Simple Toracostomía

Yendo más allá de la descompresión de la aguja en el paro cardíaco

traumático

El trauma es la causa principal de muerte para las edades de 1-44 años de edad y es la tercera causa
principal de muerte en general, a través de todas las lesiones de tórax grupos.1 edad son
directamente responsables de más del 20% de todas las muertes traumáticas (independientemente
del mecanismo) y cuenta de 16.000 muertes anuales en los Estados Unidos 0.2 de las llamadas de
trauma prehospitalario, cuentas de neumotórax a tensión de 0,2 a 1,7% y es una causa bien conocida
de la mortalidad evitable en estos pacientes, 3,4 a pesar de que la mayoría de las lesiones torácicas
puede ser logrado sin surgery.5 De hecho, sólo el 10-20% de los pacientes con traumatismo torácico
requiere intervention.6 operativa
Los principales síntomas de la lesión en el pecho incluyen, pero no se limitan a, falta de aliento y
dolor de pecho. La etiología exacta de la causa subyacente de estos síntomas puede ser difícil de
alcanzar en la evaluación primaria, y lesiones en el pecho no reconocidos puede poner en peligro el
sistema de intercambio de oxígeno y ventilación o conducir a resultados terribles.
Toracostomía aguja, por la vía anterior, es actualmente el preferido emergente ccsme
pechoprocedimiento de descompresión para gestionar este proceso potencialmente fatal.
Después de la revisión de la literatura actual, el desarrollo de guías clínicas, la educación, la
formación profesional , la medición de resultados, revisión de la calidad y el liderazgo médico,
llegamos a la conclusión de que en el ámbito prehospitalario, simple toracotomía es una solución
factible, seguro y efectivo para el neumotórax a tensión provocando la posterior cardiaco traumático
arrest.7 Este artículo aborda el desarrollo y la implantación de un procedimiento de toracostomía
simple como un método seguro para el personal paramédico ampliamente capacitados para resolver
la condición potencialmente peligrosa para la vida de un neumotórax a tensión y asociados paro
cardíaco traumático.
Antecedentes
El neumotórax es la acumulación progresiva de aire en el espacio pleural, generalmente debido a
una laceración pulmonar que permite que el aire escape hacia el espacio pleural y quedan
atrapados. La ventilación con presión positiva va a exacerbar esta condición a través del efecto de la
válvula de un solo sentido fenómeno. Cuando el aire sigue acumulando y se acumula presión dentro
de la cavidad pleural, la tensión se desarrolla que empuja el mediastino para el lado no
afectado. Esto hace que el desplazamiento del corazón y de la tráquea y se derrumba la superior y la
vena cava inferior . El resultado es la oclusión del retorno venoso al corazón y la consiguiente
disminución del gasto cardíaco.
Los signos y síntomas clínicos de neumotórax a tensión incluyen disnea, ansiedad, taquipnea,
enfisema subcutáneo, sonidos ausentes de respiración, hiperresonancia en la percusión del tórax,
las venas del cuello distendidas y la posible desviación de la tráquea hacia el lado afectado. Es
importante recordar que la desviación de la tráquea es generalmente un hallazgo radiológico en la
radiografía de tórax. Desviación traqueal se produce principalmente en el espacio intratorácico; en
general, cuando se encuentra en la tráquea cervical, que es un signo perimortem o postmortem.

Sin la ayuda de rayos X en el entorno prehospitalario, los primeros en responder son dependientes
de las habilidades de la exploración física precisos para la detección de la tensión pneumothorax.8
proveedores prehospitalarios deben estar atentos en ver a conclusiones cardiopulmonares asociados
con el neumotórax a tensión debido a que los hallazgos físicos clásicos ocurren tarde en el proceso
de la enfermedad.

Gestión de neumotórax a tensión normalmente implica reducir la presión en el espacio pleural por
descompresión torácica emergente con toracostomía aguja. Un catéter de calibre 14 o calibre 16 se
inserta en el espacio pleural afectada en el segundo espacio intercostal en la línea media
clavicular. El catéter debe insertarse justo por encima de la tercera costilla para evitar el nervio, la
arteria y la vena que se encuentran justo debajo de cada costilla. El catéter se hace avanzar de toda
su longitud, seguido de la eliminación de la aguja, dejando así el catéter de plástico como un
conducto en el espacio pleural. Esto permite que el aire atrapado en el espacio para ser liberado o
aspirado. Una válvula de una vía puede estar unido o una válvula se puede hacer de un dedo de un
guante estéril. La maniobra efectivamente alivia la presión y la convierte en un neumotórax a
tensión en un neumotórax simple.

