Historia Clínica

I. Anamnesis

Datos generales

 Nombre y apellido. – Viviana Osores Núñez

 Fecha de nacimiento.: 09-05-1984
 Edad. 36 años
 Sexo: mujer
 Estado civil: casada
 Ocupación: ama de casa
 Religión: católica
 Procedencia: Chapare
 Fecha: 30-03-2022

Motivo de consulta

“tengo vomitos, dolor en mi vientre y me sale coágulos de sangre por mi vagina”

Enfermedad actual

Paciente de 36 años de 8 semanas de embarazo, multigestante (G5P2V1A2) A+, con

antecedentes de 2 abortos, es remitida al hospital Viedma, por sospecha de embarazo
ectópico vs amenaza de aborto, presentando sangrado transvaginal y dolor pélvico, quien
ingresa al servicio de urgencias ginecobstétricas, despierta orientada en tiempo lugar y
persona, con piel y mucosas semihidratadas, con signos vitales normales T=36,5°C R=18
FC=90 PA=110/70mmHg, en la especuloscopia se confirmó hemorragia transcervical no
activa, el sonograma revelo lo que podría ser un saco gestacional con hematoma perisacular
o engrosamiento endometrial, proporciono una prueba inmunológica de embarazo (PIE)
positiva y un hemoleucograma normal. La paciente refirió ciclos irregulares, amenorrea de
6 semanas y reciente inicio de dolor abdominal tipo cólico y sangrado vaginal abundante
con coágulos que manchaba la ropa interior, sin otros síntomas asociados.
Historia del embarazo

Realizó Controles Prenatales en centro de salud de Chapare 1 vez.

1º mitad de embarazo:

Presentó sintomatología simpática (refiere náuseas y vómitos con mucha frecuencia y en

pequeña cantidad) hasta la semana 5.

Antecedentes

Antecedentes personales. –

Patológicos:
 Alergias – Reacciones Adversas Farmacológicas: asma bronquial
 Antecedente Médicos: Inmunizaciones Completas, No registra enfermedades
exantémicas, ni problemas infecciosos.
 Diabetes gestacional. - en el segundo embarazo
 Serologías. - negativas
 Hipertensión. - no
 Grupo sanguíneo-. Rh positivo
 Adicciones. - no
 Otros. - no
 Quirúrgicos. - herida quirúrgica por cesárea

No patológicos

 Vacunas: Completas
 Consumo de bebidas alcohólicas: Consumo de alcohol ocasional, no en exceso
 Tabaquismo: Actualmente no es fumador activo ni pasivo; refiere haber dejado de
fumar hace 3 años.
 Consumo de coca: No masca coca.
 Alimentación: Dieta rica carbohidratos y frituras, refiere poco consumo de frutas y
verduras frescas, carnes todos los días, siendo más frecuente el consumo de pescado
 en la semana; hábito alimentario 3 veces al día, pero con intermedios a lo largo del
día.
 Vivienda: Su vivienda es de material noble, cuenta con 4 espacios, convive con sus
hijos y su esposo. Utilizan cocina a gas. Cuentan con servicios de agua, desagüe y
luz.

Antecedentes familiares. -

 Diabetes. - no
 Hipertensión. - no
 Cardiopatías. - no
 Otros. - no

Antecedentes gineco-obstétricos. -

 Menarquía: 12 años
 Ciclo Menstrual: Régimen Catamenial: Irregular, fechas de menstruación no
concordantes mensualmente, duración de menstruación de 4 a 5 días; proporción
de sangrado en cantidad regular; ausencia de dismenorrea; ausencia de molestias
premenstruales.
 Actividad Sexual: activa, inicio a los 20 años
 MAC-Acceso a anticoncepción: Ampolla combinada mensual, última dosis 14 de
noviembre del 2021.
 Infecciones de transmisión sexual: Sin antecedentes de ITS
 FUR: no confiable, 10 de febrero del 2022
 Gesta. - 5
 Partos. - 2
 Cesáreas. - 3
 Abortos. - 2
 Hijos vivos. -1
 Gestación controlada. - si

Embarazo actual.-
  Fecha de ultima menstruación. - 10-02-2022
 Fecha probable de parto. -----------
 Peso anterior. 54
 Peso final del embarazo. -62
 Ganancia de peso a la fecha: aproximadamente: 8Kg
 Recibió vacunación antitetánica durante el embarazo.
 No recibe actualmente medicación.
 Menarquia: 12 años.
 Ritmo menstrual: normal (29 días).

