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ACTUALIZACIONES

CITOGENETICA Y SU IMPLICANCIA EN
LEUCEMIAS AGUDAS EN PEDIATRIA

Dra. Marta Gallego

INTRODUCCION
La citogenética clásica ha contribuído enorme-
mente al diagnóstico y pronóstico de neoplasias
hematooncológicas. La información ha sido valiosa,
no sólo desde el punto de vista clínico sino que ha
aportado datos muy importantes a la investigación
básica en cáncer. La descripción de alteraciones
cromosómicas asociadas específicamente a un
tipo de cáncer, ha permitido conocer la implican-
cia clínica de las mismas y, más importante aún, ha
permitido la detección y localización de los genes
implicados en la génesis neoplásica.
La primera anomalía cromosómica (AC) descripta
en 1960 en la leucemia mieloide crónica fue un pe-
queño cromosoma al que se denominó “cromosoma
Filadelfia”1. Trece años después se demostró que
ese cromosoma era el resultado de una trasloca-
ción entre los cromosomas 9 y 22, generándose un
nuevo gen híbrido de fusión (BCR/ABL) 2 (Figura 1).
A partir de allí muchas han sido las AC recurrentes
halladas, algunas de las cuales tienen valor pro-
nóstico y definen “per se” el tratamiento a seguir.
Figura 1: Translocación t(9;22)(q22;q11) y sus derivados (der) 9
OBJETIVOS y der (22) (cromosoma Filadelfia).
El objetivo de este trabajo es informar sobre la
implicancia que el estudio citogenético tiene en el diagnóstico y pronóstico de las leucemias agudas
en pediatría, realizar una breve descripción de los
métodos de diagnóstico y señalar las AC recurren-
Laboratorio de Citogenética. tes más frecuentes que se describen en leucemias
Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. linfoblásticas (LLA) y mieloblásticas (LMA).

Citogenética en leucemias agudas 149

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Técnicas citogenéticas da se marca con fluorocromos de diferente color

El estudio citogenético se obtiene mediante un
cultivo de médula ósea. Es muy importante la buena
calidad de la muestra que se envía al laborato-
rio, celeridad en el envío y forma de transporte.
La misma es evaluada en el laboratorio antes de
su procesamiento. Es importante comentar que en
nuestro laboratorio la evaluabilidad de los cariotipos
en LLA, teniendo en cuenta los factores mencio-
nados, se ha incrementado desde un 30% en los
primeros años hasta más del 90% en el último año.
(Figura 2).
que flanquean el punto de ruptura y producen una
única señal amarilla en el cromosoma 11 normal
y separación de señal cuando hay algún rearreglo
cromosómico que lo involucre, mostrando una señal
verde y otra roja en los cromosomas involucrados
en el rearreglo, visible tanto en interfase como en
metafase (Figuras 3 y 4).

Evaluabilidad de estudios citogeneticos en LLA

100
90
80
Sin translocación Con translocación
70
Nº de casos

60
Figura 3: Sonda “dual color break apart” para detectar rearre-
50 glos cromosómicos del gen MLL.
40
30
20
10
0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011

Años

No eveluables Evaluables

Figura 2: Evaluabilidad de estudios citogenéticos en LLA en el

laboratorio de citogenética del Hospital Garrahan.

Se analizan 20 células en cada caso y se ob-

serva si existen AC clonales, entendiéndose como
tales aquellas que están presentes en por lo menos
dos células con las mismas alteraciones estructura-
les o en tres con las mismas numéricas. El bandeo
G es la técnica de elección para la detección de las
mismas. Es importante destacar que las AC clona-
les son AC adquiridas y deben distinguirse de las
constitucionales que el paciente tiene en el resto
de sus células no leucémicas.
En algunos casos se realizan técnicas de cito-
genética molecular como hibridación in situ con
fluorescencia (FISH) para diagnóstico de AC críp-
ticas, confirmar traslocaciones o inversiones que
involucran determinados genes, clarificar rearre-
glos cromosómicos complejos o para detectar en
núcleos interfásicos determinadas AC recurrentes
de valor diagnóstico y/o pronóstico cuando no se
han podido obtener metafases3. Un ejemplo de esta
última es el caso de AC del gen MLL, ubicado en
la región 11q23, utilizando sondas de “split FISH
o dual color break apart”. En este caso, la son-
Figura 4: Metafase y núcleos interfásicos mostrando un cromo-
soma 11 normal (señal amarilla) y separación de señal (verde
y roja), empleando sonda “dual color break apart” para el gen
MLL.
En todos los casos la nomenclatura del cariotipo
se ajusta a normativas internacionales, (ISCN 2009)4.
En los últimos años la metodología de arrays,
hibridación genómica comparativa (CGH) y polimor-
fismos de simple nucleótido (SNP), surge como una
técnica que debería incluirse en los laboratorios de
citogenética para utilizarla en el diagnóstico de las
anomalías constitucionales y adquiridas. Las prin-
cipales ventajas de las mismas es que no requieren
células en división y permiten detectar ganancias
y pérdidas de material genético 5,6. Sin embargo, se
requiere de una metodología mucho más compleja
para la detección de AC balanceadas que son las
más frecuentes en LLA y LMA.

