-+4+en#o!
Con!+dera H3e !3 #ra&a<o e! 0ar+ado
S3 <e;e "e /+de o/+n+,n !o&re a!3n#o!
re"a-+onado! -on !3 #ra&a<o
En !3 /3e!/3e!#o
#o de #r #ra&
a&a<
a<oo ne-
e-e!
e!+#
+#a
a 3#
3#++"+a
"+arr
e"e4en#o! de /ro#e--+,n /er!ona"
C3en#a -on -o-+na -a;e#er=a -o4edor o !+#+o
de de!-
de!-an
an!o
!o adade-
e-3a
3ada
da4e
4en#
n#e
e 4an#
4an#en
en+d
+do!
o!
do#ado! > a!eado!
La e4/re!a -3en#a -on a73a /o#a&"e
E+!#e &3en 4ane<o de &a!3ra! > de!e-o!
1#. E*+,-/ / +0-/+- 0* /* 8,-0,-/,-0* 9 +/8/+-/+-  809,;/
+0,--,   <0,/-0 9 ** +09-+-0* 9 ,//<0 = */9:
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