Los Argumentos para el Cambio

Aunque existe evidencia en la literatura actual revela los resultados nefastos para el paro cardíaco
traumático en el campo, esta situación no es desesperada hasta que todas las causas reversibles de
paro cardíaco traumático se descartan. Los datos sobre las tasas de supervivencia al paro cardiaco
traumático se basan en los casos en que el tratamiento definitivo con tubo de toracostomía y
pericardiocentesis se realizó en el servicio de urgencias. Porque no tenemos muchos puntos de datos
en estrecha proximidad en el tiempo hasta el punto de la lesión, hay que mantener la esperanza de
que se mueve intervención definitiva para el campo puede generar resultados más favorables.

Para hacer frente a esta preocupación, el condado de Montgomery (Texas) Hospital de Distrito
(MCHD) desarrolló una estrategia para gestionar el paro cardíaco traumático con traumatismo
torácico asociado en el ámbito prehospitalario en 2010. La "técnica de perforación de tres agujeros"
implicó la colocación de agujas thoracostmies bilaterales y una pericardiocentesis ciego en pacientes
con traumatismo torácico como factor que contribuye a un paro cardíaco. Aunque esta técnica es
relativamente fácil y útil, había preocupaciones crecientes en cuanto a la técnica de la aguja de
toracostomía.

Toracostomía con aguja prehospitalaria difiere significativamente de un sistema a otro. Por lo

general, 14 a 16 agujas de calibre se utilizan con longitudes que van desde 3,2 hasta 4,4 cm, con una
tasa de falla asociada que van desde 50-65% .8,9 Advanced Trauma Life Support (ATLS) directrices
elaboradas por el Colegio Americano de Cirujanos especificar el uso de un 5 cm del catéter de calibre
14 en el segundo espacio intercostal, en la línea media clavicular para la descompresión de la
aguja.Sin embargo, se informó que cuando se utiliza un catéter de 5 cm de toracostomía con aguja
anterior, basado en la tomografía computarizada, la tasa de fracaso esperado es de 42.5% .10 El
surgimiento de los catéteres más largos ha aliviado gran parte de la preocupación con respecto a la
penetración de bajo-, pero esto no tiene creado simultáneamente una mayor preocupación por el
exceso de penetración. Desafortunadamente, el aumento de la longitud de las agujas que se utilizan
para llevar a cabo la descompresión del pecho puede resultar en una lesión iatrogénica al pulmón,
vasos subclavia, corazón y los grandes vessels.11

Cuando se inserta la aguja para aliviar un neumotórax a tensión y no se escucha ningún ráfaga de
aire, es imposible deducir si esto se debe a ningún neumotórax a tensión que está presente, la
colocación inadecuada, dobleces o la obstrucción de la sonda, o si el neumotórax a tensión se
localiza o loculated.12 Un neumotórax a tensión que fue relevado inicialmente puede también volver
a acumularse sin ser detectados como resultado de retorcimiento del catéter o taponamiento.
Para evitar las complicaciones asociadas con la descompresión de la aguja, una serie de servicios en
Europa han adoptado sencilla toracostomía como una opción para la descompresión
torácica.Toracostomía simple es una técnica similar a la colocación de un tubo en el pecho, que
tradicionalmente se hace en el servicio de urgencias. Se utiliza una incisión con un escalpelo y la
penetración directamente en la cavidad torácica con fórceps y un dedo enguantado para aliviar el
neumotórax a tensión. La única diferencia importante es que el tubo torácico no está insertada.

Un estudio observacional prospectivo de dos años de todos los pacientes con traumatismos graves
transportados por un helicóptero del servicio regional ccsme en Italia examinó a 55 pacientes que se
sometieron a toracotomía sencilla (51 unilaterales y cuatro bilaterales) después de experimentar un
trauma torácico cerrado. Un neumotórax o hemoneumotórax se encontró en el 91,5% de los
procedimientos realizados y un hemotórax en el 5,1%. No se informó de casos de hemorragia mayor,
laceración pulmonar o infección pleural asociado con el procedimiento toracostomía simple, y no
vuelva a acumular el neumotórax se informó después de que se realizó toracotomía sencilla. Si se
sospecha la reacumulación del neumotórax, se realizó un barrido digital. Los autores del estudio
dejaron claro que los equipos sólo es altamente capacitado debe realizar esta procedimiento7

En 2009, un grupo de investigadores británicos examinó su base de datos de ambulancia aérea a

través de un periodo de 39 meses, encontrando 61 pacientes en los que se identificó prehospitalaria
paro cardíaco traumático. De ellos, 37 pacientes recibieron los intentos de reanimación, con 18
sometidos a descompresión torácica. En 17 de estos pacientes, se realizó un sencillo toracostomía y
un paciente tenía la descompresión de la aguja. Descompresión en el pecho era más probable que
sea realizado por médico dirigido contra los equipos de dobles paramédico (61% [17/28] frente a
11% [1/9], p = 0,01). No se registraron complicaciones con el procedimiento, y el retorno de la
circulación espontánea se logró en cuatro pacientes que más tarde expiró; sin embargo, sus muertes
fueron atribuidas a lesiones en la cabeza y no los traumatismos del chest.13