REVISIÓN POR SISTEMAS

 Sistema Nervioso Central: No refiere debilidad, no adormecimientos, no perdida de

sensibilidad, no epilepsia, no insomnio, no mareos.
 Sistema Cardiovascular: Inspección: tipo normolínea, simétrico, con buen estado
de superficie, choque de punta no visible Palpación: choque de punta palpable en 5
espacio intercostal izquierdo, por dentro de la línea mamaria y por fuera de la línea
paraesternal. No presenta frémitos Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos-
taquicardia-, sin presencia de ruidos agregados, ni soplos ni desdoblamiento. Focos
aórticos, pulmonar y accesorios presentan 1 y 2 ruidos cardiacos audibles, con mayor
percepción del 2 ruido. Focos tricúspide y mitral presentan 1 y 2 ruidos cardiacos
audibles con mayor percepción del 1 ruido. Ninguno de los focos presenta soplos
asociados. Pulsos: palpables y simétricos.
 Sistema Respiratorio: Inspección: tórax simétrico, expansión pulmonar normal.
Palpación: expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales
normales. Percusión: sonoridad pulmonar normal en ambos hemitórax
Auscultación: murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y
normales, no se auscultan ruidos agregados.
 Sistema Gastrointestinal: No pirosis, no regurgitación, no anorexia. El número de
deposiciones es de una vez cada día.
  Sistema Genitourinario: No polaquiuria, disuria, coluria, hematuria, no nicturia, no

incontinencia, no edema facial. Vulva y perine: genitales externos

normoconfigurado y sin lesiones aparentes con presencia de restos de sangre.

Vagina: Al tacto vaginal se encuentra cuello duro, posterior, largo y cerrado con
dolor a la palpación anexial izquierda y sangre en escasa cantidad.
 Sistema Músculo-esquelético: No artralgias, no dolores musculares, no raquitismo,
no limitación de movimientos

Examen físico

Consciente orientada en tiempo lugar y espacio, ligeramente hidratada, eupneica en reposo.

álgica, pálida, diaforética y hemodinámicamente inestable, Genitales externos normales.
Vagina con abundantes restos hemáticos. Cérvix de multípara. Sangrado activo similar a
menstruación con presencia de coágulos.

Signos vitales. - T= 36.7°C R= 18 FC= 90 PA= 115/70mmHg

Piel y Faneras

 Aspecto: piel color trigueña, bien perfundida, ligeramente hidratada, presenta

cambios de coloración de la piel, pigmentación, dolor, prurito, alteraciones o
lesiones en las uñas. Mucosas se observan normales.
 Distribución pilosa: cantidad y distribución normal, buena implantación pilosa
 Lesiones: no se observan tubérculos, nódulos, tumores, vesículas, ampollas,
escamas, pústulas, costras.
 Faneras: conservadas, cabello rizado de color castaño claro, pigmentación normal,
larga, gruesa, buena implantación y de distribución normal de acuerdo al sexo, edad,
raza. Las uñas de superficie lisa, de color uniforme, rosada, tiempo de llenado capilar
menor a 2 segundos, no se observan lesiones
 Tejido Celular Subcutáneo: no infiltrado, prominencias óseas visibles, panículo
adiposo no abundante.
Cabeza:

 Cráneo y cara: normocéfalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices en

piel y cuero cabelludo. No se palpan nodulaciones, ni hundimientos craneales.
 Cuero cabelludo: poco hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con seborrea, sin
presencia de zonas alopécicas, no presenta pediculosis.
 Región frontal: tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices.
 Región orbitonasal: cejas palpables, completas, ojos simétricos, medianos, sin
exoftalmos y enoftalmos, movimientos oculares sin limitaciones. Parpados íntegros
acordes con la coloración del resto del cuerpo. Pupilas reactivas, isocóricas.
Escleróticas normales, hidratada, sin lesiones aparentes; cornea transparente, integra,
sin lesión, reflejos corneales presentes. Buen tono ocular, sin dolor a la palpación.
Nariz simétrica, en posición central, color igual al resto del cuerpo, moco escaso, sin
presencia de lesiones, se palpan los huesos de la nariz, sin dolor a la palpación,
cartílago hialino integro, narinas y senos paranasales permeables.
 Región orofaríngea: Boca con labios lisos, simétricos, buena coloración, íntegros,
sin lesiones, mucosa hidratada, dientes completos aparentes caries, lengua central,
lisa en la región dorsal, movimientos de la lengua sin limitaciones. Oídos
aparentemente normales, pabellones auriculares íntegros y simétricos, sin signos de
lesión.

Cuello: Cilíndrico, simétrico, sin adenopatías y con motilidad conservada.

Tórax: Simétrico. Expansibilidad y distensibilidad conservadas.

Pulmón: Murmullo vesicular y vibraciones vocales conservados.

Corazón: Ritmo regular, sin ruidos sobreagregados.

Mamas: Simétricas, areolas y pezones hiperpigmentados, no dolorosas a la palpación,

semiturgentes.

Abdomen: abdomen depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio izquierdo y fosa

iliaca izquierda, signos de irritación peritoneal, Bloomberg positivo. Exploración
bimanual: útero aumentado de tamaño similar a gestación de unas 8 semanas.
Impresión diagnostica

 Embarazo molar.
 Descartar Infección de vía urinaria / vaginosis
 Anemia leve

Pruebas complementarias

 En la ecografía transvaginal se encuentra útero en Anteversoflexión (AVF) de

contornos regulares, ecogenicidad homogénea y endometrio de 6mm.
Adicionalmente se observa hemoperitoneo, dilatación tubárica izquierda e imagen
heterogénea correspondiente a la masa trofoblástica con imagen de embrión
concomitante.
 Resultado de hCG de 1.255.983 mUI / mL junto a estudio ecográfico: sugiere
fuertemente Mola Hidatiforme completa.
Conducta
 Se realizó un legrado aspirativo previa dilatación cervical mecánica (mediante
Dilapan® o tallos de Hegar) y bajo guía ecográfica es el método de elección.
Donde se obtuvo sangre y pequeños fragmentos de estroma endometrial.
 dar seguimiento con mediciones semanales de hCG hasta dos semanas después de
que esta se normalice. Posteriormente, se deben realizar mediciones mensuales por
dos a seis meses, y después, cada dos meses por seis meses más

ORDENES MÉDICA

Internación

1. Medidas generales:

 Dieta NPO

 Control de signos vitales cada 4h

  Realizar tamizaje completo para determinar la extensión de la enfermedad:
medición cuantitativa de hCG, hemograma completo, pruebas de
coagulación, pruebas de función hepática, pruebas de función renal,
electrolitos, grupo sanguíneo y Rh, perfil tiroideo, serologías por VIH y
hepatitis B, radiografía de tórax y ultrasonido pélvico

2. Fisiológicos

 NaCl 0, 9% x 1000cc en 20 gotas por minutos

3. Medicamentos

 Metrotexato 50 mg/m2 IM STAT “monitorizar los niveles séricos de

gonadotropina coriónica los días 4 y 7. Si los niveles de gonadotropina
no disminuyen al menos en 15% en este período, se debe repetir la dosis
de metotrexato.”

 Metamizol 1.5 mg EV STAT

 ceftriaxona 1 g EV cada 8h

4. Laboratorios

 Prueba rápida de covid

 Hemograma completo

 Hemoglobina

 Tipificación ABO

 Tiempo de protrombina

 RPR