150 Medicina Infantil Vol. XIX N° 2 Junio 2012

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Anomalías cromosómicas en LLA TABLA 1: ANOMALIAS CROMOSOMICAS RECURRENTES

La leucemia linfoblástica aguda representa el EN LLA.
75% de los casos de leucemias en pediatría. La Anomalías Genes Frecuencia Pronóstico
frecuencia de AC en LLA en niños varía según las Cromosómicas %
diferentes series, sin embargo el promedio de las t(12;21)(p13;q22) TEL/AML1 25 Favorable
mismas detectadas sólo por bandeo G es del 70%.
t(1;19)(q23;q13) PBX/E2A 5-6 Favorable
Las AC recurrentes en LLA pueden ser numéricas
y estructurales7,8. t(4;11)(q21;q23) AF4/MLL 5-6 Desfavorable

t(9;22)(q34;q11) BCR/ABL 2-5 Desfavorable

Anomalías numéricas
De acuerdo al número modal de cromosomas las Hiperdiploidías >50 25 Favorable
LLA se clasifican en: hiperdiploides (47-50 cromo- Hipodiploidías <45 0,5 Desfavorable
somas), altas hiperdiploidías (51-67) e hipodiploides
(menor de 46 cromosomas) que incluyen bajas hi-
podiploidías (31-39) y las cercanas a las haploidía desarrollar recaídas se han diseñado protocolos es-
(24-29 cromosomas). Se denominan pseudodiploi- pecíficos de tratamiento para estos pacientes 12,13,14.
des aquellas células que tienen 46 cromosomas En LLA de inmunofenotipo T las AC que involu-
pero poseen alguna otra AC. cran las regiones 14q11 y 7q32-36 representan el
Las altas hiperdiploidías son la AC más común 20% de las mismas y no se encuentra claramente
en LLA representando el 25% de las mismas. Los definido su valor pronóstico7.
pacientes son buenos respondedores a la terapia.
Los cromosomas más frecuentemente involucrados Anomalías cromosómicas en LMA
son X, 4, 6,10,14,17,18 y 21. El límite superior de Las AC en LMA representan aproximadamente
este grupo varía desde 65 a 67 según los autores, el 80% de los casos y su rol en el diagnóstico ha
pero sí está bien establecido que el rango desde 54 sido bien establecido en la clasificación de la Orga-
a 58, es el de mejor pronóstico. El único grupo de nización Mundial de la Salud. Su valor como indi-
marcadores que son utilizados en algunos centros cadores independientes en el pronóstico de la LMA
como indicativo de bajo riesgo es la “triple trisomía fue reconocido ya en 1984 y el impacto clínico del
+“4, +10 y +178,9. cariotipo en células leucémicas ha sido muy bien
Con respecto a las hipodiploidías representan definido en largas series de pacientes de grupos
el 5% de las LLA y sólo el 1% tienen menos de 45 de referencia internacionales, en las que además
cromosomas. Se ha demostrado el mal pronóstico se señalan las diferencias con la LMA del adulto.
del grupo cercano a la haploidía. Es frecuente que De esos estudios surgió que las t(8;21)(q22;q22), la
el grupo de 24 a 29 y menos frecuente el de 31 a 39 t(15;17)(q21;q22 ), la inv(16)(p13q22) están asocia-
duplique el clon hipodiploide y por lo tanto deben das a buen pronóstico y que deleciones del brazo
distinguirse claramente de los casos hiperdiploides largo del cromosoma 5, monosomía del cromosoma
que como ya señalamos tienen buen pronóstico 10. 7, anomalías del brazo largo del cromosoma 3 y
cariotipos complejos (definido como aquel que tiene
Anomalías estructurales tres o más AC, en las cuales una por lo menos es
Las AC con mayor impacto pronóstico en LLA de estructural) a pronóstico adverso. (Tabla 2) 15-20.
células a precursor B son la t(9;22)(q34;q11), t(4;11)
(q21;q23), t(1,19)(q23;p13) y la t(12;21)(p13;q22).
(Tabla 1)7,8,11. TABLA 2: ANOMALIAS CROMOSOMICAS RECURRENTES
Las AC que involucran al gen MLL (MLL1, EN LMA.
ALL1, TRX, HTRX1) ocurren aproximadamente en
Anomalías Genes Frecuencia Pronóstico
un 10% tanto en LLA como en LMA. Se han des- Cromosómicas %
cripto aproximadamente 104 “genes partners” de
t(8;21)(q22;q22) RUNX1(CBFa)/ETO 7-14 Favorable
los cuales 64 se han identificado a nivel molecular,
t(15;17) PML/RARa y 7-15 Favorable
siendo las traslocaciones más frecuentes la t(4;11), (q22;q21) variantes
t(11;19) y la (9;11). Es importante destacar que en
inv(16)(p13q22) CBFb/MYH11 5-7 Favorable
infantes (niños menores de 1 año de edad), su fre-
cuencia aumenta hasta un 80% y la detección de 11q23 MLL 5-15 Desfavorable
estas alteraciones confiere a dicha leucemia un pro- Monosomia 7 0,5 Desfavorable
nóstico pobre, con altas tasas de recaídas de la
enfermedad. Por lo tanto, es necesario su búsqueda
en todos los pacientes, y como ya se mencionó Otras AC descriptas en LMA, pero menos fre-
la técnica de “split FISH” es la de elección. Dada cuentes, son la t(9;22)(q34;q11), t(6;9)(p23;q24),
sus características biológicas y su alto riesgo de anomalías del 12p, t(1;22)(p13;q13) y la t(7;12)