Evitar Controversia
En una época en que el ccsme ahora es una subespecialidad médica médico, directores médicos se
ven obligados a salir de los "días de vaquero" y entrar en una era donde se reconocen y respetan el
estándar de cuidado. También deben darse cuenta cuando están avanzando más allá de ese nivel y
comprometer a la comunidad médica en las discusiones sobre el desarrollo del protocolo.

Aquellos de nosotros encabezar prehospitalaria procedimiento toracostomía sencilla de MCHD

reconocido que teníamos que conseguir la aceptación de los interesados y potenciales críticos. Antes
de la iniciación, discutimos el concepto, programa de capacitación y guías clínicas con nuestros
centros de trauma de recepción, los alteradores endocrinos, los servicios de cirugía de trauma, e
incluso otros servicios de EMS en la región. También pedimos retroalimentación y si pasar de la
aguja a la simple toracostomía fue una extensión razonable de la norma actual de la atención.

Una de las principales preocupaciones de la recepción de los hospitales fue riesgos tanto para el
paciente y el proveedor. Sin embargo, no hay ningún riesgo para los pacientes ya que este
procedimiento sólo se utiliza cuando el resto de la atención sería inútil y los esfuerzos de
reanimación están retenidos o terminados. El único riesgo significativo fue de la posible lesión a los
paramédicos, ya sea causada por el uso del bisturí o lesionar el dedo con huesos fragmentados y
otros residuos tras la inserción en el pecho. Debido a esto, el procedimiento es opcional para los que
están en el nivel clínico apropiado y es una habilidad acreditado individualmente.

Aprobación de consenso de las partes interesadas, se ganó mediante la creación de un diálogo

abierto en la comunidad, nos permitió seguir adelante con la ejecución.
 Las Directrices
de toracostomía simples directrices clínicas La MCHD se desarrollaron sobre la base de protocolo
de Ambulancia Aérea de Londres y siempre investigación. Debido a la novedad de este
procedimiento por unidades EMS tierra, se optó por utilizar la técnica únicamente en pacientes que
sufren de paro cardíaco traumático con claras indicaciones y contraindicaciones. El procedimiento
no se utiliza en cualquier otro escenario clínico en este momento.

Indicaciones toracostomía simples: toracostomía simple sólo se puede realizar en pacientes con

paro cardiaco traumática con lesión conocida o sospechada, en el pecho y / o abdomen.

Contraindicaciones toracostomía simples: toracostomía simple no es que se realiza en pacientes

que:
 Haga que el gasto cardíaco o la presión arterial;
 Sufrió un traumatismo craneal devastadora;
 Tener un traumatismo torácico cerrado, sin actividad cardiaca testigo; o
 Haga que la pérdida de rendimiento cardiaco durante más de 10 minutos.
Lo racional es que la pérdida de rendimiento cardíaco mayor de 10 minutos y la pérdida de la
función neurológica se asocian con mortalidad14 definitiva

Descripción del procedimiento: Coloque el paciente en decúbito supino con el brazo del lado
afectado abducido y rotado externamente con la palma de la mano detrás de la cabeza del paciente,
si es posible. El paramédico debe colocarse en el lado afectado, perpendicular a la paciente. El sitio
debe ser limpiado y, utilizando un bisturí, una incisión de 1-2 pulgadas se realiza entre el cuarto y el
quinto espacio intercostal en la línea axilar media sobre la costilla. Por lo general, este estará por
encima de la línea del pezón (en los hombres) y el tejido del seno debe ser levantado fuera del
camino de la incisión (hembras).

El escalpelo se utiliza para sólo la piel, seguido por el uso de una disección roma con una abrazadera
grande, curvada en una dirección caudal. Después de la disección roma rápida, la abrazadera
curvada, de una manera controlada, se utiliza para pasar a través de los músculos intercostales y
penetrar en el espacio pleural. Con las puntas curvadas restantes justo dentro de la cavidad pleural,
la abrazadera se abre ampliamente para permitir la expulsión de aire y la sangre y posteriormente se
retiró. La ostomía a través de los músculos intercostales se debe permitir la inserción gratuita de un
dedo sin empujar y debe ser lo suficientemente grande como para impedir que vuelvan a la tensión
que se produzcan.

