REVASCULARIZACION MIOCARDICA

En los pacientes en los que el tratamiento médico es ineficaz o en aquellos que consideran
inaceptable la calidad de vida que implica, la revascularización miocárdica mediante
intervencionismo coronario percutáneo (ICP) o la intervención quirúrgica con injerto venoso o
arterial consigue eliminar las crisis anginosas, disminuir la medicación, mejorar la capacidad de
realizar ejercicio físico y la calidad de vida. Además, la intervención disminuye el riesgo de IM y
mejora la expectativa de vida en los pacientes de alto riesgo con afección coronaria grave y
disfunción ventricular izquierda. En los casos de miocardio hibernado, en los que la isquemia
crónica provoca la acinesia de zonas del ventrículo izquierdo que mantienen signos de viabilidad
en una prueba no invasiva de imagen, la revascularización mejora el flujo coronario y la
contracción de estos segmentos.

- Intervencionismo coronaria percutáneo

Consiste en dilatar las estenosis producidas por placas de ateroma mediante un catéter
con un balón en su extremo que se hincha a alta presión, junto con el implante de
un stent intracoronario (v. Cateterismo cardíaco). La tasa actual de éxito es del 95%, y la
de complicaciones, inferior al 3%, excepto en ciertos tipos de lesiones (obstrucciones
totales crónicas, lesiones largas, calcificadas), en vasos de pequeño calibre y en lesiones
localizadas en los ostia coronarios o en los injertos venosos, donde los resultados son algo
inferiores. El procedimiento está contraindicado en pacientes con estenosis inferiores al
60% y en lesiones difusas y distales.

En un 20% de los casos puede producirse una reestenosis durante los primeros meses,
incidente que se reduce a la mitad con la utilización de stents recubiertos de fármacos que
inhiben la proliferación celular de las células musculares lisas y su infiltración en la placa
de ateroma. Es importante recordar que para prevenir la trombosis de los stents se tiene
que administrar doble antiagregación con AAS y un inhibidor de los receptores P2Y 12 de la
vía del ADP de las plaquetas (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) durante 1 mes en
los stents metálicos y durante 6-12 meses en los stents recubiertos.

- Tratamiento quirúrgico
La cirugía de revascularización mediante injerto aortocoronario con vena safena o con el
uso de la arteria mamaria interna es el tipo de cirugía cardíaca más frecuente y su eficacia
en el tratamiento de la isquemia miocárdica está bien establecida. En la enfermedad
coronaria crónica estable, la mortalidad operatoria es inferior al 3% en pacientes sin
disfunción ventricular ni comorbilidades importantes. No obstante, la mortalidad aumenta
en los pacientes con DM, edad avanzada, afección del tronco común de la coronaria
izquierda, disfunción ventricular, insuficiencia cardíaca, comorbilidades, cirugía valvular
combinada, en las reoperaciones y en la cirugía urgente.
La incidencia de infarto, infecciones y accidente vascular cerebral (AVC) peroperatorios
son del 5%, el 5% y el 6%, respectivamente. Estas complicaciones son más frecuentes en
pacientes de edad avanzada, diabéticos, con historia de enfermedad vascular periférica,
afección neurológica previa o lesiones carotídeas significativas. La supervivencia es del
90%-95% a los 5 años, del 80%-90% a los 10 años y del 65%-75% a los 15 años; estas cifras
son más favorables cuando se utiliza como injerto la arteria mamaria, mientras que los
resultados negativos a largo plazo se correlacionan con un control inadecuado de la DM o
la dislipemia y la persistencia del hábito de fumar. Durante el primer año se ocluye
aproximadamente el 15% de los injertos venosos, y a los 10-15 años, el 50%. Por el
contrario, los injertos de arteria mamaria mantienen una tasa de permeabilidad superior
al 80% a los 10-15 años.

En pacientes de riesgo moderado sin lesiones del tronco común de la coronaria izquierda
ni oclusiones completas, el ICP tiene una eficacia similar a la cirugía para eliminar la
angina, es mucho menos traumático y permite una recuperación inmediata. Sin embargo,
la intervención quirúrgica ofrece una revascularización más completa, con menor
recurrencia de angina y de reintervenciones. La mortalidad a 5 años es similar con las dos
técnicas, con excepción de los pacientes diabéticos, que tienen una alta incidencia de
reestenosis postangioplastia y obtienen mejores resultados con la intervención quirúrgica.

La elección del método de revascularización (percutánea o quirúrgica) depende del tipo de

lesión, su localización, el diámetro de los vasos, la edad y situación clínica del paciente y
sus comorbilidades. En general, el ICP se considera de elección si las lesiones arteriales
están circunscritas y resultan técnicamente abordables, y la cirugía en casos de
enfermedad difusa y disfunción ventricular o DM, siempre y cuando tengan buenos vasos
distales a las estenosis. En muchos casos, como en los pacientes de edad avanzada o
aquellos con alto riesgo quirúrgico, la dilatación percutánea de la arteria responsable de la
isquemia es el método de revascularización ideal, a pesar de que sólo consiga una
revascularización parcial, pudiéndose dejar para un segundo tiempo la decisión de
revascularizar otras arterias.

RESUMEN DE GOLDMAN-CECIL
La revascularización coronaria con cirugía de IDAC (pero no con ICP;) prolonga la vida,
reduce los episodios cardiovasculares importantes y mejora la salud, la calidad de vida y la
capacidad funcional en determinados pacientes con cardiopatía isquémica estable crónica
que cumplen ciertos criterios anatómicos, como presencia de enfermedad de la coronaria
principal izquierda o enfermedad coronaria de tres vasos o multivaso en pacientes con
fracción de eyección inferior al 50% o diabéticos.