Citogenética en leucemias agudas 151

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(q36;p13), estas dos últimas descriptas en su ma-
yoría en infantes13.
Las anomalías del gen MLL son las más fre-
cuentes en LMA tanto del adulto como pediátrica,
representando en algunas series pediátricas más
del 16%. Las traslocaciones más frecuentes son la
t(9;11)(p22;q23), t(11;19)(p13;q23), t(10;11)(p12;q23)
y t(6;11)(q27;q23). Esta incidencia aumenta a un
50% en infantes12-14.
La clasificación mundial de la salud categoriza a
la t(9;11) como un subgrupo independiente dentro
del grupo de las LMA con alteraciones citogenéti-
cas recurrentes, sin embargo otros estudios no han
demostrado diferencias en cuanto a pronóstico con
las otras AC que involucran al MLL 20.
La t(8;21)(q22;q22) se describe en el 40% de
los casos de LMA FAB M2 y más raramente en M4
y M1, e inclusive existen algunos casos de LMA
FAB M5. Es más frecuente en niños mayores que
en infantes18-21.
La t(15;17)(q22;q12) define a la LMA promieolo-
cítica y se detecta en el 98% de los casos. Al igual
que en las otras traslocaciones existen variantes
como la t(11;17)(q23;q21) en las cuales el gen RARa
en el cromosoma 17, se fusiona a cromosomas
“Partners” diferente del cromosoma 15 18-20.
Con respecto a las AC del cromosoma 7, tanto
la monosomía como deleciones del brazo largo de
dicho cromosoma, son raras en LMA pediátrica con
una incidencia de 0,3 por millón en jóvenes meno-
res de 15 años22.
CONCLUSIONES
La citogenética cumple un rol fundamental en el
diagnóstico y pronóstico de las leucemias agudas
en pediatría. En las últimas décadas la citogenéti-
ca molecular mediante el uso de FISH y más aún,
con la técnica de arrays CGH continuará siendo un
valioso aporte a la hematooncología en la estrati-
ficación cada vez más precisa de los pacientes en
grupos de riesgo. Esto permitirá que en un futuro
se empleen terapias cada vez más orientadas que
beneficien a los pacientes y disminuyan la toxicidad
de los tratamientos.
Agradecimeintos
A la Sra. María Alejandra Rampazzi por su dedica-
ción y su excelente trabajo técnico.
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