DAYANNA PANTOJA ORDOÑEZ identificada como aparece al pie de mi firma, obrando

en mi propio nombre y en calidad de beneficiario (a) del seguro, declaro que he aceptado y recibido recibido la
suma de : $ 6.950.000 , como valor de la indemnización de MAPFRE COLOMBIA VIDA
SEGUROS S.A. , con ocasión del fallecimiento del ( la ) Señor ( a ) :
JOSE FLORENTINO PANTOJA HERNANDEZ ocurrido el pasado 26 de septiembre de 2021
que afecta los amparos de fallecimiento por cualquier causa, exequias y renta para
gastos de hogar de la poliza en mencion.

Por lo tanto declaro a MAPFRE COLOMBIA VIDA SEGUROS S.A., a paz y salvo de todas las obligaciones que según la
póliza y los amparos afectados haya adquirido y renuncio a todas las acciones legales que pueda iniciar en su contra, en
virtud de este reclamo, tan pronto tenga el cheque de la indemnización o la transferencia en mi cuenta bancaria.

Adicionalmente manifiesto que exonero a MAPFRE COLOMBIA VIDA SEGUROS S.A, de toda responsabilidad, frente a
futuras reclamaciones que le puedan ser presentadas por quienes acrediten tener igual o mejor derecho que el mío, a la
indemnización.

RECIBO DE INDEMNIZACION

POLIZA NO. 190142090101

190158612100003 RAMO
861
SINIESTRO No. DA. NIT. 891,201,294-4
COOPERATIVA DE PRODUCTOS LACTEOS DE
5.328.844
TOMADOR: NARIÑO LT CC
1.214.748.416
ASEGURADO: JOSE FLORENTINO PANTOJA HERNANDEZ CC

BENEFICIARIO DAYANNA PANTOJA ORDOÑEZ

PORCENTAJE 25,0% % HIJA

En constancia de lo anterior, firmo el presente recibo de indemnización a entera satisfacción, a los días
del mes de de .

Actualización datos del beneficiario:

Dirección:
Teléfono:
Ciudad:

ACEPTO
FIRMA
DAYANNA PANTOJA ORDOÑEZ
CC 1.214.748.416 HUELL
A