Cuestionario para

Asma - Bronquitis
A CONTESTAR POR EL SOLICITANTE
NOMBRE Y APELLIDOS: DNI: FECHA DE NACIMIENTO:

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¿Cuál es el diagnóstico exacto?

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RGA RURAL VIDA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS: Reg. Merc. Madrid, Tomo 6243, Libro 0, Folio 215, Sec. 8ª, Hoja M-101812, Inscripción 50 - C.I.F. A-78229663 / Basauri, 14 • 28023 Madrid • Reino de España • Teléfono: 902 321 456

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¿Cuándo le fue diagnosticado por primera vez?

¿Qué sintomas ha tenido hasta ahora?

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¿Cuándo tuvo el último ataque? ______________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Bajo qué circunstancias le sobrevienen los ataques? (ejercicios, estrés, alergia...)

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¿Qué medicamentos ha tomado en el pasado?

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¿Qué tratamiento sigue actualmente? Detalle nombres, dosis y frecuencias de uso

Nombre de medicamento Dosis Frecuencia de uso Nombre de medicamento Dosis Frecuencia de uso
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¿Ha tomado corticoides alguna vez? (en caso afirmativo facilite fechas y dosis)
5 SI 5 NO
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¿Continúa bajo seguimiento médico? ¿Con qué frecuencia? ¿Por quién?

5 SI 5 NO

¿Le han tenido que ingresar en un hospital como urgencia? 5 SI 5 NO (en caso afirmativo, indique fechas y hospital)
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¿Ha estado incapacitado por causa de su enfermedad? 5 SI 5 NO (en caso afirmativo, indique fecha y duración)
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¿Se despierta por la noche debido a su enfermedad? 5 SI 5 NO

¿Es fumador? 5 SI En caso afirmativo, indique cantidad diaria _____________

5 NO
Si ha dejado de fumar, ¿Desde cuándo? ________________ ¿Cuánto fumaba? ________________ ¿Durante cuántos años? ___

Le informamos que la contestación al presente cuestionario es obligatoria para tramitar su solicitud de seguro, por lo que la negativa a prestar su consentimiento al
tratamiento de los datos implicará que no se pueda llevar a cabo la misma.
MOD. CUEST-ASM-S JUN/2018

DECLARO: haber contestado con verdad y sin reserva alguna al anterior cuestionario, sin ocultar nada, y acepto que sirva de base para la emisión de la Póliza solicitada.
Antes de firmar, debe leer la información básica sobre protección de datos que se presenta junto con este cuestionario, pues con su firma está declarando
conocer la citada información y estar de acuerdo con ella.

FIRMA (del candidato): FECHA:

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 INFORMACION BASICA SOBRE
PROTECCION DE DATOS

Responsable RGA Rural Vida, S.A. de Seguros y Reaseguros

C/Basauri, 14 (28023) Madrid
Correo electrónico de contacto de la compañía: cat@segurosrga.es
Contacto Delegado de Protección de Datos: correo postal al DPO RGA C/Basauri, 14 (28023) Madrid, o correo
electrónico dpo_rga@segurosrga.es

Finalidades y
legitimación La respuesta a las preguntas formuladas es necesaria para que la Compañía Aseguradora pueda establecer las
condiciones del seguro que nos ha solicitado, realizar la selección de riesgos así como para celebrar mantener y seguir el
cumplimiento del contrato de seguro, si culminara el presente proceso con la contratación del mismo.

Si no se produjera la contratación, conservaremos sus datos por un plazo no superior al establecido legalmente a contar
desde la emisión de la oferta, o en caso de que no exista la misma, desde la fecha de esta declaración o informe.

Destinatarios
- La Compañía Aseguradora RGA Rural Vida, S.A. de Seguros y Reaseguros, Responsable del Tratamiento de sus
datos.
- Organismos Públicos competentes, Jueces y Tribunales, cuando la Compañía tenga la obligación legal de facilitarlos.
- Entidades reaseguradoras o coaseguradoras, para la formalización de contratos de reaseguro o coaseguro a fin de
celebrar, tramitar o gestionar, en su caso, las prestaciones contenidas en su póliza.
- Entidades del sector asegurador, para la prevención del fraude en la contratación de seguros.
Además, la compañía cuenta con la colaboración de algunos terceros proveedores de servicios que tienen acceso a
sus datos personales y que tratan los referidos datos en nombre y por cuenta de la Compañía como consecuencia de
su prestación de servicios. En concreto, y a título enunciativo y no limitativo, los citados proveedores desempeñan sus
servicios en los siguientes sectores: servicios de custodia y digitalización de documentación, servicios de mediación de
seguros, servicios reconocimientos médicos para selección de riesgos, servicios de gestión administrativa y atención
de clientes, servicios de auditoría de calidad de servicios o servicios de desarrollo tecnológico.

Derechos
Podrá acceder, rectificar, suprimir sus datos, oponerse al uso de los mismos, revocar sus consentimientos, así como
ejercer otros derechos reconocidos por la normativa como el derecho de portabilidad, limitación del tratamiento, o
presentar reclamaciones ante la Agencia de Protección de Datos, o a nuestro Delegado de Protección de Datos. Puede
ejercer estos derechos dirigiéndose a la Compañía o al Delegado de Protección de Datos, así como presentar una
reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos.

Procedencia
El presente cuestionario ha sido cumplimentado directamente por Usted, o bien por el Médico Reconocedor con
información que usted ha facilitado al mismo, con la finalidad establecida en el apartado “Finalidades y legitimación”.

Datos de Terceros Respecto de aquellos datos de terceros interesados que eventualmente nos pudiera proporcionar, recae sobre Usted la
interesados responsabilidad de que los mismos sean ciertos, completos y exactos en el momento de aportarlos. Usted garantiza
haber obtenido previamente y contar con el consentimiento expreso de dichos terceros para la comunicación de sus
datos a la Compañía y a transmitirles la información sobre dicho tratamiento que se recoge en el presente documento.

Datos del médico El Médico Especialista con su firma en el Informe al que se incorpora el presente documento, autoriza al tratamiento de sus
reconocedor datos por parte de la Compañía Aseguradora, Responsable del Tratamiento, a los únicos efectos de la prestación del
servicio que tienen contratado. En relación al tratamiento de sus datos, al Médico Reconocedor le son aplicables los
derechos recogidos en el apartado “Derechos” del presente documento.

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