Comparaciones entre la ICP y el tratamiento médico óptimo

Numerosos ensayos clínicos aleatorizados han comparado la ICP y el tratamiento médico
en pacientes con enfermedad coronaria estable. La ICP mejora los síntomas de angina,
pero no reduce el riesgo de muerte, IM u otros episodios cardiovasculares mayores
cuando se añade a un tratamiento médico óptimo en el abordaje inicial de pacientes con
cardiopatía isquémica estable, A16A17 incluyendo pacientes con oclusión total crónica de
una arteria coronaria principal.  Así pues, el tratamiento médico óptimo para controlar los
síntomas es justificable y más rentable para pacientes cuya enfermedad coronaria estable
no se asocia a características anatómicas en las que la revascularización con IDAC haya
demostrado que prolonga la vida. En pacientes con angina estable y lesiones coronarias
con RFF inferior a 0,8 en una o más arterias visualmente estenosadas (estenosis ≥ 50%), la
ICP inicial reduce significativamente la necesidad de hospitalización para revascularización
de urgencia, aunque no ha demostrado que mejore el criterio de valoración compuesto de
muerte o IM. Así pues, la prevención secundaria intensiva con farmacoterapias de eficacia
demostrada, combinada con la modificación de los estilos de vida, es de importancia
fundamental en la reducción de episodios cardiovasculares importantes en estos
pacientes y debe considerarse la base del tratamiento.

Comparación entre el IDAC y el tratamiento médico

Los ensayos aleatorizados en los que se compara el IDAC con el tratamiento médico
indican que cuanto más grave es la isquemia y mayor es la magnitud de la enfermedad
coronaria anatómica, así como la presencia de disfunción sistólica del VI, mejor es la
supervivencia con el IDAC que con el tratamiento médico. Los IDAC prolongan la
supervivencia en pacientes con enfermedad coronaria del tronco principal izquierdo con
independencia de los síntomas, en pacientes con enfermedad coronaria de varios vasos y
alteración de la función del VI (fracción de eyección < 50%), y en pacientes con
enfermedad coronaria de dos o tres vasos con afectación de la coronaria descendente
anterior izquierda proximal. Los pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos
extensa parecen obtener un beneficio en cuanto a supervivencia de la extensa cirugía de
IDAC, en particular si también tienen diabetes, mientras que la ICP puede considerarse
apropiada para el alivio de los síntomas, en particular en pacientes con enfermedad
coronaria de uno o dos vasos. También conviene destacar, sin embargo, que los ensayos
aleatorizados de cirugía de IDAC comparada con el tratamiento médico se realizaron hace
más de 40 años, y que las posteriores mejoras tanto del tratamiento médico como de la
cirugía de IDAC hacen que sea cada vez más difícil extrapolar aquellos datos iniciales a la
práctica clínica contemporánea.

Comparación entre la ICP y el IDAC para la enfermedad coronaria multivaso

En la mayor parte de los ensayos aleatorizados de comparación entre ICP e IDAC en

pacientes con enfermedad coronaria multivaso se excluyeron los pacientes con afectación
significativa coronaria del tronco izquierdo, y se llevaron a cabo antes de que aparecieran
las endoprótesis y otros avances de la tecnología de la ICP, incluidos los tratamientos
médicos adyuvantes modernos que cada vez se utilizan más en la clínica. En pacientes con
enfermedad de tres vasos grave o enfermedad de la coronaria principal izquierda
aleatorizados a IDAC o ICP con endoprótesis liberadora de paclitaxel, el IDAC redujo
significativamente el criterio de muerte cardíaca, IM recurrente y revascularización
repetida en pacientes con enfermedad multivaso tratados con IDAC, especialmente en
pacientes diabéticos.  En un extenso ensayo aleatorizado de pacientes diabéticos con
cardiopatía isquémica de múltiples vasos, pero estable, el IDAC redujo significativamente
la mortalidad y el IM, así como el criterio de valoración compuesto de muerte, IM y
accidente cerebrovascular, en comparación con la ICP, con un seguimiento hasta de 5
años. Además, un análisis conjunto de pacientes diabéticos demostró que la cirugía de
IDAC es superior tanto a la ICP como al tratamiento médico óptimo en la reducción del
criterio de valoración compuesto de muerte o IM en pacientes con cardiopatía isquémica
estable con enfermedad coronaria de dos o tres vasos, durante un seguimiento de 5 años. 

En resumen, en pacientes que continúan sintomáticos a pesar del tratamiento intensivo, o

que presentan isquemia sustancial o afectación arterial coronaria extensa, la
revascularización con ICP o IDAC es apropiada para casos en los que fracasa el tratamiento
médico óptimo. No obstante, si el objetivo de la revascularización es mejorar la
supervivencia o reducir los episodios clínicos, la cirugía de IDAC es claramente superior a la
ICP en pacientes sintomáticos con cardiopatía isquémica estable y que tienen una
enfermedad anatómicamente más compleja, como la afectación de tres vasos o la
enfermedad del tronco coronario principal izquierdo, así como en pacientes diabéticos con
enfermedad coronaria de múltiples vasos . Aunque la ICP parece proporcionar resultados
de supervivencia equivalentes en pacientes de bajo riesgo (principalmente con
enfermedad coronaria de uno o dos vasos), con frecuencia son necesarias intervenciones
repetidas durante el seguimiento.