Fundación Sin Barreras

Dirección: O’Higgins 374 Quilicura

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

NOMBRE: ________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _______________EDAD: ___________ F. EVALUACIÓN: ______________
EVALUADOR: ____________________________ DIAGNÓSTICO: ____________________________

IMITACIÓN
Imitación Logrado Logrado Logrado No logrado Observaciones
inconsistente reiteración
Imitación
Motora
Imitación
Gestual/Facial

NIVEL CONDUCTUAL
Negación a Oposición a seguir Ansiedad Arrebatar Objeto Gritar
órdenes
Si: No: Si: No: Si: No: Sí: No: Si: No
Observaciones:

NIVEL Y DESARROLLO DEL JUEGO

NIVEL DE JUEGO ACCIÓN OBSERVADO NO

OBSERVADO
1. NIVEL → Alcanza, agarra, toma, frota, se lleva objetos a la
SENSORIOMOTOR boca.
EXPLORATORIO (2- → Toma y mira objetos
4 Meses) → Aporrea/golpea repetitivamente objetos

2. RELACIONAL – NO → Relacionar objetos con otros sin importar uso

FUNCIONAL (6-10 → Tomar dos o más objetos
Meses) → Apilar, hacer chocar, anidar, tocar, empujar
objetos o quitarle objetos a alguien
3. FUNCIONAL → Relacionar objetos de forma social-convencional
CONVENCIONAL (ej. Poner una taza en un plato, revolver un tazón con
(10-12 Meses) una cuchara).
→ Usar objetos típicos en ambientes
contextualizados (ej. Beber de una taza, empujar un
auto de juguete, alimentar una muñeca con una
mamadera).
4. JUEGO SIMBÓLICO → AGENTE
(12-18 Meses) Sí mismo (12-18m): Agente iniciador de las
acciones de juego. Simula beber de una taza, hablar
por teléfono, cepilla su propio cabello.
Pasivo-Otro (18-24m): Actúa sobre agentes
sustitutos no animados. Pone una taza en la boca de
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un oso y simula hacerlo beber, pone el teléfono en la

oreja de un muñeco y simula hacerlo hablar, etc.
Activo-Otro (24-30m): Entrega animación a los
agentes sustitutos. Le pone la taza en la boca al oso
mientras simula hacerlo beber, puede intentar que el
oso “afirme” la taza, puede hacer sonido de “beber”.
→ INSTRUMENTO
Objeto real (12-18m): Relaciona objetos con otros
de forma social-convencional (ej. Poner la taza en un
platillo). Uso convencional funcional
contextualizado (empujar auto de juguete).
Objeto Sustituto (18-24m): Uso de un objeto como
sustituto del normalmente usado ej. Simular usar un
bloque como taza.
Objeto Imaginario (24-30m): Ejecución de un
esquema objeto-acción sin el uso real del objeto.
simular sostener y hablar por teléfono imaginario,
simular beber de una taza imaginaria.
→ ESQUEMA
Único (12-18m): El niño ejecuta un acto de juego
aislado, como poner la botella en la boca de la
muñeca, simula beber de una taza, cepilla al muñeco.
Múltiple (18-24m): El niño desempeña una
secuencia de dos o más actos del juego, como poner
el cepillo en la mano del oso y simular que el oso se
peina, simula que bebe de una taza y que come de un
plato vacío, simula el peinarse y peinar a otro.
Complejo-planeado (24-30m): El niño pone los
platos y una muñeca para un juego de té, lleva a cabo
unas secuencias de actos y juego relacionadas con el
tema; simula construir una casa con herramientas de
juguete.

OBSERVACIONES: ______________________________________________________________
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