Un dedo se inserta a través del sitio de ostomía y en el espacio pleural. Una vez en el espacio pleural,
la palpación de la pleura parietal y el pulmón con el dedo, es necesario asegurarse de que ha entrado
en la cavidad torácica y que la posible neumotórax a tensión provocando el paro cardíaco
traumático ha sido gestionada. La confirmación de la entrada también es esencial para asegurarse
de que no haya introducido la grasa subcutánea. Esta técnica también se da la confirmación
indiscutible de que usted está en el lugar correcto. Esta es una diferencia importante para la
descompresión de la aguja, que no reconocen la confirmación indiscutible de posicionamiento
adecuado ni un conducto intacta al espacio en el ámbito prehospitalario.

Un vendaje oclusivo se utiliza entonces para cubrir la herida. Cada herida es un círculo con un
marcador permanente y la etiqueta "EMS-L" (izquierda) o "EMS-R" (derecha). Esto identifica
incisiones hechas por el ccsme en el caso de la investigación de la autopsia o penal.
 Formación y Despliegue
Después del desarrollo de las guías de práctica clínica, el departamento de servicios clínicos (DCS)
en MCHD desarrollaron un programa de capacitación y estrategias de implementación y medición
de resultados. La capacitación se lleva a cabo en el Colegio Baylor de Cirugía Experimental de
Medicina y Laboratorio de Formación Quirúrgica. El componente educativo del procedimiento,
dirigido por una supervisión directa del médico, consta de tres partes.

El primer componente es de cuatro horas de la didáctica que cubren las indicaciones,

contraindicaciones, complicaciones, equipos de familiarización, posicionamiento, técnica y
precauciones del procedimiento.

El segundo componente es el sito en donde los paramédicos MCHD realizan una sencilla
toracostomía en un modelo porcino anestesiado con la supervisión directa del médico de una
manera paso a paso.

La tercera y última fase de la formación es una aplicación basada en el escenario del procedimiento
en los cerdos anestesiados.

La formación continua se requiere dos veces al año en el laboratorio de los cerdos anestesiados con
el fin de mantener la acreditación. Es de vital importancia cuando se introduce un alto riesgo, de
baja frecuencia, novedosa técnica para garantizar que el servicio se ha comprometido
financieramente apropiarse formación inicial y continua, así como el 100% de revisión de
calidad. Dilución de habilidades es una consideración importante, así como las consideraciones
económicas y prácticas, por lo que MCHD eligió para entrenar sólo los supervisores y el personal
paramédico de nivel superior. En la actualidad, 30 paramédicos-aproximadamente el 10% de los
paramédicos en el condado sistema-han recibido esta formación.

La implementación del sistema incluyó el desarrollo de kits (suministros requeridos, la

esterilización de los elementos específicos y logística) con Materiales del Departamento de
Administración de MCHD, qué acciones y mantiene el inventario de unidades. Kits de toracostomía
simples se encuentran, almacenados e inventariados en cada vehículo EMS, y cada kit incluye:
 Dos pares de guantes estériles, tamaño de 7,5 / 8;
 Dos paquetes de ChloraPrep, 3 ml;
 One # 11 bisturí desechable;
 Pinzas curvas;
 Dos apósitos médicos Tegaderm; y
 Un marcador permanente Sharpie.
Garantía de Calidad y Mejora
El último paso en el desarrollo de la iniciación del procedimiento de toracostomía sencilla
incluyeron seguimiento, documentación y revisión de los elementos de datos de revisión de calidad
clínicos y operacionales. Actualmente el objetivo es 100% revisión de casos desde el contacto inicial
hasta la disposición ccsme caso final. Para lograr esto, las intervenciones ZOLL ePCR se crearon y
ahora se realiza un seguimiento y revisados por el coordinador trauma MCHD y director médico
para indicaciones apropiadas, contraindicaciones, complicaciones y efectos adversos.

Seguimiento de cada caso es manejado por el coordinador trauma DCS, que recoge la información
de los registros del ccsme, de historia clínica, y el informe de la autopsia en casos de muerte para
preparar el expediente para su revisión. Todos los casos son revisados por los directores médicos de
EMS seguido de una reunión de revisión de casos realizado con el equipo de EMS y supervisor. No
se han registrado reacciones adversas o lesiones paramédico asociados con este procedimiento hasta
la fecha.

Conclusión
toracostomía simple en nuestro sistema ha sido desarrollado como un método seguro para el
personal paramédico ampliamente capacitados para resolver la condición potencialmente peligrosa
para la vida de un neumotórax a tensión y asociados paro cardíaco traumático. Implementación
efectiva de este procedimiento en un servicio de EMS depende de las partes interesadas de buy-in,
una formación adecuada, reciclaje frecuente, y el 100% de revisión de calidad. En el futuro, vamos a
publicar el resultado (s) de nuestro protocolo de investigación desarrollado, formación,
implementación y revisión de la calidad.

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